Equipamentos de saúde mental no Brasil – lógica, situação e perspectivas

Equipamentos de saúde mental – lógica, situação e perspectivas Apresentação na Semana de Psicologia da São Camilo, compondo a mesa sobre Luta Antimanicomial

Wilson Franco – 2016

Apresentação Bom dia. Queria começar agradecendo aos companheiros de mesa, aos organizadores do evento, à São Camilo e a quem compareceu. Sinto que tenho uma responsabilidade bastante grande aqui hoje. Como todos sabem, estamos passando por um momento político bastante difícil, e nesse contexto as estruturas de nossas políticas públicas estão em processo de negociação. Por isso entendo que eu estaria sendo ingênuo, leviano ou maldoso se eu viesse aqui e apresentasse a vocês um punhado de gráficos, leis, mapas e diretrizes, se apresentasse a vocês uma lógica de saúde mental como se ela fosse algo perene, algo que estará por aí regulando a nossa saúde, a saúde de nossos filhos e a dos nossos netos do jeitinho que eu a apresentasse. Eu não sou leviano. Vou honrar meu nome e ser franco com vocês: eu não faço ideia de que tipo de rede de saúde mental aqueles de vocês que estão hoje no primeiro ano vão encontrar pra trabalhar. Sinceramente, não sei que rede aqueles de vocês que estão no quinto ano vão encontrar pra trabalhar. O Millôr disse um dia que o Brasil tem um enorme passado pela frente; no contexto da saúde mental acho que isso é provavelmente verdade em alguns aspectos, mas não em todos – porque em alguns aspectos o mais provável é que o futuro seja bem pior que o passado. Antes de entrarmos nos detalhes do que queria dizer a vocês hoje, queria compartilhar uma convicção: quem sentir que estou convidando ao pessimismo ou sendo derrotista está no seu direito, e tudo que tenho a dizer em minha defesa é que entendo estar convidando à revolta, e isso justamente por não me considerar derrotista. Vou tentar falar sobre os equipamentos em saúde mental, conforme me foi pedido, mas vou me dar o direito de inscrever essa apresentação numa estrutura maior: quero falar do SUS, da lógica por trás do SUS e da lógica por trás da rede de saúde mental; a partir daí acredito que conseguimos abordar os equipamentos de saúde mental melhor.

Direito à saúde Houve um tempo em que não havia rede de saúde. Isso significa que se um cidadão ficasse doente no interior do Mato Grosso do Sul e precisasse de um serviço que só é oferecido por um hospital no Rio de Janeiro, ele ia morrer – a menos que fosse rico. Assim, houve um tempo em que os serviços de saúde eram oferecidos a quem pagasse – porque tinha capital acumulado ou porque contribuía com um fundo de pensão; sempre houve serviços públicos que recebessem o que eles chamavam de “indigentes” (que é quem não pagava pela própria internação – Lima Barreto, que vocês devem ter lido pro vestibular, foi internado mais de uma vez como indigente, não porque ele vivesse na rua às custas de esmola, mas porque não pagou por seu “tratamento” – o relato da experiência de Lima Barreto é relatado por ele mesmo no livro “Diário do hospício e O cemitério dos vivos”, cuja leitura recomendo). O SUS marca o momento em que se instala uma lógica para garantir o direito à saúde do cidadão brasileiro (porque antes isso não era um direito). Dizer que a saúde é um direito não significa que todos terão um serviço fantástico – significa que se você não está satisfeito você tem o direito de exigir que o Estado se responsabilize, porque ele tem um dever nesse respeito. Se a saúde deixa de ser um direito você perde esse direito, e o Estado ganha o direito de dar de ombros se você estiver insatisfeito (você que vá pra Cuba se quiser saúde de graça). Hoje saúde ainda é um direito do cidadão e um dever do Estado, e por isso podemos dizer: o SUS ainda não é fantástico, porque ainda não conseguimos garantir que o Estado garanta as condições para tanto.

Vou tentar descrever o que entendo como sendo a lógica por trás do SUS, e depois da saúde mental atualmente:

A lógica por trás do SUS A lógica por trás de nosso sistema de saúde funciona de uma forma sumariamente descrita por alguns como contra-hegemônica. Por que? Porque o hegemônico seria investir mais dinheiro em coisas caras e tecnológicas, como aparelhos diagnósticos, cirurgias e remédios de ponta. A lógica de nosso sistema vai na direção contrária: o ponto central seria a chamada atenção primária, e a atenção especializada (secundária e terciária) seria regulada pela atenção primária. A grande sacada aqui é que o Estado toma como meta promover a saúde de forma mais próxima ao cotidiano da população, e não como um grande e lustroso empreendimento em que o cidadão se sente como pobre em casa de rico. A ideia é que o cidadão vá ao postinho, com as roupas

que ele usa no todo dia, fale com o clínico que ele já conhece sobre o que sente que está acontecendo, e receba orientações que o ajudem a cuidar de sua saúde. Se isso funcionasse (eu sei que não funciona, calma!) menos gente ficaria doente a ponto de precisar ir no hospital, e o hospital precisaria de menos recursos. A ideia é interessante porque o princípio é economicamente eficiente: você paga décadas de salário de uma equipe completa de posto de saúde com o dinheiro que seria empenhado em um transplante de fígado (e imunossupressores pro resto da vida). Funciona assim: se as pessoas tratam do alcoolismo ou da diabetes no postinho, o fígado delas não explode, e elas não precisam ir pro hospital; como os procedimentos no hospital custam um rio de dinheiro, cada procedimento a menos justifica um buzilhão de procedimentos realizados no território, como plus a mais de que a saúde das pessoas não é tratada como coisa de rico. A ideia por trás do SUS, então, é garantir às pessoas acesso a uma rede de serviços acessível e que acompanhe o processo saúde-doença conforme ele transcorre, no cotidiano. Assim escapa-se à lógica da saúde como mercadoria – porque o SUS não é um pai gastão dando dinheiro pra geral torrar em remédio e cirurgia, mas sim a garantia de um direito, como transporte, moradia e educação. O problema é que não se pode querer abandonar os trens e ônibus pra todo mundo poder andar de carro importado, porque isso não é garantia de direitos, isso é estímulo a uma cultura de privilégio. Um dos ataques ao SUS tem se dado pela imposição de custeio de serviços de altíssimo custo, sem que haja imposição de custeio (do Estado) para as atividades (não serviços, mas atividades) de base territorial; isso faz com que a lógica do SUS vire do avesso e, como vocês sabem, uma pirâmide do avesso dificilmente para em pé. Além disso há a questão da desvinculação de receita. Isso está para acontecer em tons apocalípticos, mas já vem rolando na surdina há alguns anos, através de emendas constitucionais conhecidas como DRUs (devinculação de receitas da União) – há uma exposição contundente disso pelo ótimo Jairnilson Paim no Abrascão 2015, está disponível no YouTube, sugiro que assistam. O ponto, então, é simples: o SUS é um sistema nacional de saúde, de base primarista, com ênfase no território, tratando saúde como um direito do cidadão e como um dever do Estado, e tratando saúde em termos de equidade, universalidade e integralidade. A alternativa, que reputo pior, é uma saúde fragmentada (e não nacional), especializada, sem ênfase no território, em que saúde é um bem que os pobres podem comprar porque tem quem venda, e nesse mundo terrível saúde é desigual (quem tem mais dinheiro tem mais saúde, quem tem menos saúde é bom que tenha dinheiro), não universal (mas local, desigual, com preferência seja para raça, cor, classe ou um monte de cada) e não integral (porque acha que pobre não tem direito a ter depressão, pressão alta ou tratamento para doenças cujo tratamento seja caro).

Vocês devem saber que Inglaterra também tem um sistema nacional de saúde, o NHS. Pois bem, discute-se lá, hoje em dia, o que eles chamam de “princípio utilitarista” para a gestão dos recursos. O que é isso? Isso é o cálculo de quanto “vale a pena” socialmente investir dinheiro de impostos no tratamento; assim, um pobre sem ensino superior sofrendo de uma doença crônica não “merece” tratamento, porque “não vale a pena” – a sociedade vai gastar uma fortuna e ele pode não devolver um centavo; melhor, portanto, guardar esse dinheiro pro caso de algum profissional liberal que precise de transplante ou cirurgia. Conto isso pra vocês saberem que o estado “pior do que tá não fica” não existe – cada palmo precisa ser defendido, porque pode ser perdido (os ingleses tem pensado isso em termos radicais assim porque o NHS passa por uma “crise econômica”).

Lógica da saúde mental pública Assim como há uma lógica por trás do SUS, há uma lógica por trás do sistema proposto pela Reforma Psiquiátrica. Lembrando que no cotidiano as coisas não acontecem sempre conforme previsto pela lógica e que isso não invalida a lógica, tento a seguir apresentar a lógica em termos esquemáticos. A ideia central é desinstitucionalizar. Isso significa tirar a pessoa que precisa de tratamento de saúde mental da dependência da instituição, não impedir que ela tenha uma vida normal, como cidadã. Desinstitucionalizar, nesse sentido específico empregado pela Reforma, é fazer com que o usuário de serviços de saúde mental não tenha a etiqueta “doente mental” grudada na testa, e para que ele possa viver a vida dele. Passo um para isso é construir uma lógica que não tenha na internação seu marco central. Quando a ideia virou lei, em 2001, a proposta era simples: vão se criar outros serviços, não baseados na internação, mas que estejam ali, no território que o cara habita no dia a dia; aos poucos os leitos em hospital psiquiátrico vão ficar vagos, e conforme eles ficam vagos a gente vai retirando eles dali (tipo cadeira em bar que vai fechar). Logo logo chegamos a zero, e teremos aí uma nova rede de saúde mental. (Vocês sabem que não aconteceu assim – outro dia conversamos sobre o que “deu errado”). Claro que se sabia, na época, que as pessoas precisariam, eventualmente, ser internadas – mas aí voltamos ao modelo contra-hegemônico que regula o SUS e a saúde mental. Sabe-se que as pessoas precisam ser internadas às vezes – mas sabe-se que se deixarmos as coisas ao sabor do mercado, elas serão internadas muito (porque dá dinheiro pra quem tem dinheiro) e haverá pouco tratamento no bairro, no postinho e no CAPS (porque dá bem menos dinheiro pra quem tem dinheiro). A ideia, então, é não deixar ao sabor do mercado, a ideia é o Estado regular porque ele se comprometeu com o cidadão.

Regula-se, então, assim: as pessoas iriam ao postinho no seu dia a dia, todo mundo – ou receberiam em suas casa a visita da equipe de saúde, a agente comunitária, o enfermeiro, o médico da família. Se houvesse suspeita de alguma demanda específica de saúde mental numa consulta como essa encaminhar-se-ia a pessoa ao especialista – poderia ser: 1. no próprio postinho ou em algum postinho próximo (o cara sairia do bairro dele, Pompéia, e iria no psiquiatra que atende a região, que atende num postinho na Vila Madalena, digamos); 2. num serviço de base territorial como um hospital-dia, um CAPS, etc. Se no postinho percebessem uma crise chamariam o SAMU (tinha SAMU na época) e encaminhariam a um pronto-socorro, num hospital geral. A maioria das pessoas conseguiria conduzir seu tratamento sem a necessidade de internação, e poderia sustentar ou resgatar uma rotina regular, com dinheiro a moradia, lazer e trabalho, e assim passaria a prescindir dos dispositivos. Alguns eventualmente poderiam precisar dos serviços cronicamente, e nesse caso o trabalho seria garantir a maior autonomia possível a essas pessoas, evitando ao máximo restringir seu poder contratual comunitário. A diferença disso prum modelo hospitalocêntrico é que ele foca no cuidado à doença, e no geral não dá a menor bola pro que o cidadão conquista para si na vida cotidiana; cuidam-se de doenças e sintomas, e não de pessoas. O modelo de base territorial cuida das pessoas, de seu empoderamento e da garantia de seus direitos enquanto cidadãos – pode não ser sintomatologicamente o mais eficiente, mas é uma aposta numa sociedade não excludente. Atualmente a rede de serviços de saúde mental num determinado território se dá a partir das RAPS, que são Redes de Atenção Psicossocial. A RAPS congrega os serviços de uma determinada região que lidam com a população que é ou deveria ser referenciada pela rede pública de saúde mental – ainda que a vocação do serviço não seja essa. O ponto é evitar os furos na rede (pra ninguém cair ou ficar preso) e garantir a eficiência e atenção às propostas dos projetos terapêuticos singulares. Quem são os atores nessas redes? Varia um tanto de região a região, mas a caricatura seria: a Estratégia de Saúde da Família (NASF, PSF etc); os postos de saúde; os serviços-dia; os serviços de moradia assistida; os serviços de base territorial (Cecco, consultório de rua e na rua etc); os serviços de internação e de atenção especializada (hospitais etc). Numa situação de RAPS bem estabelecida as escolas, as associações comunitárias, cooperativas de trabalho etc também compõem a RAPS – embora não estejam (até onde sei) contempladas formalmente, em termos de papelada. De qualquer forma, o ponto crucial é simples: a lógica por trás das políticas de saúde mental pública de 2001 pra cá tem sido de confeccionar uma rede de apoio à saúde mental da comunidade, e isso é feito a partir do fortalecimento das redes de apoio psicossocial e pela potencialização dos recursos de lazer, assistência, esporte, moradia e apoio mútuo que uma região tem. Por isso a vocação de um CAPS, por exemplo, não é se tornar um serviço especializado onde

profissionais especializados atendem demandas específicas de forma especializada – quando esse tipo de situação se instala temos o que se chama “CAPS-cômio”. Um CAPScômio é um CAPS que perdeu sua relação com o fundamento territorial e psicossocial de sua inscrição e passou a funcionar como uma instituição fechada em si mesma, voltada para o dentro e promovendo uma lógica própria. Se quiserem entender o que diferencia um CAPS de um CAPScômio, leiam o livro “Manicômios, prisões e conventos”, de Goffman e pensem que um CAPS tem como função principal não promover o que está descrito ali.

Luta antimanicomial Vocês devem estar percebendo que a lógica que rege o funcionamento dos equipamentos de saúde mental tem uma história, e essa história determina essa lógica. Essa, pelo menos, é minha intenção. Para deixar isso mais claro queria falar um pouco da luta antimanicomial, que é um elemento histórico determinante para compreender a situação em que estamos hoje. A luta antimanicomial no Brasil data, grosseiramente, de 1979 – na verdade ela vinha de antes, mas em 79 ela começa a aparecer acima dos panos (lembrem que nessa época não havia garantia de direito de agremiação). Há uma complexidade imensa por trás da luta antimanicomial, coligindo aspectos políticos, sociais, sanitários e diversos cruzamentos, em diversos níveis, desses pontos. Parece-me que no Brasil a luta pela reforma psiquiátrica assumiu muitos de seus contornos peculiares em função do contexto em que germinou: a luta pela Reforma brota quando estoura a luta pela democracia. Daí deriva um pendor político radical bem claro e marcado: a luta antimanicomial é uma luta para derrubar muros, para garantir direito a voz, para dizer “não” à detenção arbitrária, à violência institucional, ao encarceramento, é uma luta pelo fortalecimento da comunidade e pela garantia do direito de circular e dizer o que pensa. A luta antimanicomial é uma luta marcadamente política, e isso não é necessariamente demérito para sua dimensão clínica. Os manicômios já não se encontram mais encimados por esse tipo de título – creio que não há nenhum manicômio no Brasil hoje. Isso não significa que a luta antimanicomial é uma luta sem inimigos ou uma luta contra moinhos de vento; isso porque a luta antimanicomial se opõe a uma lógica que é a lógica manicomial, e não a uma instituição que é o manicômio. (Creio que a Myrna vai falar disso, então não entro na minúcia – só queria dizer que um manicômio, do ponto de vista de sua lógica, pode existir em um manicômio, em um asilo, em um hospital psiquiátrico, em uma comunidade terapêutica, em um CAPS).

Movimento É importante que a gente nunca esqueça que as leis e instituições não são obra divina, nem são reflexos de nada divino – as leis são produções sociais e humanas, e são frutos das interações sociais que acolhem e determinam nossa sociedade. Por que estou dizendo isso? Porque estamos passando por um processo intenso de negociação. As leis estão sendo revistas. Há diversos projetos em pauta hoje visando “renovar”, “modernizar”, “rever” e por aí vai. As políticas de saúde mental, e o sistema universal de saúde de que a saúde mental é apenas uma parte, estão envolvidas nesse processo. Vocês vão encontrar na internet, caso queiram, uma série de relatos históricos acerca da saúde pública no Brasil, então convido os interessados a consultar a internet ou o livro de Cláudio Bertolli Filho, “História da saúde pública no Brasil”. O que salientaria a respeito da história da saúde pública é que ela não é um dado da natureza: não havia concepção alguma de saúde pública no Ocidente até o século XVIII, não havia concepção alguma no Brasil até o início do século XX e não havia sistema universal de saúde no Brasil até 1990. Digo isso para reiterar: a história se escreve no presente – para bem e para mal, não há nenhuma garantia quanto à permanência das instituições que nos rodeiam hoje.

Perspectivas, desafios e conclusão Para concluir queria recorrer a uma historia contada por Franz Kafka que pode nos ajudar a entender a situação que tentei retratar: “Nos textos introdutórios à lei consta o seguinte: diante da porta está um porteiro. Um homem do campo dirige-se a este porteiro e pede para entrar na lei. Mas o porteiro diz que agora não pode permitir-lhe a entrada. O homem do campo reflete e depois pergunta se então não pode entrar mais tarde. "É possível", diz o porteiro, "mas agora não". Uma vez que a porta da lei continua como sempre aberta, e o porteiro se póe de lado, o homem se inclina para olhar o interior através da porta. Quando nota isso, o porteiro ri e diz: "Se o atrai tanto, tente entrar apesar de minha proibição. Mas veja bem: eu sou poderoso. E sou apenas o último dos porteiros. De sala para sala, porém, existem porteiros cada um mais poderoso que o outro. Nem mesmo eu posso suportar a visão do terceiro". O homem do campo não esperava tais dificuldades: a lei deve ser acessível a todos e a qualquer hora, pensa ele; agora, no entanto, ao examinar mais de perto o porteiro, ele decide que é melhor aguardar até receber a permissão de entrada. O porteiro lhe dá um banquinho e deixa-o sentar-se ao lado da porta. Ali fica sentado dias e anos. Ele faz muitas tentativas para ser admitido, e

cansa o porteiro com os seus pedidos. Finalmente, sua vista enfraquece e ele não sabe se de fato está escurecendo em volta ou se apenas os olhos o enganam. Contudo, agora reconhece no escuro um brilho que irrompe inextinguível da porta da lei. Mas já não tem mais muito tempo de vida. Antes de morrer, todas as experiências daquele tempo convergem na sua cabeça para uma pergunta que até então não havia feito ao porteiro. Faz-lhe um aceno para que se aproxime, pois não pode mais endireitar o corpo enrigecido. O porteiro precisa curvar-se profundamente até ele, já que a diferença de altura mudou muito em detrimento do homem. "O que é que você ainda quer saber?", pergunta o porteiro. "Você é insaciável". "Todos aspiram à lei", diz o homem". "Como se explica que, em tanto anos, ninguém além de mim pediu para entrar?". O porteiro percebe que o homem já está no fim, e para ainda alcançar sua audição em declínico, ele berra: "Aqui ninguém mais podia ser admitido, pois esta entrada estava destinada só a você. Agora eu vou embora e fecho-a".

Hoje há uma lógica para o sus e para a saúde mental, lógica que regeria os serviços e ordenaria o funcionamento. Infelizmente não temos tido acesso a essa lógica, e essas leis têm sido barradas por sujeitos que supostamente representam essas mesmas leis. Pior ainda: eles supostamente nos representam. Pois bem: eles não representam as leis, nem o SUS, nem a saúde mental. Eles não me representam. Estou certo que eles também não representam a vocês. Saibamos, então, do segredo que Kafka nos confiou: o acesso a essas leis, ao sus e a uma saúde mental antimanicomial está ali, logo ali, mas não nos será dado jamais o direito de ir até ali essa porta foi feita para nós, e só nós poderemos abri-la. Obrigado.