Estimativa da Idade em Crianças Baseada nos Estágios de Mineralização dos Dentes Permanentes, com Finalidade Odontolegal Age Estimation in Children Based Upon Permanent Teeth Mineralization Degree, with a Forensic Dentistry Scope

Odontologia e Sociedade Vol. 1, No. 1/2, 55-62, 1999.

© 1999 Printed in Brazil. Artigo

Estimativa da Idade em Crianças Baseada nos Estágios de Mineralização dos Dentes Permanentes, com Finalidade Odontolegal Age Estimation in Children Based Upon Permanent Teeth Mineralization Degree, with a Forensic Dentistry Scope Andréa Cunha dos Santos Gonçalves*, José Leopoldo Ferreira Antunes Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo Resumo. A estimativa da idade em crianças constitui um dos tipos de perícias que podem ser realizadas pelo cirurgião-dentista. A Odontologia tem muito a oferecer nesse campo de estudo, apresentando métodos que se propõem a estimar a idade de crianças com resultados superiores aos médico-legais, já que os elementos dentários são menos susceptíveis a alterações nutricionais, hormonais e patológicas que as crianças venham a apresentar. Este trabalho propôs-se a avaliar o método de estimativa da idade em crianças baseado no estudo dos estágios de desenvolvimento dos elementos dentários da dentição permanente, observados em radiografias panorâmicas e classificados segundo a tabela de cronologia da mineralização dentária proposta por Nicodemo et al. (1974). Os resultados demonstraram que o método é viável e aplicável dentro da faixa etária considerada, independente do sexo e da cor da pele, sendo que, na amostra como um todo, 95% dos erros calculados foram inferiores à 16,8%. De igual maneira, pode ser utilizado por cirurgiões-dentistas sem experiência anterior em sua aplicação, não havendo diferenças significativas entre as estimativas realizadas por diferentes examinadores ou pelo mesmo examinador em diferentes momentos. Este trabalho sugere novos estudos visando a comparação dos resultados obtidos com o presente método aos observados através das radiografias de mão e punho, já que os dados desta pesquisa demonstraram superioridade do método de estimativa pelos dentes em relação à idade óssea.

Palavras-Chave: odontologia legal; dentição; radiografia panorâmica

Abstract. The estimation of age in children is a legal dentistry examination that seeks to offer technical information to civil, criminal and labor courts. Such a procedure is justified due to the great number of Brazilian children without formal register or identification of any kind, and, consequently, without defined age. Such information is extremely important to determine individual responsibility in civil and criminal records. Medicine offers many methods for estimating children’s ages. One such method is that based on the analysis of hand and fist X-rays. Dentistry has a lot to offer in this field, through methods aimed at estimating children’s age. Such methods offer a closer estimation of real age since the dental elements are less susceptible to nutritional, hormonal and pathological alterations. The present study aims to analyze a method of age estimation of children based on the study and evaluation of the degree of development of permanent teeth. This analysis was carried out through the study of panoramic X-rays and their classification according to the table of dental mineralization chronology proposed by Nicodemo et al. (1974). Results of this study demonstrated the viability and applicability of this method to the selected age range, independent of sex and ethnic group. In the sample as a whole, 95% of errors calculated were less than 16,8%. Results indicate that the method can be used by dentists with no prior experience in its application because there were no significant differences among the estimates achieved by different examiners or by the same examiner in different trials. We recommend further studies comparing the results obtained by this method with those obtained from the hand and fist X-rays method, since the results of this research pointed out the superiority of the dental estimates over the bone age method.

Keywords: forensic dentistry; dentition; radiography, panoramic Av. Prof. Lineu Prestes 2227, 05508-900 São Paulo - SP; e-mail: [email protected]

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Gonçalves & Antunes

Introdução A Odontologia, como um setor da atividade humana, muito tem a contribuir no esclarecimento de fatos de interesse jurídico, por meio das perícias odontolegais (Arbenz, 1983); estas podem ser conceituadas como operações destinadas a ministrar esclarecimentos técnicos à justiça, cujo objetivo é a elaboração dos documentos odontolegais – autos, laudos, pareceres – os quais funcionarão como provas técnicas a serem analisadas pelo juiz no processo (Arbenz, 1983; Samico et al., 1990). A Lei 5081, de 24 de agosto de 1966, que regula o exercício da Odontologia, determina, em seu Artigo 6o, a competência do cirurgião-dentista para proceder a perícia odontolegal em foro cível, criminal, trabalhista e em sede administrativa. A perícia de estimativa da idade é, portanto, um dos tipos de perícias que podem ser realizadas pelo cirurgião-dentista. A estimativa da idade pode ser conceituada como o processo que consiste em avaliar o estágio de evolução ou involução de um organismo. No decorrer do tempo, tem-se buscado desenvolver e aprimorar técnicas de estimativa da idade, utilizando-se parâmetros indicativos da evolução e involução orgânica. A Medicina propõe vários métodos de estimativa da idade, na vida intra e extra-uterina, sendo dos mais utilizados os baseados no estudo do desenvolvimento ósseo, como é o caso da análise das radiografias de mão e punho, avaliando o desenvolvimento dos ossos do carpo (Almeida Jr. e Costa Jr., 1973; Arbenz, 1983; Fávero, 1958; Silva, 1997). O odontolegista também poderá contribuir com conhecimentos específicos de seu ramo de atividade, através de métodos diretos e indiretos. Os métodos diretos são realizados através de exame clínico, observando o número de dentes irrompidos, a seqüência eruptiva, a cronologia de erupção e o estado geral dos elementos dentários, como cáries, abrasões, exodontias, desgastes, restaurações etc. Já os indiretos são realizados por meio da análise de radiografias intra e extra-bucais, observando-se, principalmente, a mineralização dentária (Silva, 1997). Sabemos que os elementos dentários, sejam eles da dentição decídua ou da permanente, sofrem alterações relativas ao seu desenvolvimento e também de involução. Quanto mais jovem o indivíduo, maior o número de informações, em razão do maior número de dentes em formação. Conforme a maturação dentária vai se completando, diminui a quantidade de informações, até restringir-se unicamente aos últimos dentes a se desenvolverem, que são os terceiros molares. Os dados de importância para a estimativa da idade pelo exame dos dentes permanentes se distribuem nas etapas de sua evolução: mineralização, erupção e modificações dentárias tardias. De acordo com Arbenz (1983) e Silva (1997), a análise do fenômeno da erupção com vistas à estimativa

Odontologia e Sociedade

da idade pode ser fundamentada na cronologia da erupção, número de dentes irrompidos e seqüência eruptiva. A erupção sofre interferência de inúmeros fatores. Dentre os de ordem geral, podemos mencionar o sexo (as meninas têm a erupção mais precoce do que os meninos), arco (dentes da mandíbula erupcionam mais cedo do que os da maxila), biótipo (os longilínios e magros têm a erupção mais precoce), alimentação (a desnutrição grave atrasa a erupção), clima (temperaturas quentes adiantam a erupção), flúor (atrasa a erupção) etc. Quanto aos patológicos, temos o hipo e hipertireoidismo, anodontias, perdas precoces dos dentes decíduos, Diabetes melitus, além da própria herança genética (Brauer e Bahador, 1942; Demisch e Wartmman, 1957; Eveleth, 1959; Fanning, 1962; Garn et al., 1965; Likins et al., 1964; Silva, 1997). O fenômeno da mineralização dos dentes permanentes é menos susceptível à influência dos fatores acima descritos do que sua erupção, permitindo ainda a coleta de informações desde o início da mineralização da coroa até o fechamento apical, o que nos leva a considerá-lo um indicador mais fiel para a idade (Silva, 1997). Segundo Arbenz (1983), a análise dos estágios de mineralização dos dentes permanentes é realizada através do exame radiográfico, existindo várias tabelas estrangeiras e brasileiras, como aquelas aplicadas nos trabalhos de Varella (1941), Marcondes et al. (1965) e Nicodemo et al. (1974). Estudos vêm demonstrando que os métodos de estimativa da idade pelo exame dos elementos dentários são mais precisos que os métodos utilizados pela medicina legal, permitindo uma estimativa mais próxima da idade cronológica, já que os dentes são as estruturas orgânicas que fornecem os melhores subsídios para a estimativa da idade, porque, ao que tudo indica, são menos susceptíveis às patologias, deficiências hormonais e nutricionais que afetam sobremaneira o desenvolvimento ósseo (Gleiser e Hunt Jr., 1955; Marcondes et al., 1965; Krogman, 1968; Hagg e Matsson, 1985; Silva, 1997). A proposta deste trabalho é a de avaliar o método radiográfico de estimativa da idade em crianças proposto por Nicodemo et al. (1974), verificando a aplicabilidade de sua tabela de cronologia da mineralização dos dentes permanentes, dentro da faixa etária considerada, a uma amostra de ambos os sexos, heterogênea, miscigenada e desigual, tal qual a população brasileira, objeto das perícias de estimativa da idade que pertencem ao cotidiano da Odontologia Legal.

Revisão da Literatura A tabela da cronologia da mineralização dos dentes permanentes entre brasileiros é fruto da co-autoria de três pesquisadores (Nicodemo, Moraes e Médici Filho), os quais, trabalhando isoladamente, e sendo, cada um, responsável pelo estudo do desenvolvimento de um determinado grupo de elementos dentários, compuseram, finalmente,

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Idade em Crianças Baseada na Mineralização dos Dentes Permanentes

uma pesquisa acerca da cronologia de mineralização dos dentes permanentes, elaborada especificamente para a população brasileira. Nicodemo (1967) propôs-se a elaborar um trabalho sobre a mineralização dos terceiros molares, baseado no exame radiográfico de uma população selecionada de moradores do Vale do Paraíba, no Estado de São Paulo. A amostra foi radiografada pelas técnicas periapical e extraoral, e as imagens radiográficas comparadas a oito dos dez estágios de mineralização propostos por Nolla (1960): primeira evidência de formação da coroa, um terço de coroa formada, dois terços de coroa formada, coroa completa, início de mineralização da raiz, um terço de raiz formada, dois terços de raiz formada e término apical. O autor não encontrou variação significativa entre os dois lados da arcada, assim como não observou dimorfismo sexual digno de nota. Os resultados práticos de sua pesquisa, no que diz respeito ao intervalo etário referente a cada estágio de desenvolvimento dos terceiros molares, constam da tabela conjunta do autor e seus colaboradores. As pesquisas de Moraes e Médici Filho foram elaboradas simultaneamente, em 1973, com a diferença de que cada um se ocupou de um grupo definido de dentes: Moraes (1973) estudou os incisivos e primeiros molares permanentes, e Médici Filho (1973), caninos, premolares e segundos molares permanentes. Foi utilizada a norma lateral nos crânios secos e radiografias panorâmicas nos indivíduos vivos. Houve concordância entre a opinião de Moraes (1973) e de outros autores quanto à discreta precocidade constatada do sexo feminino, em relação ao masculino, e do arco inferior comparativamente ao seu antagonista, no que tange à cronologia de desenvolvimento. Todavia, assim como seus colaboradores, o autor observou que tal discrepância não era significativa, contrapondo-se, portanto, a outros pesquisadores, como Nolla, que enfatizavam a diferença entre os sexos e entre os superiores e inferiores. Moraes (1973) ainda reafirmou as conclusões de Nicodemo (1967), na observação de algum retardo no início do processo de mineralização e precocidade em seu término, quando comparados os resultados de suas pesquisas com as tabelas existentes para outras populações. Considerou, portanto, que as tabelas cronológicas do desenvolvimento da dentição humana conhecidas até então não se aplicam ao nosso meio. As conclusões do trabalho de Médici Filho também coadunaram com as obtidas pelos dois outros autores acima mencionados, permitindo a reunião das três pesquisas na confecção de uma tabela única (Nicodemo et al., 1974). Esta tabela considera as diferenças existentes entre os arcos superior e inferior, porém abole as diferenças entre os sexos feminino e masculino e entre os hemiarcos direito e esquerdo, por não terem sido consideradas significativas. Em trabalho posterior, Nicodemo et al. (1992) elaboraram

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uma tabela cronológica da mineralização dos dentes permanentes sob o aspecto da diferença entre os sexos, devido ao aparecimento de muitas pesquisas demonstrando a diferença de desenvolvimento entre os sexos. Os autores concluíram que, sob o aspecto da cronologia da mineralização, de maneira geral, os dentes dos indivíduos do sexo feminino apresentam precocidade, mais evidente na fase do término apical. Como em seus trabalhos anteriores Nicodemo (1967); Moraes (1973) e Médici Filho (1973) não consideraram essas diferenças entre os sexos, é viável verificar, em pesquisas posteriores, se essas são realmente significativas, o que poderia favorecer a aplicação destas tabelas mais recentes em substituição à primeira. Por fim, é importante destacar que a maior parte das técnicas de estimativa da idade foram desenvolvidas utilizando amostras homogêneas quanto ao grupo étnico, hereditariedade, hábitos alimentares, nível sócio-econômico, condições geo-climáticas etc.

Material e Métodos Foram estudados 107 prontuários de pacientes do Curso de Pós-graduação em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, selecionada de seus arquivos segundo os critérios de idade e qualidade dos dados constantes dos mesmos. A amostra foi composta por prontuários de 44 meninas e 63 meninos, de idade variando entre 44,23 e 113,86 meses, sendo distribuída entre 74 leucodermas (brancos), 7 melanodermas (negros), 21 feodermas (pardos), e 5 xantodermas (amarelos). Cada prontuário continha uma radiografia panorâmica, realizada no período compreendido entre 1975 e 1991, com finalidade terapêutica. Dos prontuários também foram obtidos os dados referentes ao sexo, cor e data de nascimento das crianças da amostra. Para a interpretação das radiografias, foram utilizadas duas ilustrações de oito estágios de mineralização de Nolla, propostos por Nicodemo et al. (1974), assim como a tabela de cronologia da mineralização dos dentes permanentes entre brasileiros proposta pelos mesmos autores, para se estabelecer o estágio de desenvolvimento de cada elemento dentário e lhe atribuir um determinado intervalo etário. De início, procedeu-se uma avaliação do aspecto geral da radiografia, de modo a se estimar a faixa etária a que pertencia a criança radiografada. A seguir, passamos à análise de todos os elementos dentários presentes na radiografia, observando-os separadamente, numa ordem sempre constante, a qual se iniciava nos incisivos centrais superiores até os terceiros molares superiores, passando-se em seguida para os inferiores, dos incisivos centrais aos terceiros molares, desconsiderando os dentes que não apresentavam um grau mínimo de nitidez necessária à interpretação. A imagem radiográfica de cada elemento dentário era comparada aos oito estágios de Nolla e, de acordo com o

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Gonçalves & Antunes

Odontologia e Sociedade

estágio avaliado para cada dente, pela consulta à tabela, estabeleceu-se um intervalo etário formado por dois valores, sendo um o parâmetro mínimo (menor idade em meses em que o elemento dentário foi encontrado naquele estágio de mineralização) e o outro, o parâmetro máximo (maior idade em meses em que o elemento dentário foi encontrado naquele estágio de mineralização). Quando a imagem foi dúbia entre um estágio de mineralização e outro, utilizou-se o valor do parâmetro maior do estágio mais precoce e o valor do parâmetro menor do estágio mais desenvolvido. Foram avaliados os dentes homólogos dos dois hemiarcos adotando-se um único intervalo etário para ambos. Quando os elementos homólogos encontravam-se em diferentes estágios, foi utilizado o mesmo procedimento descrito anteriormente. No entanto, foram sistematicamente eliminados os valores considerados muito discrepantes em relação ao aspecto radiográfico avaliado no início da estimativa ou em relação ao conjunto numérico obtido. Em seguida, calculou-se a média aritmética dos valores mínimos de cada dente, obtendo o parâmetro mínimo global. Da mesma forma se procedeu com os valores máximos, obtendo-se o parâmetro máximo global. A média aritmética entre os parâmetros globais mínimo e máximo resultou na idade estimada. Foi efetuado, em paralelo, o cálculo final da idade estimada sem desconsiderar os valores discrepantes, ou seja, utilizando todos os valores obtidos durante a aplicação do método, com a finalidade de verificar se tal atitude modificaria consideravelmente o resultado da análise. Para avaliar a precisão do método, também foi realizada análise de concordância intra e inter-examinadores. Posteriormente, foi realizada uma análise comparativa, referente aos parâmetros sexo, cor da pele e faixa etária, de modo a verificar a influência dessas variáveis sobre a eficácia e a aplicabilidade do método, assim como o grau de correlação entre elas. Os resultados obtidos foram submetidos à análise comparativa do erro absoluto percentual (diferença entre a estimativa e a idade real) e à análise comparativa da diferença relativa entre as estimativas produzidas em diferentes etapas do estudo. Os dados levantados foram processados em banco de dados informatizados e analisados estatisticamente através do SPSS 8.0 (1997).

Tabela 1. Idade real e idade estimada, para o conjunto da amostra.

Resultados A Tabela 1 resume os dados relativos à idade real e à idade estimada para o conjunto da amostra, segundo os grupos etários considerados. As Tabelas 2 e 3 apresentam os dados, segundo as mesmas categorias, respectivamente para os sexos feminino e masculino. O coeficiente de correlação entre idade real e idade estimada foi de 0,968 para o sexo feminino, 0,981 para o sexo masculino e 0,987 para o total da amostra, indicando uma alta correlação entre as variáveis estudadas. A média (107 indivíduos) obtida para o erro absoluto percentual foi

Idade real

Idade estimada

Faixa etária

N

Média

Desvio padrão

Média

Desvio padrão

42 |– 48

3

46.563

2.031

44.297

3.088

48 |– 54

11

51.345

1.824

50.975

5.916

54 |– 60

9

56.600

1.803

56.637

3.504

60 |– 66

8

62.405

1.425

60.865

7.826

66 |– 72

6

67.885

0.799

66.217

6.268

73 |– 78

13

74.705

1.437

76.778

9.191

78 |– 84

10

81.467

1.897

86.730

6.495

84 |– 90

18

87.212

1.984

86.356

6.619

90 |– 96

14

92.254

1.467

93.142

4.415

96 |– 102

7

99.201

1.933

99.449

7.505

102 |– 108

6

104.237

1.391

103.402

5.121

108 |– 114

2

112.295

2.213

102.240

2.574

Coeficiente de correlação

0.987

Tabela 2. Idade real e idade estimada, para o sexo feminino.

Idade real

Idade estimada

Faixa etária

N

Média

Desvio padrão

Média

Desvio padrão

42 |– 48

1

47.930

—

45.190

—

48 |– 54

4

50.810

1.269

53.395

3.931

54 |– 60

3

56.807

1.023

55.537

2.011

60 |– 66

1

63.460

—

54.330

—

66 |– 72

1

68.230

—

54.080

—

73 |– 78

4

73.855

0.892

75.123

14.976

78 |– 84

8

81.205

1.920

86.044

7.126

84 |– 90

9

85.487

1.089

87.646

8.021

90 |– 96

8

92.759

1.528

95.641

2.853

96 |– 102

3

98.653

2.443

95.860

2.671

102 |– 108

2

104.880

1.867

108.175

6.428

108 |– 114

0

—

—

—

—

Coeficiente de correlação

0.968

de 6,929%. Na amostra como um todo, 95% dos erros calculados foram abaixo de 16,8%. Dados favoráveis observados foram a distribuição decrescente (poucos erros de grande valor) do erro absoluto percentual e o fato de não ter sido encontrado viés das estimativas efetuadas, ou seja, a média das diferenças entre as estimativas e as idades reais para ambos os sexos não foi

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Idade em Crianças Baseada na Mineralização dos Dentes Permanentes

Tabela 3. Idade real e idade estimada, para o sexo masculino.

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Tabela 4. Erro absoluto percentual das estimativas de idade, segundo características populacionais de interesse.

Idade real

Idade estimada

Faixa etária

N

Média

Desvio padrão

Média

Desvio padrão

42 |– 48

2

45.880

2.333

43.850

4.228

48 |– 54

7

52.011

1.821

49.593

6.669

54 |– 60

6

56.647

2.185

57.187

4.116

60 |– 66

7

62.254

1.468

61.799

7.957

66 |– 72

5

67.816

0.873

64.644

5.528

73 |– 78

9

75.083

1.509

77.513

6.374

78 |– 84

2

82.515

1.959

89.475

2.326

84 |– 90

9

88.938

0.693

85.066

5.001

90 |– 96

6

91.580

1.173

89.810

3.997

96 |– 102

4

99.613

1.724

102.140

9.239

102 |– 108

4

103.915

1.285

101.015

2.674

108 |– 114

2

112.295

2.213

102.240

2.574

Coeficiente de correlação

Cor da pele

Sexo

Idade

Total

N

Erro médio

Desvio padrão

Feoderma

21

7.035

5.157

Leucoderma

74

6.688

5.728

Melanoderma

7

7.917

3.679

Xantoderma

5

8.670

4.982

Feminino

44

7.084

5.991

Masculino

63

6.820

5.062

Menores de 60 meses

23

7.282

5.643

Entre 60 e 84 meses

37

8.865

5.994

Maiores de 84 meses

47

5.231

4.331

107

6.929

5.437

0.981

significativamente diferente de zero (teste “U” de MannWhitney, p > 0,05). A Tabela 4 mostra os dados da análise comparativa do erro absoluto percentual, segundo as variáveis sexo, idade e cor da pele. Através da análise comparativa, observamos não existirem diferenças significativas entre os resultados obtidos com os sexos feminino e masculino (teste “U” de Mann-Whitney, p > 0,05). Tampouco foram observadas diferenças significativas entre as crianças de diferentes cor de pele (feodermas, leucodermas, melanodermas e xantodermas (teste de Kruskal-Wallis, p > 0,05). O estudo do erro absoluto percentual em três faixas etárias (menores de 60 meses, entre 60 e 84 meses, e maiores de 84 meses) também indicou não existirem diferenças significativas de precisão das estimativas efetuadas (teste de Kruskal-Wallis, p > 0,05). O valor médio obtido para o erro absoluto percentual (6,929%) foi acrescido para 7,893% quando não se efetuou a desconsideração dos valores discrepantes. Para avaliar a necessidade de se desconsiderar as medidas discrepantes, foi realizada a análise comparativa da diferença relativa entre essas estimativas (levando em consideração os sinais positivos ou negativos). Foi obtida uma diferença média relativa de 2,18%, com desvio padrão de 4,216%, para os 107 examinados. A análise comparativa demonstrou que a diferença foi estatisticamente diferente de zero (teste “U” de Mann-Whitney, p < 0,001), o que indica que a preocupação em desconsiderar os valores discrepantes foi válida, pois sistematicamente foram eliminados os valores menores, que não coadunavam com a aparência geral da ra-

diografia e com o conjunto de valores obtidos durante a interpretação. Para a análise de concordância inter-examinadores, calculou-se a média do erro absoluto percentual obtida nas estimativas realizadas por um segundo examinador: 6,767%. A análise comparativa demonstrou não haver diferença significativa entre esse valor e a medida original de 6,929% (teste “U” de Mann-Whitney, p > 0,05). A comparação entre as diferenças relativas das estimativas originais e as estimativas obtidas pelo segundo examinador resultou em diferença relativa de valor médio de 0,163%, com desvio padrão de 6,242. O valor médio obtido não foi significativamente diferente de zero (teste “U” de MannWhitney, p > 0,05), o que sugere a possibilidade de repetição inter-examinadores, pois diferentes analistas não obtiveram padrão de resultados diversos. Os resultados originalmente foram replicados pela autora em uma segunda análise de onze radiografias panorâmicas, produzindo erro absoluto percentual médio de 8,253%, valor não significativamente diferente daquele produzido na determinação original (teste “U” de MannWhitney, p > 0,05). A comparação entre a primeira e a segunda estimativas resultou em diferença relativa de valor médio de apenas 0,463%, valor não significativamente diferente de zero (teste “U” de Mann-Whitney, p > 0,05). Nesse sentido, concluiu-se não haver diferença significativa entre a primeira e a segunda estimativas, podendo o método ser repetido com segurança pelo mesmo examinador. A partir dos resultados obtidos por Moraes et al. (1994) em seu estudo acerca da idade óssea, calculamos a média e o desvio padrão do erro absoluto percentual das estimativas realizadas pelo autor com base no Atlas de Greulich e Pyle

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Gonçalves & Antunes

(1959), com a finalidade de comparar esses valores aos obtidos no presente trabalho. A análise comparativa realizada entre os erros percentuais absolutos obtidos através da idade óssea e da idade dental demonstrou existir diferença significativa entre os métodos (teste F de variância, p < 0,001) apenas para o sexo masculino. Já para o sexo feminino, a diferença entre os métodos não foi significativa (teste F de variância, p > 0,05). Desse modo, concluiu-se que, apesar de se tratarem de amostras distintas, o método dental da estimativa de idade obteve erro significativamente menor que o método ósseo, quando considerada a população global, sem distinção de sexo (teste F de variância, p > 0,05). Nos laudos periciais de estimativa de idade, costuma-se fornecer para a autoridade requisitante um intervalo relativo aos valores máximo e mínimo obtidos durante a estimativa. Nesse sentido, procurou-se observar se esses parâmetros forneceriam um intervalo etário confiável. Observamos, porém, que na análise que desconsiderou os valores discrepantes, em apenas 57,94% das estimativas a idade real da criança encontrava-se dentro do intervalo etário estimado. No caso da análise que não desconsiderou nenhum valor, em 76,64% das estimativas a idade real do examinado encontrava-se dentro do intervalo etário estimado. Portanto, o intervalo etário formado pelos parâmetros mínimo e máximo obtidos pelo método não configura uma boa resposta para ser dada à autoridade requisitante, devendo ser preferida a indicação do valor médio obtido, com a ressalva da margem de erro absoluto percentual máximo estimado em 16,8%, ao nível de significância de 95%.

Discussão As perícias de estimativa da idade produzirão provas que, adicionadas às demais trazidas ao processo, fornecerão subsídios para a decisão. Portanto, seria desejável a reunião de diferentes métodos de estimativa da idade, tanto médicos quanto odontolegais, visando fornecer informações mais precisas àqueles que solicitam (Silva, 1997). Caberá ao perito usar de bom senso ao avaliar cada caso, buscando estimar um intervalo etário provável para o indivíduo e não apenas a determinação da idade exata do mesmo, o que levaria a erros e imprecisões. Os métodos radiográficos apresentam vantagens em relação aos métodos diretos, tanto devido ao maior número de informações fornecidas, como à confiabilidade destas (Varella, 1941; Brauer e Bahador, 1942; Fanning, 1962; Moorrees et al., 1963; Likins, 1964; Posen, 1965; Médici Filho, 1991). Além disso, possibilitam vantagens práticas para a execução da perícia, uma vez que permitem a realização da estimativa da idade sem a presença do examinando. Logicamente, se for possível sua realização, o exame direto não deverá ser desprezado, visto que, quanto

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maior o número de dados considerados, maior a precisão da estimativa (Silva, 1997). No que se refere à faixa etária selecionada neste trabalho, a escolha deu-se devido ao grande número de informações fornecidas por radiografias de crianças destas idades, já que a maioria dos dentes estão desenvolvendo sua mineralização e poucos elementos já se apresentam no término de sua maturação Já em faixas etárias maiores, como dos nove anos em diante, muitos dentes já se encontram na fase de término apical, restringindo-se as informações aos pré-molares, segundos e terceiros molares (Arbenz, 1961; Arbenz, 1983; Silva, 1997). Próximo aos dezoito anos de idade, apenas os terceiros molares fornecem informações, as quais não devem ser consideradas isoladamente, segundo pesquisa de Nicodemo (1967). Em idades mais elevadas, o intervalo obtido pelas estimativas de idade através do presente método tendem a serem maiores. Tal fato justifica novos estudos acerca da viabilidade do método em crianças de 10 ou mais anos de idade, a fim de se estabelecer a aproximação obtida com o mesmo nestas faixas etárias. Diante do exposto, é importante que seja verificada a aplicabilidade do método em outras faixas etárias, como os 14, 16 e 18 anos de idade, visto serem estas idades (acrescidas dos 21 anos) as de maior solicitação jurídico-legal na atualidade. Quanto ao método em si, podemos considerá-lo de fácil utilização, já que se baseia na comparação da imagem radiográfica dos dentes permanentes aos estágios de mineralização tabulados por Nicodemo et al. (1974). Em função de sua facilidade, o método pode ser aplicado por cirurgiões-dentistas sem conhecimento prévio do mesmo, com bons resultados, conforme se vem observando sua utilização por alunos do Curso de Graduação em Odontologia da FOUSP. As variáveis sexo, cor da pele e faixa etária não influenciaram os resultados das estimativas, o que induz a hipótese de que o método possa ser aplicado indistintamente entre os sexos masculino e feminino, e em populações heterogêneas. Quanto à faixa etária, não houve diferença significativa entre os resultados obtidos nos três grupos considerados: menores de 60 meses, de 60 a 84 meses e maiores de 84 meses. Esse resultado possivelmente seria explicado pela riqueza de informações fornecidas pelo método para estes grupos etários. Os resultados demonstraram existir diferença significativa entre as estimativas que desconsideraram valores discrepantes e as que não desconsideraram; uma vez que os valores discrepantes desconsiderados foram sistematicamente inferiores aos valores estimados. Nesse sentido, a análise do contexto geral das radiografias panorâmicas e do conjunto numérico estabelecido para cada caso, com a eventual eliminação de valores que com eles não coadunem, poderá beneficiar os resultados do processo de estimação da idade.

Vol. 1, No. 1/2, 1999

Idade em Crianças Baseada na Mineralização dos Dentes Permanentes

A não observação de diferenças significativas entre as estimativas efetuadas por diferentes examinadores sugere que a precisão do método independe do profissional que o aplica, o que também é favorável. As estimativas realizadas um mês após a primeira interpretação não foram significativamente diferentes das estimativas originais, indicando que, apesar de ser em parte subjetivo, o método é confiável quando realizado pelo mesmo aplicador após um período determinado de tempo. Estas observações diferem dos achados de Leal et al. (1972), quando de seu estudo acerca da variabilidade inter e intra-examinadores na utilização das tabelas preconizadas por Logan e Kronfeld (1933); Garn et al. (1958); Nolla (1960) e Moorrees et al. (1963), no qual encontraram diferenças significativas entre as estimativas realizadas por diferentes examinadores. O erro das estimativas realizadas com base nos estágios de mineralização dos dentes permanentes (idade dental) foi significativamente menor que o obtido através das estimativas baseadas nos estágios de desenvolvimento dos ossos da mão e do punho (idade óssea), para o sexo masculino. Já para o sexo feminino, constatamos não existirem diferenças significativas entre o erro das idades dental e óssea. É possível que este resultado advenha do fato de a idade óssea tender ao atraso sistemático em relação à idade cronológica. No entanto, como o sexo feminino apresenta precocidade em seu desenvolvimento ósseo em relação ao masculino, o erro na aplicação do método acaba sendo reduzido (Moraes et al., 1994). Garn et al. (1958) afirmam que a precocidade do sexo feminino em relação ao masculino é maior no desenvolvimento ósseo do que no dental, sendo que, na idade dental, tal precocidade não ultrapassaria os 3%, valor que ele considerada discreto. Constatou-se ainda que, ao contrário do observado para a idade óssea, não foi observado um atraso sistemático da idade dental estimada em relação à idade cronológica, nem um possível adiantamento. Estes resultados estão de acordo com os obtidos por Marcondes et al. (1965) e Carvalho (1993). Levando em consideração os resultados obtidos para ambos os sexos, observamos que a idade dental é mais compatível com a idade cronológica do que a óssea, o que está de acordo com achados de outros autores, como Hagg & Matsson (1985) e Carvalho (1993). Diante do exposto, sugere-se a realização de novos estudos comparativos entre o método de estimativa da idade baseado na mineralização dos dentes permanentes e o método de estimativa fundamentado no desenvolvimento dos ossos da mão e do punho, utilizando uma mesma amostra, para a possível confirmação dos achados da presente estudo. Quanto à aplicação prática do método, a estimativa da idade com finalidade pericial, o intervalo etário formado pelos parâmetros mínimo e máximo estimados não deveria ser utilizado como resposta à autoridade requisitante, pois em grande porcentagem dos casos a idade cronológica da

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criança não se encontrava abrangida por estes valores. Seria mais apropriado indicar o valor médio calculado, salientando-se a margem de erro absoluto percentual estimada em 16,8%, ao nível de significância de 95%.

Conclusões Diante do exposto, podemos concluir: 1) O presente método é viável e aplicável dentro da faixa etária considerada. Na amostra como um todo, 95% dos erros calculados foram inferiores à 16,8%. 2) Pode ser utilizado por cirurgiões-dentistas sem experiência anterior em sua aplicação. 3) Não houve diferenças significativas entre as análises realizadas pelos diferentes examinadores. 4) O mesmo se pode dizer das duas análises realizadas pela autora, em épocas diferentes. 5) A eliminação de valores visivelmente discrepantes do contexto geral da radiografia pode beneficiar os resultados obtidos pelo método. 6) Os resultados obtidos com a aplicação do método entre meninos e meninas são semelhantes; o mesmo foi constatado quanto à cor da pele e quanto às diferentes faixas etárias estudadas. 7) O método de estimativa da idade baseado nos estágios de mineralização dos dentes permanentes apresentou melhores resultados quando comparado ao método radiográfico de mão e punho. Seria ideal que se fizesse a comparação dos diferentes métodos utilizando uma mesma amostra, com a finalidade de se confirmar estes resultados. 8) Sugere-se a incorporação de outras características populacionais para a análise, como fatores hereditários e ambientais, nutricionais, doenças atuais, pré-existentes e congênitas, nível sócio-econômico e suas possíveis correlações com os resultados obtidos com a utilização do método, além de aumentar a amplitude etária, para se avaliar até que idade o método mantém o bom desempenho obtido no presente estudo.

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