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Estudio Radiológico Básico de Abdomen Simple
by: Byron Álvarez e Ixchel Cornejo
La importancia del diagnóstico mediante la radiografía simple en los trastornos abdominales agudos es incuestionable. El patrón gaseoso visceral se estudia rutinariamente en los pacientes que presentan signos clínicos de obstrucción intestinal, perforación de una víscera o masa intraabdominal. Sin embargo, las posibilidades diagnósticas de las placas abdominales son poco apreciadas y a menudo olvidadas en trastornos más crónicos y clínicamente ocultos.
La exploración radiográfica simple es útil en tres tipos de circunstancias:
En la exploración de un probable abdomen agudo
En el seguimiento de enfermedades crónicas ya diagnosticadas del tubo digestivo, y
Como radiografía previa a una exploración de contraste del tubo digestivo con sulfato de bario o yodo hidrosoluble.
1. Abdomen agudo: Al explorar un posible abdomen agudo mediante una radiografía simple, es preciso diagnosticar o excluir varias alteraciones agudas importantes: a. Obstrucción mecánica. b. Íleo adinámico. c. Perforación de víscera hueca: aire libre en cavidad peritoneal. d. Necrosis intestinal: gas en la pared intestinal o la vena porta. e. Enfermedades inflamatorias: como posibles apendicitis, colecistitis, peritonitis, megacolon tóxico, etc.
2. Radiografía simple en las enfermedades abdominales crónicas: El hallazgo en el abdomen de masas, aneurismas, calcificaciones vasculares avanzadas o indicios de estreñimiento crónico pueden, todos ellos, ofrecer la información necesaria para el tratamiento clínico del paciente.
3. Radiografía simple previa a una exploración con contraste del tubo digestivo:
La necesidad de una radiografía simple preliminar o exploratoria, antes de un estudio con contraste es algo discutible ya que añade radiaciones ionizantes y gastos al procedimiento. Una placa preliminar, en particular antes de una exploración con bario del colon, suele tener algún valor, ya que pueden verse calcificaciones que el bario oscurecería y, además, permite obtener información sobre el estado de limpieza del colon antes de que se introduzca el bario. Cuando se sospecha un cuerpo extraño, una obstrucción del conducto pilórico, una perforación o cualquier otra enfermedad abdominal aguda, una placa preliminar puede ayudar a determinar la forma en la que debe ser realizada la exploración gastrointestinal (GI) alta. (7)
Es importante tener en cuenta que en las vías digestivas un examen normal no descarta la existencia de una perforación, una isquemia o una hemorragia




Anatomía GI

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar. En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.

Los límites internos de la cavidad abdominal son: por arriba, la cúpula diafragmática; por debajo, el estrecho superior de la pelvis; por detrás, la columna lumbar, y por delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel. La pared abdominal tiene su cara interna revestida por el peritoneo (parietal), serosa que reacciona fácilmente ante cualquier lesión visceral.
División por cuadrantes:
La escuela anglosajona simplifica la anatomía clínica del abdomen utilizando solamente cuatro grandes zonas , formadas por verdaderos cuadrantes, a expensas del trazado de dos líneas convencionales: una vertical media y otra horizontal, que se cruzan exactamente en el ombligo. De esta manera se forman los cuadrantes: superior derecho (CSD), superior izquierdo (CSI), inferior derecho (CID) e inferior izquierdo (CII).



Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).
Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
Otra manera de dividir el abdomen es la que diseñó la escuela francesa, quien divide el abdomen por medio de líneas transversales y sagitales o verticales en varios cuadrantes en la siguiente forma:
Trazando dos líneas verticales, sagitales imaginarias paralelas a la línea media que partan de los puntos medios claviculares, pasando por los puntos mamilares y atravesando todo el abdomen. (líneas A y B)
Trazando una línea horizontal imaginaria paralela a la línea transversal media o umbilical que pase por los rebordes costales y otra línea que pase paralela a la anterior y por las dos espinas ilíacas antero-superiores. (líneas C y D) Se obtienen así nueve (9) cuadrantes cuya denominación:






Hábitos corporales y posición:
Hiposténicos/Asténico
Tienen estómagos elongados en "j" con su curvatura mayor en la mitad inferior del abdomen ( muchas veces en la pelvis ). Son frecuentes en mujeres ancianas ,enflaquecidas y ostepenicas (no fabrican con misma rapidez el tejido oseo a comparación de la rapidez con que lo absorben). En ellas la curvatura mayor desciende hasta el pubis.

Esténico
Es una versión más delgada del hiperestésico el estómago tiene forma de J se localizada más abajo que el tiempo corporal masivo, se extiende desde el nivel de T10 a T11 hacia abajo a nivel de L2, el tórax es más largo y menos ancho

Hiperestésico
Es el hábito corporal más grande, el tórax y el abdomen son más anchos y profundos de delante hacia atrás. Los pulmones son muy cortos y el diafragmas es alto, el colon transverso es bastante alto y todo el intestino grueso se extiende hacia la periferia de la cavidad abdominal.El estómago se orienta horizontalmente, de izquierda a derecha y de dorsal a ventral.


Anatomía :
1- Las haustras son más prominentes en colon ascendente y transverso y generalmente también están presenten en colon izquierdo. Entre haustra y haustra la delimitación es producida por la plica semi circularis o semi lunaris, un pliegue falciforme de pared cólica que se proyecta hacia el lumen (Figura 4). Plicas y haustras tienen pared muscular y su apariencia varía dependiendo del tono motor intestinal. Son dinámicas.

2- Las plicas cólicas están más espaciadas unas de otras que las válvulas conniventes. Centímetros entre plica y plica y milímetros entre las válvulas conniventes. La diferencia más importante entre colon e ID es la materia sólida endoluminal en el intestino grueso (IG) Hay excepciones: parásitos, material no digerido, cuerpos extraños ingeridos, enterolitos y cálculos biliares que pueden reconocerse en un asa de yeyuno e ileon que contenga gas. En condiciones normales el ID contiene líquido y poco gas. Las heces sólidas identifican al colon.
3- El colon transverso y el estómago se conectan entre sí por el epiplón gastrocólico y la distensión o desplazamiento de uno afecta la posición del otro.
Proyecciones
Aunque no están estandarizadas, típicamente se realizan tres proyecciones abdominales: Decúbito supino. Bipedestación. Decúbito lateral derecho e izquierdo





Tipos de Radiografías de Abdomen

1-Rx Abdomen simple en Bipedestación:


Características
En posición erecta la cámara de aire gástrica (burbuja gástrica) es subdiafragmática y generalmente con nivel hidroaéreo.
Imágenes normales: Diafragma con un abombamiento normal, límites bien definidos y posición correcta. No hay indicios de aire libre por debajo de las cúpulas diafragmáticas. Imagen normal de las partes del tracto gastrointestinal que contienen aire, con una distribución adecuada del gas intestinal. No hay indicios de distensión de asas intestinales ni de niveles hidroaéreos. Las sombras de partes blandas, bien delimitadas: hígado, bazo, riñones y vejiga urinaria no presentan alteraciones.







Radiografía de tórax mostrando una masa en el fondo gástrico.
Las modificaciones de la burbuja gástrica con defectos de llenamiento e irregularidades o aumento de la distancia a la cúpula diafragmática en Rx de abdomen e incluso de tórax nos permiten sospechar una cáncer gástrico infiltrativo del fórnix.




Visión localizada de la figura 4


Abdomen sin gas.

Signo del abdomen sin aire: La ausencia relativa de aire en la radiografía simple de abdomen se ha asociado a diversas entidades patológicas, como:




Isquemia intestinal: especialmente con oclusión mesentérica venosa, puede producir grandes cantidades de líquido intraluminal dando lugar a un abdomen sin aire.
Acalasia: incapacidad de relajar las fibras del músculo liso del aparato gastrointestinal en cualquier sitio de unión.
Pacientes operados de reflujo gastroesofágico: cirugía tan prevalente en nuestros días, cuando están sobrecalibrados, funcionan igual que los acalásicos, con esófagos inundados y pueden no tener gas en estómago ni ID.
Pacientes neurológicos con alteración deglutoria y los que están en ventilación mecánica con nutrición parenteral: pueden tener abdómenes sin gas, de igual forma aquellos cuyos intestinos están fuera del abdomen o presentan oclusión alta.
Los vómitos severos y prolongados: pueden eliminar el gas del abdomen.

Abdomen sin gas. intestinos en el tórax.
Examen contrastado.
















2-Rx Abdomen simple en Decúbito Supino:


Características
Los pliegues gástricos, paralelos al eje longitudinal del órgano, algo ondulados, son característicos en placas decúbito supino y se borran cuando el órgano está sobredistendido.
Reconocer el colon transverso debe ser el primer paso en la interpretación de la Rx abdominal. El colon contiene gas y en decúbito supino el segmento más alto es el colon transverso y el gas fluye hacia arriba. Ubicado el colon transverso, la colección aérea izquierda supracólica, es el estómago. Siguiendo el colon transverso a derecha e izquierda localizamos el ángulo hepático y el esplénico y desde esos puntos podemos trazar el colon ascendente y descendente.
Las partes blandas observables tienen una imagen normal. No hay indicios de calcificaciones ni cuerpos extraños que produzcan sombra radiológica. Imagen del tracto gastrointestinal con contenido de aire y distribución adecuada del gas intestinal. Las sombras de partes blandas, bien delimitadas, correspondientes a hígado, bazo, riñones y vejiga urinaria no presentan alteraciones y reflejan una situación y un tamaño de los órganos normales. Sombras musculares lisas y bien delimitadas. Líneas de los flancos normales. Imagen del sistema esquelético observable sin alteraciones.




Los estómagos horizontales se asocian con el "pseudotumor del fórnix gástrico" o cuerpo proximal que se evidencia en Rx abdominales de decúbito supino. La "masa" corresponde a líquido en la región posterior del estómago que es más dorsal.

Puntos de Referencia Radiográfica

Fondo Gástrico: En la radiografía simple de abdomen el fondo gástrico aparece como una gran burbuja de aire, claramente discernible, que asciende hasta el nivel del quinto espacio intercostal izquierdo.

Ángulo de Treitz:Es un repliegue de peritoneo que cubre el tercio caudal del músculo suspensorio del duodeno o músculo de Treitz y supone, anatómicamente, la marca que referencia la transición duodeno-yeyunal (es decir, dónde la cuarta porción del duodeno retroperitoneal termina y comienza el primer asa yeyunal ya intraperitoneal, lo que muy habitualmente en la jerga quirúrgica se denomina "ángulo de Treitz").

Flexura hepática:Siendo la unión del colon ascendente con el colon transverso

Flexura esplénica:La flexura cólica izquierda, llamada frecuentemente flexura esplénica por estar cerca del bazo, es la curvatura que une el colon transverso con el colon descendente humano. Esta curvatura en el colon es parte de la estructura y forma normal del colon.

Recto:Último tramo del tubo digestivo, situado inmediatamente después del colon sigmoide.

TIPs:
Las asas del ID: Se reconocen por las válvulas conniventes (pliegues de Kerckring o plicas circulares). Se destacan y son más prominentes en las asas distendidas con gas, proximales a una obstrucción mecánica.
Son más evidentes en duodeno y yeyuno y menos abundantes y notorias en ileon bajo. Una mínima cantidad de aire les confiere apariencia aserrada y con más distensión aérea aparecen más delgadas y elongadas, sin embargo, aún con gran distensión del lumen estos pliegues permanecen visibles y cada válvula es casi idéntica a su vecina inmediata en espesor, longitud y orientación perpendicular al eje longitudinal del intestino.
En una rx de abdomen simple con buena calidad de imagen se debe visualizar bien los músculos psoas
Si vemos bordes de vísceras macizas es debido a que están rodeadas de otra densidad distinta, normalmente grasa(signo de la silueta)
Las vísceras huecas cuando tienen contenido intestinal(agua) no vemos sus bordes,solo cuando tienen aire lo conseguimos
Al existir un proceso expansivo(inflamatorio,tumoral) en contacto con una línea grasa, esta desaparece o se deforma.
Si visualizamos una imagen aérea fuera del lumen intestinal, se debe investigar siempre, ya que, habitualmente es indicadora de patologías como perforación, abscesos, úlceras y fístulas.
Normalmente no se encuentran gases o fluidos en el esófago, mientras que en el estómago siempre hay alguna cantidad de gas. La total ausencia de gas en el estómago debe sugerir obstrucción del esófago.
Es habitual observar gas en el bulbo duodenal, y en pequeñas cantidades, distribuidas irregularmente en el intestino delgado. No obstante, en individuos adultos no es corriente visualizar un asa completa.
En el bulbo duodenal no existen válvulas conniventes y cuando el bulbo se llena de gas su superficie mucosa es completamente lisa.
En el intestino delgado, las válvulas conniventes no son evidentes como estructuras muy discretas hasta que se produce distensión
En el colon colapsado, las haustras están muy poco destacadas, y la superficie mucosa tiene unos pliegues muy finos. Con la distensión aparecen las típicas haustras septales.
Las haustras del colon derecho y el transverso están prácticamente siempre presentes y pueden ser mínimas en el colon izquierdo y el sigma. El aspecto interno del recto es completamente liso, sin haustras ni septos. Es típica la forma globular de la ampolla rectal en casos de gran distensión.
Cuando la ampolla rectal está llena de gas, a veces se proyecta sobre la vejiga como una imagen radiolúcida, que puede confundirse con un tumor
Con el fin de ubicar a los riñones en una Rx simple de abdomen, debemos buscar al nivel de la última costilla.
La radiografía simple de abdomen en decúbito supino permite estudiar correctamente las características y la existencia de aumentos de la densidad o de gas extraluminal. En bipedestación se puede demostrar la existencia de niveles hidroaéreos, un dato especialmente útil en aquellos casos en que al estar las asas dilatadas totalmente rellenas de líquido se visualiza un abdomen sin gas





Gas del Colon:

El gas del colon se reconoce por las haustras que son filas de saculaciones delimitadas lateralmente por las tenias coli que se extienden desde el polo cecal hasta el inicio del recto.
Cuando el colon está parcialmente distendido las plicas aparecen como si se extendieran completamente de borde a borde del lumen, pero cuando el colon está totalmente distendido estos pliegues se muestran como tabiques incompletos no circunferenciales (ya que van de tenia a tenia). Las plicas cólicas están más espaciadas unas de otras que las válvulas conniventes.
Las masas fecales tienen bordes irregulares y apariencia moteada, porque atrapan pequeñas burbujas y además las masas fecales suelen estar rodeadas de gas y son fáciles de identificar en las Rx.



El gas en el apéndice cecal no es raro ni anormal. Produce una imagen tubular radiolúcida y angosta de longitud variable. Suele acumularse gas en apéndices retrocecales ascendentes y anomalías de posición cuando el ciego ocupa los cuadrantes superiores




Gas en pacientes pediátricos
En los recién nacidos podemos observar normalmente abdomen sin gas ya que es esperable tener gas en el estomago desde las 2 horas de vida, en el ID desde las 6 horas y en el recto desde las 24 horas.



Onfalocele asociado a extrofia vesical y mielomeningocele.
Onfalocele es un defecto congénito en el cual el intestino u otros órganos abdominales del bebé están por fuera del cuerpo debido a un orificio en el área del ombligo. Los intestinos están cubiertos sólo por una capa de tejido delgada y se pueden observar fácilmente.




Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica
Atresia esofágica: es un trastorno congénito caracterizado por una falta de continuidad en el trayecto del esófago, es decir, la porción superior del esófago termina abruptamente y no se continúa con la porción inferior del mismo. Existen diferentes tipos de esta patología de hecho en algunas podemos observar aire en alguna porción abdominal.

Clasificacion anatomica de la atresia esofágica.
Tipo I. atresia esofágica pura, sin fístula.
Tipo II. Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica inferior.
Tipo III. Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica superior.
Tipo IV. atresia esofágica con doble fístula.
Tipo V. fístula traqueoesofágica aislada (tipo H).
Tipo VI. Estenosis esofágica congénita.




Rx con contraste.
Presenta Atresia esofágica tipo III. y atresia duodenal. donde se observa un cabo esofágico superior al ciego, gran distensión de la burbuja gástrica y parte inicial del duodeno, y ausencia de aire en el resto del intestino.








Estómago dilatado en lactantes: es debido a la deglución de aire durante el llanto pero el estómago dilatado persistente puede deberse a obstrucción del tracto de salida, especialmente si no hay gas distal.

Estenosis hipertrofica del piloro.
Estenosis pilorica hipertrofica se refiere a un estrechamiento del píloro, por lo tanto no tendríamos contacto entre el estómago y el ID.



Duplicación quística duodenal(flechas) volvulada. gas intramural gástrico y portal.
Duplicación quística duodenal: La duplicación intestinal es una entidad clínica poco frecuente en la que un segmento de intestino se duplica, de tal forma que existe una irrigación sanguínea y una pared común, pero la mucosa de ambos segmentos es independiente. Las duplicaciones se pueden presentar en cualquier punto desde la boca al ano y comprometer desde unos pocos centímetros hasta el largo completo del intestino.
Las duplicaciones pueden presentarse como segmentos quísticos de tamaño variable, no comunicados con el lumen, que provocan OI al dilatarse y comprimir o angular el intestino.
En forma menos frecuente se presentan como largos segmentos de intestino comunicados con el lumen. Estas lesiones pueden estar cubiertas por mucosa gástrica.El manejo de una duplicación es quirúrgico.


Doble burbuja aérea abdominal: se presenta cuando hay gas en el estómago y en el bulbo duodenal y poco a nada de gas distal. Esto es indicativo de obstrucción duodenal. Siempre que estamos en presencia de esta patología tenemos que preguntar si el vómito es bilioso (aspecto amarillo-verdoso, ocurre cuando el píloro es permeable es decir cuando no existe estenosis pilórica) Si la respuesta es positiva puede tratarse de vólvulo del intestino medio y aunque las otras etiologías son más frecuentes, este hallazgo se debe investigar, ya que no diagnosticar implica alta mortalidad.

Anatomía de una atresia duodenal.
Atresia duodenal: es una embriopatía del intestino craneal que conduce a la ausencia total del lumen duodenal.




Presencia de doble burbuja abdominal por atresia duodenal.







Radiografía simple de abdomen atresia yeyunal: En las obstrucciones de intestino proximal se observa dilatación significativa de unas pocas asas.
Atresia yeyunal: es una embriopatía del intestino craneal que conduce a la ausencia total del lumen yeyunal.








Rx de abdomen simple con diagnóstico de páncreas anular.
Páncreas anular: Es un anillo de tejido pancreático que circunda el duodeno (la primera parte deintestino
delgado). La posición normal del páncreas es al lado del duodeno, pero no alrededor.





















Patologías de la zona Abdominal

La interrupción de la progresión distal del contenido intestinal recibe el nombre de íleo. Existen dos grandes grupos, el íleo mecánico u obstructivo y el íleo paralítico o adinámico.

Íleo Obstructivo
La oclusión intestinal o íleo obstructivo es un cuadro clínico caracterizado por la alteración en la progresión caudal del contenido intestinal debido a una obstrucción de su luz originada por una causa mecánica.
La obstrucción puede ser completa, cuando la imposibilidad para el tránsito intestinal es total; o incompleta —suboclusión intestinal— cuando el tránsito intestinal está dificultado, pero persiste. La estrangulación consiste en la existencia de un compromiso de la vascularización intestinal, ocasionada por la oclusión.
Los signos radiológicos de una obstrucción intestinal simple son: Asas distendidas proximales por retención de líquido y gas. Niveles hidroaéreos. Reducción o ausencia de gas y materia fecal en colon

La Rx simple muestra asas distendidas, radiolúcidas por el gas. La imagen es variable, dependiendo de la cuantía de la obstrucción, de la proporción de líquido y gas en cada segmento de intestino ocluido. Mientras más proximal el bloqueo, menor es el número de asas dilatadas.

Por ello la obstrucción de los primeros centímetros del yeyuno puede pasar desapercibida en las Rx simples mientras que las obstrucciones ileales se reconocen fácilmente por gran dilatación intestinal en múltiples asa.

Signo del collar de perlas: Consiste en un conjunto de pequeñas burbujas dispuestas en forma longitudinal. Representan pequeños acúmulos de gas atrapados entre las válvulas conniventes de asas de intestino delgado dilatadas y predominantemente rellenas de líquido a lo largo de su pared no dependiente. Es considerado virtualmente diagnóstico de obstrucción intestinal, que ocurre cuando existe un bloqueo intrínseco o extrínseco al flujo normal del contenido intestinal que se manifiesta con dolor abdominal, distensión vómitos, borborigmos y bazuqueo.Cuando el líquido acumulado es mucho y el gas remanente es escaso (el gas se reabsorbe continuamente) aparecen burbujas pequeñas separadas por cada válvula connivente y pueden verse en las Rx de pie, decúbito y tomografías computadas (TC) como una cadena de imágenes radiolúcidas lo que constituye el signo del "collar de perlas"



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Tricobezoar gástrico en Rx de abdomen simple
Tricobezoar gástrico (síndrome de rapunzel): los tricobezoares son masas de naturaleza variada constituido por un núcleo de pelo, estos se acumulan en cualquier parte del tracto gastrointestinal de preferencia el estómago. Esta patología ocurre por un hábito llamado tricofagia el cual se trata de ingerir compulsiva de cabello




Aumento de la silueta estomacal, con relleno de prácticamente todo el contenido gástrico (flecha de la izquierda) que ocupa casi todo el epigastrio, con desplazamiento inferior de las asas intestinales (flecha inferior de la derecha). En el hipocondrio derecho también parece haber contenido sólido (flecha superior de la derecha).








Las imágenes aéreas del TD pueden desplazarse en diferentes direcciones. Una gran esplenomegalia o un pseudoquiste pancreático, desplazan la cámara de aire gástrica. Los vólvulos gástricos e intestinales implican torsión rotatoria que lleva a la obstrucción y migración. Es típica la ubicación del ciego muy distendido en el cuadrante superior izquierdo del abdomen por haber rotado alrededor de su mesenterio.


Radiografía de abdomen: gran distensión del colon con dudosa imagen de "grano de café" en el ciego





Hernias
Ciertas zonas de la pared abdominal son naturalmente propensas a la debilidad. Con el tiempo y las tensiones físicas, estas zonas pueden debilitarse aún más y romperse. Esto puede permitir que los intestinos u otros tejidos sobresalgan a través de la abertura. El tipo de hernia que usted tiene depende de dónde se encuentra. Algunas hernias tienen lugar en el ombligo (botón del vientre). Las hernias también se forman en otras áreas del abdomen o en la ingle.








Hernia Diafragmática:Se define hernia diafragmática como un defecto en el diafragma que puede ser congénito o adquirido a través del cual el contenido abdominal puede protruir dentro del tórax.
La elevación de la cámara de aire gástrica por sobre el diafragma, indica hernia diafragmática, parálisis diafragmática y neumonectomias.



Hernia inguinal: El curso del colon transverso depende del fenotipo y de la dieta. Corto y horizontal en obesos y adictos a la comida "chatarra". Largo y en guirnalda suspendida desde los ángulos hepático y esplénico en asténicos preferentemente vegetarianos. Las guirnaldas del colon transverso pueden llegar al periné y salir al exterior de la cavidad abdominal por hernias inguinales o crurales.
Hernia inguinal directa: El contenido abdominal protruye a través del piso del triángulo de Hesselbach sin pasar por el anillo inguinal profundo.
Hernia inguinal indirecta: La salida del contenido abdominales a través del anillo inguinal profundo, por dentro del canal inguinal, pudiendo llegar al escroto tras salir por el anillo inguinal superficial

Hernias hiatales: son las más frecuentes y contienen la cámara de aire gástrica y a veces agregan el colon transverso, rara vez el colon sigmoideo, ambos reconocibles por sus haustras. Rupturas del diafragma determinan el ascenso de estómago, ID y colon con sus imágenes aéreas características.


En piso pélvico las hernias inguinales y crurales atrapan al sigmoides, a veces al colon transverso y asas del íleon, además del omento. Por ello en abdomen agudo la película debe cubrir las áreas inguino escrotales o a lo menos el agujero obturador completo


Hernia umbilical: se desarrolla cuando la presión en el interior del cuerpo presiona los intestinos u otros tejidos a través de una zona débil cerca del ombligo. Estos tejidos pueden sobresalir hacia fuera debajo de la piel del abdomen. En algunos casos, el tejido muscular puede atrapar fuertemente una porción de intestino . Esto puede causar dolor grave y requerir tratamiento inmediato. Migraciones anteriores se observan en hernias umbilicales, grandes y pequeñas y post laparotomías e incluso post plastías mamarias en que se ocupan músculos rectos anteriores, como relleno.















Hernia diafragmática de Morgagni:La hernia de Morgagni corresponde a un defecto congénito de la cara anteromedial del diafragma, cuya presentación es infrecuente en el adulto, por lo que en la mayor parte de los casos su diagnóstico se establece como un hallazgo incidental en el contexto del estudio de un cuadro clínico inespecífico en curso. La proyección lateral es diagnóstica, observándose la herniación anterior, en el espacio retroesternal de asas intestinales. También se puede ver en esta misma ubicación una opacidad con densidad de partes blandas, que a veces es intermitente, puede corresponder a hígado herniado.Migraciones para xifoideas se ven en hernias de Morgagni que suelen contener al colon transverso.

Rx de Torax



Hernias de Bockdalek:La hernia de Bochdalek se produce por un defecto del cierre del conducto pleuroperitoneal durante el desarrollo embriológico del diafragma, entre las semanas 8 y 10 de vida. Es el resultado de la fusión incompleta de los elementos lumbares (posteriores) y costales (laterales) durante el desarrollo del diafragma. La Rx tóraco-abdominal suele ser diagnóstica, observándose las asas intestinales herniadas al tórax, con ausencia de gas en el abdomen y un abdomen excavado en la proyección lateral. También se puede ver un hemitórax opaco, con desviación del mediastino hacia el lado contralateral.

Recién nacido, diagnóstico prenatal de Hernia Diafragmática Congénita Derecha. Se aprecia una opacidad difusa del hemitórax derecho que provoca desplazamiento de las estructuras mediastínicas al lado contralateral, corresponde al hígado herniado al tórax, imágenes aéreas en la periferia de la base derecha corresponden a asas intestinales herniadas en conjunto con el hígado. (1) Sonda de alimentación con extremo en estómago; (2) Catéter arterial umbilical en posición baja en la aorta descendente abdominal, con extremo doblado; (3) Catéter venoso umbilical que sigue el trayecto de la vena umbilical a vena porta izquierda, como en este caso el hígado está herniado al tórax el extremo del catéter se encuentra intratorácico.








Diverticulitis: La diverticulitis es la inflamación de un divertículo, que es una especie de bolsa que se desarrolla a expensas de la mucosa de la pared de un órgano, a menudo en el tubo digestivo. El sigmoides es variable en longitud y ubicación y nuevamente la dieta y la contextura influyen poderosamente en su tamaño. Consumidores de dietas con abundante fibra tienen sigmoides más largos que salen de la pelvis el abdomen medio e incluso al abdomen superior. Generalmente el asa sigmoidea es izquierda pero puede estar a la derecha adyacente al ciego (y la supuesta apendicitis corresponder a una diverticulitis).
Una variación de anatomía normal del colon se da cuando se forma un bucle adicional, resultando en un órgano más largo de lo normal. Esta condición, denominada "colon redundante", típicamente no tiene ninguna consecuencia directa importante sobre la salud, aunque raramente se puede producir un vólvulo, provocando una obstrucción y requiriendo atención médica inmediata. El sigmoides redundante contiene gas y puede ser confundido con asas de ID dilatadas o colecciones extraluminales.

Íleo mecánico
En la obstrucción intestinal se produce una acumulación de líquido y electrolitos por encima del segmento intestinal ocluido, la mucosa intestinal reduce la absorción de líquidos y, además, aumenta la secreción hacia la luz intestinal. Esto, junto con el aire ingerido, contribuye a la distensión abdominal.
Mientras más proximal el bloqueo, menor es el número de asas dilatadas y por ello la obstrucción de los primeros centímetros del yeyuno puede pasar desapercibida en las Rx simples mientras que las obstrucciones ileales se reconocen fácilmente por gran dilatación intestinal en múltiples asas.
Importa el tiempo, porque el gas no se acumula instantáneamente. Mientras mayor el período de obstrucción es mayor la probabilidad de observar dilatación proximal. Esta regla tiene excepciones porque existen las obstrucciones incompletas o intermitentes que permiten descompresión parcial del intestino
Importa recordar que el gas intestinal de asas obstruidas puede absorberse y eliminarse durante los vómitos. No debe esperarse la existencia de niveles hidroaéreos(es decir, no es un signo 100% diagnóstico). Después de la etapa del "collar de perlas", las asas obstruidas sólo contiene líquido y si el signo fundamental es la detección de niveles hidroaéreos el paciente morirá y permaneceremos en el paraíso de los tontos.
En decúbito supino el gas se acumula en el colon transverso y sigmoides por razones gravitacionales. La obstrucción del ID no significa desaparición total e inmediata del gas distal y generalmente demora uno a dos días la evacuación total del gas del colon. Por lo tanto, gas en el colon es esperable en etapas precoces y aún después de la oclusión total, ya que la fermentación del contenido fecal residual, puede producir gas.
Las obstrucciones mecánicas pueden ser simuladas por diversas patologías: asas dilatadas con gas adyacente a procesos inflamatorios (asas centinelas), isquemias mesentéricas, en que no hay obstrucción del lumen, pero si parálisis funcional de la pared con interrupción del transporte.
Cuando existan dudas o quiere precisarse el punto de ubicación y etiología de la obstrucción del ID, puede emplearse sulfato de bario por vía oral.
Cuando se sospecha obstrucción de IG, no debe usarse sulfato de bario por vía oral porque se absorbe el agua en el colon y se forma una obstrucción sólida con piedras de bario. Puede utilizarse el contraste baritado en obstrucción de IG por vía rectal, que será fácil de eliminar y mostrará el nivel de obstrucción y muchas veces la causa.
Es riesgoso sugerir el punto exacto de oclusión basado en la distribución de gases, porque varias asas completamente llenas de líquido, generalmente se interponen proximales al sitio de bloqueo.
Esto es aún más evidente cuando se tiene el mal hábito de tomar solo las Rx "de pie", ya que el gas migra a craneal y se ignoran las asas inundadas que bajan a la pelvis.

Obstrucción del intestino grueso
La configuración típica de obstrucción mecánica del IG es la dilatación de todos los segmentos proximales al punto de oclusión.
Cuando el IG está distendido por gas y la válvula ileocecal impide el flujo retrógrado hacia el íleon, el diagnóstico de obstrucción intestinal es sencillo en las Rx simples de abdomen
Los segmentos cólicos, hasta el sitio del bloqueo luminal se destacan claramente y las plicas semicirculares que indentan el lumen están demarcadas en forma precisa. Sin embargo, tal apariencia es encontrada en una minoría de casos, ya que secreciones intestinales y material fecal también ocupan el lumen distendido
En decúbito supino, el recto es el segmento más dependiente (de posición más baja) de todo el tubo digestivo y puede no contener gas porque las heces y los líquidos son más pesados y por lo tanto las proyecciones anteroposteriores ventrodorsales no pueden diferenciar obstrucciones sigmoideas de íleos adinámicos.
La placa en decúbito prono sitúa al recto en un plano más alto, permitiendo que los gases fluyan desde el sigmoides hacia el recto y con ello puede excluirse una obstrucción de sigmoides distal con certeza.
Los vólvulos de IG tienen imágenes características en las placas simples. El vólvulo cecal muestra el ciego dilatado, con abundante gas y haustras muy visibles.
Se reconoce en la placa simple el sigmoides aumentado de volumen y longitud porqué sale de la pelvis y llega a adosarse al colon transverso o incluso al diafragma. El punto de rotación se sitúa sobre el sacro y promontorio y el asa distendida con líquido y mucho gas se eleva en línea media hacia el diafragma. Puede simular un pneumoperitoneo.
Como el vólvulo sigmoideo es una obstrucción en asa cerrada, el colon proximal a la obstrucción está bloqueado y dilatado y puede observarse dilatación de colon descendente transverso y derecho, lo que complica la interpretación de la imagen.
El asa sigmoidea dilatada produce la imagen característica de un gran grano de café.


Colitis ulcerosa grave y Megacolon tóxico

Rx simple en decúbito supino dorsal es suficiente para diagnosticar megacolon. Se verá el colon dilatado y los más notorios serán el transverso y el sigmoides.
Casi de regla hay pocas fecas en el segmento dilatado, las haustras están borradas y las plicas semilunaris se encuentran ausentes o engrosadas.
Si se expone como complemento la Rx en procúbito el migrara al colon ascendente y descendente (quedarán más altos, mostrando lesiones parietales en el caso que hubieran).
El megacolon tóxico es una dilatación aguda segmentaria o total de comienzo brusco con dolor abdominal, diarrea, fiebre alta y compromiso del estado general.









Malrotaciones
Las malrotaciones congénitas generales o limitadas del intestino, las podemos diagnosticar mediante la observación de la distribución de los gases en radiografías simples.
La Malrotación Intestinal es la rotación anormal del intestino debido a defectos anatómicos por interrupción de cualquier estadío de la rotación normal del intestino
Se diagnostican por distribución de gases
Malrotaciones del ID se detectan por asas yeyunales con gas en el cuadrante superior derecho del abdomen.
El cuadrante superior derecho NO debe contener ID.
La ausencia de Colon Transverso en pacientes sin antecedentes quirúrgicos es sugerente de malrotación.

 

En el desarrollo del intestino medio intervienen tres etapas:
ETAPA I: Hernación del Intestino Medio (4 semana de gestación). La arteria Mesentérica Superior (AMS), es el eje de dicha herniación y divide al intestino medio en dos porciones, una craneal (Unión duodeno-yeyunal), y otra caudal (Unión Ceco-cólica). Simultáneamente se presenta alargamiento rápido del asa intestinal primitiva y rotación de 180 grados sobre el eje formado por la AMS, en sentido contrario de las agujas del reloj.
ETAPA II: Retorno al Abdomen de las Asas herniadas (10 y 11 semana de gestación ). El Intestino Medio desarrollado regresa a la cavidad abdominal. La unión duodeno -yeyunal es la primera en retornar y la rotación sobre el eje de la AMS llega hasta 270 grados.
ETAPA III: Fijación de las Asas Intestinales (12 semana de gestación). Al volver el intestino a la cavidad abdominal el mesenterio entra en contacto con la pared abdominal posterior y en varias zonas se fusiona con el peritoneo parietal. El colon ascendente y descendente se adhieren a la pared abdominal posterior; no es posible la fijación sin la rotación.

La Posición del duodeno y unión duodeno-yeyunal (Ligamento de Treitz), normalmente se localiza a la izquierda de la línea media y a nivel del antro gástrico. Las variantes anatómicas normales en la posición del duodeno son debidas a la influencia en las características de longitud e inserción del Ligamento de Treitz. En malrotación intestinal la unión duodeno-yeyunal se localiza a la derecha de la columna, inferior al bulbo duodenal y más anterior- las asas del yeyuno se localizan a la derecha de la línea media. En malrotación intestinal con vólvulos hay obstrucción en la segunda o tercera porción del duodeno y signo de " pico de pájaro ", también puede haber obstrucción parcial del duodeno en forma de "sacacorcho" o "espiral".El 40 a 50% de los pacientes con MRI tienen sintomatología en la primera semana de vida; el 64% en el primer mes de edad y el 90% en el primer año de vida. La malrotación intestinal puede ser sintomática o asintomática.
En la forma sintomática el cuadro clínico se manifiesta de la siguiente forma:
Dolor abdominal agudo o intermitente crónico.
Vómito bilioso.
Disminución de peso y falla para progresar (FPP).
Enfermedad Diarreica intermitente.
Estreñimiento crónico.
Sangrado digestivo bajo (SDB).
En la forma asintomática:
El paciente no presenta la sintomatología clásica descrita anteriormente. El hallazgo es incidental, al estudiar otro tipo de patología asociada, como RGE, epigastralgia y problemas respiratorios, utilizando medios radiológicos contrastados (esofagograma). 

En el examen de radiografía de Abdomen Simple para esta patología podremos presenciar: Cámara Gástrica dilatada, Obstrucción Duodenal (signo de doble burbuja), obstrucción intestinal, vólvulos.

Vólvulo del intestino: Es una torsión del intestino que puede ocurrir en la infancia. Provoca una obstrucción que puede interrumpir el suministro de sangre. En consecuencia, parte del intestino puede resultar dañada. El vólvulo debido a la rotación anómala casi siempre ocurre en el primer año de vida. Esta patología la podemos descubrir frecuentemente en adultos.








" Signo pico de pájaro":
adelgazamiento luminal en el sitio de la obstrucción. Rx con contraste.








Vólvulo gástrico: El estómago se apoya fundamentalmente en la unión gastroesofágica y el píloro, y está fijado en la cavidad peritoneal por 4 ligamentos (fig. 1) de tal manera que, para que se produzca el vólvulo, alguno de estos anclajes anatómicos debe encontrarse ausente o ser anormalmente laxo 1,2. Lo más frecuente es que se deban a defectos diafragmáticos congénitos o adquiridos, como la eventración o la hernia de hiato paraesofágica que permite al estómago moverse a lo largo de su eje longitudinal

Existen dos mecanismos de giros en el vólvulo gástrico, el vólvulo organoaxial y el vólvulo mesenteroaxial.


Rx de Vólvulo gástrico organoaxial asociado a hernia deslizante.
La radiografía simple muestra una gran burbuja central que representa el estómago distendido (flechas).












Rx de Vólvulo gástrico mesenteroaxial.
En la radiografía simple se visualiza una burbuja de gas localizada en el hipocondrio derecho que corresponde al fundus (flechas). l. En este caso el fundus está muy distendido y por ello ocupa una posición superior a diferencia de otros vólvulos mesenteroaxiales.





Vólvulo de intestino delgado: En los vólvulos de intestino delgado, el mesenterio se acorta por la torsión de su raíz, adoptando una forma de embudo que constituye el eje de rotación . Se considera una enfermedad grave, pues en el 46% de los casos se produce isquemia con una mortalidad del 9%. Los vólvulos de intestino medio son más frecuentes en los primeros años de vida, pero pueden ocurrir también en adultos. Normalmente se deben a una malrotación intestinal, aunque hay casos sin causa conocida

Vólvulo cecal: El vólvulo cecal constituye hasta un 11% de todos los vólvulos intestinales y entre un 25-40% de los vólvulos del colon afectando a pacientes entre los 30 y 60 años . Para que se produzca es necesario un fallo o laxitud de la fijación peritoneal, y un punto fijo que sirva de eje de rotación, como adherencias, una masa abdominal, el útero gestacional o adenopatías . El giro puede ser de 3 tipos. En aproximadamente el 45% de los casos, el ciego rota en sentido horario o antihorario sobre su eje longitudinal (vólvulo axial) y se sitúa en el cuadrante inferior derecho. En otro 45% de los casos, el ciego gira en sus ejes longitudinal y transversal (torsión en bucle) para colocarse en el cuadrante superior izquierdo. En este caso, el íleon terminal gira alrededor del ciego. En el 10% restante, el ciego se dobla hacia delante sin torsión, para ocupar el centro del abdomen. A esta variante se le llama «báscula cecal» y no todos los autores la consideran un vólvulo.







Bascula cecal.
La radiografía muestra una posición central y anterior del ciego (asterisco) y gas distal en colon transverso (Tr) que indica que no hay una obstrucción intestinal.







Radiografía simple de Vólvulo cecal con torsión en bucle.
Asa intestinal dilatada con haustras (flecha blanca) localizada en hipocondrio izquierdo y mesogastrio. La posición de la sonda nasogástrica (sng) sobrepasando el límite inferior del asa dilatada sugiere que esta pueda tratarse del ciego y no del estómago. Existe una indentación medial que es el resultado de la medialización de válvula ileocecal (flecha negra). Son signos de posible obstrucción intestinal las asas de intestino delgado distendidas (As) y la ausencia de gas en el recto (cabeza de flecha).






Vólvulo de colon transverso: Aunque el colon transverso es un asa móvil, se volvula muy raramente porque la base de fijación desde la flexura hepática a la esplénica es muy amplia.

Vólvulo de sigma : es el vólvulo de colon más frecuente (60-75%) . Se produce generalmente en pacientes entre 60-70 años con factores ˜ predisponentes como un segmento de sigma redundante, fallo en la fijación normal del mesenterio, malrotación intestinal, íleo hiperactivo, dietas ricas en fibra, estreñimiento crónico, distensión por gases, posturas anormales en niños ˜ con parálisis cerebral y la enfermedad de Chagas.

Radiografía simple con imagen típica de vólvulo de sigma, una gran asa dilatada con forma de «U» invertida con un pliegue central que dibuja un «grano de café» (flechas). El asa ocupa los cuadrantes izquierdos y sobrepasa la 10a vértebra torácica (D10).


















Íleo Paralítico
La pseudooclusión intestinal, íleo paralítico o adinámico consiste en un compromiso del tránsito sin una causa mecánica que lo justifique atribuyéndose, por tanto, a una alteración de la función motora del intestino. La causa más frecuente es la cirugía abdominal previa. Es habitual reservar el término de íleo paralítico para la pseudooclusión intestinal aguda que afecta globalmente al intestino delgado y al colon. Existen dos formas clínicas de pseudooclusión intestinal que merecen una consideración específica: el síndrome de Ogilvie y la pseudoobstrucción intestinal crónica

Otras Patologías

Flecha negra indica una ulcera gástrica gigante.
Úlcera gástrica: es una herida profunda en una zona de la mucosa del estómago. La causa de este tipo de úlcera es, por lo general, una inflamación que merma la protección de la mucosa frente a los ácidos del estómago debido, principalmente a una infección.





Parálisis diafragmática:Es la pérdida del movimiento del diafragma.Se aprecia ascenso anormal del diafragma. En el lado de la parálisis también podemos ver con mayor frecuencia atelectasias y condensaciones en el parénquima. Estos hallazgos tienen poca sensibilidad y especificidad.






Neumonectomía: Extirpación quirúrgica de un pulmón enfermo. Por lo general se realiza por cáncer.






















BIBLIOGRAFÍA

http://www.scielo.cl/pdf/rchradiol/v8n1/art03.pdf
http://www.scielo.cl/pdf/rchradiol/v8n3/art04.pdf
http://www.scielo.cl/pdf/rchradiol/v15n4/art08.pdf
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482012000300009#fig9
https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/37_Megacolon_congenito.pdf
https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/27_Oclusion_y_seudooclusion.pdf
https://reunionesradiologicasarc.files.wordpress.com/2013/08/rx-s-abdomen-dra-c-glez-hdo.pdf