ESTUDO BIBLIOGRÁFICO SOBRE A DRENAGEM LINFÁTICA REVERSA NO PÓS-OPERATÓRIO DE DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL Geslaine Janaina Bueno dos Santos (1) Hélida Wesley Balmant (2)
Resumo Estudos de diversos autores conceituados na área da cirurgia plástica e outros da área de linfologia demonstram a intensa lesão vascular e linfática no pós-operatório de dermolipectomia abdominal. Em conseqüência à agressão, o organismo apresenta um processo inflamatório que leva ao edema que nada mais é do que expansão do liquido extracelular do organismo. Torna-se assim, de vital importância para o sucesso pleno da cirurgia, que a extensão deste edema seja mantida nas proporções mais discretas possíveis. Este trabalho tem a finalidade de realizar um estudo bibliográfico sobre a técnica de drenagem linfática manual, bem como suas vantagens e eficácia na aplicação em pacientes submetidos à cirurgia de dermolipectomia abdominal. Além do papel de atuar sobre o edema e hematoma pós-lesão, a massagem de drenagem desempenha papel auxiliar na reparação de ferimentos. O trauma agudo ou a inflamação crônica no processo de cicatrização dependem inteiramente da eficiência da circulação sangüínea e linfática.
Abstract Studies from several well-Known authors in plastic area and others from linfology show an intense vascular and lymphatic injury after the abdominal dermolipectomy surgery. In consequence of the aggression, the organism develops an inflammatory process that leads to edema, and this edema is the extra cellular liquid expansion of the organism. For this reason, it is the vital importance for the surgery’s success that the extension of the edema to be kept in a minimum proportion. This work has the purpose of accomplishing a bibliography study about the manual lymphatic drainage, as well as its advantages and efficacy on patient’s application submitted to abdominal dermolipectomy surgery. Beyond working on the edema and hematoma after surgery, the lymphatic massage discharges an auxiliary role in the injuries. The acute trauma or chronic inflammation in the healing process depends entirely on the efficiency of the sanguine and lymphatic circulation...
Palavras-chave: drenagem linfática manual, sistema linfático, dermolipectomia abdominal. Key words: manual lymphatic draining, lymphatic system, abdominal dermolipectomy surgery. 1. Aluna: Geslaine Janaina Bueno dos Santos Rua: Raul de Oliveira, 43 / Cajuru. Curitiba – PR / CEP 82950-190 E-mail:
[email protected] 2. Aluna: Hélida Wesley Balmant. Rua: Epaminondas Santos, 1666 / Alto. Curitiba – PR / CEP 82820-090 E-mail:
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Introdução A sociedade atual está centrada em um padrão de beleza voltado para um corpo estruturalmente bem formado, levando o individuo a procurar recursos para melhor adaptação a esse padrão. Houve então uma corrida aos consultórios de especialistas voltados à estética: dermatologistas, angiologistas, endocrinologistas, geriatras e principalmente os cirurgiões plásticos. A fisioterapia dermato-funcional fundamentada em conceitos científicos sólidos muito tem contribuído tanto no pré quanto no pós-operatório, prevenindo e/ou tratando as respostas advindas das intervenções cirúrgicas, possibilitando ainda a diminuição da ansiedade pós-operatória. Este trabalho tem a finalidade de realizar um estudo bibliográfico sobre a técnica de drenagem linfática manual, bem como suas vantagens e eficácia na aplicação em pacientes submetidos à cirurgia de dermolipectomia abdominal. Sabe-se que após qualquer trauma o organismo reage e inicia um processo inflamatório levando ao edema, afinal a dermolipectomia abdominal, discutida neste estudo, produz um rompimento importante de vasos, promovendo a obstrução de circulação linfática superficial e profunda. É nesta fase que o fisioterapeuta lança mão de diversos recursos para obtenção da melhor recuperação possível para o paciente, tanto no controle de hematomas, como da dor e edema. Dentre esses recursos disponíveis discutiremos a drenagem linfática manual: as indicações, contra-indicações, dosagens mínimas e máximas permitidas promovendo a eleição de uma atitude que respeita a anatomia e fisiopatogenia da região afetada pelo método cirúrgico em questão.
Revisão da Literatura O Sistema Linfático assemelha-se ao sistema sangüíneo, que está intimamente ligado anatômica e funcionalmente ao Sistema Linfático (GUIRRO, 2002). Além dos vasos sangüíneos, o corpo humano é munido de um sistema paralelo de vasos muito finos chamados ‘vasos linfáticos’. Originam-se em quase todos os espaços teciduais como vasos muito pequenos denominados ‘capilares linfáticos’. Os
capilares fundem-se, progressivamente, em maiores vasos linfáticos que drenam para a circulação sangüínea, nas junções entre as veias jugulares e veias subclávias. Em alguns pontos ao longo dos vasos linfáticos, particularmente onde os diversos linfáticos menores se combinam para formar maiores, os vasos passam através de nódulos linfáticos – pequenos órgãos que filtram a linfa (JUNQUEIRA-CARNEIRO, 1993). O linfático divide-se em três sistemas vasculares. O sistema linfático profundo relaciona-se com a drenagem das células musculares, coleta a linfa dos músculos, estruturas ósseas, articulares e ligamentares. São em menor números, e seguem as artérias e veias profundas, de trajetos retilíneos, apresenta diâmetro maior que o superficial. Esses vasos possuem uma grande capacidade de reparação e de formação de novos vasos após os danos. O sistema linfático superficial está compreendido entre a pele e a aponeurose superficial, passando através das fáscias superficiais e os linfonodos relacionados são encontrados onde as grandes veias superficiais se anastomosam com as profundas e evolui em um meio célulo-adiposo. O sistema linfático anastomótico é inúmero, e além das anastomoses linfovenosas diretas e das supraclavias, as dos gânglios, tem-se ainda as paralinfáticas de Wallace, situadas nos espaços perivenosos. A semelhança do sistema venoso, o sistema linfático é religado por comunicantes e por perfurantes, sendo mais autônomo (FERRANDEZ-BOUCHET, 2001). Quando o líquido intersticial passa para dentro dos capilares linfáticos recebe a denominação de linfa. A linfa apresenta uma composição semelhante à do plasma sangüíneo, ela consiste principalmente de água, eletrólitos e de quantidades variáveis de proteínas plasmáticas que escaparam do sangue através dos capilares sangüíneos (GUIRRO, 2002). Em (1969), Foldi e outros, verificaram achados morfológicos de que há uma inervação autônoma dos vasos linfáticos. A presença de receptores apropriados explica o tônus fisiológico encontrado nas paredes dos linfangion e linfáticas. No sistema linfático há ausência de um órgão bombeador além de ser microvasculotissular, porém este importante sistema possui várias funções importantes. A defesa imunológica inespecífica (genética), através de células imunológicas e através de interferons e interleuquinos, capazes de intervir na síntese do ácido nucléico do vírus (WINTER, 2002).
A defesa imunológica específica (adquirida) através de linfócitos T e linfócitos B. Enquanto os linfócitos T recebem uma especialização no timo, que os habilita a reconhecer e destruir os antígenos de uma determinada espécie, os linfócitos B recebem sua especialização no baço. Eles produzem, quando necessário, anticorpos que envolvem o antígeno e o mantém isolado até a chegada dos linfócitos T (WINTER, 2002). Os linfáticos servem também como mecanismo de transporte para a renovação das hemácias que penetram nos tecidos em virtude de hemorragias ou de bactérias que podem invadir os tecidos (BROBECK, 1976). Outra função do sistema linfático é a manutenção da baixa concentração de proteínas no liquido intersticial, e retornando-as para a circulação. Um aumento na proteína do líquido tecidual faz aumentar o volume de líquido tecidual, e também intensifica o fluxo linfático, este retira as proteínas dos espaços teciduais, deixando a concentração protéica em níveis normais. Portanto não seja a remoção linfática de líquidos dos tecidos, que mantém a maior pressão negativa intersticial, mas a remoção linfática de proteínas é essencial para causar a pressão negativa no líquido intersticial (BROBECK, 1976). O linfático transporta e processa produtos excretados pelas células, mantendo as composições estáveis do fluído intercelular, absorve gorduras e substâncias lipossolúveis nos intestinos, vitais para a função celular (VOGELFANG, 1995). O sistema linfático também é responsável pela filtração, filtra a linfa que retorna dos tecidos antes de esvaziá-lo na circulação. A Hipótese de Starling explica o equilíbrio existente entre os fenômenos de filtragem e de reabsorção no nível das terminações capilares. O estado fisiológico de equilíbrio é atingido quando as vias de drenagem são suficientes para evacuar o líquido trazido pela filtragem. Ocorre uma constante renovação do líquido intersticial nos quais as células do corpo podem retirar aos elementos necessários ao seu metabolismo (LEDUC, 2000). No entanto, existe um limite para tais trocas e capacidade de multiplicação do fluído linfático, para a maioria dos órgãos não ultrapassa de vinte vezes o seu habitual. Das principais condições que geram edemas, englobam-se: pressão capilar diminuída, retenção hídrica, permeabilidade capilar aumentada, pressão osmótica diminuída, obstrução linfática (MARIA HELENA BARROS, 2001). Os capilares venosos absorvem água e substâncias minerais, no entanto, as proteínas não são reabsorvidas por esses capilares e a sua concentração começa a
aumentar o fluido intersticial. O gradiente de pressão oncótica existente no plasma e no fluído intersticial estará praticamente zero, pois o extravasamento de plasma para o interstício é muito grande aumentando conseqüentemente o número de proteínas. A quantidade de proteínas do plasma e do líquido intersticial chega quase a igualar-se, alterando o equilíbrio normal das pressões ao nível das membranas capilares, e diminuindo dessa forma, a absorção de água e minerais pelos capilares venosos. Como resultado, o acúmulo de fluido no interstício, o edema (GUYTON, 1989). No pós-operatório de dermolipectomia abdominal, discutido neste estudo, são liberados químicos que provocam uma reação vascular: dilatação dos vasos, resultando em maior extravasamento de plasma no local da lesão. A migração de leucócitos e fibrina (substância coagulante) forma uma rede que se estende no interior da lesão, esta rede tem como objetivo estancar a hemorragia e atuar no processo de cicatrização. Posteriormente, tanto a rede de fibrina como os leucócitos serão digeridos e todo o líquido formado será reabsorvido, geralmente inicia-se três horas após o traumatismo e tem duração favorável (PITANGY, 1967). A segunda fase é chamada fase reparadora, inicia-se com a proliferação das células epiteliais, nas primeiras 24 horas após a lesão. Observa-se também um aumento da taxa das células epiteliais, queratinização. Todas as cicatrizes que atingirem a camada basal serão reparadas pela formação de tecido conjuntivo fibroso que é constituído por fibras colágenas. O colágeno é uma proteína fibrosa produzida pelos fibroblastos (MORAES, 1974). Os fibroblastos produzem substância fundamental e as fibras colágenas. As primeiras fibras colágenas aparecem em 4 ou 5 dias. O processo de cicatrização só termina quando a ferida esta totalmente preenchida por fibras colágenas. Ele se mantém por muitos anos, aumentando a resistência e possibilitando a remodelagem da cicatriz. Esta, porém, nunca terá a mesma elasticidade do tecido normal. A cirurgia plástica de abdômen, também conhecida com o dermolipectomia abdominal ou abdominoplastia, visa o restabelecimento do contorno corporal, eliminando o excesso cutâneo e do tecido celular subcutâneo, corrigindo a flacidez muculo-aponeurótica, ou seja, remodela o abdome ao retirar o excesso de tecido acumulado em região infra-umbilical ajustando a cinta muscular frouxa (HERIBE, 2000). Durante a cirurgia, grandes porções de pele são deslocadas, no plano aponeurótico subdérmico e muscular. A área atingida pelo deslocamento depende do
tipo da cirurgia, da idade do paciente e dos métodos empregados pelo cirurgião. Os descolamentos são sempre extensos e acompanhados pela dissecação dos retalhos. Pequenos vasos são cauterizados e nos maiores é feita a ligadura (PITANGY, 1967). Segundo Castro (1997) as alterações de ordem funcional e estética no abdome são principalmente advindas de gestações e conseqüente flacidez, distensão globóide com diástase de musculatura e estrias. O ventre pêndulo produz desconforto, dermatite por atrito, alteração do centro de gravidade, ampliação da base do polígono de sustentação, dificultando a postura e a marca. Nesses casos a função é prioritária em relação à estética. O planejamento cirúrgico é determinado por etapas. A anestesia mais indicada é a peridural, a raquidiana e a geral também podem ser usadas, mas a local raramente é utilizada. A paciente deverá ser examinada em decúbito dorsal e na posição ortostática. A marcação é realizada na primeira posição e conferida em pé. (FERREIRA ET AL 1995). Guirro (2004) cita que a incisão mais comum é a horizontal infra-umbilical baixa ou suprapúbica com transposição do umbigo, por respeitar a direção dos vasos, nervos e fibras elásticas e/ou linhas de tensão mínima da pele. Segundo Ferreira et al (1995) A incisão abrange toda a espessura do tegumento ate atingir o plano aponeurótico. O descolamento do retalho abdominal é feito no plano justa-aponeurotico ate o nível do umbigo, quando o mesmo é incisado na linha mediana para facilitar o prosseguimento. A cicatriz umbilical e liberada através de uma incisão elíptica na pele que a circunda (sulco umbilical) sendo tracionada por uma pinça para facilitar sua liberação do retalho conservando a tela subcutânea. A hemostasia dos vasos perfurantes é feita sempre previamente com eletrocauterio para evitar sangramento maior e formação de hematomas dentro da bainha dos músculos retoabdominais. A área descolada de forma triangular atinge o processo xifóide e para cada lado acompanha o arco costal. O plano músculo aponeurótico e aproximado por pregueamento da aponeurose no sentido latero lateral. A pele com cicatriz umbilical e tecido subcutâneo (pedículo) que e encurtado e fixado a aponeurose na linha mediana e no seu nível natural de implantação, tomando-se o cuidado para que o mesmo não evidencie sofrimento circulatório. Para o tratamento do retalho efetua-se flexão moderada da mesa (Fowler) se fixa à extremidade da porção mediana do retalho no monte púbico para assegurar a simetria dos segmentos, horizontaliza a mesa e incisa-se o retalho ao nível da marcação previa.
Reposiciona a mesa em Fowler para proceder à ressecção dos retalhos (TOURNIEUX, 1994). A posição do umbigo nesse retalho e feita a um cm caudalmente a sua projeção, faz-se à marcação da pele em forma de gota invertida. A sutura da pele e do tipo intradérmica. Segundo MELEGA (1992) o resultado definitivo da dermolipectomia é atingido após seis meses de cirurgia, período necessário para a acomodação dos tecidos e amadurecimento da cicatriz. Há três segmentos passiveis de correção na dermolipectomia abdominal: a pele, o tecido gorduroso e os músculos. O bom estado nutricional, sem patologias intercorrentes é a maneira de afastar ao máximo, fatores determinantes de complicações durante a cirurgia, porém ha recomendações importantes a serem respeitados como evitar bebidas alcoólicas, medicamentos para emagrecer a base de acido acetil salicílico (AAS), efeitos anticoagulantes e ainda o tabagismo. Além das alterações como as cicatrizes hipertróficas e quelóides originários principalmente pelo excesso de tensão na região inferior do abdome, o seroma é uma das complicações mais comum, juntamente com hematoma, infecções, sofrimento da pele, deiscências (abertura da sutura) (GREGOR, 1996). Após o término da cirurgia aplica-se um curativo compressivo, que consiste, de dentro para fora, em camadas de gazes, coxim de algodão e faixas de crepom. A partir do sétimo dia de pós-operatório coloca-se a cinta abdominal elástica tomando o cuidado para não haver compressão excessiva e prejuízo circulatório (BARBOSA, 1986). O curativo de compressão tem a finalidade de manter as partes descoladas em contato íntimo com sua nova posição e evitar um extravasamento exagerado de plasma. De qualquer forma, este curativo não conseguirá de todo evitar a formação de um edema mais ou menos pronunciado, visto que este faz parte do processo biológico de reparação. Torna-se assim, de vital importância para o sucesso pleno da cirurgia, que a extensão deste edema seja mantida nas proporções mais discretas possíveis, porque um edema volumoso dificulta a regeneração do tecido pelo aumento da distância a ser percorrida por nutrientes e resíduos em sentido inverso. Por meio da drenagem linfática manual, pode-se contribuir efetivamente para uma normalização rápida. O papel do terapeuta é estimular essas funções ou pelo menos controlar a sua falha de limitar a obstrução do espaço intersticial.
A ação da drenagem linfática manual, a partir de experimentos realizados com animais, foi verificada por numerosos estudos na clínica humana (LEDUC, 1988). As técnicas manuais de drenagem possuem uma ação evidente sobre as proteínas, assim como sobre as massas líquidas. A drenagem linfática manual é uma técnica de massagem que foi descrita, inicialmente, como um método para tratamento de edemas, em especial o linfedema. Vários autores já a descreveram, entre eles Albert Leduc e Emile e Astrid Vodder (BARROS). Ao se restabelecer o equilíbrio da membrana e ser eliminado o excesso de líquidos e substâncias, ocorre uma melhora de oxigenação e nutrição através da circulação arterial. É de vital importância que o terapeuta tenha conhecimento da disposição do sistema linfático no corpo humano, ou seja, dos seus vasos principais, dos linfonodos e dos troncos de drenagem. Como descrito anteriormente, sabe-se que as vias linfáticas não possuem um órgão central bombeador e que o movimento da linfa depende da capilaridade e de forças externas ao sistema. Dentro do contexto de edema linfático, a massagem é um dos recursos de grande auxilio ao terapeuta. O objetivo básico da drenagem linfática manual no edema linfático é drenar o excesso de fluido acumulado nos espaços intersticiais, de forma a manter o equilíbrio das pressões tissulares e hidrostáticas. A pressão externa a ser exercida deve superar a pressão interna fisiológica, a qual pode chegar a 25-40 mmhg nos vasos linfáticos, para Vogelfang, a pressão no linfangion pode ser de poucos milímetros, podendo chegar a 100mmHg nos membros inferiores. A pressão mecânica da drenagem linfática manual elimina o excesso de liquido e diminui a probabilidade de fibrose, expulsando o liquido do meio tissular para os vasos venosos e linfáticos. Drinker & Yoffey, mediante estudo, observaram a influência da massagem no fluxo da linfa, pois, canulando os troncos linfáticos cervicais de um cão anestesiado, os autores conseguiram sustentar o fluxo linfático durante um dia inteiro, mediante massagem da cabeça e pescoço acima das cânulas (DAHER, 1974). A importância desse fato apontada pelos autores reside em distúrbios que desencadeiam processos de fibrose por estagnação linfática.
Os melhores resultados são obtidos através da associação da massagem com elevação e o enfaixamento do segmento corpóreo em questão, visto que seu curso também é determinado por fatores como gravidade e pressão. Atualmente, a drenagem linfática manual está representada principalmente por duas técnicas: a de Leduc e a de Vodder. Ambas são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras: 1) manobras de captação, 2) manobras de reabsorção e 3) manobras de evacuação. A diferença entre elas reside somente no local de aplicação. Alguns autores preconizam iniciar a drenagem linfática manual pelo segmento proximal, processo de evacuação, obtendo assim um esvaziamento prévio das vias pelas quais a linfa terá que fluir. Leduc (1988) preconiza a utilização de cinco movimentos que, combinados entre si, formam seu sistema de massagem: drenagem de linfonodos, círculos com os dedos, círculos com o polegar, movimentos combinados (polegar e dedos), pressão em bracelete. Dentre as manobras de drenagem de Vodder (1993), distinguem-se quatro tipos de movimentos, círculos fixos, movimentos de bombeamento, movimento do “doador”, movimento giratório ou de rotação. A direção e o sentido da pressão devem acompanhar o fluxo da circulação linfática e venosa. Os movimentos devem ser suaves, rítmicos e de pressão intermitente respeitando a área a ser tratada e as condições fisiológicas em que se encontrar o indivíduo a ser tratado. A drenagem linfática manual é indicada na prevenção e/ ou tratamento de: dores musculares, retenção de líquido no período puerperal, edemas, linfedemas, fibroedema gelóide, pré e pós-operatório de cirurgia plástica, pós mesoterapia, queimaduras, enxertos, acne, rejuvenescimento facial, entre outros. São contra-indicadas as manobras da drenagem linfática manual na presença de estado febril, processos inflamatórios, neoplasias, trombose venosa profunda, erisipela, entre outras (CAMARGO-MARX, 1986). A drenagem deve ser iniciada sempre sobre o ângulo venoso linfático com respirações diafragmáticas, independentemente da localização das incisões, para garantir o livre escoamento da linfa. De maneira cautelosa, avançar a drenagem linfática manual sobre as áreas descoladas, sem movimentos deslizantes que são inadequados na fase aguda do reparo, podendo desenvolver tensões na lesão, aumentando sobre maneira a probabilidade de
desenvolvimento de uma cicatriz hipertrófica ou queloideana, além de que a região operada fica extremamente sensível (GUIRRO, 2002). Os benefícios da drenagem linfática manual no tratamento e prevenção de cicatrizes espessas, quelóides, ptose supercorrigida, entrópio supercorrigido, ectrópio pós-operatório e fórnices superficiais já vêm sendo observados desde a década de 60 (BODIAN, 1969). Ao constar que nas cirurgias com incisões amplas existe uma interrupção dos vasos linfáticos superficiais prejudicando a drenagem convencional, Carlucci (1996), propõe uma alteração no sentido clássico da drenagem linfática manual que denominou de drenagem linfática reversa. A “nova” técnica é bem fundamentada, já que na dermolipectomia abdominal, por exemplo, a drenagem dos quadrantes inferiores (que confluem para região inguinal) fica interrompida pela retirada de tecido, restando apenas as vias dos quadrantes superiores que confluem para os linfonodos axilares (CARLUCCI, 2000). Os movimentos da drenagem linfática manual, direcionando a linfa dos quadrantes inferiores à região inguinal, podem ocasionar um edema pericicatricial, promovendo uma tensão indesejável na lesão. A proposta da drenagem linfática reversa é de se executar as manobras de drenagem direcionadas apenas para as vias íntegras. Neste caso, as manobras serão direcionadas para região axilar, até a reconstituição dos vasos, fato este que ocorre dentro de 30 dias. Entretanto, o termo “reversa” pode dar a falsa impressão que o fluxo da linfa pode ser invertido, o que não ocorre, pois o sistema linfático é um sistema de “mão única” (GUIRRO, 2002). A execução da massagem de drenagem no pós-operatório deve obedecer aos princípios de evitar lesões teciduais, movimentos de deslizamento, seguindo o trajeto das vias que não foram comprometidas pelo ato cirúrgico, devem ser realizados de modo que não promova um maior tensionamento na incisão cirúrgica, fixando-a com uma das mãos. (GUIRRO, 2002). A tensão na linha de sutura, manuseio inadequado pós-operatório, e curativos demasiamente apertados irão contribuir negativamente para o reparo (RIBEIROSANTOS, 1997). Além do papel de atuar sobre o edema e hematoma pós-lesão, a drenagem linfática manual desempenha papel auxiliar na reparação de ferimentos, pois o
fibrinogênio da linfa é o elemento responsável pela formação de coágulos, que vão dar origem à barreira protetora das lesões. O trauma agudo ou a inflamação crônica no processo de cicatrização dependem inteiramente da eficiência da circulação sangüínea e linfática.
CONSIDERAÇÕES FINAIS A drenagem linfática manual é uma técnica comprovada cientificamente pela sua capacidade de favorecer a circulação dita como de retorno, aumentando a capacidade dos capilares linfáticos, velocidade da linfa transportada e conseqüentemente o aumento da filtração e reabsorção dos capilares sanguíneos. Através da observação dos efeitos da drenagem linfática manual em cirurgias de retalhos longos, dentre outros a dermolipectomia abdominal, por exemplo, surgiu à chamada drenagem linfática reversa. As manobras de drenagem são direcionadas apenas às vias íntegras, até a reconstituição dos vasos. O fato da importância da atualização profissional é visto em todas as áreas da saúde, engenharias, ciências humanas, afinal o mundo se encontra em estado de globalização, a população tem mais acesso à informação, e a ciência esta avançando cada vez mais com tecnologias e conhecimentos. É de fundamental importância que as classes profissionais se unam e desenvolvam mais estudos e pesquisas cientificas que demonstrem o que pode fazer a diferença na assistência ao ser humano, levando-o a ter uma vida de qualidade.
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