ESTUDO DE CASO PACINETE COM LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

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FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
NÚCLEO DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM




ANDRESSA MIRANDA CHAVES
BIANCA OYOLA BICALHO
LUCAS NORONHA DE ALENCAR
NAIME OLIVEIRA RAMOS









ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA





PORTO VELHO
2016

ANDRESSA MIRANDA CHAVES
BIANCA OYOLA BICALHO
LUCAS NORONHA DE ALENCAR
NAIME OLIVEIRA RAMOS





ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA




Estudo de caso realizado à disciplina EDT do curso de Enfermagem da Universidade Federal de Rondônia, ministrado pelos docentes: Adriana Dias, Cristiano Lucas de Menezes Alves, Valentina Barbosa, como requisito parcial de avaliação.















PORTO VELHO
2016
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................................................6
2. DESCRIÇÃO DA PATOLOGIA..................................................................................................7
2.1 Leishmaniose Tegumentar Americana...................................................................................7
2.2 Insuficiência Cardíaca congestiva.........................................................................................12
2.3 Fibrilação Atrial......................................................................................................................15
2.4 Otite Média Aguda..................................................................................................................18
3. ESTUDO FARMACOLÓGICO...................................................................................................21
3.1. Omeprazol (Anti-Úlcera Péptica [Inibidor Da Bomba De Prótons]) – 20mg VO. 1X/dia.............................................................................................................................................21
3.2. Metoclopramida (Procinético, Antiemético) – 5mg/Ml Sol. Inj. 2ml. IM E EV 12/12................................................................................................................................................21
3.3. Enalapril – 10mg . VO. 1x/dia...............................................................................................22
3.4 Dipirona (analgésico antitérmico) 500mg. EV, Se Febre.....................................................23
3.5. ASS – 100mg, 1comp. VO, 14 hrs.........................................................................................24
3.6. Captopril 25 mg, VO. Se PA. 160x100 mmHg..................................................................24 3.7.Domperidona 100 mg . 1comp. VO. 8/8................................................................................25
3.8. Isenionato de Piramidina ......................................................................................................25
3.9. Carvedilol- 125mg. 12/12 hrs................................................................................................26
3.10. PRESCRIÇÕES MÉDICAS ANTERIORES....................................................................27
4. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM............................................................................................32
4.1. Identificação...........................................................................................................................32
4.2.1. Habitação.....................................................................................................................32
4.2.2. Cuidado Corporal.......................................................................................................32
4.2.3. Alimentação.................................................................................................................32
4.2.4. Eliminações..................................................................................................................33
4.2.5. Sono E Repouso...........................................................................................................33
4.2.6. Exercícios e Atividades Físicas...................................................................................33
4.2.7. Recreação E Lazer......................................................................................................33
4.2.8. Constelação Familiar..................................................................................................33
4.2.9. Sexualidade E Reprodução........................................................................................33
4.2.10. Alergias......................................................................................................................33
4.2.11. Imunizações...............................................................................................................33
4.2.12. Vícios..........................................................................................................................34
4.2.13. Exame Dentário E Médico Periódicos.....................................................................34
4.2.14. Moléstias Familiares.................................................................................................34
4.2.15. Moléstias Pessoais Anteriores..................................................................................34
4.3. Saúde E Hospitalização Atual.......................................................................................34
4.3.1. História da Moléstia Atual.........................................................................................34
4.3.2. Data e Horário da Internação....................................................................................34
4.3.3. Diagnóstico Médico.....................................................................................................34
4.3.4. Internações Anteriores? Motivo................................................................................34
4.3.5. Fato Desagradável Durante a Internação.................................................................35
4.3.6. Medicações em Uso Residencial.................................................................................35
4.3.7. O que o Incomoda?.....................................................................................................35
4.3.8. Medos e Preocupações................................................................................................35
4.3.9. Conhecimento Sobre a Doença e Tratamento..........................................................35
5. EXAME FÍSICO...........................................................................................................................36
5.1. Estado Geral...........................................................................................................................36
5.2. Exame Neurológico................................................................................................................36
5.3. Exame da Cabeça e Pescoço..................................................................................................36
5.4. Exame do Tórax.....................................................................................................................36
5.5. Exame do Aparelho Cardiovascular....................................................................................37
5.6. Exame do Aparelho Respiratório.........................................................................................37
5.7. Exame Do Aparelho Gastrintestinal....................................................................................37
5.8. Exame do Aparelho Geniturinário.......................................................................................37
5.9. Exame do Aparelho Locomotor............................................................................................37
5.10. Exames Laboratoriais..........................................................................................................38
6. NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS AFETADAS...........................................................40
7. DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM...............................................41
7.1. Diagnóstico 1:.........................................................................................................................41
7.2. Diagnóstico 2:.........................................................................................................................41
7.3. Diagnóstico 3:.........................................................................................................................41
7.4. Diagnóstico 4:.........................................................................................................................42
7.5. Diagnóstico 5:.........................................................................................................................42
7.6. Diagnóstico 6:.........................................................................................................................43
7.7. Diagnóstico 7:.........................................................................................................................43
7.8. Diagnóstico 8:.........................................................................................................................43
7.9 Diagnóstico 9:..........................................................................................................................44
7.10. Diagnóstico 10:.....................................................................................................................44
7.11. Diagnóstico 11:.....................................................................................................................44
7.12. Diagnóstico 12:.....................................................................................................................45
7.13. Diagnóstico 13:.....................................................................................................................45
8. INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM.....................................................................................46
9. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM............................................................................................47
10. CONCLUSÃO...............................................................................................................................49
11. REFERÊNCIAS.............................................................................................................................50




































INTRODUÇÃO

O presente trabalho constitui um estudo de caso referente a um cliente com o diagnóstico de Leshmaniose Tegumentar America internado na Clinica Médica Masculina do Centro de Medicina Tropical de Rondônia – CEMETRON, localizado na Avenida Guaporé, 415, bairro lagoa, município de Porto Velho- RO, acompanhado por acadêmicos de enfermagem do 5° período da Universidade Federal de Rondônia (UNIR) nas praticas de estágio da disciplina Adulto e Idoso em Doenças Tropicais , nos dias 28/04/2016 a 04/05/2016 no turno matutino, sob supervisão do Prof.º Msc. Cristiano Lucas de Menezes Alves. O objetivo deste estudo é de fazer o estudo clinico das patologias que acometem o individuo em estudo, além de realizar a sistematização de enfermagem (SAE), como um meio de possibilitar realizar as possíveis intervenções de forma objetiva, organizada e sistemática.
O estudo de caso consiste em um dos métodos mais antigos utilizados para aprendizagem. Para isso, é feito um levantamento de dados pessoais, avaliação do estado de saúde do paciente, as necessidades humanas básicas, entre outros dados relevantes. Através desses dados, é possível avaliar os problemas, visando à promoção de saúde, identificando suas necessidades para haver a implementação de um planejamento assistencial adequado no período de internação.















DESCRIÇÃO DA PATOLOGIA

2.1. LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
 
Segundo o Manual de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde (2010) a Leishmaniose Tegumentar Americana ou LTA é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas. Por se tratar de uma doença infecciosa que afeta outros animais a não ser o humano que é afetado secundariamente é considerada zoonótica. .(BRASIL, 2010)
O agente etiológico é um protozoário da família Trypanosomatidae, parasita intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear, sendo de duas formas: uma flagelada ou promastigota que é encontrada no tudo digestivo do inseto vetor, e outra aflagelada ou amastigota, encontrada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados. Atualmente são reconhecidas 11 espécies do parasito Leishmania, mas no Brasil apenas 3 são as principais, são elas: Leishmania braziliensis, Leishmania guyanensis e Leishmania amazonensis.(BRASIL, 2010)
Os vetores da LTA são insetos denominados flebotomíneos, pertencentes à Ordem Díptera, Família Psychodidae, Subfamília Phlebotominae, Gênero Lutzomyia, conhecidos popularmente, dependendo da localização geográfica, como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros. No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão da LTA são: Lutzomyia flaviscutellata, L. whitmani, L. umbratilis, L. intermedia, L. wellcome e, L. migone.(BRASIL, 2010)
As infecções por leishmânias que causam a LTA foram descritas em várias espécies de animais silvestres, sinantrópicos e domésticos (canídeos, felídeos),como reservatório silvestre já foram registrados como hospedeiros e possíveis reservatórios naturais algumas espécies de roedores, marsupiais, edentados e canídeos silvestres; Quanto aos animais domésticos há diversos registros de infecção nesses animais. A LTA nos animais domésticos pode apresentar-se como uma doença crônica com manifestações semelhantes as da doença humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente em mucosas das vias aerodigestivas superiores.( BERNARDO; CARVALHO 2003)
A transmissão da doença é causada através da picada do inseto infectado, não há transmissão de pessoa para pessoa e o período de incubação da doença é em média de dois a três meses. .(BRASIL, 2010)
A doença cutânea apresenta-se classicamente por pápulas, que evoluem para úlceras com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura, que podem ser únicas ou múltiplas, mas indolores. Também pode manifestar-se como placas verrucosas, papulosas, nodulares, localizadas ou difusas. A forma mucosa, secundária ou não cutânea, caracteriza-se por infiltração, ulceração e destruição dos tecidos da cavidade nasal, faringe ou laringe. Quando a destruição dos tecidos é importante, podem ocorrer perfurações do septo nasal e/ou palato. As complicações na forma mucosa grave pode apresentar disfagia, disfonia, insuficiência respiratória por edema de glote, pneumonia por aspiração e morte.( BERNARDO; CARVALHO, 2003)
O critério de cura é clínico sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses. Entretanto, para fins de encerramento do caso no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), não é necessário aguardar o término do acompanhamento.(BRASIL, 2010).
Na forma cutânea o critério de cura é definido pela epitelização das lesões ulceradas, regressão total da infiltração e eritema, até três meses após a conclusão do esquema terapêutico. Entretanto, nos casos com evidência de cicatrização progressiva das lesões sem cumprir completamente com os critérios acima, sugere-se o prolongamento da observação até completar seis meses.(BRASIL,2010)
Diagnóstico Clínico
Segundo a classificação clínica do Ministério da Saúde (2010), está baseada em critérios como fisiopatogênia a partir do local da picada do vetor, aspecto e localização das lesões. Classicamente a doença se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa, esta última também conhecida como mucocutânea, que podem apresentar diferentes manifestações clínicas .
O reconhecimento da infecção sem manifestação clínica baseia-se em resultados positivos de testes sorológicos e IDRM em indivíduos aparentemente sadios, residentes em áreas de transmissão de LTA, com história prévia negativa para LTA e ausência de cicatriz cutânea sugestiva de LC ou de lesão mucosa. É difícil predizer o potencial de evolução desses indivíduos para o desenvolvimento de manifestações clínicas, não sendo, portanto, indicado tratamento para esses pacientes.(BRASIL, 2010)
A úlcera típica de leishmaniose cutânea (LC) é indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milímetros até alguns centímetros; base eritematosa, infiltrada e de consistência firme; bordas bem-delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulações grosseiras. A infecção bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da úlcera. Adicionalmente, a infecção secundária e o uso de produtos tópicos podem causar eczema na pele ao redor da úlcera, modificando seu aspecto. (BRASIL, 2010)
Diagnóstico Laboratorial
Pode ser realizado através dos Exames:
Parasitológicos
A demonstração direta do parasito é o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução. A probabilidade de encontro do parasito é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo rara após um ano. A infecção secundária contribui para diminuir a sensibilidade do método, dessa forma, deve ser tratada previamente.
Para a pesquisa direta são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação, biópsia com impressão por aposição e punção aspirativa. (BRASIL, 2010)
O isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo) é um método de confirmação do agente etiológico que permite a posterior identificação da espécie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutâneos obtidos por biópsia da borda da úlcera são inoculados em meios de cultivo NNN – Neal, Novy e Nicolle (Agar sangue modificado) e LIT (Liver Infusion Triptose), entre 24ºC e 26ºC, nos quais o parasito cresce relativamente bem. Após o quinto dia já podem ser encontradas formas promastigotas do parasito, entretanto a cultura deve ser mantida até um mês sob observação antes da liberação do resultado negativo. (BRASIL, 2010). Opcionalmente, pode-se utilizar material obtido diretamente das úlceras por punção com o vacutainer (tubo selado a vácuo) contendo meio de cultura. (BRASIL, 2010)
Já o isolamento in vivo (inoculações animais) o material obtido por biópsia ou raspado de lesão é triturado em solução salina estéril e inoculado via intradérmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus); as lesões no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um mês. Esses animais devem ser acompanhados por três a seis meses.Pela complexidade e alto custo, esse método é pouco utilizado, apesar de apresentar elevada sensibilidade entre os demais métodos parasitológicos. (BRASIL, 2010)
Imunológicos
O Teste intradérmico (Intradermorreação de Montenegro ou da leishmania) fundamenta-se na visualização da resposta de hipersensibilidade celular retardada. A Intradermorreação de Montenegro geralmente persiste positiva após o tratamento, ou cicatrização da lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente, podendo negativar nos indivíduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em áreas endêmicas, a IDRM positiva pode ser interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicação anterior de antígeno de IDRM, exposição ao parasito sem doença (infecção), alergia ao diluente do teste ou reação cruzada com outras doenças (doença de Chagas, esporotricose, hanseníase virchowiana, tuberculose, cromomicose, entre outras). (BRASIL,2010)
Na prática clínica, a ferramenta rotineiramente utilizada para a avaliação da imunidade celular anti-Leishmania é a IDRM. Apesar da sua grande importância diagnóstica, deve ser lembrado que sua positividade não significa doença em atividade. Significa apenas que o indivíduo já se expôs a antígenos do parasito. O teste de Montenegro é positivo na grande maioria dos pacientes com LTA. Entretanto, em estágios iniciais da LC, é possível encontrar-se negativo, tornando-se positivo com a evolução da doença. É importante frisar o risco do estabelecimento de diagnóstico baseado apenas na IDRM positiva. (BRASIL,2010)
Os testes sorológicos detectam anticorpos anti-Leishmania circulantes no soro dos pacientes com títulos geralmente baixos. A técnica de ELISA (Ensaio Imuno Enzimático) ainda não está disponível comercialmente, devendo ter seu uso restrito à pesquisa. Nas lesões ulceradas por L. (V.) braziliensis a sensibilidade da IFI está em torno de 70% no primeiro ano da doença; enquanto que nas lesões por L. (V.) guyanensis a sensibilidade é menor. Alguns pacientes são persistentemente negativos. (BRASIL, 2010)
As lesões múltiplas (cutâneas ou mucosas) estão associadas a títulos mais altos. Por outro lado, as lesões mucosas apresentam títulos mais altos e persistentes que as lesões cutâneas.

Tratamento
As drogas de primeira escolha no tratamento das leishmanioses são os antimoniais pentavalentes (Sb+5). A recomendação é que a dose antimonial seja calculada em mg Sb+5/kg/dia, havendo dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato de N-metilglucamina e o estibogluconato de sódio, sendo este último não comercializado no Brasil. O antimoniato de N-metilglucamina é indicado para o tratamento de todas as formas clínicas da LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas.(BRASIL, 2010)
Nas formas cutânea localizada e disseminada, a dose recomendada varia entre 10 e 20mg Sb+5/kg/dia, sugerindo-se 15mg Sb+5/kg/dia tanto para adultos quanto para crianças durante 20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a três ampolas/dia ou 15mL/dia para o adulto. Se não houver cicatrização completa em até três meses (12 semanas) após o término do tratamento, o paciente deverá ser reavaliado. Caso haja necessidade, o esquema terapêutico deverá ser repetido, prolongando-se, desta vez, a duração da série para 30 dias. Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.(BRASIL, 2010)
Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada é de 20mg Sb+5/kg/dia, durante 30 dias seguidos, de preferência em ambiente hospitalar. Se não houver cicatrização completa em até três meses (12 semanas) após o término do tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.(BRASIL, 2010)
O principal efeito adverso do Sb+5 é decorrente de sua ação sobre o aparelho cardiovascular.Este efeito é dose e tempo-dependente, traduzindo-se por distúrbio de repolarização (inversão e achatamento da onda T e aumento do espaço QT). Deve-se realizar eletrocardiograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardíaca diária, até o término da medicação, sempre antes de cada infusão, com o objetivo de detectar arritmias.(BRASIL, 2010)
Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha são a anfotericina B e as pentamidinas (sulfato de pentamidina e mesilato de pentamidina).(BRASIL, 2010)
As pentamidinas são diamidinas aromáticas que vêm sendo utilizadas como drogas de segunda escolha no tratamento da leishmaniose tegumentar em áreas endêmicas dos continentes americano, asiático e africano. São comercializadas para uso em humanos nas seguintes formulações: Isotionato (Di-B-Hidroxietano Sulfonato) e Mesilato (Di-B-Hidroximetil-Sulfonato). Classicamente a dose recomendada é de 4mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de dois em dois dias, recomendando-se não ultrapassar a dose total de 2g. (BRASIL, 2010)
Devido ao medicamento ter ação no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia seguida de hiperglicemia quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentarse anteriormente e permanecer em repouso 15 minutos antes e após as injeções. O mecanismo da resposta bifásica ainda não está esclarecido, podendo ocorrer indução de citólise das células beta do pâncreas e, conseqüentemente, diabetes insulino-dependente. (BRASIL, 2010)
O desoxicolato de Anfotericina B é um antibiótico poliênico com excelente atividade in vitro na destruição de Leishmania intra e extracelular. É considerada como droga de primeira escolha no tratamento de gestantes e de segunda escolha quando não se obtém resposta ao tratamento com o antimonial pentavalente ou na impossibilidade de seu uso. (BRASIL, 2010)
O início é de1mg/kg/dia diariamente ou em dias alternados sem, contudo, ultrapassar a dose de 50mg em cada aplicação. Deve ser administrada até atingir as seguintes doses totais. Forma cutânea: 1 a 1,5g e Forma mucosa: 2,5 a 3g. (BRASIL, 2010)
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA -ICC
Segundo o Jornal Brasileiro de Medicina (2012) a Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica que sobrevém quando o coração não consegue bombear o sangue em uma frequência proporcional às necessidades metabólicas dos tecidos ou só consegue bombear o sangue em uma pressão de enchimento elevada. A ICC representa um importante problema de saúde pública, com uma prevalência crescente e altos índices de mobimortalidade.
As principais causas estão relacionadas a processos que envolvem o pericárdio, as valvas cardíacas e a circulação coronária ou o miocárdio, sendo esta a principal causa desencadeante da IC através do infarto agudo do miocárdio. A síndrome pode decorrer de uma anormalidade na função sistólica ou diastólica do ventrículo. As alterações resultam em anormalidades intrínsecas e extrínsecas no coração, em que vários mecanismos estão envolvidos a fim de compensar o baixo débito cardíaco, tais como: aumento da frequência cardíaca e da contratilidade, hipertrofia miocárdica concêntrica seguida de excêntrica, ativação aumentada dos sistemas nervosos adrenérgicos e renina-angiotensina e liberação de endotelina, vasopressina e citocinas. A ativação prolongada desses sistemas gera uma piora progressiva da falência cardíaca levando a uma descompensação, e o paciente passa da fase assintomática para a sintomática. Com a progressão da doença, o aumento da pressão pulmonar característico de IC esquerda acomete, consequentemente, o ventrículo direito, levando aos sinais sistêmicos de IC direita (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
A ICC é dividida em 4 estágios são esses Estágio A , pacientes com risco de desenvolver insuficiência cardíaca pela presença de condições clínicas associadas ao desenvolvimento desta enfermidade. Tais pacientes não apresentam nenhuma alteração estrutural ou funcional do pericárdio, miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de ICC; Estágio B, são pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada a IC, mas que nunca desenvolveram sinais ou sintomas de IC; Estágio C, pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC associados com cardiopatia estrutural subjacente; Estágio D, pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar da terapia clínica máxima, e que requerem intervenções especializadas (JORNAL BRASILEIRO DE MEDICINA, 2012).

Diagnóstico Clínico e Laboratorial

Os sinais e sintomas são muito importantes para o diagnóstico clínico, alguns sinais de ICC são: Taquicardia, presença de B3 e B4 , aumento do pulso venoso jugular, crepitações bilaterais, edema periférico não atribuído à insuficiência venosa, desvio lateral do ictus cordis, aumento de peso, aumento da frequência respiratória, e quanto aos sintomas alguns desses podem ser: Dispnéia aos esforços ou em repouso, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, fadiga , tolerância reduzida aos esforços, tosse sem causa aparente (especialmente noturna), náuseas, dor abdominal, declínio do estado funcional ( SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
A suspeita clínica deve ser confirmada através da avaliação da função cardíaca e exames complementares como a anamnese, exame físico, ECG, Raio X de tórax e exames laboratoriais como hemograma, glicemia, creatinina, sódio, potássio e urina-rotina. Outros exames devem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica ( JORNAL BRASILEIRO DE MEDICINA, 2012).





Tratamento
O tratamento farmacológico reduz a morbimortalidade da ICC e deve ser contínuo. As drogas devem ser selecionadas de acordo com o estágio da doença (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
Algumas classes de medicamentos utilizados no tratamento são os Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina - IECA Grupo de maior importância em favorecer a evolução dos pacientes com ICC em todos os estágios (inclusive os portadores de disfunção ventricular assintomática). As reações adversas é na primeira dose que pode haver hipotensão, embora não seja comum. Esta reação pode ser prevenida pelo uso de dose inicial pequena e titulação progressiva.É importante a cautela principalmente em idosos (JORNAL BRASILEIRO DE MEDICINA, 2012).
Os diuréticos são medicamentos usados para aumentar a quantidade de água excretada pelos rins. Isso reduz o volume sanguíneo e a quantidade de sangue a ser bombeada pelo coração, reduzindo, consequentemente, o esforço. O objetivo é de eliminar edemas. Um efeito colateral muito importante é a queda no nível de potássio, podendo ocasionar parestesias.(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA,2010)
Medicamentos derivados da Digitalis lanata, como a digoxina, - aumentam a força da contração do músculo cardíaco e também controlam anormalidades nos ritmos cardíacos, especialmente a fibrilação atrial e a taquicardia atrial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
Bloqueadores beta - são considerados úteis para pacientes com ICC. Ao bloquear os receptores beta-adrenérgicos do sistema nervoso simpático, eles reduzem o ritmo cardíaco e a força das contrações. Evidentemente, isso deve ser feito com muito cuidado, pois essa redução pode piorar a ICC (JORNAL BRASILEIRO DE MEDICINA, 2012).
Simpatomiméticos - são medicamentos que agem como o sistema nervoso simpático e são usados quando a ICC é grave, como no choque cardiogênico. Eles tratam a ICC aumentando a força das contrações cardíacas. Drogas simpatomiméticas incluem a dopamina e dobutamina. Como sua administração é intravenosa e são extremamente fortes, esses medicamentos são usados principalmente quando a ICC se tornou um risco de morte (JORNAL BRASILEIRO DE MEDICINA, 2012).


2.3 FIBRILAÇÃO ATRIAL
Arritmias cardíacas são o resultado de uma anormalidade na geração ou condução do impulso elétrico, ou em ambas, levando a uma contração não rítmica como de costume. A fisiopatologia das arritmias envolve mecanismos diversos, relacionados à automaticidade na geração do impulso, pós despolarização e disparo do automatismo e condução do impulso. A ativação elétrica do coração surge normalmente no nó sinoatrial (SA), mas outros marca-passos subsidiários podem iniciar o impulso elétrico, quando há supressão ou perda funcional deste. Alterações no sistema de condução do estímulo elétrico nascem como um bloqueio ou outra alteração que levam a uma propagação do impulso por um caminho anormal. O quadro clínico é variado, e os sintomas mais frequentemente observados são palpitação, síncope, pré-síncope e dor precordial, sendo o primeiro o mais comum (CARNEIRO e cols, 2012).
Existem dois tipos predominantes de arritmia cardíaca: com o ritmocardíaco acelerado, ou seja, acima de 100bpm (taquiarritmia); e com o ritmo cardíaco lento, ou seja, abaixo de 60bpm (bradiarritmia) (CARNEIRO e cols, 2012).
Dentre as taquiarritmias estão taquicardia sinusal habitual,taquicardia sinusal inapropriada,taquicardia sinusal re-entrante paroxística, síndrome de lown-ganon-levine (pré-excitação), síndrome de wolff-parkinson-white (pré- excitação),taquicardia atrial paroxística com e sem bloqueio AV, taquicardia juncional paroxística, flutter e fibrilação atrial com alta frequência ventricular (CARNEIRO e cols, 2012).
A FA é uma arritmia supraventricular que se caracteriza pela perda da capacidade de contração atrial (perda da sístole atrial). Ao eletrocardiograma manifesta-se pela ausência de onda P, irregularidade do intervalo RR e ondulação da linha de base. O nódulo atrioventricular (NAV) não participa do circuito e, desta forma, serve apenas como um modulador da resposta ventricular. Em função das características eletrofisiológicas do NAV podemos encontrar FA com baixa resposta ventricular (FC média abaixo de 60bpm), FA com resposta ventricular controlada (FC entre 60 e 100bpm) e FA com elevada resposta ventricular (FC acima de 100bpm). Quando encontramos FA com RR regular, o principal diagnóstico eletrocardiográfico é bloqueio atrioventricular (BAV) total associado, devendo-se lembrar também da possibilidade de taquicardia juncional.A classificação atual da FA é: inicial, paroxística,persistente e permanente (ou crônica) (SAAD et al, 2012).
A fibrilação atrial pode promover a formação de coágulos no coração que se desprendem e levam ao entupimento das artérias (embolização) em diversas partes do corpo. Esse entupimento pode causar um acidente vascular cerebral (AVC, trombose), se obstruir uma artéria no cérebro, ou trombose em outros locais (rim, intestino, braços, pernas). A chance de um portador de fibrilação atrial ter um AVC é 5 a 7 vezes maior do que a população normal (SAAD et al, 2012).
Algumas doenças podem predispor à fibrilação atrial, como: hipertensão, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença valvar cardíaca, doenças cardíacas congênitas, doença pulmonar crônica, hipertireoidismo, infecções, após cirurgia cardíaca (SAAD et al, 2012).

Diagnóstico Clínico

O diagnóstico inicia-se com uma história clínica detalhada, exame físico direcionado e registro eletrocardiográfico (ECG) durante sua ocorrência. Para tal, a escolha do método de registro deve ser adequada, utilizando-se o Holter ou o gravador de eventos. O teste de inclinação ortostática também pode ser útil em determinadas situações. Algumas arritmias possuem características específicas ao ECG, diferindo-as das demais, o que constitui ferramenta de grande valia, diante de quadros clínicos muitas vezes semelhantes (SAAD et al, 2012).
A fibrilação atrial pode ser diagnosticada através do exame físico, eletrocardiograma: registro dos impulsos elétricos cardíacos através de eletrodos colocados sobre a pele do tórax, braços e pernas. Na fibrilação atrial, esses impulsos são irregulares e não é visualizada a onda P (impulso que representa a contração dos átrios) (SAAD et al, 2012).
Holter de 24 horas: trata-se de um aparelho portátil que grava o eletrocardiograma por 24 horas. A gravação é analisada por um médico, que avaliará o ritmo do paciente, as freqüências mínima, máxima e média e correlacionará os sintomas com o aparecimento de arritmias (SAAD et al, 2012).
Monitor de eventos (looper): as crises de fibrilação atrial podem ser limitadas, dificultando o diagnóstico. Por vezes, torna-se necessário monitorar o ritmo por períodos prolongados (semanas ou meses) com um aparelho que é acionado pelo paciente quando apresenta algum sintoma (SAAD et al, 2012).
Teste ergométrico: útil para diagnosticar a fibrilação atrial que surge durante esforços físicos (SAAD et al, 2012).


Tratamento

O tratamento da fibrilação atrial consiste em tratar a causa básica, controlar a frequência cardíaca, restaurar o ritmo sinusal e prevenir a formação de coágulos (SAAD et al, 2012).
A utilização de drogas antiarrítmicas (DAAs) para prevenção de novos surtos de FA é uma medida válida e amplamente difundida.Na maioria das diretrizes sobre FA as DAAs permanecem ainda como primeira opção após o primeiro surto da arritmia. No entanto, algumas considerações devem ficar claras: a eficácia das DAAs é modesta; sua utilização reduz, porém não elimina as recorrências da FA; a probabilidade de uma pró-arritmia ou outros efeitos colaterais é frequente; quanto à escolha da droga, a segurança, mais do quea eficácia, deve ser o principal motivo coágulos (SAAD et al, 2012).
Os betabloqueadores apresentam eficácia bastante reduzida na prevenção de novos surtos de FA, exceto nos casos de tireotoxicose e FA induzida por esforço físico coágulos (SAAD et al, 2012).
A propafenona também é um bloqueador dos canais de sódio e a única DAA do grupo IC disponível no Brasil. Apresenta eficácia similar à do sotalol e inferior à da amiodarona. As contraindicações formais a sua utilização seriam a presença de IC e cardiopatia isquêmica, devido aos riscos de efeitos pró-arrítmicos coágulos (SAAD et al, 2012).
O sotalol é um betabloqueador com propriedades do grupo III (prolongamento do período refratário atrial) e com eficácia inferior à da amiodarona, especialmente em pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica. Similarmente à propafenona, é contraindicado nos portadores de disfunção ventricular, asma brônquica e insuficiência renal. Alguns fatores se associam a maior risco de pró-arritmia relacionada ao sotalol, como sexo feminino, hipertrofia ventricular esquerda significativa, bradicardia sinusal, disfunção renal e distúrbios eletrolíticos (hipocalemia/ hipomagnesemia). Recomenda-se a dosagem de manutenção de 200mg ou menos, visando minimizar a ocorrência de paraefeitos clinicamente significativos coágulos (SAAD et al, 2012).
A amiodarona é indiscutivelmente a droga de melhor eficácia na prevenção da FA, por apresentar efeitos eletrofisiológicos mais amplos, tais como antagonista de cálcio, betabloqueador, discreto efeito bloqueador dos canais de sódio e prolongamento do período refratário atrial. Aumenta a taxa de sucesso da CVE. Diferentemente dos outros agentes antiarrítmicos, pode ser utilizada com segurança em portadores de disfunção ventricular. Nos pacientes com cardiomiopatia isquêmica sem disfunção significativa apresenta eficácia similar à do sotalol coágulos (SAAD et al, 2012).
Alguns tratamentos são necessários em outras situações como a cardioversão (um choque elétrico é dado no coração) durante anestesia, ou através de medicação, para restabelecer um ritmo cardíaco anormal,ablação por cateter para eliminar rotas elétricas anormais no tecido cardíaco, marca-passos e desfibriladores (implantáveis) para se detectar e tratar a fibrilação atrial de forma precoce e suprimir a aparição de FA, ablação cirúrgica minimamente invasiva (somente para FA) para criar lesões que bloqueiem os circuitos elétricos anormais que causam a fibrilação atrial coágulos (SAAD et al, 2012).

OTITE MÉDIA AGUDA
A otite média aguda (OMA) é uma doença extremamente comum. Trata-se de uma infecção bacteriana da orelha média, essencialmente auto limitada que, mesmo sem tratamento, tende à cura com a restituição tissular normal do órgão. Esta cura espontânea pode ocorrer a partir de qualquer fase de evolução da doença. Convém salientar que a introdução de um tratamento adequado abrevia o curso clínico natural da doença e minimiza as chances de complicações. Geralmente precipitada por quadros de gripe que causam edema da tuba auditiva, resultando em acúmulo de fluido e muco no orelha média, secreção esta que se contamina secundariamente por agentes bacterianos. Comumente, o paciente relata história de otalgia súbita após estado gripal. A otalgia piora com a deglutição ou o assoar do nariz, podendo ocorrer também hipoacusia, sensação de plenitude auricular e ruídos subjetivos e, ainda, pulsações auriculares sincrônicas com os batimentos cardíacos e algumas vezes, acompanha-se de microperfuração pulsátil e a dor diminui à medida que diminui-se a pressão na orelha média após perfuração da membrana timpânica (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2010).
No estágios de evolução a primeira alteração a ocorrer é a hiperemia da mucosa da tuba, caixa do tímpano e células mastóideas. A luz da tuba auditiva se oclui, levando a uma alteração pressórica na orelha média. Quando o processo se instala lentamente, o ar da orelha média é absorvido, gerando uma pressão negativa. Por outro lado, a instalação rápida desta fase submete este ar a um aumento de pressão. Em ambos os casos o paciente refere plenitude auricular e hipoacusia (condutiva). A membrana timpânica (MT) encontra-se hiperemiada, especialmente na periferia, na pars flácida e ao longo do cabo do martelo. A hiperemia acontece pela congestão e aumento da vascularização local. A MT não está espessada nesta fase, pode ocorrer retração e, em certas ocasiões. Pode haver febre e otalgia, nunca intensa nesta fase(REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2010).
Exsudação: o aumento da permeabilidade capilar da mucosa leva à formação de um exsudato que, acrescido pelo muco produzido por células globosas da caixa (células cubóides modificadas em decorrência da afecção) e células caliciformes, formam uma secreção sob pressão. A MT espessa-se e torna-se abaulada e amarelada, tornando mais marcante a hipoacusia condutiva. A reabsorção dos produtos inflamatórios pela mucosa da orelha média leva a um quadro toxêmico, com febre geralmente alta principalmente em crianças, que podem apresentar também vômitos, diarréia e desidratação(REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2010).
Supuração: ocorre perfuração da MT, espontaneamente, com drenagem copiosa de líquido hemorrágico ou serossanguinolento, que logo torna-se mucopurulento. A otalgia e febre do estágio de exsudação regridem (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2010).
Coalescência: Este processo explica a gênese da mastoidite, que se traduz clinicamente por abaulamento retroauricular. Ocorre febre e otalgia, menos intensa que no estágio de exsudação, geralmente 7 a 10 dias após o início da OMA (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2010).
As principais bactérias causadoras da OMA é o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2010).
Diagnostico Clínico e Laboratorial
O diagnóstico da OMA tem no exame físico sua arma principal, uma vez que os sintomas associados a essa condição são variáveis, idade-dependentes e, via de regra, inespecíficos (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2010).
Otoscopia
As alterações à otoscopia seguem em paralelo às manifestações clínicas, modificando-se na dependência do estágio fisiopatológico da OMA. Assim, pacientes em fase hiperêmica se apresentam com membrana timpânica exibindo, basicamente, hiperemia não associada a espessamento ou demais alterações. Na fase exsudativa, por sua vez, descreve-se a presença de membrana timpânica espessada e com graus variáveis de abaulamento, decorrentes do acúmulo de secreção mucopurulenta sob pressão em orelha média. Já na fase de supuração, observa-se, após limpeza adequada do conduto auditivo externo, membrana timpânica espessada com perfuração, geralmente puntiforme, pela qual há eliminação pulsátil de mucopus. Na OMA a característica mais marcante à otoscopia é o abaulamento da membrana timpânica (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2010).
Diagnostico Diferencial
O diagnóstico da OMA supurada se torna facilitado, uma vez que a pequena perfuração pode ser identificada, assim como a secreção purulenta que drena através dela. No entanto, quando não há perfuração da MT, o diferencial com a OME pode ser desafiador. A OME é uma condição muito prevalente na infância, especialmente nos dois primeiros anos de vida , sendo considerada a sequela mais prevalente da OMA. Na otite média com efusão serosa podemos encontrar a MT translúcida, com líquido na orelha média. Muitas vezes, podemos encontrar bolhas ou níveis hidroaéreos que facilitam o diagnóstico. Quando o processo inflamatório perdura por muito tempo, há uma consequente resposta do forro mucoso da orelha média com metaplasia epitelial e hipersecreção. Este quadro se denomina otite média secretora ou mucoide (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2010).
Tratamento

O antibiótico de primeira escolha para o tratamento empírico dos pacientes ainda segue sendo a amoxicilina, haja vista a sua comprovada atividade in vitro e in vivo contra a maior parte das espécies de S. pneumoniae e H. influenzae, a sua segurança e sua boa tolerabilidade. As doses recomendadas é de até 80-90 mg/kg/dia, administrados 12/12 horas, a duração do tratamento é de 5 a 7 dias (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2010).
Em alergia a penicilinas podem ser usados macrolídeos, apesar da alta taxa de resistência, sendo eritromicina, azitromicina e claritromicina os mais indicados. Nas reações não tipo I pode ser utilizada cefuroxima, apesar da sua concentração na orelha média ser insuficiente para erradicar o S.pneumoniae resistente à penicilina. Uma dose intramuscular única (50 mg/kg) de ceftriaxona pode ser uma alternativa devido à sua boa concentração na OM. Na persistência dos sinais, até duas ou três doses podem ser necessárias (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2010).


3. ESTUDO FARMACOLÓGICO
Prescrição Médica em 28/04/2016 – Cemetron

3.1. OMEPRAZOL-20mg, VO, 1x/dia em jejum 8/8hrs (anti-úlcera péptica)
Apresentações: Cápsulas de 10mg, 20mg e 40mg. Frascos-ampolas com 40mg + ampolas de 10ml de diluente.
Propriedades: Produz inibição especifica da enzima H+K+ATPase (bomba de prótons) nas células parietais. Esta ação farmacológica inibe a etapa final da formação de acido no estômago. Usado na forma sódica e magnésica.
Farmacocinética: Usos VO e IV. Nível sanguíneo: 1,5h - 3,5h.
Indicações: Esofagite erosiva. Ulcera duodenal. Ulcera gástrica.
Contra Indicações: Hipersensibilidade. Use cuidadosamente durante a gestação ou lactação.
Reações Adversas: Dermatológicas: rash, urticaria, prurido, alopecia. GI: boca seca, diarreia, dor abdominal, náusea, vômito, constipação, atrofia da língua. Respiratórias: sintomas de insuficiência respiratória, tosse, epistaxe. SNC: cefaleia, tontura, astenia, insônia, apatia, ansiedade, parestesia. Outras: dor nas costas.
Interações: Benzodiazepínicos: aumento do nível sanguíneo e maior risco de toxicidade por essas drogas.
Cuidados de Enfermagem: - Informar o paciente sobre as principais reações adversas relacionadas ao uso desta medicação, e que na ocorrência de qualquer uma delas comunicar a equipe de enfermagem, principalmente se tratando da diarreia e ocorrência de alopecia.
-Pode ocasionar boca seca, procurar orientar o paciente a realizar enxagues bucal, uma boa higiene oral e consumo de balas ou coma de mascar sem açúcar pode minimizar este efeito.
-Orientar o paciente a não macerar ou mastigar a medicação.

3.2. METOCLOPRAMIDA (Procinético, Antiemético) – 10mg, IM se naúseas ou vômito . (procinético, antiemético).
Apresentações: Comprimidos de 10mg. Ampolas com 2ml (10mg) de solução injetável. Frascos com 120ml (5mg/ml) de xarope. Supositórios de 5mg (pediátrico) ou 10mg (adulto). Frascos com 10ml (4mg/ml) – pediátrico; 10mg/ml – adulto), 60ml (10mg/10ml), 100ml (5mg/ml) ou 120ml (10mg/10ml) e solução oral.
Propriedades: Estimula a motilidade no trato GI superior sem, contudo, estimular as secreções gástrica, biliar e pancreática. Relaxa o esfíncter pilórico. Usada como cloridrato.
Farmacocinética: Usos VO, IM e IV. Inicio da ação: 30-60min (VO); 10-15min (IM); 1-3min (IV); nível sanguíneo: 60-90min (VO, IM e IV); eliminação: 5-6h.
Indicações: Prevenção do vômito após quimioterapia. Exames radiológicos do trato GI. Gastroparesia diabética. Refluxo gastroesofágico. Náusea ou vômito pós- operatório. Tratamento de soluços.
Contraindicações: Hipersensibilidade. Hemorragia GI. Epilepsia. Use cuidadosamente nos casos de câncer de mama e durante lactação.
Reações Adversas: CV: hipertensão (transitória). GI: náusea, diarreia. SNC: inquietação, sonolência, fadiga, insônia, reações extrapiramidais, distonia, tontura, ansiedade.
Interações: Ciclosporinas: aumento dos efeitos tóxicos e imunossupressivos dessas drogas. Digoxina: menor absorção dessa droga.
Cuidados de Enfermagem: -Informar o paciente sobre as principais reações adversas relacionadas ao uso desta medicação, e que na ocorrência de qualquer uma delas comunicar a equipe de enfermagem, principalmente na ocorrência das mais incomuns ou intoleráveis .

3.3. ENALAPRIL – 10mg . VO. 1x/dia (hipotensor arterial [inibidor da ECA])
Apresentações:Comprimidos de 2,5 mg, 5mg, 10mg, 20mg. Frascos ampolas com 5ml(1mg/ml).
Propriedades: Inibidor da ECA altamente especifico , de longa ação e não sulfidrilico. Inibe a conversão de angiotensina I em angiotensina II, um potente vaso constritor, que também estimula secreção de aldosterona. Seu efeito benéfico na hipertensão e na ICC parece ser resultante da supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Facilita o trabalho do coração, tornando-o mais eficiente, o que é importante nos casos de ICC.
Farmacocinetica:Usos VO e IV.Inicio da ação: 60 min.(VO); 15min(IV), nível sanguíneo: 4-6h(VO);1-4(IV); Eliminação: 24h(VO);6h(IV).
Indicações:Hipertensão arterial em todos graus.Em pacientes com ICC e insuficiência renal ou que sejam tratados com diuréticos. Insuficiência renal leve.
Contra-indicações: Hipersensibilidade. Possibilidade de reatividade cruzada entre inibidores de ECA. Na gestação.Usar com cautela nos casos de disfunção hepática, hipovolemia, hiponatremia, terapia diurética concomitante. Estenose aórtica, ICC.
Reações Adversas:Infarto do miocárdio ou AVC, dor torácica, distúrbios no ritmo cardíaco, palpitações, hipotensão, precordialgia, edema de face, sincope,eritema, dermatite, Sindrome de Stevens-Johnson, pênfigo,prurido, alopecia, rash, urticaria, pancreatite, constipação, estomatite, dor abdominal, dispepsia, náusea, diarreia, disfunção renal, insuficiência renal, oliguria, aumento da creatinina e ureia, aumento da bilirrubina, redução da hemoglobina e hematocrito, insuficiência hepática, hepatite, icterícia,hipercalemia, parestesias musculares, visão turva,broncoespasmo,asma, dispneia, tosse, anorexia, depressão, confusão mental, insônia, vertigem, tontura, cefaleia, reações de hipersensibilidade.
Interações:AINES: neutraliza a resposta anti-hipertensiva,álcool, anti-hipertensivos, fenotiazida e nitratos: hipotensão auditiva, antiácido, alopurinol,ciclosporina, digoxina, rifampicina.
Cuidados de Enfermagem:-As medicações sempre devem ser administrada no mesmo horário, as doses dobradas não devem ser dobrada.
- Orientar o paciente sobre a importância da medicação no tratamento, fazendo com que este seja capaz de não abandonar o tratamento após alta.
-Informar o paciente sobre as reações adversas mais frequentes e na ocorrência de qualquer uma informar a equipe de enfermagem ou ao médico principalmente na presença de precordialgia, edema de face, rash, estomatites, batimentos cardíacos irregulares, palpitações.
-Orientar o paciente para que mude lentamente de posição, para evitar hipotensão, quando tomar a medicação.

3.4. DIPIRONA 500mg. EV, Se Febre (analgésico e antitérmico)
Apresentações: Comprimidos de 320mg e 500mg. Frascos com 10ml, 15ml ou 20ml (500mg/ml) de solução oral (gotas). Frascos com 100ml (50mg/ml) de solução oral + medida graduada (2,5ml, 5ml, 7,5ml e 10ml). Supositórios com 300mg (infantil) e 1g (adulto). Ampolas de 1ml, 2ml ou 5ml (500mg/ml) de solução injetável.
Propriedades: Derivado da pirazolona com propriedades analgésicas, antipiréticas e anti-inflamatórias. Usado na forma de sal sódico ou magnesiano. Usado na forma sódica e potássica.
Farmacocinética: Usos VO, IM, IV ou retal. Absorção: rápida e totalmente pelo trato GI; distribuição: tanto a droga quanto seus metabolitos ligam-se fracamente as proteínas plasmáticas e difundem-se rápida e uniformemente nos tecidos; concentração máxima: 1,2-1,5h (VO, IM); eliminação: urina (eliminação total dos metabólitos); meia vida de eliminação: 7h.
Indicações: Antitérmico, inclusive em convulsões febris em crianças e até em doenças malignas, quando a febre não puder ser controlada por nenhum outro meio. Também pode ser usado como analgésico.
Contra Indicações: Hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos. Glaucoma de angulo fechado. Nefrites crônicas. Discrasias sanguíneas. Certas doenças metabólicas, como porfiria hepática ou deficiência congênita de glicose-6-fosfato-desidrogenase. Asma e infecções respiratórias crônicas. Grave comprometimento cardiocirculatório. Gestação e lactação. Contagem sanguínea: recomenda-se suspender o uso da medicação tão logo seja observada alteração na contagem sanguínea ou sinal de agranulocitose.
Reações Adversas: Erupções cutâneas, náuseas, vômito, hemorragia GI, agranulocitose, outras discrasias sanguíneas (anemia aplástica, púrpura trombo-citopênica), tremor, anúria, edema, reações alérgicas (asma, edema angioneurótico, agravamento da hipotrombinemia, queda na PA).
Interações: Álcool: possível potencialização do efeito dessa droga. Anticoagulantes: diminuição do tempo de ação dessas drogas. Barbitúricos: redução dos efeitos da dipirona. Ciclosporina: diminuição dos níveis sanguíneos dessa droga. Clorpromazina: possível desenvolvimento de hipertermia grave. Nefrotóxicos: toxicidade aditiva.
Cuidados de Enfermagem:- Informar o paciente sobre as reações adversas mais frequentes e na ocorrência de qualquer uma informar a equipe de enfermagem ou ao médico principalmente em caso de desconforto respiratório, como as comuns e intoleráveis.
-Durante a terapia deve se avaliar a função cardíaca, função renal,função respiratória e as reações de hipersensibilidade.

3.5 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO- ASS – 100mg, 1comp. VO, 14 hrs (analgésico, antiagregante plaquetário, AINES)
Apresentações: Embalagem Adulto contendo 200 ou 500 comprimidos.AAS comprimidos Infantil: embalagem contendo 30, 120 ou 200 comprimidos.
Propriedades: O mecanismo de ação antitrombótica do AAS é resultado da inibição da ciclooxigenase, que a nível trombolítico, inibe a síntese tromboxana A, com a consequente diminuição da capacidade de agregação plaquetária.
Indicações: Angina Pectoris instável, profilaxia de IAM e após cirurgia arterial, IAM,AVC, trombose. Para o alívio sintomático da cefaléia, odontalgia, dor de garganta, dismenorréia, mialgia ou artralgia, lombalgia e dor artrítica de pequena intensidade.Alívio sintomático da dor e da febre.
Contra-Indicações: Hipersensibilidade, ulceras ou sangramentos GI, crianças ou adultos com varicela, gestação, Uso com cautela em Disfunção renal, deficiência de vitamina K.
Reações Adversas: Rash,náuseas, vômitos, desconforto TGI, sangramento oculto, hematoma, disfunção hepática, perda de audição, síndrome de Reye.
Interações: Anti-hipertensivos, Antiácidos, Corticosteróides, heparina, hipoglicemicos.
Cuidados de Enfermagem:- Informar paciente sobre as reações adversas mais frequentes e na ocorrência de qualquer uma informar a equipe de enfermagem.
-Orientar o paciente a realizar a higiene oral com escova de cerdas macias, use o barbeador elétrico ao invés de laminas para se barbear, beba no mínimo dois litros de água por dia, evite quedas para prevenir sangramentos.
-A equipe de enfermagem deve monitorar hematócrito, hemoglobina, TP, função renal, sinais de petequias ou sangramento gengivais.
-Atentar para o aumento dos seguintes exames: TGO, TGP, fosfatase alcalina,bilirrubina.

3.6 CAPTOPRIL 25 mg, VO. Se PA. 160x100 mmHg (hipotensorarterial, inibidor de ECA e vasodilatador)
Apresentações: Comprimidos de 12,5mg, 25mg ou 50mg.
Propriedades: Inibe a conversão de angiotensina I em angiotensina II, um vasodilatador potente. Reduz a formação de angiotensina II, diminuindo a resistência arterial periférica. Reduz a retenção de água e sódio, diminuindo a PA.
Indicações: Hipertensão, ICC, IAM.
Contra –Indicações: Hipersensibilidade, ICC, Gestação ou lactação, usar com cautela em lúpus eritematoso e em pacientes imunodeprimidos.
Reações Adversas: ICC, taquicardia, hipotensão, rash, irritação gástrica, úlcera péptica, constipação, insuficiência renal, síndrome nefrolitica, proteinuria, leucopenia, tosse seca, anorexia, tontura, febre, linfadenopatia, hipercalemia.
Interações:Antiácidos, digitálicos, diuréticos, hipoglicemicos.
Cuidados de Enfermagem:- Informar o paciente sobre as reações adversas mais frequentes e na ocorrência de qualquer uma informar a equipe de enfermagem.
-Orientar sobre a ingestão de líquidos de pelo menos 2 litros por dia.
-A equipe de enfermagem deverá monitorar a PA e atentar para as possíveis alterações.
-Administrar as medicações 1h ou 2h após as refeições.

3.7 DOMPERIDONA 100 mg . 1comp. VO. 8/8
Apresentações: Comprimidos de 10mg. Frascos de 100ml de suspensão oral, Frascos com 10ml ou 30ml.
Propriedades: Antagonista da dopamina com propriedades antieméticas semelhantes ás da metoclopramida e de certas drogas neurolepticas.
Indicações: Tratamento sintomático de náuseas e vômitos, afecções hepato-digestivas, refluxo gastro-esofagico, tratamento de síndromes dispépticas causadas por distubios da motricidade digestiva.
Contra-Indicação: hemorragia GI, Perfuração digestiva.
Reações Adversas: ginecomastia.
Interações:Antiácidos e Anti-histaminicos h2, Anticolinérgico.
Cuidados de Enfermagem:- Informar o paciente sobre as reações adversas mais frequentes e na ocorrência de qualquer uma informar a equipe de enfermagem.
-Administrar a medicação 15-30 minutos antes das refeições.

3.8 ISOTIONATO DE PENTAMIDINA (antiparasitário)
Apresentações: frasco de dose única contendo 300 mg de Isetionato de Pentamidina. Embalagens contendo 5 frascos. Indicações: Pneumonia por Pneumocystis carinii em doentes debilitados ou imunocomprometidos, por ex. no Síndrome de Imunodeficiência adquirida. O Isetionato de Pentamidina é particularmente útil em doentes com história de alergia a sulfonamidas.Leishmaníase (visceral e cutânea). Fase precoce da doença do sono africana, por trypanosomas gambiense.
Contra-Indicações: Não há contra-indicações no entanto não deve ser administrado a doentes com conhecida hipersensibilidade à pentamidina.
Reações Adversas: Naúseas, vômitos, induração e abcessos no local da aplicação, hiperglicemia, hipoglicemia, sincope, Grave hipotensão súbita pode ocorrer em doentes após uma única dose de isetionato de pentamidina por I.M. ou infusão I.V. Deve medir–se a tensão arterial em repouso e administrar o fármaco em decúbito. A tensão arterial deve ser cuidadosamente controlada durante a administração e a intervalos regulares até à conclusão do tratamento.
Quando inalado, o isetionato de pentamidina em aerosol pode induzir tosse ou broncospasmos. Este fato foi particularmente notado em alguns doentes com história de hábitos tabágicos ou de asma. Caso esta reacção ocorra, deverá utilizar–se juntamente um broncodilatador em aerosol, que pode ser necessário antes de futuros tratamentos. Interações: Antiarrítmico de classe Ia (quinidina, hidroquinidina, disopiramida).Antiarrítmicos de classe III (amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida). Alguns neurolépticos (tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, trifluoperazina, ciamemazina, sulpiride, sultopride, amisulpride, tiapride, haloperidol, droperidol). Outros medicamentos como bepridil, cisapride, eritromicina iv, halofantrina, mizolastina.
Cuidados de Enfermagem:- Informar o paciente sobre as reações adversas mais frequentes e na ocorrência de qualquer uma informar a equipe de enfermagem.
- Estar atento para as possíveis alterações nos exames laboratoriais como : TGO, TGP, fosfatase alcalina,bilirrubina, creatinina, ureia, glicemia.

3.9 CARVEDILOL - 125mg. 12/12 hrs (hipotensor arterial cardiotônico, não digitálico, bloquedor beta)
Apresentações: Comprimidos com 3,125 mg ; 6,25 mg; 12,5 mg ou 25 mg de carvedilol.
Indicações: Coadjuvante no tratamento da insuficiência cardíaca leve ou moderada (classe II ou III NYHA) de origem isquêmia ou miocárdica, associado a digitálicos diuréticos ou a inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). Anti-hipertensivo e antianginoso.
Contra-Indicações: Bradicardia, insuficiência hepática, insuficiência cardíaca descompensada classe IV ; na asma brônquica ou em condições broncoespásticas, síndrome da doença sinusal( a menos que o paciente tenha marca-passo implantado) e choque cardiogênico.
Reações Adversas: Hipotensão ortostática, bradicardia, vertigem, dor de cabeça, fadiga, distúrbios gastrointestinais, redução da circulação periférica, olhos secos, bloqueio AV, claudicação intermitente, reações cutâneas, edema periférico, alergia, hipovolemia, sonolência, visão anormal, artralgias, aumento de peso. Podem ocorrer mais raramente: aumentos das transaminases, hiperuricemia, hiponatremia, hipoglicemia, aumento das fosfatase alcalina e púrpura.
Interações: Com verapamil aumentando a sua concentração plasmática. Digoxina pode causar bradicardia se usada concomitantemente. Rifampicina pode reduzir a concentração plasmática do Carvedilol. Os antiarrítmicos da classe I podem precipitar hipotensão e bradicardia.
Cuidados de Enfermagem:- Informar o paciente sobre as reações adversas mais frequentes e na ocorrência de qualquer uma informar a equipe de enfermagem.
- Orientar o paciente para que mude lentamente de posição, para evitar hipotensão, quando tomar a medicação.
- A equipe de enfermagem deverá monitorar a PA e atentar para as possíveis alterações.
-Durante a terapia monitorar os sinais de disfunção hepática como: icterícia, dor,anorexia, urina cor de coca-cola, prurido.


PRESCRIÇÕES ANTERIORES
19/02/2016
CARVEDILOL, VO. 12/12
ENALAPRIL 10mg, VO, 12/12
ALDACTONE, VO, 1x/dia
Apresentações: Comprimidos de 25 mg - caixas contendo 20 unidades. Comprimidos de 100 mg - caixas contendo 16 unidades.
Indicações: Hipertensão essencial, distúrbios edematosos, tais como: edema e ascite da insuficiência cardíaca congestiva; cirrose hepática; síndrome nefrótica; edema idiopático; diagnóstico e tratamento do aldosteronismo primário; como terapia auxiliar na hipertensão maligna; na hipopotassemia quando outras medidas forem consideradas impróprias ou inadequadas; profilaxia da hipopotassemia em pacientes tomando digitálicos ou quando outras medidas forem inadequadas ou impróprias.
Contra-Indicação: Insuficiência renal aguda, diminuição significativa da função renal, anúria e hiperpotassemia.
Reações Adversas: Ginecomastia pode se desenvolver em associação com o uso da espironolactona, e o médico deve estar alerta para sua possível instalação. O desenvolvimento da ginecomastia tanto parece estar relacionado em nível da posologia como à duração da terapêutica, e é normalmente reversível quando o uso de ALDACTONE é descontinuado.
SINVASTATINA. VO,8/8
Apresentações: Comprimidos de 5mg, 10mg,20mg,40mg ou 80mg
Indicações: Diminuição do LDL-colesterol e do colesterol total; ligeiro aumento do HDL-colesterol e redução de VLDL colesterol e dos triglicerídeos , resultando na diminuição do infarto do miocárdio,AVC e da necessidade de revascularização.
Contra-Indicações:Hipersensibilidade, Doença hepática ativa, usar cuidadosamente em casos de doenças hepáticas, alcoolismo, prejuízo renal, infecção aguda grave, hipotensão, grandes cirurgias, trauma, distubios metabólicos, convulsões mal controladas.
Reações Adversas: Rash, prurido,impotência, aumento das enzimas hepáticas, cólica abdominal,constipação,diarreia,flatulência,azia,dispepsia,náusea,pancreatite,rabdomiolise,artralgia, artrite, mialgia, rinite,bronquite, tontura, cefaleia, insônia, fraqueza, reações de hipersensibilidade.
Interações: Antifungicos, Digoxina,Varfarina.

19/03/2016
HIDROCLOROTIAZIDA 12,5mg
Apresentações: caixa com 20 e 50 comprimidos de 50 mg.
Indicações: Diurético no tratamento dos seguintes edemas: da insuficiência cardíaca congestiva, renais, medicamentosos, da toxemia gravídica e como coadjuvante no tratamento da hipertensão arterial.
Contra-Indicações: Em pacientes portadores de diabete mellitus, anúria e hipersensibilidade.
Reações Adversas : Foram relatados casos de náusea, vômitos, diarréia, constipação, anorexia e irritação gástrica. Com menor freqüência podem ocorrer tontura, vertigem, dor de cabeça e sonolência. Existem relatos raros e isolados de hiperglicemia, glicosúria, fraqueza, inquietação e turvação transitória da visão que desaparecem com a suspensão do medicamento.
Interações: AINES, álcool, alopurinol, Anfotericina B, Glicosídeos digitálicos, Lítio.

ANFOTERICINA B
(Após anfotericina B, apresentou taquicardia, mal estar, dispneia.)
Apresentações: Frascos com 10 e 20ml de suspensão opaca estéril, para infusão IV. Frascos ampolas com 50 mg de pó para infusão IV.
Indicações: Infecção fúngica sistêmica, histoplasmose,coccidiomicose, blastomicose, criptomicose, monilíase disseminada, aspergilose e meningite.
Contra-Indicações: Hipersensibilidade, Uso com cautela em pacientes com disfunção renal.
Reações Adversas: arritmia cardíaca, assistolia, náusea, vômito, dispepsia, diarreia, cólica epigástrica, disfunção renal, acidose tubular renal,anúria , oligúria. Hipomagnesemia, anemia normocítica, queimação, irritação, edema, flebite ou tromboflebite,mialgia, artralgia, fraqueza muscular, devido à perda de potássio.
Interações:Corticosteroides,Digitálicos, Nefrotóxicos.

25/03/2016
AMOXILINA, VO, 500mg, 8/8hrs
Apresentações: 250 mg/5 ml suspensão: pó para preparo 80 ml (16 doses). Amoxicilina 500 mg: embalagem com 6 cápsulas.
Indicações: Infecções causadas por actinomicetos, infecções do trato biliar, infecções no osso e articulações, bronquites, endocardites, gastrenterites (incluindo infecções de Escherichia coli e Salmonella, mas não de Shigelloses), gonorréia, infecções bucais, otite, pneumonia, febre tifóide e paratifóide e infecções do trato urinário.
Contra-Indicações: Hipersensibilidade às penicilinas. Infecções por estafilococos penicilinorresistentes e nas produzidas por bacilo piociânico, rickéttsias e vírus.
Reações Adversas: Podem ocorrer reações alérgicas, especialmente em pessoas que tiverem antecedentes de asma, urticária e febre de feno e em tais casos, a medicação deverá ser interrompida.
Interações: Alopurinol.

IBUPROFENO, VO, 300mg, 8/8hrs
Apresentações: Comprimidos com 20,300 ou 600 mg, Frascos com 100ml de suspensão oral. Frascos com 18 ml, 20,30, 40, 50 ou 60ml de solução gotas.
Indicações:Analgésico,antitérmico e antiinflamatório em processos articulares ou musculoesqueléticos, odontalgia, cefaleia, afecções otorrinolaringológicas, dismenorréia, dor e febre assosciados a resfriado.
Contra-Indicações: Hipersensibilidade a AAS, rinite, asma, urticaria, disfunção cardiovascular, úlcera péptica.
Reações Adversas: rash, pruriro, dermatite, náuseas vômitos, dispepsia, disfunção renal, insuficiência renal, oliguria, aumento da creatinina e ureia, aumento da bilirrubina, sonolência, insônia, vertigem, tontura, cefaleia, reações de hipersensibilidade.
Interações:Ácido Valproico, AINES, Anti-hipertensivos e diuréticos, glicocorticoides, lítio, Paracetamol.
ENOXAPARINA (CLEXANE)
Suspenso em 16/04/2016
Apresentações: Caixas com 1 e 10 seringas pré-enchidas de 20 e 40 mg de enoxaparina sódica para injeção subcutânea.
Indicações : Profilaxia da TVP e recidivas; profilaxia do tromboembolismo pulmonar e prevenção da coagulação do circuito extracorpóreo durante hemodiálise.
Contra-Indicações: Hipersensibilidade à enoxaparina ou a qualquer componente do produto; endocardite bacteriana aguda com ou sem prótese valvar; alterações graves da hemostasia; lesões orgânicas suscetíveis de sangramento; trombocitopenia em pacientes que apresentem teste de agregação positiva in vitro na presença de enoxaparina; úlcera gastroduodenal ativa; acidente vascular cerebral (recente), exceto se existir, embolização sistêmica; e associação com antiplaquetários (ticlopidina, salicilatos, dipiridamol) e antiinflamatórios não-esteróides.
Reações Adversas: Manifestações hemorrágicas, trombocitopenia, equimoses no local das injeções, manifestações alérgicas e elevação das transaminases. Raramente podem ocorrer hematoma intra-espinhal após punção diagnóstica/anestésica, febre, náuseas, anemia hipocrômica, edema.
Interações: Ácido acetilsalicílico, antiinflamatórios não-esteróides, tidopidina e heparina; deve-se ter cautela durante o uso concomitante com: anticoagulantes orais, glicocorticóides e Dextran 40.











4. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
 
Os dados do histórico de enfermagem foram coletados de forma direta (anamnese e exame físico) e indireta (prontuário, exames). A principal fonte de coleta de dados foi com o próprio paciente que se mostrou comunicativo e colaborativo para nos esclarecer duvidas a respeito de seu quadro clínico.
 
4.1. Identificação 
 E.P.C, 60 anos, masculino, pardo, divorciado, autônomo, boliviano, ensino fundamental completo.
Enfermaria: 10
Leito: 4
Naturalidade: Trinidade
Cidade: Fortaleza do Abunã
Endereço: Reside nas margens do Rio Abunã, no sitio Santa Maria.
Nacionalidade: Boliviano
 
 
4.2.1. Habitação
Habita em residência de alvenaria em Fortaleza do Abunã com o sobrinho, casa própria, organizada em 6 cômodos (sala, dois quartos, banheiro e cozinha), possui eletricidade, fossa, água encanada, filtro purificador para a ingesta de água,coleta de resíduos sólidos duas vezes por semana .Possui animais domésticos (3 cachorros, 1 gato) todos vacinados SIC. 
 
4.2.2. Cuidado Corporal
Tem o costume de tomar em média três banhos ao dia com uso de sabonete. Lava os cabelos todas às vezes com sabonete. Não costuma ir ao dentista regularmente realiza escovação dos dentes diariamente pelo menos três vezes ao dia . 

4.2.3. Alimentação
Realiza duas refeições diárias, sendo elas o almoço e o jantar. Relata realizar dieta exigida pelo médico. Relatou consumir diariamente arroz, peixe,frango, macaxeira cozida ou frita,consome frutas e verduras ( manga, abacaxi, couve, alface, tomate , dentre outros) relata não consumir carne bovina.Parou de tomar café há 3 anos e afirma ingerir grande volume de suco diariamente. Na internação a aceitação da dieta é parcial. Relatou beber pouca água, em média 5 copos por dia.
 
4.2.4. Eliminações
Relata evacuar todos os dias pela manhã, sem alterações perceptíveis nas características da eliminação. Relatou diurese presente.
 
4.2.5. Sono e Repouso
Dorme em média 7-8 horas/dia. Com a internação costuma dormir a mesma quantidade de horas. Nega insônia. 

4.2.6. Exercícios e Atividades Físicas
Não faz exercícios físicos. Relata se sentir cansado muito rápido a pequenos esforços.
 
4.2.7. Recreação E Lazer
Frequenta Igreja Evangélica uma vez na semana, fazendo dessa sua única atividade de lazer. Não gosta muito de sair, prefere ficar em casa. 
 
4.2.8. Constelação Familiar
Foi casado há 20 anos, atualmente encontra-se divorciado e morando com o sobrinho. É pai de três filhos.

4.2.9. Sexualidade E Reprodução
Heterossexual. Possui vida sexual ativa.

4.2.10. Alergias
Relatou desconhecer qualquer tipo de alergia.

4.2.11. Imunizações
Relatou ter todo o esquema de vacinação completo, porém não foi possível constatar a veracidade, uma vez que o paciente não se encontrava com o cartão de vacina.
 
4.2.12. Vícios
Paciente nega tabagismo e etilismo, bem como qualquer outro tipo de vício.
 
4.2.13. Exame Dentário E Médicos Periódicos
Relatou não ter o costume de ir ao dentista nem ao médico, só vai quando realmente precisa.
 
4.2.14. Moléstias Familiares
Não Soube informar
 
4.2.15. Moléstias Pessoais Anteriores
Teve malária duas vezes. Sofreu acidente de moto onde teve fratura dos dois braços e da clavícula. 
 
4.3. Saúde E Hospitalização Atual 

4.3.1. História da Moléstia Atual
Paciente relatou que há um ano surgiu uma pequena ferida na região auricular externa da orelha, primeiramente se parecia como uma espinha após 1 semana se rompeu formando uma ferida, foi então que procurou atendimento médico no Cemetron, fez o exame de para detectar se tinha Leishmaniose, porém não pôde esperar o resultado, pois tinha que voltar para o trabalho, retornando após um ano com queixas de ferida crônica.
 
4.3.2. Data da Internação 
19/02/2016 
 
4.3.3. Diagnóstico Médico
Leishmania Tegumentar Americana
Insuficiência Cardíaca Crônica
Fibrilação Atrial
Otite Média Aguda
4.3.4. Internações Anteriores? Motivo.
Relata ter sido internado somente quando sofreu acidente de motocicleta.
 
4.3.5. Fato Desagradável Durante a Internação
Relatou ter perdido peso durante a internação.
 
4.3.6. Medicações em Uso Residencial
Não faz uso de medicações em casa. 

4.3.7. O que o Incomoda?
Ficar internado por muito tempo, pois gosta do seu trabalho e gostaria de voltar à ativa (SIC).
4.3.8. Medos e Preocupações
Relatou ter medo da sua situação atual, relacionado às incertezas com relação a sua saúde. 

4.3.9. Conhecimento Sobre a Doença e Tratamento
Relatou estar ciente sobre sua doença e sobre o tratamento que deve continuar em seu domicilio.
















5. EXAME FÍSICO
 
5.1. Estado Geral
Orientado com relação a tempo e espaço, consciente, fala lógica e coerente, deambula sem auxílio. Movimentos voluntários e ordenados, faz pequenas caminhadas durante o dia no hospital. Tipo morfológico normolíneo, face atípica. Distribuição de pelos atípicos, pele normocorada, hidratada com turgor mantido. 
5.2. Exame Neurológico
Estado mental ativo e em vigília. Orientado quanto tempo e espaço, com julgamento de ideias ordenadas, e críticas normais. Paciente encontrava-se comunicativo, receptivo e colaborativo, sem alterações de humor. Pupilas fotorreagentes. Postura, modos e gestos aceitáveis. Sem espessamento dos nervos raquidianos. Teste de Romberg negativo. Não identificado lesões nos pares 12 pares de nervos cranianos.
5.3. Exame da Cabeça e Pescoço
Cabeça normocefálica, arredondada e simétrica. Ausência de algia à palpação. Sem descamação do couro cabeludo ou lesões. Cabelos curto de coloração preta, hidratados . Pele hidratada e normocorada. Olhos simétricos, com boa acuidade visual, globos oculares com amplitude simétrica, pupilas fotorreagentes e esclerótica apresenta-se branca. Orelhas alinhadas, com pouca sujidade, presença de lesão(LTA) pavilhão auricular externo direito de aproximadamente 5cm de extensão, em processo de cicatrização com presença de crostas, coloração escura marrom-arroxeado, sem presença de exsudato, pele periferimento hidratada. Narinas simétricas, sem lesões, com pouca sujidade, boa perfusão sanguínea e vias aéreas permeáveis. Seios paranasais com sensibilidade normal a digito pressão. Lábios hidratados. Mucosa oral normocorada e íntegra, sem presença de halitose, gengivas íntegras, apresenta ausência de dentição, presença de cáries e tártaro. Língua úmida, normocorada e levemente saburrosa. Pescoço com amplitude de movimentos mantida. Glândulas e nódulos linfáticos não palpáveis.
 
5.4. Exame do Tórax
Tórax atípico, assimétrico, pele normocorada, possui uma leve retração em hemitórax esquerdo, sem lesões.

5.5. Exame do Aparelho Cardiovascular
Ictus cordis não palpável. Pulsações epigástricas com intensidade adequada e supra-esternal ausente. Na ausculta, presença 1° e 2° bulhas, hipofoneticas e arrítmicas , ausculta cardíaca permite identificar taquicardia, presença de terceira e quarta bulhas .
 
5.6. Exame do Aparelho Respiratório
Respiração eupneica, abdominal, com boa expansibilidade. Movimentos respiratórios regulares de amplitude simétrica. Expansibilidade pulmonar anterior adequada, frêmito toracovocal com intensidade adequada. Na ausculta foram identificados murmúrios vesiculares, ruídos adventícios ausentes. Na percussão, tanto anterior quanto posterior, foram identificados o som claro pulmonar bilateralmente em ápices e bases. 

5.7. Exame Do Aparelho Gastrintestinal
Abdome plano, circulação não visível, pulsação epigástrica aparente. Sem retrações ou abaulamentos, liso, de pele normocorada e sem lesões.Na ausculta: ruídos hidroaéreos presentes e ativos (Quadrante inferior direito 16/min; Quadrante superior direito 9/min; Quadrante superior esquerdo 24/min; Quadrante inferior esquerdo 26/min).Na percussão, sons timpânicos no QID, QSD e QSE, som submaciço no QIE. Não foi detectada anormalidade à palpação superficial.Palpação profunda presença de nódulo em QID de +/- 2 cm. Sem queixas álgicas a palpação. 
 
5.8. Exame do Aparelho Geniturinário
Pele íntegra. Sem dor à palpação da região da bexiga e renal. Negativo para o sinal de Giordano. 
 
5.9. Exame do Aparelho Locomotor
Deambula sozinho sem auxílio. Ossos dos MMSS assimétricos, sem dor à palpação. Músculos eutróficos, com movimento do MSD comprometido, paciente sente limitação em realizar movimentos de flexão dos MMSS, presença de cicatrizes no antebraço direito associado às fraturas sofridas anteriormente em acidente. MSE com movimentos adequados, movimentos coordenados sem limitações. Articulações sem dor a palpação, porém sem a amplitude de movimentos em MSD.Marcha adequada. Unhas curtas, côncavas e limpas. MMII com movimento e força mantidos. Com boa perfusão sanguínea, enchimento capilar adequado. (TEC: 3seg) sem lesões. Teste de Godet positivo +1/+4 em MIE e MID. 

5.10.Exames Laboratoriais

19/11/2015
Teste Molecular para detecção de Leishmania SP.
Técnica PCR- Positivo

08/03/2016
Ecocardiograma Transtorácico
Átrio esquerdo
52
18-40
Ventrículo Esquerdo
60
55-56
Fração de Ejeção
39%
>=55%

14/03/2016
Ultrassonografia total
Hipótese: Vesículas com paredes espessadas de natureza a esclarecer.

17/03/2016
VHS 75mm/h (Alterado)

17/04/2016
Colesterol
144mg/dl
Normal
Triglicerídeos
120mg/dl
Normal
HDL
46,50mg/dl
Normal
LDL
73,0mg/dl
Normal

21/04/2016

Hematócrito
36,40%
Diminuído
Hemoglobina
12,10dl
Diminuído
Plaquetas
169.000mm³
Normal
Bilirrubina
0,40mg/dl
Normal
Lactato
9 UI/L
Normal
Uréia
41,0mg/dl
Normal
Creatinina
1,03mg/dl
Normal
Sódio
137.000mmol/L
Normal
Potássio
4,26mmol/L
Normal
CPK
93 u/L
Normal

27/04//2016

Hemoglobina
12,10g/dl
Diminuído
Hematócrito
36,5 %
Diminuído
Plaquetas
167.000mm³
Normal
Eosinófilos
1974 mm³
Aumentado
Monócitos
382,2 mm³
Normal
Uréia
103mg/dl
Aumentado
Creatinina
1,92 mg/dl
Aumentado
CKMB
31 u/L
Aumentado
CPK
245 u/L
Aumentado
TGO
16u/L
Normal
TGP
19u/L
Normal










6. NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS AFETADAS
Psicobiológicas:
Hidratação;
Nutrição;
Regulação vascular;
Integridade Física e Cutâneo-Mucosa;
Exercícios
Atividades Físicas;
Psicossociais:
Recreação;
Lazer;
Aprendizagem.
Problemas:
Nível de Hemoglobina, Hematócrito Diminuído;
CKMB E CPK aumentados;
Eosinófilos Aumentados;
Uréia e Creatinina Aumentados;
Frequência Cardíaca Aumentada;
Presença de 3° e 4º bulha;
Pressão Arterial alterada;
Perda de Peso;
Ausência de Dentição;
Língua saburrosa;
Aceita parcial da dieta;
Pouca ingestão de líquidos;
Lesão em pavilhão auricular;
Nódulo palpável em QID de +/- 2cm;
Não realiza atividades físicas;
Uso de AAS;


7. DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

7.1. Diagnóstico 1:
Débito cardíaco diminuído relacionado frequência cardíaca alterada caracterizado por presença de 3° e 4° bulha,arritmia, taquicardia, CK e CKMB aumentados.
Resultados Esperados:
Paciente apresentará melhora do seu quadro clinico em até 7 dias.
Prescrição:
- Monitorar e registrar os Sinais Vitais: Estar atento para os valores. Se FR >20irpm ou 100bpm ou < 60 bpm. PA: Sistólica > 120 mmHg ou < 100mmHg, Diastólica 90mmHg. Tax: 36,5°C.Comunicar o enfermeiro do setor. Executante: Tec.Enfermagem. Horário: 4/4 horas.
-Realizar exame físico completo e anotar as possíveis alterações. Executante: Enfermeiro. Horário: 6/6horas.

7.2. Diagnóstico 2:
Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais relacionada por fatores psicológicos caracterizado por perda de peso, relato de aceitação parcial da dieta.
Resultados Esperados:
- Paciente apresentará melhora da ingestão de alimentos em até 24 horas.
Prescrição:
- Incentivar o paciente quanto à ingestão total da dieta para a manutenção da saúde. Executante: Equipe de enfermagem. Horário: Continuamente.
- Procurar meios para incentivar a ingestão de alimentos, perguntando do cliente se teria algum alimento que gostaria de comer. Executante: Equipe de enfermagem. Horário: Diariamente.
- Comunir a equipe de nutrição, sobre a aceitação parcial do cliente.Executante: Enfermeiro.Horário: Imediato.

7.3. Diagnóstico 3:
Intolerância à atividade relacionada ao estilo de vida sedentário caracterizado por desconforto aos esforços.


Resultado Esperado:
- O paciente apresentará motivação para realizar exercícios de curta duração em até 30 dias.
Prescrição:
- Incentivar o paciente a realizar exercícios ativos e dinâmicos de curta duração, esclarecer a importância de caminhar e incentivar cliente a caminhar 30 minutos ao dia, antes das 07:00hs ou após as 17:00hs com o uso de protetor solar. Executante: Equipe de Enfermagem. Horário: Diariamente.

7.4. Diagnóstico 4:
Dentição prejudicada relacionada à higiene oral ineficaz caracterizado por ausência de dentes.
Resultados Esperados:
- Proporcionar restauração da saúde oral após alta.
Prescrição:
- Orientar a paciente quanto à realização da higiene oral após as refeições, bem como sempre que necessário, incentivando o uso de fio dental e antisséptico bucal. Executante: Equipe de enfermagem.Horário: 8, 12,18, 20
- Orientar e auxiliar na escovação da dentição, gengivas e língua. Executante: Equipe de enfermagem. Horário: S/N.
-Encaminhar o cliente ao odontólogo. Executante: Enfermeiro. Horário: Após alta.

7.5. Diagnóstico 5: 
Integridade da pele prejudicada relacionado à doença caracterizado por ferida em pavilhão auricular esquerdo e presença de nódulo em QID.
Resultados Esperados: 
- O paciente apresentará melhora de sua integridade da pele em até 7 dias.
Prescrição:
-Realizar uma avaliação completa da dor, incluindo local, características, início/duração, frequência, intensidade e fatores precipitadores. Executante: Enfermeiro. Horário: 24/24horas;
-Anotar detalhadamente os aspectos da ferida, tipos de tecido, tamanho, coloração, presença de exsudato, pele periferimento, bordas. Executante: Enfermeiro. Horário: Após os curativos.
-Realizar limpeza e curativo com SF 0,9%.
Executante : Enfermeiro . Horário : 24/24 horas.
-Orientar cliente a evitar tocar no local com a mão e a não coçar.Executante: Equipe de Enfermagem. Horário:Continuamente.

7.6. Diagnóstico 6:
Mucosa oral prejudicada relacionado a conhecimento deficiente sobre higiene oral caracterizado por língua saburrosa.
Resultado Esperado:
- Paciente demonstrará melhora na higiene oral em até 24 horas.
Prescrição:
-Orientar quanto à importância da higiene oral e ensina-lo a fazê-la. Executante: Equipe de enfermagem. Horário: Sempre que necessário.

7.7. Diagnóstico 7: 
Estilo de vida sedentário relacionado à falta de motivação caracterizada por escolher uma rotina diária sem exercícios físicos.
Resultados Esperados: 
- O paciente apresentará interesse em realizar atividade física em até 7 dias.
Prescrição:
-Orientar o paciente a realizar curtas caminhadas pela área de lazer do hospital para estimular o sistema vascular. Executante: Equipe de enfermagem. Horário: Diariamente.
- Orientar o paciente quanto à importância da atividade física diária, após avaliação do cardiologista. Executante: Equipe de enfermagem. Horário: manhã e tarde .

7.8. Diagnóstico 8: 
Risco de perfusão renal ineficaz relacionado efeitos secundários relacionados ao tratamento(Medicações).


Resultado Esperado:
- O paciente apresentará o risco de perfusão renal ineficaz minimizado enquanto estiver internado.
Prescrição:
- Orientar o paciente quanto aos possíveis efeitos relacionados ás medicações. Executante: Equipe de enfermagem. Horário: Diariamente.
-Elevar MMII a 20º a cada 2 horas por 30 minutos. Executante: Téc. Enfermagem. Horário: 08/10/12/14/16/18/20/22/24/02/04/06hrs.
-Monitorar exames laboratoriais, atentando-se para os valores de ureia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, cálcio e fosfato.Executante: Enfermeiro. Horário: Contínuo.

7.9 Diagnóstico 9:
Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado a efeitos secundários relacionados a tratamento( medicações).
Resultado Esperado:
- O paciente apresentará melhora na ingestão de líquidos em até 24horas.
Prescrição:
- Orientar o paciente a quantificar a diurese para realização do balanço hídrico, disponibilizando uma ficha para anotação e caneta. Executante: Equipe de Enfermagem. Horário: 12/12horas.
-Incentivar quanto a ingestão de líquidos via oral. Executante: Equipe de enfermagem. Horário: Contínuo.

7.10. Diagnóstico 10: 
Risco de Infecção relacionado diminuição da hemoglobina, hematócrito.
Resultados Esperados: 
- O paciente apresentará risco de infecção minimizados enquanto estiver internado.
Prescrição:
-Monitorar valores de leucograma, hemograma e EAS diariamente. Executante: Enfermeiro. Horário: Contínuo.
- Tomar as condutas de precaução padrão necessárias, como o uso de luvas, máscara e touca, higienização das mão ao entrar e sair da enfermaria e o descarte correto dos EPIs e materiais de procedimento. Executante: Equipe de Enfermagem. Horário: Contínuo.
- Realizar desinfecção do leito diariamente, de acordo com as técnicas assépticas. Executante: Equipe de Enfermagem. Horário: Contínuo.
 
7.11. Diagnóstico 11:
Risco de sangramento relacionado a efeitos secundários (Uso de AAS e enoxaparina).
Resultados Esperados: 
- O paciente apresentará diminuição no risco de sangramento minimizados enquanto estiver fazendo uso dos medicamentos
Prescrição:
-Orientar cliente sobre a possibilidade de haver sangramentos pelo nariz e ouvido, pedir para que observe a urina e fezes, e comunicar enfermeiro responsável caso tenham presença de sangue. Executante : Equipe de Enfermagem. Horário: Diariamente
-Orientar cliente a usar escova com cerdas macias e o cuidado ao fazer a barba, utilizando barbeador elétrico ao invés de laminas. Executante : Equipe de Enfermagem. Horário: Diariamente

 7.12. Diagnóstico 12:
Risco de confusão aguda relacionado à ureia e creatinina aumentada.
Resultado Esperado:
- O paciente apresentará melhora no risco de confusão aguda em até 7 dias.
Prescrição:
-Estar atento para os sinais de confusão aguda, como agitação, rebaixamento do nível de consciência, alucinações, delírios entre outros.Executante: Equipe de Enfermagem.Horário: Continuamente.

 7.13. Diagnóstico 13:
Risco de glicemia instável relacionada ao controle de medicações.
Resultado Esperado:
- O paciente apresentará risco de glicemia diminuído após o término do tratamento.
Prescrição:
- Aferir glicemia, atentar para os valores : em jejum se < 70mg/dl ou >100mg/dl e após as refeições se.140mg/dl comunicar o enfermeiro.Executante: Equipe de Enfermagem. Horário: 08,15,16,21 


8. INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

Monitorar e registrar os SSVV.
Aferir Glicemia.
Solicitar avaliação do odontólogo.
Encaminhar para banho de aspersão.
Realizar limpeza concorrente.
Solicitar avaliação do nutricionista.
Realizar limpeza concorrente.
Avaliar circulação periférica.
Monitorar o sistema cardiovascular.
Solicitar avaliação do cardiologista.























9. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
29/04/2016-9:00
Paciente encontrava-se calmo, consciente, fala coerente, orientado quanto ao tempo espaço. Normolíneo, normocorado,hipertenso , taquicárdico, eupneico ,afebril , hidratado e deambulando sem auxílio . Não foi identificado lesões nos pares 12 pares de nervos cranianos. Cabeça normocefálica, arredondada e simétrica. Ausente algia à palpação. Sem descamação do couro cabeludo ou lesões. Cabelos hidratados. Pele hidratada e normocorada. Olhos simétricos, com boa acuidade visual , globos oculares com amplitude simétrica, pupilas fotorreagentes e esclerótica apresenta-se branca. Orelhas alinhadas, com pouca sujidade, presença de lesão(LTA) em pavilhão auricular externo direito de aproximadamente 5cm de extensão, em processo de cicatrização com presença de crostas, coloração escura marrom-arroxeado, sem presença de exsudato, pele periferimento hidratada. em processo de cicatrização com presença de crosta, sem exsudato. Narinas simétricas, sem lesões, com pouca sujidade, boa perfusão sanguínea e vias aéreas permeáveis. Seios paranasais com sensibilidade normal a digito pressão. Lábios hidratados. Mucosa oral normocorada e íntegra, sem presença de halitose, gengivas íntegras, dentição comprometida com presença de cáries e tártaro. Língua úmida, normocorada e levemente saburrosa. Pescoço com amplitude de movimentos mantida. Glândulas e nódulos linfáticos não palpáveis em região cervical e axilar. Sem ingurgitamento venoso. Tórax atípico, simétrico, pele normocorada, possui uma leve retração em hemitórax esquerdo , sem edemas ou retrações. Ausculta cardíaca: Ictus cordis não palpável. Pulsações epigástricas com intensidade adequada e supra-esternal ausente. 1ª e 2ª bulhas presentes, hipofonéticas e arrítmicas, presença de 3ª e 4ª bulhas. Na ausculta Pulmonar foram identificados murmúrios vesiculares, ruídos adventícios ausentes. Na percussão, tanto anterior quanto posterior, foram identificados o sons claro pulmonar em ápices e bases. Abdome plano, circulação não visível, pulsação epigástrica aparente. Sem retrações ou abaulamentos. Liso, de pele normocorada e sem lesões. Na ausculta, ruídos hidroaéreos presentes e ativos (QID 16/min; QSD 9/min; QSE/min 24/min; QIE 26/min). Na percussão, sons timpânicos no QID, QSD e QSE, som submaciço no QIE. Não foi detectada anormalidade à palpação superficial.Palpação profunda presença de nódulo em QID na região umbilical de +/- 2 cm. Sem queixas álgicas a palpação. Em MMSS Ossos asimétricos, sem dor à palpação, músculos eutróficos, com movimento do MSD comprometido, paciente sente limitação em realizar alguns movimentos de flexão dos MMSS, presença de cicatrizes no antebraço associado às fraturas sofridas anteriormente em acidente. MSE com movimentos adequados, movimentos coordenados sem limitações. Articulações sem dor a palpação, porém sem a amplitude de movimentos em MSD, força muscular grau 4 (boa).Marcha adequada, sinal de Romberg negativo MMII: Teste de Godet positivo +1/+4 em MID e MIE. TEC 3 seg. Músculos estróficos. Movimentos passivos e ativos realizados com boa amplitude de movimentos. Eliminação intestinal presente com fezes pastosas, de coloração marrom-clara uma vez ao dia pela manhã. Eliminação vesical espontânea, presente com coloração amarela-clara, mais de 5 vezes ao dia.Pouca ingestão hídrica e aceitação parcial da dieta.SSVV: PA: 140x90mmHg, Pulso : 92bpm,FC:104bpm FR: 20 inc/min,TAX: 36,1°C, Circunferência Abdominal: 95cm, Peso: 68,500 Kg, Altura: 1,67. IMC:24(Normal).----------Acad.Enf.Unir:Bianca Bicalho, Lucas Noronha e Naime Ramos

 
 


















10. CONCLUSÃO

O presente estudo de caso teve por objetivo aplicar a sistematização de enfermagem em um paciente cardiopata portador de Leishmaniose Tegumentar Americana , através da coleta dados, e elaboração das intervenções necessárias e os possíveis diagnósticos para o caso, observando os aspectos físicos, sociais, ambientais e psicossociais do individuo, ressaltando a importância de conhecer todas as questões que permeiam e interferem na qualidade de vida, sendo as possíveis causas dos problemas relatados pelo sujeito.
Durante a realização da entrevista, e da assistência podemos perceber a importância do levantamento de dados que tornam possível a identificação dos principais problemas que interferem na manutenção da saúde do individuo, pensando em estratégias que visem em um cuidado mais humanizado, com uma visão sistematizada da assistência de enfermagem, sempre levando em consideração a importância do vinculo terapêutico devendo existir um diálogo entre o enfermeiro e o indivíduo que recebe a assistência, e experimentar a sinceridade, os sentimentos, as emoções, e o entendimento com o outro, com um cuidado contínuo, atento e acolhedor.
A assistência de enfermagem no tratamento de um portador de Leishmaniose Tegumentar Americana e Cardiopatia têm sido um grande desafio, não apenas para esse grupo de profissionais como para a própria medicina em si, visto que as reações adversas das medicações de primeira e segunda escolha padronizadas pela Organização Mundial da Saúde para o tratamento da Leishmania acomete o coração consequentemente.Nesse caso a monitorização contínua desse cliente deve ser feita, seja esta laboratorial associado a exame físico, como também através de eletrocardiograma, acocardiograma dentro outros disponíveis pelo sistema de saúde.
A enfermagem deve estar atenta as possíveis alterações, fim de realizar uma intervenção imediata e qualificada, procurando sempre estar em contato com o paciente fazendo-o entender a doença e suas complicações já que este encontra-se psicologicamente emocionado, passível de medos e preocupações sobre seu estado clínico.

 



11. REFERÊNCIAS

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