Experiências e percepções sobre o uso de insumos de prevenção do HIV e outras ITS em homens que fazem sexo com homensdo em Maputo entre 2010 - 2012.
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DEPARTAMENTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
Experiências e percepções sobre o uso de insumos de prevenção do HIV e outras ITS em homens que fazem sexo com homens na cidade de Maputo entre 2010 - 2012
DISSERTAÇÃO
AUGUSTO J. GUAMBE
Dissertação apresentada em cumprimento dos requisitos parciais para a obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública, vertente de Promoção de Saúde, prevenção e controlo de doenças.
Maputo, Outubro de 2012
DEPARTAMENTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE CURSO DE MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
Experiências e percepções sobre o uso de insumos de prevenção do HIV e outras ITS em homens que fazem sexo com homens na cidade de Maputo entre 2010 - 2012
DISSERTAÇÃO
Augusto J. Guambe SUPERVISORES: Professor Doutor Juvenal Balegamire UEM, Faculdade de Educação – Departamento de Psicologia
Dr. Francisco Mbofana Ministério da Saúde - Instituto Nacional de Saúde Augusto Joaquim Guambe 1
DECLARAÇÃO DE HONRA
Declaro por minha honra, que este trabalho de Dissertação nunca foi apresentado na sua essência, para a obtenção de qualquer grau académico e que constitui o resultado da minha investigação pessoal, estando no texto e na bibliografia as fontes utilizadas.
Assinatura _____________________________________ Augusto Joaquim Guambe Maputo, 10 de Outubro de 2012
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DEDICATÓRIA
Ao meu filho Allen Lénart Mateus
E às almas dos meus irmãos Mateus e Raul
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AGRADECIMENTOS
Os meus agradecimentos às pessoas que mais incentivaram-me para a frequência do curso, em especial atenção aos docentes do Departamento de Psicologia nomeadamente: Professor Juvenal Balegamire, Professor Arlindo Sitoi, dr. Jorge Fringe, dra. Lénia Mapelane, dra. Quitéria Mabasso, dra. Maria de Lurdes Matusse, dra. Maria das Dores Francisco.
Ao programa DESAFIO pela bolsa, em especial para a dra. Esmeralda Mariano pelo acompanhamento permanente, e aos supervisores o Professor Juvenal Balegamire e Dr. Francisco Mbofana.
Vão ainda os agradecimentos aos colaboradores da Lambda: Danilo da Silva (Coordenador), Stélio Simões, Dário, Jully, Shes, Fáuzia, Francelino, Orlando e a dona Belinha.
Mais ainda agradeço ao meu elenco de trabalho do Centro de Estudos e Apoio Psicológico: dra. Alice Pinto, dra. Lénia Mapelane, dr. Pombo das Dívidas, dra. Alexandra Simbine, aos estagiários: dra. Paloma Manguele, dra. Laurinda Sikota e dr. Plínio Fonseca que tanto acudiram o meu stress laboral.
Aos meus pais Joaquim Tomás e Adélia Cossa; meus irmãos: Djimo, Julinho, Maezinha, Mundinho, Lidia pela moral nos estudos.
A todos os amigos em especial para Aníbal, Zaida, Vânia, Ivone, Marcos Benedetti, Detty, Nando, Helder, Suzana, Odete que estiveram sempre presente em momentos de alegria sobre tudo na diversão que a cada dia trazia um novo ser em mim para enfrentar os estudos com energia.
À todos o meu Khanimanbo.
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INDICE PÁG. Lista de abreviaturas ......................................................................................................................................1 Resumo ......................................................................................................................................................... 2 Abstract ..........................................................................................................................................................3 1. Introdução ........................................................................................................................................4
1.1 Justificação do estudo .................................................................................................................7 2. Revisão da Literatura ......................................................................................................................8
2.1 A epidemia do HIV e SIDA no mundo .......................................................................................8 2.2 A epidemia do HIV em África .....................................................................................................8 2.3 A epidemia de HIV em Moçambique ..........................................................................................9 2.4 Sexualidade e outros conceitos .................................................................................................9 2.4.1 O Sexo .............................................................................................................................10 2.4.2 Orientação Sexual ...........................................................................................................11 2.4.3 O Género .........................................................................................................................12 2.4.4 Homens que fazem sexo com homens (HSH) ................................................................13 2.5 Visão geral sobre Homossexualidade ......................................................................................14 2.6 Percepção ............................................................................................................................... 16 2.6.1
Factores determinantes da percepção......................................................................... 17
2.7 O lugar da cultura, e atitudes na formação das percepções Vs experiências ............................18 2.8 Infecção de Transmissão Sexual (ITS) .......................................................................................20 2.8.1
Prevenção das ITS .......................................................................................................21 a) Insumos de prevenção ...........................................................................................22
2.9 A Vulnerabilidade dos HSH ao HIV e ITS ...................................................................................23
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3. Objectivos e questão da pesquisa ..............................................................................................27
3.1 Objectivo geral ......................................................................................................................... 27 3.2 Objectivos específicos .............................................................................................................27 3.3 Questão de pesquisa ............................................................................................................. 27 4. Metodologia ...................................................................................................................................28 4.3 Tipo de estudo e Amostragem ........................................................................................................28 4.4 Local do estudo ..............................................................................................................................29 4.5 Instrumentos de recolha de dados ................................................................................................29 4.6 Análise dos dados ...........................................................................................................................31 4.7 Selecção dos Participantes .............................................................................................................31 a) Critérios de Inclusão ..........................................................................................................31 b) Critérios de Exclusão ........................................................................................................ 32 5. Discrição e análise dos resultados .............................................................................................33 5.1 Perfil dos Participantes ........................................................................................................... 33 5.2 Variabilidade de parceiros sexuais e frequência da actividade sexual.................................... 35 5.3 Disponibilidade, acesso aos insumos de prevenção das ITS e HIV .......................................35 5.4 Conhecimentos sobre a infecção por ITS e HIV .....................................................................37 5.5 Experiência sobre o uso de Insumos de prevenção das ITS e HIV .......................................39 5.6 Discussão dos resultados ....................................................................................................... 40 5.7 Limitações do estudo ...............................................................................................................42 6. Conclusões do estudo e recomendações ................................................................................ 44 7. Referências bibliográficas ........................................................................................................... 46 ANEXOS Anexo A: Certificado do CNBS Anexo B: Carta de Autorização para a Recolha de Dados na Associação Lambda Anexo C: Declaração de Consentimento Informado Anexo D: Folha de Informação do participante Augusto Joaquim Guambe 6
Anexo E: Guião de entrevistas individuais Anexo F: Guião de questões orientadoras de sessões com grupos focais
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Lista de abreviaturas
CID
Classificação Internacional das Doenças
DSM
Manual de Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais
DTS
Doenças de Transmissão Sexual
CNBS
Comité Nacional de Bioética em Saúde
HPV
Human Papiloma Viruses
HIV
Virus de Imuno-deficiência Humana
HSH
Homem que faz sexo com Homem
IBBS
Inquérito Integrado Biológico e Comportamental
IEC
Informação, Educação e Comunicação
ITS
Infecção de Transmissão Sexual
LGBTI
Lésbicas, Gays, Bissexuais, Transexuais, Interssexuais
LAMBDA
Associação Moçambicana para a Defesa das Minorias Sexuais
OMS
Organização Mundial de Saúde
PEN III
Plano Estratégico Nacional de Resposta ao HIV e SIDA 2010 – 2014
PSI
Population Services Internacional (Mozambique)
PVHIV
Pessoa Vivendo com o HIV
SIDA
Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
SNE
Sistema Nacional de Educação
UNAIDS
The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
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Resumo
“Experiências e percepções sobre o uso de insumos de prevenção do HIV e outras ITS em homens que fazem sexo com homens" é um estudo que foi realizado na cidade de Maputo no período entre 2010 2012. A motivação do mesmo surgiu no âmbito duma investigação sobre avaliação de risco e vulnerabilidade de infecção pelo HIV realizado em Maputo no ano de 2009 pela LAMBDA, PSI e Pathfinder, onde constatou-se que os participantes, durante as suas práticas sexuais não usavam o preservativo e desconheciam o gel lubrificante à base de água que diminuem o risco de contrair o virus de HIV e de outras ITS. Aliado ao facto dos serviços de saúde, até então disponíveis, não incluirem pacotes de prevenção e tratamento para populações consideradas de alto risco à infecção pelo HIV como é o caso de homens que tem sexo com homens (HSH), trabalhadores (as) de sexo (TS), usuários de drogas injeitáveis (UDI), Mineiros e suas esposas. No entanto o Plano Estratégico Nacional de combate ao HIV e SIDA recomenda o desenvolvimento de intervenções nesses grupos de modo a se reduzir o índice de propagação do HIV. O estudo tem como objectivo principal explorar as experiências e percepções sobre o uso dos insumos de prevenção de infecção pelo HIV e outras ITS. A metodologia usada foi qualitativa, de cariz fenomenológica. A selecção dos participantes foi por saturação, porém os primeiros selecionados foram por conveniência em observância aos critérios de inclusão descritos na metodologia. No geral o estudo permite concluir que os HSH entrevistados conhecem e sabem da existência de insumos de prevenção das ITS´s e HIV nomeadamente; o preservativo e lubrificantes fabricados na base de água. Teêm ainda conhecimento das fontes de acesso, porém, apresentam um conhecimento fraco e a vulnerabilidade do uso inadequado dos mesmos. Os resultados deste estudo poderão ajudar na elaboração de estratégias adequadas para a prevenção e controlo do HIV e ITS em HSH visto que em Moçambique não existe literatura que aborde acerca deste tipo de população. Palavras Chaves: Homens que fazem sexo com homens, ITS e HIV Augusto Joaquim Guambe 9
Abstract “Experiences and perceptions about the use of inputs for the prevention of HIV and others STI among men who have sex with men in Maputo between 2010 - 2012”. The motivation of that arose in connection with a research on risk assessment and vulnerability to HIV infection held in Maputo in 2009, where it was found that the participants during their sexual practices weren´t using condoms and other supplies that reduce the risk of HIV transmission and other STI. Coupled with the fact that the health services available so far do not adopt mechanisms to include packages for prevention and treatment for populations at high risk of vulnerability to HIV infection for example for men who have sex with men, sex workers, injecting drug users, and others. However the National Strategic Plan to combat HIV and AIDS, it is recommended that in these groups can be made interventions so that can reduce the rate of spread of HIV. The main objective of this study is to explore the experiences and perceptions about the use of inputs for the prevention of HIV and other STI. The methodology was qualitative, phenomenological nature, the selection of participants was by saturation, but the first was selected for convenience in compliance with the criteria described in the methodology. In general the study indicates that MSM respondents know and are sure of the existence of inputs for the prevention of HIV and other ITS including condoms and lubricants fabricated with water. They have knowledge of the sources for access, however, have a poor knowledge and vulnerability for the inappropriate use of them. The results of this study might help in developing strategies for prevention and control of HIV and STI, seen that in Mozambique there is no literature on this population.
Keywords: Men who have sex with men, HIV and STI.
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1. Introdução
Segundo a UNAIDS (2009); quase 5% das infecções registadas em Moçambique são transmitidas a partir de relações sexuais entre homens que tem sexo com outros homens (HSH). As relações sexuais desprotegidas entre HSH servem de ponte de transmissão do vírus de HIV para as mulheres e a população no geral, atendendo que parte destes também mantêem relações sexuais com mulheres. Dados históricos apontam a existência de relações sexuais entre pessoas do mesmo sexo em todas sociedades, variando o grau de tolerância e abertura em relação a esta prática no tempo e no espaço. Em moçambique há reconhecimento da necessidade de desenvolver-se estratégias e acções de prevenção e controlo do HIV e SIDA voltadas para grupos de alto risco à infecção pelo HIV no qual se inclui os HSH (PEN III). Em África e mesmo em Moçambique, os valores culturais exercem um forte poder sobre a conduta social, o que leva com que os HSH sejam discriminados e consequentemente estes pratiquem relações sexuais na clandestinidade em ambientes sem as devidas precauções, colocando em risco à saúde. (Agoramoorthy & Hsu, 2007; Lambda, 2010). As abordagens de prevenção e controlo do HIV e SIDA em Moçambique, não contemplam grupos específicos como os HSH, facto reflectido nos materiais de Informação, Educação e Comunicação em saúde voltada apenas para a população que pratica sexo heterossexual (relação sexual entre homem e mulher), embora esteja reflectido no PEN III. Num Estudo feito Sobre Vulnerabilidade e Risco de Infecção pelo HIV Entre Homens que Fazem Sexo com Homens na Cidade de Maputo verificou-se que a maioria dos HSH revelou comportamentos de risco tais como: sexo desprotegido; múltiplos parceiros sexuais; práticas de sexo em grupos desprotegidas; desconhecimento das formas de transmissão das ITS (Lambda, 2010). O estudo supracitado, refere que as relações sexuais entre homens, independentemente do seu estado de saúde e da orientação sexual dos parceiros, envolvem práticas tais como: o contacto directo da boca com os órgãos genitais, da boca com o ânus, do pénis com o ânus, entre outras; estes contactos propiciam a Augusto Joaquim Guambe 11
troca de fluidos corporais entre os praticantes. Nesse envolvimento há uma grande probabilidade de infecção e re-infecção. São vários os factores que levam os homens à praticarem sexo com outros homens, nomeadamente; a orientação sexual, o desejo por actos sexuais específicos, prazer, curiosidade, acesso mais fácil dos homens (por exemplo nas prisões, clubes de militares), protecção da virgindade de meninas, dinheiro, emprego. Segundo Heilborn (1995); alguns homens praticam sexo entre eles pelo mero desejo de experimentar algo diferente, mesmo sem que tenham uma orientação sexual definida. Outros ainda fazem pela curiosidade de passar por uma experiência diferente, porém em algumas situações estas práticas feitas por curiosidade podem manter-se por longo tempo de vida do indivíduo. Há situações da vida em que o indivíduo encontra-se privado de contacto com o sexo oposto e, porque os seres humanos têm uma sexualidade que compreende também o desejo sexual, isto acontece por exemplo nas prisões, no exército, nas minas em que um indivíduo possa recorrer a outro do mesmo sexo para a satisfação do seu desejo sexual imediato. De uma forma global, os HSH são confrontados por vários problemas de entre eles; a infecção pelo HIV e outras ITS, estigma, discriminação, criminalização de actos homossexuais, liberalização sexual superando a educação em saúde; pressão cultural para manter relações sexuais heterossexuais; pressão familiar para casamentos heteronormativos a fim de ter filhos; problemas de comunicação; globalização que desperta na formação de grupos LGBT nas capitais dos países africanos (UNAIDS, 2009). Para Terto (2002:148) “O advento do SIDA, no início dos anos 80, tornou complexas as relações e serviu de motivo para o recrudescimento de preconceitos contra os homossexuais e a própria homossexualidade masculina se transformou numa recém-descoberta (...) chegou a ser chamada de câncer gay, peste gay ou peste rosa pela imprensa e pela opinião pública (...)” Um dos principais factores que coloca os HSH em risco de infecção pelo HIV é o estigma e a discriminação baseada no comportamento sexual, o que remete-os à clandestinidade, daí inacessíveis pelas intervenções de saúde.
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Actualmente, a preocupação em estudar mecanismos de superar o preconceito e estender os serviços de prevenção e tratamento do HIV e SIDA para o grupo de HSH é maior. O estudo de avaliação de risco e vulnerabilidade de infecção pelo HIV, realizado em Maputo, refere episódios em que os participantes falaram na primeira pessoa que nas suas práticas sexuais dispensam o uso do preservativo, alegando que na penetração anal não há nenhum risco de contrair doenças, outros ainda afirmam que nas suas práticas sexuais usam o preservativo, porém auxiliado por alguns óleos para facilitar a penetração, como é o caso de: manteiga; amarula; vaselina, nívea; saliva; entre outros. Fica dessa forma claro que as práticas sexuais entre alguns HSH na cidade de Maputo e arredores estão sujeitas a riscos de contrair infecções (Lambda, 2010). Os serviços de saúde até então disponíveis não funcionam de forma inclusiva, isto é, a abordagem adoptada é generalista, não contempla aspectos específicos que reflictam as necessidades de saúde para a população de HSH. Comparando a realidade moçambicana com outros países, como é o caso da Africa do Sul onde a lei reconhece a união estável entre pessoas do mesmo sexo. Neste país existem programas de saúde desenvolvidos pelo estado em parceria com os actores da sociedade civil, estes programas visam promover serviços de saúde que respondem às necessidades específicas dos HSH e outras populações tidas como chaves para o sucesso na luta contra a pandemia do HIV. No Zimbabwe, a criminalização das práticas sexuais entre pessoas do mesmo sexo, tem sido um factor de retrocesso, pois o ambiente social e político não oferece espaço para o desenvolvimento de iniciativas em prol da redução de infeções pelas ITS e HIV para os HSH. Portanto, na região da África Austral ainda existem bareiras sociais que inviabilizam a criação de mecanismos políticos que possam proteger a população dos HSH com a excepção da África do Sul onde existem dispositivos que regulam o comportamento social incluindo a criminalização da discriminação das pessoas com base na sua orientação social. 1.1 Justificação do estudo
A escolha do tema é motivada pelo facto de os programas de prevenção e combate ao HIV e SIDA implementados em Moçambique serem generalistas, privilegiando a disseminação de informação e meios Augusto Joaquim Guambe 13
de prevenção na população em geral, focalizando-se nas relações heterossexuais, isto é, as mensagens e conteúdos educativos referem apenas à transmissão do vírus HIV em relações sexuais entre homens e mulheres. Assim sendo, existem poucas iniciativas que contemplam grupos específicos, especialmente as minorias sexuais, como é o caso dos HSH. Reconhece-se ainda que, escasseia a documentação detalhada sobre a composição deste grupo social, das suas práticas sexuais, sua percepção de risco de infecção e suas condições de acesso aos serviços de saúde. Os resultados deste estudo poderão ajudar na elaboração de políticas públicas que ajudarão a estancar as novas infecções pelo HIV no país.
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4. Revisão da Literatura
2.6 A epidemia do HIV e SIDA no mundo A história da evolução da epidemia do HIV e SIDA no mundo revela que desde o relato do primeiro caso de HIV em 1981, esta se consolidou com uma epidemia que afecta todas as regiões do mundo. As estatísticas indicam que até inícios de 2012 mais de 60 milhões de pessoas no mundo inteiro contraíram o vírus e aproximadamente a metade deste número perderam a vida devido a esta causa e a outros factores relacionados. Nos últimos 10 anos da evolução da epidemia, o cenário têm variado de região para região, tal que actualmente a epidemia é vista em três sentidos: (1) Epidemia nascente ou de baixo nível - países em que a prevalência está abaixo de 5% entre populações chaves; (2) Epidemia concentrada - países em que a prevalência está acima de 5% em subpopulações; (3) Epidemia generalizada – países em que a HIV e SIDA está presente em todos os subgrupos populacionais, deixando assim de ser um problema de um grupo específico de populações de comportamento de risco (Dhalia, 2000). No mundo, a prevalência de HIV em HSH é maior comparada com a população heterossexual. Certos estudos focalizados evidenciam o cenário: no sul dos EUA a prevalência é de 15%, no senegal 21.5%, em Barcelona 14.2% Cfr (Cáceres, 2002; Wade, 2005 e Folch, 2005).
2.7 A epidemia de HIV em África Na óptica do Banco Mundial (2006), o HIV e SIDA continua a constituir um enorme desafio para o seu controlo em África, na medida em que constitui maior causa individual de morte na região, responsável por mais de 20% do total de mortes em 2000 em relação a outras doenças como malária, doenças respiratórias, tuberculose e outras cujas percentagens de mortes estão muito abaixo deste. Por outro lado, os dados da ONUSIDA (2007), indicam que a epidemia de SIDA parece ter alcançado o seu pico e que as taxas de mortalidade estão a baixar, mais de dois terços de todas as pessoas que vivem com o vírus de HIV residem na África Subsariana, onde ocorreram mais de três quartos (76%) de todas as
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mortes de SIDA em 2007. Calcula-se que 22,5 milhões de Africanos vivendo com HIV e SIDA, a grande maioria deles são adultos, os que se encontram no auge das suas vidas laboral e familiar . Apesar de um acréscimo de novas infecções e de um declínio da prevalência em alguns países, mais de 1,6 milhões de pessoas – cerca de 4 400 por dia – morreram da doença em 2006 (ONUSIDA, 2007). Relativamente aos HSH, são poucos os países que relatam a prevalência de HIV em África, porém existem alguns dados focalizados que revelam um substancial risco de infecção que supera as prevalências da população geral. São alguns dados de prevalência os seguintes: Botswana com 20%; Mombassa, no Kenya, com aproximadamente 40%; Malawi 22%; Lagos, na Nigéria, com cerca de 25%, Cape Town, na África do Sul, com cerca de 45% (UNAIDS, 2010).
2.8 A Epidemia de HIV em Moçambique Inicialmente os exercícios de vigilância epidemiológica em mulheres grávidas constituiam a única fonte de informação de prevalência do HIV e SIDA em Moçambique. Em 2009, dados do INSIDA revelavam uma prevalência do HIV de 15% em adultos. Porém existem tendências diferentes entre as três regiões do país, sendo a mais alta, a da região Sul em 21% (17% -25%); região Centro 18% (14% - 21%); e a mais baixa verificada na região Norte do país em 9% (7% -11%) (MISAU, 2009). Em relação a subpopulação dos HSH, não existem estudos no país que apresentam dados de prevalência de HIV ou então de outras ITS, sendo assim difícil prever a magnitude do real cenário de prevalência, porém a partir dos dados de prevalência reportados em outros países da região, a visibilidade de HSH em algumas cidades do país pode prever-se que as prevalências são próximas das estimadas nos países vizinhos. Os resultados preliminares do relatório do IBBS realizado em 2011 em três cidades Moçambicanas (Maputo, Beira e Nampula), indicam prevalências estimadas e auferidas para a população geral dos HSH de cada cidade, indicando prevalências de 8.1% para a cidade de Maputo, 9.1% para a cidade da Beira e a mais baixa para Nampula com 3.7%.
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2.9 Sexualidade e outros conceitos Segundo Scharfetter (2002), a sexualidade é um comportamento assente na relação do indivíduo com outros seres humanos, cuja sua vivência está directamente relacionada à forma como os valores e as práticas sociais são percebidas e incorporadas pelos sujeitos, reflectindo as diferentes culturas que coexistem nas sociedades. A sexualidade é uma característica própria do ser humano, manifestando-se de formas diversas em todas as fases da sua vida. Trata-se de um aspecto central do ser humano durante a vida. A sexualidade humana abrange a componente biológica do sexo, as práticas sexuais, identidade e papéis do género, orientação sexual, erotismo, prazer, intimidade e sobretudo a reprodução. A sexualidade é experienciada e expressada em pensamentos, fantasias, desejos, opiniões, atitudes, valores, comportamentos, práticas, papéis e relacionamentos. Esta é influenciada pela interacção de factores biológicos, psicológicos, sociais, económicos, políticos, culturais, éticos, legais, históricos, religiosos e espirituais. Para Fry (1983), o conceito de sexualidade é resultado de uma construção histórica, reflectindo os valores e a moral de cada sociedade num determinado período de tempo, compreendendo as dimensões biológicas, psicológicas e culturais, implicadas ou dissociadas.
2.4.1. O Sexo O sexo relaciona-se às características biológicas que definem seres humanos como homem ou mulher. O conceito de sexo serve para se referir à divisão biológica em macho e fêmea. (Heilborn, 1999). O termo sexo, usualmente é utilizado para significar “actividade sexual”, mas tecnicamente no contexto de sexualidade e discussões de saúde, a definição inicial é preferida. Se entendermos o sexo como actividade sexual, pode-se compreender que este é um comportamento que se assenta no espectro relacional, isto é, uma actividade cuja acção envolve sujeitos praticantes, cada um dos praticantes assume um papel actuante que culmina com a produção de prazer ou satisfação sexual.
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Por outras palavras, a actividade sexual tem como função a produção de prazer e consequentemente a reprodução. A Reprodução humana que é a consequência da actividade sexual, constitui um resultado que depende dos requisitos biologicamente definidos que condicionam a fecundação quando os intervenientes na actividade forem homem viril e mulher na linguagem biológica no período pós a ovulação. 2.4.2 Orientação Sexual A orientação sexual indica o género (masculino e feminino) pelo qual uma pessoa se sente preferencialmente atraída física e/ou emocionalmente. Segundo Cardoso (2008), na maioria das vezes, o conceito de orientação sexual está relacionado á direcção de desejo sexual. Considera-se a natureza da fantasia sexual de cada indivíduo como um critério mais eficiente para detectar a orientação sexual. Destacam-se três (3) variantes de expressão da orientação sexual a saber: heterossexualidade, homossexualidade e bissexualidade. Designa-se heterossexual ao indivíduo cuja atracção física, emocional está dirigida a indivíduos do genero oposto, isto é, um homem cujo objecto de realização sexual é uma mulher e/ou a mulher para o homem. Por outro lado, considera-se homossexual quando a atracção física, emocional está dirigida a indivíduos do mesmo genero, isto é, desejos de um homem direcionado para outro homem e ainda desejo da mulher voltados para outra mulher. Por último, designa-se por bissexual quando o indivíduo tem desejos sexuais por pessoas de ambos os generos. O conceito de orientação sexual surge para dar espaço a compreensão e aceitação da possibilidade da sexualidade humana expressar-se de maneiras diferentes, isto é, a forma como o indivíduo se sente atraído pelos sentimentos físicos e emocionais dentro de um período relativamente longo na vida, vai também definir a sua orientação sexual.
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Durante séculos as sociedades e até as ciências médicas e do comportamento, compreendiam de forma peculiar o aparecimento de comportamentos sexuais diferentes da heterosexualidade, o que levou a consideração de todas as práticas sexuais diferentes da heterossexualidade como sendo comportamentos anormais (psicopatologias). Foram realizados estudos que conduziram à uma compreensão da relatividade do fenómeno complexo da sexualidade humana. Em 1973, nos Estados Unidos da América removeu-se a homossexualidade da lista de classificação das doenças mentais, abrindo espaço para que em 1993 a OMS removesse do CID 10, porém, esta progressão científica não foi acompanhada de mudanças estruturais nas sociedades, prevalecendo até a concepção de anormalidade da homossexualidade a nível das culturas e dos povos. A remoção da homossexualidade do grupo de patologia complexificou a discussão da homossexualidade, pois em outros campos de saber, a estrutura social, as políticas públicas continuam a discutir o lugar da homossexualidade. Por sua vez notou-se a visibilidade homossexual dentre outras formas complexas; o tratamento de pessoas homossexuais.
2.4.3. Género Segundo o dicionário de lingua portuguesa, o género refere-se a um grupo formado por seres ou objectos com características comuns, porém, socialmente, o género refere-se ao “sexo social”, deixando assim de ser um conceito unitário. Para Myers (2000), mulheres e homens são semelhantes em muitas características físicas e são ainda mais parecidos em muitos traços psicológicos, como a criatividade, a inteligência, a felicidade e a autoestima. A existência de gêneros é a manifestação de uma desigual distribuição de responsabilidade na produção social da existência. Weeks (1999), argumenta que a diferenciação de papéis em função de gênero permite um amplo leque de respostas sociais e políticas diferentes frequentemente contraditórias, porém no centro estão as relações culturais e políticas como produto de mudanças no equilíbrio de poder entre homens e mulheres.
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A sociedade estabelece uma distribuição de responsabilidades que são alheias às vontades das pessoas, sendo que os critérios desta distribuição são sexistas, classistas e racistas. O lugar que é atribuído socialmente a cada um, dependerá a forma como se terá acesso à própria sobrevivência como sexo, classe e raça, sendo que, esta relação com a realidade comporta uma visão particular da mesma. Varikas (1989), afirma que ao tomar emprestado o termo da gramática e da linguagem, as feministas postularam a necessidade de superar o sexo biológico, mais ou menos dado pela natureza, do sexo social, produto de uma construção social permanente, que forma em cada sociedade humana, a organização das relações entre os homens e as mulheres. A noção de gênero adquire um duplo caráter epistemológico, por um lado, funciona como categoria descritiva da realidade social, que concede uma nova visibilidade para as mulheres, referindo-se a diversas formas de discriminação e opressão, tão simbólicos quanto materiais, e, por outro lado, como categoria analítica, como um novo esquema de leitura dos fenômenos sociais.
2.4.4. Homens que fazem sexo com homens (HSH) É um termo que se refere a homens que praticam sexo com outros homens, independentemente da sua orientação sexual (Lambda, 2010). HSH designa apenas ao comportamento sexual em que o indivíduo de sexo masculino pratica sexo com outro do mesmo sexo, nesse sentido as pessoas que se identificam como homossexuais são consideradas como HSH bem como aqueles homens que apesar de manterem relações sexuais com outros homens não se identificam como homossexuais. O termo HSH foi criado na década de 1990 por epidemiologistas, a fim de estudar a propagação de doenças entre os homens que fazem sexo com homens, independentemente de assumir ou não uma identidade sexual ou orientação sexual homo e ou bissexual. Portanto, o termo HSH descreve comportamentos sexuais de homens em estudos de transmissão do HIV e outras ITS (UNAIDS, 2008).
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Para Gosine, 2008 o termo HSH é uma designação sem consequências, diferentemente do que sucede com os muitos nomes dados às identidades como queer, gays, homossexuais, afeminados, bichas, veados, maricas, baitolas. O termo HSH tem uma história e sugestões poderosas e complexas; é útil para revelar como a sexualidade está sendo concebida no desenvolvimento internacional atendendo que permite prestar atenção aos objectivos. Usos e efeitos do discurso de HSH desestabilizam sua utilização fácil e nos estimula a pensar sobre idéias determinadas sobre “raça”, cultura, poder, sexo, desejo e amor, onde são configuradas por meio de sua proliferação, assim como sobre as consequências que isso implica para as pessoas denominadas HSH. Cfr (Gosine, 2008). 2.10
Visão geral sobre Homossexualidade
O interesse em estudar a homossexualidade iniciou na medicina, quando a tendência era de problematizar daí o uso do termo – homossexualismo. O foco era o interesse em descobrir suas causas a fim de que os juristas e sociólogos podessem influenciar a tomada de decisão em legislações existentes (Fry, 1983). No século XIX os médicos passaram a reveindicar a sua autoridade em falar sobre a sexualidade, daí que gradualmente o discurso teológico que compreendia o homossexualismo como pecado e ou crime pelos juristas, passa a ser considerado patologia (anormalidade psíquica) pelos médicos. Vieira (2009), citando Ulrichs (sd), descrevia a condição do homossexualismo como sendo uma alma feminina presa num corpo de um homem que expressa desejo e paixão por homens virís. O autor descreve ainda esta alma, dizendo que trata-se duma condição congénita e resulta de uma combinação anómala de traços masculinos e femininos num só corpo. O termo Urning (uranista) servia para se referir a pessoas com uma alma feminina num corpo masculino o que se distinguia do Mannling que designava o homem heterossexual ou por outras, pessoa totalmente masculina em aparência sexual e personalidade. Por outro lado, o discurso dos sexólogos referia que pessoas que experimentam práticas sexuais que não o fazem por orientação sexual, ferem a moral e devem ser concebidas como indivíduos doentes (Vieira, 2009).
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A Visão Psicanalítica da homossexualidade tem uma tendência peculiar e conectada com o discurso da medicina moderna, na qual o comportamento homossexual é visto por Freud como sendo uma perversão. Freud descreve quatro causas do comportamento homossexual sendo: (1) Fixação: quando o indivíduo não completa adequadamente as etapas de desenvolvimento psicossexual; (2) o medo da castração: resultante do desejo sexual infantil pela mãe e o medo de uma punição por parte do pai; (3) O narcizismo: o indivíduo procura um parceiro parecido consigo mesmo, pois inconscientemente deseja amar-se a si mesmo; (4) Identificação com o progenitor do sexo oposto: a criança copia a sua preferência sexual do pai do progenitor do sexo oposto. Refere que isto ocorre mais com meninos que têm mães dominadoras e pais ausentes (Fry, 1983). A versão do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais na sua terceira versão (DSM III), apresenta a Homossexualidade como um transtorno mental na categoria dos Transtornos Sexuais e de Identidade de Género, por outro lado, na sua versão IV (DSM IV), foi retirada a Homossexualidade da categoria dos Transtornos Sexuais e de Identidade do Género. As abordagens antropológicas explicam a homossexualidade baseando-se na perspectiva - modelo de influência cultural, no qual o aprendizado da cultura exerce uma influência na formação do comportamento e das atitudes sexuais. Esta perspectiva rejeita o essencialismo e a universalização de condutas sexuais. Deste modo, a cultura é vista como fonte de encorajamento e desencorajamento da expressão de actos, atitudes e relacionamentos sexuais genéricos (Vance, 1995). Ainda na perspectiva antropológica, as culturas geram categorias, esquemas e rótulos muito diferentes para estruturar as experiências sexuais e afectivas. Essas construções não só influenciam a objectividade e o comportamento individual, mas também organizam e dão significado à experiência sexual colectiva através do impacto da identidade, ideologias e regulações sexuais (Vance, 1995).
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Para Foucault, (1990) uma lição sobre a cosntrução histórica da actual visão e tratamento da sexualidade pelas culturas, é resultado de um processo camuflativo cujo responsável é o próprio ser humano. Refere o autor que nos séculos XVII vigorava uma certa franqueza na medida em que as práticas não procuravam o segredo, as palavras eram ditas sem reticências e sem disfarce. Com o advento da burgesia vitoriana a sexualidade passa a estar encerrada na medida em que esta passa a ser vista no domínio da reprodução reservada ao segredo.
2.11
Percepção
A percepção significa atribuições de significados a estímulos sensoriais, a partir do histórico de experiências passadas. O indivíduo organiza e interpreta as suas impressões sensoriais para atribuir significados ao seu meio. O mecanismo da percepção consiste na aquisição, interpretação, selecção e organização das informações obtidas pelos sentidos (Davidoff, 2001). A Percepção é o processo de recepção, selecção, aquisição, transformação e organização das informações fornecidas através dos nossos sentidos (Barber & Legge, 1976). Na óptica de Neisser (1974), “percepção é um processo activo e construtivo no qual o perceptor, antes de processar a nova informação e com dados arquivados na sua consciência, constrói um esquema informativo antecipatório, que lhe permite contrastar o estímulo e aceitá-lo ou recusá-lo segundo a sua adequação ou não ao esquema”. Portanto, a percepção pode definir-se como o conjunto de processos e actividades relacionadas com o estímulo dos sentidos, mediante os quais obtemos informação respeitante ao nosso habitat, às acções que efectuamos nele e aos nossos próprios estados internos.
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2.6.1 Factores determinantes da percepção
Segundo Davidoff (2001), a percepçao depende do mecanismo do perceptor (órgãos dos sentidos), características do estímulo e sobre tudo do estado psicológico do sujeito perceptor. a) Mecanismo do perceptor: os órgãos dos sentidos (visão, audição, tacto, paladar e olfacto) exercem um papel fundamental no processo da percepção pois, quando expostos ao estímulo, estes captam imagens, organizam e armazenam para posterior formação das percepções. b) Características do estímulo: a forma como se apresenta o estímulo irá determinar como o perceptor irá ancorá-lo e por sua vez a maneira como este se irá armazenar na sua memória. Geralmente a intensidade com a qual o estímulo se expõe determina a qualidade da percepção, percebendo-se melhor os estímulos mais intensos. Considera-se os seguintes elementos determinantes: luzes intensas, ruidos altos, cheiros fortes, figuras grandes e coloridas, estímulos móveis (cinestésia) e a repetição de figuras como sendo definidores do carácter perceptivo. c) Estados psicológicos de quem percebe o estímulo: este mecanismo por sua vez define o elemento motivador, a emoção bem como as expectativas do sujeito perceptor, constituindo desse modo o papel fundamental na percepção. •
Expectativa: percebe-se melhor o que se espera perceber, isto é, quanto maior for a expectativa do sujeito face a o que se espera perceber, melhor será a chance de percepção.
•
Motivação: percebe-se rapidamente o que se está motivado a perceber (quando se busca algo, percebe-se com mais facilidade);
•
Experiências anteriores: fixam-se novos dados e se tornam mais perceptíveis quando estes se relacionam com a experiência pessoal do sujeito. 2.12
O lugar da Cultura e das Atitudes na formação das Percepções e Experiências
A cultura molda a forma como o indivíduo vê o “mundo” e, por conseguinte, influencia a forma de estar do sujeito no mundo, constituindo deste modo as atitudes.
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Segundo Triandis (1996), O individualismo e o colectivismo são definidos como síndromes culturais e consistem em partilhar atitudes, crenças, normas, papéis sociais e definições do “eu”, sendo os valores dos membros de cada cultura organizados de forma coerente com um tema. Assim, indivíduos que se orientam por um tipo ou outro de orientação cultural vão se comportar de maneira diferente, seja na forma de se autoperceber, seja nos seus relacionamentos interpessoais. No entanto, deve-se salientar que o individualismo e o colectivismo não são necessariamente opostos. As pessoas são um pouco de cada uma, sendo o contexto ou a situação imediata que vai definir o estilo mais apropriado do comportamento – o tipo de orientação. Em todo caso, espera-se que predomine uma dessas orientações, não se podendo ignorar a possibilidade de coexistência das duas, bem como sua relação entre esses atributos (Tripathi, 1994). Triandis (1995), ao recuperar a clássica dimensão de poder, identifica dois atributos-chave para diferenciar os principais tipos de individualismo e colectivismo: horizontal e vertical. O atributo horizontal sugere que as pessoas são similares na maioria dos aspectos, especialmente no status. O conceito vertical põe ênfase em aceitar a desigualdade e privilegiar a hierarquia. Esses atributos se combinam com o individualismo e colectivismo, formando quatro tipos de orientação, cada um com uma característica principal (que melhor descreve a pessoa que o adopta) a saber: (1) individualismo horizontal-> ser único; (2) individualismo vertical -> orientado ao êxito; (3) colectivismo horizontal -> ser cooperativo; (4) colectivismo vertical -> ser servidor. Gouveia e Clemente (1998) observam que pessoas com atitudes favoráveis em relação ao êxito (individualismo vertical) apresentam uma tendência a ser mais sociáveis; enquanto o grau das amizades, ser superficial ou estável, é definido em função da maior importância atribuída à cooperação e harmonia dentro do grupo (colectivismo horizontal). Considerar essas variáveis – os atributos de individualismo e colectivismo – permite relacionar uma variedade de fatos e pensamentos nas múltiplas facetas da vida social e política.
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Sabendo-se ainda que, quando se deseja explicar comportamentos, deve-se recorrer às atitudes; dessa forma, reconhecer a natureza atitudinal destes constructos pode implicar a explicação de alguns comportamentos sociais. Além dos atributos já mencionados, Triandis (1995) identifica o protoindividualismo. Este é importante para caracterizar culturas com desigualdades sociais e económicas, como no caso do Brasil. Esta dimensão tem como atributo-chave ser batalhador. Sugere-se que seja típico das sociedades em que as pessoas realizam suas actividades com independência das demais. Segundo Gouveia (1998), Este tipo de individualismo parece ser uma forma de sobreviver, e não de se relacionar com outras pessoas. Não se descarta também a importância que o constructo individualismo expressivo possa ter neste contexto. Parsons (1976) citado por Gouveia (1998), o identifica como típico da América hispânica: no âmbito da estrutura social, enfoca uma tendência a dar maior importância aos relacionamentos, principalmente o familiar e o da comunidade local, desestimando as orientações instrumentais. Este tem como atributochave ser expressivo. Para Marteleto (2001), “a relevância interdisciplinar das teorias sociais na compreensão das questões práticas e teóricas da informação”. A autora continua ressaltando que informação não é processo, matéria ou entidade separada das práticas e representações de sujeitos vivendo e interagindo na sociedade, inseridos em determinados espaços e contextos culturais. Também Ørom (2000) ressalta que a Ciência da Informação é desafiada pelas mudanças do conhecimento que são socialmente determinadas. Neste cenário, entende-se que as dimensões históricas, culturais, económicas, tecnológicas, sociais e políticas são pré-condições para o entendimento da informação. Assim, a informação deve ser constituída como problema da sociedade, configurado como um fenómeno da ordem cultural e da humanidade. Se assim for, é necessário aprofundar na investigação que incorpore o significado ontológico da informação ( o de dar forma a alguma coisa), vinculado ao seu potencial informativo dentro de seu contexto social e cultural e, não às suas características permanentes ou inerentes. Augusto Joaquim Guambe 26
Visto o processo mecânico interno da cognição humana e assumindo a complexidade, daí a necessidade de análise aliada ao mecanismo cognitivo social das mensagens, canais e tipos de materiais a serem adequados para a mudança do comportamento face a prevenção das infecções de transmissão sexual a serem descritos no subcapítulo que se segue. Mais ainda Albrechtsen (1995), "ancorar-se teoricamente para construir princípios que optimizam as práticas sociais de natureza informativa". A ideia da percepção ajuda-nos a compreender melhor o indivíduo, atendendo que o comportamento não é somente dependente das percepções, porém de outros aspectos como o poder da situação, o poder do indivíduo bem como das cognições, constituindo desse modo a componente afectiva da percepção.
2.13
Infecções de Transmissão Sexual (ITS)
A infecção de transmissão sexual é uma infecção que se transmite através do contacto sexual. Na literatura, antigamente as ITS eram designadas por infecções venéreas em homenagem a “Vénus” o nome da deusa grega, conhecida como a deusa do amor. Os sintomas mais comuns das ITS nos homens são corrimentos pela uretra em quantidade e cores variadas, ardor quando urina, dores e inchaço nos testículos, abcessos, aftas, vermelhidão e prurido no pénis ou nos testículos, vermelhidão no palato ou na faringe, dor difusa no cólon e inchaço ou úlceras no ânus.
A seguir passo a listar os sintomas das ITS de acordo com o grupo de infecção: a) Gonorreia, Clamídia e Trocomoníase: geralmente manifesta-se pelo corrimento penial (líquido esbranquiçado, cinzento ou amarelado), pode causar prurido, dor ao urinar ou durante a relação sexual, mau cheiro das secreções ou fluidos sexuais e incontinência urinária. b) Sífilis, Cancro Mole, Herpes Genital, Denovanose ou Linfogranuloma Venéreo: caracteriza-se pela presença de feridas dolorosas na região genital ou anal, antecedidas ou não de bolhas c) Condiloma Acuminado (infecção por HPV): é determinado pelas lesões papilares (elevações da pele), formando massas vegetantes de tamanhos variáveis com aspecto de Augusto Joaquim Guambe 27
couve-flor (verrugas). Geralmente aparece na glande, no ânus para o homem e na vagina ou útero para a mulher.
2.8.1 Prevenção das ITS Atendendo a natureza de transmissão das ITS mais comuns que ocorrem pela via sexual, recomenda-se o uso sistemático de medidas que garantam segurança na actividade sexual. As medidas que garantem a segurança nas práticas sexuais geralmente consistem em adopção de barreiras de contacto de fluídos durante a actividade sexual, cuja forma mais comum é o uso do preservativo. O preservativo é um material de latex fina, fabricado exclusivamente para as necessidades sexuais. É um material testado laboratoriamente e com nível de segurança reconhecido pela experiência. Por esta razão, o seu uso é recomendado nas práticas sexuias e é igualmente recomendado o uso de lubrificantes fabricados na base de água em todas as práticas sexuais anais, ver (WHO, 2011). UNAIDS (2008) realça a magnitude do problema das ITS´s, e a sua forte associação a transmissão do HIV. Destaca a necessidade de explorar abordagens novas e inovadoras para prevenir e controlar a sua propagação. Uma dessas abordagens é a adopção de um conjunto de medidas de Saúde Pública. O conjunto de medidas para o controlo das ITS´s compreende os seguintes elementos:
Promoção de um comportamento sexual mais seguro;
Fortalecimento de programação de insumos de prevenção (preservativos e lubrificantes);
Promoção do hábito da procura por assistência sanitária;
Integração de controlo das ITS nos cuidados primários de saúde e noutros serviços de assistência sanitária;
Prestação de serviços específicos para as populações que correm maiores riscos;
Gestão abrangente de casos;
Prevenção e tratamento da Sífilis; Augusto Joaquim Guambe 28
Diagnóstico e tratamento precoce das infecções assintomáticas e sintomáticas.
É importante encarar a infecção sexualmente transmissível como uma doença igual às outras, acabando com a vergonha e consultando um médico se necessário. As pessoas com que se tiveram relações sexuais devem ser rapidamente avisadas e o tratamento deve ser seguido com rigor.
2.14
Insumos de prevenção
Denomina-se insumo a todo o bem ou produto que pode ser usado como recurso material numa acção. Para o caso específico de práticas de prevenção de saúde e HIV, a denominação entende como sendo os bens usados para a promoção de práticas de sexo seguro, especificamente o preservativo e lubrificantes produzidos à base de água ou silicone
2.15
A Vulnerabilidade dos HSH às ITS e HIV
O estudo sobre Vulnerabilidade e risco de infecção pelo HIV entre homens que fazem sexo com homens realizado pela Lambda e seus parceiros em 2010, apresenta práticas de comportamento de riscos entre jovens da cidade de Maputo. Constituem comportamentos de risco todas as práticas em que os sujeitos envolvem-se em práticas sem observância de medidas preventivas como o uso de combinado do preservativo e lubrificantes à base de água, recurso a produtos químicos para a facilitação da penetração anal de entre outras alternativas. A pesquisa sociocomportamental realizada entre homens que fazem sexo com homens no Brasil vem registrando níveis relativamente altos de conhecimento e informações sobre o HIV e a AIDS. No entanto, esses níveis relativamente altos de conhecimento, paradoxalmente, relacionam-se a "...baixas taxas de mudança de comportamento" (Parker & Terto, 1998:119). A construção de modelos teóricos para a compreensão do crescimento do HIV e SIDA é da importância estrutural nesse contexto, pois, não deixa de ser verdadeiro e actual. O facto de que, mesmo com um crescimento relativamente de alto nível de conhecimento e informação, os indivíduos – em menor ou maior
Augusto Joaquim Guambe 29
número – continuam a realizar práticas sexuais genitais e orais sem precaução contra o HIV (Souza et al., 1999). A questão da prevenção ultrapassa os limites da epidemiologia, inserindo-se em contexto ético: se aos indivíduos é dado a conhecer um determinado risco, se a elucidação a respeito desse risco é disponível, assim como as formas de se evitá-lo, e se esse risco pode representar a perda da vida do indivíduo e de outros, expor-se a ele ou fazer que outros se exponham representa um paradoxo para educadores e clínicos, e, entre outros autores de Saúde Pública. No entanto, se ao lado desse aparente paradoxo, pudermos pensar que a percepção de risco pode estar estreitamente relacionada a formas de proteção contra um determinado mal, e que essas formas de proteção são muitas vezes reinterpretadas e readaptadas pelo sujeito, na subjectividade da sua compreensão, então um novo campo de reflexão pode ser estabelecido. As Ciências Sociais vêm apontando a complexidade dos factores ligados à administração dos riscos ligados à transmissão do HIV. Sob essa óptica, esses trabalhos observam como diferentes contextos e diversas interações sociais e individuais, podem influenciar os comportamentos e as práticas sexuais. O que pode ser decisivo nesse contexto é o facto desses trabalhos não apontarem necessariamente para um comportamento irracional mas, antes disso, para uma outra forma de racionalidade na qual os comportamentos sexuais estão presentes de forma relativamente igual em todos os povos e culturas (Davies et al., 1993). O fenómeno de protecções imaginárias mostra que a maioria dos indivíduos conhece a necessidade da administração dos riscos, está convencida da sua importância e realiza práticas preventivas determinadas. No entanto, muitas vezes esses indivíduos procedem a uma reapropriação das normas de prevenção, deslocando seu sentido para outra perspectiva, ainda que, sob a ótica deles, o objectivo preventivo permaneça o mesmo. (Mendès-Leite, 1995). O actor social recorre a uma manipulação simbólica das práticas preventivas, ao torná-las mais próximas do seu quadro cognitivo, o que lhe permite readaptá-las, guardando a impressão de não se colocar sob risco. É o caso do indivíduo que, no lugar de utilizar sistematicamente o preservativo e lubrificantes em encontros aonde haja penetração, usa-o segundo a aparência ou o estilo de vida de seus parceiros Augusto Joaquim Guambe 30
sexuais. Se, para a epidemiologia, tal táctica pode parecer irracional pela sua ineficácia, ela é totalmente lógica para o indivíduo. Na realidade, na sua própria maneira, o que o indivíduo faz aqui é utilizar um dos principais mandamentos preventivos: evitar contactos desprotegidos com uma pessoa contaminada. (Mendès-Leite, 1995). Sendo uma construção cultural, a prevenção (e os comportamentos que ela implica) não pode ser estudada senão sob a visão do conjunto das representações da doença, do corpo, da infelicidade e do mundo ao qual os indivíduos estão inseridos. Tratando-se da transmissão de uma doença pela via sexual, as representações do imaginário social sobre a sexualidade (sexo, gênero, categorias e orientações sexuais, estilo de vida e de sexualidade, etc.) são também de grande importância (Mendès-Leite, 1995). É por isso que os indivíduos vão interpretar os preceitos preventivos segundo o seu quadro cognitivo sócio-cultural, dando-lhes um sentido que tornará possível colocá-los em prática. É um mecanismo perfeitamente racional, que não nega a importância das atitudes prospectivas para se prevenir contra a doença. Muito pelo contrário, é exactamente por conhecê-los e por dar crédito a esses preceitos que os indivíduos se irão apropriar dos mesmos e lhes dar sentido próprio, mesmo se aos olhos dos outros o conteúdo "racional" possa parecer, no mínimo, paradoxal (Mendès-Leite, 1995). Os actores sociais também tentam fazer prevalecer as suas preferências e práticas sexuais com uma lógica preventiva, mas, segundo o mesmo raciocínio, readaptam essa lógica de acordo com os seus gostos e inclinações. Eles se "aproveitam", por exemplo, do fato de que o discurso sobre a importância do preservativo na felação seja muito ambíguo, para escolher exactamente a favor daquilo que eles preferem. Essa percepção é semelhante àquela de pessoas que, por diminuírem o número de seus amantes, presumem poder negligenciar a utilização sistemática dos preservativos (Mendès-Leite, 1995). E é por isso que esses paradoxos, desde sempre inseridos no contexto epidemiológico, devem também ser compreendidos por outras áreas de conhecimento, como a antropologia, a psicologia e a sociologia, na medida em que requerem reflexão ética aprofundada a respeito do significado da liberdade individual nas sociedades humanas. Se essa liberdade é ilustrada nesses paradoxos, são corretos os argumentos de Wolfe (2001), ao afirmar que "sem total liberdade moral, todas as outras formas de liberdade são ilusórias. Despojados dos Augusto Joaquim Guambe 31
aspectos eróticos de nossa natureza, nós não podemos ser livres, não importa o quanto acreditamos ser, em nosso trabalho, nossas políticas – ou mesmo, estranhamente – nas nossas vidas sexuais". Em suma, a vulnerabilidade dos HSH deve ser vista tendo em conta aos factores estruturais, biomédicos e comportamentais. Os factores estruturais tem em conta a conjuntura da influência de fenómenos sócio-culturais, políticos e económicos que dão espaço a comportamentos clandestinos dos HSH por medo de sofrerem a discrimição social e desse modo não revelando as suas necessidades para a garantia de práticas do sexo seguro. Por outro lado os factores da biomédica propiciam mecanismos médicos e de saúde pública que bloqueiam ou diminuem a infectividade do HIV ou reduzem a susceptibilidade à sua infecção, porém esses factores não existem disponíveis para a população HSH. Por último os factores comportamentais que se opoem à adopção de comportamentos seguros, caracterizados por ausência de em conhecimentos daí atitudes, práticas, que colocam os sujeitos HSH em situação de vulnerabilidade.
Augusto Joaquim Guambe 32
3
Objectivos e questão da pesquisa
3.1 Objectivo geral Explorar as experiências e percepções sobre o uso de insumos de prevenção de HIV e outras ITS pelos Homens que fazem sexo com Homens.
3.2 Objectivos específicos
Descrever a forma como são usados os insumos de prevenção pelos homens que fazem sexo com homens;
Descrever o nível de percepção de risco de infecção pelo HIV/ITS em homens que fazem sexo com homens;
Avaliar o grau de acessibilidade aos insumos de prevenção pelos homens que fazem sexo com homens.
3.3 Questão de pesquisa Que experiências e percepções os HSH têm sobre o uso dos insumos de prevenção de HIV e outras ITS?
Augusto Joaquim Guambe 33
5. Metodologia
4.1 Tipo de Estudo e Amostragem O estudo baseou-se na metodologia qualitativa com cunho fenomenológico. A fenomenologia é o estudo cientifíco da experiência vivida. É o método de descrever factos tal como aparecem na consciência no mundo vivido antes que sejam feitas as reconstruções teóricas (Jackson, 1996). A fenomenologia é útil quando se pretende estudar percepções, atitudes, crenças, sentimentos e emoções (Denscombe, 2007). Atendendo a natureza dos dados que se pretendia explorar, com esta pesquisa o investigador optou pela fenomenologia, pois permitiu uma descrição de experiências e percepções dos fenómenos (comportamentais) tal como foram relatados pelos participantes do estudo. Importa dizer que estes relatos sempre são determinados e influenciados pelas percepções individuais e sócio-culturais presentes no mundo dos sujeitos. A amostra foi construída por via da saturação teórica que consistiu na suspensão de novas inclusões dos participantes logo que o pesquisador apercebeu-se de que havia repetitividade das informações, isto é, quando os participantes a posterior ja começavam a relatar o mesmo tipo de informação dada pelos primeiros entrevistados. Um grupo inicial de participantes foi seleccionado por conveniência e por sua vez estes foram indicando outros em forma de “bola de neve” até que se atingiu a saturação. Estes indivíduos, após terem sido entrevistados indicaram outros indivíduos que pertençiam à mesma população-alvo, podendo executar-se este processo em ondas sucessivas, para se obter referências ou informações a partir de referências ou informações dos anteriores (informantes). O número máximo de indivíduos recrutados neste estudo foi de 13 participantes apesar das estimativas indicarem que em Maputo o tamanho da população dos HSH é de 10.121 (IBBS – HSH 2011), porém informações dos 13 participantes foram suficientes para permitir a análise pormenorizada trazida nesta Augusto Joaquim Guambe 34
discussão. A opção pelo uso do metódo de saturação para o recrutamento dos participantes deve-se a vantagens que este dá em aumentar substancialmente a possibilidade de localizar as características desejadas que constem nos critérios de inclusão definidos para esta pesquisa.
4.2 Local do estudo O estudo foi realizado na cidade de Maputo, onde os participantes pediam para que as entrevistas decorressem num local onde se sentiam confortáveis, neste caso, nos escritórios da Associação Lambda localizado na cidade de Maputo. A Lambda é uma organização nacional criada em 2006 por um grupo de cidadãos moçambicanos que visa defender os direitos dos cidadãos LGBT. Esta organização, está baseada em Maputo onde conta actualmente com delegações nas provícias de Inhambane, Sofala, Nampula e Cabo Delgado. Estão filiadas nela mais de mil jovens moçambicanos que através da educação pública disseminam informações relativas à educação sobre a sexualidade humana, o que em parte contribui para a construção de uma sociedade livre de preconceito e discriminação baseada na orientação sexual de cada indivíduo. A Lambda, em parceiria com outras organizações internacionais, têm vindo a promover campanhas de prevenção de HIV e SIDA em redes de pessoas LGBT, o que por sua vez atrai as pessoas da comunidade para cada vez mais se unirem e frequentarem o espaço onde funciona a sede da organização em Maputo, bem como nas escritórios em que se baseam os núcles da organização nas províncias.
4.3 Instrumentos de Recolha de Dados Para o presente estudo, recorreu-se a entrevistas semi-estruturadas e grupos focais como técnicas de recolha de dados. A entrevista teve como principal característica o questionamento em relação aos aspectos referidos no objecto da pesquisa e as mesmas foram conduzidas usando um guião previamente preparado. A opção pela entrevista deve-se a sua importância no estudo qualitativo, a qual através dela o investigador percebe a forma como os sujeitos interpretam as suas vivências já que ela é utilizada para a recolha de Augusto Joaquim Guambe 35
dados descritivos na linguagem do próprio sujeito participante, permitindo ao investigador desenvolver intuitivamente uma ideia sobre a maneira como os sujeitos interpretam aspectos do mundo (Bogdan e Biklen, 1994). O investigador orientou-se por um guião de questões chave e durante a sessão de entrevista foram criadas condições físicas que permitiram conforto de modo a deixar os entrevistados tranquilos, confiantes, livres para responder e podendo se expôr a medida que foram surgindo outras questões em função das suas respostas. Tendo em conta os sumplementos teóricos citados nos parágrafos anteriores, o investigador apoiou-se do gravador sonórico de modo a aproveitar ao máximo o registo de informação fornecida pelos entrevistados. A componente de grupos focais permitiu captar as atitudes, sentimentos, crenças, experiências e reacções de sujeitos através da interação grupal, dados esses que foram explorados através da observação, entrevistas individuais ou questionários (Gibbs, 1997). O investigador realizou duas (2) sessões de discussão em grupos com 6 elementos cada. Cada grupo teve uma sessão. Aos participantes foi apresentado o tema versado em experiências e práticas sexuais. O roteiro do encontro está no anexo F, onde apresenta as questões que permitiram a leitura de comportamentos vividos (experiências) pelos elementos que serviram de estudo. O plano congregou o tema da pesquisa, os objectivos e as questões norteadoras da sessão (Vide o anexo F). A recolha de dados baseou-se em dois instrumentos considerados básicos: guião de entrevista semiestruturada e outro para as sessões em grupos focais. Os instrumentos ainda incluiram perguntas sobre dados sócio-demográficos como a idade, naturalidade, ocupação, escolaridade, história e estado marital dos participantes (anexo D), a frequência de uso do preservativo, uso de lubrificantes nas relações sexuais, recepção dos insumos e outras fontes de prazer sexual. Dizer que os sujeitos entrevistados individualmente foram os mesmos recrutados para as sessões focais de groupos, pois nas entrevistas individuais pareciam retraídos para responder as perguntas. 4.4 Análise de Dados Os dados recolhidos, foram descritos e analisados através de estabelecimento de categorias de significância, a destacar: Augusto Joaquim Guambe 36
Variabilidade de parceiros;
Disponibilidade, acesso e uso de insumos de prevenção das ITS e HIV;
Conhecimento sobre as infeções sexualmente transmissíveis incluindo o HIV;
Experiências sobre o uso dos insumos de prevenção.
Estas categorias foram definidas tendo em conta o tipo de informação considerada relevante na análise e aos objectivos definidos como específicos para o estudo. Por outro lado, a atribuição do significado permitiu a criação de grupos de significância das respostas que por sua vez permitiu a análise e descrição dos dados encontrados.
4.5 Selecção dos Participantes c) Critérios de Inclusão
Idade igual ou superior a 19 anos;
Que admite ter mantido relação sexual com homem nos últimos 12 meses;
Residente na cidade de Maputo e/ou arredores;
Que aceita participar do estudo depois de lido o consentimento informado.
d) Critérios de Exclusão
Idade inferior a 19 anos;
Nunca ter mantido relações sexuais com homens nos ultimos 12 meses;
Que não aceita participar do estudo após a solicitação do consentimento.
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8. Descrição e análise dos resultados
8.1 Perfil dos Participantes Tendo em conta a metodologia usada para a seleção da amostra do presente estudo baseado na saturação teórica, foi possível atingir a saturação tendo sido alcançados treze (13) participantes com as seguintes características:
Tabela 1: relação dos participantes por idade Idade
Número de participantes
%
19 anos
01
7.6
20 anos
03
23
21 anos
01
7.6
23 anos
01
7.6
24 anos
01
7.6
25 anos
03
23
26 anos
02
15.2
32 anos
01
7.6
Total
13
100
Analisada a idade dos participantes é possível notar que se trata de indivíduos jovens, visto ainda que os mesmos constituem uma rede de amizade tendo em conta a forma como foram recrutados para participar no estudo.
Augusto Joaquim Guambe 38
A cidade de Maputo possui cerca de 473.728 da população do sexo masculino contra 493.109 mulheres. Da Pupulação masculina, cerca de 60.1% deste número, é constituido por jovens com idade compreendida entre 16 a 40 anos, cfr (CMCM, 2008). Outros dados sobre o perfil demográfico dos participantes do estudo foram:
Cerca de 12, de entre os participantes, são naturais da Cidade de Maputo, sendo 1 recrutado em Maputo, porém natural da cidade de Nampula;
Dois (2) dos participantes são estudantes do Ensino Superior, oito (8) concluiram a 12ª classe e institutos médios e três (3) têm a 10 classe do SNE; (dizer o que revela o IBBS).
10 dos participantes referem ser solteiros e 3 alegaram que, apesar de solteiros, estão comprometidos em relações, porém não quizeram revelar-se se encontram comprometidos com mulheres ou com homens;
Dez (10) dos participantes dizem professar a religião cristã católica, um (1) anglicano e dois (2) são muçulmanos;
Sete (7) dos participantes são residentes da zona urbana da cidade de Maputo e os restantes 6 residem nos bairos sub-urbanos da cidade;
Todos os participantes são de raça negra, na razão de ter sido a categoria encontrada no recrutamento.
A religião, zona de residência e a raça dos participantes não consituem variáveis com significado relevante para o presente estudo, porém foram levantados como informação adicional na descrição sóciodemográfica dos participantes do estudo.
8.2 Variabilidade de parceiros sexuais e frequência da actividade sexual De entre os participantes do estudo quatro (4) afirmaram não ter parceiros sexuais fixos, sete (7) deles referem ter parceiros sexuais fixos e dois (2) deles não responderam a pergunta.
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A frequência da actividade sexual entre os participantes não é uniforme, pois um (1) refere manter relações sexuais cinco vezes por semana, outro três vezes e os restantes onze (11) as respostas variaram entre uma a duas vezes por semana. Alguns disseram que apesar de ter parceiro sexual fixo, têm mantido relações sexuais com outros parceiros apenas por prazer na actividade. Para estas questões, o investigador procurou não interferir ou questionar sobre as respostas facultadas pelos entrevistados, pois desconhece-se o padrão normal para definir a frênquência média de actividade sexual por semana do indivíduo. Pode perceber-se pela divergência de respostas que a frequência da actividade sexual varia de indivíduo para indivíduo, ficando obscuro neste estudo o factor que influencia a frequência da actividade sexual.
8.3 Disponibilidade e Acesso aos Insumos de Prevenção das ITS e HIV As questões da pesquisa centraram-se mais em dois (2) insumos de prevenção nomeadamente o preservativo e o lubrificante em forma de gel produzido na base de água, considerando que este é o básico para uso indispensável e recomendado para as relações sexuais entre homens assim como para o sexo anal em geral. Todos os participantes do estudo referem que usam o preservativo, embora um deles tenha referido que usa mas não regularmente: “…hum eu tenho usado o preservativo, mas as vezes não uso, porque só faço sexo com meu namorado e sou fiel a ele, dai que decidimos nao usar sempre porque eu estou bem e ele também está bem.” – Jovem de 23 anos, 12ª classe. Está evidente na resposta do sujeto a percepção de que a fidelidade a um um único parceiro é percebida como um factor de proteção, estando diminuido o risco de transmissão de infecções. Todos os participantes referiram que usam também o gel lubrificante produzido na base de água. Referem ainda que todos têm adquirido directamente na LAMBDA ou através dos educadores de pares, porém há um participante que respondeu dizendo que quando usa o gel distribuído pela LAMBDA lhe causa dores e prefere usar o que compra na farmácia. Nenhum participante relatou a falta de preservativo, tal que todos eles foram unânimes em referir que o preservativo é o que há demais. Augusto Joaquim Guambe 40
Um outro participante declarou que antes de conhecer o gel distribuído pelos educadores de pares da Lambda usava saliva, óleo da cozinha ou o óleo Johnson, porém desde que soube da existência do gel distribuído gratuitamente, ele tem preferido este, mas não de forma sistemática. “tenho usado o gel lubrificante que recebo gratituitamente na Lambda, mas quando não tenho continuo usando vaseline ou o óleo johnson para evitar ter dor e facilitar a penetração do pénis no ânus.” – 23 anos, estudante de 12ª classe. O factor protectivo ainda está ausente no sujeito da declaração acima, na medida em que o lubrificante é usado como elemento que facilita a penetração tal como a vaseline e ou o óleo jonhson. Supostamente podia esperar-se uma situação em que a falta de lubrificante o sujeito adia a actividade sexual porém este recorre aos produtos descritos como sendo prejudiciais à saúde quando usados em relação sexual como insumos. Por outro lado há circunstâncias iguais em que o indivíduo prefere dispensar o uso do lubrificante, tendo desse modo a actividade sexual sem uso de lubrificante produzido à base de água, exemplo: “sinto que o gel tem me causado uma irritação, pois na hora do sexo sinto muita água no meu ânus e fico incomodado, ai peço sempre ao meu parceiro para penetrar-me sem gel e nunca se furou o preservativo, também porque este gel que se distribui suja os lençois e não me sinto bem ... não sei com outras pessoas como se sentem.” – Jovem de 19 anos, estudante 10ª classe. A dispensa do uso de lubrificante pode demostrar a falta de informação sobre a necessidade de associar o preservativo ao lubrificante nas práticas de sexuais entre homens, por outro lado pode significar ainda a ausência da noção de risco de contaminação pela ausência de mecanismos que garantem segurança na actividade sexual. Tendo em conta ainda ao ao factor idade e grau de escolaridade, era suposto que este participante tivesse informação básica sobre os risco de manter actividade sexual com penetração anal sem a combinação do preservatico e lubrificante, porém este sujeito dá primazia à comudidade ao sexo independentemente de correr ou não o risco de contrair infeccções.
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8.4 Conhecimentos Sobre a Infeção por ITS´s e HIV Foram inquiridos os participantes sobre a forma como se contrai a infecção pelo HIV, e as respostas foram variadas, sendo: “As ITS contraem-se através de relações sexuais quando se faz sexo sem preservativo, o contacto com o sangue contaminado também pode fazer a pessoa contrair ITS acho que é isso” – Jovem de 20 anos de idade, estudante do 2º ano do ensino superior. “…sabe, as ITS contraem-se através de sexo sem preservativo, uso de objectos cortantes contaminados e tudo aquilo que pode fazer sair sangue.” – Jovem de 26 anos de idade, 7ª classe. “as ITS podem ser contraídas através do sexo anal, objectos cortantes e no sexo oral” questionamos sobre como ocorre a contaminação? “... o penis no ânua pode entrar em contacto com cocô, isso também infecta, as vezes quando a pessoa se corta com um objecto cortante pode passar o sangue contaminado para outra pessoa. No sexo oral, o que chamomos de broche as vezes o esperma quanto está contaminado a pessoa que chupa pode contrair as doenças da outra pessoa”. – Jovem de 25 anos, estudante da 11ª classe.
Da análise dos exemplos das respostas aqui descritas, pode-se concluir que no seio dos HSH entrevistados, há um conhecimento fraco sobre mecanismos de transmissão das ITS e HIV. E alguns respondiam às mesmas respostas não mostravam uma elaboração clara sobre os aspectos questionados no estudo, ou por outras, as respostas elaboradas pelos sujeitos eram incompletas, não deixavam de forma clara o conhecimento que os sujeitos possuiam. Um dos participantes questionado acerca de infecções de transmissão sexual, facultou-nos como resposta deixando claro que: “as infecções de transmissão sexual são doenças ou infecções que aparecem no organismo; bom, explicar como tal não sei, mas a bocado tive uma DTS e estou a fazer tratamento da mesma.” – Jovem de 25 anos de idade, estudante do 2º ano do ensino técnico-profissional.
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A resposta descrita no parágrafo anterior, traduz uma experiência individual vivida pelo sujeito. Este, deixa claro que tem informação ou conhecimento sobre as ITS e as suas manifestações, apesar de estar em tratamento, o serviço que lhe oferece o tratamento não facultou informação precisa sobre como se contrai a infecção que o paciente tem como diagnóstico. Cerca de oito (8) participantes listaram de forma repetitiva algumas infecções sexualmente transmissíveis, tais são: HIV, Sífilis, Gonorreia, Hepatite B. Alguns listaram e mencionaram as DTS como sendo também ITS: “Das ITS que conheço posso mencionar o HIV, DTS que é chamada de gonorreia, Hepatite B, e herpes nas DTS, onde geralmente aparecem borbulhas no pénis, corrimento com mau cheiro, perda de peso. No herpes a pele fica um bocadinho clara. A hepatite B manifesta-se lentamente e afecta o figado. Sobre sífilis e gonorreia não estou bem informado.” – Jovem de 26 anos de Idade, 7ª Classe. “Sei que existe a gonorreia, Sífilis. Mas vou falar da Sífilis porque tive uma experiência, quando se tem burbulhas no pénis ou no ânus, mas burbulhas bonitas que as vezes não doem e fazem comichão. Se não fazer tratamento as vezes desaparecem e podes pensar que sarou enquanto não.” – Jovem de 25 anos, 2º ano do ensino técnico-profissional. Nestas transcrições, os participantes mostraram ter uma ideia generalizada sobre as ITS, porém distinguem as DTS (sigla que designa as doenças de transmissão sexual) das outras infecções sexualmente transmissíveis, e, refere uma sintomatologia generalizada que não pode ser considerada típica em todas as ITS. Pode pensar-se que o grau de escolaridade exerce influência sobre o conhecimento dos sujeitos relativo às ITS, ou então os sujeitos não estão motivados para informarem-se sobre o assunto e ainda a falta de informação que se adecuem às necessidades dos sujeitos.
8.5 Experiência Sobre o Uso de Insumos de Prevenção das ITS´s e HIV Todos os participantes do estudo referiram o uso de insumos de prevenção como o preservativo e lubrificantes, porém, apesar de referir os mesmos explicam experiências diferentes do uso destes insumos. Augusto Joaquim Guambe 43
As experiências dos sujeitos entrevistados foram descritas de forma ambígua pelos participantes do estudo dos quais todos referiram ter experiência sobre a forma como devem ser usados os insumos de prevenção nomeadamente; o preservativo e o lubrificante, alguns participantes responderam que usam sempre o preservativo associado ao lubrificante, outros responderam detalhando a forma como fazem a combinação destes bens, por exemplo: “... eu uso sempre que transo, primeiro vejo a data de validade, depois abro e aplico o gel no ânus, e como as vezes transo com mulheres e uso com elas também.” – Jovem de 22 anos, estudante da 11ª classe. “Primeiro coloco o preservativo e depois ...(risos)...de seguida abertura do gel.... certa vez rompeu o preservativo durante o acto sexual, tirei o penis e troquei o preservativo e continuamos sem problema.” – Jovem, de 26 anos, 7ª classe. “... tenho usado o gel e preservativo, coloco na embalagem, seguro uma das pontas para o preservativo não apanhar ar e abro a embalagem e coloco o preservativo no penis, de seguida espalho o gel no ânus do meu parceiro e de seguida lhe penetro.” – Jovem de 20 anos, estudante da 10ª classe. Analizando a forma como os participantes descreveram o uso dos insumos de prevenção, foi notável a lacuna sob o ponto de vista sequencial, onde nenhum participante construiu uma explicação completa sobre a forma eficaz de usar o preservativo combinado com o lubrificante. O utilizador do lubrificante deve verificar a validade do mesmo, de seguida abrir e com a mão ou dedos colocar uma quantidade necessária sobre o preservativo devidamente colocado no penís erecto, pode ainda colocar uma porção sobre o ânus do parceiro receptivo sem necessitar de introduzir dedos, de seguida a penetração anal. Na primeira declaração o sujeito riu enquanto dava a resposta à questão colocada, isto pode revelar um sentimento de embaraço na medida em que falar da sexualidade ainda constitui uma questão difícil ou então que afecta a moral, a religião e sobre tudo a cultura dos sujeitos. Infiro que há uma percepção no grupo na qual o lubrificante nao tem nenhum factor protectivo, porém serve apenas para facilitar a penetração. Augusto Joaquim Guambe 44
Na primeira transcrição há um exemplo claro de que as redes de sexo entre homens não ficam fechadas entre eles, existindo dessa forma uma ligação sexual entre HSH com mulheres. Ainda na mesma linha de pensamento, há uma ideia no sujeito participante sobre o risco de infecção em relações sexuais tanto com homens assim como com mulheres, daí a extenção do uso de lubrificante também no sexo com mulheres, apesar de não referir se o gel é usado associado também com o preservativo nas relações com mulheres.
8.6 Discussão dos Resultados Tomando por referência a totalidade dos HSH participantes do estudo, foi inicialmente descrito o perfil dos participantes, seguido da variabilidade de parceiros sexuais, da descrição e análise de questões referentes à disponibilidade e acesso aos insumos de prevenção pelos participantes, conhecimento sobre mecanismos de transmissão das ITS´s incluindo o HIV e por último experiências sobre o manejo dos insumos de prevenção. Constatou-se que todos os participantes entrevistados usam preservativo e lubrificantes porém não de forma sistemática. Infere-se que o não uso sistemático do preservativo combinado com o lubrificante fabricado à base de água esteja relacionado à falta de conhecimento adequado aos participantes do estudo, à ausência de noção de risco de contrair infecções e ainda às vantagens de uso sistematico destes insumos para garantia de segurança e sobretudo na qualidade da relação sexual. Alguns dos entrevistados, cerca de dois (2) participantes no universo de treze (13) assumiram a falta do conhecimento sobre modos de transmissão das ITS. Os restantes participantes, Onze (11), declararam saber os modos de transmissão das ITS incluindo o HIV, porém, da análise do relato por estes dado a título de exemplo, verificou-se um conhecimento fraco, pois as respostas não foram completas e não satisfizeram a expectativa do investigador que se espera em indivíduos sexualmente activos e alcançados pelo programa de prevenção na cidade de Maputo. Considerando que as abordagens de prevenção enfatizam a transmissão e disseminação de informação em prol da redução da vulnerabilidade percebida, os resultados deste estudo indicam que a validade dessa posição, no que se refere ao HIV, necessita de outros estudos da realidade moçambicana pois os sujeitos estudados apesar de terem acesso a informação, terem disponível os insumos continuam sujeitos a comportamentos de risco. Augusto Joaquim Guambe 45
As falhas ou inconsistências relacionadas ao uso do preservativo associado ao lubrificante produzido à base de água por parte da população entrevistada, são similares a outros estudos realizados na região da África Subsahariana e em outros países, assim evidencia o estudo de vulnerabilidade e risco de infecção pelo HIV realizado pela LAMBDA e seus parceiros para população de homens que fazem sexo com homens em Maputo em 2009. Analizando os dados anteriormente descritos, pode-se colocar uma hipótese na qual a informação sobre o uso e eficiência dos insumos de prevenção das ITS e HIV não está de forma clara e ou adequada para a população dos HSH. Atendendo a visão de Neisser (1974) “o perceptor, antes de processar a nova informação e com dados arquivados na sua consciência, constrói um esquema informativo antecipatório, que lhe permite contrastar o estímulo e aceitá-lo”. Pelas estratégias de comunicação usadas para a prevenção das ITS e HIV na qual a produção de informação audio-visual, distribuição de folhetos informativos e comunicação em pares, a informação chega às populações de forma clara e directa, porém os resultados do estudo mostram que os participantes têm informação, porém em algumas situações simplesmente ignoram o uso de insumos justificando as suas cognições na base dos aspectos que consideram significantes na sua percepção tais como: o facto de estar perante um parceiro aparentemente saudável pode manter relacção sexual sem o uso do preservativo e o uso exclusivo do lubrificante como elemente que facilita a penetração do penis evitando fissuras o que constitui um factor preventivo na sua percepção. Estas evidências levantam a discussão do individualismo e colectivismo descrito por Triandis (1995). Por outro lado pode-se assumir como relevante a contribuição de Persons (1976) na qual o indivíduo dá importância aos relacionamentos familiares e da comunidade local, daí que os entrevistados justificavam o não uso de preservativo pelo facto de confiarem nos seus parceiros. Existe uma percepção lectiva na qual o HIV está relacionada à promiscuidade o que na óptica deles, ter um e único parceiro é um factor protector.
Ressaltando o aspecto relativo a confiança nos parceiros, pode-se dar o caso de, algumas vezes, a confiança não se justificar pelo conhecimento do real estado de saúde do parceiro, mas sim pelo conhecimento que existe de forma “avulsa” nos grupos sociais em que o indivíduo quando não apresenta nenhum sintoma visível é considerado saudável. Daí a necessidade de se observar mais uma vez a visão do Martelo (2002), para a observância da relevância interdisciplinar das teorias sociais na compreensão das questões práticas e teóricas da informação. Augusto Joaquim Guambe 46
A informação em análise, em suma, mostra consistência quando confrontada com informações referentes ao uso do preservativo e ao número de parceiros.
8.7 Limitações do Estudo Atendendo a limitação do tamanho da amostra devido a natureza do estudo, os resultados deste estudo não podem ser inferidos para a população no geral dos HSH de Maputo. Visto que os participantes do estudo foram recrutados por conveniência, isto é, pelo conhecimento prévio do seu comportamento sexual, e atendendo a acessibilidade que os inquiridores tiveram dos mesmos, de alguma forma as experiências e percepções aqui relatados podem não espelhar o comportamento dos demais HSH da cidade, dado que os participantes do estudo foram do mesmo grupo de relações sociais do quotidiano. Pelos resultados descritos neste estudo, verificou-se a falta de informações precisas para a compreensão do fenómeno em si, porém constitui uma limitação nos instrumentos previamente desenhados para a recolha de dados. Há aspectos referentes a especificidades da população em estudo que não foram devidamente explorados, no entanto, os inquiridores fixaram-se nas questões dos instrumentos aprovados para o estudo como por exemplo: o estado serológico dos participantes e a identidade sexual O facto de terem sido realizadas sessões de grupos focais com quase mesmos participantes das entrevistas individuais, limitou a exploração de mais aspectos, pois nas sessões os participantes tiveram tendência de responder tal como respondiam as questões colocadas na entrevista indivudual.
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9. Conclusões do estudo e recomendações
Da análise das experiências e percepções descritas no presente estudo, chegou-se às seguintes conclusões: O preservativo apesar de disponível na cidade de Maputo, os participantes do estudo não usam de forma sistemática, por outro lado existem participantes que ainda dispensam o uso de lubrificantes produzidos à base de água, inferindo-se podemos concluir que há um desconhecimento sobre a necessidade do uso combinado e sistemático do preservativo e lubrificantes recomendados para a redução do risco de troca de fluidos corporais. A informação sobre a prevenção das ITS e HIV em práticas de sexo entre homens ainda é escassa, pois dos relatos dos participantes do estudo compreende-se uma vaga noção sobre as formas de transmissão das ITS e a mesma baseia-se nos padrões de transmissão voltados para a população, o que na verdade não existe no país informação específica ou direcionada às relações sexuais entre homens. A população dos HSH que compreende a amostra estudada tem fraco conhecimento sobre as ITS e modos de transmissão, tem ainda um fraco conhecimento sobre as formas de práticas de sexo seguro, este último é evidenciado pela forma como estes explicam os procedimentos de manejo dos insumos (preservativo e lubrificante) no momento do sexo. O acesso a alguns insumos de prevenção em Maputo é ainda limitado em particular o lubrificante. Atendendo que os participantes do estudo referiram que somente adquirem o lubrificante na Lambda, e se existe disponível nas farmácias é ainda em padrões reduzidos como também o poder de compra dos mesmos. A variabilidade de parceiros pode constituir um factor de vulnerabilidade sempre que não se tem a garantia de práticas de sexo seguro. Os participantes declararam abertamente que têm mantido relações sexuais com mais de um parceiro, porém o proservativo é dispensado quando o sexo é feito com o parceiro da confiança do sujeito daí que infere-se que, o risco é ainda maior nestes indivíduos, atendendo que existe fraco conhecimento sobre a forma como se transmitem as ITS, consequentemente as suas práticas sexuais podem não prever circunstáncias de risco de transmissão de doenças. Augusto Joaquim Guambe 48
Tendo em conta aos aspectos aqui levantados e discutidos, podemos avançar as seguintes recomendações para acção: •
Necessidade de desenvolvimento de estratégias de comunicação que se adecuem para o alcance das redes dos HSH com informação sobre riscos de transmissão de infecções em práticas sexuais não seguras entre homens;
•
Adequar-se as mensagens de prevenção existentes para a população geral, de modo a incluir aspectos que vão ao encontro das necessidades de saúde dos HSH considerando ainda as idades, status social e o grau de instrução acedémico, ITS anais, influência da discriminação e questões relativas a promoção e proteção da auto estima;
•
Disponibilização de insumos de prevenção, sobretudo o gel lubrificante e de informação correcta sobre a sua utilização e os seus factores de protcção em todos os locais de socialização, diversão e de lazer da população geral, tal como acontece com o preservativo que existe disponível em vários cantos para a população geral;
•
Realização e disseminação de mais pesquisas que possam trazer evidências para a acção em grupos como o dos HSH, tópicos como: identidade sexual, factor protector para a infecção pelo HIV, atendendo que este grupo não existe em circuito fechado, porém liga-se com a população geral nas redes sociais e sexuais.
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ANEXOS
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Maputo, 02 de Fevereiro de 2012 N/Ref.
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Assunto: Resposta do pedido de autorização para a realização do estudo sobre: “Experiências e Percepções sobre o uso de insumos de prevenção das ITS’s e HIV em homens que fazem sexo com homens na cidade de Maputo.”
Em resposta a vossa carta datada de 31 de Janeiro de 2012, cujo assunto acima descrito, vimos por através deste meio informar que está autorizado o dr. Augusto Joaquim Guambe a realizar sessões com grupos focais nas instalações da LAMBDA entre os dias 10 a 21 de Fevereiro de 2012 com os elementos recrutados a participarem do estudo, podendo para o efeito contactar o sector de estudos da organização para melhor coordenação dos encontros. Sem outro assunto do momento, subscrevemo-nos com elevada estima e consideração.
Atenciosamente, O Coordenador da LAMBDA
_________________________ Danilo da Silva Ibraimo Mussagy
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ANEXO C CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ENTREVISTAS INDIVIDUAIS E SESSÕES COM GRUPOS FOCAIS Idendificação do Investigador Principal Augusto Joaquim Guambe, Psicólogo e Docente em Psicologia na Faculdade de Educação da Universidade Eduardo Mondlane, é investigador princípal do estudo sobre “Experiências e percepções sobre o uso de insumos de prevenção do HIV e ITS’s em homens que fazem sexo com outros homens na cidade de Maputo” Objectivos da pesquisa Este estudo tem como objectovo colher experiências e percepções sobre o uso de insumos de prevenção do HIV e ITS’s em Homens que tem sexo com outros homens. Se aceitar participar será aplicado um questionário com perguntas sobre os seus dados sóciodemográficos com dados como: idade, seu grau de escolarização, sua ocupação de entre outras, sem incluir o seu nome, mais ainda procuraremos saber sobre a vivência da sua sexualidade no dia-a-dia e de forma individual. Depois do questionário individual poderá ser solicitado para uma sessão de conversa num grupo de 5 ou 6 participantes sobre o tema do estudo, porém isto dependerá também da sua livre vontade de participar.
Benefício Este estudo não tem fins lucrativos, a sua participação vai ajudar a melhorar as condições de saúde das pessoas que desconhecem as práticas de sexo seguro. Riscos e desconfortos A questão da prática de sexo entre homens constitui um comportamento estigmatizado pela sociedade e muitas vezes os indivíduos podem se sentir desconfortáveis para falar sobre estes assuntos intimos e sensíveis. Desejamos que se sinta a vontade durante a entrevista e lhe garantimos que a informação servirá somente para o estudo e não será usada para fins alheios a esta pesquisa. Direito de recusar e de se retirar A sua participação nesta pesquisa é puramente voluntária. Se você não quer responder a qualquer pergunta, simplesmente diga e passaremos para uma outra. Pode desistir de participar no estudo em qualquer momento que desejar sem nenhuma consequência, pronuncie-se e vamos interromper. Com a sua permissão gostaria de gravar esta entrevista usando o aparelho gravador.
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Confidencialidade Todas as respostas e sugestões, resultado de análises serão guardadas confidencialmente. As informações colhidas durante a sua entrevista não vão ser vistas por ninguém além do pesquisador e equipe de supervisão. A qualquer momento que deseja qualquer informação sobre a pesquisa ou sobre os resultados pode contactar o investigador principal. Para a sua informação, esta pesquisa foi aprovada pelo Comité de Bioética em Saúde do Ministério da Saúde que é um órgão que garante a sua protecção e de outros.
Gostarias de ser esclarecido alguma dúvida? Esclarecidas as dúvidas podemos iniciar com a entrevista?
Certificado de consentimento Eu fui convidada/o a participar no estudo sobre “Experiências e Percepções Sobre o Uso de Insumos de Prevenção do HIV/ITS’s em HSH”. Eu tive a oportunidade de fazer perguntas e estas foram respondidas de maneira satisfatória. Eu concordo em participar voluntariamente no estudo e compreendo que tenho o direito de me retirar a qualquer momento sem consequências sobre mim, e de não aceitar ser fotografado.
Assinado (Investigador)
_________________________ Data:
Rubrica /impressão digital do (entrevistado/a)
_______________________________ Data:
Contacto do investigador principal: 82 9827980 ou 847040345 (Augusto Guambe)
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ANEXO D
FICHA DE INFORMAÇÃO DO PARTICIPANTE
Código: ______________
Idade: Naturalidade: Grau de escolaridade: Estado marital: Raça: Religião: Zona residêncial: Urbana? _________
Sub-urbana? __________
Gostaria de partilhar algum outro dado? _____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________.
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ANEXO E GUIÃO DE ENTREVISTA 1. Quantas vezes por semana têm tido relações sexuais? 2. Tem um parceiro sexual fixo? 3. Com quantas pessoas diferentes têm mantido relações sexuais num mês? (se a resposta em 2 for sim). 4. Tem usado preservativo nas suas relações sexuais? Com que regularidade? 5. Além do preservativo tem usado mais algum bem na hora do sexo? Se sim qual é? 6. Sabe como é que se contrai a infecção pelo HIV? 7. Sabe o que são Infecções de transmissão sexual? 8. Quais são as infecções de transmissão sexuais que conheces? E como se manifestam? 9. Sabe da disponibilidade de Lubrificantes produzidos na base de água e em forma de Gel?
Se a resposta for sim prosseguir com o número 10. Se a resposta for não pule para a pergunta 13.
10. Tem usado? Se sim como? 11. Onde tem adquirido? Na compra ou recebe gratuitamente? 12. Na hora do uso como tem feito o manejo do preservativo com o lubrificante? 13. Alguma vez rompeu-se o preservativo durante a actividade sexual? a) O que fez de seguida? 14. Pode partilhar a sua experiência sobre como têm procedido com os insumos na preparação para o acto sexual? (um relato iniciado a partir do momento em que toma o insumo a preparar-se para colocar no pénis)
15. Tem alguma irformação que gostaria de partilhar que acha util para este estudo? Augusto Joaquim Guambe 60
Nota: Este questionário poderá alongar-se surgindo mais questões dependendo das respostas que cada participante irá fornecer.
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ANEXO F
GUIÃO DE TÓPICOS PARA SESSÕES COM GRUPOS FOCAIS
1. Sabe o que são Infecções de Transmissão Sexual? Se sim, como é que são contraídas? 2. Quais são as infecções de transmissão sexuais que conhece? E como se manifestam? 3. Sabe como evitar a contracção das ITS? 4. Sabe como é que se contrai a infecção pelo HIV? 5. Sabias que existe Lubrificantes produzidos na base de água e em forma de Gel?
Se a resposta for sim prosseguir com o número 6. Se a resposta for não pule para a pergunta 8.
6. Onde têm adquirido o gel lubrificante? 7. Como é que utilizam o gel lubrificante? 8. Alguma vez rompeu-se o preservativo durante a actividade sexual? Se sim, o que fizeram de seguida? 9. Tens alguma informação que gostaria de partilhar que acha util para este estudo?
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