facticious dissorder

FACTITIOUS DISORDERS
I. PENDAHULUAN
Factitious disorders (FD) atau gangguan buatan adalah suatu kondisi dimana orang memperlihatkan bahwa ia mempunyai penyakit fisik atau mental, yang mana sebenarnya dia tidak benar sakit. Para penderita FD ini memperlihatkan sakitnya kepada orang-orang disekitar mereka yang tidak memperhatikan mereka. Pada dasarnya FD ini berkaitan dengan kondisi psikiatrik dimana individu berpura-pura dalam memerankan sakitnya yang maksudnya hanya untuk memperlihatkan saja.(1-4)
Pada gangguan buatan ini pasien secara sengaja menghasilkan tanda gangguan medis atau mental dan salah menggambarkan (misrepresent) riwayat penyakit dan gejalanya. Tujuan satu-satunya yang tampak dari perilaku adalah mendapatkan peranan dari seorang pasien. Bagi kebanyakan orang, perawatan dirumah sakit sendiri merupakan tujuan utama dan sering kali merupakan cara hidupnya. Selain itu diantara pasien dengan FD ada yang menantang memberi suatu masalah dengan maksud untuk menyibukkan dan untuk memancing emosi seperti marah, frustasi atau membingungkan para dokter di klinik. Pasien dengan FD ini selalu melanggar aturan pokok yang tidak tertulis.(2,5)
Menurut sejarah tahun 1951, seorang dokter klinik (Asher) mengungkapkan suatu kasus dari seorang pasien yang bernama Baron Von Munchausen, mempunyai kebiasaan berpindah-pindah rumah sakit satu ke rumah sakit lain, berpura-pura mengaku ada gejala-gejala dimana mereka mengelabui berdasarkan riwayat pribadi. Asher memberikan nama Munchausen syndrome. (2,4,6,7) Seorang dengan Sindrom Munchausen (SM) memenuhi kriteria sebagai berikut :
a. Banyak memperlihatkan bekas luka operasi, khususnya pada abdomen,
b. Memperlihatkan kegarangan atau sikap mengelak
c. Memberikan suatu medical history yang dramatis dan meragukan
d. Usaha menyembunyikan dokumen rumah sakit seperti formulir pemberhentian atau tagihan asuransi.

Pasien dengan FD sengaja membuat atau melebih-lebihkan gejala dari penyakit dengan berbagai cara. Mereka bisa membuat suatu gejala, dengan melukia diri mereka sendiri atau mengubah tes seperti mengkontaminasikan sample urine sehingga membuat supaya merka terlihat sakit dan orang lain peduli terhadap mereka.(2)

II. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi gangguan buatan adalah tidak diketahui, walaupun beberapa klinisi percaya bahwa gangguan ini adalah lebih sering daripada yang diketahui. Gangguan tampaknya paling sering terjadi pada laki-laki, tetapi pada penelitian lainnya didapatkan juga banyak pada wanita. Yang pasti lebih sering pada petugas pelayanan di rumah sakit dan kesehatan (suster) serta teknisi kesehatan. Satu penelitian melaporkan suatu angka 9% gangguan buatan pada semua pasien yang dirawat di suatu rumah sakit dan penelitian lain menemukan demam buatan pada 3% pada semua pasien.(5)
Di US, prevalensi dari FD belum jelas, banyak para dokter ahli percaya bahwa kondisi seperti ini kurang ditemukan karena ini melibatkan penipuan yang disengaja, yang bisa menyebabkan suatu kesalahan dari para medis. Sebaliknya prevalensi dari FD kronis bisa sangat banyak ditemukan beberapa kasusnya. (2,5)
Presentasi frekwensi dari bermacam-macam penyakit yang dibuat-buat juga belum jelas. Walaupun demikian banyak peneliti yang setuju bahwa prevalensi dari pura-pura gejala psikotik adalah sangat rendah dibandingkan dengan prevalensi dari pura-pura gejala fisik.(5)

III. ETIOLOGI
Dasar psikodinamika dari gangguan buatan adalah tidak diketahui juga. Mereka mungkin bertahan bahwa gejala mereka adalah fisik sehingga terapi yang berorientasi psikologis adalah tidak berguna. Dari suatu laporan kasus menyatakan bahwa banyak pasien menderita penyiksaan atau penelantaran pada masa anak-anak, yang menyebabkan seringnya perawatan dirumah sakit selama masa perkembangan awal. Pada keadaan tersebut tinggal di rawat inap mungkin telah dianggap sebagai suatu pelepasan dari situasi rumah yang traumatik dan pasien mungkin menemukan bahwa sejumlah pengasuh (seperti dokter, perawat, dan karyawan rumah sakit) adalah orang-orang yang mengasihi dan bisa merawat mereka(1-5)
Jadi gangguan ini sebenarnya berasal dari suatu bentuk kompulsif berulang, dimana mengulang konflik kebutuhan dasar dan mencari penerimaan dan kasih saying sambil mengharapkan bahwa mereka (orang tua) tidak akan datang. Oleh karena itu pasien mengubah (transform) dokter dan anggota staf menjadi orang tua yang menolak.(5)
Berdasarkan penelitian, yang menyebabkan FD ini terjadi :
Didasarkan pada tendensi kegembiraan karena menderita/disiksa (masochism)
Suatu keinginan untuk menjadi suatu pusat perhatian dan merasa dipentingkan
Suatu keinginan untuk ditanggung dan mendapatkan pemeliharaan
Suatu keinginan untuk cepat merasakan ketidakenakan (sifat mudah kena serang atau luka)
Suatu keinginan untuk mendapatkan perhatian pertama dari figure yang berwibawa (dokter), ini merupakan suatu kepuasan akan ketrampilannya untuk menipu sang dokter.(2)
Beberapa pasien menunjukkan kepribadian yang telah mengambil identitas dari mereka yang berada disekelilingnya (biasanya sanak-saudara yang pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang mereka simulasi). Walaupun sebagian besar pasien bertindak sendiri, teman-teman atau sanak saudara ikut berperan serta juga dalam membentuk penyakit pada beberapa keadaan.(5,8)

IV. DIAGNOSIS dan GAMBARAN KLINIS
Kriteria diagnostik untuk gangguan buatan dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV) adalah sebagai berikut :
A. Menimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat tanda atau gejala fisik atau psikologis
B. Motivasi untuk perilaku adalah untuk mendapatkan peranan sakit (sick role)
C. Tidak terdapat keuntungan eksternal untuk perilaku (seperti tujuan ekonomi, menghindari tanggung jawab hokum, atau memperbaiki kesejahteraanfisik seperti pada malingering) (2,5,9)

Penulisan berdasarkan pada jenis :
1. GB dengan tanda dan gejala psikologis yang menonjol; jika tanda dan gejala psikologis mendominasi gambaran klinis
2. GB dengan tanda dan gejala fisik yang menonjol; jika tanda dan gejala disik mendominasi gambaran klinis
3. GB dengan kombinasi tanda dan gejala psikologis dan fisik; Jika tanda dan gejala psikologis maupun fisik ditemukan tetapi tidak ada yang mendominasi gambaran klinis.(1-3,5,8)
Sedangkan berdasarkan PPDGJ III kriteria diagnosis untuk gangguan buatan ini :
Dengan tidak adanya gangguan fisik atau mental, penyakit atau cacat yang pasti, individu berpura-pura mempunyai gejala sakit secara berulang-ulang dan konsisten.
Untuk gejala fisik mungkin dapat meluas sampai membuat sendiri irisan atau luka untuk menciptakan perdarahan atau menyuntik diri dengan bahan beracun.
Peniruan nyeri dan penekanan adanya perdarahan dapat begitu meyakinkan dan menetap sehingga menyebabkan diulanginya pemeriksaan dan operasi di beberapa klinik dan rumah sakit, meskipun hasilnya berulang-ulang negative.
Motivasi untuk perilaku ini hampir selalu kabur dan dianggap fakstor internal, dan fungsi ini terbaik diinterpretasikan sebagai suatu gangguan perilaku sakit dan peran sakit (disorder of illness behavior and the sick role).
Individu dengan pola perilaku demikian biasanya menunjukkan sejumlah tanda dari kelainan ynag berat lainnya dari kepribadian dan hubungan dengan lingkungan.
Perlu dibedakan dengan "malingering", didefinisikan sebagai kesengajaan atau berpura-pura membuat gejala atau disabilitas, baik fisik maupun psikologis, yang dimotivasikan oleh stress eksternal atau insentif.


1. Gangguan buatan dengan tanda dan gejala psikologis yang menonjol
Gejala buatan yang seringkali berupa depresi, halusinasi, gejala disosiatif dan konversi dan perilaku yang aneh. Pasien mungkin datang dengan depresi, memberikan alasan palsu adanya kematian teman dekat atau sanak saudara yang baru saja terjadi
Elemen dari riwayat penyakit yang dapat mengarahkan dukacita buatan adalah kematian akibat kekerasan atau kematian berdarah, kematian dibawah keadaan yang dramatik. Pasien lain mungkin datang dengan kehilangan daya ingat yang belum lama dan jauh atau dengan halusinasi auditorik maupun visual.
Gejala psikologik buatan adalah menyerupai fenomena pura-pura semu (pseudomalingering), yang dirasakan sebagai pemuasan akan kebutuhan mempertahankan citra diri yang utuh yang dapat dirusak dengan memberikan masalah psikologis yang diluar kemampuan seseorang untuk mengatasinya melalui usaha sadar. Pada kasus ini, penipuan adalah alat sementara untuk membantu ego.(5)
2. Gangguan buatan dengan tanda dan gejala fisik yang menonjol
Gangguan buatan dengan tanda dan gejala fisik yang menonjol telah diberikan berbagai macam label, yang terkenal adalah sindrom Munchausen. Gangguan ini juga disebut sebagai adiksi rumah sakit (hospital addiction), adiksi banyak pembedahan (polysurgery addiction) dan sindrom pasien professional. Ciri penting dari pasien dengan gangguan ini adalah kemampuan mereka untuk menampilkan gejala fisik dengan sangat baik sehingga mereka dapat dirawat dan tinggal di rumah sakit. Untuk mendukung riwayat penyakitnya, pasien mungkin menipu gejala yang mengarahkan pada suatu gangguan yang dapat melibatkan suatu sistem organ. Mereka terbiasa dengan diagnosis sebagian besar gangguan yang biasanya memerlukan perawatan di rumah sakit dan dapat memberikan riwayat yang sangat baik yang dapat menipu klinisi yang paling berpengalaman sekalipun.
Presentasi klinis adalah bermacam-macam termasuk hematoma, hemoptisis, nyeri abdomen, mual, muntah, pening, dan kejang. Urin dikontaminasikan dengan darah atau feses,. Antikoagulan digunakan untuk mensimulasi gangguan perdarahan, insulin digunakan untuk menghasilkan hipoglikemia, dan sebagainya. Pasien tersebut seringkali memaksa pembedahan, mengaku adanya perlekatan akibat prosedur pembedahan sebelumnya. Keluhan nyeri, khususnya yang mensimulasi kolik ginjal,adalah sering ditemukan, pada pasien yang menginginkan narkotik
Pada kira-kira setengah kasus yang dilaporkan, pasien meminta pengobatan dengan medikasi tertentu biasanya analgesic. Jika didalam rumah sakit, mereka terus menuntut dan mempersulit. Saat tiap tes dikembalikan dengan hasil yang negative, mereka menuduh dokternya tidak kompeten, mengncam penuntutan, dan biasanya jadi menyerang. Beberapa tanda tampak segera setelah mereka yakin bahwa mereka dihadapkan dengan perilaku pura-puranya. Mereka selanjutnya pergi kerumah sakit lain dalam kota yang sama atau lain dan memulai lingkaran tersebut lagi.
Faktor predisposisi spesifik adalah gangguan fisik yang sebenarnya selama masa anak-anak yang menyebabkan terapi medis yang luas, suatu dendam terhadap profesi medis, pekerjaan sebagai paraprofessional medis, dan hubungan penting dengan dokter di masa lalu.(5)
3. Gangguan buatan dengan kombinasi tanda dan gejala psikologis dan fisik
Pada gangguan buatan tipe kombinasi, ditemukan baik tanda maupun gejala psikologis dan fisik. Jika kedua tipe tidak menonjol dalam presentasi klinis, diagnosis gangguan buatan dengan kombinasi tanda dan gejala psikologis dan fisik harus dibuat.(5)
4. Gangguan buatan yang tidak ditentukan
Beberapa pasien dengan tanda dan gejala buatan tidak memenuhi criteria DSM-IV untuk gangguan buatan spesifik dan harus diklasifikasikan menderita gangguan buatan yang tidak ditentukan. Contoh yang paling jelas dari diagnosis adalah gangguan buatan oleh orang yang dekat (factitious disorder by proxy) yang juga dimasukkan dalam appendiks DSM-IV. Dalam diagnosis tersebut seseorang secara sengaja menghasilkan tanda dan gejala fisik pada orang lain yang dibawah perawatan orang pertama. Tujuan satu-satunya yang tampak dari perilaku tersebut adalah bagi pengasuh supaya secara tidak langsung mendapatkan peranan sakit.(5,6,10)
Kasus gangguan buatan oleh orang yang dekat yang paling melibatkan seorang ibu yang menipu personal medis supaya percaya anaknya sakit. Penipuan tersebut mungkin berupa riwayat medis yang palsu, kontaminasi sampel laboratorium, mengganti catatan medis, atau menyebabkan cedera dan penyakit pada anak.(3)

V. DIAGNOSIS BANDING
Tiap gangguan dimana tanda dan gejala fisik adalah menonjol, harus dipertimbangkan dalam mendiagnosis banding, dan kemungkinan penyakit fisik yang sesungguhnya atau menyertai selalu ditelisuri.

a. Gangguan Somatoform
Pasien dengan gangguan ini biasanya tidak berbicara dengan teminologi klinis dan rutinitas rumah sakit. Hipokondriasis berbeda dengan gangguan buatan dimana pasien ini tidak secara disadari memulai produksi gejala dan hipokondriasis biasanya memiliki onset usia yang lebih tua. Seperti pada hal gangguan somatisasi, pasien dengan hipokondriasis biasanya tidak mau menjalani prosedur yang kemungkinan menyakitkan.(5,6)
b. Gangguan Kepribadian
Pasien ini seringkali diklasifikasikan memiliki gangguan kepribadian antisocial; tetapi orang antisosial biasanya tidak secara sukarela menerima prosedur invasive atau menjalani kehidupan yang ditandai oleh perawatan di rumah sakit yang berulang dengan jangka panjang.
Karena mencari perhatian dan kadang-kadang bakat untuk hal yang dramatik, pasien dengan gangguan buatan dapat diklasifikasikan sebagai gangguan kepribadian histrionik. Tetapi tidak semua pasien dengan gangguan buatan memiliki bakat dramatik, banyak dari mereka adalah menarik diri dan lemah lembut.(5)
c. Skizofrenia
Diagnosis skizofrenia seringkali didasarkan pada gaya hidup kacau dari pasien, tetapi pasien dengan gangguan buatan biasanya tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk skizofrenia kecuali mereka memiliki waham yang terpaku bahwa mereka adalah benar-benar sakit dan berkelakuan atas dasar keyakinan tersebut dengan meminta perawatan di rumah sakit.(5)
d. Malingering
Malingering atau pura-pura sakit. Gangguan buatan harus dibedakan dari berpura-pura. Orang yang berpura-pura memiliki suatu tujuan lingkungan yang jelas dan dapat dikenali dalam menghasilkan tanda dan gejalanya. Mereka mungkin meminta perawatan di rumah sakit untuk mendapatkan kompensasi financial, menghindari polisi, menghindari pekerjaan, atau semata-mata mendapatkan tempat tidur dan tempat kosong untuk bermalam; tetapi mereka selalu memiliki akhir perilaku yang terlihat. Selain itu mereka biasanya dapat berhenti menghasilkan tanda dan gejanya jika tidak dianggap menguntungkan lagi atau jika resikonya terlalu tinggi dan pasien membahayakan hidup dan tubuhnya.(5,7)
e. Penyalahgunaan Zat
Walaupun pasein dengan gangguan buatan mungkin memiliki suatu riwayat penyulit penyalahguanaan zat, mereka seringkali tidak semata-mata dianggap sebagai penyalahgunaan obat tetapi memiliki diagnosis yang ada bersama-sama.(5)
f. Sindroma Ganser
Sindroma ganser, suatu keadaan kontroversial yang paling tipikal berhubungan dengan penghuni penjara, ditandai oleh pemakaian jawaban yang mendekati. Orang dengan sindroma ini menjawab pertanyaan sederhana dengan jawaban tidak tepat yang mengherankan. Sebagai contohnya saat ditanya tentang warna sebuah mobil biru, orang tersebut menjawab "merah". Sindroma ganser mungkin merupakan suatu varian dari berpura-pura, dimana pasien menghindari hukuman atau tanggung jawab atas tindakannya.(5,7)

VI. PENATALAKSANAAN
Mengobati gangguan buatan ini tidak ada terapi psikiatrik khusus yang efektif. Pasien dengan gangguan mensimulasi penyakit berat, meminta dan mengajukan terapi yang tidak diperlukan, yang mana dalam waktu yang sama pasien tersebut menyangkal pada dirinya sendiri dan orang lain tentang penyakitnya yang benar. Jadi otomatis pasien menghindari terapi dengan jalan secara tiba-tiba meninggalkan rumah sakit atau tidak datang pada perjanjiaan follow-up.(5,6)
Dari penjelasan ini, disimpulkan bahwa terapi paling baik adalah dalam bentuk penatalaksanaan, bukan dengan penyembuhan. Satu hal yang paling penting diutamakan untuk keberhasilan penatalaksanaan adalah dengan pengenalan awal dokter terhadap gangguan tersebut.(3,5)
Pengenalan awal dokterr terhadap gangguan buatan; selanjutnya dokter dapat mencegah pasien menjalani prosedur diagnostik yang menyakitkan dan membahayakan. Ini dapat terwujud dari hubungan yang baik antara dokter psikiatrik maupun staf medis dengan pasien.
Reaksi pribadi dari dokter dan anggota staf medis merupakan hal yang penting juga dalam mengobati dan menegakkan hubungan kerja dengan pasien. Anggota staf harus menerima dengan jujur pernyataan dari pasien.
Dokter tidak boleh merasa marah jika pasien menghina kecakapan diagnostiknya, dan yang paling harus dihindari permusuhan dengan pasien yang menyebabkan mereka lari dari rumah sakit. Hal ini bisa terjadi karena dokter merasa dibohongi dan ditipu.
Penggunaan metode konfrontasi adalah kontroversial, akan tetapi pada suatu waktu dalam mengobati pasien harus dibuat menghadapi kenyataan.
Walaupun beberapa kasus psikoterapi individual telah dilaporkan dalam literature, tidak ada kesesuain pendapat tentang pendekatan yang terbaik. Pada umumnya, bekerja sama dengan dokter primer adalah lebih efektif dibandingkan bekerja dengan pasien sendirian.(5,6)

VII. PROGNOSIS
Prognosis pada sebagian besar kasus adalah buruk. Beberapa pasien biasanya menghabiskan waktu dipenjara, hal ini biasanya karena tindak kriminal ringan, seperti pencurian, penggelandangan, dan kelakuan yang terganggu. Pasien juga memiliki perawatan dirumah sakit psikiatrik yang intermiten.(3,5)
Walaupun tidak ada data yang bisa menguatkan hasil akhir dari pasien, beberapa diantaranya bisa terjadi meninggal akibat medikasi, instrumentasi atau pembedahan yang tidak diperlukan. Dalam hal ini pasien seringkali melakukan simulasi yang sangat pandai dan mengambil resiko, beberapa pasien mungkin meninggal tanpa dicurigai adanya gangguan.(5)










DAFTAR PUSTAKA

1. Anonima, Mental Health : Factitious Disorder, August 08th, 2006, available at http://www.webmd.com/content/article/60/67132.htm

2. Elwyn, Todd S., Factitious Disorders, April 13th, 2006, available at http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe

3. Anonima, An Overview of Factitious Disorders, July 10th, 2005, available at http://www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs/&src=newsp

4. Anonima, Factitious Disorder, April 06th, 2000, available at http://en.wikipedia.org/wiki/factitious_disorders

5. Kaplan H, Sadock B, Grebb J., Gangguan Buatan dalam Sinopsis psikiatri : Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis, Jilid 1, edisi ke-7, New York : William and Wilkins, 1994

6. Anonima, Factitious Disorders – Munchausen Syndrome, July 19th, 2003, available at http://www.psychnet-uk.com/

7. Anonima, Factitious Disorders, August 08th, 2006, available at http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/default.html

8. Anonima, Factitious Disorders (Munchausen Syndrome), August 08th, 2006, available at http://andreiz.club.fr/index.html

9. Szoke, Andrei, Factitious Disorder with Psychological Signs and Symptoms, 1999, available at http://www.priory.co.uk/psycont.htm

10. Stevens, Vivian M., Somatoform and Other Remated Disorders – Factitious Disorders in Behavioral Science, Philadelphia : The Curtis Center Independence Square west-Mosby, 2004