Fumantes passivos: a cotinina urinária em crianças internadas

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Fumantes passivos: a cotinina urinária em crianças internadas ARTICLE · JANUARY 2005

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Angela Esposito Ferronato

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Fumantes passivos Lotufo JPB, et al.

Pediatria (São Paulo) 2005;27(1):19-24

Artigo Original Original Article Artículo Original

Fumantes passivos: a cotinina urinária em crianças internadas Passive smokers: urinary cotinine in hospitalized children Fumantes pasivos: la cotinina urinaria en los niños internados João Paulo Becker Lotufo1, Cláudia Isabel Guastini Delfim2, Ângela Espósito3, Adriana Miele Krakauer3, Beatriz Marcondes Machado Juliana Martins Gruli3, Milena de Paulis33, Rodrigo Locateli Pedro Paulo3, Heloísa Murr Sabino3, Eloísa Pereira de Souza3, Bernardo Ejzenberg4 Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP)

Resumo Objetivo: avaliar o fumo passivo como fator de risco para doença aguda do trato respiratório inferior (DTRI). Métodos: foi realizado estudo que avaliou a presença de nicotina, e de seu metabolito cotinina, em duas coortes de crianças internadas, com DTRI e com outras doenças (SDR). Foi previamente estabelecido que a seleção de casos abrangeria cerca de 35 crianças de zero até 5 anos de idade para cada grupo. O estudo teve início em julho e completou a casuística em outubro de 2003; o grupo DTRI incluiu 38 casos, e o grupo SDR 34 pacientes. Foi colhida urina do paciente, à internação, para dosagem de cotinina e nicotina, através de cromatografia. Também foi aplicado um questionário ao responsável, inquirindo sobre hábitos tabagistas dos contactantes. Resultados: das 72 amostras de urina, 17 (23,6%) foram positivas para cotinina. Em 4 casos positivos (dois de cada grupo), o informante negava haver fumantes em casa ou em contato com a criança. A dosagem de nicotina urinária foi positiva em apenas 3 dos 72 pacientes. Nos grupos DTRI e SDR a positividade para cotinina foi semelhante (p>0,05). Os níveis urinários do metabolito variaram de 6,9 a 82,2 no grupo DTRI, e de 10,0 a 272,6 no grupo SDR. No grupo DTRI, a média de nível urinário de cotinina foi de 48,1, a mediana 25,6; no grupo SDR a média foi de 77,3, e a mediana de 32,1ng/ml. Conclusões: cerca de 1⁄4 das crianças de 0 a 5 anos internadas, inclusive com quadros graves do trato respiratório inferior, são fumantes passivos. O relato dos pais quanto à exposição ao fumo pode estar incorreto. O fumo passivo não constituiu fator de risco para doença aguda grave do trato respiratório inferior no período anual em que foi realizada a pesquisa. Descritores: Poluição por fumaça de tabaco. Nicotina. Urina. Criança.

Mestre em Pediatria. Médico Chefe do Seviço de Pronto atendimento do HU-USP Mestre em Ciências 3 Médico Assistente do Serviço de Pronto Atendimento do HU-USP 4 Livre Docente. Coordenador de Pesquisas e Publicações da Divisão de Pediatria do HU-USP 1 2

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Abstract Objective: to evaluate passive smoking as a risk factor for acute lower respiratory tract disease (DTRI). Methods: a study was performed to evaluate the presence of nicotine and its metabolite cotinine in two cohorts of children hospitalized due to DTRI and with other diseases (SDR). It was established beforehand that the selection of cases would include approximately 35 children from 0 to 5 years of age for each group. The study began in July and the series was completed in October, 2003; group DTRI comprised 38 cases and group SDR 34 patients. A urine specimen was collected from each patient at hospitalization for dosing of cotinine and nicotine using chromatography. A questionnaire was also applied, asking the child’s legal guardian about the smoking habits of those in contact with the child. Results: of the 72 urine samples, 17 (23.6%) were positive for cotinine. In 4 positive cases (2 from each group) the interviewee denied there were smokers at home or in contact with the child. The dosage of urinary nicotine was positive in only 3/72 patients. In groups DTRI and SDR positivity for cotinine was similar (p > 0.05). The urinary levels (ng/ml) of the metabolite varied from 6.9 to 82.2 in group DTRI and from 10.0 to 272.6 in the SDR group. In group DTRI the mean urinary level of cotinine was 48.1 and the median 25.6; in group SDR the mean was 77.3 and the median 32.1. Conclusions: approximately 1⁄4 of the hospitalized children, aged 0 to 5 years, were passive smokers, including those with a severe lower respiratory tract disease. The information given by the parents regarding exposure to tobacco smoke can be incorrect. Passive smoking did not constitute a risk factor for acute severe lower respiratory tract disease in the period of the year when the research was undertaken. Keywords: Tobacco smoke pollution. Nicotine. Urine. Child.

Resumen Objetivo: evaluar el fumo pasivo como factor de riesgo para enfermedad aguda do trato respiratório inferior (DTRI). Métodos: fue realizado estudio que evaluó la presencia de nicotina, y de su metabolito cotinina, en dos cohortes de niños internados, con DTRI y con otras enfermedades (SDR). Fue previamente establecido que la selección de los casos abarcaria cerca de 35 niños de cero hasta 5 años de edad para cada grupo. El estudio tuvo inicio en julio y completó la casuística en octubre de 2003, el grupo DTRI incluyo 38 casos, y el grupo SDR 34 pacientes. Fue cogida orina del paciente, en la internación, para medir cotidina y nicotina, a través de cromatografía. También fue aplicado un cuestionario al responsable, preguntando sobre hábitos tabaquistas de los contactos. Resultados: de las 72 muestras de orina, 17 (23,6%) fueron positivas para cotinina. En 4 casos positivos (dos de cada grupo), el informante negó que hayan fumantes en la casa o en contacto con el niño. La medida de nicotina urinaria fue positiva en apenas 3 de los 72 pacientes. En los grupos DTRI y SDR la positividad para la cotinina fue semejante (p>0,05). Los niveles urinarios del metabolito variaron de 6,9 a 82,2 en el grupo DTRI, y de 10,0 a 272,6 en el grupo SDR. En el grupo DTRI, la media de nivel urinario de cotinina fue de 48,1, la mediana 25,6; en el grupo SDR la media fue de 77,3, y la mediana de 32,1ng/ml. Conclusiones: cerca de 1⁄4 de los niños de 0 a 5 años internados, inclusive con cuadros graves del trato respiratorio inferior, son fumantes pasivos. El relato de los padres cuanto a la exposición a fumo puede estar incorrecto. El fumo pasivo no constituyó factor de riesgo para enfermedad aguda grave del trato respiratorio inferior en el período anual en que fue realizada la pesquisa. Palabras-clave: Contaminación por humo de tabaco. Nicotina. Orina. Niño.

Introdução O tabagismo é o maior problema de saúde pública do mundo e a primeira causa de morbimortalidade passível de prevenção1-3. A fumaça do cigarro é o fator mais importante da poluição no ambiente doméstico4-6. Diversos estudos têm mostrado que a exposição à fumaça do cigarro aumenta a freqüência de doenças do trato respiratório inferior em crianças, como asma, bronquiolite, pneumonia e bronquite. A ação do fumo reduz a função 20

pulmonar em crianças, e parece elevar a ocorrência de morte súbita1,2,7-9. Adicionalmente, é relatado efeito na via aérea superior, com aumento na freqüência de otite média aguda6. As doenças respiratórias são a primeira causa de internação hospitalar de crianças no Hospital Universitário da USP, no país, assim como no mundo

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desenvolvido. Dentre os fatores causais destes graves quadros respiratórios da via aérea inferior, os agentes infecciosos, em especial os vírus respiratórios, são os mais destacados11. Outros fatores reconhecidos como fator de risco para DTRI são a poluição, aglomeração, pouca insolação, doenças cardiorrespiratórias congênitas e adquiridas, imunodeficiências e carências nutricionais. Foi pouco avaliado o papel do fumo como fator de risco para doenças respiratórias na América Latina, em parte pela dificuldade de caracterizar uma significativa/repetida exposição a este poluente. Há alguns anos, a avaliação de exposição à nicotina do cigarro tornou-se mais fidedigna, à medida que foi possível a dosagem urinária da cotinina, um metabolito estável12. Esta substância é um marcador específico da inalação da nicotina, e da sua intensidade12,13. Porém, este recurso ainda é limitado a alguns poucos laboratórios nacionais de pesquisa. Tendo acesso a esta metodologia laboratorial, os pediatras da Divisão de Pediatria do HU-USP realizaram um estudo para avaliar o papel do fumo como fator de risco para doenças graves do trato respiratório inferior em crianças internadas.

Métodos O estudo foi estruturado para comparar a prevalência de fumantes passivos em duas coortes de crianças internadas com (DTRI) e sem doença aguda do trato respiratório inferior (SDR). Por hipótese, uma freqüência maior de fumantes passivos no grupo DTRI seria indicativa de associação do fumo à ocorrência de doença aguda do trato respiratório inferior. A pesquisa teve a aprovação do Comitê de Pesquisa e Ética do HU-USP. O estudo foi realizado na Unidade de Emergência Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Foi previamente estabelecido que a

seleção de casos abrangeria cerca de 35 crianças de 0 até 5 anos de idade para cada grupo, que fossem internadas no período da manhã, durante os dias úteis da semana, e cujos pais concordassem, por escrito, em participar da pesquisa. O estudo teve início em 1º de julho de 2003 e completou a casuística em meados de outubro de 2003; o grupo DTRI incluiu 38 casos, e o grupo SDR 34 pacientes. Para verificar a exposição ao tabaco foi colhida urina do paciente para dosagem de cotinina através de cromatografia em fase gasosa12. Também foi aplicado um questionário1 ao responsável, inquirindo sobre os hábitos tabagistas da família e dos outros moradores no domicílio. Foram também avaliados outros contactantes eventuais. A comparação estatística empregou o teste do Qui-quadrado para as proporções e o teste t de Student para as médias.

Resultados Participaram do estudo 72 pacientes divididos em dois grupos, o DTRI com doença respiratória (n=38) e o SDR com outras doenças agudas (n=34). Todos responderam ao questionário e foram submetidos à coleta de urina para dosagem de cotinina e nicotina. Das 72 amostras de urina, 17 (23,6%) foram positivas para cotinina. A dosagem de nicotina urinária foi positiva em apenas 3 dos 72 pacientes. Em ambos os grupos a positividade para cotinina foi semelhante - cerca de 1⁄4 dos casos, não havendo diferença entre os grupos DTRI e SDR (p>0,05). No grupo DTRI, a média de nível de cotinina urinária foi de 48,1, a mediana 25,6, e o desvio padrão foi 63,1 ng/ml. O grupo SDR teve nível médio de cotinina de 77,3, mediana de 32,1 e o desvio padrão foi 64,1 ng/ml. Os níveis urinários do metabolito tiveram perfil assemelhado nos dois grupos (medianas); a média foi numericamente superior no grupo SDR, porém p>0,05. Os resultados estão contidos na tabela 1.

Tabela 1- A cotinina urinária em crianças internadas, segundo a presença de doença do trato respiratório inferior. Cotinina urinária

Grupo DTRI*

Grupo SDR#

Nível urinário (ng/ml)

6,9 a 82,2

10 a 272,6

Casos positivos

9 (23,7%)

8 (23,5%)

Casos negativos

29 (76,3%)

26 (76,5%)

38

34

Total * com doença aguda do trato respiratório inferior

# com outras doenças agudas

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Algumas características epidemiológicas relativas aos pacientes com presença de cotinina na urina estão contidas na tabela 2. Em 4 casos positivos, dois de cada grupo, o informante negava haver fumantes em

casa ou em contato com a criança. O nível de cotinina mais elevado foi detectado em uma casa com três fumantes - avô e tios.

Tabela 2 - Detecção da cotinina em crianças internadas Caso

Período em casa

Pai fumante

Mãe fumante

Outros fumantes

Nicotina* (ng/ml)

1 3

integral

sim

parcial

não

6

integral

7

Cotinina* (ng/ml)

não

-

-

6,90

sim

avó

-

24,30

não

não

-

13,55

50,90

integral

não

sim

-

-

18,90

16

integral

sim

sim

outros

-

14,70

17

parcial

não

não

-

-

10,00

19

integral

não

sim

outros

-

61,90

21

integral

sim

sim

-

39,80

33,60

23

integral

não

não

-

-

25,60

33

integral

não

sim

avô e tios

188,40

272,60

34

parcial

sim

não

-

-

19,30

36

integral

não

sim

-

-

38,00

47

parcial

não

sim

outros

-

39,60

48

integral

não

não

-

-

12,60

55

integral

sim

não

tia

-

13,70

56

integral

sim

não

avó

-

93,30

57

integral

sim

sim

-

-

82,15

* urinária

Discussão A prevalência semelhante de cotinina urinária nos dois grupos, SDR e DTRI, indica que o tabagismo passivo não constituiu fator de risco para a ocorrência de doença aguda grave do trato respiratório inferior. Poderia ser aventado que nas habitações brasileiras a ventilação é maior do que em outras, mantidas mais fechadas por estarem localizadas em regiões de temperatura mais fria. Isto pode ser afastado pela dosagem urinária da cotinina, fidedigno marcador da inalação de nicotina13,14. O fumo passivo também não constituiu fator de risco para DTRI em outros estudos brasileiros15,16. Já, outra pesquisa nacional constatou que o fumo não teve influência sobre a freqüência de crises de asma, embora parecesse associado a um maior percentual de internações dos pacientes17. O conjunto destes dados contrapõem-se ao conceito majoritário, no qual o fumo constituiria importante fator de risco para a ocorrência 22

de doença do trato respiratório inferior na criança13,14,1820 . De fato, não há nos dias correntes qualquer dúvida sobre a ação nociva da nicotina sobre a via aérea, porém a importância como fator de risco para DTRI ainda está em aberto. Os diferentes resultados verificados nas pesquisas quanto à importância do fumo para a via aérea inferior parecem decorrer do tipo de pesquisa realizada pelos diferentes autores. Nas avaliações epidemiológicas de coortes, a multiplicidade causal da doença aguda do trato respiratório inferior é de difícil avaliação. É o que deve ocorrer nas diversas amostras populacionais analisadas, onde são diversos os agentes infecciosos, poluentes, alérgenos, e aspectos ambientais – como o clima. Adicionalmente, os vários fatores de risco para a ocorrência da DTRI podem estar presentes simultaneamente e, ainda, com intensidades diversas, até para a inalação da nicotina8,9. Isto parece determinar para o

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fumo um diferente grau de importância relativa. Neste estudo do Hospital Universitário, o período de avaliação ficou limitado a alguns meses do ano, lamentavelmente, onde preponderam as epidemias de vírus, especialmente do vírus respiratório sincicial11. Nesta fase do ano, o metapneumovirus, o rhinovirus e o influenza também ocorrem, em epidemias. Os vírus determinam acometimento intenso na via aérea, e podem mascarar o efeito patogênico do fumo. A poluição foi outro fator de risco não avaliado na presente pesquisa, como na maior parte delas, de reconhecido papel como fator de risco para DTRI12,13. Um outro estudo, que eliminou a poluição como fator de risco, pode melhor avaliar e comprovar a ação lesiva do fumo passivo sobre a via aérea inferior de crianças20. Doenças cardiopulmonares de base, variações climáticas, alergia, prematuridade e imunodeficiências são outros fatores de risco pouco avaliados, e que justificam a variabilidade nos resultados relativos à ação do fumo em crianças. A cotinina tem sido utilizada como marcador sensível e específico da inalação da nicotina. No estudo, possibilitou a constatação do fumo em quatro casas onde os adultos omitiram a informação. Este metabólito da nicotina permite quantificar o grau/intensidade da exposição do fumante passivo nos dias precedentes1,6. Uma vez absorvida a nicotina pelo trato respiratório, mucosa oral, trato gastrointestinal e até pela derme, a distribuição ocorre de forma livre para todo o organismo. A cotinina aparece em todos os fluidos biológicos de indivíduos expostos após poucos minutos, por biotransformação da nicotina no fígado6,10. Por sua vez, a cotinina é oxidada e o produto final é eliminado na urina durante cerca de 2 a 3 dias. Os níveis urinários de cotinina habitualmente são menores no fumante passivo, porém isto nem sempre é verdadeiro12. Para a criança, esta dúvida é de pequena importância, mas pode ter relevância para adultos em processo de tratamento do vício13,14. Níveis inferiores a 12 ng/ml são considerados como de inalação passiva. No grupo estudado os níveis foram superiores, com mediana de cerca de 30 ng/ml, observáveis em parte dos adultos fumantes13,14. O número de casos foi reduzido para

possibilitar uma análise relativa ao risco de ocorrência de DTRI frente à intensidade da exposição, avaliada pelo nível de cotinina urinária10. A mensuração da nicotina urinária mostrou pouca sensibilidade, devido à rápida metabolização, aspecto conhecido12. No Brasil, o cigarro está presente em cerca de 50% dos domicílios18,19, porém no estudo realizado, que abrange a população do Butantã, foram apenas 25%. Este dado é instigante, pois trata-se de uma população socioecomicamente carente. O hábito de fumar prepondera nas classes sociais mais baixas12,13,18,19. Nos Estados Unidos, 33 a 77% das crianças estão expostas regularmente ao tabaco, 50% na Inglaterra e 70% na Turquia5. Pode-se conjecturar que as crianças do estudo tenham sido afastadas do cigarro nos dias precedentes à internação, possivelmente por estarem adoentadas, possibilitando a negativação das amostras urinárias. Se confirmada esta hipótese, haveria um viés nos resultados da pesquisa, quanto ao papel do fumo passivo. Considera-se, hoje, como papel do pediatra a orientação de pais e familiares sobre o tabagismo ativo e passivo. O momento do atendimento médico de qualquer doença, especialmente de crianças com doença respiratória, é propício à abordagem do fumo passivo 16. Nesta situação, muitos pais fumantes, especialmente os pouco dependentes da nicotina, podem abandonar o vício, com um pouco de estímulo. O tabagismo ativo também está na alçada do pediatra, pois de forma preponderante tem início na adolescência7.

Conclusões Cerca de 1⁄4 das crianças de 0 a 5 anos que estão agudamente doentes, inclusive com quadros graves do trato respiratório inferior, são fumantes passivos. O relato dos pais quanto à exposição ao fumo pode estar incorreto. O fumo passivo não constituiu fator de risco para doença aguda grave do trato respiratório inferior no período anual em que foi realizada a pesquisa.

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Endereço para correspondência: Dr. João Paulo Becker Lotufo Clínica Pediátrica do Hospital Universitário Universidade de São Paulo Av. Lineu Prestes, 2565 – Cidade Universitária Cep: 05508-900

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Recebido para publicação: 22/11/2004 Aceito para publicação: 20/01/2005