FUNDAMENTOS DA PSI SAUDE CAP I

Fundamentos da Psicologia da Saúde

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1 SAÚDE E PSICOLOGIA DA SAÚDE O que é saúde? Os três domínios da saúde Teste da realidade: Como está sua saúde?

SAÚDE E DOENÇA: LIÇÕES DO PASSADO Visões antigas A Idade Média e a Renascença O racionalismo pós-Renascença Descobertas do século XIX O século XX e o início de uma nova era Diversidade e vida saudável: Saúde no novo milênio

TENDÊNCIAS QUE MOLDARAM A PSICOLOGIA DA SAÚDE Aumento da expectativa de vida O surgimento de transtornos relacionados com o estilo de vida Repensando o modelo biomédico Aumento dos custos do tratamento de saúde

PERSPECTIVAS EM PSICOLOGIA DA SAÚDE Perspectiva do curso de vida Perspectiva sociocultural Perspectiva de gênero Perspectiva biopsicossocial (mente-corpo)

QUESTÕES FREQÜENTES SOBRE A PSICOLOGIA DA SAÚDE O que fazem os psicólogos da saúde? Onde trabalham os psicólogos da saúde? Como tornar-se um psicólogo da saúde?


psicologia da saúde aplicação de princípios e pesquisas psicológicas para a melhoria da saúde e a prevenção e o tratamento de doenças

Introdução à Psicologia da Saúde

A

bisavó de Kathleen emigrou da Irlanda para os Estados Unidos em 1899. Esperando uma vida melhor, ela e seu marido fugiram da dura pobreza de sua terra natal e deram início a uma nova família. As coisas melhoraram em seu país adotivo, mas a vida ainda era dura. Médicos eram caros (e poucos), e ela sempre tinha de se proteger contra água poluída, comida contaminada ou infecções como febre tifóide, difteria ou alguma das tantas doenças que prevaleciam naquela época. Apesar da vigilância, a sobrevivência para ela, seu marido e seu bebê recém-nascido (a avó de Kathleen) permanecia incerta. A expectativa de vida era de menos de 50 anos, e um em cada seis bebês morria antes de seu primeiro aniversário. Um século depois, Kathleen sorri enquanto olha a fotografia desbotada de sua bisavó, tirada em um momento de alegria quando brincava com sua filha. Ela sabe que sua ancestral viveu uma vida longa e produtiva, morrendo aos 75 anos de idade de uma hemopatia que parece ser de família. Também devido a seus pais, ela sabe que tem a mesma perspectiva otimista e o mesmo sabor pela vida que fortalecia sua bisavó contra as dificuldades. “Como as coisas são diferentes agora”, pensa Kathleen, “mas quanta coisa dela eu carrego em mim!”. As coisas são muito diferentes. Por um lado, os avanços na higiene, as medidas de saúde pública e a microbiologia praticamente erradicaram as doenças infecciosas que os ancestrais de Kathleen mais temiam. Por outro lado, as mulheres que nascem hoje nos Estados Unidos apresentam uma expectativa de vida de quase 80 anos, e os homens, apesar de apresentarem uma mais curta, freqüentemente atingem a idade de 72 anos. Juntamente com esse presente do tempo, a maioria das pessoas está mais consciente de que a saúde representa muito mais do que estar livre de doenças. Mais do que nunca, elas fazem coisas que garantem longa vitalidade, modificando suas dietas, fazendo exercícios regularmente e mantendo-se socialmente ativas.

SAÚDE E PSICOLOGIA DA SAÚDE

A

história da família de Kathleen deixa claro que muitos fatores interagem para determinar a saúde. Este é um tema fundamental da psicologia da saúde, um subcampo da psicologia que aplica princípios e pesquisas psicológicas para melhoria, tratamento e prevenção de doenças. Suas áreas de interesse incluem condições sociais (como a disponibilidade de serviços de saúde), fatores biológicos (como a longevidade da família e as vulnerabilidades hereditárias a certas doenças) e até mesmo traços de personalidade (como o otimismo). Como Kathleen, temos sorte de viver em uma época em que a maioria dos cidadãos do mundo tem a promessa de uma vida mais longa e melhor, com muito menos deficiências e doenças do que em qualquer outra época. Entretanto, esses benefícios à saúde não são desfrutados universalmente. Considere:
O número de anos de vida saudáveis que se pode esperar em média é igual ou excede os 70 anos de idade em 24 países do mundo (a maioria deles desenvolvi-

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

dos), mas estima-se que seja menos do que 40 anos em outros 32 países (a maioria em desenvolvimento) (Organização Mundial da Saúde, 2000). Embora a expectativa média de vida continue a aumentar, os brancos norte-americanos vivem consistentemente seis anos a mais do que os negros norte-americanos. As taxas de mortalidade para bebês negros continuam a ser mais de duas vezes superior à dos bebês brancos (Anderson, 1995). Mortes e ferimentos relacionados com violência, drogas e álcool e riscos relacionados com sexo, como o HIV, cada vez mais marcam a transição da adolescência para a idade adulta, particularmente entre minorias étnicas (Yee e cols., 1995). Em cada idade, as taxas de mortalidade variam de acordo com o grupo étnico. Por exemplo, entre homens e mulheres norte-americanos entre 45 e 54 anos de idade, as taxas de mortalidade são maiores entre afro-americanos (12 por mil), seguidos pelos nativos americanos (6,1 por mil), europeu-americanos não-hispânicos (5,0), hispano-americanos (4,9) e americanos de origem asiática e das ilhas do Pacífico (2,6) (National Center for Health Statistics, 1999). Durante um estudo de sete anos e meio de duração, realizado com 3.617 adultos com idades a partir de 25 anos, os homens que viviam em áreas urbanas tiveram mortalidade 62% superior do que os homens que viviam em subúrbios, cidades pequenas ou áreas rurais (House e cols., 2000). Embora os homens tenham duas vezes mais probabilidade de morrer devido a qualquer causa, a partir da meia-idade as mulheres apresentam taxas de doenças e incapacidades mais elevadas (National Center for Health Statistics, 1999). Os imigrantes recentes para os Estados Unidos geralmente são mais saudáveis do que os residentes antigos de mesma etnia e idade (Abraido-Lanza, Dohrenwend, Ng-Mak e Turner, 1999). Os Estados Unidos gastam uma porção maior de seu produto interno bruto em serviços de saúde do que qualquer outro país, mas ocupam apenas a trigésima sétima posição entre 191 países em relação ao desempenho geral de seu sistema de saúde, medido pelo grau de resposta, imparcialidade de financiamentos, acessibilidade a todos os indivíduos, e assim por diante (Organização Mundial da Saúde, 2000). Mais de 15 milhões de adultos ao redor do mundo entre as idades de 20 e 64 morrem a cada ano. A maioria dessas mortes são prematuras e podem ser prevenidas (National Center for Health Statistics, 1999).

Essas estatísticas revelam alguns dos desafios na busca pelo bem-estar global. Esses desafios envolvem reduzir a discrepância de 30 anos em expectativa de vida entre os países desenvolvidos e aqueles em desenvolvimento; ajudar os adolescentes a fazerem uma transição segura e saudável para a idade adulta; e alcançar um entendimento mais profundo das relações entre gênero, etnicidade, status sociocultural e saúde. Este capítulo apresenta a psicologia da saúde, um campo relativamente novo que irá desempenhar um papel fundamental para enfrentar os desafios para a saúde do mundo nos próximos séculos. Considere algumas das questões que os psicólogos da saúde buscam responder:
De que maneira sua capacidade de se relacionar bem com outras pessoas influencia a sua saúde?
De que maneira suas atitudes, crenças, autoconfiança e personalidade geral afetam a sua saúde?
Será que a acupuntura, a homeopatia, os tratamentos com ervas e outras formas de medicina alternativa realmente funcionam?
Até que ponto as características específicas do seu ambiente, incluindo arquitetura, nível de ruído e presença de sol estão associados à sua saúde?
Pode a doença ser causada por hábitos pessoais?

*

N. de R. T.: Dados estatísticos do perfil de morbi-mortalidade da população brasileira, bem como de incidência e prevalência das patologias citadas podem ser encontrados nos sites indicados na página 641 deste livro.

A saúde da mulher está indissociavelmente ligada a seu status na sociedade. Ela se beneficia com a igualdade e sofre com a discriminação. – Organização Mundial da Saúde, 2000

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE


saúde estado de completo bem-estar físico, mental e social

CAPÍTULO 1

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Quais são as barreiras à adoção de um estilo de vida saudável?
Por que certos problemas de saúde têm ocorrência mais provável entre pessoas de determinada idade, gênero ou grupo étnico?
Quais aspectos do estilo de vida do adolescente médio contribuem ou comprometem a saúde?
Por que a pobreza é uma ameaça potencialmente séria para a saúde? A psicologia da saúde é a ciência que busca responder estas e outras questões a respeito da forma como seu bem-estar é afetado pelo que você pensa, sente e faz. Começamos nossa exploração desse excitante campo dando uma olhada mais de perto no conceito de saúde e nas mudanças que sofreu no decorrer da história. A seguir, examinaremos a história e o alcance da psicologia da saúde, incluindo a forma como ela baseia e sustenta outros campos relacionados com a saúde. Finalmente, focaremos o tipo de treinamento necessário para tornar-se um psicólogo da saúde e o que você pode fazer após obter essa formação. O que é saúde? A palavra saúde vem de uma antiga palavra da língua alemã que é representada, em inglês, pelas palavras hale e whole,* as quais referem-se a um estado de “integridade do corpo”. Os lingüistas observam que essas palavras derivam dos campos de batalha medievais, em que a perda de haleness, ou saúde, normalmente resultava de um grave ferimento. Atualmente, somos mais propensos a pensar na saúde como a ausência de doenças, em vez da ausência de ferimento debilitante obtido no campo de batalha. Como tal definição concentra-se apenas na ausência de um estado negativo, ela é incompleta. Embora seja verdade que as pessoas saudáveis estão livres de doenças, a maioria de nós concordaria que a saúde envolve muito mais. É bastante possível, e até comum, que uma pessoa esteja livre de doenças, mas ainda não desfrute de uma vida vigorosa e satisfatória. A saúde não se limita ao nosso bem-estar físico. Os três domínios da saúde Reconhecendo como inadequada e limitada a definição anterior de saúde, a Organização das Nações Unidas estabeleceu a Organização Mundial da Saúde. Em seu documento de criação, a OMS definiu saúde como “um estado de completo bemestar físico, mental e social, e não simplesmente como a ausência de doenças ou enfermidades”. Essa definição afirma que saúde é um estado positivo e multidimensional que envolve três domínios: saúde física, saúde psicológica e saúde social. A saúde física, é claro, implica ter um corpo vigoroso e livre de doenças, com um bom desempenho cardiovascular, sentidos aguçados, sistema imunológico vital e a capacidade de resistir a ferimentos físicos. Ela também envolve hábitos relacionados com o estilo de vida que aumentem a saúde física. Entre estes, estão seguir uma dieta nutritiva, fazer exercícios regularmente e dormir bem; evitar o uso de tabaco e outras drogas; praticar sexo seguro e minimizar a exposição a produtos químicos tóxicos. A saúde psicológica significa ser capaz de pensar de forma clara, ter uma boa auto-estima e um senso geral de bem-estar. Ela inclui a criatividade, as habilidades de resolução de problemas (como buscar informações sobre questões relacionadas com a saúde) e a estabilidade emocional. Ela também é caracterizada pela autoaceitação, abertura a novas idéias e uma “tenacidade” geral na personalidade. A saúde social envolve ter boas habilidades interpessoais, relacionamentos significativos com amigos e família, e apoio social em épocas de crise. Ela também está relacionada com fatores socioculturais em saúde, como o status socioeconômico, a educação, a etnicidade, a cultura e o gênero. *

N. de T.: Em inglês, hale significa saúde, vigor, e whole significa completo, integral.

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

Cada domínio da saúde é influenciado pelos outros dois domínios. Por exemplo, uma pessoa emocionalmente estável, que tem boas habilidades de resolução de problemas (saúde psicológica), provavelmente terá mais facilidade para manter relacionamentos sociais saudáveis (saúde social) do que uma pessoa depressiva que tem dificuldade para se concentrar no problema em questão. Da mesma forma, a saúde física fraca apresenta desafios especiais, tanto para a auto-estima da pessoa (saúde psicológica) quanto para relacionamentos com sua família e seus amigos (saúde social).

Teste da realidade

Como está sua saúde?

Como você verá no Capítulo 2, os psicólogos da saúde utilizam uma variedade de métodos para conduzir pesquisas e guiar suas intervenções clínicas. Entre esses métodos, estão experimentos de laboratório, estudos de campo e pesquisas como esta. Um psicólogo que trabalha com a psicologia da saúde aplicada pode usar este tipo de questionário para coletar informações básicas a fim de planejar uma intervenção para tratar uma pessoa com hipertensão relacionada ao estresse. Por exemplo, as respostas podem revelar espaço para melhorias em sua saúde física, talvez por meio de aconselhamento nutricional ou orientação sobre como começar um programa de exercícios. Além disso, a pessoa que relate ter dificuldade em administrar o estresse pode ser beneficiada por uma intervenção cognitiva visando a corrigir sua tendência a reagir de forma exagerada aos problemas cotidianos. Questionários como este são apenas pontos de partida para a pesquisa e as intervenções clínicas. Uma vez identificada uma área potencial de melhoria para a saúde, informações muito mais detalhadas e específicas devem ser obtidas.

QUESTIONÁRIO

SOBRE

ESTILO

DE

VIDA

E

HÁBITOS

Este questionário pode ser utilizado para examinar de forma ampla o estilo de vida e os hábitos em relação a cada uma das dimensões da saúde e a questões relacionadas com a saúde, como exercícios, boa forma e prevenção de acidentes. Leia cada um dos itens a seguir. Escreva com sinceridade o número que melhor corresponde a sua resposta. Adicione seus escores para cada categoria e use as diretrizes para interpretar os resultados. Raramente ou nunca 1

Às vezes 2

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–––– 1. Eu realizo atividades físicas moderadamente intensas, como caminhar rapidamente ou fazer trabalhos domésticos por, pelo menos, 30 minutos por dia. –––– 2. Eu realizo exercícios vigorosos, como correr, nadar, caminhar rapidamente ou aulas de dança aeróbica por, pelo menos, 20 a 30 minutos pelo menos três vezes por semana. –––– 3. Eu tenho uma vida ativa. –––– 4. Eu tenho mais ou menos a mesma forma física da maioria das pessoas da minha idade. –––– 5. Eu passo grande parte do meu tempo de lazer envolvido com esportes ou atividades físicas ativas como ciclismo, caminhadas, natação, jardinagem ou praticando esportes competitivos. –––– 6. Eu tenho boa resistência física. –––– 7. Eu realizo exercícios de fortalecimento muscular pelo menos algumas vezes por semana. –––– 8. Eu tenho energia suficiente para passar o dia sem me sentir fatigado. Escore de exercícios e boa forma ––––––––

Consumo de álcool, tabaco e outras drogas –––– ––––

–––– Normalmente 3

Sempre 4

Saúde física –––– ––––

Exercícios e boa forma física

1. Eu cuido da minha saúde. 2. Eu tento manter meu corpo saudável e em boa forma. 3. Eu freqüentemente faço exames para problemas de saúde que podem afetar pessoas com o meu histórico familiar. 4. Eu não tenho doenças crônicas ou incapacitantes. 5. Eu sinto que estou basicamente em boa saúde. 6. Eu não tenho alergias. 7. Eu não perco muito tempo de trabalho por causa de doenças. 8. Eu durmo pelo menos 7 a 8 horas todas as noites e acordo sentindo-me descansado e revigorado. Escore para saúde física ––––––––

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1. Eu evito fumar cigarros. 2. Eu evito qualquer uso de tabaco, incluindo cachimbos, charutos e formas de tabaco que não produzam fumaça, como rapé e de mascar. 3. Eu evito beber cerveja ou vinho ou, se beber, evito beber mais de duas doses por dia. 4. Eu evito beber em situações em que seria inseguro beber. 5. Eu evito tomar bebedeiras (beber cinco ou mais doses de uma vez). 6. Eu evito drogas ilícitas. 7. Eu evito socializar com pessoas que utilizam drogas ilícitas ou bebem excessivamente. 8. Eu evito usar álcool ou outras drogas para lidar com problemas ou para fazer com que eu sinta mais confiança no meio social. Escore de consumo de álcool, tabaco e outras drogas ––––––––

Práticas de saúde preventiva –––– ––––

1. Eu visito meu médico regularmente para check-ups de rotina. 2. Eu examino a pressão sangüínea e o colesterol regularmente.

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE

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3. Eu pratico auto-exames dos seios/testículos mensalmente. 4. Se eu tenho contato sexual, pratico sexo seguro. 5. Eu evito exposição excessiva ao sol. 6. Eu uso protetor solar sempre que fico no sol por mais do que alguns minutos. 7. Eu lavo as mãos após usar o banheiro. 8. Eu mantenho minhas vacinas atualizadas. Escore de práticas de saúde preventiva ––––––––

Prevenção de acidentes –––– –––– –––– –––– ––––

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1. Eu tenho um detector de fumaça em casa. 2. Eu tenho um detector de monóxido de carbono em casa. 3. Eu guardo produtos químicos de uso doméstico em um local seguro. 4. Eu uso o cinto de segurança sempre que dirijo ou ando de carro. 5. Eu mantenho as crianças sentadas em um assento infantil ou com o cinto de segurança quando andamos de carro. 6. Eu obedeço as regras de trânsito. 7. Eu uso capacete e outros equipamentos de segurança recomendados quando ando de patins ou de bicicleta. 8. Eu leio e sigo as instruções para o uso correto de detergentes, solventes, pesticidas e eletrodomésticos. Escore de prevenção de acidentes ––––––––

Controle de peso e nutrição –––– –––– –––– –––– –––– –––– –––– ––––

1. Eu limito meu consumo de gordura, incluindo gordura saturada. 2. Eu limito meu consumo de alimentos com alto teor de colesterol, como ovos, fígado e carne. 3. Eu sigo uma dieta equilibrada do ponto de vista nutricional. 4. Eu como cinco ou mais porções de frutas e vegetais diariamente. 5. Eu limito a quantidade de sal e açúcar que consumo. 6. Eu como alimentos fervidos ou cozidos no vapor, em vez de fritos. 7. Eu como alimentos ricos em fibras diversas vezes por dia. 8. Eu tomo cuidado para manter meu peso dentro de um limite saudável. Escore de controle de peso e nutrição ––––––––

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1. Eu consigo me concentrar no trabalho na escola ou no emprego. 2. Eu tenho uma direção definida em minha vida. 3. Eu geralmente gosto de mim mesmo. 4. Eu consigo relaxar e descontrair. 5. Eu tenho esperança no futuro. 6. Eu gosto de desafios. 7. Eu consigo expressar meus sentimentos. 8. Eu consigo administrar o estresse em minha vida. Escore de saúde psicológica ––––––––

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Saúde espiritual –––– ––––

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1. Eu vejo significado na vida. 2. Eu tenho um senso de conexão com algo maior do que eu, seja isso uma religião organizada, a natureza ou causas sociais. 3. Eu acredito que a vida tem um propósito. 4. Eu aprecio as artes – pintura e escultura, dança, música ou livros. 5. Eu acredito ter um lugar de valor em minha comunidade. 6. Eu tento ajudar as pessoas necessitadas sem esperar algo em troca. 7. Eu tento fazer coisas que tenham um valor duradouro. 8. Eu sinto a necessidade de fazer alguma diferença para a vida das pessoas. Escore de saúde espiritual ––––––––

Saúde social –––– –––– ––––

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1. Eu tenho amigos íntimos. 2. Eu sou capaz de desenvolver relacionamentos de confiança com outras pessoas. 3. Eu consigo expressar sentimentos de apreciação e amor para com outras pessoas, assim como sentimentos de decepção e raiva. 4. Quando há um problema que eu não consigo resolver sozinho, normalmente tenho ou encontro alguém com quem conversar a respeito. 5. Eu tenho um bom relacionamento com meus familiares. 6. Eu costumo estar disponível para as pessoas quando elas necessitam de mim. 7. Eu consigo me afirmar de maneira responsável e não permito que os outros tirem vantagem de mim. 8. Eu respeito os sentimentos dos outros. Escore de saúde social ––––––––

Saúde ambiental ––––

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Saúde psicológica ––––

CAPÍTULO 1

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1. Eu me mantenho informado a respeito de questões ambientais, como a redução da camada de ozônio, a destruição das florestas e a chuva ácida. 2. Eu reciclo papel, garrafas e latas de alumínio. 3. Eu tenho consciência da segurança e qualidade da água que utilizo. 4. Eu participo ou contribuo para causas ambientais. 5. Eu me certifico de que qualquer resíduo que eu produzir seja descartado adequadamente. 6. Eu evito usar pesticidas em aerossol dentro de casa ou no jardim ou, se os utilizar, tenho o cuidado de seguir todas as instruções de segurança. 7. Eu lavo todas as frutas e vegetais antes de comê-los. 8. Eu faço um esforço para economizar água e eletricidade. Escore de saúde ambiental ––––––––

Como interpretar o seu resultado 24 a 32 – Parabéns! Você parece ter adotado um estilo de vida saudável, com um mínimo de comportamentos que possam comprometer a saúde. Ainda assim, pode haver espaço para melhorar. O que mais você pode fazer para otimizar sua saúde?

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

16 a 23 – Embora você tenha claramente estabelecido alguns hábitos saudáveis, você ainda tem muito que melhorar. Examine as respostas que são menos do que “sempre”, especialmente aquelas que são “às vezes” ou “raramente ou nunca”. Considere maneiras de mudar seu comportamento para melhorar seu escore. Abaixo de 16 – Com base nesses fatores relacionados com seu estilo de vida, você parece realizar muitos comporta-

mentos que podem comprometer sua saúde. Possivelmente, esses comportamentos aumentam seu risco de doença ou de acidentes. Quais atitudes você pode tomar para melhorar seu resultado? Fonte: Nevid, J. S., Rathus, S. A. e Rubenstein, H. R. (1998). Health in the new millenium (p. 10-12). New York: Worth Publishers.

SAÚDE E DOENÇA: LIÇÕES DO PASSADO

M

esmo que todas as civilizações tenham sido afetadas por doenças, cada uma delas compreendia e tratava a doença de formas diferentes. Em uma certa época, nossos ancestrais pensavam que a doença era causada por demônios. Em outra, eles diziam que era uma forma de punição pela fraqueza moral. Atualmente, lutamos com questões como: “será que a doença pode ser causada por uma personalidade doentia?”. Vejamos de que maneiras as nossas visões com relação à saúde e à doença mudaram no decorrer da história. (Talvez você queira utilizar a Figura 1.1 durante a discussão seguinte para ter um senso da cronologia da mudança nas visões sobre saúde e doença.)

Visões Antigas Medicina pré-histórica Os esforços de nossos ancestrais para curar doenças podem ser traçados até 20 mil anos atrás. Uma pintura feita em uma caverna no sul da França, por exemplo, que se acredita ter 17 mil anos de idade, mostra o xamã da idade do gelo vestindo a máscara animal de um antigo curandeiro. Em religiões que se baseiam em uma crença em espíritos bons e maus, somente um xamã (sacerdote ou pajé) pode influenciar esses espíritos. Para homens e mulheres pré-industriais, que enfrentavam as forças freqüentemente hostis de seu ambiente, a sobrevivência baseava-se na vigilância constante contra essas misteriosas forças do mal. Quando uma pessoa ficava doente, não havia uma razão física óbvia para tal fato; pelo contrário, a condição do indivíduo acometido era erroneamente atribuída a uma fraqueza frente a uma força mais forte, feitiçaria ou possessão por um espírito do mal (Amundsen, 1996). O tratamento era duro e consistia de rituais de feitiçaria, exorcismo e uma forma primitiva de cirurgia chamada de trepanação. Muitos arqueólogos já desenterraram crânios humanos pré-históricos contendo buracos irregulares que aparentemente haviam sido perfurados por antigos curandeiros para permitir que os demônios que causavam a doença deixassem o corpo do paciente. A trepanação era praticada em pessoas vivas e mortas, sugerindo que essa prática desempenhava um importante papel em cerimônias culturais ou religiosas além do tratamento da saúde. Registros históricos indicam que a trepanação era uma forma de tratamento amplamente praticada na Europa, no Egito, na Índia e na América Central e do Sul. Aproximadamente 4 mil anos atrás, algumas pessoas notaram que a higiene também desempenhava um papel na saúde e na doença e fizeram tentativas de melhorar a higiene pública. Os antigos egípcios, por exemplo, realizavam rituais de limpeza para impedir que vermes causadores de doenças infestassem o corpo. Na Mesopotâmia (parte da qual localizava-se onde hoje é o Iraque), fabricava-se sabão, projetavam-se instalações sanitárias e construíam-se sistemas para o tratamento de esgotos públicos (Stone, Cohen e Adler, 1979).

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE

CAPÍTULO 1

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Figura 1.1 Uma linha do tempo de variações culturais históricas em relação à doença e à cura Desde o antigo uso da trepanação para remover espíritos do mal até o uso atual de radiografias não-invasivas do cérebro para diagnosticar doenças, o tratamento de problemas de saúde tem assistido a importantes avanços com o passar dos séculos. Uma coletânea de tratamentos ao longo das eras é apresentada a seguir (da esquerda para a direita): trepanação (em um crânio peruano antigo); acupuntura da China; as primeiras cirurgias no século XVII; vacinação por um vacinador distrital na Londres do século XIX; e uma tomografia computadorizada para observar a atividade cerebral no século XXI.

Créditos (da esquerda para a direita): Gravura de crânio trepanado, Escola Inglesa (século XIX), publicado em 1878 em Incidentes de Viagens e Explorações na Terra dos Incas, de George Squier: coleção privada/Bridgeman Art Library; Ilustração exibindo acupuntura: © Corbis; “O Cirurgião”, gravura da Escola Alemã (século XVI): coleção privada/Bridgeman Art Library; Gravura de “Vacinação”, 1871: Hulton Getty/Liaison Agency; CT scan: © Premium Stock/Corbis.

Medicina grega e romana Os avanços mais expressivos em saúde pública e saneamento foram feitos na Grécia e em Roma durante os séculos VI e V a.C. Em Roma, um grande sistema de drenagem, a Cloaca Maxima, foi construído para drenar um pântano que mais tarde se tornaria o lugar do Fórum romano. Com o tempo, a Cloaca assumiu as funções de um sistema de esgotos moderno. Banheiros públicos, para os quais havia uma pequena taxa de admissão, eram comuns em Roma por volta do século I a.C. (Cartwright, 1972).

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

O primeiro aqueduto trouxe água pura para Roma já em 312 a.C., e a limpeza das vias públicas era supervisionada pelos aediles, um grupo de oficiais indicados que também controlavam o suprimento de alimentos. Os aediles criavam normas para garantir que a carne e outros alimentos perecíveis estivessem frescos e organizavam o armazenamento de grandes quantidades de grãos, por exemplo, no esforço para prevenir a fome (Cartwright, 1972). Na Grécia, o filósofo grego Hipócrates (cerca de 460 a 377a.C.) estabeleceu as raízes da medicina ocidental quando se rebelou contra o antigo foco no misticismo e na superstição. Hipócrates, freqüentemente chamado de “o pai da medicina moderna”, foi o primeiro a afirmar que a doença era uma fenômeno natural e que suas causas (e, portanto, seu tratamento e prevenção) podem ser conhecidos e merecem estudos sérios. Dessa forma, ele construiu a base mais antiga para uma abordagem científica da cura. Hipócrates propôs a primeira explicação racional para o fato das pessoas adoecerem. Segundo sua teoria humoral, um corpo e uma mente saudáveis resultavam do equilíbrio entre quatro fluidos corporais chamados de humores: sangue, bile amarela, bile negra e fleuma. Para manter o balanço adequado, o indivíduo deveria seguir um estilo de vida saudável, incluindo exercícios, descanso suficiente, boa dieta e evitar excessos. Quando os humores estavam desequilibrados, contudo, o corpo e a mente seriam afetados de maneiras previsíveis, dependendo de qual dos quatro humores estivesse em excesso. Um excesso de sangue, por exemplo, contribuía para uma personalidade sangüínea (otimista e alegre). Embora uma personalidade alegre possa parecer desejável, Hipócrates acreditava o contrário: sangue demais, dizia ele, aumentava a suscetibilidade da pessoa a epilepsia, angina, disenteria e artrite. O tratamento para o excesso de sangue consistia em flebotomia (a abertura de uma veia para remover sangue), banhos frios e enemas. A pessoa fleumática, que tinha excesso de fleuma, era triste, lânguida e lenta. Como resultado, era propensa a dores de cabeça, resfriados e acidentes vasculares cerebrais. O tratamento consistia em banhos quentes, diuréticos e ervas que induzissem a náusea. A pessoa colérica, que tinha um excesso de bile amarela e um temperamento ardente, necessitava de um tratamento para úlceras na boca, icterícia e distúrbios estomacais. Encontrava-se alívio por meio de sangrias, dietas líquidas, enemas e banhos refrescantes. Uma pessoa melancólica possuía bile negra demais; uma disposição triste e sorumbática (daí o termo melancolia) era o resultado provável. Também se esperava que essa condição contribuísse para a ocorrência de úlceras e hepatite, que poderiam ser tratadas com uma dieta especial, banhos quentes, eméticos (drogas que induzem o vômito) e queima de tecido corporal com um ferro quente (cauterização). Ainda que a teoria humoral tenha sido descartada à medida que foram feitos avanços em anatomia, fisiologia e microbiologia, a noção sobre os traços da personalidade estarem ligados aos fluidos corporais persiste na medicina popular e alternativa de muitas culturas. Além disso, como veremos no próximo capítulo, atualmente sabemos que muitas doenças envolvem um desequilíbrio (de certa forma) entre os neurotransmissores do cérebro, de modo que Hipócrates não estava tão errado. Hipócrates fez muitas outras contribuições notáveis para uma abordagem científica da medicina. Por exemplo, para aprender quais eram os hábitos pessoais que contribuíam para a gota, uma doença causada por perturbações no metabolismo corporal do ácido úrico, ele conduziu uma das primeiras pesquisas de saúde pública a respeito dos hábitos daqueles que sofriam da doença, como sua temperatura corporal, freqüência cardíaca, respiração e outros sintomas físicos. Ele também apontou a importância das emoções e pensamentos de cada um dos pacientes com relação a sua saúde e tratamento e, assim, chamou a atenção para os aspectos psicológicos da saúde e da doença. A próxima grande figura na história da medicina ocidental foi o médico Claudius Galeno (cerca de 129 a 200 d.C.). Grego por nascimento, passou muitos anos em Roma, conduzindo estudos de dissecação de animais e tratando os ferimentos graves dos gladiadores romanos, dos quais ele aprendeu grande parte do que anteriormente não se sabia a respeito da saúde e da doença. Galeno escreveu volumes a respeito da anatomia, higiene e dieta, construídos sobre as bases hipocráticas da explicação racional e da descrição cuidadosa dos sintomas físicos de cada paciente.


teoria humoral conceito de saúde proposto por Hipócrates, considerava o bem-estar como um estado de perfeito equilíbrio entre quatro fluidos corporais básicos, chamados de humores. Acreditava-se que a doença era o resultado de perturbações no equilíbrio dos humores

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE

CAPÍTULO 1

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Galeno também expandiu a teoria humoral da doença, desenvolvendo um sistema elaborado de farmacologia que os médicos seguiram por quase 1.500 anos. Seu sistema era fundamentado na noção de que cada um dos quatro humores do corpo tinha sua própria qualidade elementar que determinava o caráter de doenças específicas. O sangue, por exemplo, era quente e úmido. Ele acreditava que as drogas também tinham qualidade elementares; assim, uma doença causada pelo excesso de humor quente e úmido poderia apenas ser curada com drogas que fossem frias e secas. Embora essas visões possam parecer arcaicas, a farmacologia de Galeno era lógica, baseada em observações cuidadosas, e semelhante aos antigos sistemas de medicina que surgiram na China, Índia e em outras culturas não-ocidentais. Muitas formas de medicina alternativa ainda usam idéias semelhantes hoje em dia.

Medicina não-ocidental

A Idade Média começou com um surto de peste que teve origem no Egito em 540 d.C. e espalhou-se rapidamente por todo o império romano, chegando a matar 10 mil pessoas em um único dia. Havia tantos cadáveres que os coveiros não conseguiam acompanhar, e a solução foi carregar navios com os mortos, remá-los para o mar e abandoná-los.

Ao mesmo tempo em que a medicina ocidental estava emergindo, tradições de cura também eram formadas em outras culturas. Por exemplo, há mais de 2 mil anos, os chineses desenvolveram um sistema integrado de cura, que conhecemos atualmente como medicina chinesa tradicional. A medicina chinesa tradicional está fundamentada no princípio de que a harmonia interna é essencial para a boa saúde. Fundamental para essa harmonia é o conceito de qi (às vezes escrito como chi), uma energia vital ou força de vida que oscila com as mudanças no bem-estar mental, físico e emocional de cada pessoa. A acupuntura, a terapia com ervas, a meditação e outras intervenções supostamente restauram a saúde, corrigindo bloqueios e desequilíbrios no qi. Ayurveda é o mais antigo sistema médico conhecido no mundo. Tem sua origem na Índia em torno do século VI a.C., coincidindo aproximadamente com a vida de Buda. A palavra ayurveda vem do sânscrito ayuh, que significa longevidade, e veda, conhecimento. Praticado amplamente na Índia, a ayurveda baseia-se na crença de que o corpo humano representa o universo inteiro em um microcosmo e que a chave para a saúde é manter um equilíbrio entre o corpo microcósmico e o mundo macrocósmico. A chave para essa relação está no equilíbrio entre três humores corporais, ou doshas: vata, pitta e kapha, ou coletivamente, o tridosha (Fugh-Berman, 1997). Iremos explorar a história, as tradições e a eficácia dessas e de outras formas não-ocidentais de medicina no Capítulo 14.

A Idade Média e a Renascença


epidêmico literalmente, entre as pessoas; uma doença epidêmica se espalha rapidamente entre muitos indivíduos de uma comunidade ao mesmo tempo. Uma doença pandêmica afeta pessoas ao longo de uma grande área geográfica

A queda do império romano no século V d.C. abriu as portas para a Idade Média (476 a cerca de 1450), uma época situada entre tempos antigos e modernos e caracterizada pelo retorno às explicações sobrenaturais da saúde e da doença. Em uma época em que a Igreja exercia uma influência poderosa sobre todas as áreas da vida, interpretações religiosas coloriam as idéias dos cientistas medievais a respeito da saúde e da doença. Aos olhos da igreja cristã medieval, os seres humanos eram criaturas com livre arbítrio, que não estavam sujeitas às leis da natureza. Como possuíam alma, os humanos e os animais não eram considerados objetos apropriados para o escrutínio científico, e a dissecação de ambos era estritamente proibida. A doença era vista como punição de Deus por algum mal realizado e acreditava-se que doenças epidêmicas, como os dois grandes surtos de peste (uma doença bacteriana conduzida por ratos e outros roedores) que ocorreram durante a Idade Média, eram um sinal da ira de Deus. A Igreja passou a controlar as práticas da medicina e o “tratamento” freqüentemente envolvia tentativas de expulsar espíritos do mal do corpo de pessoas doentes. Embora os leais seguidores de Hipócrates e Galeno continuassem a promover uma abordagem científica, a maioria dos médicos medievais enfatizava a feitiçaria, a demonologia e outras formas místicas de tratamento. E, assim, houve poucos avanços científicos na medicina européia por 1.500 anos.

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

No final do século XV, nascia uma nova era, a Renascença. Começando com o ressurgimento da investigação científica, esse período presenciou a revitalização do estudo da anatomia e da prática médica. O tabu envolvendo a dissecação humana foi suficientemente removido, ao ponto do anatomista e artista flandrense Andreas Vesalius (1514 – 1564) conseguir publicar um estudo composto por sete volumes dos órgãos internos, musculatura e sistema esquelético do corpo humano. Filho de um farmacêutico, Vesalius era fascinado pela natureza, especialmente pela anatomia dos seres humanos e dos animais. Em sua busca pelo conhecimento, nenhum cachorro vadio, gato ou rato estava livre do seu bisturi. Na escola de medicina, Vesalius passou a dissecar cadáveres humanos. Suas descobertas provaram que algumas das teorias de Galeno e dos médicos antigos estavam claramente incorretas. Como pôde, pensou ele, uma autoridade inquestionável como Galeno ter feito tantos erros ao descrever o corpo? Então compreendeu o porquê: Galeno nunca havia dissecado um corpo humano. Vesalius entendeu que o propósito de sua vida era escrever o estudo oficial da anatomia humana. Esses volumes tornaram-se os fundamentos de uma nova medicina científica, fundamentada na anatomia (Sigerist, 1958, 1971). Um dos mais influentes pensadores da Renascença foi o filósofo e matemático francês René Descartes (1596 – 1650), cuja primeira inovação foi o conceito do corpo humano como uma máquina. Ele descreveu todos os reflexos básicos do corpo, construindo, nesse processo, elaborados modelos mecânicos para demonstrar seus princípios. Ele acreditava que a doença ocorria quando a máquina estragava; a tarefa do médico era consertar a máquina. Descartes é conhecido por sua crença de que a mente e o corpo são processos separados e autônomos, que interagem de forma mínima e que cada um deles está sujeito a diferentes leis de causalidade. Esse ponto de vista, chamado de dualismo mente-corpo (ou dualismo cartesiano), baseia-se na doutrina de que os seres humanos possuem duas naturezas, a mental e a física. Descartes e outros grandes pensadores da Renascença, em um esforço para romper com o misticismo e as superstições do passado, rejeitava vigorosamente a noção de que a mente influencia o corpo. O estudo (não-científico) da mente era relegado à religião e à filosofia, enquanto o estudo (científico) do corpo era reservado à medicina. Esse ponto de vista abriu caminho para uma nova era de pesquisas médicas, fundamentadas na confiança na ciência e no pensamento racional.

Primeiros desenhos anatômicos Por volta do século XVI, o tabu que envolvia a dissecação humana já havia sido contornado há tanto tempo que o anatomista e artista flandrense Andreas Vesalius (15141564) conseguiu publicar um estudo completo dos órgãos internos, musculatura e sistema esquelético do corpo humano. Musculatura de um homem, por Andreas Vesalius, 1543. Fratelli Fabbri, Milão, Itália/Bridgeman Art Library.

O racionalismo da pós-Renascença Após a Renascença, esperava-se que os médicos se concentrassem exclusivamente nas causas biológicas da doença. Cem anos após Vesalius, o médico italiano Giovanni Morgagni (1682 – 1771) publicou o primeiro livro didático de anatomia médica. Com base em seus achados de centenas de autópsias humanas, Morgagni promoveu a idéia de que as causas de muitas doenças residem em problemas nos órgãos internos e nos sistemas muscular e esquelético do corpo. Enfim, a antiga teoria humoral de Hipócrates poderia ser descartada em favor dessa nova teoria anatômica da doença. A ciência e a medicina mudaram rapidamente durante os séculos XVII e XVIII, motivadas por numerosos avanços na tecnologia. Apesar de Galileu ter construído o seu primeiro termômetro em 1592, ele não tinha escala para medir e propiciava apenas indicações grosseiras da variação da temperatura. Um importante passo adiante na ciência da medição da temperatura ocorreu em 1665, quando Christian Huygens (1629 – 1695) propôs uma escala fixa em que os pontos de congelamento e de ebulição da água eram designados como sendo “0” e “100”, respectivamente – a origem do sistema centígrado. Por volta do final do século XVII, o uso clínico da termometria (a mensuração da temperatura) estava amplamente disseminado. Talvez a mais importante invenção na medicina durante esse período tenha sido o microscópio. Embora o uso de uma lente para aumento já fosse conhecido em épocas antigas, foi um mercador de tecidos dinamarquês chamado Anton van


dualismo mente-corpo ponto de vista filosófico segundo o qual a mente e o corpo são entidades separadas que não interagem
teoria anatômica teoria segundo a qual as origens de certas doenças são encontradas nos órgãos internos, na musculatura e no sistema esquelético do corpo humano

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE


teoria celular formulada no século XIX, essa teoria diz que a doença é o resultado de anormalidades nas células do corpo
teoria dos germes diz que a doença é causada por vírus, bactérias e outros microrganismos que invadem as células do corpo

CAPÍTULO 1

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Leeuwenhoek (1632 – 1723) quem construiu o primeiro microscópio prático. Com um poder de aumento de 270 vezes, esse microscópio permaneceu inigualável até o século XIX (Lyons e Petrucelli, 1978). Usando esse microscópio, ele foi o primeiro a observar células sangüíneas e a estrutura básica dos músculos. O cientista inglês Robert Hooke (1635 – 1703), contemporâneo de Leeuwenhoek, construiu seu próprio microscópio e observou que os tecidos das plantas continham muitas cavidades pequenas separadas por paredes. Hooke chamou essas cavidades de “células” ou “pequenas câmaras” e suas observações tornaram-se o fundamento da teoria do século XIX de que a célula era a unidade básica de todos os organismos vivos.

Descobertas do século XIX Uma vez que as células individuais tornaram-se visíveis, o cenário estava pronto para Rudolf Virchow (1891 – 1902) esboçar a teoria celular da doença – a idéia de que a doença resulta do funcionamento incorreto ou da morte das células corporais. Como ocorre freqüentemente na ciência, problemas práticos levam ao entendimento mais profundo da doença. Em uma interessante série de experimentos, o cientista francês Louis Pasteur (1822 – 1895) isolou a bactéria responsável pela doença do bicho-da-seda, que ameaçava a indústria da seda na França. E, após provar que um microrganismo causava a raiva, ele desenvolveu a primeira vacina eficaz contra ela. Porém, a contribuição mais importante de Pasteur para a medicina veio em 1862, quando ele sacudiu o mundo médico com diversos experimentos meticulosos que mostravam que a vida apenas pode existir a partir da vida já existente. Até o século XIX, os estudiosos acreditavam na geração espontânea – a idéia de que os organismos vivos podem ser formados a partir de matéria nãoviva. Por exemplo, pensava-se que as larvas e as moscas surgiam automaticamente de carne podre. Para testar a hipótese de que a vida não pode ser formada a partir da não-vida, Pasteur encheu dois frascos com um líquido semelhante a mingau, aquecendo ambos até o ponto de ebulição para matar qualquer organismo presente. Um dos frascos tinha a boca larga, por onde o ar poderia fluir com facilidade. O outro frasco também ficava aberto, mas tinha um pescoço curvo, impedindo Louis Pasteur em seu laboratório que as bactérias presentes no ar caíssem no líquido. Para surO meticuloso trabalho de Pasteur, em isolar bactérias no laboratório e mostrar que presa dos céticos, nenhum crescimento ocorreu no frasco cura vida apenas ocorre a partir da vida existente, abriu caminho para procedimentos vo. Entretanto, no frasco com o bico comum, microrganismos cirúrgicos livres de germes. © Bettmann/CORBIS contaminaram o líquido e multiplicaram-se com rapidez. Mostrando que uma solução genuinamente esterilizada permaneceria sem vida, Pasteur abriu caminho para o desenvolvimento posterior de procedimentos cirúrgicos assépticos (livre de germes). Ainda mais importante, o desafio de Pasteur contra uma crença com 2 mil anos de idade é uma poderosa demonstração da importância de manter a mente aberta na investigação científica. As descobertas de Pasteur também ajudaram a moldar a teoria dos germes da doença – que afirma que bactérias, vírus e outros microrganismos que invadem as células do corpo fazem com que elas funcionem de maneira imprópria. A teoria dos germes, que é um aperfeiçoamento da teoria celular, forma a base teórica da medicina moderna. Após Pasteur, o conhecimento e os procedimentos médicos desenvolveram-se rapidamente. Em 1846, William Morton (1819 – 1868), um dentista norte-americano, introduziu o gás éter como anestésico. Esse grande avanço possibilitou a operação em pacientes, os quais não experimentavam dor e permaneciam completamente relaxados. Cinqüenta anos mais tarde, o médico alemão Wilhelm Roentgen (1845 – 1943) descobriu o raio X e, pela primeira vez, os médicos puderam observar os órgãos internos de forma direta. Antes do final do século, os pesquisadores haviam identificado os microrganismos que causavam uma variedade de doenças, incluindo malária, pneumonia, difteria, lepra,

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

sífilis, peste bubônica e febre tifóide. De posse dessas informações, a medicina começou a controlar doenças que haviam acossado o mundo desde a antigüidade.

O século XX e o início de uma nova era


modelo biomédico visão dominante no século XX que sustenta que a doença sempre tem uma causa física
patógeno vírus, bactéria ou algum outro microrganismo que causa determinada doença

À medida que o campo da medicina continuava a avançar, durante a primeira parte do século XX, apoiava-se cada vez mais na fisiologia e na anatomia, em vez do estudo de pensamentos e emoções, na busca por uma compreensão mais profunda da saúde e da doença. Assim, nascia o modelo biomédico de saúde, sustentando que a doença sempre tem causas biológicas. Motivado pelo ímpeto das teorias celular e dos germes, esse modelo tornou-se aceito de forma ampla durante o século XIX, e continua a representar a visão dominante na medicina hoje em dia. O modelo biomédico apresenta três características distintas. Em primeiro lugar, pressupõe que a doença é o resultado de um patógeno – um vírus, uma bactéria ou algum outro microrganismo que invade o corpo. O modelo não faz menção às variáveis psicológicas, sociais ou comportamentais na doença. Nesse sentido, o modelo biomédico é reducionista, considerando que fenômenos complexos (como a saúde e a doença) são essencialmente derivados de um único fator primário. Em segundo, esse modelo tem como base a doutrina cartesiana do dualismo mente-corpo que, como vimos, considera-os entidades separadas e autônomas que não interagem. Finalmente, de acordo com esse padrão, a saúde nada mais é do que a ausência de doenças. Dessa forma, aqueles que trabalham apoiados nessa perspectiva concentram-se em investigar as causas das doenças físicas em vez daqueles fatores que promovem a vitalidade física, psicológica e social.

Medicina psicossomática O modelo biomédico, por intermédio de seu foco nos patógenos, avançou o tratamento de saúde de maneira significativa. Entretanto, foi incapaz de explicar transtornos que não apresentavam causa física observável, como aquelas descobertas por Sigmund Freud (1856 – 1939), que inicialmente obteve formação como médico. As pacientes de Freud exibiam sintomas como perda da fala, surdez e até paralisia. Um caso particularmente intrigante envolveu uma paciente que relatou perda completa das sensações em sua mão direita. Freud acreditava que esse mal, que ele chamou de “anestesia de luva”, era causado por conflitos emocionais inconscientes “convertidos” em forma física. Freud rotulou essas doenças de transtornos de conversão, e a comunidade médica viu-se forçada a aceitar uma nova categoria de doença. A idéia de que determinadas doenças poderiam ser causadas pelos conflitos psicológicos do indivíduo foi desenvolvida durante a década de 1940 pelo trabalho do psicanalista Franz Alexander. Quando os médicos não conseguiam encontrar agentes infecciosos ou outras causas diretas para artrite reumática, Alexander ficava intrigado pela possibilidade de que fatores psicológicos pudessem estar envolvidos. Segundo o seu modelo do conflito nuclear, a presença de determinados conflitos inconscientes pode levar à presença de queixas físicas (Alexander, 1950). Ou seja, cada doença física é o resultado de um conflito psicológico fundamental ou nuclear. Por exemplo, acreditava-se que indivíduos com “personalidade reumática”, que tendem a reprimir a raiva e são incapazes de expressar as emoções, seriam propensos a desenvolver artrite. Descrevendo com cuidado um grande número de transtornos físicos que eram presumivelmente causados por conflitos psicológicos, Alexander ajudou a estabelecer a medicina psicossomática, um movimento reformista dentro da medicina, denominado em decorrência das raízes psico, que significa mente, e soma, que significa corpo. Por definição, a medicina psicossomática diz respeito ao diagnóstico e ao tratamento de doenças físicas supostamente causadas por processos deficientes na mente. Esse novo campo floresceu e, logo, o periódico Psychosomatic Medicine publicou explicações psicanalíticas para uma variedade de problemas de saúde, incluindo hipertensão, enxaquecas, úlceras, hipertireoidismo e asma brônquica.


medicina psicossomática ramo desatualizado da medicina concentrado no diagnóstico e tratamento de doenças físicas causadas por processos psicológicos deficientes

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE


estudo de caso um dos métodos mais antigos de observação, em que uma pessoa é estudada de forma profunda, na esperança de encontrarem-se princípios universais
medicina comportamental um campo interdisciplinar que integra as ciências comportamentais e biomédicas para promover a saúde e curar doenças

CAPÍTULO 1

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A medicina psicossomática era intrigante e parecia explicar o inexplicável. Entretanto, tinha diversas fraquezas, que fizeram com que fosse desfavorecida. A mais significativa delas é o fato de que se fundamentava na teoria freudiana. À medida que a ênfase de Freud em motivações inconscientes e irracionais na formação da personalidade perdeu popularidade, o campo da medicina psicossomática começou a declinar. Além disso, a medicina psicossomática foi questionada pela categorização aparentemente arbitrária de algumas doenças como sendo de natureza completamente física e outra completamente psicológica. Outra crítica à medicina psicossomática era metodológica: ou seja, a pesquisa era fundamentada principalmente em estudos de caso de pacientes individuais, que está entre os métodos mais antigos, mas menos confiáveis (ver Capítulo 2). Qualquer caso individual pode ser atípico e, portanto, enganoso, como a base para uma teoria geral. A crítica final é que a medicina psicossomática, como o modelo biomédico, apoiava-se no reducionismo – nesse caso, a idéia obsoleta de que um único problema psicológico ou defeito de personalidade seria suficiente para desencadear a doença. Atualmente sabemos que a doença, assim como a boa saúde, baseiam-se na interação combinada de fatores múltiplos, incluindo a hereditariedade, o ambiente e a formação psicológica individual. Embora a psicanálise de Freud e a medicina psicossomática estivessem comprometidas de forma crítica, elas formaram as bases para a nova apreciação das conexões entre a medicina e a psicologia. Elas deram início à tendência contemporânea de ver a doença e a saúde como algo multifatorial. Isso significa que muitas doenças são causadas pela interação entre diversos fatores, em vez de uma única bactéria ou agente viral invasor. Entre estes, estão fatores do hospedeiro (como vulnerabilidade ou resiliência genética), fatores ambientais (como exposição a poluentes ou químicos perigosos), fatores comportamentais (como dieta, exercícios, hábito de fumar) e fatores psicológicos (como otimismo e “tenacidade” geral).

Medicina comportamental

Condicionamento clássico e operante (acima) Condicionamento clássico: nem sempre doloroso, mas sempre permanece com a gente! Nesse tipo de aprendizagem, aprendemos a associar dois ou mais estímulos. Uma criança aprende, por exemplo, que a visão de uma agulha hipodérmica (um estímulo inicialmente neutro) logo será seguido por uma picada. © Jeremy Horner/Corbis (abaixo) Condicionamento operante: a pausa que refresca. Nesse tipo de aprendizagem, associamos uma resposta voluntária a suas conseqüências. O corredor fatigado e sedento, por exemplo, aprende que beber uma bebida isotônica logo após uma prática vigorosa irá acabar com sua sede e ajudar os músculos cansados a se recuperarem mais rapidamente. AP Photo/Thomas Kienzle

Durante a primeira metade do século XX, o Behaviorismo, liderado por John Watson (1878 – 1958), Edward Thorndike (1874 – 1945) e B. F. Skinner (1904 – 1990), dominou a psicologia norte-americana. Na sua disciplina introdutória, os behavioristas definem a psicologia como o estudo científico do comportamento observável. Eles afirmam, além disso, que apenas dois tipos de aprendizagem explicam a maioria dos comportamentos: o condicionamento clássico (também chamado condicionamento pavloviano) ou o aprendizado que ocorre quando aprendemos a associar dois estímulos ambientais que ocorrem simultaneamente; e o condicionamento operante, por meio do qual o comportamento é fortalecido quando seguido por uma conseqüência desejável (reforço) ou enfraquecido quando seguido por uma conseqüência indesejável (punição). No início da década de 1970, os profissionais conceberam a idéia de um campo de medicina comportamental como resposta direta ao Behaviorismo. Assim, o novo campo começou a explorar o papel do condicionamento clássico e operante na saúde e na doença. Um de seus primeiros sucessos foi a pesquisa de Neal Miller (1909–), que utilizou técnicas de condicionamento operante para ensinar cobaias (e posteriormente seres humanos) a adquirirem controle sobre certas funções corporais. Miller demonstrou, por exemplo, que as pessoas podem adquirir algum nível de controle sobre sua pressão sangüínea e relaxar a freqüência cardíaca quando estiverem cientes desses estados. A técnica de Miller, chamada de biofeedback, é discutida de forma mais detalhada no Capítulo 4. Embora a fonte da medicina comportamental tenha sido o movimento behaviorista na psicologia, uma característica distinta desse campo é sua natureza interdisciplinar. A medicina comportamental atrai membros de campos tão diversos quanto a antropologia, a sociologia, a biologia molecular, a genética, a bioquímica e a psicologia, além de profissões ligadas à área da saúde, como enfermagem, medicina e odontologia.

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

D

iversidade e vida saudável

Saúde no novo milênio Em 1991, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos publicou o relatório Healthy People 2000 (USDHHS, 1991), que estabelecia as prioridades do país na promoção da saúde e prevenção de doenças entre os norte-americanos. O relatório tinha por base as opiniões criteriosas de um grande grupo de especialistas em saúde da comunidade científica, organizações de profissionais da área da saúde e do mundo empresarial. Ele estabelecia 300 objetivos de saúde específicos, a serem alcançados até o ano 2000, os quais estavam organizados em três categorias amplas:
Aumentar o tempo de “vida saudável” para todos os cidadãos norte-americanos. A saúde é uma combinação da expectativa média de vida e da qualidade de vida. Embora a expectativa média de vida de todos os cidadãos norte-americanos atualmente seja de aproximadamente 76 anos, o número médio de anos saudáveis é muito menor: por exemplo, de apenas 64 anos para norte-americanos brancos e de 56 anos para afro-americanos. O objetivo seria reduzir o número de “anos disfuncionais” em que as pessoas vivem em estado de saúde decadente e com baixa qualidade de vida.
Reduzir as discrepâncias de saúde entre os norte-americanos. Historicamente, várias medidas de saúde mostraram diferenças substanciais entre os grupos étnicos. Por exemplo, em 1997, a expectativa média de vida era de 74,3 anos para homens brancos, mas de apenas 67,2 anos para homens negros; 79,9 anos para mulheres brancas, mas apenas 74,7 anos para mulheres negras (Centers for Disease Control and Prevention, 1999). As razões para essas discrepâncias sem dúvida são complexas, mas podem incluir o acesso desigual aos serviços de saúde, suscetibilidade genética a certas doenças e diferenças no estilo de vida.
Disponibilizar o acesso a serviços de saúde preventiva para todos os cidadãos norte-americanos. Muitas minorias étnicas têm acesso limitado aos serviços de saúde preventiva. Por essa razão, elas tendem a sofrer com mais problemas de saúde e a ter taxa de mortalidade alta. Esse objetivo visa a entender e a remover as barreiras que limitam o acesso aos serviços de saúde para tais grupos. Em 1998, uma revisão intermediária demonstrou que o país estava fazendo progressos significativos, atingindo aproximadamente dois terços dos objetivos do relatório Healthy People 2000. Esse progresso incluía:
Declínio nas três principais causas de morte (doenças cardíacas, câncer e acidente vascular cerebral). Embora este progresso se deva, em parte, às melhorias nos serviços de saúde, ele também reflete o declínio nacional em comportamentos que comprometem a saúde (por exemplo, 50% dos adultos fumavam em 1955, comparado com aproximadamente 23% em 2000). Ao mesmo tempo, a nação tem visto aumento de comportamentos que melhoram a saúde, à medida que mais pessoas praticam exercícios, seguem dietas melhores, que contêm menos gordura, e assim por diante.
Diminuição no número de mortes em acidentes automobilísticos relacionados com o consumo de álcool de 9,8 por 100 mil pessoas para 6,8 por 100 mil pessoas.
Redução no número de suicídios e mortes relacionadas com o trabalho.
Aumento na porcentagem de norte-americanos que utilizam o cinto de segurança de 49,7 para 76%.
Diminuição no consumo de maconha e álcool entre jovens de 12 a 17 anos de idade.







Decréscimo na taxa de nascimentos com mães solteiras. Declínio continuado na taxa de mortalidade infantil. Aumento continuado na expectativa de vida. Estabilização na taxa de mortalidade devido à AIDS.

Apesar desse progresso, outro relatório, o Healthy People 2010 (USDHHS, 1998), observa que ainda há muito a ser feito. Enquanto o relatório continua a concentrar-se na eliminação das disparidades de saúde entre diversos grupos socioculturais, ele apresenta um foco mais amplo – aumentar a saúde de todos os cidadãos norte-americanos. Ele também observa que o uso (e abuso) de certas drogas está aumentando novamente, e aproximadamente um milhão de mortes que ocorrem nos Estados Unidos a cada ano podem ser prevenidas. Com relação a esta última questão, estima-se que:
O controle do uso excessivo de álcool e do consumo de álcool por menores de idade poderia prevenir 100 mil mortes em acidentes de trânsito e outros ferimentos relacionados com o consumo de álcool.
A eliminação da posse de armas de fogo em público poderia prevenir 35 mil mortes.
A eliminação de todas as formas de consumo de tabaco poderia prevenir 400 mil mortes de câncer, acidente vascular cerebral (AVC) e doenças cardíacas.
Uma melhor nutrição e programas de exercícios poderiam prevenir 300 mil mortes por doenças cardíacas, diabete, câncer e AVC.
A redução em comportamentos sexuais de risco poderia prevenir 300 mil mortes por doenças sexualmente transmissíveis.
O acesso total a imunizações para doenças infecciosas poderia prevenir 100 mil mortes. Para confirmar o papel da psicologia de cumprir com os objetivos do relatório Healthy People 2010, a American Psychological Association, em colaboração com o National Institutes of Health e 21 outras sociedades profissionais, recentemente prepararam uma agenda de pesquisa nacional, relacionada com a promoção da saúde. Publicada em 1995, Doing the Right Thing: A Research Plan for Healthy Living identifica quatro prioridades de pesquisa no novo milênio:
Aumentar o foco nos processos comportamentais básicos de prevenção, desenvolvimento e tratamento de doenças crônicas.
Acelerar pesquisas relacionadas com a promoção da saúde e a prevenção de doenças.
Estender a pesquisa e os serviços de saúde a grupos tradicionalmente não-representados, como as mulheres e as minorias.
Reformar o sistema de saúde para atrair mais atenção à promoção da saúde e à prevenção de doenças. O relatório também identifica estratégias específicas para atingir uma compreensão mais completa da interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais em doenças como AIDS, câncer, doenças cardíacas, artrite e obesidade. Estas incluem a necessidade de mais pesquisas visando a detecção inicial de doenças e programas de exames, avaliação de riscos e programas de intervenção para auxiliar cuidadores não-médicos a prestar atendimento para aqueles que sofrem de doenças físicas. Fontes: Murphy, S. L. (2000). “Deaths: Final data for 1998.” National Vital Statistics Reports, 48(11), Figure 3; Science Directorate of the American Psychological Association. (1995). Doing the right thing: A research plan for healthy living. Washington, DC: Author; U.S. Department of Health and Human Services. (1991). Healthy People 2000: National health promotion and disease prevention objectives. DHHS Publication No. (PHS) 91-50212. Washington, DC: U.S. Government Printing Office; U.S. Department of Health and Human Services. (1998). Healthy People 2010. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE

CAPÍTULO 1

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O surgimento da psicologia da saúde Em 1973, a American Psychological Association (APA) indicou uma força-tarefa para explorar o papel da psicologia no campo da saúde, a fim de determinar se a psicologia permaneceria apenas sob a categoria de medicina comportamental ou estabeleceria um campo distinto, com seus próprios objetivos e focos. Com base nas recomendações obtidas, em 1978, a APA criou a divisão de psicologia da saúde (Divisão 38). Após quatro anos, foi publicado o primeiro volume de seu periódico oficial, Health Psychology. Nessa edição, Joseph Matarazzo, o primeiro presidente da divisão, estabeleceu os quatro objetivos do novo campo:
etiologia estudo científico das causas ou origens de determinadas doenças


Estudar de forma científica as causas e origens de determinadas doenças, ou seja, a sua etiologia. Os psicólogos da saúde estão principalmente interessados nas origens psicológicas, comportamentais e sociais da doença. Eles investigam por que as pessoas se envolvem em comportamentos que comprometem a saúde, como o hábito de fumar e o sexo inseguro.
Promover a saúde. Eles se preocupam com questões sobre como fazer as pessoas realizarem comportamentos que promovam a saúde, como praticar exercícios regularmente e comer alimentos nutritivos.
Prevenir e tratar doenças. Eles projetam programas para ajudar as pessoas a parar de fumar, perder peso, administrar o estresse e minimizar outros fatores de risco de uma saúde fraca. Eles também auxiliam aquelas que já estão doentes, em seus esforços para adaptarem-se a suas doenças ou obedecerem regimes de tratamento difíceis.
Promover políticas de saúde pública e o aprimoramento do sistema de saúde pública. Os psicólogos da saúde são bastante ativos em todos os aspectos da educação para a saúde e reúnem-se com freqüência com os líderes governamentais que formulam políticas públicas na tentativa de melhorar os serviços de saúde para todos os indivíduos. Uma questão natural que surge ao se ler esses objetivos seria: “de que forma a psicologia da saúde difere da medicina comportamental?” A resposta é “não difere muito”. A distinção entre os dois campos sempre foi uma fonte considerável de confusão. Para eliminar essa confusão, será feita referência à medicina comportamental como o campo interdisciplinar que integra a ciência comportamental e biomédica visando a promover a saúde e a tratar doenças. E, conforme explicamos no começo do capítulo, psicologia da saúde é o subcampo da psicologia que diz respeito ao aprimoramento da saúde e à prevenção e tratamento da doença por meio de princípios psicológicos básicos.

TENDÊNCIAS QUE MOLDARAM A PSICOLOGIA DA SAÚDE

O

desafio que os psicólogos da saúde enfrentam no século XXI é claro: como ajudar as pessoas a adotarem e manterem mudanças em estilo de vida que promovam vitalidade para toda a vida. Os antigos filósofos gregos afirmavam esse objetivo de forma mais sucinta: ajudar as pessoas a morrerem jovens – o mais tarde possível (Brody, 1996b). Quatro tendências principais em saúde pública, psicologia e medicina contribuíram para moldar esse desafio.

Aumento na expectativa de vida Há menos de cem anos, 15% dos bebês que nasciam nos Estados Unidos morriam antes de seu primeiro aniversário (Figura 1.2). Para aqueles que sobreviviam, a expectativa de vida era de pouco mais de 50 anos. Com a melhoria dos serviços de saúde, atualmente, mais de 90% dos bebês sobrevivem até pelo menos 1 ano de

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

Figura 1.2 Mortalidade infantil nos Estados Unidos Há menos de cem anos, 15% dos bebês que nasciam nos Estados Unidos morriam antes de seu primeiro aniversário. Para aqueles que sobreviviam, a expectativa de vida era de pouco mais de 50 anos. Com a melhoria dos serviços de saúde, atualmente, mais de 90% dos recém-nascidos sobrevivem até pelo menos 1 ano de idade. Fontes: Historical Statistics of the United States: Colonial Times to 1970, de U.S. Bureau of the Census, 1975, Washington, DC: U.S. Government Printing Office p. 60; “Deaths: Final Data for 1998”, de S. L. Murphy, 2000, National Vital Statistics Reports, 48 (11), Tabela 27.

idade. Além disso, a expectativa média de vida – o número de anos que o recémnascido provavelmente viverá – aumentou em mais de 20 anos. Nos Estados Unidos, em 1999, a expectativa média de vida era de 79,7 anos para as mulheres e 73,8 anos para os homens (OMS, 2000). Apesar dessas notícias encorajadoras, as desigualdades em expectativa de vida persistem nos países, assim como ao redor do mundo e estão bastante associadas à classe socioeconômica, mesmo em países com um bom padrão médio de saúde (OMS, 2000). Com as pessoas vivendo mais, existe maior consciência pública das questões relacionadas com a saúde, a qual foi redefinida em termos mais amplos e positivos. Essa nova definição, que enfatiza a vitalidade física, psicológica e social para a vida toda, estabelece um papel claro para a psicologia no tratamento de saúde.

O surgimento de transtornos relacionados com o estilo de vida Durante os séculos XVII, XVIII e XIX, as pessoas morriam principalmente de doenças que eram causadas por falta de água potável, por alimentos contaminados ou por infecções contraídas no contato com pessoas doentes (Grob, 1983). Não era incomum que centenas ou mesmo milhares de pessoas morressem em uma única epidemia de varíola, febre amarela, difteria, gripe ou sarampo. Essas doenças não existiam nas Américas antes da chegada dos colonizadores europeus. A varíola, que foi trazida para as Américas pelos europeus no século XVI, matou aproximadamente 90% da população. Os nativos americanos morriam em uma velocidade alarmante por duas razões: em primeiro lugar, careciam de imunidade para os microrganismos estranhos que causavam essas doenças e, em segundo, seus sistemas imunológicos eram mais fracos do que os dos europeus, em virtude de um nível de variação mais baixo em seu banco genético. Melhorias em higiene pessoal, nutrição e saúde pública (como o sistema de tratamento de esgotos) durante o século XIX levaram a um declínio no número de mortes por doenças infecciosas. Porém, somente após a descoberta da penicilina por Alexander Fleming, em 1928, a saúde pública deu um passo verdadeiramente decisivo. Antes disso, quatro das 10 principais causas de mortes dos Estados Unidos eram doenças infecciosas como tuberculose, gripe, gastrite e pneumonia (ver Tabela 1.1, que compara as taxas de mortalidade por doenças em 1900 com as de 1998). De fato, só a taxa de mortalidade de gripe e pneumonia era quase quatro vezes maior do que a taxa de mortalidade de todas as formas conhecidas de câncer. É


expectativa média de vida número de anos que é provável que um bebê recém-nascido viva

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE

CAPÍTULO 1

37

Tabela 1.1 As 10 principais causas de mortes nos Estados Unidos em 1900 e 1998 1900

Taxa por 100.000

Doenças cardíacas e AVC Influenza e pneumonia Tuberculose Gastrite Acidentes Câncer Difteria Febre tifóide Sarampo

345 202 194 143 72 64 40 31 13

1998

Taxa por 100.000

Doenças cardíacas Câncer AVC Doenças obstrutivas pulmonares crônicas Acidentes Pneumonia, influenza Diabete começando na idade adulta Suicídio Nefrite e nefrose (doenças renais)

268,2 200,3 58,6 41,7 36,2 34,0 24,0 11,3 9,7

Fontes: Historical Statistics of the United States: Colonial Times to 1970, Pt. 1, de U.S. Bureau of the Census, 1975, Washington, DC: U.S. Government Printing Office; “Deaths: Final data for 1998”, de S. L. Murphy, 2000, National Vital Statistics Reports, 48(11), p. 5.

importante observar que aqueles de nós que vivem em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, são beneficiados com um ambiente bastante privilegiado de cuidado à saúde. Na maioria dos países em desenvolvimento, atualmente, doenças infecciosas como a tuberculose e a pneumonia permanecem sendo as principais causas de morte. As principais causas de morte em países desenvolvidos diferem hoje em dia das verificadas no começo do século XX de duas formas importantes. Em primeiro lugar, ao contrário da pneumonia, difteria e outras doenças às quais nossos antepassados sucumbiam com freqüência, o câncer, o AVC e as doenças cardíacas não resultam de infecções virais ou bacterianas. Elas são “doenças do estilo de vida” que podem ser amplamente prevenidas, mas cujas causas não são facilmente identificáveis. Em 1998, por exemplo, mais de um milhão das mortes listadas na Tabela 1.1 tinha causas evitáveis, conforme explicado na Tabela 1.2. Considere duas doenças relacionadas com o estilo de vida: a doença cardíaca e o câncer. O risco que um indivíduo corre de ter doenças cardíacas ou câncer de pulmão, na garganta ou na bexiga é aumentado amplamente pelo hábito de fumar cigarros, levar vida sedentária e consumir dieta com teor elevado de gordura. Cada um desses comportamentos está enraizado, em níveis variados, em fatores psicológicos e sociais. Abster-se de fumar, manter um programa de exercícios e modificar a dieta requer grande comprometimento psicológico, que envolve modificar atitudes e hábitos antigos.

Tabela 1.2 Mortes evitáveis e custos associados Causa da morte

Número anual

Tratamento

Custo por paciente (U$) 30.000 29.000 22.000 570.000

Doença cardíaca Câncer AVC Lesões

500.000 510.000 150.000 142.500

Cirurgia de ponte de safena Radioterapia/quimioterapia Reabilitação Tratamento/reabilitação

Baixo peso natal Infecção com HIV

23.000 1 - 1,5 milhão

Cuidado neonatal Farmacologia

10.000 75.000

Fatores comportamentais Fumar, falta de exercícios, dieta deficiente Fumar, falta de exercícios, dieta deficiente Fumar, falta de exercícios, dieta deficiente Consumo de álcool, falta do cinto de segurança Comportamentos maternos Atividade sexual de risco, uso de agulhas contaminadas

Fonte: Healthy People 2000: National health promotion and disease prevention objectives. DHHS Publication No. (PHS) 91-50212, do U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), 1991, Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

A segunda mudança nas principais causas de morte envolve o padrão da doença. Antes do século XX, as principais causas de doenças e de morte eram transtornos agudos, dos quais os indivíduos se recuperavam em questão de semanas, ou morriam rapidamente. Atualmente, as pessoas vivem com doenças crônicas por muitos anos. Embora não possam ser curadas, é possível tratar as doenças crônicas para prevenir mortes prematuras e manter a qualidade de vida.1

Repensando o modelo biomédico A terceira tendência que ajudou a moldar o campo da psicologia da saúde foi a necessidade de ir além do modelo biomédico, valendo-se de um modelo mais abrangente de saúde e doença. Uma limitação da medicina tradicional é sua dificuldade para explicar por que o mesmo conjunto de fatores de risco algumas vezes desencadeia uma doença e em outras não. Como, por exemplo, Frank – um homem de meia-idade, obeso, fumante e sedentário, com um histórico familiar de doença cardíaca – tem um ataque cardíaco fatal, enquanto Malcolm – que apresenta praticamente os mesmos fatores de risco – permanece livre de doenças cardíacas? A dificuldade encontrada pela biomedicina para prever novos casos de doenças cardíacas levou os pesquisadores a descobrir que fatores psicológicos – como a maneira de uma pessoa reagir ao estresse – combinam-se com fatores de risco físicos para determinar o risco à saúde do indivíduo. Um problema intimamente relacionado ao modelo biomédico é explicar por que uma forma de tratamento (como o uso de certa medicação) pode curar determinada doença em uma pessoa, mas não em outra. Os psicólogos da saúde têm aprendido que o fato de uma droga específica ou alguma forma de tratamento ser eficaz é substancialmente influenciado por fatores psicológicos e sociais. Um desses fatores é o poder de cura do efeito placebo, ou a fé do paciente e do profissional no valor terapêutico de um certo tratamento. Placebo, em latim, significa “vou satisfazer”. Na medicina, um placebo é uma substância inativa ou um tratamento que é apresentado de tal forma que faz com que o paciente espere que a substância ou tratamento funcione de verdade. Todos os tratamentos dependem mais ou menos dessa fé e é por isso que determinada terapia pode ser capaz de curar certa doença mobilizando os próprios poderes de cura do paciente (Relman, 1998). Qualquer procedimento médico, das drogas à cirurgia, pode ter efeito placebo ou, além disso, um efeito nocebo, em que a pessoa conecta uma expectativa negativa, ao invés de positiva, ao tratamento. O próprio relacionamento entre médico e paciente já é um bom exemplo. Pesquisas verificaram, por exemplo, que a quantidade diária de insulina necessária para estabilizar pacientes de diabete flutua dependendo da harmonia do paciente com seu médico. Devido à credibilidade da ciência médica, tratamentos com base nas mais recentes tecnologias (ultra-som, estimulação transcutânea de nervos) são especialmente suscetíveis ao efeito placebo (Brody, 2000b). A terapia com placebos tem-se mostrado eficaz para uma variedade de doenças, incluindo alergias, asma, câncer, depressão, diabete, epilepsia, insônia, enxaquecas, esclerose múltipla, úlceras e verrugas. Examinaremos o efeito placebo de forma mais detalhada no Capítulo 14. Aumento dos custos do atendimento em saúde O último fator que ajudou a moldar a psicologia da saúde foi o rápido aumento nos custos dos serviços de saúde. Em 1980, o custo anual dos serviços de saúde nos Estados Unidos foi de 156 bilhões de dólares, ou aproximadamente de mil dólares por pessoa. Atualmente, esses custos consomem mais de 13% do produto interno bruto (1,5 trilhão de dólares), ou mais de 3.900 dólares para cada homem, mulher e criança (Figura 1.3). Esses números ajudaram a focar a atenção na eficácia do custo para promover e manter a saúde. A ênfase da psicologia da saúde em modificar os comportamen-


efeito placebo o poder da crença de uma pessoa na eficácia de um tratamento, a ponto de influenciar sua intervenção

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE

CAPÍTULO 1

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Figura 1.3 Gastos per capita com saúde nos Estados Unidos de 1960 a 2000 Em 1980, o custo anual dos serviços de saúde foi de 156 bilhões de dólares. Em 1995, esse número havia crescido para mais de 989 bilhões de dólares. Em 2000, os custos com a saúde consumiram 13,4% do produto interno bruto dos Estados Unidos. Embora o sistema de saúde norte-americano gaste uma porção maior de seu produto interno bruto com a saúde do que qualquer outro país, ele ocupa apenas a trigésima sétima posição em 191 países que são membros da Organização Mundial da Saúde, no que diz respeito ao seu desempenho geral. Fonte: Health, United States, 2000, de U.S. Department of Health and Human Services, 2000, Washington, DC: U.S. Government Printing Office, p. 321.

tos de risco das pessoas, antes que eles causem doenças, tem o potencial de reduzir custos com a saúde de forma expressiva (Kaplan, 2000). Por exemplo, a cada ano, surgem aproximadamente um milhão de casos novos de câncer e ocorrem aproximadamente 500 mil mortes relacionadas com ele. Muitas formas de câncer são evitáveis, reduzindo ou eliminando o hábito de fumar ou aumentando o uso de testes diagnósticos.

PERSPECTIVAS EM PSICOLOGIA DA SAÚDE

V

ocê já viu como as tendências sociais e históricas criaram a necessidade de um modelo novo e mais amplo de saúde e de doença. De fato, os psicólogos da saúde desenvolveram diversos modelos, ou perspectivas, para guiar seu trabalho. À medida que você ler, lembre de que cada perspectiva proporciona uma forma diferente de ver a mesma coisa e, juntas, formam a imagem completa da saúde e da doença.

Perspectiva do curso de vida


perspectiva do curso de vida perspectiva teórica concentrada em aspectos da saúde e da doença relacionados com a idade

Em todos os estágios da vida, as pessoas enfrentam desafios à sua saúde e ao seu bem-estar geral. Desde o momento da concepção até o dia em que morremos, cada um de nós é moldado por uma variedade única de fatores genéticos, biológicos e socioculturais. A perspectiva do curso de vida na psicologia da saúde concentra-se em importantes aspectos da saúde e da doença relacionados com a idade (Jackson, 1996). Essa perspectiva considera, por exemplo, a maneira como o uso de drogas psicoativas por uma mulher grávida afeta o desenvolvimento de seu bebê ao longo de sua vida. Talvez seu filho nasça prematuramente e sofra de baixo peso neonatal (menos de 2.500 gramas), um dos problemas mais comuns e mais evitáveis no desenvolvimento pré-natal, e que deixa marcas no desenvolvimento físico e cognitivo do indivíduo por muitos anos. Entre as conseqüências disso estão o desenvolvimento motor, social e lingüístico lento; maior risco de paralisia cerebral; e, ainda, dificuldades de aprendizagem a longo prazo (Liaw e Brooks-Gunn, 1993).

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

Essa perspectiva também examina as principais causas de morte que acometem certos grupos etários. Doenças crônicas, as principais causas de morte na população geral, afetam, mais provavelmente, adultos de meia-idade e idosos. Os jovens têm uma probabilidade muito maior de morrer de acidentes ou ferimentos não-intencionais. Outra preocupação dessa perspectiva é a forma como as experiências de uma determinada coorte de nascimento influenciam a saúde. Uma coorte de nascimento é um grupo de pessoas que, por terem nascido com uma diferença de poucos anos, experimentam condições históricas e sociais semelhantes, as quais afetam sua saúde e doenças. As pessoas que nasceram no final do século XIX ou no começo do século XX precisaram superar obstáculos enormes apenas para sobreviver até a idade de 50 anos. Atualmente, grandes mudanças nas políticas de saúde pública remodelaram o futuro para os adultos mais velhos nos Estados Unidos. Por exemplo, em 1965, o Congresso dos Estados Unidos aprovou a Lei dos Idosos norteamericanos, que proporciona a cada pessoa, independentemente de sua renda, muitos benefícios à saúde – desde refeições subsidiadas até orientação e outros serviços proporcionados por mais de 20 mil agências comunitárias. Como resultado, os cidadãos mais velhos têm mais oportunidades, hoje em dia, para permanecer em boa saúde do que aqueles em sua faixa etária que atingiram a terceira idade em outras épocas da história.

Perspectiva sociocultural A maneira como fatores sociais e culturais contribuem para a saúde e para a doença é o foco da perspectiva sociocultural. Quando os psicólogos usam o termo cultura, estão referindo-se a comportamentos, valores e costumes persistentes que um grupo de pessoas desenvolveu ao longo dos anos e transmitiu para a próxima geração. Dentro de uma cultura, pode haver um, dois ou mais grupos étnicos, isto é, grandes grupos de pessoas que, por compartilharem certas características, tendem a ter valores e experiências semelhantes. Em culturas multiétnicas, como a dos Estados Unidos e da maioria das nações atuais, existem amplas disparidades em expectativa de vida e nível de saúde, tanto entre os grupos de minorias étnicas e como na maioria da população. Algumas dessas diferenças sem dúvida refletem uma variação em status socioeconômico, uma medida de diversas variáveis, incluindo renda, educação e ocupação. Por exemplo, as taxas mais elevadas de doenças crônicas ocorrem entre pessoas que possuem os níveis mais baixos de status socioeconômico (Flack e cols., 1995). A variação sociocultural também está aparente em crenças e comportamentos relacionados à saúde. Por exemplo, as práticas tradicionais de cuidado à saúde dos nativos norte-americanos são holísticas e não distinguem modelos separados para doenças físicas e mentais (Johnson e cols., 1995). Em outro exemplo, os adeptos da ciência cristã tradicionalmente rejeitam o uso da medicina, pois crêem que as pessoas doentes podem ser curadas apenas por meio da oração, e a lei judaica prescreve que Deus dá a saúde, sendo responsabilidade de cada indivíduo protegê-la. De um modo geral, os psicólogos que trabalham nessa perspectiva encontram grandes discrepâncias, não apenas entre os grupos étnicos, mas também dentro deles. Os latinos, por exemplo, não são homogêneos. Os três maiores grupos de nacionalidade – cubanos, porto-riquenhos e norte-americanos de origem mexicana – diferem em educação, renda, saúde geral e risco de doenças e de morte (Bagley, Angel, Dilworth-Anderson Liu e Schinke, 1995). Perspectiva de gênero A perspectiva de gênero em psicologia da saúde concentra-se no estudo de problemas de saúde específicos dos gêneros e em barreiras que tal condição encontra nos serviços de saúde. Homens e mulheres diferem no risco que apresentam para


coorte de nascimento grupo de pessoas que, por terem nascido aproximadamente na mesma época, experimentam condições históricas e sociais semelhantes


perspectiva sociocultural perspectiva teórica que aborda a maneira como os fatores sociais e culturais contribuem para a saúde e para a doença
perspectiva de gênero perspectiva teórica que aborda problemas de saúde específicos dos gêneros e as barreiras que estes encontram aos serviços de saúde

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE

CAPÍTULO 1

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Viés sociocultural no diagnóstico Foi dito aos médicos que estes supostos “pacientes cardíacos” eram idênticos em ocupação, sintomas e em qualquer outro aspecto, exceto idade, raça e gênero. Embora o cateterismo fosse o tratamento adequado para os sintomas descritos, os médicos recomendaram-no mais para os pacientes mais jovens, brancos e do sexo masculino do que para os pacientes do sexo feminino, os mais velhos e os negros. Fonte: “The Effect of Race and Sex on Physician’s Recommendations for Cardiac Catherization,” De K. A. Schulman, J. Berlin, W. Harless, J. F. Femer, S. Sistrunk, B. J. Gersh, R. Dubé, C. K. Taleghani, J. E. Burke, S. Williams, J. M. Eisenberg, e J. Escarce, 1999, New England Journal of Medicine, 340, p. 618-625.

uma variedade de transtornos. Durante a infância, por exemplo, os garotos apresentam uma proporção maior do que as garotas em uma variedade de transtornos de comportamento e psicológicos, incluindo problemas com o sono e a alimentação, hiperatividade, autismo e comportamentos anti-sociais. Da mesma forma, da idade de 8 anos até a idade adulta, as garotas e as mulheres apresentam uma proporção maior do que os garotos e homens no diagnóstico da depressão, ansiedade e transtornos da alimentação (Ussher, 1997). Além disso, as mulheres tendem a responder de forma mais ativa do que os homens a sintomas de doenças e a buscar tratamento precoce. A profissão médica tem longa história de tratar homens e mulheres de maneira diversa. Por exemplo, pesquisas já mostraram que as mulheres tratadas para doenças cardíacas recebem mais medicações, têm maior probabilidade de passar por procedimentos diagnósticos desnecessários e provavelmente não receberão a mesma qualidade de tratamento médico que os homens (Ayanian e Epstein, 1991). Em um estudo, solicitou-se que 700 médicos receitassem tratamento para oito pacientes cardíacos com sintomas idênticos (Schulman e cols., 1999). Na verdade, os “pacientes” eram atores que diferiam apenas em gênero, raça e idade (55 ou 70). Embora o diagnóstico seja uma forma de julgamento, a maioria dos especialistas em problemas cardíacos concordaria que o diagnóstico de cateterismo seria o tratamento apropriado para os sintomas descritos por cada um dos pacientes hipotéticos. Entretanto, as recomendações realmente feitas revelaram um pequeno, mas ainda assim significativo, preconceito contra mulheres e negros. Para os pacientes mais jovens, brancos e do sexo masculino, o cateterismo foi recomendado em 90, 91 e 91% das vezes, respectivamente; para os pacientes mais velhos, negros e do sexo feminino, em 86, 85 e 85% das vezes, respectivamente. Problemas como esses, somados à sub-representação das mulheres como participantes dos testes de pesquisas médicas, levaram a críticas contra os preconceitos de gênero em pesquisas e no tratamento médico. Em resposta, o National Institutes of Health publicou diretrizes detalhadas sobre a inclusão de mulheres e grupos de minorias na pesquisa médica (Burd, 1994). Além disso, o NIH recentemente lançou a Women’s Health Initiative, um estudo de 15 anos de duração, realizado com 160 mil mulheres após a menopausa, concentrando nos determinantes e na prevenção das deficiências e da morte em mulheres mais velhas. Entre os alvos de investigação nesse estudo estão a osteoporose, o câncer de mama e a doença cardíaca coronariana. Hoje em dia, provavelmente esteja claro para você que essas perspectivas se sobrepõem, e que todas elas vêem a saúde e a doença como produtos da interação de fatores. Elas diferem apenas nos fatores que enfatizam e, embora respondam diferentes questões sobre saúde, elas se complementam, em vez de se contradizerem. Juntas, ajudam a explicar a saúde e a doença humanas. De certo modo, as perspectivas sociocultural, do curso da vida e de gênero agrupam-se na perspectiva biopsicossocial, pois esse modelo, direta ou indiretamente, lida com todas as questões tratadas pelas perspectivas mencionadas. Por essa razão, nosso foco neste texto estará na perspectiva biopsicossocial, para a qual nos voltamos agora.

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

Perspectiva biopsicossocial (mente-corpo) Segundo nos conta a história, procurar um fator causal produz uma imagem incompleta da saúde e da doença de uma pessoa, portanto, os psicólogos da saúde trabalham a partir da perspectiva biopsicossocial (mente-corpo). Conforme mostrado na Figura 1.4, essa perspectiva reconhece que forças biológicas, psicológicas e sociais agem em conjunto para determinar a saúde e a vulnerabilidade do indivíduo à doença; ou seja, a saúde e a doença devem ser explicadas em relação a contextos múltiplos.


perspectiva biopsicossocial (mente-corpo) ponto de vista segundo o qual a saúde e outros comportamentos são determinados pela interação de mecanismos biológicos, processos psicológicos e influências sociais

O contexto biológico Todos os comportamentos, incluindo estados de saúde e doença, ocorrem no contexto biológico. Cada pensamento, estado de espírito e ânsia é um evento biológico possibilitado pela estrutura anatômica e pela função biológica característica do corpo de uma pessoa. A psicologia da saúde chama a atenção para aqueles aspectos de nosso corpo que influenciam a saúde e a doença: nossa conformação genética e nossos sistemas nervoso, imunológico e endócrino (ver Capítulo 3). Os genes proporcionam o projeto de nossa biologia e predispõem nossos comportamentos – saudável e doentio, normal e anormal. Por exemplo, sabe-se há muito tempo que a tendência de abusar do consumo de álcool é hereditária (ver Capítulo 8). Uma razão para isso é que a dependência ao álcool é, pelo menos em parte, genética, embora não pareça estar ligada a um único gene específico. Em vez disso, certas pessoas podem herdar uma grande sensibilidade aos efeitos físicos do álcool, experimentando a intoxicação como algo prazeroso e uma ressaca como algo de pouca importância. Essas pessoas têm mais probabilidade de beber, especialmente em certos contextos psicológicos e sociais. Um elemento fundamental do contexto biológico é a história evolutiva de nossa espécie. Nossos traços e comportamentos humanos característicos existem na forma como são porque ajudaram nossos ancestrais distantes a sobreviverem tempo suficiente para se reproduzirem e enviarem seus genes para o futuro. Por exemplo, a seleção natural favoreceu a tendência das pessoas de sentirem fome na presença de um aroma agradável (ver Capítulo 7). Essa sensibilidade para pistas relacionadas com a comida faz sentido evolucionário, pois comer é necessário para a sobrevivência – particularmente no passado, quando os suprimentos de comida eram imprevisíveis e era vantajoso ter um apetite saudável quando havia alimento disponível. Ao mesmo tempo, a biologia e o comportamento interagem de forma constante. Por exemplo, alguns indivíduos são mais vulneráveis a doenças relacionadas com o estresse porque reagem com raiva a perturbações cotidianas e a outras influências ambientais (ver Capítulo 4). Entre os homens, quantidades maiores do hormônio testosterona apresentam uma correlação positiva com esse tipo de reação agressiva.

Figura 1.4 O modelo biopsicossocial Segundo a perspectiva biopsicossocial, todos os comportamentos saudáveis são melhor explicados em termos de três contextos: processos biológicos, processos psicológicos e influências sociais. Fonte: Psychology: A Byopsychosocial Approach, de C. Peterson, 1997, New York: Addison-Wesley Longman.

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE

CAPÍTULO 1

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Essa relação, contudo, é recíproca: ataques de raiva também podem levar a níveis elevados de testosterona. Uma das tarefas da psicologia da saúde é explicar como (e por que) essa influência mútua entre biologia e comportamento ocorre.

O contexto psicológico A mensagem central da psicologia da saúde é que a saúde e a doença estão sujeitas a influências psicológicas. Por exemplo, um fator fundamental para determinar o quanto uma pessoa consegue lidar com uma experiência de vida estressante é a forma como o evento é avaliado e interpretado (ver Capítulo 5). Eventos avaliados como avassaladores, invasivos e fora do nosso controle nos custam mais do ponto de vista físico e psicológico do que os que são avaliados como desafios menores, temporários e superáveis. De fato, algumas evidências sugerem que, independentemente de um evento ser realmente experimentado ou simplesmente imaginado, a resposta do corpo ao estresse é, de modo aproximado, a mesma. Os psicólogos da saúde pensam que certas pessoas podem ser cronicamente depressivas e mais suscetíveis a certos problemas de saúde porque revivem eventos difíceis muitas vezes em suas mentes, o que pode ser funcionalmente equivalente a passar repetidas vezes pelo evento real. No decorrer deste livro, iremos examinar as maneiras como o pensamento, a percepção, a motivação, a emoção, a aprendizagem, a atenção, a memória e outros tópicos de importância central para a psicologia têm implicações para a saúde. Os fatores psicológicos também desempenham um importante papel no tratamento de condições crônicas. Considere o tratamento do câncer – que já foi uma doença que levava inevitavelmente à morte. Embora a morte não seja mais inevitável, tratamentos como a quimioterapia forçam os pacientes a passar por reações às vezes insuportáveis causadas pelas poderosas drogas administradas, incluindo náuseas e vômitos extremos. Os efeitos colaterais podem ser tão debilitantes que alguns pacientes recusam-se a continuar com o tratamento que tem o potencial de salvar sua vida. A eficácia da medicação é bastante influenciada pela atitude do paciente para com o tratamento. Um indivíduo que acredita que a droga irá apenas causar-lhe desconforto é capaz de experimentar uma tensão considerável, que pode piorar sua reação física ao tratamento, desencadeando um ciclo vicioso, no qual a crescente ansiedade antes do tratamento é seguida por reações físicas progressivamente piores à medida que o regime de tratamento continua. As intervenções psicológicas ajudam os pacientes a administrar sua tensão, diminuindo, assim, as reações negativas ao tratamento. Aqueles pacientes mais tranqüilos em geral são mais capazes e mais motivados para seguir as instruções de seus médicos. As intervenções psicológicas também auxiliam os pacientes a administrar o estresse da vida cotidiana, que parece exercer um efeito cumulativo sobre o sistema imunológico. Eventos negativos na vida, como a perda de um ente querido, o divórcio, a perda do emprego ou uma mudança, podem estar ligados à diminuição do funcionamento imunológico e a maior suscetibilidade a doenças. Ensinando aos pacientes formas eficazes de administrar tensões inevitáveis, os psicólogos da saúde podem ajudar o sistema imunológico do paciente a combater as doenças.

O contexto social Ao colocarem o comportamento saudável em seu contexto social, os psicólogos da saúde estão preocupados com a maneira como pensamos, influenciamos e nos relacionamos conosco e com o ambiente. O seu gênero, por exemplo, implica determinado papel social que dá a você um senso de ser mulher ou homem. Além disso, você é membro de determinada família, comunidade e nação; você também tem certa identidade racial, cultural e étnica, e vive dentro de uma classe socioeconômica específica. Cada um desses elementos do seu contexto social único influencia suas crenças e comportamentos – incluindo aqueles relacionados com a saúde.

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

Considere o contexto social em que uma doença crônica, como o câncer, ocorre. Um cônjuge, outra pessoa afetivamente significativa ou um amigo íntimo, proporcionam importante apoio social para muitos pacientes de câncer. Mulheres e homens que se sentem socialmente conectados a uma rede de amigos afetuosos têm menor probabilidade de morrer de qualquer forma de câncer do que seus correlatos que sejam isolados socialmente (ver Capítulo 10). O fato de sentir-se amparado por outras pessoas serve como proteção, que mitiga o resultado de hormônios que causam estresse e mantém as defesas do corpo fortes durante situações traumáticas. Pode também promover melhores hábitos de saúde, check-ups regulares e exames para sintomas preocupantes – tudo isso tende a melhorar as chances de sobrevivência de uma vítima do câncer. Apesar da validade dessas influências sociais, lembre-se de que seria enganoso concentrar-se exclusivamente neste, ou em qualquer outro contexto, de forma isolada. O comportamento saudável não é a conseqüência automática de determinado contexto social. Por exemplo, embora, como grupo, os pacientes de câncer que são casados tenham tendência a sobreviver por mais tempo do que pessoas que não são casadas, casamentos infelizes e destrutivos não oferecem benefício algum nesse sentido e podem estar ligados a resultados ainda piores para a saúde.

“Sistemas” biopsicossociais Conforme indicam esses exemplos, a perspectiva biopsicossocial enfatiza as influências mútuas entre os contextos biológicos, psicológicos e sociais da saúde. Ela também está fundamentada na teoria sistêmica do comportamento. Segundo essa teoria, a saúde – de fato, toda a natureza – é melhor compreendida como uma hierarquia de sistemas, na qual cada um deles é simultaneamente composto por subsistemas e por uma parte de sistemas maiores e mais abrangentes. Assim, cada um de nós é um sistema – um corpo formado por sistemas em interação, como o sistema endócrino, o cardiovascular, o nervoso e o imunológico. Esses sistemas biológicos são, por sua vez, compostos de partes menores, que consistem de tecidos, fibras nervosas, fluidos, células e material genético. Na direção contrária, somos parte de muitos sistemas maiores, incluindo nossa família, nosso bairro, nossa sociedade e nossa cultura. Aplicada à saúde, essa abordagem enfatiza uma questão fundamental: o sistema, em determinado nível, é afetado por sistemas em outros níveis e também os afeta. Por exemplo, o sistema imunológico enfraquecido afeta órgãos específicos no corpo de uma pessoa, o que, por sua vez, afeta a sua saúde biológica geral, afetando, por sua vez, os relacionamentos dessa pessoa com sua família e seus amigos. Conceituar a saúde e a doença conforme a abordagem sistêmica permite que compreendamos o indivíduo de forma integral.

Aplicando o modelo biopsicossocial Para ter uma idéia melhor da utilidade de explicações biopsicossociais de comportamentos saudáveis, considere o exemplo de transtorno depressivo maior, diagnosticado quando os sinais da depressão (incluindo letargia, sentimentos de inutilidade e perda de interesse nos amigos e na família) duram duas semanas ou mais sem nenhuma causa observável. Como a maioria dos transtornos psicológicos, a depressão é melhor explicada em termos de diversos mecanismos (ver Figura 1.5 na página 45). Pesquisas realizadas com famílias, gêmeos idênticos ou fraternos e crianças adotadas demonstram claramente que as pessoas com um parente biológico diagnosticado com depressão antes dos 30 anos de idade têm maior probabilidade de ter diagnóstico de depressão do que pessoas que não têm um parente que sofra dessa doença (Pauls, Morton e Egeland, 1992). Além da genética, há outros fatores no contexto biológico desse transtorno, como níveis baixos de certos neurotransmissores cerebrais, especialmente norepinefrina e serotonina (ver Capítulo 3). Medicações


teoria sistêmica ponto de vista segundo o qual a natureza é melhor compreendida como uma hierarquia de sistemas, em que cada sistema é, simultaneamente, composto por subsistemas menores e sistemas maiores inter-relacionados

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE

CAPÍTULO 1

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Figura 1.5 Um modelo biopsicossocial da depressão A depressão é melhor compreendida se considerarmos sua ocorrência em três contextos: biológico (predisposições genéticas e desequilíbrios de neurotransmissores), psicológico (pensamentos negativos e crenças autodestrutivas) e social (eventos estressantes, desamparo condicionado e cultura individualista que encoraja a autoculpa por fracassos pessoais). Fonte: Psychology: A Biopsychosocial Approach, de C. Peterson, 1997, New York: Addison-Wesley Longman.

antidepressivas (como Prozac e Paxil), terapia de choques eletroconvulsivos e exercícios físicos regulares (por exemplo, correr, nadar e andar de bicicleta) são tratamentos eficazes por aumentar a disponibilidade dessas substâncias no cérebro (Jacobs, 1994). Do ponto de vista psicológico, existem consideráveis evidências de pesquisas que mostram que pensamentos negativos, incluindo atitudes autodestrutivas, contribuem para a depressão. Pessoas depressivas tendem a pensar sobre si mesmas, seu mundo e o futuro de forma melancólica (ver Capítulo 5). Quando eventos dolorosos incontroláveis e inevitáveis ocorrem, elas tendem a explicá-los com causas internas (“A culpa é minha.”), globais (“Isso vai afetar tudo o que eu faço.”) e estáveis (“Eu nunca vou superar isso.”). Na terapia cognitiva os psicólogos trabalham com pacientes deprimidos para desafiar e redirecionar essas crenças. No aspecto social, a depressão é com freqüência causada por experiências estressantes – a perda de um emprego ou de um ente querido, o divórcio e qualquer coisa que desafie o senso de identidade da pessoa (Kendler, Neale, Kessler, Heath e Eaves, 1993). Martin Seligman (1991) propôs que crenças autodestrutivas e depressão podem ser condicionadas socialmente em pessoas que aprendem que não conseguem influenciar eventos importantes em suas vidas. Assim como cobaias de laboratório que recebem choques elétricos que não conseguem evitar, tornam-se passivas e introvertidas, as pessoas também experimentam eventos dolorosos incontroláveis. Da mesma forma como os transtornos psicológicos, a cultura exerce influência importante sobre a vulnerabilidade do indivíduo à depressão. O transtorno depressivo maior é muito mais comum entre jovens ocidentais – talvez por causa da ascensão do individualismo, que encoraja o indivíduo autocentrado a aceitar responsabilidade pessoal por todos os problemas. Em culturas não-ocidentais mais estreitas e cooperativas, como o Japão, a depressão é rara – talvez porque os problemas são menos ligados à autoculpa pelos fracassos pessoais (Seligman, 1995). Além disso, há um efeito da coorte de nascimento na depressão: os jovens adultos da América do Norte são três vezes passíveis de sofrerem de depressão atualmente do que seus avós em qualquer momento de suas vidas (Statistics, Canadá, 1999).

QUESTÕES FREQÜENTES SOBRE A PSICOLOGIA DA SAÚDE

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á vimos como as visões com relação à natureza da doença e da saúde mudaram no decorrer da história, examinamos tendências que ajudaram a moldar o novo campo da psicologia da saúde e discutimos as várias perspectivas teóricas a partir das quais os psicólogos da saúde trabalham. Porém, talvez você ainda tenha questões a respeito da profissão da psicologia da saúde. A seguir, algumas respostas para as questões mais freqüentes.

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

O que fazem os psicólogos da saúde? Como todos os psicólogos, os psicólogos da saúde podem trabalhar como professores, cientistas pesquisadores e/ou clínicos. Seu papel como professores é óbvio: eles formam a próxima geração de estudantes em campos relacionados com a saúde. Como pesquisadores, identificam os processos psicológicos que contribuem para a saúde e para a doença, investigam questões relacionadas com o porquê das pessoas tomarem parte em práticas que não são saudáveis e avaliam a eficácia de determinadas intervenções terapêuticas. Os psicólogos da saúde estão na vanguarda da pesquisa, testando o modelo biopsicossocial em inúmeras áreas, incluindo HIV/AIDS, adesão a regimes de tratamento médico e efeitos de variáveis psicológicas, culturais e sociais sobre o funcionamento imunológico e sobre diversas patologias (por exemplo, câncer, hipertensão, diabete, dores crônicas). Como o modelo biopsicossocial foi desenvolvido primeiramente para explicar problemas de saúde, até pouco tempo, a maioria das pesquisas concentrava-se nas doenças e em comportamentos que comprometessem a saúde. Entretanto, um novo movimento em psicologia, chamado de psicologia positiva, está enconrajando os psicólogos a dedicarem mais atenção para o funcionamento humano saudável e adequado (Seligman e Csikszentmihalyi, 2000). O âmbito dessas pesquisas – cobrindo tópicos tão diversos quanto felicidade, rigidez psicológica e traços das pessoas que vivem até uma idade avançada – mostra claramente que o modelo biopsicossocial guia a maior parte delas. Psicólogos da saúde, que geralmente concentram-se em intervenções visando a promover a saúde, são licenciados para a prática independente em áreas como psicologia clínica e orientação. Como clínicos, eles utilizam ampla variedade de técnicas terapêuticas e de avaliação diagnóstica existentes na psicologia para promover a saúde e auxiliar os doentes físicos. As abordagens de avaliação com freqüência envolvem medidas de funcionamento cognitivo, avaliação psicofisiológica, pesquisas demográficas e avaliações do estilo de vida ou da personalidade. As intervenções podem envolver o manejo do estresse, terapias de relaxamento, biofeedback, educação a respeito do papel dos processos psicológicos na doença e intervenções cognitivocomportamentais. Tanto intervenções individuais quanto em grupo são normalmente utilizadas, podendo ser diretas ou indiretas. Intervenções diretas envolvem, por exemplo, projetar e implementar um programa de treinamento para relaxamento, a fim de ajudar um paciente a lidar com uma dor crônica. Uma intervenção indireta implica conversar com o médico de um paciente para determinar os traços psicológicos que estão influenciando o tratamento médico. As intervenções não estão limitadas àqueles que já estão sofrendo de um problema de saúde. Indivíduos saudáveis ou em risco podem aprender comportamentos saudáveis preventivos. Freqüentemente as intervenções desse tipo feitas por psicólogos da saúde concentram-se em mitigar o impacto negativo do estresse, promovendo mecanismos de enfrentamento ou um maior uso de redes de apoio social. Na medida em que o Projeto Genoma Humano avança rumo à identificação do papel preciso de cada gene humano, a sociedade terá acesso a uma explosão de informações, que promete progressos extraordinários no diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças, enquanto levanta difíceis questões éticas e legais. Espera-se que os psicólogos da saúde desempenhem papéis essenciais, proporcionando a base clínica e de pesquisas necessárias para lidar com essas informações. Por exemplo, na área da pesquisa, é provável que os psicólogos da saúde explorem questões como a idade em que deve ser permitido às crianças consentir com seus tratamentos médicos, o impacto no desenvolvimento do indivíduo ao saber que ele é geneticamente vulnerável a uma doença crônica, que pode vir a se manifestar posteriormente, e o impacto de perfis individuais de DNA em relacionamentos interpessoais.

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE

CAPÍTULO 1

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Onde trabalham os psicólogos da saúde?

Figura 1.6

Tradicionalmente a maioria dos psicólogos aceitava posições de ensino ou pesquisa em universidades e faculdades. Devido ao declínio no número de matrículas, contudo, as posições docentes em muitos subcampos da psicologia não acompanharam o número de interessados. As oportunidades de emprego para psicólogos da saúde com habilidades de pesquisa ou aplicadas, todavia, parecem estar muito boas por todo o mundo desenvolvido, particularmente em cenários hospitalares (DeAngelis, 1995). De fato, o número de psicólogos que trabalham em campos relacionados com a saúde mais do que dobrou na década de 1980 (Enright, Resnick, DeLeon, Sciara e Tanney, 1990). Essa tendência continua, atualmente, em resposta à maior ênfase da sociedade na promoção da saúde e no cumprimento das necessidades de determinados grupos, como os idosos (Kaplan, 2000). Além de trabalharem em faculdades, universidades e hospitais, os psicólogos da saúde atuam em muitos outros locais, incluindo organizações de saúde, faculdades de medicina, clínicas de reabilitação e consultórios particulares (ver Figura 1.6). Um número crescente de psicólogos da saúde pode ser encontrado em locais de trabalho, onde orientam empregadores e trabalhadores em diversas questões relacionadas com o trabalho, e também ajudam a estabelecer intervenções no local de trabalho para ajudar os empregados a perder peso, parar de fumar e aprender maneiras mais adaptativas de administrar o estresse.

Como tornar-se um psicólogo da saúde A preparação para uma carreira em psicologia da saúde normalmente requer um diploma superior em algum dos inúmeros programas educacionais disponíveis. Certos estudantes matriculam-se em escolas de enfermagem ou medicina e se tornam enfermeiros ou médicos. Outros recebem treinamento para as demais profissões da área da saúde, como nutrição, fisioterapia, serviço social, terapia ocupacional ou saúde pública. Um númeOnde trabalham os psicólogos da saúde? ro crescente de graduados interessados continua na pós-graduação em Além de trabalharem em faculdades, universidades e hos- psicologia e adquire as habilidades em pesquisa, ensino e intervenção que pitais, os psicólogos da saúde atuam em muitos outros lomencionamos anteriormente. Aqueles que esperam prover serviços diretos cais, incluindo organizações de saúde, escolas de mediciaos pacientes normalmente obtêm sua formação em programas de psicolona, clínicas de reabilitação e consultórios independentes. Um número crescente de psicólogos da saúde pode ser gia clínica ou de aconselhamento. Muitos estudantes que desejam uma carreira em psicologia da saúde* encontrado em locais de trabalho, onde orientam empregadores e trabalhadores em uma variedade de questões adquirem formação geral em psicologia no nível de graduação e recebem relacionadas com o trabalho. treinamento especializado nos níveis de doutorado, pós-doutorado e em Fonte: 1993 Doctorate Employment Survey, de M. Wicherski e J. seus estágios. Na graduação, são oferecidas disciplinas de psicologia da Kohout, 1995, Washington, DC: American Psychological Association. saúde em aproximadamente um quarto de todas as faculdades e universidades dos Estados Unidos. Devido à orientação biopsicossocial da psicologia da saúde, os estudantes também são encorajados a cursar disciplinas em anatomia e fisiologia, psicologia social e anormal, processos de aprendizagem e terapias comportamentais, psicologia comunitária e saúde pública. A maioria dos psicólogos da saúde acaba obtendo o grau de doutor (Ph.D.) em psicologia. Para chegarem ao doutorado em psicologia, os estudantes completam um programa de quatro a seis anos, ao final do qual eles conduzem um projeto de pesquisa original. Em 2000, foram identificados 65 programas de doutoramento em psicologia da saúde. * N. de R.T.: No Brasil, a formação do psicólogo, no nível da graduação, é generalista e tem cinco anos de duração. Seu término permite o ingresso do profissional no mercado de trabalho. Muitas faculdades oferecem disciplinas nas áreas de saúde, embora a mais comum seja a psicologia hospitalar. Há cursos de pós-graduação lato e stricto senso em psicologia hospitalar, saúde pública, saúde coletiva, psicologia da saúde, entre outros. O Conselho Federal de Psicologia confere o muito controvertido título de Especialista em Psicologia Hospitalar, segundo critérios definidos pelo CFP, acessáveis pelo website http://www.pol.org.br.

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

A pós-graduação em psicologia da saúde geralmente baseia-se em um currículo que cobre os três domínios básicos em cada um dos principais subcampos (biológico, evolutivo, personalidade, etc.). E o treinamento no domínio social concentra-se no estudo de processos de grupo e nas formas em que os vários grupos (família, étnico, etc.) influenciam a saúde de seus membros. À medida que avança o século XXI, a medicina está sendo beneficiada com uma variedade esplêndida de novas técnicas de diagnóstico e tratamento. Em menos de cem anos, os médicos deixaram de usar sanguessugas para fazer sangrias e colocaram em evidência maravilhas da medicina nuclear, da ressonância magnética e da engenharia genética. Há apenas 30 anos, quando o presidente Nixon declarou a guerra dos Estados Unidos contra câncer, pouco se sabia sobre biologia celular básica de doenças como essa. Os oncologistas somente tinham a seu dispor as armas básicas da radiação, da quimioterapia e da cirurgia. Novas descobertas revolucionárias durante os últimos anos da década de 1990 geraram muitos tratamentos novos e promissores, incluindo terapia genética, anticorpos artificiais e uso de agentes biológicos que sufocam tumores, impedindo o crescimento dos capilares (Brownlee e Shute, 1998). Podemos apenas imaginar as novas descobertas que ainda estão por vir.

Síntese Saúde e psicologia da saúde 1. Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social. A psicologia da saúde preocupa-se com os aspectos psicológicos da saúde no decorrer da vida de um indivíduo. Seus objetivos específicos são promover a saúde, prevenir e tratar doenças, investigar o papel de fatores comportamentais e sociais na doença e avaliar e aperfeiçoar a formulação de políticas e serviços de saúde para todas as pessoas. 2. A definição de saúde confirma que ela é um estado positivo e multidimensional, que envolve três domínios: saúde física, saúde psicológica e saúde social. Os domínios não são independentes, mas influenciam uns aos outros. Saúde e doença: lições aprendidas 3. Nas mais antigas culturas conhecidas, acreditava-se que a doença resultava de forças místicas e espíritos malignos que invadiam o corpo. A teoria humoral de Hipócrates foi a primeira teoria racional da doença, na qual a saúde do corpo e da mente resultava do equilíbrio entre quatro fluidos corporais chamados de humores. Galeno expandiu a teoria humoral da doença, desenvolvendo um elaborado sistema de farmacologia que os médicos adotaram por quase 1.500 anos. 4. Sob a influência da igreja medieval, a medicina avançou pouco durante a Idade Média. Os estudos científicos do corpo (especialmente a dissecação) eram proibidos e as idéias a respeito da saúde e da doença tinham implicações religiosas. A doença era considerada uma punição de Deus por alguma malfeitoria, e o tratamento freqüentemente envolvia tortura física. 5. O filósofo francês René Descartes desenvolveu sua teoria do dualismo mente-corpo – a crença de que a mente e o corpo são processos autônomos, cada qual sujeito a diferentes leis de causalidade. A influência de Descartes abriu caminho para uma nova era na

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pesquisa médica, fundamentada no estudo científico do corpo. Avanços em mensuração e microscopia levaram a diversos modelos novos da doença. Com base em seus achados, obtidos em autópsias humanas, Morgagni promoveu a idéia de que as causas de muitas doenças estão em problemas nos órgãos internos e nos sistemas muscular e esquelético do corpo (teoria anatômica). A teoria celular da doença sugeria que a doença ocorria quando as células do corpo funcionavam de maneira inadequada ou morriam. Louis Pasteur descobriu que as bactérias freqüentemente faziam com que as células funcionassem de maneira inadequada, dando início à teoria dos germes da doença. A visão dominante na medicina moderna é o modelo biomédico, que supõe que a doença seja o resultado de um vírus, bactéria ou algum elemento patogênico que invade o corpo. Como não faz nenhuma menção a fatores psicológicos, sociais ou comportamentais na doença, o modelo adota o reducionismo e o dualismo mente-corpo. Em seu tratamento de pacientes que sofriam de doenças biologicamente impossíveis, como a “anestesia de luva”, Sigmund Freud introduziu a idéia de que determinadas doenças poderiam ser causadas por conflitos inconscientes. As visões de Freud foram expandidas para o campo da medicina psicossomática, que diz respeito ao tratamento e diagnóstico de transtornos causados por processos deficientes na mente. Entretanto, a medicina psicossomática deixou de ser favorecida, porque baseavase na teoria psicanalítica; era arbitrária ao considerar certas doenças como sendo físicas e outras como psicológicas; apoiava-se no método, às vezes errôneo, do estudo de caso; e postulava a idéia obsoleta de que um único problema é suficiente para desencadear uma doença. Como conseqüência do Behaviorismo na psicologia norte-americana, a medicina comportamental explo-

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE

ra o papel do condicionamento clássico e operante na saúde e na doença. Ao contrário da psicologia da saúde, que é uma subespecialidade da psicologia, a medicina comportamental atrai seus adeptos em campos acadêmicos diversos. Tendências que moldaram a psicologia da saúde 10. Diversas tendências levaram ao crescimento da psicologia da saúde: a) A expectativa média de vida aumentou em mais de 20 anos durante o século XX. b) As principais causas de morte atualmente são “doenças do estilo de vida” evitáveis, enraizadas em comportamentos que comprometem a saúde, como o hábito de fumar, má nutrição e vida sedentária. Cada um desses comportamentos, em graus variados, é controlado por fatores psicológicos e sociais. c) Houve um afastamento do modelo biomédico, primeiramente, devido à dificuldade para explicar por qual motivo o mesmo conjunto de fatores de risco às vezes desencadeia doenças e às vezes não. Ele também não consegue explicar por que determinado tratamento funciona ou não com todas as pessoas (por exemplo, por que o efeito placebo funciona em alguns casos). Finalmente, o modelo não leva em consideração o relacionamento entre o médico e o paciente para a eficácia do tratamento. d) A promoção da saúde e a prevenção de doenças são as abordagens com maior eficácia de custos no tratamento de saúde. A ênfase da psicologia da saúde em modificar os comportamentos que apresentam risco à saúde das pessoas antes que elas fiquem doentes tem o potencial de reduzir de forma expressiva os custos de tratamentos de saúde.

CAPÍTULO 1

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Perspectivas em psicologia da saúde 11. Os psicólogos da saúde abordam o estudo da saúde e da doença partindo de quatro perspectivas principais, as quais se sobrepõem. A perspectiva do curso da vida concentra sua atenção na maneira como alguns aspectos da saúde e da doença variam com a idade, assim como as experiências de uma mesma coorte de nascimento (como mudanças em políticas de saúde públicas) influenciam a saúde. A perspectiva sociocultural chama a atenção para a maneira como fatores sociais e culturais, como variações étnicas em práticas alimentares e crenças sobre as causas da doença, afetam a saúde. A perspectiva de gênero chama a atenção para as diferenças entre homens e mulheres no risco de determinadas doenças e condições, assim como em vários comportamentos que possam comprometer ou contribuir para a saúde. A perspectiva biopsicossocial combina essas modalidades, reconhecendo que forças biológicas, psicológicas e sociais agem em conjunto para determinar a saúde e a vulnerabilidade de um indivíduo à doença. Questões freqüentes a respeito da psicologia da saúde 12. Os psicólogos da saúde estão envolvidos principalmente em três atividades: ensino, pesquisa e intervenção clínica. Além disso, trabalham em diversos cenários, incluindo hospitais, universidades e escolas médicas, organizações que visam a manutenção da saúde, clínicas de reabilitação, consultórios particulares e, cada vez mais, no local de trabalho. A preparação para uma carreira nessa área normalmente requer o grau de doutor. Alguns estudantes entram para a psicologia da saúde a partir da medicina, enfermagem ou de alguma profissão da área da saúde, sendo que um número cada vez maior de alunos matricula-se em programas de pós-graduação nessa área.

Termos e conceitos fundamentais psicologia da saúde, p. 21 saúde, p. 23 teoria humoral, p. 28 epidêmico, p. 29 dualismo mente-corpo, p. 30 teoria anatômica, p. 30

teoria celular, p. 31 teoria dos germes, p. 31 modelo biomédico, p. 32 patógeno, p. 32 medicina psicossomática, p. 32 estudo de caso, p. 33

medicina comportamental, p. 33 etiologia, p. 35 expectativa média de vida, p. 36 efeito placebo, p. 38 perspectiva do curso de vida, p. 39

A psicologia da saúde na internet A internet está repleta de recursos relacionados com a psicologia da saúde. Em função disso, ao final de cada capítulo, será fornecida uma lista de websites para auxiliar você em seu estudo da psicologia da saúde. Alguns dos sites foram escolhidos por outra razão: para direcionar aqueles que possuírem questões pessoais ou familiares específicas em sua busca por fontes especializadas de informações e de apoio.

coorte de nascimento, p. 40 perspectiva sociocultural, p. 40 perspectiva de gênero, p. 40 perspectiva biopsicossocial (mente-corpo), p. 42 teoria sistêmica, p. 44

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SAÚDE

Endereço

Descrição

http://web1.ea.pvt.k12.pa.us/medant/

Leia ensaios sobre a história da medicina na Roma e na Grécia antigas e siga os links para numerosos recursos sobre a história da medicina.

http://www.health-psych.org http://freud.apa.org/divisions/div38/

A divisão 38 (psicologia da saúde) da American Psychological Association (APA) é um bom lugar para começar sua busca pela resposta para qualquer questão relacionada com psicologia e saúde.

http://socbehmed.org/sbm/sbm.htm

A Society of Behavioral Medicine é um recurso interdisciplinar sobre saúde e doença.

http://www.cdc.org

Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) proporcionam informações públicas sobre doenças infecciosas.

http://www.chid.nih.gov

O CHID (Combined Health Information Database) é um banco de dados bibliográficos produzido pelo National Institutes of Health; além disso, é um mecanismo de busca pequeno e simples que organiza artigos em quase todos os temas relacionados à saúde.

http://noah.-health.org

Mantido pela City University of New York, este incrível site bilíngüe (todas as informações estão disponíveis em inglês e espanhol) oferece atualizações freqüentes e links para boletins de saúde. A seção de psicologia da saúde da Canadian Psychological Association proporciona informações e links sobre inúmeros temas relacionados com a psicologia da saúde.

http://is.dal.ca/~hlthpsyc/hlthhome.htm

Exercício de pensamento crítico A psicologia da saúde na internet Agora que você completou o Capítulo 1, leve seu aprendizado adiante, testando suas habilidades de reflexão crítica neste exercício de raciocínio psicológico. Para uma introdução a estes exercícios, veja o Prefácio antes de começar. Cada capítulo deste texto é concluído com uma lista de sites da internet. Alguns proporcionam informações sobre as últimas pesquisas relevantes, outros irão ajudar você a responder questões a respeito da psicologia da saúde, além de fazer uma lista de seus serviços de apoio. Se você tem acesso à internet, poderá facilmente encontrar informações sobre:
Pesquisas científicas publicadas nos principais periódicos de saúde, como o Journal of the American Medical Association (JAMA), o Health Psychology e o Behavioral Medicine.
Projetos em andamento de agências federais e internacionais, incluindo os National Institutes of Health (NIH), o National Cancer Institute e a Organização Mundial da Saúde (OMS).
Organizações nacionais como o National Women’s Resource Center, a American Heart Association e a American Diabetes Association.
Provedores de serviços de saúde públicos e privados, incluindo hospitais, clínicas e serviços de apoio em cada região dos Estados Unidos.
Notícias da saúde na mídia popular, como Consumer Reports, o USA Today e as diversas redes de notícias.


Material orientado para o consumidor de organizações como a Mayo Clinic.
Enciclopédias eletrônicas que permitem procurar termos relacionados com a saúde, além de proporcionarem informações sobre medicações, tratamentos e condições específicas.
Fóruns e grupos de bate-papo relacionados com saúde, que reúnem pessoas que compartilham os mesmos interesses sobre esse assunto.
Websites do tipo “pergunte ao especialista”, nos quais uma equipe de profissionais da saúde responde perguntas dos usuários. Quando você estiver conectado à internet, um navegador como o Internet Explorer ou o Netscape Navigator lhe oferecerá duas maneiras de navegar. O método mais direto é digitar o endereço de um site conhecido, como aqueles fornecidos ao final de cada capítulo. O segundo é conduzir uma busca on-line, usando um dos mecanismos de busca oferecidos pelo seu provedor de internet.2 Quando você estiver no menu principal do mecanismo de busca, pode digitar o tema de seu interesse. Se quiser procurar informações relacionadas com a AIDS e comportamentos de risco, ao digitar o termo “AIDS”, seu mecanismo de busca irá listar todos os websites indexados à AIDS, provavelmente milhares. Escrevendo “AIDS e comportamentos de risco”, contudo, você limita sua busca àqueles websites que contenham informações relacionadas com ambos os termos. A quantidade de informações presentes na internet é tão volumosa que limitar sua busca é sempre uma boa idéia.

INTRODUÇÃO À PSICOLOGIA DA SAÚDE

Outra abordagem é consultar um site com uma boa reputação comercial e não-comercial diretamente. A maioria deles possui uma seção de notícias, uma biblioteca com livros de referência, questões freqüentes (FAQs), artigos de saúde e uma seção “pergunte ao especialista”. Entre os melhores estão webmd.com, mayohealth.org, medscape.com, mediconsult.com e drkoop.com. Entre os sites mais confiáveis para pesquisas sobre questões de saúde estão páginas mantidas por fundações importantes, como a American Cancer Society (www.cancer.org), a American Heart Association (www.americanheart.org), American Diabetes Association (www.diabetes.org) e a Arthritis National Research Foudation (www.curearthritis.org). A internet é uma fonte enorme – mas que deve ser usada com cautela, pois qualquer um pode publicar informações nela, e é especialmente importante que você reflita de forma crítica sobre aquilo que encontrar. Entre essas habilidades está observar de forma cuidadosa, fazer perguntas, procurar conexões entre idéias e analisar informações e evidências em que elas se fundamentam. Aqui estão algumas dicas.
Não acredite em tudo o que encontrar na internet. Seja especialmente cauteloso com informações publicadas em websites por companhias que estão tentando vender produtos relacionados com a saúde. Seja cuidadoso e considere que suas afirmações são apenas propaganda.
Avalie suas fontes de informação. As fontes mais confiáveis são jornais científicos, escolas de medicina, universidades, agências governamentais como os National Institutes of Health (NIH) e organizações de saúde importantes como a OMS, a American Medical Association (AMA) e a American Heart Association (AHA). Esses sites são confiáveis porque as informações que fornecem estão sujeitas às regras e aos procedimentos do método científico. Ou seja, as publicações geralmente são cuidadosamente avaliadas por diversas autoridades com reputação no meio científico.
Assegure-se de que as informações publicadas estão fundamentadas em referências confiáveis. Os cientistas não são persuadidos por opiniões; eles apóiam seus argumentos em referências à pesquisa empírica. Se um website alega que determinada medicação, dieta ou produto reduz a incidência de certa doença ou condição, ele deve fornecer a citação de um jornal ou periódico em que o estudo tenha sido publicado; os nomes dos autores, o ano, o volume e os números das páginas do artigo. Se esses dados não forem fornecidos, não há maneira de verificar a exatidão das informações e você

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deve ser muito cauteloso. Em alguns casos, universidades, agências federais de saúde e outras organizações científicas proporcionam informações relacionadas com a saúde para o público em geral sem citar a referência completa do estudo em que as informações se baseiam. A credibilidade da organização como uma fonte genuína, contudo, obviamente permite que você considere as informações confiáveis. Além disso, mesmo quando essas organizações não apresentam as referências completas, elas quase sempre indicam um link para a fonte original ou explicam como solicitar uma citação completa. Exercício: encontre pelo menos dois websites que apresentem informações conflitantes para determinado tratamento de saúde – digamos, por exemplo, o uso da erva-de-sãojoão para melhorar a memória ou acupuntura para aliviar a dor. Então, responda às questões a seguir. (Dica: dois sites que você pode consultar como ponto de partida são www.herbs.org, que se orgulha de ter uma biblioteca de 150 mil artigos e www.seanet.com/~vettf/Primer.htm, do National Council on Reliable Health Information.) 1. Qual tratamento de saúde você decidiu pesquisar? Por quê? 2. Quais websites você visitou? Como os encontrou? 3. Que agências ou grupos mantêm os websites? Eles são autoridades confiáveis? Como você sabe? 4. Quais afirmações em favor da saúde são feitas para o produto ou tratamento em cada website? Que evidências são apresentadas para fundamentar essas afirmações? As evidências são confiáveis? 5. Suponhamos que um amigo ou parente pergunte se eles deveriam experimentar o produto ou tratamento. Como você responderia?

NOTAS 1. Observe que as principais causas de morte na década de 1990 não foram doenças novas; elas já estavam presentes em épocas anteriores, mas menos pessoas morriam por causa delas ou elas eram confundidas com outras causas. 2. Alguns dos mecanismos de busca mais poderosos são aqueles oferecidos pela Yahoo, Infoseek, Microsoft Network, Excite e Alta Vista, todos os quais possuem categorias de saúde elaboradas, como mecanismos de busca, links, batepapo e quadros de avisos. Use a categoria “saúde” para localizar informações sobre quase todos os aspectos da saúde, doença e medicina.