Grupo operativo e atenção ao diabético
GRUPO OPERATIVO COMO ESTRATÉGIA PARA A ATENÇÃO INTEGRAL AO DIABÉTICO OPERATIONAL GROUP AS A STRATEGY TO OFFER AN INTEGRAL ATTENTION TO THE DIABETIC PATIENT Manoel Antônio dos Santos* Denise Siqueira Péres** Maria Lúcia Zanetti*** Liudmila Miyar Otero****
RESUMO: Este estudo teve como objetivo descrever a importância do apoio psicológico em um programa de atendimento a paciente diabético, fundamentado na Teoria de Grupo Operativo de PichonRivière. Foram realizados 12 encontros semanais, na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, em 2004 e 2005. A análise do processo grupal indicou que houve melhora expressiva na comunicação estabelecida para os 54 participantes diabéticos, o que possibilitou novas aprendizagens por intermédio do outro. A intervenção em grupo revelou-se uma estratégia valiosa para o alcance dos objetivos educativos do programa, promovendo uma maior interação e coesão grupal. Palavras-chave: Grupo Operativo; apoio psicológico; educação em diabetes; equipe multiprofissional. ABSTRACT ABSTRACT:: The objective of this study was to describe a program focused on psychological support to diabetic patients on the basis of Pichon-Rivière Operational Group Theory. As a whole, 12 weekly meetings took place at the Nursing School of the Universidade de São Paulo at Ribeirão Preto, SP, Brazil, in 20042005. The analysis of the group showed an expressive improvement in the communication established among the 54 diabetic participants, fact which enabled the patients to obtain new knowledge in the interpersonal exchange. The intervention in the group resulted in a valuable strategy to attain the educational objectives set forth, promoting, in addition, better group integration and cohesion. Keywords: Operational Group; psychological support; diabetes education; multiprofessional team.
INTRODUÇÃO
O diabetes representa um grave problema
de saúde pública por sua alta prevalência, devido às complicações e seqüelas decorrentes da enfermidade, com elevada mortalidade e custos para o sistema de saúde1. Um dos maiores problemas com que se defrontam os profissionais da saúde no atendimento aos diabéticos é a baixa adesão ao tratamento e a educação em saúde pode ser considerada uma das formas que possibilitam alcançar esse objetivo2-4. O modelo tradicional de assistência em saúde freqüentemente deixa escapar aspectos culturais, sociais e subjetivos que permeiam o processo saúdedoença 3,5,6. Nesse sentido, muitos programas de educação em saúde fracassam, pois negligenciam os aspectos psicológicos, socioculturais, interpessoais e as reais necessidades dos pacientes7. p.242 •
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Os aspectos emocionais influenciam o desencadeamento de muitas doenças assim como o seu curso. O fator emocional é uma variável de extrema importância que interfere na adaptação dos pacientes a uma enfermidade que não tem cura, mas que pode ser controlada8. Atualmente, autores têm relatado a importância do trabalho multidisciplinar, com a participação do psicólogo na assistência a pacientes diabéticos9-11. Esse trabalho preconiza a importância da conjugação de saberes de diversas disciplinas, entendendo que um novo conhecimento é produzido a partir do entrelaçamento de saberes e práticas oriundas de diversas especialidades da área de saúde. Estudos recentes têm reforçado a convicção de que o trabalho do psicólogo pode contribuir para
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uma melhor adesão dos pacientes ao tratamento dos diabéticos8,12,13. Acreditando na relevância de um trabalho fundamentado sob um enfoque grupal, os psicólogos e enfermeiros do Grupo de Educação em Diabetes do Centro Educativo de Enfermagem para Adultos e Idosos (CEEAI) da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, sistematizaram um Grupo de Apoio Psicológico para os pacientes desse Centro. Nesse sentido, objetiva-se descrever um estudo de grupo operativo, na modalidade de apoio psicológico, com diabéticos adultos.
REFERENCIAL TEÓRICOMETODOLÓGICO
A abordagem grupal com pacientes somáticos
tem sido muito valorizada e os enfoques teóricometodológicos utilizados para fundamentar as intervenções são extremamente variáveis, de acordo com o procedimento eleito pelo coordenador, o tipo de problemática em questão, os objetivos a serem alcançados e a instituição em que se reúne o grupo14,15. O referencial que fundamentou as intervenções do presente estudo foi inspirado na Teoria de Grupo Operativo de Pichon-Rivière16,17. A abordagem de Grupo Operativo visa estimular a independência dos seus integrantes, permitindo uma adaptação ativa e criativa à realidade, possibilitando fazer escolhas mais maduras e livres, ao mesmo tempo em que se assume maior responsabilidade por essas escolhas18. Nesse sentido, tal abordagem pode contribuir para uma maior adesão dos diabéticos ao tratamento recomendado e para fortalecer a responsabilidade em relação à condução do tratamento e da própria vida. Um exame da literatura1-19 dedicada às diversas estratégias de promoção de saúde, no contexto do diabetes, indica uma escassez de trabalhos com aplicação da abordagem de Grupo Operativo.
Método Trata-se de um estudo descritivo que focaliza a sistematização de uma intervenção psicológica inserida em um programa assistencial mais amplo, desenvolvido ao longo de 12 meses. No período de abril de 2004 a abril de 2005, foi implantado um Atendimento Sistematizado ao Diabético, semanalmente, às terças-feiras, das 14 às 17 horas, com o objetivo de instrumentalizá-lo para o autogerenciamento em diabetes. Utilizou-se um protocolo de pes-
quisa denominado Staged Diabetes Management (SDM). O estudo foi realizado, na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, por equipe multiprofissional constituída por enfermeiros, médicos, psicólogos, nutricionistas, educador físico e alunos de iniciação científica, mestrado e doutorado. As atividades compreenderam palestras educativas, verificação de parâmetros clínicos – peso corporal, glicemia capilar pós-prandial, pressão arterial, circunferência abdominal, ajuste da terapêutica, orientação individual de enfermagem e nutricional, atendimento psicológico individual e em grupo, monitorização da atividade física realizada no domicílio, exame dos pés, reuniões clínicas da equipe multiprofissional e comemoração de datas festivas. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, em 18 de dezembro de 2002. No período de implantação do SDM participaram 54 diabéticos do tipo 1 e do tipo 2, adultos e idosos de ambos os sexos, que aceitaram participar do estudo mediante assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Procedimento O objetivo geral do Atendimento Sistematizado ao Diabético consistiu em oferecer um contexto de convivência entre iguais, com aporte maciço de informações relativas à enfermidade e ao seu tratamento, ênfase na necessidade de mudanças no estilo de vida e adoção de hábitos saudáveis. O Grupo de Apoio Psicológico, em especial, foi oferecido no contexto do atendimento multiprofissional mais amplo e teve como objetivos: elaborar as dificuldades relacionadas à enfermidade, promovendo uma maior adesão ao tratamento; ajudar o paciente a elaborar suas vivências afetivas, a conviver com sua doença, reconhecendo e/ou ampliando suas próprias potencialidades; promover uma maior capacidade de elaboração dos sentimentos envolvidos no processo de adoecimento; fortalecer a auto-estima e ampliar a responsabilidade de cada paciente com relação ao seu próprio tratamento, estimulando sua independência e autonomia na tomada de decisões. O Grupo de Apoio Psicológico foi realizado semanalmente. Os diabéticos foram subdivididos em quatro grupos, dois com 14 participantes e dois com 13. Foram realizados doze encontros com cada gruR Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 abr/jun; 15(2):242-7.
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po, com duração de uma hora e trinta minutos. O grupo era fechado e, para abranger os 54 diabéticos, foi oferecido um encontro mensal para cada grupo. Os grupos foram heterogêneos quanto à idade e sexo e homogêneos quanto à patologia. A coordenação dos grupos esteve sob a responsabilidade de três psicólogos e uma aluna de graduação em Psicologia. As intervenções seguiram uma estratégia de atendimento de suporte e focal, na qual se buscava favorecer a troca de experiências e a construção de significados compartilhados no enfrentamento da doença e das vicissitudes do tratamento. O foco do trabalho foi direcionado para os aspectos emocionais associados ao diabetes; evitou-se abordar conteúdos psíquicos mais profundos que não estivessem estritamente relacionados à enfermidade. Os objetivos e estratégias utilizados em cada encontro foram definidos no decorrer do processo grupal, sem a elaboração de um roteiro preestabelecido, ou seja, os coordenadores planejavam qual seria a temática do encontro seguinte levando em consideração as necessidades, dúvidas e inquietações que emergiam a cada momento, buscando respeitar o andamento dos grupos. Frente aos conteúdos e necessidades que emergiram nos encontros grupais, detectava-se um elemento em comum que perpassava os quatro grupos e concebiase uma estratégia para operacionalizar a questão.
RESULTADOS
E
DISCUSSÃO
O
s objetivos e as estratégias utilizados na intervenção psicológica em cada encontro e os resultados serão descritos e analisados, de forma sucinta, a seguir. O primeiro encontro teve como objetivo promover a integração grupal e trabalhar as expectativas relacionadas ao grupo. Iniciou-se o encontro confeccionando-se os crachás com os nomes de cada participante. Depois estabeleceu-se o enquadre, ou seja, foram oferecidas algumas informações e regras referentes a número de sessões, horário de início e término do grupo, atividades a serem desenvolvidas, papéis dos coordenadores e dos participantes. Em seguida, realizou-se um exercício de apresentação em duplas. Foi pedido para formarem espontaneamente duplas para conversarem entre si e, após aproximadamente dez minutos, cada participante apresentou seu parceiro para o grupo. Finalizando o encontro, aplicou-se um questionário de identificação de expectativas com relação ao tratamento, elaborado especialmente para essa finalidade. Após o preenchimento p.244 •
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desse instrumento, abriu-se o grupo para a socialização das expectativas. O objetivo do segundo encontro foi favorecer a união e a integração grupal e trabalhar os sentimentos envolvidos no processo de adoecimento. Assim, foi realizada uma atividade de aquecimento denominada dinâmica dos crachás. Os crachás foram embaralhados e sorteados aleatoriamente, de modo que cada participante manteve um crachá que não era o seu. Foi pedido para cada integrante afixar o crachá no(a) companheiro(a) e verbalizar uma característica daquela pessoa que aprendeu no primeiro encontro e que ficou marcada em sua memória. Em seguida, foi realizado um exercício denominado viagem ao passado. Os integrantes foram instruídos a fazer uma volta ao passado, fixando-se no momento imediatamente após a descoberta do diabetes. Quais os sentimentos que emergiram naquele momento? Como estava a vida no momento? Após o trabalho de reflexão individual, os coordenadores espalharam uma série de cartões no centro do grupo, nos quais estavam escritos sentimentos diversos (alegria, raiva, medo, surpresa, satisfação, pânico, culpa). Foi solicitado a cada integrante que escolhesse cartões com sentimentos que vivenciaram após o diagnóstico. A seguir, solicitou-se que os participantes separassem o seu bloco de cartões em sentimentos positivos e negativos, colocando sobre uma cartolina verde os positivos e sobre uma cartolina vermelha os negativos. Concluída essa etapa da tarefa, iniciou-se uma discussão sobre a produção coletiva. Depois foi realizada a mesma atividade com os sentimentos relativos ao fato de ter diabetes no presente. No final, abriu-se o grupo para a discussão da temática. A proposta do terceiro encontro foi favorecer a troca de experiências e a construção de novos significados a partir dos sentidos elaborados no processo de adoecimento. Solicitou-se aos integrantes que se subdividissem em grupos de três ou quatro participantes para construírem um cartaz, a partir de recorte e colagem de revistas, sobre o tema: o que o diabetes representa na sua vida? Pediu-se para cada grupo apresentar o cartaz realizado ao restante do grupo e, em seguida, abriu-se para a discussão da temática. No quarto encontro, buscou-se ajudar os integrantes a identificar suas principais dificuldades relacionadas ao comportamento alimentar e encontrar recursos para superá-las. O coordenador teve a preocupação de estimular a construção de novos sentidos para a conduta alimentar. Para o desenvolvimento da atividade, o grupo foi subdividido em dois. Foi atribuída uma frase para cada subgrupo conver-
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sar e completar. As frases foram: para o Grupo 1: Eu não consigo seguir a dieta recomendada quando... E para o Grupo 2: Eu consigo realizar a dieta recomendada quando... Ainda, após aproximadamente dez minutos, o coordenador deu a seguinte instrução: os integrantes do Grupo 1 irão colocar suas cadeiras de modo a formar um círculo pequeno, que será circunscrito pelo círculo constituído pelas cadeiras dos colegas do Grupo 2; estes os ouviram relatar o que conversaram entre si a respeito da negativa (Eu não consigo seguir a dieta recomendada quando...). Em seguida, foi proposta uma inversão, de modo que os integrantes do Grupo 2 moveram-se para dentro do círculo (no lugar dos integrantes do Grupo 1) para conversarem sobre o que haviam escutado a respeito das conversas do Grupo 1. Posteriormente, o Grupo 2 pôs-se a conversar sobre o que seus integrantes haviam discutido sobre a frase a completar. A seguir, trocaram-se novamente as posições e o Grupo 1 voltou a ocupar o centro das cadeiras para que seus integrantes pudessem conversar sobre o que pensaram ao ouvir a discussão dos colegas do Grupo 2 com a afirmação (Eu consigo realizar a dieta recomendada quando...). Finalmente, propôs-se fazer um único círculo para que todos pudessem discutir a temática. No quinto encontro, o propósito foi estimular a troca de experiências e trabalhar as dificuldades e facilidades na realização da dieta recomendada pelos profissionais, retomando as questões levantadas no encontro anterior para consolidar a aprendizagem. A tarefa recomendada foi discutir o seguinte tema: o que dificulta e o que facilita na realização da dieta? Para facilitar a discussão, um membro da equipe de coordenação anotou as falas dos integrantes em dois cartazes. Um cartaz abrigava as dificuldades e o outro, as facilidades. Assim, abriu-se o grupo para discussão do tema. No sexto encontro, o objetivo foi trabalhar as dificuldades, as crenças, os mitos e os sentimentos relacionadas ao uso da insulina e dos antidiabéticos orais. Inicialmente, foi pedido para cada integrante relatar se faz uso de algum medicamento para o diabetes, qual medicação, com que freqüência e há quanto tempo. Em seguida, a tarefa proposta foi discutir sobre as dificuldades e facilidades encontradas no uso dos medicamentos. O sétimo encontro visou promover e estimular a mudança de significados e representações atribuídas ao uso dos medicamentos para o controle do diabetes. Para o desenvolvimento da atividade, o grupo foi subdividido em três: o primeiro grupo foi repre-
sentado por quem não faz uso de medicamentos, o segundo por quem utiliza apenas antidiabéticos orais e o terceiro por quem utiliza insulina. Foi pedido para esses três grupos construírem cartazes, utilizando-se de recortes de revistas e canetas coloridas para representar o significado e os sentimentos envolvidos no uso contínuo dos medicamentos. Em seguida, abriuse o grupo para que os participantes pudessem discutir entre si o conteúdo dos cartazes produzidos. A finalidade do oitavo encontro foi promover e estimular a troca de experiências, significados e representações atribuídos à realização de exercícios físicos. Não foi proposta atividade estruturada. Os coordenadores abriram o grupo, estimulando os integrantes a discutirem o que significava realizar exercícios, qual era a finalidade e quais os sentimentos. No nono encontro, avaliou-se o processo vivenciado no Grupo de Apoio Psicológico nos oito primeiros meses do Programa. Optou-se também por não se propor uma atividade estruturada nesse momento. Os coordenadores abriram o grupo comunicando aos integrantes que a tarefa era discutir os pontos positivos e negativos do Grupo de Apoio da Psicologia. Também foram incentivados a dar sugestões para reforçar o interesse dos participantes e melhorar o aproveitamento dos encontros. No décimo encontro, estimulou-se a troca de experiências, visando propiciar reflexões sobre a qualidade de vida. Primeiramente, o coordenador propôs uma atividade de relaxamento com os integrantes. Ao som de uma música suave, eles foram encorajados a caminhar pela sala e a prestar atenção ao próprio corpo. Em seguida, pediu-se para prestarem atenção em cada detalhe da sala, do ambiente, incluindo os demais participantes. Ao continuar a atividade, foi pedido para olharem os companheiros do grupo, trocarem olhares – se quisessem, um sorriso – e escolherem um(a) parceiro(a) para continuarem caminhando pela sala. Posteriormente foi solicitado para cada dupla sentar e conversar sobre o seguinte tema: O que é ter qualidade de vida para mim? É possível ter qualidade de vida convivendo com o diabetes? A seguir, abriu-se o grupo para os clientes relatarem o que conversaram com o(a) colega e discutirem entre si suas idéias acerca da temática. No penúltimo encontro (11º), estimulou-se uma reflexão sobre as perdas e ganhos decorrentes do diabetes. Ao som de uma música alegre, cada participante tinha de passar para o colega à sua direita, no sentido horário, dois cartões – um verde e outro vermelho. Quando a música parasse, quem estivesse com o cartão verde iria contar para todos R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 abr/jun; 15(2):242-7.
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um ganho obtido com o diabetes e quem estivesse com o cartão vermelho iria relatar uma perda. Após o jogo, abriu-se a discussão sobre as repercussões desse tema no grupo. No último encontro (12º), realizou-se a avaliação final. O coordenador ofereceu uma pequena bola de borracha e instruiu os clientes - quem recebesse a bola do colega, iria dizer suas expectativas iniciais, como foi seu primeiro dia no Grupo e as contribuições recebidas. A seguir, ocorreu a discussão sobre o tema.
Implicações do Grupo Operativo A coesão grupal e o clima de intimidade psicológica que se instaurou a partir dos primeiros encontros facilitou a discussão de crenças e sentimentos relacionados à doença e ao tratamento. Esse contexto acolhedor propiciou a troca de experiências e o apoio mútuo, maximizando alguns fatores terapêuticos comuns aos grupos, tais como universalidade, altruísmo, autorevelação, aprendizagem por intermédio do outro e instilação de esperança4,8,14-19. Quando alguém percebia que uma determinada dificuldade não era uma exclusividade sua, imediatamente se observava uma sensação de alívio, o que serviu para amenizar sentimentos de culpa e ansiedade, ampliando a percepção de novas possibilidades de lidar com esses sentimentos. O grupo favoreceu o processo de informar e orientar sobre a enfermidade, criando um espaço de reflexão e co-construção do conhecimento, que facilitou a aceitação dos próprios limites e um maior ajustamento às exigências do tratamento. O desenvolvimento do trabalho grupal propiciou o estabelecimento de um vínculo efetivo entre o paciente e a equipe multidisciplinar, o que repercutiu em índices elevados de adesão e melhora no nível glicêmico19. Foi possível trabalhar as dificuldades emocionais do paciente relacionadas ao diabetes, utilizando-se das potencialidades que o trabalho grupal faculta, sobretudo a universalidade e o altruísmo. À medida que os encontros foram evoluindo, percebeu-se uma melhora significativa na comunicação, promovendo maior interação e coesão grupal, o que possibilitou novas aprendizagens. As falas começaram a ter maior complementaridade e houve identificação crescente e maior cooperação de uns com os outros no enfrentamento das dificuldades4,8,14-19. Ao final, os pacientes avaliaram que o grupo proporcionou um importante espaço para falar e escutar, e maior interação entre os participantes. A importância deste estudo repousa em seu potencial de permitir a reflexão aos participantes, a troca de experiências e a p.246 •
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co-construção de conhecimentos por intermédio de uma perspectiva dialógica e interativa, em que os problemas e soluções são compartilhados, ampliando assim os horizontes do pensar, do sentir e do agir.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O
presente estudo ofereceu uma visão panorâmica das intervenções psicológicas realizadas, mediante a construção de uma práxis grupal. Os resultados demonstraram que a intervenção na modalidade grupal, privilegiando-se grupos menores, revelou-se uma estratégia útil para o alcance dos objetivos educativos do programa implementado. O Grupo Operativo, ao permite aprender a pensar com o outro, possibilita superar as dificuldades por meio do potencial das trocas simbólicas, enriquecendo o conhecimento de si e do outro. A abordagem de Grupo Operativo, a partir das questões colocadas pelos clientes, favoreceu a troca de experiências e a explicitação de contradições, fantasias e crenças que permearam o processo grupal. Também parece ter contribuído para promover uma maior autonomia dos seus integrantes, que gradualmente superaram a postura passiva para se tornarem protagonistas de sua própria vida. O grupo, como um espaço de reflexão e co-construção de conhecimento, incentivou a busca ativa de informações e orientações sobre a enfermidade e o tratamento. O aprendizado baseado no respeito à experiência emocional dos diabéticos propiciou maior aceitação da enfermidade. Os participantes puderam elaborar aspectos emocionais que dificultavam a adoção de hábitos saudáveis de vida. Conclui-se que o grupo cumpriu seu papel de apoio e suporte psicológico para o enfrentamento das vicissitudes do tratamento, promovendo uma maior aceitação do diabetes e, por conseguinte, uma atitude de maior aproveitamento dos aportes educativos fornecidos pelos demais integrantes da equipe multiprofissional. Além disso, a implantação do programa como um todo proporcionou à equipe um campo fértil para o aprendizado e a criação de novos recursos para a operacionalização da educação em diabetes.
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EL GRUPO OPERATIVO COMO ESTRATEGIA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL AL DIABÉTICO RESUMEN: Este estudio tuvo como objetivo describir la importancia del suporte psicológico en un programa de atención a paciente diabético, basado en la Teoría de Grupo Operativo de Pichon-Rivière. Fueron cumplidos 12 encuentros semanales, en la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo – Brasil, en 2004 y 2005. El análisis del proceso grupal señaló que hubo mejora expresiva en la comunicación establecida para los 54 participantes diabéticos, lo que posibilitó nuevos aprendizajes por intermedio del otro. La intervención en grupo se reveló una estrategia valiosa para la consecución de los objetivos educativos del programa, promoviendo una mayor interacción y cohesión grupal. Palabras Clave: Grupo Operativo; apoyo psicológico; educación en diabetes; equipo multiprofesional. Recebido em: 12.02.2007 Aprovado em: 28.05.2007
Notas Professor Doutor da FFCLRP-USP, Psicólogo do Grupo de Educação em Diabetes da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP. Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Psicóloga do Grupo de Educação em Diabetes da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP. *** Professor Associado, Enfermeira, Coordenadora do Grupo de Educação em Diabetes da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP – Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem. Avenida Bandeirantes, 3900- Bairro Monte Alegre - Ribeirão Preto-SP. CEP 14040902. E-mail:
[email protected] **** Doutora em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP, Docente da Universidade Federal do Amapá. *
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