Hacia un Sistema de Pagador Unico: Reforma de Salud Publica en Vermont

AdPu 6310- Trabajo Final

Reforma de Salud Publica en Vermont Algunos aspectos de la medida y enseñanzas para Puerto Rico

Rafael E. Solá Sánchez 11 de diciembre de 2014

I.

Introducción

La problemática de cómo financiar el sistema de salud pública de un país es un asunto que suele causar divisiones en las sociedades. El principal punto de tensión gira a torno a cómo se formula el problema y cómo solucionarlo. Este hecho es importante ya que dependiendo cómo se defina el problema, se adoptan medidas para solucionarlos. En el área de la salud, no se trata solo de decidir lo que se quiere, sino lo que puede costearse en un escenario matizado por la crisis presupuestaria del gobierno de Puerto Rico. Además tiene que tomarse en consideración todo el entrelazado legal que regula lo que puede ser permisible bajo el estatus político del país.

Dentro de este contexto, se inserta la necesidad de reformular el sistema de salud ya que el existente, fiscalmente, no es eficiente. Es poco probable que se pueda continuar con la tendencia al alza en los costos y la dependencia al “salvavidas” federal, como garante de la vida del sistema. Del análisis de algunos indicadores, podemos concluir que, financieramente, las dependencias del Departamento de Salud están al punto del abismo económico.

El Departamento de Salud, a través de la Administración de Seguros de Salud (ASES), corre el programa Mi Salud que se encarga de cubrir las necesidades de salud de alrededor 1.7 medicoindigentes en la isla, el 45% de la población. ASES otorga contratos de administración, facturación y cobro a aseguradoras privadas para que administren los dineros otorgados al programa. En palabras sencillas, el gobierno contrata a las aseguradoras para que negocien con los proveedores de salud las primas y tarifas a ser cobradas. Es decir quien da el dinero es el Estado pero quien decide la cubierta son las aseguradoras o los planes médicos. Este argumento, planteado en clase, nos ha llevado a concluir que el sistema de salud público, en la práctica, privatiza las ganancias y socializa las pérdidas. En ese renglón, hay que estipular que, aunque el

gasto administrativo del sistema abona a su ineficiencia, no es menos cierto que los costos tecnológicos, de medicamentos, alto volumen de demandas y abuso del sistema por partes de pacientes, también contribuye a las fallas del sistema.

Para el año fiscal 2015 el presupuesto asignado para el programa Mi Salud rondó en los 2.67 billones de dólares. De estos solo 885 millones los aporta el gobierno de Puerto Rico. No obstante dicha cantidad representa el 9.2 % del presupuesto de gobierno central. Se calcula entre 5-7 el por ciento de aumento de gasto anualmente en el programa Mi Salud (Neggers, 2014). A su vez, el Departamento de salud opera con un déficit anual de 174 millones; 119 millones corresponden a ASES; 50.5 de la Administración de Servicios Médicos-Centro Médico (ASEM) y 5 millones del propio Departamento de Salud (Rivera, 2013). Este desfase presupuestario se da en el contexto de un Plan de Salud Público que, atiende únicamente al 45% de la población. Otro 45% recurre al mercado privado de cubiertas de salud privadas y se estima que un 8-10% de la población no tiene ningún tipo de seguro médico.

En Puerto Rico el problema de la salud es complejo. Por un lado, la gente le tiene buena percepción, lo amplio de la cubierta y los “bajos” deducibles son beneficios muy útiles. La cubierta de Mi Salud es amplia y no se obtiene en el mercado privado a bajo precio. No obstante, la forma en que está estructurada la operación del sistema es burocrática, fragmentada y altamente costosa. Durante las clases, argumenté a favor de reforma al sistema basado en un sistema de un pagador único que consolide funciones administrativas, provea una mayor sostenibilidad, propicie la eficiencia y el acceso universal de la población. Esto logrando mantener lo más posible de la actual cobertura pero reduciendo costos a la vez.

Durante mi investigación encontré que dicha idea no es nueva y que incluso países como Canadá han organizado su sistema de salud basado en un modelo de pagador único En los Estados Unidos encontré que el estado de Vermont ha adoptado una ley que establece como política pública el establecimiento de un modelo de pagador único. Esta investigación pretende analizar dicha iniciativa respecto a varios aspectos relacionados al pagador único. En primer lugar se ofrece una breve descripción del estado de Vermont que incluye datos de población, ingreso y balance político. Luego paso a detallar la iniciativa del pagador único; sus principales características, su estructura organizacional, principales obstáculos y el estado de situación de la iniciativa actualmente. Como punto final ofrezco una reflexión en torno a la iniciativa y concluyo mencionando algunas iniciativas recientes en Puerto Rico en torno al establecimiento de un modelo de pagador único.

II.

The Green Mountain Care: Vermont y su iniciativa del pagador único

Algunos datos sobre Vermont: El Estado de Vermont, conocido como el Green Mountain State, está ubicado al noreste de los Estados Unidos, colindando al noreste con New Hampshire, al oeste con Nueva York y al sur con Massachusetts. A nivel histórico fue admitido a la unión norteamericana en 1790 luego de pasar 14 años como una república independiente de las 13 colonias (History Channel, 2014). En términos de espacio territorial, Vermont es un estado de 24,923 km2 posicionándose en el lugar 45 respecto a los demás estados. Cuenta con una población total de 625,741 habitantes lo que la coloca en el lugar número 49 en relación a todos los estados. Es decir, Vermont es un estado pequeño tanto en población como en extensión territorial.

Según estadísticas del censo su población es mayoritariamente blanca, el 96.9% y con una edad media de 41 años. El ingreso per cápita es 28,846 dólares y su índice de desempleo es 4.5% de la fuerza trabajadora. En el área de la salud, el 92.4% de la población tiene acceso a algún plan médico. El 69.5% lo financia de manera privada, mientras el 36.6% tiene la cubierta de salud público. El restante 7.67% no cuenta con ningún tipo de plan médico (United States Census Bureau, 2010).

En el aspecto político Vermont envía al Congreso Federal dos senadores y un representante. Dichos puestos son ocupados por 2 demócratas y un senador independiente de tendencias socialistas en Bernard Sanders. En el aspecto local, el gobernador y la legislatura bicameral son las principales instituciones de poder en políticas públicas. Es un estado donde los republicanos y demócratas son mayoría aunque existen partidos locales representados en sus legislaturas. En las elecciones congresionales del medio término los demócratas revalidaron en ambas cuerpos de manera cómoda (BallotPedia, 2014). No así su gobernador, Peter Shulim, quien obtuvo la mayoría de los votos pero su victoria será decidida por la Asamblea Legislativa el próximo enero 2015 (BallotPedia, 2014).

Además este estado es de tendencias progresistas ya que en el pasado fueron los primeros en estipular en su constitución el carácter público de la financiación del sistema universal de educación, primeros en abolir parcialmente la esclavitud vía enmienda constitucional, primeros en aprobar el matrimonio civil entre parejas del mismo sexo y el primero en permitir las bodas de parejas del mismo sexo mediante legislación estatal (Mcelweedec, 2013). Es dentro de este contexto, histórico, político, económico y social que se está tratando de implementar una ley de pagador único en Vermont.

El acta 48 de 2011 El 26 de mayo de 2011 el gobernador Shulim firmó la iniciativa de la Cámara 202 que establecía mediante ley estatal un sistema de pagador único en Vermont. El objetivo que para el 2017 toda la población estuviera cubierta por el estado Dicha fecha fue establecida ya que Vermont debe esperar a recibir una dispensa de los requerimientos del ObamaCare. A pesar de esto, fue un acontecimiento histórico ya que era la primera vez que un estado adoptaba por ley este sistema. La reforma se basó en cuatro principios rectores: a) reducción en el costo total de la salud; b) asegurar el acceso universal y la calidad del servicio a todos por igual; c) criterio de equidad horizontal en el acceso y criterio de equidad vertical en la financiación y; d) mejorar la salud general de los residentes de Vermont (Hsiao, 2011).

En términos generales, el modelo de pagador único consiste en una aseguradora pública financiada por el estado que provee beneficios básicos de salud para todos los ciudadanos y que paga a los proveedores de salud bajo mecanismos y tasas de cobro uniformes. Sobre las intenciones del pagador único el Dr. William Hsiao argumenta: “Because eligibility is based on residency, single- payer systems provide a natural mechanism for achieving universal coverage. By placing total health spending in a global budget and by creating a uniform payment landscape that eliminates providers’ ability to shift costs among payers, a singlepayer system also has the means of controlling the escalation of health care costs.” (Hsiao, 2011)

El programa fue diseñado por el economista de Harvard William Hsiao. Todo ciudadano estará cubierto por el plan del Estado y tendrá acceso universal al servicio médico. El acta 48 provee para una serie de reformas dirigidas a mejorar la calidad de los servicios de salud así como reducir el gasto total. En términos de la cobertura a la población, la ley mantiene intacta la oferta media de los residentes de Vermont.

La reforma se concentraría en impactar cinco reglones importantes en el área de la salud para alcanzar los estimados ahorros: costos administrativos, reducción del fraude y abuso del sistema, reforma en los métodos y mecanismos de pago por servicio, reforma al sistema de demandas por “malas prácticas” y por cambios en la gobernanza y la administración del nuevo sistema. En dicho plan, el estado absorberá el 87% del costo total y el restante 13% será pagado en deducibles y copagos en las visitas médicas.

Sobre el gasto total de la reforma, la propuesta pretende reducir dicho total a la vez que se le brinda cobertura médica a toda la población del estado. El estudio proyectó que el estado ahorraría 25,3% del gasto total durante el 2015-2024 del gasto sanitario total (Hsiao, 2011). En el aspecto administrativo se calculó un ahorro estimado de 7.3% producto de la consolidación y reducción de funciones administrativas en una sola entidad. Se propuso una reforma al sistema de reclamos por “malas prácticas” basado un sistema de compensaciones uniformes con límites de topes establecidos y un sistema admirativo encargado de dilucidar las controversias mucho más costo-efectivo que los tribunales. El objetivo es dejar la atrás la práctica de la medicina a la “defensiva” mediante la adopción de un sistema que le provea los médicos protecciones adicionales contra demandas infundadas. En ese reglón se estimó una reducción del 2%.

La partida más grande corresponde a la reforma en los mecanismos de pago y la integración de servicios. Este reglón aportará el 10% del ahorro y dónde se manifiesta lo que sería un pagador único. Todas las gestiones de reclamaciones, pagos y negociaciones con los proveedores de salud estarían unificadas en una sola entidad administrativa encargada de lidiar con estos asuntos. Esto permitirá reducir al 5.0% el gasto por el abuso y fraude al sistema ya que, al tener unificada, la información del paciente se reduce su potencial a recibir “beneficios” sin merecerlos.

Un aspecto importante que resaltar de la propuesta es la forma en que se conceptualizó el modelo de gobernanza administrativa del pagador único. Usualmente uno pensaría que en este modelo el estado es quien tomaría las riendas del sistema; el principal argumento a favor del pagador único es que elimina el lucro privado en las transacciones de pago a los proveedores de salud. No obstante, el modelo diseñado por Vermont es innovador en ese sentido. El acta 48 establece un modelo de gobernanza que crea una junta independiente, llamada la Green Mountain Care Board.

Esta junta deberá estar compuesta por varios actores que incluyen al gobierno, empresa privada, pacientes y proveedores de salud. Dicha junta no estaría bajo influencias políticas y sería la encargada de negociar los beneficios de los participantes así como los pagos por los servicios médicos. En el área administrativa, el estado, a través de impuestos y fondos federales, asignará el dinero y administrará parte del sistema, no todo. El área de reclamos administrativos y de provisión de servicios médicos lo puso a la disposición de la empresa privada mediante la subasta de contratos por tiempos definidos. Según los proponentes, esto permitirá crear continuos incentivos para la innovación y la eficiencia producto de la competencia privada por administrar dichos servicios. En ese sentido, el sistema de pagador único de Vermont es una propuesta de pagador único que incluye la participación de la empresa privada en ciertos renglones.

En el aspecto de cómo financiar el programa está el punto más débil y controversial de la propuesta. Por ello, el acta 48 no establece ningún mecanismo de financiación; en cambio estableció que para inicios del 2013 se debía tener un plan relacionado a cómo se iba a pagar por el nuevo sistema de salud. No obstante, no se cumplió el mandato de la ley; al día de hoy no

existe un panorama claro sobre el costo del programa y sobre cómo se obtendrán los recaudos necesarios para su implementación.

Estudios recientes calculan que es necesario recaudar, alrededor de 2 millones de dólares adicionales, para sufragar los primeros años de la reforma (Vermont Agency of Administration, 2013). Esto ha provocado una mayor cautela ante los anunciados beneficios del programa ya que para cumplirlo sería necesario imponer impuestos de manera agresiva a grandes sectores de la población. Al día de hoy, el gobierno ha anunciado que para finales de diciembre publicará las posibles alternativas de financiación del programa así como su costo total (Hirschfeld, 2014). Es decir, la reforma de salud del estado de Vermont, todavía no se ha implementado debido a que falta su parte más importante: cuánto cuesta y quién y cómo se pagará el nuevo sistema. No obstante, el diseño conceptual y fiscal del programa pudiera servir de referente para otras jurisdicciones en la búsqueda de nuevos mecanismos administrativos y fiscales de suministrar el acceso de la población al cuidado médico. III.

Conclusión

La reforma de salud en Vermont aunque no se ha implementado y aún no se sabe cuánto costará, es una iniciativa interesante que hay que seguir de cerca en Puerto Rico. El paradigma de recortar gastos a la vez que se extiende la cobertura pública a toda la población es una cuestión que hay que evidenciarla en la práctica. El plan de Vermont es ambicioso en la medida que plantea mantener el mismo nivel de cobertura sin aumentar el costo total del sistema. El simple hecho de contener lenguaje sobre la conveniencia de un sistema de salud socializado, de cobertura universal lo convierte en uno radical en la sociedad norteamericana. No obstante, históricamente, Vermont ha demostrado poseer fuertes tendencias progresistas al interior de su

sociedad. Otro punto novel es la creación de una Junta Rectora compuesta por diversos actores de la salud y sociedad. Es decir cónsono con la teoría de la gobernanza democrática. En el área administrativa, el proyecto busca reformar cuatro aspectos cruciales en cualquier sistema de salud: a) cómo se administra; b) cómo se reduce el fraude y abuso del sistema; c) cómo se facilitan los métodos y mecanismos de pago por servicio y; d) reforma al sistema de demandas por “malas prácticas”. A su vez, el proyecto, contrario al pensamiento radical, no remueve la participación del sector privado del esquema de pagador único. Le otorga un rol más limitado aunque lo suficientemente atractivo como para llamar la atención de inversionistas. Es decir, es un modelo público-privado de pagador único. Sobre este sistema, es necesario efectuar más investigación para conocer su efectividad, impacto y eficiencia en su implementación. En Puerto Rico, a nivel del gobierno, se ha iniciado una tímida evaluación de diversos modelos de salud pública. Se ha alcanzado el consenso de que el sistema actual no funciona y ha emergido el sistema de pagador único como alternativa. A nivel legislativo en 2003, el ahora Senador José Luis Dalmau, radicó un proyecto que establecería un modelo de pagador único. El mismo fue aprobado por la legislatura pero vetado por la ex gobernadora Sila Calderón. Aunque no pasó nada, la acción demostró el reconocimiento de la necesidad de un cambio. El sistema de pagador único, en ocasiones, ha contado con el apoyo de legisladores de los dos partidos de mayoría. En 2010, los senadores Tomás Rivera Schatz y Margarita Nolasco radicaron y aprobaron por unanimidad total, el Proyecto del Senado 1403 que proponía un cambio radical a la estructura del sistema de Salud de Puerto Rico (Centro de Periodismo investigativo, 2010). A través de ASES, el gobierno se convertiría en pagador único del plan y eliminando a las aseguradoras del medio. El plan fue apoyado por los proveedores y por el Colegio de Médicos Cirujanos quienes llevan

años denunciando el alegado enriquecimiento injusto de las aseguradoras y las restricciones que éstas imponen al cuidado del paciente. No obstante, el proyecto no incluyó un estimado de costos ni contempló la manera en que se dotará a ASES de los recursos necesarios para poder financiar el sistema. Máxime en medio de un discurso republicano de reducción y privatización del gobierno. La medida fue detenida en la Cámara de Representantes pero demostró tener el apoyo de ciertas personalidades políticas de la isla.

Con la llegada del PPD al poder en las elecciones de 2012, se intensificó el activismo de varios sectores en reclamo de una verdadera reforma al sistema de salud. En la Cámara de Representantes, se radicó y aprobó un proyecto dirigido a establecer un Comité Multisectorial que estudiaría posibles alternativas de reforma teniendo como objetivo el establecimiento de un sistema de salud universal como un pagador único (Torres, 2013). El proyecto fue enmendado y aprobado con apoyo de ambos partidos; no obstante el Senado lo tiene engavetado en el sistema de reglas y calendarios. De igual forma, el propio Senado de Puerto Rico tiene su propio proyecto de reforma. El proyecto núm. 15 de la autoría de José Luis Dalmau es un refrito de su propuesta de 2003. Pero a diferencia de aquella vez, el proyecto solo se discutió en vistas públicas y no ha sido llevado a votación en el pleno. Su impacto de ser aprobado debe ser nulo ya que no existe una coordinación efectiva entre los cuerpos. Ambos tienen sus propuestas, pueden decir que las discutieron pero en la práctica dicho impase propicia el estatus quo del sistema.

Por su parte, el ejecutivo parece estar enfocado en resolver otros asuntos de índole fiscal y se ha enfocado en reformar la estructura interna del sistema, sin necesariamente plantearse una sustitución del sistema (Neggers, 2014). Este parece ser el camino seleccionado por el gobierno, quien está pendiente al desarrollo político en el Congreso para conseguir el dinero necesario para extender la vida del Plan Mi Salud, más allá del 2017, sin necesariamente cambiar la estructura administrativa del sistema (Neggers, 2014).

Trabajos citados BallotPedia. (8 de noviembre de 2014). Vermont gubernatorial election, 2014. Obtenido de ballotpedia.org: http://ballotpedia.org/Vermont_gubernatorial_election,_2014 Centro de Periodismo investigativo. (26 de abril de 2010). A la deriva de Reforma de Salud. Obtenido de wapa.tv: http://www.wapa.tv/noticias/locales/a-la-deriva-la-reforma-de-salud_20100426082555.html Hirschfeld, P. (3 de diciembre de 2014). Shumlin Releases Single Payer Promo Video Ahead Of Financing Plan. Obtenido de Vermont Public Radio: http://digital.vpr.net/post/shumlin-releases-single-payer-promo-videoahead-financing-plan History Channel. (9 de diciembre de 2014). Vermont State: history. Obtenido de www.history.com: http://www.history.com/topics/us-states/vermont Hsiao, W. (2011). What other states can learn form Vermont's Bold experiment: embracing a Single-Payer Health Care Financing System. Health Affairs, 1232-1241. Mcelweedec, S. (27 de diciembre de 2013). Can Vermont's Single-Payer System Fix What Ails American Healthcare? Obtenido de The Atlanthic Newspaper online: http://www.theatlantic.com/politics/archive/2013/12/can-vermonts-single-payer-system-fix-what-ailsamerican-healthcare/282626/ Neggers, X. (7 de agosto de 2014). Mi salud's future hinges on Obamacare. Obtenido de Caribbeanbusiness.com: http://www.caribbeanbusinesspr.com/prnt_ed/mi-saluds-future-hinges-on-obamacare-10253.html Rivera, I. (12 de octubre de 2013). Departamento de Salud opera con un déficit de 174 millones. Obtenido de primerahora.com: http://www.primerahora.com/noticias/gobiernopolitica/nota/departamentodesaludoperacondeficitde174millones-975679/ Torres, A. (21 de 06 de 2013). Retos para transformar el sistema de salud. Obtenido de endi.com: http://www.elnuevodia.com/retosparatransformarelsistemadesalud-1534378.html United States Census Bureau. (2010). American Fact Finder, Community Facts. Obtenido de USA Departament of Commerce: http://factfinder2.census.gov/faces/nav/jsf/pages/community_facts.xhtml Vermont Agency of Administration. (24 de Enero de 2013). State of Vermont Health Care Financing Plan Beginning Calendar Year 2017 Analysis. Obtenido de School of Medicine and Economics of

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