Hepatitis aguda por montelukast

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CARTAS AL EDITOR

50.111

Anticuerpos antifosfolípido, osteonecrosis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Sr. Editor: He leído con interés la excelente revisión que Gutiérrez y Padilla1 hacen sobre la necrosis ósea avascular (NOA) en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo, contemplan marginalmente el papel patogenético que ciertos factores trombofílicos, en especial los anticuerpos antifosfolípido (aFL), pueden desempeñar en las trombosis en general y en las NOA en particular, en los pacientes infectados por el VIH1. Los aFL se han relacionado clásicamente con trombosis arteriales y/o venosas y accidentes obstétricos, configurando el cuadro clínico conocido como síndrome antifosfolipídico (SAF)2. Entre las posibles trombosis vasculares, las menos frecuentes son las que afectan a los vasos óseos y dan lugar a la NOA3,4. La prevalencia de aFL en la población VIH/sida es variable, oscilando entre el 0 y el 70%5. Es bien sabido que, en general, la aparición de aFL en el contexto de enfermedades infecciosas, entre ellas la infección por el VIH, no suele acompañarse de manifestaciones trombóticas per se6,7. Al parecer, quizá la ausencia de los denominados anticuerpos anticofactor, como el anticuerpo antibeta-2-glucoproteína-1 (antibeta-2-GP1), antiprotrombina, antianexina V o antiproteína S, y en especial el antibeta-2-GP1, podría suponer un elemento determinante para desarrollar trombosis5. En pacientes con infección por el VIH se considera que la tasa de fenómenos trombóticos es prácticamente nula6,7. Sin embargo, autores como Brown y Crane8, Saif y Greeberg9 o Stovall y Young10 comunican casos de NOA en pacientes con VIH y aFL. Aunque son series cortas, parece que la presencia de aFL podría determinar la presencia de trombosis en este grupo de pacientes. Nosotros tuvimos la ocasión de estudiar a una población de pacientes afectados de NOA, sin enfermedad asociada conocida, en los que el único factor de riesgo fue la presencia de aFL3. Posteriormente, y de forma ocasional, hemos detectado la presencia de aFL (aCL y/o AL) en pacientes VIH positivos con NOA de cabeza femoral, sin otros factores de riesgo conocidos. Quizá valdría la pena considerar en este grupo de pacientes el espectro patogénico de los distintos aFL, tanto de los habituales, aCL y/o AL, como de los menos habituales, anticuerpos anticofactor, en especial el antibeta-2-GP1, lo que se ha denominado por algunos grupos síndrome antifosfolipídico seronegativo. La asociación, y especialmente la posible relación de alguno de los aFL con estas trombosis óseas, con independencia del tipo de tratamiento antirretroviral que reciban los pacientes, podría plantear el tratamiento con antiagregantes y/o anticoagulantes para la prevención primaria y/o secundaria. Jaume Alijotas Reig Departamento de Medicina. Vall d’Hebron Hospitals y Universitat Autònoma de Barcelona. España.

1. Gutiérrez Rodero F, Padilla Urrea S. Alteraciones del metabolismo óseo y necrosis ósea avascular: ¿un problema más para los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana? Med Clin (Barc) 2002;119:103-8.

236

Med Clin (Barc) 2003;120(6):236-9

2. Wendell AW, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JCH, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 1999;42:1309-11. 3. Alijotas J, Argemí M, Barquinero J. Kienböck’s disease and antiphospholipid antibodies. Clin Exp Rheumatol 1990;8:1-3. 4. Asherson RA, Jungers P, Liote F. Ischaemic necrosis of bone associated with the «lupus anticoagulant» and antibodies to cardiolipin. Actas de X International Congress of Rheumatology, Sydney 1983; p. 373. 5. Llorente MR, Carton JA, Carcaba V, RodríguezPinto C, Maradona JA, Asensi V, et al. Anticuerpos antifosfolípido en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc) 1994;103:10-3. 6. Gold JE, Haubenstock A, Zalusky R. Lupus anticoagulant in AIDS. N Engl J Med 1986;314: 12525. 7. Hughes GRV. The antiphospholipidic syndrome: ten years on. Lancet 1993;342:341-4. 8. Brown P, Crane L. Avascular necrosis of bone in patients with human immunodeficiency virus infection: report of 6 cases and review of the literature. Clin Infect Dis 2002; 32:1221-6. 9. Saif MW, Greeberg B. HIV and thrombosis: a review. AIDS Pat Care 2001;1:15-24. 10. Stovall D, Young TR. Avascular necrosis of the medial femoral condile in HIV infected patients. Am J Orthop 1995;24:71-3.

es bien conocido que estos anticuerpos pueden ser determinantes para el desarrollo de trombosis y otras manifestaciones del síndrome antifosfolípido4,5. Félix Gutiérrez Rodero y Sergio Padilla Urrea Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. España.

1. Miller K, Masur H, Jones E, Joe G, Rick M, Kelly G, et al. High prevalence of osteonecrosis of the femoral head in HIV-infected adults. Ann Intern Med 2002;137:17-24. 2. Gutiérrez F, Padilla S, Ortega E, García JA, Flores J, Galera C, et al. Vascular necrosis of the bone in HIV-infected patients: incidence and associated factors. AIDS 2002;16;481-3. 3. Rabuaf N, Laperche S, Rajoely B, Carsique R, Deschamps A, Rouquete AM, et al. Autoantibodies to phospholipids and to the coagulation proteins in AIDS. Thromb Haemost 197;77:856-61. 4. Viard J, Amoura Z, Bach J. Association of antibeta2 glycoprotein I antibodies with lupus-type circulating anticoagulant and thrombosis in systemic lupus erythematosus. Am J Med 1992;93:181-6. 5. Carreras L, Forastiero R, Martinuzzo M. Which are the best biological markers of the antiphospholipid syndrome? J Autoimmun 2000;15:163-72

50.034 51.081 Sr. Editor: Agradecemos los comentarios de Alijotas sobre los anticuerpos antifosfolípido (aFL) en la necrosis ósea vascular (NAV) de los enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Consideramos que puede ser interesante añadir a la información aportada que en un estudio transversal reciente en el que se evaluaba la prevalencia de NAV de cadera asintomática en pacientes con infección por el VIH, Miller et al1 encontraron con mayor frecuencia concentraciones plasmáticas elevadas de anticuerpos anticardiolipina (aCL) (> 23 IgGPU) en los pacientes con lesiones de NAV de cadera en la resonancia magnética (7 de 14), que en los que no presentaban lesiones (5 de 50). Sin embargo, en un análisis retrospectivo de 23 casos de NAV sintomática en enfermos con infección por el VIH, sólo se encontraron aCL elevados (> 23 IgGPU) en tres de los 8 pacientes en los que se realizó el análisis2. Aunque estamos de acuerdo con Alijotas en que los aFL podrían tener un papel en algunos casos de NAV en pacientes infectados por el VIH, la escasa información disponible debe interpretarse con cautela y, en nuestra opinión, puede ser prematuro plantear el empleo de antiagregantes y/o anticoagulantes. La elevada prevalencia de aFL observada en la mayoría de los estudios realizados en poblaciones con infección por el VIH, así como la virtual ausencia de fenómenos trombóticos en estos pacientes, ha hecho siempre cuestionar la patogeneidad de estos anticuerpos en la infección VIH. Como Alijotas señala, la explicación podría estar en los denominados anticuerpos anticofactor. En este sentido, es notable la baja frecuencia con la que se ha encontrado anticuerpos antibeta-2-glucoproteína 1 en los enfermos infectados por el VIH, comparable a la de la población general y muy inferior a la observada en las enfermedades autoinmunes3, y

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y estado epiléptico no convulsivo Sr. Editor: Hemos leído con gran interés la excelente conferencia clinicopatológica de Zarranz et al1 en la cual se exponen los criterios clínicos, electrofisiológicos, licuorales y anatomopatológicos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) esporádica, y nos gustaría comentar algunas consideraciones respecto a un reciente caso que hemos vivido con interesantes implicaciones en el diagnóstico de este trastorno neurológico. Mujer de 75 años que fue ingresada en nuestro hospital como consecuencia de una alteración del estado mental. En los antecedentes personales destacaba una crisis generalizada tónico-clónica hacía 13 años, que supuso el inicio de tratamiento crónico con valproato sódico. En los dos meses previos al ingreso su familia notó episodios de comportamiento anormal y alucinaciones visuales. Su estado clínico empeoró, desarrollando un deterioro mental progresivo, disfasia y dificultad para caminar. Clínicamente su situación continuó deteriorándose y fue finalmente ingresada para estudio. En el examen neurológico la paciente estaba desorientada y confusa, con práctica ausencia de lenguaje y episodios de agitación. No se observaron mioclonías y el resto de la exploración neurológica no puso de manifiesto alteraciones significativas. Los análisis sistémicos (hemograma y bioquímica) fueron normales, y una resonancia magnética craneal puso de manifiesto una atrofia cerebral difusa moderada, sin otros hallazgos de interés. Se practicó una punción lumbar que dio salida a un líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto claro, con unas proteínas de 23 mg/dl, glucosa de 75 mg/dl y sin células. Se realizó un electroencefalograma (EEG) durante el cual la paciente presentó sutiles episodios de versión cefálica a la izquierda, clonías y postura distónica del brazo izquierdo. En este examen se identificó una actividad epileptiforme generalizada y continua que se suprimió en su totalidad tras la administración intravenosa de 10 mg de diazepam (fig. 1). A partir de estos hallazgos y sus antecedentes neurológicos se estableció el diagnóstico de estado epiléptico no convulsivo (EENC), posiblemente parcial complejo. Se instauró tratamiento con fenitoína intravenosa (100 mg/8 h) sin mejoría clínica alguna. Cinco días más tarde se realizó un EEG de control en el cual se

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observó una actividad epileptiforme similar a la descrita previamente, que de nuevo se suprimió en su totalidad con diazepam intravenoso. En días sucesivos, y a pesar de la combinación de varios fármacos antiepilépticos (valproato, fenobarbital y clonazepam), la anciana permaneció agitada y muda. Los episodios de versión cefálica y las clonías cada vez eran más frecuentes. Un tercer EEG, realizado 14 días después del primero, evidenció un enlentecimiento difuso de la actividad cerebral y ondas lentas seudoperiódicas (2-2,5 Hz), negativas o positivo-negativas, localizadas en la región frontal derecha. En ese momento se planteó la posibilidad diagnóstica de ECJ y se solicitó la determinación de la proteína 143-3 en el LCR (Hospital Clínic de Barcelona), que fue positiva. Posteriormente el estado neurológico se deterioró y dos EEG consecutivos evidenciaron una actividad continua y generalizada de complejos periódicos bitrifásicos de 1 Hz compatible con el diagnóstico de ECJ. Finalmente la paciente falleció 50 días después del ingreso y el examen neuropatológico fue diagnóstico de ECJ esporádica.

tanto, una definición rigurosa (clínica y electroencefalográfica) es indispensable en el diagnóstico del EENC3. Esta observación coincide con recientes hallazgos que apuntan a que la ECJ puede confundirse con un EENC incluso en unidades de epilepsia4. En definitiva, en fases iniciales la ECJ puede simular un EENC. La administración de benzodiacepinas y su correlación clínica y electroencefalográfica, la respuesta al tratamiento antiepiléptico y la monitorización del EEG serán consideraciones útiles en el diagnóstico diferencial. Así, mientras que una mejoría clínica y normalización del EEG apoyan el diagnóstico de EENC, la discordancia entre la resolución de la actividad epileptiforme del EEG y la persistencia de las alteraciones mentales apuntan a otras posibilidades etiológicas entre las que se debe incluir la ECJ.

El interés de este caso es doble. En primer lugar, la posibilidad de que algunos pacientes con ECJ pueden diagnosticarse en fases iniciales erróneamente de EENC subraya la importancia de incluir la ECJ en el diagnóstico diferencial del EENC refractario en adultos. De hecho, Rees et al2 describieron a dos pacientes similares que fueron trasladados a la unidad de cuidados intensivos con el diagnóstico de estado epiléptico parcial complejo intratable médicamente. Esta consideración tiene obvias implicaciones para establecer un tratamiento y pronóstico adecuados. En segundo lugar, el hecho de que la administración intravenosa de benzodiacepinas pueda modificar alteraciones electroencefalográficas epileptiformes observadas en el transcurso de la ECJ, sin originar cambios en el estado clínico, denota que los efectos de esta medicación en el EEG deben siempre correlacionarse con las consecuencias sobre el estado mental. Por

José Luis Fernández-Torrea, Dulce María Solarb y Aurora Astudilloc a

Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital de Cabueñes. Gijón. Servicio de Neurología. Hospital de Cabueñes. Gijón. España. c Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España.

b

1. Zarranz JJ, Berenguer J, Saiz A, Ribalta MT. Mujer de 66 años de edad con trastorno de la visión y deterioro cognitivo de rápida evolución. Med Clin (Barc) 2002;119:149-57. 2. Rees JH, Smith SJ, Kullmann DM, Hirsch NP, Howard RS. Creutzfeldt-Jakob disease presenting as complex partial status epilepticus: a report of two cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: 406-7. 3. Fountain NB, Waldman WA. Effects of benzodiazepines on triphasic waves. Implications for nonconvulsive status epilepticus. J Clin Neurophysiol 2001;18:345-52. 4. Schwinn PJ, Krumholz A, Seiden LG. JakobCreutzfeldt disease presenting as nonconvulsive status epilepticus. Epilepsia 2001;42(Suppl):146.

49.222

Linfoma compuesto Sr. Editor: Durante mucho tiempo el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin (LNH) se han considerado dos entidades completamente diferentes; sin embargo, estudios recientes indican una fuerte asociación. La coexistencia de linfoma Hodgkin y LNH en una misma persona es un hecho muy poco frecuente que apoya la idea de una íntima relación entre las dos enfermedades. A continuación presentamos el caso de un paciente con ambas entidades. Varón de 40 años de edad sin antecedentes, que consultó en otro centro por adenopatía supraclavicular izquierda. Desde hacía un año presentaba prurito intenso. Tras biopsia de la adenopatía y estudio de extensión completo se diagnosticó de linfoma de Hodgkin clásico, tipo celularidad mixta. La inmunohistoquímica objetivó: CD30+, CD15+, EBV–, CD 20+ focal y bajo índice proliferativo. En estadio IIA por bloque adenopático no expansivo en el mediastino anterior. Se inició quimioterapia tipo ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbacina), por 6 ciclos, obteniendo una respuesta completa de la enfermedad al tercero. Al año del diagnóstico consultó por prurito intenso. En la exploración física se apreciaban adenopatía supraclavicular y otras dos infraclaviculares izquierdas. Los parámetros analíticos estaban dentro de la normalidad. La serología para el virus de la inmunodeficiencia humana fue negativa. El estudio de extensión puso de manifiesto adenopatías mediastínicas y en cadena yugular externa izquierda. La biopsia de la lesión supraclavicular evidenció un LNH B de células grandes, con nidos cohesivos, expresión fuerte de CD20 e índice proliferativo muy alto, coexistiendo con áreas de linfoma de Hodgkin de tipo celularidad mixta. Las biopsias fueron revisadas por tres patólogos expertos que coinci-

B

A

Fig. 1. A) Actividad epileptiforme generalizada y continua constituida por puntas, ondas agudas rítmicas y complejos onda aguda-onda lenta; B) la administración intravenosa de 10 mg de diazepam suprimió las anomalías del electroencefalograma. Med Clin (Barc) 2003;120(6):236-9

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El linfoma compuesto se define como la aparición sincrónica de dos tipos histológicos de linfoma en idéntica localización, en el mismo paciente. Existen pocos casos documentados en la bibliografía, unos 601-3. La forma más frecuente de linfoma compuesto, hasta en un 60% de los casos4, comprende dos variantes de LNH; linfoma B de células grandes y linfoma folicular, considerándose una progresión histológica de la misma célula clonal B. La asociación en una misma zona de linfoma de Hodgkin y LNH, como en el caso que presentamos, es extremadamente rara y podría indicar una íntima relación entre las dos enfermedades. Desde hace años se ha venido contemplando la posibilidad de un precursor común B para el linfoma de Hodgkin y el LNH. Hace poco tiempo se ha podido documentar en algunos casos la relación clonal entre el LNH B de células grandes y el linfoma de Hodgkin variedad de predominio linfocítico5,6, y recientemente se ha identificado una célula precursora común para las poblaciones de linfocitos B y células de Reed-Sternberg en dos pacientes con linfoma de Hodgkin y LNH7. Podría ocurrir que la célula precursora, común para ambas entidades, se desarrollara hacia linfoma de Hodgkin, linfoma compuesto o LNH de acuerdo con factores relacionados con el huésped o el ambiente. La gran mayoría de los LNH asociados a linfoma de Hodgkin son linfomas de células B y, en particular, linfomas foliculares. La variedad de linfoma de Hodgkin más frecuente es de predominio linfocítico nodular (PLN). Múltiples trabajos plantean un origen B en este subptipo8, por lo que se piensa que en este caso se trataría de diferentes estados evolutivos de una misma enfermedad. Los linfomas compuestos con otros tipos de linfoma de Hodgkin son muy raros, habiéndose descrito 30 casos en la bibliografía. Existe un riesgo aumentando de desarrollar un LNH en pacientes que han padecido un linfoma de Hodgkin9; sin embargo, esto no necesariamente sugiere un origen clonal para las dos enfermedades y podría estar relacionado con fenómenos de inmunodeficiencia tras el tratamiento con quimioterapia10. Por último, queremos destacar la importancia de documentar histológicamente la recaída de cualquier neoplasia, y en especial de los linfomas, para establecer un pronóstico y plantear el tratamiento más apropiado. David Vicente Baza, Manuel Ruiz Borregoa, Manuel Medinab y José Andrés Moreno Nogueiraa a

Servicio de Oncología Médica. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Virgen de la Merced. Osuna. España.

1. González CL, Medeiros LJ, Jaffe ES. Composite lymphoma. Am J Clin Pathol 1991;96:81-9. 2. Jaffe ES, Zarate-Osorno A, Medeiros LF. The interrelationship of Hodgkin’s disease and non-Hodgkin’s lymphomas-Lessons learned from composite and sequential malignancies. Semin Diagn Pathol 1992;9:297-303. 3. Adnan E, Nicholas S, Madras R, Ashraf AM. Synchronous Hodgkin’s disease and non-Hodgkin’s lymphoma. Acta Oncol 1996;35:755-7.

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Med Clin (Barc) 2003;120(6):236-9

4. Kim H. Composite lymphomas and related tumors. Am J Clin Pathol 1993;99:445-51. 5. Wickert RS, Weisenburger DD, Tierens A, Greiner TC, Chan WC. Clonal relationship between lymphocytic predominance Hodgkin’s disease and concurrent or subsequent large-cell lymphoma of B-lineage. Blood 1995;86:2312-20. 6. Greiner TC. Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin’s disease associated with large-cell lymphoma: analysis of Ig gene rearrangements by V-J polymerase chain reaction. Blood 1996; 88:657-66. 7. Braüninger A, Hansmann ML, Strickler JG, Dummer R, Burg G, Rajewsky K, et al. Identification of common germinal-center B-cell precursors in two patients with both Hodgkin’s disease and non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1999;340:1239-47. 8. Chan WC. Cellular origin of nodular lymphocytepredominant Hodgkin’s lymphoma: inmunophenotypic and molecular studies. Semin Hematol 1999;36:242-52. 9. Fernández-Llamazares J, De la Cruz J, Bianchi A, Ribera JM. Linfoma no hodgkiniano de esófago después de una enfermedad de Hodgkin. Med Clin (Barc) 1999;112:356-7. 10. Mackall CL, Fleisher TA, Brown MR, Andrich MP, Chen CC, Feuerstein IM, et al. Age, thymopoiesis and CD4+ T-lymphocyte regeneration after intensive chemotherapy. N Engl J Med 1995;332:143-9.

50.128

Asma ocupacional por iroko Sr. Editor: El asma ocupacional es una enfermedad que se caracteriza por una obstrucción variable de la vía aérea debida a causas y condiciones atribuibles a un determinado ambiente laboral1. Es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en los países industrializados2 y se estima que el 5-15% de los casos de asma que se inician en la edad adulta tiene una causa relacionada con la ocupación3. Debe sospecharse un asma ocupacional ante cualquier asma que aparezca en la edad adulta, especialmente cuando exista una relación entre los síntomas y la exposición al medio laboral. La exposición a polvo de madera es frecuente en la industria de fabricación de material de

construcción y de mobiliario. La enfermedad respiratoria más frecuente asociada a la exposición a polvo de madera es el asma bronquial4. Esta enfermedad es el resultado de la exposición a polvo de madera en el lugar de trabajo, fundamentalmente en carpinteros y trabajadores de aserradero. Varios tipos de maderas se han asociado con el asma ocupacional, pero la relacionada con una mayor incidencia de asma es la madera de cedro rojo (Thuja plicata). Un compuesto no volátil de bajo peso molecular, el ácido plicático, se considera el agente causal del asma inducida por cedro rojo. La enfermedad está mediada por mecanismos inmunológicos mediatizados por la IgE y por los linfocitos T, así como por mecanismos no inmunológicos, fundamentados en la propia toxicidad del ácido plicático sobre la mucosa bronquial, estando ambos mecanismos intrínsecamente involucrados. El objetivo de este trabajo es dar a conocer un caso de asma inducida por polvo de madera tropical de iroko (Chlorophora excelsa) en un trabajador de la industria de madera. Varón de 55 años ex fumador desde hacía tres años, que acudió a la consulta externa de neumología de nuestro hospital por haber requerido asistencia urgente en los tres años previos por episodios de disnea con sibilantes. Desde el inicio de su actividad laboral había trabajado en la industria de la madera, en contacto regular con maderas tropicales (teca, iroko, bolondro), y relacionaba sus síntomas con el ambiente de trabajo, presentando mejoría cuando no trabajaba. La exploración física era normal. La radiografía de tórax evidenciaba un engrosamiento pleural izquierdo. La espirometría forzada puso de manifiesto FEV1 de 2.360 ml (68%), FVC de 2.810 ml (60%), FEV1/FVC% de 84 y prueba broncodilatadora positiva, con un 15% de aumento del FEV1. Las pruebas cutáneas de alergia fueron positivas (> 3mm) para Dermatophagoides pteronyssinus, Acarus siro, Lepidoglyphus destructor, olivo, Lolium perenne, Cynodon dactylon y epitelio de gato. La monitorización del flujo espiratorio máximo presentó una variabilidad inferior al 20%, tanto los días con actividad laboral como los días sin ella. Se practicó una prueba de provocación bronquial específica según las recomendaciones de la técnica publicadas5 con un control previo con lactosa y con exposición de 15 min a polvo de iroko, que evidenció un descenso del FEV1 superior al 20% iniciado a las 3 h de la exposición y mantenido hasta las 8 h (fig. 1). Se prescribió tratamiento broncodilatador, además de la supresión de la exposición a maderas tropicales en su lugar de trabajo, con desaparición de la sintomatología respiratoria en los meses inmediatos.

3

Lactosa (30 m) IROKO (15 m)

2,5 FEV1(l)

dieron en el diagnóstico. El paciente inició de nuevo quimioterapia con EDAP (etopósido, cisplatino, citarabina y dexametasona). Tras obtener respuesta parcial se realizó intensificación con soporte de células progenitoras periféricas. Tras TASPE el paciente presentó nueva progresión de la enfermedad y falleció por la misma.

2

* 1,5

*

*

*

* *

1 -30

0

30

60

90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510

Minutos Fig. 1. Prueba de provocación bronquial específica con polvo de iroko. Negatividad de la prueba en el día control (lactosa); positividad tardía con la exposición a iroko a partir de los 180 min y mantenida hasta los 480 min. *≥ 20% del valor basal.

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El iroko es una madera africana que forma parte del grupo de maderas exóticas en las cuales se incluye también la teca, el bolondro y el mismo cedro rojo, todas ellas utilizadas frecuentemente en la industria mobiliaria. Es parecida a la teca, tiene gran durabilidad y puede ser serrada y trabajada sin dificultad. Aunque se emplea en las mismas aplicaciones que la teca, carece del efecto decorativo de ésta, por lo que se usa menos para la fabricación de muebles. Se emplea en la construcción de botes, carpintería exterior, suelos de madera y ebanistería. En la bibliografía hay pocos casos descritos de asma inducida por iroko6-8. El mecanismo patogénico de este tipo de asma no se conoce totalmente, pero se cree que es muy similar al del asma laboral por cedro rojo. Se trataría de un asma inducida por la exposición a un compuesto de bajo peso molecular, y probablemente estarían involucrados tanto un mecanismo inmunológico como no inmunológico. Pickering et al6 describieron varios casos de asma inducida por polvo de madera de cedro rojo y también de iroko. Azofra y Olaguibel7 describieron un caso de un paciente con asma ocupacional causada por iroko, que se diagnosticó con una prueba de broncoprovocación específica y presentó una respuesta bifásica. A los tres meses de dejar el trabajo el paciente quedó libre de síntomas respiratorios, aunque persistió la hiperreactividad bronquial inespecífica. De Zotti y Gubian8 describieron diferentes casos de asma en personas expuestas a varios tipos de madera, entre las cuales se incluía el iroko; todos ellos eran no fumadores y presentaban hiperreactividad bronquial inespecífica. En estos casos el diagnóstico se realizó por prueba de provocación bronquial específica. En el caso presentado, la prueba de provocación bronquial específica demostró asma bronquial por madera de iroko, con una respuesta tardía, lo que permitió confirmar el diagnóstico. Agradecimiento A Sandra Alonso por la estimable colaboración en la realización de los gráficos.

Xavier Casas, Elena Riu, Marisa Rivera y Eduard Monsó Servei de Pneumologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

1. Berstein L, Berstein DJ, Chan Yeung M, Malo JL. Definition and classification of asthma. En: Berstein L, Chang Yeung M, Malo JL, Berstein DI, editors. Asthma in the workplace. 2nd ed. New York: Marcel Dekker Inc, 1999; p. 1-3. 2. Orriols R, Drobnic ME, Muñoz X, Rodrigo MJ, Morell F. Asma por isocianatos. Estudio de 21 pacientes. Med Clin (Barc) 1999;113:659-62. 3. Blanc PD, Toren K. How much adult asthma can be attributed to occupational factors? Am J Med 1999;107:580-7. 4. Chan-Yeung M, Malo JL Occupational asthma. N Engl J Med 1995;333:107-12.

5. Cartier A, Bernstein IL, Burge PS, Cohn JR, Fabri L, Hargreave FE, et al. Guidelines for bronchoprovocation on the investigation of ocupational asthma. J Allergy Clin Immunol 1989;84:823-9. 6. Pickering CA, Batten JC, Pepys J. Asthma due to inhaled wood dusts, Western red cedar and iroko. Clin Allergy 1972;2:213-8. 7. Azofra J, Olaguibel JM. Occupational asthma caused by iroko wood. Allergy 1989;44:156-8. 8. De Zotti R, Gubian F. Asthma and rhinitis in wooding workers. Allergy Asthma Proc 1996;17: 199-203.

50.745

Hepatitis aguda por montelukast Sr. Editor: El montelukast es un fármaco antagonista de los receptores de leucotrienos que ha demostrado efectividad y seguridad en el tratamiento del asma. Se han publicado varios casos de hepatitis aguda relacionados con zafirlukast1,2. En la revisión bibliográfica (Medline, PubMed, 1990-2002) no hemos encontrado ningún caso en el que el montelukast haya sido implicado en el desarrollo de hepatotoxicidad. Mujer asmática de 55 años de edad que ingresó en nuestra unidad por un cuadro de prurito, ictericia y dolor en el hipocondrio derecho. Cuatro meses antes había comenzado a realizar tratamiento con montelukast a dosis de 10 mg/día. No tenía antecedentes de abuso de drogas por vía parenteral, transfusiones previas ni consumo de alcohol; había sido diagnosticada de enfermedad por reflujo gastroesofágico y recibía tratamiento con 20 mg/ día de omeprazol. No había tomado ningún otro fármaco en los meses previos. En la analítica destacaban un valor de aspartato aminotransferasa: 1.341 U/l (valor normal [VN] N < 37 U/l); alaninaminotransferasa: 1.695 U/l (V N < 41 U/l); fosfatasa alcalina: 438 U/l (V N < 270 U/l); gammaglutamiltranspeptidasa: 166 U/l (V N < 50 U/l), y bilirrubina: 6,5 mg/dl (V N < 1 mg/dl). Los anticuerpos contra el virus de la hepatitis C de tipo IgG, el ARN del virus de la hepatitis C, así como la serología de virus hepatotropos, que incluyó el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, los anticuerpos contra el core del virus de la hepatitis B de tipo IgM, anticuerpos contra el virus de la hepatitis A, hepatitis E, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y antivirus herpes simple de tipo IgM, resultaron negativos. Asimismo fue negativa la serología hidatídica. Se realizaron estudios para excluir hepatitis de origen autoinmune, que incluyeron anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimitocondriales, anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos antimicrosomales de hígado y riñón, y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, siendo todos negativos. El estudio ecográfico evidenció una ecogenicidad hepática normal, con pequeños quistes simples, y ausencia de hipertensión portal, hepatomegalia y esplenomegalia. Las vías biliares no estaban dilatadas. Un mes después de la retirada del montelukast los parámetros analíticos de función hepática volvieron a valores dentro de la normalidad.

La lesión hepática en esta paciente probablemente se debió al tratamiento con montelukast, ya que existe una relación temporal entre la administración del fármaco y la aparición de sintomatología, se observó la re-

solución del cuadro tras la retirada del fármaco y se descartaron otras causas de hepatitis aguda. Aunque el omeprazol se ha relacionado con casos de hepatitis tóxica3, en este caso no se pudo implicar, ya que se normalizó la bioquímica hepática a pesar de mantener el tratamiento. En un estudio poscomercialización de montelukast con más de 3.000 pacientes no se observó ningún efecto hepatotóxico4. No obstante, un efecto adverso bien descrito con el uso de este fármaco es el síndrome de Churg-Strauss5. Se han publicado varios casos de este síndrome, pero todos coincidían en su aparición tras la reducción del tratamiento con corticoides. Recientemente se han publicado dos casos en los que aparece el síndrome tras la toma de montelukast en pacientes que no estaban tomando previamente tratamiento esteroide6,7, con lo que podría considerarse que el síndrome de Churg-Strauss puede aparecer como reacción adversa a la toma de montelukast. Estudios experimentales indican que el montelukast sufre una metilhidroxilación por la isoenzima CYP2C9 y una sulfoxidación por la CYP3A48. Los metabolitos intermedios en este proceso podrían ser los causantes del daño hepático, lo que avalaría la ausencia de datos de inmunoalergia en el presente caso, provocando el montelukast hepatoxicidad por un mecanismo idiosincrásico. Por tanto, aunque la incidencia de este tipo de reacciones debe de ser muy baja, hay que estar alerta, ya que el montelukast podría ser un fármaco potencialmente hepatotóxico. Manuel Romero-Gómez, Diego Sánchez-Muñoz, Luis Castilla y Manuel Castro Unidad de Hepatología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. España.

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