Hepatitis colestásica por ticlopidina

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CARTAS AL EDITOR Encuesta sobre las medidas de prevención antitabáquica en la red de hospitales del Insalud Sr. Editor: El tabaquismo es la primera causa de morbilidad y mortalidad evitables en nuestra sociedad. Los profesionales sanitarios deben ser conscientes de la importancia de su participación activa en la reducción del hábito tabáquico en la población, por las cuatro funciones que desempeñan: modélica, social, educadora y de apoyo1. Actualmente, la prevalencia de hábito tabáquico entre los profesionales sanitarios está disminuyendo y aproximándose a la de la población general2-4, pero sigue siendo un grave problema dentro de las instituciones sanitarias2,4. Un reciente estudio5 sitúa la prevalencia de tabaquismo en dicho colectivo en el 38,9%. Uno de los objetivos del Plan de Calidad de Atención Especializada en 19996 fue mejorar y ampliar la implantación en los hospitales de la red del Instituto Nacional de Salud (Insalud) de las medidas establecidas en el Real Decreto 192/887. Para evaluar dicho objetivo, se remitió a los hospitales referidos una encuesta con dos preguntas: a) ¿Tiene el hospital visible en las entradas principales la señalización sobre la prohibición de fumar?, y b) ¿Qué acciones se han llevado a cabo para la prevención del tabaquismo (especificando actividades)? De los 81 hospitales que componen la red Insalud, 80 respondieron a la encuesta. Tenían señalización en las entradas principales 74 centros (92,5%) y habían realizado un total de 186 medidas o actividades antitabaco, con una media de 2,33 por hospital, con límites entre 1 y 5. Las medidas antitabaco implantadas fueron: coercitivas (prohibiciones, señalización áreas fumadores-no fumadores, entre otras), 61 (32,8%); informativas (carteles, folletos, circulares, artículos en los periódicos, entre otras), 46 (24,7%); formativas (cursos, sesiones, conferencias), 33 (17,7%); campañas antitabaco (día sin tabaco, hospital sin humos, día mundial antitabaco, entre otras), 16 (8,8%); consulta de deshabituación tabáquica, 4 (2,2%); encuesta de hábito tabáquico en personal sanitario, 4 (2,2%); otras (grupos de trabajo, comités, concurso-logotipo, entre otras), 22 (11,8%). El receptor de dichas medidas fue: el usuario del hospital (paciente, familiar o visitante), 8,5%; usuario y personal sanitario, 54,5%; personal sanitario exclusivamente, 35,2%, y área sanitaria, 1,7%. Aunque se evidencia el compromiso del Insalud y su red de hospitales hacia la prevención del tabaquismo, como lo demuestra la inclusión de este objetivo en su Plan de Calidad de 1999 y el nivel de cumplimiento del Real Decreto, quedan todavía sin desarrollar actividades con un mayor impacto, como son la realización de consultas de deshabituación (4 de 74 hospitales con servicio de neumología), encuesta de prevalencia de hábito tabáquico (4) y los cursos de deshabituación para el personal (4). Destacan ciertas actividades, como son las campañas antitabaco (hospital sin humos, entre otras), desarrolladas en algún hospital, con una importante implicación de personal sanitario voluntario y usuarios. También resultan interesantes aunque escasas en número las medidas dirigidas hacia el área (3 de 81): «participación en las campañas de prevención escolar», «charlas en centros de salud» y «se-

siones informativas y formación sobre prevención y deshabituación tabáquica impartidas por un neumólogo». Es necesario insistir en esta línea de medidas originales y atractivas para el receptor. Antonio Viana Alonsoa, Juan Fernández Martínb, Ana Sáinz Rojob y Leticia Moral Iglesiasb a

Servicio de Medicina Preventiva. Hospital 12 de Octubre. b Área de Calidad. Subdirección General de Atención Especializada. Insalud. Madrid.

1. Salvador-Llivina T. Tabaquismo y responsabilidad profesional en el ámbito de la salud pública. Rev San Hig Pub 1990; 64: 585-588. 2. Mengual Luque P, Perula de Torres LA, Redondo Sánchez J, Roldán Villalobos A, Prada Vigil A, Martínez de la Iglesia J et al. Evolución del consumo y actitud ante el tabaco de los médicos del hospital regional «Reina Sofía», Córdoba. Gac Sanit 1996; 10: 18-24. 3. Serra Batlles J, Comella A, Casas JC, Brugues J. Estudio del hábito tabáquico en un hospital general. Rev Clin Esp 1991; 189: 29-33. 4. Arévalo Alonso JM, Baquedano Arriazu FJ. Prevalencia del tabaquismo en los trabajadores de un hospital. Rev Esp Salud Pública 1997; 71: 451462. 5. Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998. Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación para la Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999. 6. Subdirección General de Atención Especializada. Instituto Nacional de Salud. Plan de calidad Atención Especializada. Memoria 1999. Insalud (en prensa). 7. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 192/1988, de 4 de marzo, sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco para protección de la salud de la población. BOE núm 59, 19/3/1988.

Hepatitis colestásica por ticlopidina Sr. Editor Hemos leído con atención el trabajo publicado recientemente por Pino et al sobre la ticlopidina1. La utilización en un 20% de los casos de dosis subterapéuticas, que se recoge en ese trabajo, es ciertamente un hecho preocupante que nosotros queremos subrayar con la presentación del siguiente caso clínico. Varón de 52 años, con antecedentes de tabaquismo, ulcus péptico sangrante, hiperlipemia y alergia al ácido acetilsalicílico. Tras hospitalización para la colocación de una malla extensible stent, por angina inestable, inició tratamiento con ticlopidina, 250 mg/12 h, verapamilo, 120 mg/12 h y lorazepam, 2 mg/24 h, y se le recomendó control hemático cada 15 dias durante los 3 meses siguientes. El primer control, en atención primaria, también se llevó a cabo con pruebas hepáticas por la astenia y la ligera coluria que refería el paciente. Todos los parámetros fueron normales excepto: ALT 69 U/l (normal: 1-40 U/I) y gamma- GT 105 U/l (normal: 5-50 U/I). El paciente siguió quejándose de astenia, y a los 2 meses del inicio del tratamiento presentó un tinte subictérico, coluria y prurito. Ante la sospecha de hepatitis por ticlopidina, ésta fue retirada hasta nueva consulta con el especialista y se practicaron pruebas de parámetros bioquímicos y hematológicos. En ese momento los parámetros analíticos revelaron una gamma-GT 402 U/l, AST 266 U/l (normal: 1-37 U/I), ALT 479 U/l, fosfatasa alcalina 415 U/l (normal < 250 U/l), bilirrubina total 2,96 mg/dl (normal: 0,3-1,4 mg/dl), colesterol 296 mg/dl y triglicéridos 223 mg/dl. Se descartaron otras causas de hepatitis mediante la realización de distintas pruebas: serología para la hepatitis B y C, Epstein-Barr, proteinograma, hormonas tiroideas, anticuerpos antinucleares y antimitocondria, y ecografía hepática. El paciente fue diagnosticado de hepatitis colestásica, presumiblemente producida por ticlopidina.

Tras la retirada de la ticlopidina, manteniendo los otros fármacos, el paciente mejoró de su astenia, desapareció la subictericia y la coluria y al cabo de un mes el paciente se encontraba muy recuperado. Los parametros analiticos mejoraron (AST 65 U/l, ALT 266 U/l, gamma-GT 556 U/l, fosfatasa alcalina 403 U/l; los valores de bilirrubina, colesterol y trigliceridos estaban dentro de los límites normales). Por empeoramiento de la enfermedad coronaria se le colocó un nuevo stent a los 3 meses de la retirada del fármaco. Nuevamente se administró ticlopidina al paciente, en esta ocasión a la mitad de dosis, 250 mg/24 h. A los 4 días de la reintroducción, el paciente comenzó con síntomas de astenia similares, aunque más agudos que en la ocasión anterior, y los parámetros hepáticos volvieron a elevarse (AST 53 U/l, ALT 105 U/l, gamma-GT 920 U/l, fosfatasa alcalina 1.067 U/l). El resto permaneció normal. En este momento se le retiró definitivamente la ticlopidina. El paciente comienzó a recuperarse de nuevo y los parámetros bioquímicos se normalizaron lentamente.

Con una gran probabilidad se trata de un caso de hepatitis coléstasica por ticlopidina confirmado por una reexposición positiva al fármaco. Estas alteraciones hepáticas por ticlopidina son menos conocidas que las hemáticas, si bien en la bibliografía nacional e internacional existen varios casos publicados, aunque en ninguno se hace alusión a la reintroducción del fármaco2-7. La incidencia notificada al Sistema Español de Farmacovigilancia de alteraciones hepáticas a ticlopidina ha sido estimada en 2 casos por cada 10.000 pacientes tratados8. La utilización de dosis subterapéuticas de ticlopidina no está justificada y, como bien indican Pino et al1 y apuntamos en el presente caso, en parte se debe a la creencia de que con dosis mas bajas se disminuye el riesgo de posibles reacciones adversas. Esto, obviamente, no toma en consideración que muchas reacciones adversas, como la que nos ocupa, son de carácter idiosincrásico y, por tanto, independientes de la dosis. Éste es un criterio general que se puede aplicar a todos los fármacos y que se podría añadir a las causas del desconocimiento del uso de ticlopidina señaladas tanto en el estudio al que hacemos referencia1 como en el editorial de MEDICINA CLÍNICA9. Pilar García Ortega, Juan José Navarro, Alfonso Carvajal y Javier García del Pozo Centro Regional de Farmacovigilancia de Castilla y León. Instituto de Farmacoepidemiología. Universidad de Valladolid.

1. Pino AM, Abajo FJ, Montero D, Madurga M, Martín Serrano G. Estudio de utilización de ticlopidina en las oficinas de farmacia de España. Med Clin (Barc) 2000; 115: 211-213. 2. Cassidy LJ, Schuster BG, Halparin LS. Probable ticlopidine-induced cholestatic hepatitis. Ann Pharmacother 1995; 29: 30-32. 3. Bruguera M. Hepatitis colestásica asociada a ticlopidina. Gastroenterol Hepatol 1997; 20: 163-164. 4. Artimez ML, Fernández E, Rodríguez M, González M, Rodrigo L. Hepatitis tóxica por ticlopidina. Tres nuevos casos. Rev Esp Enferm Dig 1997; 89: 796-797. 5. López P, Castiella A, Bujanda L, Arenas JI. Hepatitis colestásica por ticlopidina. Presentación de un caso nuevo. Rev Esp Enferm Dig 1995; 87: 735-737. 6. Pascual S, Sarrión JV, Jarque I, Argüello L, Berenguer J. Hepatitis colestásica y anemia por ticlopidina. Gastroenterol Hepatol 1996; 19: 208-209. 7. Elízaga J, Martín A, Reverte D. Ictericia colestásica secundaria a ticlopidina. An Med Intern (Madrid) 1993; 10: 621-622. 8. Carvajal García-Pando A, García Ortega P, Rueda de Castro AM, García del Pozo J. Ticlopidina y reacciones adversas hepáticas. Datos recogidos por el Sistema Español de Farmacovigilancia. Med Clin (Barc) 1999; 112: 557-558. 9. Reverter JC. Antiagregantes plaquetarios. Med Clin (Barc) 2000; 115: 214-215.

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 3. 2001

Errores en los nombres de los autores en la bibliografía de los artículos; ¿es sólo una falta de cortesía? Sr. Editor: Leyendo un artículo de MEDICINA CLÍNICA publicado en el número del 16 de septiembre de 2000, observamos que uno de nosotros era citado en la bibliografía de forma errónea: «Banos» por «Baños». Es lamentable que los anglosajones tengan grandes dificultades para incluir la «ñ» en sus caracteres gráficos pero, sin querer entrar en discusiones sobre esta letra, que a los autores españoles les ocurra lo mismo y la eliminen de su escritura nos pareció cuando menos triste. Afortunadamente, sin embargo, observamos que la «ñ» seguía intacta en las demás referencias. Además, una revisión somera de la bibliografía de los artículos incluidos en ese número de la Revista mostró que este rebautizo no era una cuestión aislada. Así, encontramos que F. Bolúmar se había convertido en F. Bolúmer; que J.M. López Piñero había pasado a llamarse J.M. López Piñeiro; que M.A. Recasens había cambiado a M.A. Recasesns, y que J. Gérvas era entonces J. Gervás. Y así hasta el aburrimiento. Los acentos habían desaparecido en algunas referencias, a pesar incluso de que la publicación original en inglés los mantenía, y J. Gené pasaba a ser J. Gene mientras que A. Azón-Masoliver se transformaba en A. AzonMasoliver. La revisión de algunos apellidos extranjeros también daba resultados similares; Anaissie era Anaisse unas referencias más arriba, y Macdonald se convertía unas líneas más abajo en Macdonadd. Ni el propio secretario general de MEDICINA CLÍNICA se salvaba y mientras en una cita era J.M. Ribera, en la siguiente pasaba a ser, misteriosamente, J. Ribera, aunque en los dos trabajos referenciados firmaba igual. Dejando a un lado los posibles errores tipográficos, que deberían quedar subsanados tras la revisión de las pruebas de imprenta, sea por parte de los autores sea por parte de la Revista, son varias las reflexiones que nos planteamos ante este hecho y sus posibles causas. En un principio, queremos pensar que se trata de un error, parece que bastante frecuente, en la transcripción o en el mecanografiado de la bibliografía; también podría deberse a una disteclia o a una seudodisteclia de los autores1. Quizás se trata, y esto ya nos parece más reprobable, de una falta de meticulosidad, o tal vez de una cierta desidia, al elaborar la bibliografía de un trabajo. No quisiéramos pensar, aunque en algunos de los ejemplos citados estaría justificado suponerlo, que, como demuestran algunos estudios2, se debe a que los autores no han revisado los trabajos que citan, o que simplemente se han limitado a copiar (es tan fácil hacerlo) referencias directamente de bases de datos en las que no se incluyen ni acentos ni letras tan nuestras como la «ñ». Estamos de acuerdo en que a veces puede resultar algo difícil citar correctamente un documento y que puede ser especialmente complicado cuando el autor tiene más de un nombre o varios apellidos3. De hecho, algunos estudios demuestran que los errores más frecuentes en la bibliografía se presentan en los nombres de los autores4. Esto no justifica, sin embargo, los errores a que nos referimos más arriba. El apartado de «Referencias Bibliográficas» es muy importante en un artículo5,6, aunque vaya al final y en letra más pequeña. La exactitud de las referencias y la pertinencia de los traba-

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jos citados7 son responsabilidad de los autores6,8. Así pues, no debería citarse nunca un trabajo que no se hubiera revisado; escribir correctamente la referencia no sería en ese caso tan difícil. Sea cual sea la causa, y con independencia de la observación que ha motivado esta carta, creemos que los autores merecen que sus nombres sean citados correctamente, aunque sólo sea por respeto y haciendo gala de lo que podríamos llamar «cortesía bibliográfica». Elena Guardiolaa,b y Josep-E. Bañosb a Unidad de Información y Documentación Médica. Q.F. Bayer. Barcelona. bDepartamento de Farmacología y de Terapéutica. Facultad de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona.

1. Guardiola E, Bosch F, Baños JE. Disteclia transitoria o seudodisteclia. Med Clin (Barc) 1994; 102: 40-41. 2. Navarro FA. Inexactitud de las referencias bibliográficas: ¿se citan artículos no leídos? Rev Clin Esp 1998; 198: 117. 3. Mendicute J. Saavedra MDC, Cervantes-Saavedra MD o Cervantes M: la identificación de autores. Arch Soc Esp Oftalmol 2000; 75: 67-68. 4. Benning SP, Speer SC. Incorrect citations: a comparison of library literature with medical literature. Bull Med Libr Assoc 1993; 81: 56-58. 5. Referencias bibliográficas o bibliografía. En: Vilarroya O, editor. Medicina Clínica. Manual de estilo. Publicaciones biomédicas. Barcelona: Doyma, 1994; 62-66. 6. Zeiger M. References. En: Zeiger M, editor. Essentials of writing biomedical research papers. Nueva York: McGraw-Hill, Inc., 247-254. 7. Steel CM. Read before you cite. Lancet 1996; 348: 144. 8. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Intern Med 1997; 126: 36-47.

Hemorragia cerebral en el síndrome de Churg-Strauss Sr. Editor: La angeítis alérgica de ChurgStrauss es una entidad infrecuente y de diagnóstico difícil de confirmar cuando no es posible realizar una biopsia que demuestre vasculitis. La afección neurológica referida a mono o multineuritis tiene una frecuencia elevada, de hasta un 75%1. Más raros son los infartos cerebrales (8-10%)2,3. La hemorragia

Fig. 1. Hematoma subagudo en putamen izquierdo con edema perilesional.

cerebral probablemente sea inferior al 1%, si tenemos en cuenta que la mayoría de los casos de la bibliografía son esporádicos y escasas las referencias en series3,4. Se presenta el caso de un varón de 48 años que ingresó en nuestro hospital en mayo de 1996 por hemiplejía derecha. Entre los antecedentes familiares refería que una hija había sido diagnosticada de hepatitis crónica autoinmune. En los antecedentes personales cabe destacar: sinusitis crónica desde hacía 8-10 años, y asma bronquial desde un año antes. El paciente era alérgico a la estreptomicina. Tres semanas antes de su ingreso sufrió una exacerbación asmática que fue tratada con glucocorticoides. A los 3 días notó parestesias y ligera pérdida de fuerza en la mano derecha. Una semana después, presentó cefalea hemicraneal derecha intensa con diplopía. Una TC craneal fue normal. Tres días después notó pérdida de fuerza en el hemicuerpo derecho y desviación de la comisura bucal a la izquierda, por lo que acudió a otro hospital. En la radiografía posteroanterior de tórax se observó un pequeño foco de condensación alveolar derecho. En los análisis se apreciaba una eosinofilia importante (0,6 × 109/l), por lo que se remitió a nuestro centro para completar estudio. A la exploración destacaba: presión arterial 130/80 mmHg; frecuencia cardíaca 80/min, temperatura axilar 38 °C. Las funciones mentales eran normales. La auscultación cardiopulmonar era normal. Presentaba hemiplejía derecha desproporcionada de predominio braquial con extremidad superior derecha a 0/5 y extremidad inferior derecha a 2-3/5 y signo de Babinski derecho. Se apreciaba una paresia facial central derecha. En la TC torácica se observaron múltiples infiltrados alveolares periféricos, en língula y segmento basal anterior y posterolateral de LID, y en la TC de senos paranasales se objetivó una parasinusitis crónica. En la TC craneal se puso de manifiesto un hematoma en núcleo caudado izquierdo, y en la RM cerebral un hematoma subagudo precoz en el putamen izquierdo con edema perilesional y obliteración parcial del ventrículo lateral izquierdo. No había imágenes de aneurisma o malformación arteriovenosa (fig. 1). La broncoscopia fue normal. El lavado broncoalveolar (LBA) obtuvo una muestra insuficiente para citología. El cultivo y tinción de Ziehl-Neelsen fueron negativos. El ecocardiograma fue normal. El análisis reveló: leucocitos 25 × 109/l, con 6,75 × 109 eosinófilos/l; Hb: 105 g/l; VSG: 63 mm/h; orina: microhematuria. La proteinuria era de 0,48 mg/dl. El proteinograma objetivó: albúmina 27 g/l; alfa2 1,1 g; gammaglobulina 17 g/l. La función renal y el resto de la bioquímica fueron normales. Los anticuerpos antinucleares y anticitoplasma de neutrófilo determinados por inmunofluorescencia indirecta fueron negativos. La cifra de inmunoglobulinas IgE totales fue de 2.729 U/ml, siendo negativas las IgE específicas para Aspergillus (< 0,35 U). Con el diagnóstico de síndrome de Churg-Strauss se inició tratamiento con prednisona oral (60 mg/día) y ciclofosfamida oral (2 mg/kg/día). La fiebre desapare-

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CARTAS AL EDITOR

ció a los 2 días, así como los infiltrados alveolares. La rápida desapareción de éstos, así como la ausencia de esputos hemoptoicos o de secreciones hemáticas en la broncoscopia descartan las hemorragias alveolares. Al alta, la cifra de leucocitos era de 18 × 109/l y eosinófilos 0,69 × 109/l y VSG 36 mm/h. Hubo mejoría progresiva de las funciones motoras. A los 3 meses se suprimió la ciclofosfamida y continuó con pauta decreciente de prednisona. A los 4 años del diagnóstico se mantiene en remisión. Ha presentado exacerbaciones de su asma que han obligado a mantener los glucocorticoides a dosis bajas (10 mg/días alternos). Ha sido intervenido en dos ocasiones de pólipos nasales.

De los criterios diagnósticos del Churg-Strauss (The American College of Rheumatology, 1990), este paciente cumple cuatro (sensibilidad del 85% y especificidad del 99,7%). El diagnóstico diferencial sólo podría plantearse con el síndrome hipereosinofílico crónico, pero se descarta porque en éste son más frecuentes las manifestaciones digestivas y cutáneas y no forma parte del mismo la sinopatía crónica. Se descarta la neumonía eosinófila crónica, aunque desde el punto de vista radiológico sean indistinguibles, por la presencia en este caso de síntomas sistémicos. En el síndrome de Churg-Strauss se han descrito las siguientes manifestaciones neurológicas: mononeuritis o mononeuritis múltiple, que puede afectar a cualquier nervio, incluidos los pares craneales; en ocasiones de forma bilateral y simétrica, como es el caso de la afectación trigeminal bilateral o el dolor de mandíbula bilateral con claudicación masticatoria (similar a la arteritis de células gigantes), neuritis óptica isquémica, uni o bilateral, polineuropatía, simétrica o asimétrica, polirradiculoneuropatía, hemorragia cerebral, infarto hemorrágico e infarto isquémico, epilepsia, coma y manifestaciones psiquiátricas1,5-7. Ante la presencia de accidentes cerebrovasculares, es preciso descartar la existencia de otros factores de riesgo (hipertensión arterial, hiperlipemia, arteriosclerosis, malformaciones). La angiografía cerebral en el síndrome de ChurgStrauss suele ser normal. En este paciente, la ausencia de otros factores de riesgo hace pensar en la vasculitis como causa de la hemorragia. El asma suele preceder a los síntomas neurológicos en 6-7 años. En cuanto al pronóstico de la enfermedad, la «puntuación de los cinco factores» (afección cardíaca, enfermedad gastrointestinal, insuficiencia renal, proteinuria superior a 1 g/l y afección del SNC) establece que la mortalidad a los 5 años sería de un 12% cuando hay 0 puntos, del 26% para 1 punto y del 46% para 3 o más. Sirve de ayuda para la toma de decisión terapéutica, puesto que ante algún factor de mal pronóstico es obligado asociar ciclofosfamida a los glucocorticoides. Hasta ahora se ha considerado indicador de alta mortalidad la presencia de alguno de los dos primeros. Sin embargo, para Lanham et al1 la hemorragia cerebral fue causa de muerte en un 16%, por encima de la enfermedad gastrointestinal. Evelia Ojeda, Agurtzane Auzmendi, M.ª Teresa Unanue y Omar Fathi Servicio de Medicina Interna. Hospital Aránzazu. Donostia-San Sebastián.

1. Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to Churg-Strauss syndrome. Medicine (Baltimore) 1984; 63: 65-79. 2. Sehgal M, Swanson JW, DeRemee RA, Colby TV. Neurologic manifestations of Churg-Strauss syndrome. Mayo Clin Proc 1995; 70: 337-341. 3. Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F, Jarrouse B, Casassus PH. Churg-Strauss syndrome. Clinical study and long-term follow-up of 96 patients. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 26-37. 4. Orriols R, Román A, Bosch J, Sampol G, Bernadó L. Morell F. Síndrome de Churg-Strauss. Ocho casos en los últimos diez años. Med Clin (Barc) 1989; 92: 241-244. 5. Vitali C, Genovesi-Ebert F, Romani A, Jeracitano G, Nardi M. Graefes. Ophtalmological and neuroophtalmological involvement in Churg-Strauss syndrome: a case report. Arch Clin Exp Ophtalmol 1996; 236: 404-408. 6. Terjung B, Para WD, Schepke M, Klehr HU, Hufnagel A, Sauerbruch T. The Churg-Strauss syndrome with cerebral seizures and terminal kidney failure. Deutsch Med Wochenschr 1997; 122: 853-858. 7. Liou HH, Yip PK, Chang YC, Liu HM. Allergic granulomatosis and angiitis (Churg-Strauss syndrome) presenting as prominent neurologic lesions and optic neuritis. J Rheumatol 1994; 21: 23802384.

Ferritina, diabetes y virus de la hepatitis C Sr. Editor: Queremos agradecer los comentarios aportados por García y Prieto en su excelente editorial «Virus C, hierro y azúcar»1 a propósito de nuestro estudio «Relación entre los depósitos de hierro y diabetes mellitus en pacientes infectados por el virus de la hepatitis C: estudio de casos y controles», publicado recientemente en su revista2. Sin embargo, nos gustaría responder a su objeción sobre que el aumento de la ferritina no sea un reflejo de los depósitos de hierro en los pacientes estudiados, sino que se produzca como reactante de fase aguda. Su reparo lo fundamentan en un reciente trabajo publicado por Ford y Cogswell3, en el que se evalúa mediante un estudio transversal la relación entre los valores de ferritina y las alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado. En este estudio se observa que los pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes tienen valores de ferritina significativamente más elevados que los sujetos normoglucémicos, que persisten tras efectuar el ajuste estadístico por la concentración de proteína C reactiva. Por tanto, no parece que los valores de ferritina se comporten como un reactante de fase aguda en la población estudiada. Sin embargo, los autores especulan que, dado que los sujetos diabéticos no tienen un índice de saturación de la transferrina elevado, la concentración de ferritina podría ser más un reflejo de inflamación que de sobrecarga de hierro. Esta afirmación contrasta con las últimas investigaciones que orientan hacia la definición de un nuevo síndrome que asocia resistencia a la insulina y sobrecarga de hierro, con un índice de saturación de la transferrina normal4,5. Por otra par-

te, no existen estudios prospectivos amplios que permitan contestar si existe relación entre el control glucémico y las concentraciones de ferritina. Estamos completamente de acuerdo con García y Prieto1 en que la ferritina puede elevarse en la hepatitis crónica C como reactante de fase aguda, pero en nuestro estudio este factor no ocasiona ningún sesgo en los resultados ya que los dos grupos comparados estaban formados por sujetos infectados por el virus de la hepatitis C y equiparados por grado de lesión histológica. Además, cabe mencionar que sólo incluimos pacientes asistidos de forma ambulatoria y que no presentaron ninguna descompensación metabólica como mínimo en los 3 meses anteriores a su inclusión en el estudio. En futuros estudios, la determinación conjunta de la ferritina y de los receptores solubles de la transferrina podría ser de gran ayuda para aumentar la fiabilidad de la ferritina como marcador de los depósitos de hierro en aquellas situaciones donde puedan generarse reactantes de fase aguda6. Al margen de que la ferritina pueda comportarse como un reactante de fase aguda, no hay duda de que su aumento exagerado observado en algunas enfermedades (hemocromatosis, pacientes politransfundidos por talasemia), se relaciona de forma clara con la presencia de diabetes. Por otra parte, la diabetes per se, dado que se trata de una enfermedad crónica, podría provocar un incremento de los depósitos de hierro, aunque resulta sorprendente la escasa bibliografía al respecto y con resultados contradictorios. Pero la gran cuestión por resolver es definir si la elevación moderada de los depósitos de hierro es la causa o la consecuencia del desarrollo de una diabetes mellitus en los pacientes infectados por el virus de la hepatitis C. Serán los próximos estudios prospectivos los que, de buen seguro, ayudarán a despejar esta incógnita. Cristina Hernández y Rafael Simó. Sección de Endocrinología. Hospital General Vall d’Hebron. Barcelona.

1. García González N, Prieto Valtueña J. Virus C, hierro y azúcar. Med Clin (Barc) 2000; 115: 25-26. 2. Hernández C, Genescà J, Esteban JI, García L, Simó R. Relación entre los depósitos de hierro y la diabetes mellitus en pacientes infectados por el virus de la hepatitis C: estudios de casos y controles. Med Clin (Barc) 2000; 115: 23-24. 3. Ford ES, Cogswell ME. Diabetes and serum ferritin concentration among U.S. adults. Diabetes Care 1999; 22: 1978-1983. 4. Moirand R, Mortaji AM, Loreal O, Paillard F, Brissot P, Deugnier Y. A new syndrome of liver iron overload with normal transferrin saturation. Lancet 1997; 349: 95-97. 5. Mendler MH, Turlin B, Moirand R, Jouanolle AM, Sapey T, Guyader D et al. Insulin resistance-associated hepatic iron overload. Gastroenterology 1999; 117: 1155-1163. 6. Mast AE, Blinder MA, Gronowski AM, Chumley C, Scott MG. Clinical utility of the soluble transferrin receptor and comparison with serum ferritin in several populations. Clin Chem 1998, 44: 45-551.

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