Hiperlipidemias e fatores dietéticos: estudo transversal entre nipo-brasileiros

MARSELLE RODRIGUES BEVILACQUA

Hiperlipidemias e fatores dietéticos: estudo transversal entre nipo-brasileiros

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências .

São Paulo 2006

MARSELLE RODRIGUES BEVILACQUA

Hiperlipidemias e fatores dietéticos: estudo transversal entre nipo-brasileiros

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências .

Orientadora: Profª Livre-docente Suely Godoy Agostinho Gimeno

São Paulo 2006

Bevilacqua, Marselle Rodrigues Hiperlipidemias e fatores dietéticos: estudo transversal entre nipo-brasileiros. Marselle Rodrigues Bevilacqua. São Paulo, 2006. p.1-94. Tese (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Epidemiologia. Título em inglês: Hyperlipidemias and dietary patterns: cross-sectional study among japanese-brazilians. 1. Hiperlipidemias

2. Hábitos alimentares

4. Fatores de risco

5. Hipotireoidismo

3. Migrantes japoneses

DEDICATÓRIA

À meu anjo da guarda, que está comigo em todos os momentos da minha vida e que me trilhou esse caminho. À minha mãe, Maria Cecília, pela força, incentivo e otimismo, para que todos os obstáculos fossem deixados para trás. À minha avó, Mary Rosa, que sempre orou por mim, acalmando meu espírito em suas rezas. À meu irmão, Fabrício, pela amizade e que teve tantas vezes que ceder seu quarto para a realização deste.

AGRADECIMENTOS À população nipo-brasileira de Bauru, por permitir a realização desse estudo. Aos membros do Japanese-Brazilian Diabetes Study, pela amizade e acolhimento para ser membro dessa maravilhosa equipe. Às nutricionistas do grupo, Flávia, Daniela, Renata, Fernanda, Rosana, Juliana, Carla, Eliana, Bárbara e Clarissa, pela amizade e minha ausência nesses últimos dias. À Dra. Sandra R.G. Ferreira, por toda sabedoria e incentivo passado nessa jornada. À Dra. Luiza K.Matsumura, por todo auxílio e ajuda com assuntos médicos referentes a esse trabalho. À secretária do Programa de Epidemiologia, Adriana, principalmente pela amizade e pelas ajudas imprescindíveis. Aos professores do curso de Pós-graduação em Epidemiologia pelo conhecimento que me proporcionaram. Aos meus amigos do Programa de Pós-graduação e, em especial ao Roberto e a Pollyanna, pela companhia e alegria de tê-los como colegas. À minha amiga Rosângela, por ter me incentivado desde o início à realização desse. A todos aqueles que, de certa forma direta ou indireta, contribuíram para a execução deste trabalho.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Á minha querida orientadora, Drª. Suely Godoy Agostinho Gimeno, que “caiu do céu” e que, mediante toda sabedoria, paciência e imensa dedicação me auxiliou de forma ímpar a realização deste, sabendo entender todos meus períodos de angústias e dificuldades. Um dia, Suely, você me disse que eu só podia ser sua “orientanda” (por motivos esportivos), mas hoje acredito que você realmente apareceu na minha vida, porque meu anjo da guarda quis. Obrigada por tudo!

SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO DO ESTUDO ....................................................................................... 02 2 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ............................................................................................. 04 3 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................ 08 3.1 Hiperlipidemia: definição, fisiopatologia e epidemiologia ........................................... 08 3.2 Fatores de risco para as hiperlipidemias e doença aterosclerótica coronariana ....................................................................................................................... 13 4 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 22 4.1 Objetivo geral .................................................................................................................. 22 4.2 Objetivos específicos ....................................................................................................... 22 5 REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 24 6 ARTIGO ................................................................................................................................ 31 7 PRINCIPAIS ACHADOS / CONCLUSÃO ......................................................................... 58 8 ANEXOS Anexo 1: Termo de aprovação de projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética da UNIFESP ................................................................................................................. 61 Anexo 2: Termo de aprovação do projeto de pesquisa da 2ª fase do estudo pelo Comitê de Ética da UNIFESP ............................................................................... 64 Anexo 3: Termo de consentimento livre e esclarecido ....................................................... 66 Anexo 4: Questionários ......................................................................................................... 68

_________________________________________________________________________ Apresentação do estudo

1 APRESENTAÇÃO DO ESTUDO

De acordo com a resolução 01/2003 da Comissão de Pós-graduação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP, 2003), este trabalho foi realizado no formato de artigo científico e submetido ao periódico Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia em maio de 2006. Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) sob o protocolo 1075/05 (Anexo 1) e foi fundamentado nos dados coletados entre 1999 a 2000, pelo Japanese-Brazilians Diabetes Study Group (JBDS) que conta com pesquisadores das seguintes instituições: Universidade Federal de São Paulo (Departamento de Medicina Preventiva e Disciplina de Endocrinologia), Universidade Sagrado Coração de Jesus de Bauru (Departamento de Nutrição) e Universidade de São Paulo (Faculdade de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e Faculdade de Odontologia de Bauru), como parte de uma investigação longitudinal com indivíduos de origem japonesa que começou no início da década de 90.

_________________________________________________________________________ Considerações iniciais

2 CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Estudos epidemiológicos com povos migrantes foram desenvolvidos por pesquisadores procurando estabelecer o papel de fatores ambientais na etiologia de algumas

doenças

crônico-degenerativas,

como

o

diabetes

mellitus

e

doenças

cardiovasculares (Centro de Estudos em Nipo-Brasileiros, 1998). São inúmeras as publicações na literatura que mostram a importância dos estudos de migrantes para avaliar o papel dos fatores ambientais para a ocorrência de doenças crônicas. Dentre os fatores ambientais, destacam-se os hábitos alimentares, o nível de atividade física, os aspectos psicossociais e culturais (Franco, 1996). Estudos comparando norte-americanos e europeus com as populações migrantes de países com baixo risco para doença aterosclerótica coronariana mostraram a relação entre a doença e o ambiente (Garcia et al, 2002). A doença aterosclerótica coronariana é uma doença muito freqüente nos países industrializados e tem a hipertensão arterial sistêmica, a dislipidemia e o diabetes mellitus seus principais fatores de risco (Washio et al, 2001). A população de ancestrais japoneses é um modelo interessante, pois originariamente esta população apresentava baixa morbidade por diabetes mellitus e doenças cardiovasculares. Porém mudanças sócio-culturais, em pouco tempo, modificaram o perfil de morbi-mortalidade desses indivíduos que passaram a apresentar alto risco para essas doenças crônico-degenerativas (Fujimoto, 1991). Atualmente o estilo de vida japonês, incluindo os hábitos dietéticos, tem se modificado recentemente, aumentando assim a freqüência de doenças cardiovasculares, como já é observado nos países ocidentais (Washio et al, 2001). Okayama et al (1993) relataram aumento sérico nas concentrações do colesterol e Ohmura et al (1993) relataram a crescente freqüência do diabetes mellitus no Japão. O Estudo NI-HON-SAN comparou as diferenças das doenças ateroscleróticas coronarianas entre homens japoneses com idades entre 45 a 69 anos residentes no Japão (Hiroshima e Nagasaki), com grupos de imigrantes japoneses que fixaram residência na Califórnia e no Havaí. Desses, cerca de 40% vieram de Hiroshima e sudoeste do Japão, portanto com padrões dietéticos semelhantes para as três coortes. Comparados à coorte japonesa, os grupos da Califórnia e do Havaí apresentaram maior prevalência dos fatores de risco para a doença. A mortalidade por doença coronariana também foi maior nos

grupos da Califórnia e Havaí quando comparados com o grupo de japoneses vivendo no Japão (Curb & Kodama, 1996). Junto com outros países da América Latina, o Brasil se tornou uma alternativa, quando a política de desestimulo a imigração japonesa se intensificou nos Estados Unidos. Em 1908, entraram no Brasil os primeiros imigrantes japoneses pelo porto de Santos para se tornarem colonos e meeiros nos cafezais de São Paulo. Entre 1925 e 1935, subsidiados pelo governo japonês, cerca de 2/3 do de todo contingente de imigrantes entrou no Brasil, instalando-se nas áreas rurais de São Paulo e do norte do Paraná (Woortmann, 1995). O Brasil apresenta a maior concentração de japoneses vivendo fora do Japão, onde mais da metade reside no Estado de São Paulo. Essa migração oferece uma oportunidade ímpar para avaliar a influência dos fatores ambientais frente à ocorrência de doenças metabólicas (Franco, 1996). Em Bauru, a colonização japonesa iniciou-se em 1914 principalmente na área rural, entretanto somente 11% ainda permanecem nesta área. Em meio às comemorações dos 80 anos de imigração japonesa no Brasil, em 1987, foi realizado um estudo em São Paulo sobre a prevalência de diabetes mellitus. Os achados obtidos confirmaram, tal qual estudo anterior feito nos kaikans, a alta prevalência de diabetes mellitus auto-referido entre os nipo-brasileiros com porcentagens maiores que da população brasileira e próximas às da população norte-americana. Posteriormente, em 1990, esses achados foram repetidos em estudo realizado na região metropolitana de São Paulo. O estudo com a comunidade nipo-brasileira de Bauru teve início em 1993 por meio do Japanese-Brazilian Diabetes Study Group (JBDS). Esse município foi selecionado por abrigar um número significativo de habitantes de origem japonesa e por suas facilidades operacionais (JBDS, 2004). Em 1993, a prevalência de diabetes mellitus observada entre esses indivíduos, mediante realização do teste oral de tolerância à glicose, foi de 22,6% (28,6% entre os homens e 19,9% entre as mulheres) firmando, assim, um maior risco de diabetes mellitus tipo II entre japoneses que imigram para o Brasil quando comparados àqueles que viviam no Japão e à própria população brasileira. A 2ª fase do estudo, em 2000, mostrou o alarmante aumento nos casos de diabetes mellitus: 36,1%. Nessa fase também se pode analisar os fatores de risco que contribuíram para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo II após 7 anos e bem como, as altas prevalências de obesidade abdominal (42%) e dislipidemia (81%).

A imigração japonesa gerou mudanças no padrão alimentar dessa população influenciando diretamente na saúde da mesma. Há inúmeros estudos que indicam mudanças nos hábitos alimentares com o crescente aumento da prevalência e incidência de excesso de peso em imigrantes japoneses residentes em países desenvolvidos ou em desenvolvimento – como os EUA e o Brasil. As razões mais freqüentes para isso são: mudanças e perda de horários destinados á alimentação, às preparações mais simplificadas e com maior valor calórico, isto é, a adoção de um estilo de vida “ocidental” (JBDS, 2004).

_________________________________________________________________________ Revisão da Literatura

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Hiperlipidemia: definição, fisiopatologia e epidemiologia As hiperlipidemias ocorrem quando os níveis dos lípides circulantes estão aumentados na corrente sanguínea. São classificadas em hipercolesterolemia (níveis de colesterol estão aumentados), hipertrigliceridemia (níveis de triglicérides estão aumentados) e hiperlipidemia mista (níveis de colesterol e triglicérides estão aumentados) (Costa & Silva, 2002). Nos seres humanos, os triglicérides são sintetizados pelo fígado, a partir dos ácidos graxos, e também provêm da dieta. No trato gastrointestinal, os triglicérides são substrato para a ação dos sais biliares e das lipases intestinais, liberando ácidos graxos que são captados pelas células da mucosa intestinal e convertidos em triglicérides novamente. Juntamente com o colesterol oriundo da dieta, os triglicérides formam agregados que serão transportados pelas lipoproteínas plasmáticas para os outros tecidos (Grundy, 1998). O colesterol pode provir da dieta, mas a fonte principal resulta da síntese hepática, a partir de compostos simples como o acetato. A síntese do colesterol é regulada pela ação da enzima β-hidroxi- β-metilglutaril-CoA redutase (HMG-CoA), que é modulada pelo pool de colesterol intracelular. Após a sua formação, o mesmo é esterificado, dando origem aos ésteres de colesterol, que representam uma forma mais hidrofóbica e mais compacta, pronta para ser transportada pelas lipoproteínas (Castelli, 1988). Lípides, como o éster de colesterol, o colesterol, os triglicérides e os fosfolípides, são insolúveis em água, não podendo, desta forma, serem transportados diretamente no ambiente aquoso. Eles se movimentam pelos tecidos e compartimentos intravasculares como parte de estruturas denominadas lipoproteínas (Martinez, 1997). As lipoproteínas são macromoléculas compostas por apolipoproteínas que formam complexos com os lípides hidrofóbicos (triglicérides e éster de colesterol) localizados no seu interior, sendo envolvidas por uma camada de fosfolípides e algumas moléculas de colesterol livre (Rifai et al, 1997). Diversas combinações de lípides e apolipoproteínas produzem lipoproteínas com tamanhos e densidades diferentes, bem como funções distintas e, estas, são classificadas e utilizadas pelo organismo de acordo com sua densidade (Goldberg, 1996). As lipoproteínas circulantes são em geral divididas em quatro classes maiores:

quilomícrons (QM), lipoproteína de muito baixa densidade (very low density lipoprotein VLDL), lipoproteína de baixa densidade (low density lipoprotein -LDL) e lipoproteína de alta densidade (high density lipoprotein - HDL), e duas menores: lipoproteína de densidade intermediária (intermediate density lipoprotein - IDL) e lipoproteína (a) (Lp(a)) (Martinez, 1997). As concentrações de lipoproteínas aumentam com a idade e são normalmente mais altas nos homens que nas mulheres, mas começam a aumentar nas mulheres após a menopausa (Martinez, 1997). Os quilomícrons são lipoproteínas de maior diâmetro e menor densidade e são formados no epitélio intestinal com a função de transporte dos lípides da dieta, principalmente de triglicérides e uma pequena quantidade de éster de colesterol. Essas lipoproteínas, ricas em triglicérides, contêm as apolipoproteínas apo B48, apo E e apo C-II. Quando alcançam a circulação sistêmica, as lipoproteínas perdem e ganham outras apolipoproteínas, além da transferência de lípides para outras lipoproteínas. A apo C-II dos quilomícrons ativa a lipase lipoprotéica, enzima localizada no endotélio dos vasos, nos capilares do tecido adiposo, no coração e na musculatura esquelética, que hidrolisará os triglicérides em ácidos graxos livres para serem captados pelos tecidos e armazenados em triglicérides pelo tecido adiposo ou serem utilizados como fonte energética (Rifai et al, 1997). Os quilomícrons também perdem os triglicérides para as partículas de HDL, recebendo, em troca, os ésteres de colesterol, reação esta mediada pela enzima proteína transportadora de éster de colesterol (CETP). Após a hidrólise dos triglicérides e com um menor diâmetro, os quilomícrons apresentam uma alta quantidade de colesterol e apo B48 e E, sendo denominados de remanescentes de quilomícrons, os quais serão removidos pelo fígado mediante ligação da apo E com o receptor B/E e com o receptor LRP (proteína de ligação ao receptor LDL) (Martinez, 1997; Rifai et al, 1997). Os ácidos graxos circulantes, que não foram utilizados pelos tecidos periféricos, voltam para o fígado onde serão sintetizados em triglicérides e transportados para a circulação sangüínea pela lipoproteína de muito baixa densidade ou VLDL. Essa lipoproteína hepática é rica em triglicérides, menos densa e menor que os quilomícrons e contém em sua estrutura as apo B100, apo E e apo C-II, entre outras. Na circulação sangüínea, as partículas de VLDL competem com os quilomícrons pelos mesmos mecanismos de lipólise, isto é, pela ação da enzima lipase lipoprotéica, liberando os ácidos graxos para os tecidos periféricos, além da transferência de triglicérides e partículas de

éster de colesterol entre as HDL mediadas pela CETP. Isto resultará na formação dos remanescentes de VLDL, partículas com um diâmetro menor, ricas em éster de colesterol, que contém as apo B 100 e E, as quais serão removidas pelo receptor B/E pela apo E (Martinez, 1997; Goldberg, 1996). Uma proporção dos remanescentes de VLDL, que não foram removidos pelo fígado, servem de substrato para a ação da lipase lipoprotéica (hidrólise de triglicérides) e da lipase hepática (hidrólise de fosfolípides de superfície), dando origem à lipoproteína LDL, de diâmetro bem menor e mais densa e rica em colesterol, perdendo as apo C e E para as HDL, permanecendo na sua estrutura apenas a apo B100. Esta lipoproteína é removida pelo fígado pelo receptor B/E (receptor LDL), principal regulador das concentrações plasmáticas de LDL. As partículas de LDL transportam colesterol para os tecidos extra-hepáticos que expressem na membrana celular receptores para a apo B 100. As LDL que não são removidas por esse receptor podem se ligar a receptores de baixa afinidade localizados nos macrófagos, o que contribui para a formação da célula espumosa, precursora da aterogênese (Miller et al, 1996; Gardner et al, 1996). A lipoproteína de alta densidade ou HDL, sintetizada no fígado e intestino, age na circulação sanguínea ainda como partículas de pequeno diâmetro e discoidais, contendo apo A1 e adquirem colesterol livre dos tecidos periféricos mediante receptor ABCA1 (transporte reverso do colesterol). O colesterol livre é então esterificado em éster de colesterol, reação essa mediada pela enzima lecitina colesterol acil transferase (LCAT), transformando as HDL discóides em partículas mais esféricas e maduras. Essas lipoproteínas de alta densidade e ricas em colesterol irão transferir os ésteres de colesterol para os quilomícrons e VLDL e receber, em troca, os triglicérides, num mecanismo mediado pela enzima CETP, originando partículas de HDL enriquecidas com triglicérides com um conteúdo menor de colesterol no seu interior. O colesterol esterificado das HDL pode também ser transportado para o tecido hepático por meio da ligação das HDL com receptores denominados SR-B1. Sem ter mais colesterol em sua composição, as lipoproteínas HDL podem retornar para extraírem mais colesterol dos tecidos extrahepáticos ou serem excretadas pelos rins (Fielding & Fielding, 1995; Colvin & Parks, 1999). A lipoproteína (a) [Lp(a)] é semelhante a LDL, contendo uma glicoproteína adicional, denominada apolipoproteína (a), acoplada à apo B por pontes de dissulfeto. Essa glicoproteína inibe a geração da plasmina e a fibrinólise. Aparentemente a Lp (a) não tem

função no transporte de lípides. Diversos estudos, inclusive prospectivos, têm mostrado que a Lp (a) representa um fator de risco independente para aterosclerose coronariana e de artérias cerebrais nas raças branca e amarela. Na raça negra, a concentração plasmática dessa lipoproteína é elevada, sem que haja correlação com a aterosclerose (Santos & Maranhão, 2000). A hipertrigliceridemia e a hipercolesterolemia resultam, respectivamente, do acúmulo de VLDL e LDL no compartimento plasmático. O aumento de VLDL pode ser devido ao aumento da produção da lipoproteína pelo fígado ou pela diminuição da catabolização da VLDL, isto é, redução do processo de lipólise da lipoproteína mediado pela lipase lipoprotéica. Já o acúmulo de LDL pode ocorrer por defeito no gene do receptor de LDL com conseqüente déficit na expressão ou função dos receptores de LDL, diminuindo o catabolismo da lipoproteína, especialmente pelo fígado (McIntyre & Harry, 1991; Goldstein et al, 1995). As concentrações de colesterol e triglicérides são mais elevadas nos indivíduos com hiperlipidemias hereditárias, também denominadas hiperlipoproteinemias, as quais interferem nos mecanismos de metabolização e eliminação de gorduras do organismo. Cada um dos cinco tipos principais de hiperlipoproteinemia produz um perfil diferente de lípides no sangue e um conjunto diferente de riscos (Martinez, 1997). A hiperlipoproteinemia do tipo I (hiperquilomicronemia familiar) é um distúrbio hereditário raro, presente ao nascimento, no qual o organismo é incapaz de eliminar os quilomícrons do sangue. Os indivíduos apresentam aumento do fígado e do baço e desenvolvem depósitos cutâneos de gordura de cor rosa-amarelado (xantomas eruptivos). Os exames de sangue revelam concentrações extremamente elevadas de triglicérides. Os indivíduos com esse distúrbio devem evitar o consumo de todos os tipos de lípides (saturados e insaturados) (Martinez, 1997). A hiperlipoproteinemia do tipo II (hipercolesterolemia familiar) é um distúrbio hereditário que acarreta aterosclerose acelerada e morte precoce, geralmente por infarto do miocárdio. Os indivíduos com hiperlipoproteinemia do tipo II apresentam concentrações elevadas de LDL. Os depósitos de gordura formam proeminências (xantomas) nos tendões e na pele. Um em cada seis homens com esse distúrbio sofre um infarto do miocárdio em torno dos 40 anos e dois em cada três sofre um infarto do miocárdio em torno dos 60 anos. As mulheres com hiperlipoproteinemia do tipo II também apresentam um maior risco, mas com um começo mais tardio. Aproximadamente uma em cada duas mulheres com esse

distúrbio sofrerá um infarto do miocárdio em torno dos 55 anos. Os indivíduos que possuem dois genes para esse distúrbio (uma ocorrência rara) podem apresentar concentrações de colesterol total de 500 a 1.200 mg/dL e, freqüentemente, morrem na infância devido a uma doença coronariana. O tratamento visa evitar os principais fatores de risco e reduzir a concentração sérica de colesterol com medicamentos. É instituída uma dieta pobre em lípides saturados e colesterol dietético e estímulo a prática de atividade física (Martinez, 1997). A hiperlipoproteinemia do tipo III é um distúrbio hereditário incomum que acarreta concentrações altas de VLDL e de triglicérides. Nos homens com hiperlipoproteinemia do tipo III, surgem acúmulos de gordura na pele no início da vida adulta. Nas mulheres, eles surgem 10 a 15 anos mais tarde. Em ambos os sexos, os depósitos surgem mais cedo quando existe sobrepeso. Freqüentemente, a aterosclerose obstrui artérias e reduz o fluxo de sangue para os membros inferiores em torno da meia-idade. Os indivíduos com hiperlipoproteinemia do tipo III freqüentemente apresentam diabetes mellitus e concentrações séricas altas de ácido úrico. O tratamento visa obter e manter um peso corporal ideal e a menor ingestão de colesterol e gorduras saturadas. Normalmente, os medicamentos redutores de lípides são necessários. As concentrações séricas de lípides quase sempre podem ser reduzidas aos valores normais, diminuindo a incidência da aterosclerose (Martinez, 1997). A hiperlipoproteinemia do tipo IV é um distúrbio comum que afeta freqüentemente vários membros de uma mesma família e produz concentrações elevadas de triglicérides. Este distúrbio pode aumentar o risco de aterosclerose. Os indivíduos com hiperlipoproteinemia do tipo IV freqüentemente apresentam sobrepeso e diabetes mellitus. A redução do peso, o controle do diabetes mellitus e a abstinência de bebidas alcoólicas são medidas benéficas. Também pode ser útil o uso de um medicamento redutor de lípides (Martinez, 1997). A hiperlipoproteinemia do tipo V é um distúrbio incomum no qual o organismo não consegue metabolizar e eliminar suficientemente o excesso de triglicérides. Sendo em parte hereditário, esse distúrbio pode ser provocado pelo uso abusivo de álcool, por diabetes mellitus mal controlado, pela insuficiência renal ou pela ingestão de alimentos após um período de inanição. Quando é hereditário, esse distúrbio comumente manifesta-se pela primeira vez no início da vida adulta. Os indivíduos com hiperlipoproteinemia do tipo V podem apresentar um grande número de depósitos gordurosos (xantomas) na pele, aumento

do baço e do fígado e dor abdominal. Muitos indivíduos apresentam sobrepeso. A principal complicação é a pancreatite que é freqüentemente provocada pelo consumo de lípides. O tratamento consiste em evitar lípides na alimentação, perder peso e não consumir bebidas alcoólicas. A relevância da hiperlipidemia como problema de saúde pública está na sua relação com as doenças cardiovasculares, particularmente a doença aterosclerótica coronariana – razão importante de morte e incapacidade física em nosso meio, com repercussões importantes nos custos da assistência médica no Brasil. Estimativas feitas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) prevêem que as doenças cardiovasculares continuarão sendo as principais causas de morbi-mortalidade até o ano de 2020, especialmente nas sociedades afluentes dos países em transição econômica (Botrel et al, 2000). Não existe razão única para a ocorrência das doenças cardiovasculares, mas sim vários fatores que aumentam o risco. A etiologia principal desse grupo de doenças é a aterosclerose, uma enfermidade inflamatória do endotélio que se caracteriza pelo acúmulo de LDL oxidada, respostas inflamatórias, imunológicas e proliferativas local, além da redução na biodisponibilidade do óxido nítrico na parede arterial (Botrel et al, 2000). O comprometimento da função endotelial parece ser um evento comum e precoce no curso das doenças cardiovasculares. A inflamação na parede arterial é um distúrbio característico da fase inicial do processo aterosclerótico. Se a resposta inflamatória não consegue neutralizar eficientemente o agente agressor, este processo pode evoluir para a formação do ateroma e estenose da artéria (Ross, 1999).

3.2 Fatores de risco para as hiperlipidemias e doença aterosclerótica coronariana As alterações metabólicas, genéticas e ambientais que predispõem a aterogênese incluem fatores de risco modificáveis (hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, dislipidemias, acúmulo de gordura visceral e sedentarismo) e não modificáveis (idade, sexo e história familiar). Quanto maior for o número desses fatores em um mesmo indivíduo, maior será o risco cardiovascular (III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias, 2002).

DIETA HABITUAL Lípides dietéticos As hiperlipidemias relacionadas às doenças cardiovasculares, principalmente a doença aterosclerótica coronariana, são estudadas extensivamente e foi mostrado que pessoas que consomem grandes quantidades de gordura têm níveis elevados de colesterol sérico e maior incidência de aterosclerose coronariana e aórtica, quando comparados àqueles que consomem menos gordura. A influência das gorduras dietética nos lípides séricos proporcionou investigações sobre o impacto da dieta no desenvolvimento das dislipidemias (Garcia et al, 2002). As gorduras são compostas por 98 a 99% de triglicérides e a grande maioria destes são de cadeias longas e os 1 a 2% restantes são traços de mono e diglicerídeos, ácidos graxos livres, fosfolípides e material não saponificável que contêm esteróides. Os triglicérides são formados a partir da junção de átomos de carbono, hidrogênio e de oxigênio. Os ácidos graxos podem ter de 4 a 30 átomos de carbono e constituem a parte principal dos triglicérides e podem ser agrupados em saturados, monoinsaturados e polinsaturados (Leningher, 1995). Os ácidos graxos são classificados segundo o número de saturações, isto é, o número de duplas ligações entre os átomos de carbono. Os ácidos graxos saturados não contêm duplas ligações variando em comprimento de 12 a 18 átomos de carbono. Os ácidos graxos saturados mais comuns na dieta são o ácido palmítico, o esteárico, o mirístico e o láurico. Entre os que elevam a concentração plasmática de LDL (efeito mediado tanto pela expressão diminuída do RNA mensageiro receptor LDL quanto pela fluidez diminuída da membrana) e que são considerados aterogênicos estão: 1) o ácido láurico, encontrado no óleo de coco; 2) o ácido mirístico, presente nas gorduras animais, no óleo de coco, no leite e seus derivados; 3) ácido palmítico, encontrado nas gorduras animais e no azeite-de-dendê (Costa & Silva, 2002; Schaefer, 2002). O ácido oléico é o ácido graxo monoinsaturado representante da dieta e contém uma dupla ligação no carbono 9. Os ácidos graxos monoinsaturados, na dieta, quando substitutos dos ácidos graxos saturados, têm efeito hipocolesterolêmico. As principais fontes desses ácidos graxos são o azeite de oliva, o óleo de canola, as oleaginosas (castanha, amêndoas, nozes), a azeitona e o abacate. Os ácidos graxos monoinsaturados

reduzem os níveis de colesterol total e da LDL, tem função antitrombótica e inibem a agregação plaquetária (Costa & Silva, 2002; Schaefer, 2002). Os ácidos graxos monoinsaturados podem também ser produzidos a partir da hidrogenação de óleos polinsaturados na produção de margarinas e de gordura vegetal hidrogenada, sob a forma transisométrica. Os ácidos graxos transisométricos interferem no metabolismo dos ácidos graxos essenciais, possuem propriedades físicas, químicas e metabólicas semelhantes às dos ácidos graxos saturados. Eles elevam o LDL e reduzem o HDL. O ácido elaídico é o principal ácido graxo trans da dieta. A maior contribuição dos ácidos graxos trans na dieta origina-se do consumo de óleos e gorduras hidrogenadas, margarinas duras, gordura presente em sorvetes, chocolates, pães recheados, molhos para salada, maionese, cremes para sobremesa e óleos para fritura industrial (Costa & Silva, 2002). Schaefer (2002) e Baylin et al (2003) comentam que as evidências sugerem que o consumo aumentado desse tipo de ácido graxo, quando comparado ao de ácido graxo saturado, resulta em maior concentração plasmática de LDL, de triglicérides e menor em HDL, que sabiamente são os fatores de risco independentes para as doenças cardiovasculares. Os ácidos graxos polinsaturados são classificados como ω-3 ou ω-6, indicando, a partir da extremidade ômega da cadeia, a localização do carbono envolvido na dupla ligação. O principal ácido graxo polinsaturado da dieta é o ácido α-linoléico (ω-6) considerado essencial já que não é produzido no organismo e é obtido por meio dos óleos vegetais (girassol, milho e soja). O precursor do ω-3 é o α-linolênico, considerado também essencial, pode ser convertido em ácido eicosapentaenóico e decosaexaenóico. O ω-3 é obtido pela linhaça, soja, peixes de água muito frias e profundas, como o salmão, sardinha, cavala, arenque. Quando ingeridos em quantidades elevadas, podem reduzir os níveis de triglicérides plasmáticos por inibição da secreção de VLDL (Costa & Silva, 2002). Estudos têm mostrado que o colesterol dietético, quando comparado aos ácidos graxos da dieta, é um regulador menos potente da concentração sérica de colesterol, mas que pode atuar com estes de forma sinérgica na mediação dessa concentração. Embora a relação entre o colesterol dietético e o sérico seja complexa, seu consumo deve ser restrito, assim como os ácidos graxos saturados. As principais fontes de colesterol são o leite integral e seus derivados, carnes vermelhas gordurosas, peles de aves, bacon, embutidos (presunto, salame, mortadela), gema de ovo, vísceras (fígado, coração, língua), frutos do mar (lagosta, camarão, ostra, marisco) (Schaefer, 2002).

A relação entre o teor de lípides da dieta e a doença aterosclerótica coronariana é bastante investigada e os resultados das diferentes pesquisas mostram associações consistentes tanto em experimentos com animais quanto em estudos observacionais, ensaios clínicos e em estudos metabólicos, em diferentes populações (WHO & FAO, 2003). Em estudos epidemiológicos, tanto o teor total de gorduras da dieta, o consumo excessivo de ácido graxo saturado e de colesterol quanto à baixa ingestão de ácido graxo polinsaturado, particularmente os ω-3, estão consistentemente associados com maiores taxas de morbi-mortalidade por doença cardiovascular (Tell et al, 1994; Morris et al, 1995, Albert et al, 1998). Fibras dietéticas As fibras são carboidratos complexos, não absorvidos no intestino, com ação reguladora na função gastrointestinal, podendo ser agrupadas em viscosas e não viscosas. As fibras viscosas (anteriormente denominadas solúveis em água) são representadas pela pectina (frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e leguminosas) reduzindo o tempo de trânsito intestinal e auxiliam na eliminação do colesterol sanguíneo. As fibras não viscosas (anteriormente denominadas insolúveis em água) não atuam sobre a colesterolemia e são representadas pela celulose (trigo), hemicelulose (grãos) e lignina (hortaliças) (DRIs, 2001). Um dos papéis primários das fibras dietéticas é servir de substrato para a microflora normalmente presente no intestino grosso e, além disso, modular a velocidade de digestão e absorção de nutrientes, bem como promover uma laxação normal (Costa e Silva, 2002). O teor de fibras na dieta deve ser elevado para reduzir os níveis sangüíneos de colesterol, porém as fibras são também úteis por acelerarem o trânsito gastrointestinal, auxiliando a eliminação das resinas quelantes de ácidos biliares, isto é, a droga hipolipemiante que tem ação na redução do colesterol sérico (Costa & Silva, 2002). A viscosidade é a principal característica da fibra responsável pela diminuição do colesterol sanguíneo e da LDL. Utilizando dados transversais de um estudo iniciado em 1991, na Suécia, com 28098 indivíduos com idade entre 45 e 73 anos, Wirfalt et al (2001) observaram associação negativa entre o consumo elevado de fibras e a prevalência de obesidade central.

Álcool O álcool, em elevadas concentrações, é um importante fator de risco para a saúde, porém, se consumido em quantidade moderada, associado ao baixo consumo de ácido graxo saturado, pode ser benéfico na diminuição do risco às doenças cardiovasculares, reduzindo os níveis de LDL e aumentado os de HDL (Fuchs et al, 2004; Rumpler et al, 1999). Rimm et al (1991) relataram redução de 26% no risco de doença cardiovascular em homens que consumiram 5 a 30g de álcool/dia (equivalente a 350mL de cerveja, 30mL de bebidas destiladas e 100mL de vinho) quando comparados aos abstêmios, após ajuste para consumo de fibras, ácido graxo saturado e colesterol. Porém, a alta ingestão de álcool é contra-indicada, uma vez que indivíduos predispostos a dislipidemia, podem ter aumento nos níveis de triglicérides por meio da estimulação da produção de VLDL pelo fígado. Ainda pode promover aumento do peso corporal e da pressão arterial (Grundy, 1990).

HIPOTIREOIDISMO Segundo especialistas do NCEP (National Cholesterol Education Program – 2001), as principais causas do aumento do colesterol sanguíneo são os hábitos alimentares e a presença de doença tireoideana, enfatizando o hipotireoidismo. Nos Estados Unidos, estima-se que 40% dos americanos apresentam aumento dos níveis de colesterol; situação semelhante foi relatada por especialistas do Ministério da Saúde no Brasil. Cerca de 90% dos indivíduos com hipotireoidismo apresentam aumento nos níveis de colesterol e triglicérides. A média nos níveis de colesterol em indivíduos com hipotireoidismo é de 30 a 50% maior do que entre aqueles sem essa doença. O hipotireoidismo pode ser da forma clínica ou subclínica. A forma clínica resulta da diminuição da produção dos hormônios tireoideanos: triiodotironina (T3) e tiroxina (T4) circulante e a elevada concentração do hormônio tireotrófico (TSH) produzido pela hipófise. Já a forma subclínica resulta dos níveis normais de T3 e T4 e elevadas concentração de TSH (Wajchenberg, 1992; Lazarus & Obuobie, 2000; Cesena et al, 2005). Tanto na forma clínica como subclínica, o hipotireoidismo apresenta alta prevalência na população geral, aumentando com a idade e ocorrendo principalmente em

mulheres. A prevalência de hipotireoidismo subclínico na população geral varia de 2,5 a 10,0%, dependendo da amostra analisada e dos critérios laboratoriais adotados. Nas faixas etárias mais elevadas, tal prevalência pode chegar a 15-20%. A evolução para o hipotireoidismo clínico ocorre em 2 a 5% ao ano (Cesena et al, 2005, Ito et al, 2004). O hipotireoidismo é considerado causa secundária da hiperlipidemia. Estima-se que 90% dos indivíduos com hipotireoidismo têm aumento nos níveis de colesterol ou de triglicérides (SBEM-DF, 2004). O mecanismo primário da hipercolesterolemia nos hipotireoideos se dá pelo acúmulo de LDL, devido ao decréscimo do número correspondente de receptores hepáticos para a LDL. A reposição hormonal com tiroxina tem respostas variáveis sobre a hipercolesterolemia secundária, devido aos diferentes polimorfismos do gene do receptor de LDL. A redução da atividade da lipase das lipoproteínas, que pode ocorrer no hipotireoidismo, é a responsável pelo desenvolvimento de hipertrigliceridemia, estando a velocidade de síntese dos triglicérides normal. As manifestações nos lípides séricos podem ocorrer tanto no hipotireoidismo, manifesto clinicamente, como na forma subclínica (III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias, 2002).

TABAGISMO O hábito de fumar é o principal fator de risco para as doenças do coração e dos vasos sanguíneos, câncer e lesões pulmonares irreversíveis como enfisema e bronquite crônica. O tabagismo promove disfunção endotelial que se manifesta como alteração da vasodilatação dependente do endotélio em diferentes leitos vasculares, levando à alteração da biodisponibilidade de substâncias vasoativas como o óxido nítrico, tromboxano A2, endotelina e prostaciclinas, assim como gerando radicais livres de oxigênio (Raw et al, 1999).

EXCESSO DE PESO O ganho ponderal e o excesso de peso apresentam forte correlação com o risco cardiovascular. O excesso de peso predisporia às doenças cardiovasculares devido a

anormalidades no metabolismo dos lípides, da glicose e da pressão arterial (Calle et al, 1999). Embora indivíduos com excesso de peso possam apresentar níveis de colesterol mais elevados do que os eutróficos, a principal hiperlipidemia associada ao excesso de peso é caracterizada por elevações leves a moderadas dos triglicérides (Eckel, 1997). Atualmente sabe-se que a obesidade central, isto é, localização abdominal da gordura, está mais associada a distúrbios metabólicos e ao risco cardiovascular. A medida regional de obesidade utilizada é a circunferência de cintura, capaz de fornecer estimativa da gordura abdominal, que, por sua vez, está relacionada à quantidade de tecido adiposo visceral (Egger, 1992). Lerario et al (2002) mostraram que o aumento da adiposidade abdominal contribuía para deterioração do perfil metabólico.

SEDENTARISMO Já é conhecida a relação benéfica da prática da atividade física regularmente com a ausência de coronariopatia. A prática de atividade física regular reduz a pressão arterial, além de produzir benefícios adicionais, tais como a diminuição do peso corporal e ação coadjuvante no tratamento das hiperlipidemia, da resistência à insulina, do abandono ao tabagismo e do controle do estresse. A atividade física, tais como caminhada, ciclismo, natação e corrida, com duração de 30 a 45 minutos, três a cinco vezes na semana, melhoram o perfil metabólico e reduzem a pressão arterial em indivíduos hipertensos (Bennett & Plum, 1997).

DIABETES MELLITUS O estudo epidemiológico de Framingham evidenciou maior risco de doença cardiovascular em pacientes diabéticos, sendo essa a principal responsável pela redução da sobrevida bem como a causa mais freqüente da mortalidade nesses pacientes (Dias et al, 2004). O diabetes mellitus é uma doença que atinge aproximadamente 5 milhões de pessoas no Brasil e ocorre em 7% da população na faixa etária de 30 a 69 anos, sendo que 90% são do tipo 2 (Dias et al, 2004; Fernandes et al, 2000).

O modelo mais comum correlacionando hiperlipidemia e pacientes diabéticos tipo 2 é o aumento dos níveis de LDL e triglicérides, com o possível aumento da aterogenicidade (Fernandes et al, 2000).

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA A hipertensão arterial é conceituada como síndrome caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados, associados a alterações metabólicas e hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofias cardíaca e vascular). A prevalência de hipertensão arterial sistêmica é elevada, estimando-se que cerca de 15% a 20% da população brasileira adulta seja hipertensa (Botrel et al, 2000). A hipertensão arterial sistêmica é um fator de risco bem estabelecido para a doença cardiovascular. A importância dessa associação foi bem definida nos achados de Framingham e no Multiple Risk Factor Intervention Trial – MRFIT (Gus et al, 2002). Os mediadores das alterações observadas na disfunção endotelial na hipertensão arterial sistêmica parecem ser os relacionados à ação do óxido nítrico, da endotelina e da angiotensina II (Dias et al, 2004).

_________________________________________________________________________ Objetivos

4 OBJETIVOS

4.1 Objetivo geral Verificar, entre os nipo-brasileiros, a relação entre hiperlipidemia e fatores dietéticos.

4.2 Objetivos específicos -

Descrever as prevalências de hiperlipidemia entre nipo-brasileiros segundo sexo e idade.

-

Descrever a prevalência de hipotireoidismo entre indivíduos com e sem hiperlipidemia.

-

Descrever o consumo energético total, de proteínas, de carboidratos, de lípides, de colesterol, de ácido linoléico, de ácido oléico, de ácido graxo saturado, de ácido graxo trans, de álcool, de fibras totais e de fibras de vegetais, frutas e grãos e cereais entre os indivíduos com e sem hiperlipidemia.

-

Descrever o consumo energético total, de proteínas, de carboidratos, de lípides, de colesterol, de ácido linoléico, de ácido oléico, de ácido graxo saturado, de ácido graxo trans, de álcool, de fibras totais e de fibras de vegetais, frutas e grãos e cereais nos indivíduos com hiperlipidemia e sem hipotireoidismo.

_________________________________________________________________________ Referências

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REFERÊNCIAS

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_________________________________________________________________________ Artigo

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ARTIGO

Hiperlipidemias e fatores dietéticos: estudo transversal entre nipo-brasileiros

Marselle R Bevilacqua1, Suely G A Gimeno1, Luiza K Matsumura2 e Sandra R G Ferreira1 pelo Japanese Brazilians Diabetes Study Group3

1

Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP

2

Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São

Paulo, São Paulo, SP 3

Apêndice

Correspondência Marselle Rodrigues Bevilacqua Rua Santo Irineu, 571 apto. 113 – Bosque da Saúde – São Paulo, SP, Brasil – 04127-120 Fone: 55 11 2275-0237 / 55 11 8144-2904

E-mail: [email protected]

Titulo resumido: Hiperlipidemia e fatores dietéticos.

Submetido aos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia em maio de 2006 ( MS # 81/06 )

RESUMO

O presente estudo teve como objetivo avaliar a associação entre hiperlipidemia e a dieta de nipo-brasileiros com e sem hipotireoidismo de Bauru. Foram avaliados 1330 indivíduos de primeira e segunda geração com mais de 30 anos entre 1999 a 2000. Foram obtidos, com questionários previamente testados, dados demográficos e dietéticos. Os exames físicos e de laboratório incluíram a coleta (ou dosagem) de antropometria, de pressão arterial, de glicemia de jejum e de 2 horas, de perfil lipídico e de TSH e T4 livre. Utilizaram-se o teste qui-quadrado e medida de odds ratio para avaliar associação entre as variáveis estudadas e a presença de hiperlipidemia. A prevalência de hiperlipidemia foi de 81,5% e acometeu, principalmente, indivíduos tabagistas, com excesso de peso, hipotireoidismo, hipertensão arterial e intolerância a glicose. Observaram-se, mediante análise bruta, relações entre a hiperlipidemia com ácido graxo saturado, ácido oléico e fibras de grãos e cereais. Após o ajuste para as variáveis de controle, observaram-se associações entre a hiperlipidemia e o consumo de lípides (totais, ácido oléico, saturados e trans), carboidratos, fibras e álcool. Conclui-se que, nessa população, a hiperlipidemia, além dos fatores de risco clássicos, também está associada à dieta.

Descritores: hiperlipidemia – fatores de risco – fatores dietéticos – nipo-brasileiros

ABSTRACT

The present study had as objective to evaluate the association between hyperlipidemia and dietary patterns of Japanese-Brazilians with and without hypothyroidism from Bauru. We evaluated 1330 first- and second generation subjects of aged 30 years or more in the course of 1999 and 2000. Demographic and dietary measurement, were gotten through standardized questionnaires previously tested. Clinical examination and laboratory data were anthropometry, blood pressure, fasting and 2-h poast glucose load, lipid profile and TSH and free T4. The chi-square and the odds ratio were used to evaluate associations between hyperlipidemia with studied variables. The prevalence of hyperlipidemia was 81,5% and it was associated with smorkers, overweight, hypothyroid, hypertensive and glucose intolerants. We observed, in crude analysis, relationships with the presence of hyperlipidemia and fat saturated, oleic acid and dietary fiber from grains and cereals. After adjusting for the control variables, we observed relationships between hyperlipidemia (hypercholesterolemia and hypertriglyceridemia) with habitual intake of total fat, oleic acid, saturated fat, trans fat, carbohydrates, dietary fiber and alchool. As a conclusion, in japanese-brazilians, the hyperlipidemia, beyond classical cardiovascular risk factors, also is associated with dietary patterns.

Key words: hyperlipidemia – risk factors – dietary patterns – japanese-brazilians

INTRODUÇÃO As hiperlipidemias são alterações metabólicas que ocorrem quando níveis de lípides circulantes estão aumentados na corrente sanguínea. Podem ser classificadas em hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiperlipidemia mista (1). A proeminência da hiperlipidemia como problema de saúde pública está na sua relação com as doenças cardiovasculares, particularmente a doença aterosclerótica coronariana – razão importante de morte e incapacidade física em nosso meio, com repercussões importantes nos custos da assistência médica no Brasil. (2). As alterações metabólicas, genéticas e ambientais que predispõem a aterogênese incluem fatores de risco modificáveis (hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, dislipidemias, acúmulo de gordura visceral e sedentarismo) e não modificáveis (idade, sexo e história familiar). Quanto maior for o número desses fatores em um mesmo indivíduo, maior será o risco cardiovascular (3). Segundo especialistas do NCEP (4), a causa primária do aumento do colesterol e triglicérides sanguíneos é o hábito alimentar e a secundária seria a presença do hipotireoidismo. Dados da Sociedade Brasileira de Endocrinologia & Metabologia do Distrito Federal, em 2004, estimam que 90% dos indivíduos com hipotireoidismo têm aumento nos níveis de colesterol ou de triglicérides (5). O mecanismo primário da hipercolesterolemia nos hipotireoideos se dá pelo acúmulo de LDL, devido ao decréscimo do número correspondente de receptores hepáticos para a LDL. A reposição hormonal com tiroxina tem respostas variáveis sobre a hipercolesterolemia secundária, devido aos diferentes polimorfismos do gene do receptor de LDL. A redução da atividade da lipase das lipoproteínas, que pode ocorrer no hipotireoidismo, é a responsável pelo desenvolvimento de hipertrigliceridemia (3). Sabe-se que para uma melhor qualidade de vida, a dieta é um fator relevante. Indubitavelmente, não existe nenhuma prática ou hábito que possa influenciar tanto a saúde do indivíduo, como as decisões que são tomadas com vistas ao tipo e quantidade de alimentos consumidos. A obtenção de nutrientes essenciais ao organismo depende da adequada seleção de alimentos, garantindo, assim, o seu funcionamento (6). A dieta tradicional japonesa constitui um exemplo de padrão alimentar caracterizado pelo baixo consumo de açúcares simples, gordura e proteína animal, e rica em açúcares complexos. Com a emigração japonesa, as modificações na dieta têm

despertado grande interesse em se avaliar a importância do fator ambiental no papel da obesidade e doenças associadas (7-9). Hoje está bem estabelecido na literatura que mudanças no estilo de vida indivíduos são decisivas na conduta de tratamento ou prevenção da hiperlipidemia; essas mudanças incluem, entre outros fatores, a mudança no comportamento alimentar. O presente estudo teve como objetivo de analisar a possível relação entre hiperlipidemia e os componentes da dieta de nipo-brasileiros com e sem hipotireoidismo que vivem em Bauru, SP, Brasil.

MATERIAL E MÉTODOS Neste estudo, aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, utilizou-se dados de investigação epidemiológica do tipo transversal referentes à segunda fase de pesquisa realizada pelo Japanese-Brazilians Diabetes Study com a comunidade nipo-brasileira de Bauru no período de 1999 a 2000. Detalhes sobre as características, critérios de seleção e recrutamento dos nipo-brasileiros foram descritos anteriormente (9-12). Resumidamente, após censo da comunidade nipo-brasileira residente em Bauru, foram identificados e convidados a participar do estudo 1751 indivíduos de primeira (nascidos no Japão) e segunda (nascidos no Brasil e filhos de indivíduos de primeira geração) geração com idade ≥ 30 anos. O convite foi aceito por 1330 (76%) indivíduos. Os motivos para a não participação foram: óbito (antes ou durante o trabalho de campo, n=94; 22,3%), mudança de endereço (n=57; 13,5%) e recusa (n=270; 64,2%). Entre aqueles que não participaram do estudo, observou-se maior proporção de indivíduos do sexo masculino e com idade ≤ 60 anos quando comparados aos participantes. Após concordância em participar do estudo, formalizada mediante assinatura em termo de consentimento livre e esclarecido, os participantes foram entrevistados por pessoas treinadas utilizando questionários padronizados e previamente testados a fim de obter informações relativas aos aspectos de identificação, características sóciodemográficas [sexo, idade, geração, tabagismo (nunca fumou, fuma atualmente ou já fumou alguma vez), prática de atividade física no lazer e no trabalho, histórico pessoal e familiar de doenças (hipertensão arterial sistêmica e intolerância à glicose)]. A atividade física foi avaliada por um questionário elaborado com o objetivo de colher informações sobre o tipo de atividade física executada tanto de lazer quanto no

trabalho. No presente trabalho foram consideradas duas categorias de atividade física: leve e outros. O consumo alimentar foi avaliado mediante a utilização de um questionário de freqüência do consumo alimentar, previamente validado para nipo-brasileiros (13). Os participantes foram questionados sobre o consumo habitual de alimentos e grupo de alimentos (122 itens) durante o ano anterior. Estes relataram a freqüência habitual de consumo de cada item, a unidade de tempo respectiva (se diário, semanal, mensal ou anual) e o tamanho da parcela habitual (se pequeno, médio, grande ou extra-grande com relação à parcela de referência para cada item do questionário). Utilizou-se o programa “Dietsys” 4.01 para o cálculo dos nutrientes da dieta (14). As bases de dados de nutrientes utilizadas foram as do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos da América, além de uma tabela de composição de alimentos do Brasil (15) e do Japão (16). Com o objetivo de estudar a relação entre hiperlipidemia e variáveis dietéticas e a influência em indivíduos com e sem hipotireoidismo, foram analisados dados referentes ao consumo energético total, carboidratos, proteínas, lípides totais, ácido graxo linoléico, ácido graxo oléico, ácido graxo saturado, ácido graxo trans e colesterol, álcool, fibras totais e fibras em vegetais, grãos e cereais e frutas. Todos os nutrientes foram ajustados às calorias totais pelo método do resíduo (17) e agrupados em tercis de consumo. Os exames físicos e laboratoriais foram realizados no Hospital de Reabilitação de Anomalias do Crânio-faciais em Bauru/SP. O peso corporal foi avaliado, em quilogramas, em balança antropométrica (Filizola®) do tipo plataforma com capacidade de 200 Kg e precisão 100g, colocada sob superfície plana e calibrada a cada pesagem. O indivíduo usava o mínimo de roupa possível e estava sem sapatos. A estatura foi tomada com o uso do estadiômetro manual, preso a parede com capacidade de dois metros e precisão de 1 cm, estando o indivíduo descalço, com glúteos, tronco e cabeça de encontro à parede, sem rodapé e em superfície plana e lisa e com os braços pendentes ao longo do corpo. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado com o peso, em quilogramas, dividido pela estatura ao quadrado, em metros. Utilizou-se às recomendações da WHO (18) para a classificação dos indivíduos quanto ao estado nutricional. Foram considerados eutróficos aqueles com IMC entre 18,5 a 24,9 kg/m2, com sobrepeso os com IMC entre 25 a 29,9 kg/m2 e os obesos os que apresentarem IMC ≥ 30 kg/m2. A circunferência de cintura foi medida com fita métrica inextensível, na altura da cicatriz umbilical, com aproximação em 0,1cm. Esta medida foi realizada com o indivíduo

ereto, abdômen relaxado, braços ao lado do corpo e os pés juntos. A presença de obesidade central (ou abdominal) foi caracterizada por valores de circunferência de cintura ≥80 e 90 cm para o sexo feminino e masculino, respectivamente (19). As medidas de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram realizadas por médicos treinados, utilizando-se aparelhos digitais automáticos com adequação do manguito à circunferência braquial, modelo HEM712C do fabricante Omron®, após 10 minutos de repouso na posição sentada. Três medidas foram realizadas e o valor final considerado foi aquele que representou a média aritmética das duas últimas e foi expresso em milímetros de mercúrio (mmHg). O critério para diagnóstico de hipertensão arterial foi baseado no sétimo relatório do comitê Norte-Americano de detecção, avaliação e tratamento de hipertensão arterial (20). Foram considerados hipertensos àqueles indivíduos que apresentaram valor de PAS ≥ 140mmHg e PAD ≥ 90mmHg ou em uso regular de medicação anti-hipertensiva. Amostras de sangue foram coletadas após jejum de no mínimo 10 horas e após duas horas de ingestão de 75 gramas de glicose. Estas foram utilizadas para várias determinações incluindo o perfil lipídico, de glicose, de insulina e de função tireoideana. A sobrecarga com glicose foi feita para os indivíduos que não referiram diagnóstico anterior de DM e para aqueles que sabiam ser diabéticos, porém com glicemia de jejum capilar < 200mg/dL, medida por meio de glicosímetro (Glucostix/Glucometer System ®). A classificação dos indivíduos quanto ao grau de intolerância à glicose foi realizada segundo recomendação da WHO (21). Foram considerados normais os indivíduos com glicemia de jejum e de 2 horas < 110mg/dL e 140mg/dL, respectivamente, com glicemia de jejum alterada (GJA) os indivíduos com glicemia de jejum 150mg/dL e com hipercolesterolemia aquele com colesterol total > 200mg/dL. A dosagem dos hormônios tireoideanos (TSH e T4l) foi feita por meio de ensaio imunofluorimétrico ultra-sensível. Os valores considerados normais de referência para TSH e T4l foram, respectivamente, de 0,3-4,5 mU/L e 0,6-1,5 ng/dL (Wallac – Delphia,

Finland). Foram considerados com hipotireoidismo clínico aqueles com TSH > 4,5 um/L e T4L < 0,6ng/dL e hipotireoidismo subclínico aqueles com TSH entre 0,3 a 4,5 um/L e T4L < 0,6ng/dL. Neste estudo, ambos os grupos (clínico e subclínico) foram considerados como com hipotireoidismo. Análise dos dados As comparações das freqüências de indivíduos com ou sem hiperlipidemia segundo variáveis de saúde, sócio-demográficas e antropométricas foram feitas mediante a utilização do teste qui-quadrado. Utilizou-se, como medida de associação, o odds ratio (OR) por ponto e por intervalo com 95% de confiança (IC95%). De forma a descrever os dados, os valores das variáveis dietéticas foram agrupados em tercis de consumo e, para cada tercil, foram obtidos os valores médios e do desvio padrão do consumo do nutriente, o número de casos de hiperlipidemia e os valores dos OR. Os efeitos das variáveis de principal interesse – calorias totais, carboidratos, lípides, proteínas, ácido graxo saturado, ácido oléico, ácido linoléico, ácido graxo trans, álcool, fibras totais, fibras de vegetais, fibras de cereais, fibras de frutas – sobre a hiperlipidemia foram ajustados para variáveis de controle (sexo, idade, hábito de fumar, estado nutricional, obesidade central, diabetes mellitus, hipertensão arterial) com a utilização do modelo de regressão logística. Essas variáveis foram selecionadas por apresentarem, na análise bruta, valor de p 60 anos ≤ 60 anos

459 625

84,8 79,2

82 164

Atividade física no trabalho

Leve Outros

265 248

79,1 79,0

Atividade física no lazer

Leve Outros

723 347

Tabagismo

Sim1

3,07 3,07

2,18-4,33 1,69-5,57

1,98

1,09-3,59

34,5 (0,000) 2,45

1,80-3,32

64,39 (0,000)

1 2,13 3,97 6,39

Hábito de fumar (sim: atual/passado e não: nunca) Circunferência de cintura (sim: homens≥90cm e mulheres≥80cm e não: homens