Home care em plano de saúde da CEF

VOTO O  EXMO.  SR.  DESEMBARGADOR  FEDERAL  RICARDO  PERLINGEIRO: (RELATOR) Preliminarmente,  o  Ministério  Público  Federal  opina  pelo  não  conhecimento  do  recurso,  sob  alegação  de  que  "a  juntada  do  contrato  de assistência  à  saúde  seria  fundamental  para  o  pleno  conhecimento  da  controvérsia,  haja  vista  que  sem  ele  não  é  possível  averiguar  os  limites  da relação  jurídica  firmada  entre  as  partes,  fundamento  da  decisão  agravada". A  esse  respeito,  o  agravante  informa  que  o  mencionado  contrato  não  foi  acostado  aos  autos  porque  ele  não  existe,  conforme  afirmado  pela própria  Caixa  Econômica  Federal  nos  autos  originários. De  fato,  ao  prestar  informações  perante  o  Juízo  de  primeira  instância  (antes  da  apreciação  do  pedido  de  tutela  antecipada),  a  CEF  afirmou que  "o  Saúde  CAIXA  não  possui  contrato  de  plano  individual  ou  familiar  e  as  condições  gerais  e  regras  do  plano  de  saúde  estão  contidas  nos normativos  internos  desta  empresa.  Por  tal  razão,  não  há  como  ser  apresentada  cópia  do  contrato  da  autora  com  o  Saúde  Caixa,  visto  que,  conforme já  mencionado  acima,  o  Saúde  CAIXA  não  possui  contrato  de  plano  individual  ou  familiar"  (fl.  230  dos  autos  originários). Não  obstante,  a  CEF  transcreveu  em  suas  informações  cláusulas  do  "acordo  coletivo  de  trabalho  -­  internamente  normatizados  através  dos normativos  RH  070  e  no  MN  RH  043"  que  preveem  a  prestação  do  serviço  de  enfermagem  domiciliar  (fls.  233/235). Ademais,  o  demandante  apresentou  juntamente  com  a  inicial  um    "Manual  do  Credenciado  -­  versão  13",  que  prevê  o  serviço  de  "internação domiciliar"  entre  os  procedimentos  que  podem  ser  disponibilizados  aos  beneficiários  do  plano  Saúde  Caixa,  sujeitos  a  autorização  prévia  (fl.  40). Portanto,  verifica-­se  que,  apesar  de  não  haver  efetivamente  um  contrato  celebrado  entre  as  partes,  não  há  controvérsias  quanto  à  contratação do  plano  de  saúde  e  quanto  à  possibilidade  de  prestação  do  serviço  de  home  care,  devendo  ser  analisados  os  motivos  pelos  quais  houve  recusa  que justificou  a  propositura  da  demanda. Nesse  particular,  observa-­se  que  a  decisão  agravada  indeferiu  o  pedido  de  tutela  antecipada  considerando,  entre  outros  motivos,  que  não foram  especificados  quais  serviços  estão  sendo  negados  (fl.  25).  Na  fundamentação  de  seu  recurso,  o  agravante  esclarece  que  "estão  sendo  negados os  técnicos  em  enfermagem  e  a  diálise  peritoneal"  (fls.  7),  de  modo  que,  apesar  de  formular  amplo  pedido  neste  agravo  de  instrumento  (incluindo "acompanhamento  de  técnico  de  enfermagem  24hs  diárias,  a  realização  das  sessões  de  diálise  peritoneal  domiciliar,  fonoaudiologia,  fisioterapia, medicamentos,  enfermagem  e  tudo  mais  que  for  necessário  à  internação  domiciliar  do  Agravante"  -­  fl.  18),  a  pretensão  recursal  será  analisada apenas  quanto  à  recusa  dos  dois  serviços  acima  mencionados. Quanto  à  ausência  de  técnicos  de  enfermagem,  a  CEF  afirmou  em  suas  informações  que  "o  Saúde  CAIXA  não  possui  na  rede  credenciada Técnico  de  Enfermagem  e  Cuidador,  o  custeio  é  por  via  de  reembolso".  De  fato,  o  acordo  coletivo  transcrito  nas  informações  prestadas  dispõe  que (fl.  231  -­  autos  originários): 3.1.13  ENFERMAGEM  DOMICILIAR  OU  CUIDADOR 3.1.13.1  O  auxílio  para  enfermagem  domiciliar  ou  auxílio  para  cuidador  para  cada  período  de  24  horas  é: R$  65,00  por  dia,  quando  prestado  por  enfermeiro;; R$  53,00  por  dia,  quando  prestado  por  técnico  ou  auxiliar  de  enfermagem;; R$  25,00  por  dia,  quando  prestado  por  cuidador. 3.1.13.2  Para  custeio  do  auxílio  de  enfermagem  domiciliar  é  necessária  autorização  prévia  e  formalização  de processo  pela  GIPES,  contendo  os  documentos  listados  no  item  4.7.1.1. [...]

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Agravo de Instrumento - Turma Espec. III - Administrativo e Cível Nº CNJ : 0104742-93.2014.4.02.0000 (2014.00.00.104742-7) RELATOR : RICARDO PERLINGEIRO REPRESENTANTE : RICARDO JOSÉ WASNIEWSKI AGRAVANTE : WOLYMIR IVAN WASNIEWSKI ADVOGADO : LEONARDO RIBEIRO DA LUZ FERNANDES AGRAVADO : CAIXA ECONOMICA FEDERAL ADVOGADO : SEM ADVOGADO ORIGEM : 29ª Vara Federal do Rio de Janeiro (01405898220144025101)

3.1.13.4  A  enfermagem  domiciliar  ou  cuidador  é  concedida  e  revista  pela  GIPES  mediante  parecer  técnico  do médico  da  CAIXA  ou  por  ela  indicado,  a  cada  período  de  12  meses  ou  em  menor  tempo,  em  função  da  evolução

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clínica  do  beneficiário.

Também  constam  nos  autos  originários  pedidos  de  reembolso  formulados  pelo  demandante  referentes  a  diversos  procedimentos,  inclusive  de "técnico  enfermagem  domiciliar  por  dia"  (fls.  122/162).

Art.  12.    São  facultadas  a  oferta,  a  contratação  e  a  vigência  dos  produtos  de  que  tratam  o  inciso  I  e  o  §  1º  do  art.  1º desta  Lei,  nas  segmentações  previstas  nos  incisos  I  a  IV  deste  artigo,  respeitadas  as  respectivas  amplitudes  de cobertura  definidas  no  plano-­referência  de  que  trata  o  art.  10,  segundo  as  seguintes  exigências  mínimas:   [...] VI  -­  reembolso,  em  todos  os  tipos  de  produtos  de  que  tratam  o  inciso  I  e  o  §  1º  do  art.  1º  desta  Lei,  nos  limites  das obrigações  contratuais,  das  despesas  efetuadas  pelo  beneficiário  com  assistência  à  saúde,  em  casos  de  urgência  ou emergência,  quando  não  for  possível  a  utilização  dos  serviços  próprios,  contratados,  credenciados  ou  referenciados pelas  operadoras,  de  acordo  com  a  relação  de  preços  de  serviços  médicos  e  hospitalares  praticados  pelo  respectivo produto,  pagáveis  no  prazo  máximo  de  trinta  dias  após  a  entrega  da  documentação  adequada;;   Logo,  diante  da  previsão  de  reembolso,  o  plano  de  saúde  não  pode  ser  compelido  a  prestar  diretamente  o  serviço;;  contudo,  deve-­se  assegurar ao  demandante  o  processamento  dos  seus  pedidos,  com  a  consequente  devolução  do  valor  das  despesas  no  prazo  máximo  de  30  dias,  tal  como disposto  na  lei. Por  ocasião  do  pagamento,  deverão  ser  desconsideradas  as  cláusulas  que  limitam  o  valor  do  reembolso,  em  razão  da  abusividade amplamente  reconhecida  na  jurisprudência,  por  se  tratar  de  previsão  que  restringe  os  direitos  dos  beneficiários  (precedentes  do  STJ:  3ª  Turma, AgRg  nos  EDcl  no  Ag  1342819,  Rel.  Min.  MASSAMI  UYEDA,  DJe  31.5.2011;;  4ª  Turma,  AgRg  no  AgRg  no  AREsp  90117,  Rel.  Min.  LUIS FELIPE  SALOMÃO,  DJe  20.9.2013). A  respeito  do  pedido  de  diálise  peritoneal,  observa-­se  que  o  plano  Saúde  Caixa  autorizou  a  prestação  desse  serviço  diário  de  1.12.2013  a 31.5.2014,  esclarecendo,  na  ocasião,  que  "se  forem  necessários  novos  atendimentos,  a  solicitação  deverá  ser  encaminhada  [...]  com  os  documentos previstos,  com  no  mínimo  20  dias  de  antecedência"  (fl.  243). Nas  informações  prestadas  nos  autos  originários,  a  CEF  ressaltou  que  o  demandante  "não  tem  pontuação  para  home  care  e  que  todos  os procedimentos  solicitados  através  de  seu  médico  assistente  foram  autorizados  como  assistência  pontual,  sendo  que  o  procedimento  de  diálise peritoneal  venceu  em  31/05/2014  e  que  a  família  do  beneficiário  não  solicitou  a  renovação  para  autorização  e  pericia  presencial  da  auditoria médica"  (fl.  236). Apesar  dessas  alegações,  a  CEF  não  disse  qual  seria  a  "pontuação"  necessária  para  que  o  demandante  fizesse  jus  ao  home  care,  tampouco explica  os  critérios  para  se  alcançar  tal  "pontuação",  a  fim  de  se  verificar  se  é  caso  de  exigência  abusiva  em  prejuízo  do  beneficiado,  o  que  poderia ser  constatado  inclusive  de  ofício,  tendo  em  vista  a  aplicação  do  Código  de  Defesa  do  Consumidor  aos  contratos  de  plano  de  saúde.  Ressalte-­se  que o  acordo  coletivo  transcrito  nas  informações  prestadas  pela  CEF  nos  autos  originários  também  não  são  suficientes  para  esclarecer  essas  questões. Ademais,  o  demandante  afirma  que,  apesar  de  a  CEF  ter  autorizado  formalmente  o  procedimento  de  diálise  peritoneal,  na  prática,  nenhum serviço  foi  realizado,  pois  as  empresas  indicadas  pelo  plano  não  prestavam  o  serviço  e  não  possuíam  a  aparelhagem  necessária,  pois  apenas realizavam  treinamento  para  equipe  de  diálise  (fl.  248  dos  autos  originários).  Dessa  forma,  não  há  que  se  falar  em  ausência  de  pedido  de  renovação quando  o  tratamento  sequer  foi  iniciado  com  a  qualidade  e  urgência  necessárias. Caracterizada  a  presença  do  fumus  boni  iuris,  resta  configurado  também  o  periculum  in  mora  necessário  para  concessão  da  liminar,  tendo em  vista  tratar-­se  de  pessoa  idosa,  com  sérios  problemas  de  saúde  e  que  corre  risco  de  morte  a  cada  dia  que  o  tratamento  lhe  é  negado,  conforme infere-­se  dos  relatórios  médicos  de  fls.  94/102  dos  autos  originários. Em  conclusão,  merece  ser  dado  parcial  provimento  ao  recurso  para  determinar  que  a  CEF  processe  os  pedidos  de  reembolso  do  demandante na  forma  do  art.  14,  VI  da  Lei  nº  9.656/98,  desconsideradas  as  cláusulas  limitativas,  bem  como  para  que  preste  o  serviço  de  diálise  peritoneal, disponibilizando  profissionais  qualificados  pelo  tempo  necessário  à  manutenção  da  saúde  do  agravante. Ante  o  exposto,  DOU  PARCIAL  PROVIMENTO  AO  AGRAVO  DE  INSTRUMENTO.

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Em  princípio,  não  há  irregularidade  no  fato  de  o  serviço  não  ser  prestado  diretamente  pelos  profissionais  credenciados  ao  plano  de  saúde, mas  mediante  reembolso  de  despesas,  por  estar  expressamente  previsto  no  art.  12,  VI  da  Lei  nº  9.656/98,  verbis:

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Cumpra-­se,  com  urgência.

É  como  voto. TRF2 Fls 64

RICARDO  PERLINGEIRO Desembargador  Federal

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