Incentivo ao Aleitamento Materno no Municipio do Rio de Janeiro: Avaliacao das Condicoes de Eficiencia dos Servifos

jornal de pediatria - vol. 64 (7) 1988

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ARTIGO ORIGINAL

"Incentivo ao Aleitamento Materno no Municipio do Rio de Janeiro: Avaliacao das Condicoes de Eficiencia dos Servifos

Antonio Carlos Melo* Athayde Fonseca* Carlos Silva* Demetrio Willian Margem* Edson Ferreira Liberal* Evelyn Teich* Fernando Estellita Lins* Hello Alevato Rocha* Jose Cortines Linares* Jose Dias Rego* Luiz Carlos Fadel*

Manoel de Carvalho* Marcus Renato de Carvalho* Mario Jose V. Marques* Milton Moraes* Octavio Amaury Pereira* Oscar Laviaguerre* Paulo Roberto Lopes* Rachel Niskier Sanchez* Ricardo Ledo Chaves* Suzana Maciel Willaume* Walter Taan Filho*

Resumo O presente trabalho tem como objetivo comunicar a experiencia do Comite deAleitamento Materno da SOPERJ (CAM/SOPERJ), na aplicacao de um novo instrumento de avaliacao das prdticas de satide vinculadas a promocao e facilitacdo do aleitamento materno no ambito hospitalar do municipio do Rio de Janeiro. Foram analisadas as prdticas ligadas aAssistencia Pre-Natal, Assistencia ao Parto e Puerperio Imediato eAssistencia POs-Natal atribuindo pontos aos itens de planta fisica, equipamento, pessoal, procedimentos, interacao entre os Servicos e atividades programadas. Os autores concluiram que em relacao ao incentivo ao Aleitamento, a Assistencia Pre-Natal foi considerada deficiente (85% dos servicos) devido, principalmente ao despreparo daEquipe de Satide. A Assistencia ao Parto foi considerada regular (50% dos servicos). A Assistencia Pos-Natal foi considerada deficiente (75% dos servicos). De todas as instituicoes analisadas, as de pior desempenho foram as Universitdrias.

Introduwcao

pulacao em geral e do profissional da area de Sande, em particular, mais o inadequado cum p rime n t o d a proteDesde 1981, com os trabalhos realizados pelo CE- cao legal a nutriz e a nao observacao do "Codigo InterBRAP, por encomenda do INAN/UNICEF,1 ficou national de Comercializacao de Sucedaneos do Leite been clara a posicao que ocupava a ma organizacao dos Materno"2 constituiam-se nas causas basicas do desServicos de Sande na genese do desmame precoce no nuame. Brasil. Tal causa, associada ao desconhecirnento da po- Dificil era quantificar o peso de cada uma delas. A

* Comite de Aleitamento Materno da Sociedade de Pediatric do Estado do Rio de Janeiro.

Recebido em 29 de junho de 1987 Aprovado em 05 de maio de 1988

natureza do fenomeno biologico que e o Aleitamento Materno condiciona o seu enfoque operacional dentro do Sistema dos Servicos de Sande. Sem duvida, a continuidade gestacao - parto - puerperio - alimenta-

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cao do lactente, nos conduz a compreender esse processo numa sequencia que se inicia a gravida, no mabulatorio Pre-Natal (Nivel Primario), continua-se com a atencao ao parto e puerperio, em ambiente hospitalar corn a confluencia dos Servicos de Obstetricia e Neonatologia (Nivel Secundario) terminando com o controle do Crescimento e Desenvolvimento do lactente, outra vez a nivel ambulatorial (Nivel Primsrio). 0 Comite de Aleitamento Materno da SOPERJ, com a visao voltada para esse sinergismo de awes decorrentes da sequencia pre-natal, part o-puerperio, pos-natal, dispos- se a analisar a organizacao dos Servicos e a capacitacao especifica das equipes de Sande Materno-Infantil em Hospitais no Municipio do Rio de Janeiro. Experiencias anteriores, ja mostravarn que a utilizacao de urn Projeto Regional de "Promocao do Habito de Amamentar ao Seio" mediante a capacitacao especifica da equipe de Sande Materno-Infantil, realizada desde 1979 no Panama e em 1981 em Costa Rica, mostrou a importancia da realizacao de urn diagnostico da situacao e, consequentemente, de uma melhor tatica a ser aplicada para resolucao do problema do desmame precoce.3 Em tal projeto foram utilizadas as "Guias de Avaliacao das Condicoes de Eficiencia para o Incentivo ao Aleitamento Materno nos Servicos de Sande", de autoria dos doutores Mario Gutierrez Leyton - Diretor da Faculdade Latino-Americana de Ciencias Sociais (FLACSO) e Maria Luiza Ageitos - Chefe do Servico de Neonatologia do Hospital Durand - Buenos Aires.4 Material e Metodos Esse trabalho foi realizado a partir de dados obtidos da aplicadao das "Guias de Avaliacao das Condicoes de Eficiencia para o Incentivo ao Aleitamento Materno nos Servicos de Sande". Tais guias dao um escorrer, de 0 a 1000, aos Servicos de Sande, em relacdo as praticas favorecedoras ao Aleitamento Materno, distribuido em tres niveis: a) Assistencia Pre-Natal = 300 pontos b) Assistencia ao Parto e Puerpcrio = 500 pontos c) Assistencia Pos-Natal = 200 pontos A Assistencia ao Parto e Puerpcrio Imediato recebeu o numero maior de pontos (500) porque e of que ocorre o fato transcendental do apego durante o seu periodo mais propicio. Segundo conceitos cientificos atuais, tal acontecimento condiciona e comanda, desde o inicio, o futuro da amamentacao. Durante o puerperio imediato se estrutura e se fortalece o vinculo mae-filho mediante a proximidade fisica permanente entre eles, dentro do Sistema de Alojamento-Conjunto com Amamentacao em sistema de auto-demanda. 0 segundo grau de importancia, recebendo 300 pon-

tos do total, foi dado a Assistencia Pre-Natal. E ai que se da, com toda sua forca, a oportunidade de educar e conscientizar a mae sobre o valor indiscutivel de seu leite e do ato de amamentar. E nessa Ease que a Equipe de Sande, adequadamente capacitada, pode e deve fortalecer o desejo de amamentar, em especial nas grsvidas vacilantes, e/ou incredulas em sua capacidade de produzir leite. 0 ultimo gran de importancia, ao qual foram atribuidos 200 pontos, correspondeu a Assistencia Pre-Nutal, onde a Equipe de Sande fica encarregada de vigiar o creschnento e o desenvolvimento do lactente e, dependendo disso, e em ordens de prioridade, manter o aleitamento materno exclusivo, complements-lo oportunamente, prescrever os alimentos de desmame, se todos os esforcos anteriores houverem fracassado, reabilitar a perda da prstica ou prevenir, a longo prazo, um fracasso semelhante em futuras gestacoes. As guias, sub-divididas em 3, contem a anslise de 6 itens: planta fisica, equipamento, pessoal, procedimentos, interacao entre os Servi4os e atividades programadas. Um mesmo item apresenta peso diferente dependendo do tipo de Assistencia avaliada. Tal criterio foi adotado de acordo com a logica de privilegiar a dinamica que prioriza a atitude c o comportamento da equipe de saude sobre a acentuada rigidez burocrstica das normas institucionais e/ou a inercia da reestruturacao ou expansao de estrutura fisica. Assim, como pode ser visto na TABELA 1, o major peso foi atribuido aos itens recursos humanos e procedimentos (5707o do total) segundo dos itens dependences da arquitetura e da edificacao (28010) c, finalmente, aos hens relativos a interacao entreasServi4•ose as atividades progratnadas (1501o do total). Fica, pois, bastante clara a marcada preferencia dada a Assistencia ao Parto e ao Puerpcrio I mediato (5001o dos pontos) visto ser fundamental pela influencia decisiva que tem na estruturacao do vinculo mae-filho. Nota-se ainda, o desnivel estabelecido entre a Assistencia Pre-Natal e a Assistencia Pos-Natal, com 30 e 2001o de pontos, respectivamente, em funcao do major efeito de carater profilatico que tem a educacao da mae durante a gravidez, do que na Puericultura. As guias de avaliacao foram aplicadas pelos componentes do CAM da SOPERJ, tendo-se o cuidado de que nenhum deles pertencesse ao Servico ou Hospital onde fosse feita a avaliacao, para que houvesse o msximo de isencao. Capacitacao dos Entrevistadores Todos os membros do grupo receberam o documento-guia com antecedencia de 30 dias para le-lo e ter uma ideia previa do mesmo. Todos foram apresentados aos Diretores dos Servi-

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raique ducar e eu leite uipe de fortaravidas de pro^m atrire-Navigiar

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0 decilo. No4encia 0% de ito de rante mpoeque londe Into de

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Tabela 1 Totais e subtotais de pontos dos itens das "guias de avaliacao das condicoes de eficiencia dos servicos no incentivo ao aleitamento materno" NIveis de Assistencia Itens 1. Planta Fisica Equipamento H. Pessoal Procedimentos III. Interacao entre Servicos

Atividades Programadas Total

Pre-Natal Parto Pos-Natal Total

°Io por % por Itens Agrupamento

25 25

100 100

10 20

135 145

13,5 14,5

50 150

100 150

50 70

200 370

20,0 37,0

20

20

20

60

6,0

30

30

30

90

9,0

15,0

300

500

200

1000

100,0

100,0

28,0

57,0

Fonte: CAM/SOPERJ.

cos de Saude, onde iriam ser aplicadas as Guias, atraves carta assinada pelo Presidente do C.A.M. e pelo Presidente da SOPERJ. Os entrevistadores comunicaram-se com os referidos Diretores, fixando dia e hora aproximada da avaliacao. Todos tinharn uma ideia previa dos recursos do Servico, da formacao profissional do Chefe e dos profissionais ligados ao mesmo, o que permitiu um melhor manejo da situacao, sobretudo no inicio da avaliacao.4 Selegao das Instituicoes Em reuniao previa, o C.A.M./SOPERJ elegeu 14 Servicos de Saude que pelo tipo de lnstituicao, demanda e tipo de clientela, pudessern servir como espelho da Assistencia Materno-Infantil no Municipio do Rio de Janeiro. Assim, os 14 Servicos de Saude foram representados por: a) 12 corn Assistencia Materno-Infantil nos 3 niveis (Pre-Natal Parto e Pos-Natal); b) 02 corn Assistencia Materno-Infantil incompleta; b.1) 01 com ausencia do Setor Pos-Natal; b.2) 01 com ausencia dos Setores Pre e Pos-Natal. Em relacao a vinculacao dos referidos Servicos de Saude, eles foram assim divididos: a)Hospital da Rede do INAMPS - 04 b)Hospital da Secretaria Municipal de Saude do Rio de Janeiro - 03 c)Hospitais da Secretaria de Estado de Saude e Higiene do Rio de Janeiro - 01 d)Hospitais Universitarios - 03 e)Hospitais Militares - 02 f) Ministerio de Saude - FIOCRUZ - 01

Entrevista O tempo medio de visita foi de 3 horas, com os entrevistadores percorrendo as instalacoes, durante as horas de atividades, porem sem interferer com as mesmas, observando, conversando corn os funcionarios e pacientes do Servico, ratificando, on nao, afirmac6es recebidas. E born salientar a importancia da conversa nao so com os medicos do Servico, mas tambem corn as Enfermeiras, Assistentes Sociais, Nutricionistas e outros elementos da area de Saude, pois esse dialogo complementou uma ideia mais real do funcionamento da Unidade avaliada. As avaliacoes foram preenchidas, marcando-se com um circulo ao redor do item adequado (ver sinopse das Guias, ANEXO I) na presenca do elemento designado pelo Diretor do Servico de Saude para o assessoramento ao entrevistador. Antes de retirar-se, o entrevistador conversava, novamente, com o Chefe do Servico sobre a importancia geral do diagnostico e da avaliacao dentro de um processo de programacao de atendimento Materno-Infantil. Enfatizava tambem, que a avaliacao realizada nao era uma forma de fiscalizacao mas sim, uma maneira de dar subsidios para uma analise e posterior aprimoramento do Servico. Analise e Consolidacao dos Dados Em reuniao , marcada pelo grupo, todos os entrevistadores e demais membros do C.A.M./ SOPERJ analisaram, item por item, as 3 partes das Guias. No sentido de adequar a aplicacao em nosso meio , foram analisados alguns conceitos, tail como : " Assessoras de Aleitamento " ( a), "Experiencia de ensino - aprendizagem"

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(b); "Fatores de risco de nao aleitar " (c) e "Fatores de Tabela 3 risco do desmame precoce " (d).4 Condicoes de eficiencia no incentivo ao A.M. da As 3 partes das Guias receberam pontuacoes e, de Assistencia ao Parto em 14 maternidades publicas na acordo corn o percentual obtido, as instituicoes foram Cidade do Rio de Janeiro . Junho/85 classificadas em DEFICIENTES (< de 5001o), REGULARES (entre 51 e 75010) e BOAS (acima de 7501o). Maternidades Classific ag a o N? 010 Resultados Estes podem ser analisados observando -se as TABELAS 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8 e os GRAFICOS I e 2.

Boa* Regular** Deficiente*** Total

Tabela 2 Condicoes de eficiencia no incentivo ao A.M. da Assistencia Pre-Natal em 13 servicos publicos de ambulat6rio na Cidade do Rio de Janeiro. Junho/85

15

7 5

50 35

14

100

Fonte: CAM/SOPERJ. * Boa - de 376p a 500p ou > 7507o. ** Regular - de 251p a 375p ou de 51 a 75%. *** Deficiente - de 000p a 250p ou de 00 a 50%.

Tabela 4

Servicos Classifica cao N?

2

%

Boa* Regular* Deficiente***

1 1 11

7,5 7,5 85,0

Total

13

100,0

Fonte: CAM/SOPERJ. * Boa - de 226p a 300p ou > 75%. ** Regular - de 151p a 225p ou de 51 a 75%. *** Deficiente - de 000p a 150p ou de 00 a 50%.

Condicoes de eficiencia no incentivo ao A.M. da Assistencia P&-Natal ern 12 ambulat6rios de pediatria na Cidade do Rio de Janeiro. Junho/85 Servigos Classifica gao Boa* Regular** Deficiente*** Total

Discussao Nao se pretende colocar em questao as justificativas que cada instituicao apresenta como explicacao do desempenho alcancado. Acredita-se que essas pondera46es devam servir de materia de reflexao para toda a equipe e de suas instancias de direcao que sao de diversas origens (4 Ministerios e Secretarias de Estado e de Municipio) e que por isso apresentam dinamicas proprias de organizacao. Cumpre ressaltar que os resultados divulgados nest o t ra b a lh o s ao fid e dignos a epoca d a avali acao, j a que a propria pesquisa suscita e orienta mudancas nos Servicos analisados. Analisando-se os desempenhos por itens ou areas de atuacao - TABELA 7 e GRAFICO 1, ressalte-se que os profissionais trabalham em relacao as condicoes para o Incentivo ao Aleitamento Materno com planta fisica e equipamento reg ulares , ap resentam um des e m p en h o deficiente em sua capacitacao, resultando disso, que os seus procedimentos, suas iniciativas de interacao entre

N?

%

1 2 9

8,4 16,6 75,0

12

100,0

Fonte: CAM/SOPERJ. * Boa - de 151p a 200p ou > 75%. ** Regular - de 101p a 150p ou de 51 a 75%. *** Deficiente - de 000p a 100p ou de 00 a 50%.

Tabela 5 Condig6es de eficiencia no incentivo ao A.M. em 12 servicos pliblicos que prestam Assistencia MaternoInfantil (pre-natal, parto e ambulatorio de pediatria) na Cidade do Rio de Janeiro. Junho/85 Servigos Classifica c ao Geral Boa* Regular** Deficiente*** Total

No

1

%

8

2 9

17 75

12

100

Fon CAM/SOPERJ e.

*Boa - de 751p a 1000p ou > 75%. servicos e de programacao de atividades sejam portan- ** Regular - de 501p a 750p ou de 51 a 75%. to, deficientes. *** Deficiente - de 000p a 500p ou de 00 a 50%.

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Tabela 6 Classificacao geral das 14 instituicoes ptiblicas que prestam Assistencia Materno-Infantil segundo sua eficiencia no incentivo ao A.M. na Cidade do Rio de Janeiro. Junho/85 Assistencia Classificagao Pre-Natal

Parto P ::: 7 t

Servi^os Def. Reg.

Boa

Def.

Reg. Boa Def.

Mat . Infantil :oa

Def .

Reg.

Boa

A Mun. B C Sesh

D E

Inamps F G H M. Sande I J Univers. L M Militares N

0 Fonte : CAM/SOPERJ.

Com a TABELA 8 e o GRAFICO 2 chega-se a conclusao que nos itens plantafisica c equipcrnrentos ( I), aspectos onde a capacidade de atuacao para mudanca da Equipe de Saude e pobre ou nula se obtem um desempenho regulare onde a possibilidade de transformacao e grande, Como nos itens pessoal e procedimentos (11) obtem-se uma atuac ao deficiente. 0 Incentivo ao Aleitamento Materno no Pre-Natal foi considerado deficiente em 11 Servi4os (85 010) - TABELA 2, ja na Assistencia ao Parto - TABELA 3, houve ligeira melhora com 7 institui46es (50010) prestando uma assistencia regular. Na Assistencia POs-Natal TABELA 4, o desempenho volta a cair com 9 servicos (75010) prestando assistencia deficiente. De uma maneira global , envolvendo os tres niveis de Assistencia Materno -Infantil - TABELA 5, as institui-

c6es em sua maioria, 9 (75%) apresentam um desempenho deficiente. Em relacao ao Alojamento-Conjunto, fica been claro o seguinte: a instalacao (50 pontos) e o funcionamento adequado (40 pontos) do Alojamento-Conj unto contribuem com 18010 do total de awes na fase mais importante na genese da boa lactacao (Assistencia ao Parto). Em outras palavras, nao se pode falar em Aleitamento Materno exitoso sem dar a devida enfase a importancia do Alojamento-Conjunto e, consequentemente, a sua adocao como pratica hospitalar rotineira ao binomio mae-filho. Na analise por tipo de instituicao - TABELA 6, observa-se que as unidades do INAMPS obtiveram um desempenho melhor, inclusive em relacao aos Servicos Universitarios. Estes, cabe destacar, por serem unida-

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Tabela 7 Condicoes de eficiencia no incentivo ao A.M. segundo itens das causas de avaliacao. Cidade do Rio de Janeiro. Junho/85 Total de Pontos Esperado Alcancado

Itens

01o

Classificacao

1. Planta Fisica Equipamento

1845 1965

1216 1247

65,0 63,5

R* R

II. Pessoal Procedimentos

2650 4050

860 1820

32,5 44,9

D** D

III. Interacao Atividades Prog.

780 1160

275 268

35,2 23,1

D D

Total

12450

5686

45,6

D

Fonte: CAM/SOPERJ. * Regular - 50 a 75%. ** Deficiente - < 50%.

Tabela 8 Agrupamento dos resultados segundo capacidade resolutiva do pessoal de sadde Itens Compreendidos

Capacidade Resolutiva da Equipe Pontos Sande Esperado Alcangado % Classificacao Pobre ou Nula

3810

2463

64,6

R

II. Pessoal e Procedimentos

Grande

6700

2680

40,0

D

III. Interacao e Atividades Prog.

Mediana

1940

543

27,9

D

I. Planta Fisica e Equipamentos

Fonte: CAM/SOPERJ.

des docentes formadoras de pessoal, deveriam apresentar um desempenho menos critico. Os tres Servieos analisados prestarn uma Assistencia Pre-Natal no incentivo a lactacao natural deficiente; ao Parto, duas se classificam tambem como deficiente e uma como boa e na Assistencia Pos-Natal, uma obtem desempenho regular e duas deficientes, isto e, prestam uma Assistencia Materno-Infantil de deficiente a regular. 0 que se depreende e que as maes que nao estao preparadas e/ou motivadas a amamentar e que sao assistidas pela maioria dos Servieos de Saude analisados, nao encontram nestes, apoio, orientaeao e incentivo que possam reverter o desmame precoce iminente. Dificil analisar os determinantes desse baixo desempenho do pessoal e dos Servieos de Saude. Uma hipotese ja comprovada e que as instituicoes formadoras nao estao capacitadas e motivadas para o incentivo a lactacao. For que? Talvez a resposta seja a mesma para a questao anterior. Os profissionais de Saude estao melhor preparados para a doenea, para o medicamento,

para a aeao curativa, tecnologica do que, para a preven(do e para as awes basicas de Saude onde a questao de amamentaeao se insere. O trabalho demonstra tambem, indiretamente, o desempenho dos Servieos no que concerne a sua qualidade global da humaniza4do da assistencia. Tudo isso, esta dentro de um contexto de Politica de Sande que prioriza os cuidados secundarios e terciarios em detrimento dos Cuidados Primarios de Saude. Atualmente, a Organizacao Mundial de Saude estima que aproximadamente tres quartos de todos os recursos destinados a Sande, nos paises em desenvolvimento, estao sendo utilizados para oferecer assistencia medica, relativamente dispendiosa, a uma minoria urbana. Assim, 750 dos recursos sao gastos para beneficiar com cuidados hospitalares, 10070 da populacao.` Os autores sugerem que today as instituicoes ligadas a Assistencia Materno-Infantil, em especial a "Sociedade Brasileira de Pediatria" atraves de seus Comites (Perinatologia, Aleitamento Materno, Pediatria Comu-

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fro.

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Grafico 1 (Q.8) Desempenho percentual alcancado na aplicacao das "Guias de Avaliacao..." por grupamento de itens. Rio de Janeiro. Junho/85 Percentual alcancado 100 sobre o esperado. para cada item. 90

gao

80 70 I

60

I

(

I I I

I

50

I

I

,

I

1

I

144,9%:

40

135,2%'

30 20 10

1 cao

I

II

III

Fonte : CAM/SOPERJ.

Itens da Guia

Grafico 2 (Q.8) Percentual alcancado sobre o esperado por agrupamento d.° itens, segundo a capacidade resolutiva dependente do pessoal de sal de. Rio ae Janeiro Junho/85

veno de de-

Percentual alcancado 100 sobre o esperado.

Capacidade Resolutiva Pobre/Nula Grande Mediana

80 64,6%

ida-

a de rios

60

esti-

40

40% 27,3%

s reAvincia

20

1 uriefi10.5 adas ocietites Imu-

0 I Fonte: CAM/SOPERJ.

II

III Agrupamento de Itens

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nitaria e Cuidados Primarios, Residencia Medica, Nutricao e Ensino de Pediatria) se utilizem das referidas Guias no sentido de facilitar a selecao dos Servicos credenciados para a Pos-Graduacao em Pediatria. As conclusoes deste trabalho, algumas contundentes, nao devem ser encaradas de modo depreciativo, e sim para que sirvam de alerta e possam orientar mudancas. As "Guias de Avaliacao..." sao roteiros de trabalho, tanto na organizacao dos Servicos como na atuacao dos profissionais, transformacoes estas que nao so aumentarao a prevalencia da alimentacao ao seio, Como tambem contribuirao para melhor qualidade e humanizacao do atendimento perinatal, revertendo em melhores condicoes de Satide para a crianca brasileira. Referencias 1. "ESTUDO DO ALEITAMENTO MATERNO NA GRANDE SAO PAULO E NO GRANDE RECIFE EM 1981"- Do-

cumento 8202 - Janeiro de 1982 - UNICEF/ Brasilia. 2. "CODIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZACAO DE SUCEDANEOS DO LEITE MATERNO " - OMS - Genebra, 1981. 3. LEYTON, M. G. e AGEITOS, M. L. - Evaluation de Las Practical de Salud Vinculadas a La promocion y Facilitacion de La Lactancia Materna en Hospitales de La Municipalidade de La Cuidad de Buenos Aires - Arch. Arg. Ped ., Vol. 81, n' I, 1983. 4. LEYTON, M. G. e AGEITOS , M. L. Guia de Evaluacion de Las Condiciones de Eficiencia para El Estudio de Las Practicas de Salud con respecto a La Promocion y Facilitacion de La Lactancia Materna. "Salud Publica Perinatal". 5. UNICEF - " Situacao Mundial da Infancia - 1985 - PARTE I".

Endereco para correspondencia: Dr. Dias Rego Rua Moura Brito, 209/608 Rio de Janeiro - RJ CEP 20520

I Congresso Latino-Americano de Acidentes na Infancia II Congresso Brasileiro de Acidentes na Infancia II Jornada Gaucha de Acidentes na Infancia

22 a 27 de agosto de 1988

ASSOCIAcAO MEDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS