A síndrome de Burnout em graduandos de enfermagem
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ARTIGO ORIGINAL
Índice de massa corpórea pré-gestacional, ganho ponderal e peso do recém-nascido de gestantes com idade igual ou superior a 35 anos Pre-pregnancy body mass index, weight gain and birth weight of children born to mothers aged 35 years or older Eduardo Zlotnik1, Conceição Aparecida de Mattos Segre2, Umberto Gazi Lippi3
RESUMO Objetivo: Verificar se as gestantes com 35 anos ou mais se diferenciam das mais jovens, entre 21 e 34 anos, quanto ao ganho de peso na gravidez, do índice de massa corporal e do peso do recém-nascido. Métodos: Foram realizadas consultas aos prontuários de parturientes da maternidade do Hospital do Servidor Público Estadual, com idade de 35 anos ou mais. Os prontuários consecutivos de gestantes com idade entre 21 e 34 anos constituíram o grupo-controle. Análise estatística: Foram utilizados os testes estatísticos descritivos e o teste t de Student. A ANOVA foi utilizada para comparação de médias entre os grupos. Resultados: Comparando os grupos de faixa etária, observou-se diferença significativa entre as médias de peso inicial, final, ganho semanal médio no terceiro trimestre. Não houve diferença significativa no número de cesáreas, assim como na média do peso ao nascer entre as gestantes das várias faixas de IMC inicial e de ganho de peso. Entre as gestantes mais velhas houve correlação significativa entre o ganho semanal médio no terceiro trimestre e o peso ao nascer, bem como o ganho semanal médio dos segundo e terceiro trimestres com o ganho ponderal na gestação, porém foram correlações fracas. Conclusões: O alto nível escolaridade e a renda média deste grupo puderam garantir uma nutrição adequada. A idade média alta dessas pacientes foi compatível com sua escolaridade e pode explicar a maior aderência às orientações na assistência pré-natal. Os presentes resultados permitem assegurar à gestante que engravidar nesta fase da vida um bom resultado perinatal desde que siga as orientações do pré-natalista. Descritores: Gestantes; Peso ao nascer; Peso fetal; Idade materna
ABSTRACT Objective: To assess if pregnant women aged 35 years or older are different from younger women, aged from 21 to 34 years, regarding weight gain during pregnancy, body mass index and birth weight of the newborn. Methods: Medical records of pregnant women aged
35 years or older, seen at the Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, were studied. The consecutive records of pregnant women aged from 21 to 34 years were used to form the control group. Statistics: Descriptive statistical tests and Student’s t test were used. To compare the means between the groups, the ANOVA test was used, and a value of p < 0.05 was considered significant. Results: Comparing the two age groups, a significant difference was observed between the means of initial weight, final weight, and mean weekly gain in the third trimester. No significant differences were found among the pregnant women of the various pre-pregnancy body mass index or weight gain ranges regarding the number of cesarean sections or the mean birth weight of the newborns. Among the older pregnant women there was a significant, although weak, correlation between the mean weekly weight gain in the third trimester and the newborn’s birth weight, and between the mean weekly weight gain in the second and third trimesters and the weight gain during the whole pregnancy. Conclusions: The high educational level and the average income of this group were able to guarantee an appropriate nutrition. The older mean age of these pregnant women was consistent with their schooling and could explain their good compliance with prenatal directions. These results allow reassuring women who become pregnant in this period of life that they can have a good perinatal outcome, provided they follow the prenatal care directions. Keywords: Pregnant women; Birth weight; Fetal weight; Maternal age
INTRODUÇÃO Atualmente um grande número de mulheres está adiando a maternidade em prol da carreira, status social e estudos(1-2). Já há algum tempo vem sendo descrita, em vários lugares do mundo, mudança nas características demográficas da gestante: as mulheres têm um número menor de filhos e começam a tê-los com idade mais avançada. Nos EUA, por exemplo, entre 1970 e 1986, a
Trabalho realizado no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”, São Paulo (SP), Brasil. 1
Mestre, médico do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
2
Livre-Docente, Professora do Curso de Especialização em Perinatologia, Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein – IIEP, São Paulo (SP), Brasil.
3
Professor Titular da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Metropolitana de Santos – UNIMES, Santos (SP), Brasil.
Autor correspondente: Eduardo Zlotnik – Rua Comendador Miguel Calfat, 128, conj. 1407 – Vila Nova Conceição – CEP 04537-080 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 3849-8979 – e-mail:
[email protected] Data de submissão: 14/4/2007 – Data de aceite: 14/6/2007
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Zlotnik E, Segre CAM, Lippi UG
taxa de nuliparidade dobrou entre as mulheres com 30 a 39 anos e aumentou 50% entre mulheres com idade entre 40 e 44 anos(1-2). A taxa de gestação para mulheres entre 35 e 39 anos aumentou 74% entre 1976 e 1997, com o aumento concomitante de 38% entre mulheres com 40 anos ou mais. Entre 1990 e 2002, houve novo aumento de 51% nesta taxa. A idade média das mães no nascimento do primeiro filho era de 21,7 anos em 1970 e chegou a 25 anos em 2000. Na Suíça é de 29 anos(2). As gestantes com idade maior que 35 anos apresentamse com maior freqüência ao pré-natal, aderem melhor às orientações médicas e procuram manter melhor qualidade de vida (1) . Bracero e Byrne (3) , porém, encontraram tendência a maior ganho de peso entre as gestantes com idade mais avançada, o que requer atenção especial com essas mulheres que estão postergando a maternidade(4-5). Dustet et al.(6), em Cuba, encontraram maior número de pacientes com sobrepeso acima de 35 anos, com o peso aumentando proporcionalmente à idade. O autor conclui que tanto a idade avançada quanto o controle de peso têm impacto nos resultados perinatais. A idade avançada protegeria da ocorrência de “pequenos para idade gestacional”. A freqüência de gestações tardias no Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) foi de 22,5%, conforme relato de Andrade et al.(7) em 2004, e é muito maior que as taxas brasileiras de 9% descritas para o ano de 2003 (SIDRA)(8) . Torna-se, assim, aspecto importante para o obstetra analisar a relação entre o peso materno, que tende a aumentar com a idade da gestante, e os resultados perinatais. Na literatura há vários estudos relacionando o peso materno pré-gestacional e o ganho ponderal na gestação com o peso do recém-nascido mostrando efeitos adversos com a falta ou com o excesso do ganho ponderal materno(9-10). Seriam, portanto, indicadores de morbidade e mortalidade neonatal, assim como do desenvolvimento mental na infância(11-12). Em comparação com as gestantes com peso pré-gestacional normal, as com sobrepeso e as obesas têm risco aumentado de hipertensão, prematuridade, cesárea, indução de trabalho de parto e macrossomia(11,13). A obesidade pré-gestacional ou o ganho de peso excessivo também aumentam o risco de morte fetal(14). O aumento excessivo do peso materno está associado à maior retenção de peso pós-parto e maior risco de obesidade futura(14), o que faz aumentar a prevalência, já crescente, de obesidade nas sociedades ocidentais. Em 1990, o Comitê de Nutrição Materna do Instituto de Medicina dos EUA (Institute of Medicine – IOM) recomendou ganhos de peso durante a gestação de 11,4 a einstein. 2007; 5(3):231-238
15,9 kg para gestantes com peso pré-gestacional normal, desde que foram publicadas evidências sugerindo que o ganho de peso inadequado poderia aumentar o risco de baixo peso ao nascer(9,15). Estudando o ganho ponderal materno, o qual é influenciado por vários fatores, principalmente o peso pré-gestacional e a altura materna, Rosso construiu uma curva relacionando o ganho de peso e a idade gestacional, tendo por base uma publicação de Jellife (16). Para normalizar e estimular seu uso, em 1991, a Secretária de Saúde do Estado de São Paulo recomendou o uso rotineiro do método de Rosso nos serviços de saúde(17). No Chile, Uruguai, Colômbia, Argentina, Equador e Panamá, sua implementação contou com o apoio de seus respectivos Ministérios da Saúde. Foi indicada para o nosso continente pela Organização Pan-Americana de Saúde(18). Outros autores já haviam proposto curvas para controle de peso que foram, porém, pouco incorporadas à prática clínica. Ciari demonstrou íntima relação entre o estado nutricional materno e as condições perinatais do recém-nascido, bem como reflexos no seu futuro crescimento e desenvolvimento. Este autor notou ainda forte correlação do ganho ponderal com altura materna(12), ratificado pelo estudo de Siqueira et al.(19). Fescina, em 1983, propôs uma tabela para saber se o ganho ponderal das grávidas, que não sabiam seu peso habitual pré-gestacional, estava adequado(20). O estudo foi incorporado pelo Centro Latino-Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (CLAP) e utilizado pelo Ministério da Saúde em seu Manual Técnico de Assistência ao Parto em 2000(21). Assim, em virtude da grande variabilidade entre as recomendações e como ainda não existe uma validação de uma sobre as outras, o Comitê de Nutrição Materna dos Estados Unidos recomendou o uso do peso prégestacional como base para metas de ganho de peso, assim como a classificação pelo índice de massa corpórea (IMC), ou seja, o peso dividido pelo quadrado da estatura. Reconhece, no entanto, que a classificação e seus pontos de corte baseiam-se em estudos observacionais(15). A meta proposta pelo IOM para as mulheres desnutridas, com IMC pré-gestacional menor que 19,8 kg/m2, é ter um ganho de peso de 12,5 a 18 kg; para as mulheres normais, com IMC pré-gestacional de 19,8 a 26 kg/m2, ter um ganho de peso de 11,5 a 16 kg; para as mulheres com sobrepeso, com IMC pré-gestacional de 26 a 29 kg/m2, um ganho de peso de 7 a 15,9 kg. As mulheres obesas, com IMC maior do que 29 kg/m2, devem ter um ganho mínimo de 6,8 kg. Não há limite superior, pois muitas delas poderão ter um bom resultado perinatal com ganhos menores, devendo para tanto ter um aconselhamento nutricional individualizado. Ainda, de acordo com essa
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publicação, as mulheres com estatura menor de 157 cm deverão atingir o limite inferior recomendado, assim como as negras e adolescentes deverão chegar ao peso superior recomendado(15). Quando o IOM publicou as diretrizes para orientação nutricional e metas de ganho de peso na gestação, em 1990, em sua revisão de literatura mostrou uma realidade que ainda persiste em vários países, ou seja, há poucos estudos sobre mulheres vivendo em países em desenvolvimento(15). Ainda nessa publicação, o IOM não levou em conta mulheres com idade acima de 35 anos, pois não havia estudos bem desenhados indicando metas, e recomendou maiores pesquisas para essa faixa etária em especial. Diante do exposto, parece pertinente a realização de uma pesquisa abordando aspectos que dizem respeito às características ponderais das gestantes com idade igual ou superior a 35 anos.
OBJETIVO Verificar se as gestantes com 35 anos ou mais se diferenciam das mais jovens, entre 21 e 34 anos, quanto ao ganho de peso na gravidez, avaliado por meio do índice de massa corporal e o peso do recém-nascido. MÉTODOS Foram coletados dados de pacientes que deram à luz na maternidade do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” – IAMSPE – São Paulo e que ali receberam assistência pré-natal. Realizaram-se consultas aos prontuários de parturientes com idade de 35 anos ou mais cujos partos ocorreram entre 1º/9/2001 e 19/6/2002 e que constituíram o grupo de estudo. Os prontuários das gestantes consecutivos a cada uma delas, com idade entre 21 e 34 anos, constituíram o grupo-controle. Foi avaliado um total de 450 prontuários. Os critérios de inclusão foram: mulheres com pré-natal realizado no serviço, com um mínimo de três consultas e cuja gestação chegou ao termo, ou seja, com idade gestacional maior ou igual a 37 semanas. Foram excluídas as mulheres com gestações múltiplas, diabéticas, hipertensas, tabagistas e as que tiveram diagnóstico de restrição de crescimento fetal intra-uterino ou com malformações fetais. Também foram excluídas as que tinham dados incompletos, como falta de registro da estatura, do peso pré-gestacional (ou inicial) e do peso com 37 ou mais semanas de gestação (ou final). Com isso selecionou-se um conjunto de 92 prontuários divididos em dois grupos: um grupo de estudo (≥ 35 anos) com 49 gestantes e um grupo-controle com 43 pacientes.
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O pré-natal no serviço foi feito por cinco médicos contratados que realizaram as consultas. Na primeira consulta a enfermagem registrava a estatura da gestante com estadiômetro, que permite registros de 97 a 192 centímetros (cm) com divisões de 0,5 cm. A pesagem realizada pela equipe de enfermagem foi feita em todas as consultas, durante todo o pré-natal, na mesma balança, que tem carga máxima de 150 kg e divisão a cada 100 gramas (g). As mensurações foram realizadas em acordo com orientações do Ministério da Saúde(20), assim como do IOM(15). Foi considerado o peso inicial ou pré-gestacional como o referido ou medido até quatro semanas de gestação. O peso final foi considerado como o da última consulta, poucos dias antes do parto (após 37 semanas), assim como relatado na publicação do IOM(15). Para efeito de comparação do ganho peso médio semanal, nos segundo e terceiro trimestres, foram considerados o segundo trimestre como compreendido entre a 13ª e 26ª semana de gestação e, a partir desta, o terceiro trimestre(22).
Características da amostra estudada A maioria das pacientes do estudo era multípara (66,3%), com até duas gestações (66,3%) e de raça branca (80,4%). Vale destacar que, quanto ao nível educacional, 92,4% das pacientes concluíram o segundo ou terceiro grau (universitário completo). A média da estatura foi de 158,9 cm com desviopadrão de 6,03 cm, e dispersão real de 148 a 178 cm. A idade gestacional média no parto foi de 39,5 semanas. O peso médio das crianças ao nascer foi igual a 3.362,6 g, variando de 1.970 a 4.735 g. A maioria das pacientes em estudo teve seus fetos em apresentação cefálica (97,8%), utilizaram anestesia raquidiana (69,6%) e seus recém-nascidos tiveram o índice de Apgar nos primeiro e quinto minutos maior ou igual a 7. Houve equilíbrio entre os grupos de recémnascidos do sexo masculino e feminino (55,4% do sexo feminino). Neste estudo a maior parte das gestantes teve entre duas e três consultas no segundo trimestre da gestação e entre três e quatro consultas no terceiro trimestre, mostrando uma freqüência adequada ao pré-natal. A maioria das pacientes (57,6%) iniciou a gestação com peso adequado. Análise estatística Na análise descritiva das variáveis quantitativas foram apresentadas estatísticas descritivas (média, desviopadrão, mínimo, mediana e máximo). einstein. 2007; 5(3):231-238
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Sempre que necessária, a comparação da distribuição dos dados com a distribuição teórica normal (curva de Gauss) foi realizada por meio do teste não paramétrico de Kolmogorov-Smirnov. O teste t de Student foi utilizado para a comparação de média caso a suposição de normalidade estivesse satisfeita. Caso contrário, essa comparação era feita por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney. Essa mesma análise foi realizada para os grupos de pacientes quanto ao ganho de peso recomendado pelo IOM, e como nesse caso há mais de dois grupos (desnutridas, normais, sobrepesos e obesas) a técnica para comparação de médias utilizada foi a ANOVA, caso a suposição de normalidade estivesse satisfeita, ou Kruskal Wallis, caso contrário. Os testes qui-quadrado, qui-quadrado exato ou de Fisher foram utilizados para avaliar a existência de uma possível associação (dependência) entre duas variáveis qualitativas. A análise de correlação entre as variáveis de interesse e a variável “peso ao nascer” foi feita de forma descritiva por meio do coeficiente de correlação de Pearson. O presente estudo foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas do Instituto de Assistência Médica do Servidor Público Estadual.
RESULTADOS As gestantes foram separadas por grupos a serem estudados segundo as faixas etárias descritas no estudo. A tabela 1 mostra a comparação dos grupos de faixa etária quanto às variáveis quantitativas do estudo. Comparando os grupos segundo a faixa etária, observaram-se diferenças significativas entre as médias de peso inicial (pré-gestacional), peso final e o ganho ponderal semanal médio no terceiro trimestre.
Quanto à idade gestacional no parto, observou-se diferença significativa, do ponto de vista estatístico, entre as médias (respectivamente 39,7 e 39,3 semanas), o que não tem significado clínico. As gestantes mais jovens iniciaram a gestação com peso significativamente inferior, porém ao final de gestação tiveram um maior ganho ponderal, diferença esta que não foi significativa (p = 0,074). Também na tabela 1 observa-se que não houve diferença significativa quanto ao peso ao nascer, ganho ponderal semanal médio do segundo trimestre e altura. Da mesma maneira a comparação entre os grupos de faixa etária quanto ao IMC mostrou diferença significativa entre as médias dos IMC no início e no final da gestação entre os grupos do estudo. A figura 1 ilustra a freqüência de gestações nos grupos de faixa etária estudados. Como esperado, há um maior número de primigestas entre as pacientes mais novas.
50% Freqüência (%)
234
40% 30% 20% 10% 0%
=35 Faixa etária
1
2
>=3
Ƒ 1 = 1ª gestação Ƒ2 =2ª gestação Ƒ3 = 3ª ou mais gestações
Figura 1. Freqüência do número de gestações
Tabela 1. Comparação dos grupos de faixa etária quanto às variáveis quantitativas e quanto ao IMC (kg/m2)
Idade gestacional (semanas)
p (teste t-Student)
Idade ≥ 35 anos
Idade < 35 anos
Variáveis N
Média
Desvio-padrão
N
Média
Desvio-padrão
43
39,75
0,15
49
39,31
0,14
158,63
0,85
0,650 0,008*
0,032*
Altura (cm)
43
159,21
0,94
49
Peso inicial (até 4 semanas, em kg)
43
60,01
1,81
49
66,87
1,77
Ganho de peso (final - inicial, em kg)
43
13,89
0,86
49
11,97
0,65
0,074
Peso final (≥ 37 semanas)
43
73,90
1,92
49
78,84
1,53
0,045*
Ganho semanal médio no 2º trimestre
27
0,54
0,07
39
0,47
0,05
0,424
0,33
0,03
0,003*
Ganho semanal médio no 3º trimestre
42
0,49
0,05
47
Peso ao nascer (g)
43
3375,37
71,18
49
3351,35
71,15
0,813
IMC médio inicial
43
23,62
0,62
49
26,59
0,68
0,002*
IMC médio final
43
29,12
0,67
49
31,38
0,60
0,013*
* p < 0,05
einstein. 2007; 5(3):231-238
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No grupo das gestantes mais novas houve menos cesáreas (44,2% versus 59,2%), porém a comparação dos grupos de faixa etária quanto ao número de partos cesárea em relação aos partos vaginais (normal e fórcipe) mostrou que não houve diferença significativa no número de partos cesárea entre os dois grupos estudados (p = 0,15).
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Estudou-se o peso ao nascer em relação ao ganho de peso nas pacientes com diferentes IMC iniciais, com diferentes metas atingidas, e em relação ao ganho de peso nos segundo e terceiro trimestres. Inicialmente foram comparados os grupos de faixa etária nas faixas de IMC pré-gestacional (desnutrida, normal, sobrepeso, obesa), quanto ao peso ao nascer apresentados na tabela 2.
Tabela 2. Comparação entre os grupos de categorias de IMC pré-gestacional (desnutridas, normais, sobrepeso e obesas) quanto ao peso ao nascer nos dois grupos de faixa etária Idade < 35 anos
N
Peso médio (g)
Desvio-padrão
Idade ≥ 35 anos
Intervalo de confiança – 95%
Inferior
Superior
N
Peso médio (g)
Desvio- padrão
Intervalo de confiança – 95% Inferior
Superior
Desnutrida
4
3236,3
287,8
2320,3
4152,2
0
–
–
–
–
Normal
30
3425,9
68,0
3286,8
3564,9
23
3379,1
100,0
3100,7
3170,3
Sobrepeso
5
3338,0
395,8
2239,1
4436,9
12
3375,1
146,5
3052,6
3697,6
Obesa
4
3182,5
240,0
2418,8
3946,2
14
3285,4
145,5
2971,0
3599,7
Total
43
3375,4
71,2
3231,7
3519,0
49
3351,4
71,2
3208,3
3494,4
p (teste ANOVA): 0,715
p (teste ANOVA): 0,847
Tabela 3. Comparação entre os grupos quanto à recomendação do IOM (abaixo, acima ou adequado) quanto ao peso ao nascer nos dois grupos de faixa etária Idade < 35 anos Metas - IOM
N
Peso médio (g)
Desvio- padrão
Intervalo de confiança – 95% Inferior
Superior
N
Idade ≥ 35 anos Peso médio (g) Desvio- padrão
Intervalo de confiança – 95% Inferior
Superior
Abaixo
8
3455,0
188,9
3008,4
3901,6
7
3182,9
134,3
2854,1
3511,6
Acima
13
3446,2
170,1
3075,6
3816,9
15
3468,3
153,4
3139,3
3797,4
Adequado
18
3331,7
73,4
3176,8
3486,5
13
3378,1
109,7
3139,1
3617,2
Total
39
3395,1
74,8
3243,7
3546,6
35
3377,7
81,8
3211,5
3544,0
p (teste ANOVA): 0,744
Nos dois grupos etários estudados não houve diferença significativa na média do peso dos recémnascidos das gestantes das várias faixas de IMC inicial (ou pré-gestacional). A seguir foi realizada a comparação em cada grupo de faixa etária (< 35 anos, ≥ 35 anos) e nas faixas de recomendação do ganho de peso pelo IOM (abaixo, acima ou adequado) quanto ao peso médio ao nascer como mostra a tabela 3. Não houve diferença estatisticamente significativa no peso dos recém-nascidos das mulheres que acompanharam ou não as recomendações do IOM, nos grupos de faixa etária estudados. Então se estudou a correlação do peso ao nascer com ganho de peso nos segundos e terceiros trimestres e o peso total na gestação, nos dois grupos de faixa etária em
p (teste ANOVA): 0,449
cada grupo de faixa etária como mostra a tabela 4. A tabela 4 evidencia que o ganho de peso mostrouse mais fortemente associado ao peso ao nascer nas gestantes com idade menor que 35 anos, porém essa diferença não se mostrou significativa. Entre as gestantes com idade igual ou maior que 35 anos, houve correlação significativa entre o ganho semanal médio no terceiro trimestre e o peso ao nascer, e entre os ganhos semanais médios do segundo e terceiro trimestres com o ganho ponderal na gestação, porém são correlações fracas. Comparou-se a distribuição de valores dos ganhos de peso segundo as recomendações publicadas por Rosso e pelo IOM e pelo CLAP para a população estudada. A tabela 5 mostra a comparação entre as recomendações de ganho ponderal. einstein. 2007; 5(3):231-238
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Zlotnik E, Segre CAM, Lippi UG
Tabela 4. Correlação do peso ao nascer com ganho de peso nos segundos e terceiros trimestres e total na gestação nos dois grupos de faixa etária
2º trim
3º trim
Ganho de peso
Peso ao nascer
2º trim
3º trim
Ganho de peso
C. Pearson
1
-0,066
0,043
0,282
1
-0,046
0,333
0,221
P
-
0,744
0,785
0,067
-
0,78
0,022*
0,127
N
43
27
42
43
49
39
47
49
C. Pearson
-0,006
1
0,151
0,229
-0,046
1
0,082
0,431
p
0,744
-
0,461
0,251
0,78
-
0,624
0,006**
N
27
27
26
27
39
39
38
39
C. Pearson
0,043
0,151
1
0,037
0,333
0,082
1
0,528
p
0,785
0,461
-
0,814
0,022*
0,624
-
0,000**
N
42
26
42
42
47
38
47
47
C. Pearson
0,282
0,229
0,037
1
0,221
0,431
0,528
1
p
0,067
0,251
0,814
-
0,127
0,006**
0,000**
-
N
43
27
42
43
49
39
47
49
Peso ao nascer
2º trim
3º trim
Ganho de peso
Idade < 35 anos
Idade ≥ 35 anos
Peso ao nascer
2º trim = Ganho semanal médio no 2º trimestre 3º trim = Ganho semanal médio no 3º trimestre Ganho de peso = Ganho de peso na gestação (final – inicial) * Correlação significativa com p < 0,05 (bicaudal) ** Correlação significativa com p < 0,01 (bicaudal)
Tabela 5. Comparação entre as recomendações do IOM, do CLAP e de Rosso Ganho de peso recomendado - IOM Abaixo
Variáveis
Acima
n
%
n
Abaixo
3
23,10%
Adequado
8
61,50%
Acima
2
Total
13
Adequado %
N
%
0
0,00%
3
10,17%
4
14,80%
8
28,60%
15,40%
23
85,20%
17
60,70%
100,00%
27
100,00%
28
100,00%
p
CLAP Final < 0,001*
Categorias Rosso Final Baixo
1
6,7
0
0,00%
0
0,00%
Normal
4
26,70%
0
0,00%
3
10,70%
Sobrepeso/obesa
10
66,70%
16
100,00%
25
89,30%
Total
15
100,00%
16
100,00%
28
100,00%
0,046*
* p < 0,05
A tabela 5 mostra que a distribuição das gestantes quanto ao ganho de peso recomendado pelos três protocolos ou tabelas é diferente significativamente (teste qui-quadrado exato). Nota-se claramente que, em relação às categorias do IOM, há maior concentração de pacientes avaliadas como sobrepeso/obesas por Rosso. Isso também ocorreu, mas com menor freqüência, na comparação do CLAP com o IOM, ou seja, 60% das pacientes avaliadas como tendo um ganho de peso adequado pelo IOM ultrapassaram as metas recomendadas pelo CLAP. einstein. 2007; 5(3):231-238
DISCUSSÃO A gestação em mulheres após os 35 anos de idade é realidade cada vez mais presente na prática obstétrica, sejam elas primigestas ou multigestas. A maternidade adiada, em decorrência do aumento de anos de estudo, da inserção da mulher no mercado de trabalho e das mudanças na família e na sociedade, com maior mobilidade e menor estabilidade nos casamentos, trouxe um número maior de primigestas com idade avançada aos serviços de obstetrícia(1,7,23).
A síndrome de Burnout em graduandos de enfermagem
O estudo do ganho de peso materno durante a gestação, principalmente em decorrência da sua relação com o peso do recém-nascido, vem adquirindo importância crescente em obstetrícia(9). O presente estudo procurou avaliar o ganho ponderal das gestantes, por meio do IMC pré-gestacional, de acordo com a idade das gestantes. A população estudada foi composta, em sua maioria, de gestantes com alto nível de escolaridade (curso médio ou superior) e com a renda média do servidor público do Estado, o que representa um grupo de classe média(24), semelhante à população estudada por Caufield(25). São mulheres com freqüência adequada às consultas do pré-natal. O grupo de gestantes mais novas iniciou a gestação, em média, com menor peso, mas teve maior ganho ponderal, como observado também no estudo de Bracero e Byrne(3). No presente estudo, a avaliação pelo IMC inicial mostrou que houve um número mínimo de gestantes desnutridas, o que não foi mais encontrado quando avaliadas pelo IMC no final da gestação, conforme se espera de uma população com ingestão calórica adequada durante a gestação(25). O ganho de peso médio nas gestantes com idade maior ou igual a 35 anos foi menor, conforme encontrado na literatura(26). Encontrou-se uma distribuição das gestantes com IMC pré-gestacional menor entre as mais novas, compatível com o aumento de peso com o avançar da idade, conforme referido por Dustet et al.(6). Para que o presente estudo fosse objetivo, tornouse necessário o uso de instrumentos adequados para mensuração do ganho de peso materno e posterior possibilidade de comparação com os dados obtidos entre países diferentes, por meio de tabelas ou curvas existentes(2). Comparando-se as metas recomendadas pela publicação do IOM (15), de Rosso (9) e do CLAP (19), nota-se que as recomendações de ganho de peso de Rosso são mais conservadoras que as metas do IOM. O CLAP, por sua vez, também tem metas de ganho de peso mais conservadoras que as do IOM, porém estão mais próximas dessas metas, se comparadas às de Rosso. Portanto, o IOM tem maior tolerância quanto ao peso recomendado, provavelmente adaptando-se melhor à população norte-americana. No grupo de gestantes avaliadas no presente estudo, o ganho ponderal adequouse mais às metas do IOM, ficando bem acima das metas do CLAP ou de Rosso, ou seja, um maior número de gestantes terminou a gestação com ganho ponderal dentro das recomendações do IOM, em comparação às demais. Tanaka et al.(27) também encontraram distribuição de ganho de peso semelhante entre gestantes brasileiras e de países desenvolvidos. O ganho semanal médio no segundo trimestre, no presente estudo, ficou próximo das recomendações
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do IOM (400 g para pacientes com IMC normal nos dois trimestres) e CLAP (400 g e 300 g, respectivamente)(9,15). Esse fato reforça a hipótese de que o grupo de gestantes estudado, por seu comportamento semelhante ao da população americana, possa ser considerado como um grupo com aspectos institucionais e clínicos correspondentes a um nível socioeconômico elevado. Quando se analisou o peso ao nascer e sua relação com o ganho semanal médio nos segundo e terceiro trimestres, em gestantes com idade de 21 a 34 anos, não houve correlação significativa entre os ganhos de peso semanal médio, no segundo e no terceiro trimestre com o peso ao nascer(28), porém houve correlação significativa com o ganho ponderal total. Encontrou-se, contudo, entre as gestantes com idade igual ou maior que 35 anos, correlação significativa entre o peso ao nascer e ganho semanal médio no terceiro trimestre. Abrams e Selvin(29) e Lagiou(26), estudando o ganho ponderal em cada trimestre em gestantes com peso pré-gestacional normal, concluíram que o ganho de peso no segundo trimestre esteve significativamente associado ao peso ao nascer, o que não apareceu nos resultados obtidos no presente trabalho. Pode-se supor que a idade do grupo estudado tenha sido fator determinante de maior atenção à saúde e às determinações do médico pré-natalista que fazem com que não haja excessos de ganho de peso nos dois trimestres citados(30). Os resultados obtidos podem ter sido influenciados também pelas características do serviço, com residentes e corpo clínico estável e treinado. A hipótese de que a idade avançada seja importante preditor de resultados perinatais adversos não se confirmou com o presente trabalho, e não há porque alarmar a gestante que decidiu ou apenas teve a chance de engravidar nessa fase da vida, desde que siga com rigor as orientações pré-natais, controles clínicos e nutricionais. A mesma constatação pode ser mencionada quanto ao ganho de peso, conforme é discutido no trabalho de Schieve et al.(30), em que foi demonstrado que as gestantes que iniciaram o pré-natal com peso menor teriam seu risco perinatal aumentado apenas se não atingissem as metas de ganho ponderal recomendadas. Brown (31), Bracero e Byrne (3) afirmam ainda ser complexa a relação entre o ganho de peso materno e o resultado perinatal, devendo, contudo, ser levado em conta o aconselhamento pré-concepcional em relação ao peso. Concluem que, se as mulheres forem orientadas no período pré-concepcional quanto ao controle de peso e às conseqüências da idade avançada, terão um resultado perinatal melhor. O impacto de orientações durante a gestação é positivo, porém ainda seria pequeno e necessita de maiores estudos para atingir esse objetivo(32). einstein. 2007; 5(3):231-238
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Neste estudo, algumas tendências ou hipóteses encontradas na literatura, tais como o aumento do número de cesáreas, as relações do ganho ponderal e da idade da gestante com o peso ao nascer do recém-nascido, não mostraram significância estatística. Contudo, sugerese que em futuros trabalhos o pesquisador aumente sua casuística em cada grupo de gestantes previamente classificadas. Em tempos de controle de custos e orçamentos reduzidos para a saúde pública, além da medicina baseada em evidências, parece lógico que pesquisas nesta área devam ser uma prioridade(26). Finalmente, pode-se dizer de maneira resumida que na população avaliada no presente estudo o grupo com idade maior que 35 anos iniciou a gestação com peso mais elevado e maior IMC que o grupo com idade entre 21 e 34 anos que teve, contudo, maior ganho ponderal ao final da gestação; que o grupo com idade mais avançada teve ganho ponderal médio, no segundo e terceiro trimestre da gestação, mais próximo à recomendação do IOM e que o peso do recém-nascido não variou com o ganho de peso materno.
CONCLUSÕES O alto nível escolaridade e a renda média deste grupo puderam garantir uma nutrição adequada. A idade média alta dessas pacientes foi compatível com sua escolaridade e pode explicar a maior aderência às orientações na assistência pré-natal. Os presentes resultados permitem assegurar à gestante que engravidar nesta fase da vida um bom resultado perinatal desde que siga as orientações do pré-natalista. REFERÊNCIAS 1. Buescher PA, Larson LC, Nelson Dr MD, Lenihan AJ. Prenatal WIC participation can reduce low birth weight and newborn medical costs: a cost-benefit analysis of WIC participation in North Carolina. J Am Diet Assoc. 1993;93(2):163-6. 2. Mac Nab YC, Macdonald J, Tuk TA. The risks of childbearing at older ages. Health Reports. 1997;9(2):41-50. (Statistics Canada Catalogue 82-003) 3. Bracero LA, Byrne DW. Optimal maternal weight gain during singleton pregnancy. Gynecol Obstet Invest. 1998;46:9-16. 4. Thorsdottir I, Birgisdottir BE. Different weight gain in women of normal weight before pregnancy: Postpartum weight and birth weight. Obstet Gynecol. 1998;92:377-83. 5. Kac G. Determinants of postpartum weight gain retention: a literature review. Cad Saúde Pública. 2001;17(3):455-66. 6. Dustet PD. Control del estado nutricional de las mujeres en edad fértil como factor influyente en la disminución de la mortalidad infantil: provincia la Habana, 1979-1983. Rev Cubana Obstet Ginecol. 1985;11(4):416-20. 7. Andrade PC, Linhares JJ, Martinelli S, Antonini M, Lippi UG, Baracat FF. Resultados perinatais em grávidas com mais de 35 anos: estudo controlado. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004;26(9):697-702. 8. IBGE. Estatísticas do Registro Civil [texto na Internet]. 2003 [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: http://www.sidra.ibge.gov.br/download/ibge-273.csv
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