II Workshop de Informática aplicada à Saúde – CBComp 2002
Teses e Dissertações
INTEGRAÇÃO DO SISTEMA DE TELEMEDICINA HEALTHNET COM O PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE (PEP) Ana Karina P. Barbosa, MSc1,2
Magdala de A. Novaes, PhD1
[email protected]
[email protected]
Alexander M. L de Vasconcelos2
[email protected] 1
Grupo de Tecnologias da Informação em Saúde (TIS)/LIKA UFPE
Av. Prof. Moraes Rego s/n Cidade Universitária - 50670-901- Recife-PE 2
Centro de Informática UFPE
Caixa Postal 7851 - Cidade Universitária - 50732-970 – Recife - PE
RESUMO Este trabalho teve como objetivo o estudo e proposta de um mecanismo com base na linguagem XML (Extended Markup Language) que possibilita a interação do HealthNet, um sistema de Telemedicina, com os sistemas de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) existente nas Instituições que participam da rede de colaboração do HealthNet. Um protótipo foi construído e simulações puderam ser realizadas a fim de validar o modelo de aplicação e o padrão de troca de informação entre os sistemas. Palavras-chave: Telemedicina, Prontuário Eletrônico do Paciente, Integração entre sistemas heterogêneos, XML.
1 INTRODUÇÃO O HealthNet (BARBOSA, 2001) é um sistema de Telemedicina integrado de apoio ao telediagnóstico e à segunda opinião médica. O HealthNet foi projetado baseado nas necessidades dos prestadores de assistência em saúde, visando implantar um processo de cooperação entre grandes Centros Especialistas da cidade de Recife – PE e a prestação de serviços de diagnóstico remoto para locais carentes de um assistência médica especializada na região metropolitana de Recife e interior pernambucano. Os Centros Especialistas estando interligados através da rede de alta velocidade ATM (Asynchoronous Transfer Mode), formarão o que será chamado de “Rede Integrada de Cooperação em Saúde”. As instituições que desejarem requisitar os serviços de telediagnóstico a algum Centro da Rede Integrada devem se conectar a este através de linhas ISDN. No futuro, pretende-se que este serviço esteja disponível através da Internet.
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Tanto o serviço de telediagnóstico quanto o de segunda opinião médica são baseados na avaliação de casos clínicos de pacientes. Os casos são inseridos no sistema, juntamente com outras informações relevantes do paciente, por aqueles usuários que requisitam o telediagnóstico ou a segunda opinião médica. Durante o desenvolvimento do HealthNet foi constatada a extrema necessidade do médico que está avaliando um caso ter acesso a história de saúde global do paciente. Este conhecimento pode ser de efetiva ajuda para uma avaliação mais precisa e completa do caso clínico. É possível que o paciente tenha feito consultas, internações ou qualquer outro tipo de atendimento nas instituições participantes da Rede Integrada. Estas informações, armazenadas nos sistemas de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) destas instituições, deverão poder ser buscadas e apresentadas de forma unificada ao médico que está avaliando o caso do paciente. O objetivo deste trabalho foi estudar e propor um mecanismo que possibilitasse ao HealthNet interagir com os diversos PEPs existentes na Rede Integrada. Para isto uma política de acesso foi estabelecida e a XML (Extended Markup Language) adotada como padrão para a troca de mensagens entre os sistemas. 2 O HEALTHNET O HealthNet surgiu a partir de um projeto maior, o projeto da Rede Recife ATM, que teve início em maio de 1999, tendo a sua primeira etapa finalizada em maio de 2001. Dentre os objetivos deste projeto podem ser citados a instalação, gerenciamento e manutenção de uma rede de alta velocidade na região metropolitana do Recife. Também fazem parte de seus objetivos, o estudo e desenvolvimento de aplicações específicas que possam se beneficiar da alta taxa de transmissão de dados disponibilizada por esta rede. Dentre as áreas de aplicações encontram-se a Educação a Distância, Sistemas de Geoprocessamento e Sistemas de Telemedicina. A proposta inicial do projeto de Telemedicina da Rede ATM era desenvolver um sistema que permitisse a cooperação médica entre centros especialistas que estariam conectados ao backbone ATM. Porém, considerando que “a maior contribuição de um sistema de Telemedicina está situada na melhoria da prestação de assistência em saúde a populações mais carentes de
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áreas urbanas e rurais” MAIO, 1993), a idéia inicial do sistema foi reformulada e ampliada para além do escopo da Rede ATM, de tal forma que o sistema também desse suporte a serviços de diagnóstico remoto em áreas menos favorecidas. Neste novo contexto, o HealthNet foi proposto. No projeto do HealthNet, os serviços de telediagnóstico e de segunda opinião funcionam de forma integrada: os casos dos pacientes, obtidos através do serviço de telediagnóstico, podem ser colocados em cooperação médica através do serviço de segunda opinião. O HealthNet foi projetado para ser um sistema baseado na Web, todos os usuários farão uso de browsers padrões para acessar os serviços do sistema. Para requisitar um telediagnóstico, o usuário inicialmente deverá escolher uma das instituições da Rede Integrada para o qual deseja encaminhar sua solicitação. Embora sigam o mesmo modelo, cada instituição terá o seu próprio serviço de telediagnóstico que funcionará independente das outras instituições. Os dados do telediagnóstico ficam armazenados na base de dados HealthNet da instituição ao qual foi solicitado o telediagnóstico e ficam à disposição do médico especialista para a avaliação. Posteriormente, o médico especialista emite o seu parecer. O usuário que solicitou o serviço é notificado e pode acessar o resultado. Um caso clínico advindo do serviço de telediagnóstico ou um caso gerado por um médico da Rede Integrada pode ser colocado em discussão com outros médicos através do serviço de segunda opinião médica. Os médicos colaboradores podem acessar o caso e emitir sua opinião em um Fórum de Discussão de forma transparente, sem precisar saber onde os dados estão armazenados e como acessá-los. A alta taxa de transferência de dados fornecida pela Rede ATM possibilita a videoconferência e a exibição de vídeos de exames como se estes estivessem sendo visualizados localmente. Para dar suporte ao serviço de opinião, foi projetado um conjunto de objetos distribuídos que ficam disponíveis na Rede ATM. Estes objetos possibilitam a gerência do serviço de segunda opinião e o acesso as bases de dados HeallhNet das instituições da Rede Integrada. Dentro do ambiente do HealthNet, o médico que está respondendo ao telediagnóstico ou o conjunto de médicos que estão colaborando em um caso poderão acessar o(s) PEP(s) e ter uma visão geral da história clínica do paciente. Foi estabelecido que um médico ao receber uma requisição de telediagnóstico poderá acessar exclusivamente o PEP de sua instituição a fim de avaliar melhor o paciente e o seu caso. Quando um caso é colocado em colaboração com diversos médicos da Rede Integrada todos esses médicos poderão acessar e obter informações de forma unificada de todos os PEPs existentes nas Instituições que estão participando da colaboração.
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3 O HEALTHNET E SUA INTERAÇÃO COM O PEP É importante ressaltar que cada PEP pode ter uma estrutura de dados própria, manipular tipos de dados diferentes e ser executado em plataformas também diferentes. Ficaria inviável se, para acessar um determinado PEP, o HealthNet tivesse que conhecer toda sua estrutura de armazenamento. Além disto, é muito difícil que uma instituição queira disponibilizar seu sistema de prontuário interno para acesso direto por um outro sistema. Assim, para resolver esta questão, será utilizada XML como uma forma de possibilitar este acesso sem violar as políticas internas de cada instituição. 3.1 A UTILIZAÇÃO DE XML Na literatura, podem ser encontradas evidências da grande usabilidade de XML e sua capacidade em prover as mais diversas funcionalidades nas mais diferentes áreas. Marchal (MARCHAL , 2000) lista algumas das possíveis aplicações desenvolvidas com o uso de XML: •
Manutenção de grandes Web Sites;
•
Troca de informação entre organizações;
•
Aplicações de comércio eletrônico;
•
Aplicações científicas com a criação de novas linguagens de marcação para fórmulas matemáticas e químicas;
•
Aplicações para dispositivos de mão e celulares. Na área da saúde, em particular, muitas pesquisas vêm sendo feitas em relação à utilização
de XML. XML tem sido utilizada e experimentada nas mais diferentes formas, como exemplo podem ser citados: o armazenamento estruturado de informações clínicas (NARDON, 2000) (BENGULESCU, 2000), a troca de informação estruturada entre sistemas (GUSMÃO, 2000) (MORENO, 2000) e visualizações personalizadas para o mesmo documento (GABRIEL et al., 2000). XML será utilizada no ambiente HealthNet devido a sua capacidade de encapsular informação de forma estruturada e possibilitar que esta trafegue entre sistemas heterogêneos.
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3.2 MECANISMO DE UTILIZAÇÃO DE XML PARA VIABILIZAR A INTERAÇÃO COM O PEP Para viabilizar a interação entre sistemas heterogêneos através de XML é importante que as partes que desejam interagir cheguem a um consenso em termos de que informação será trocada e como ela será estruturada, ou seja, é preciso que se crie uma linguagem própria para o domínio em questão. Esta linguagem será descrita no DTD (Document Type Definition) específico. Através deste DTD as instituições poderão gerar os arquivos XML que serão enviados. Quando um arquivo XML proveniente de outra instituição é recebido, a aplicação da instituição destino precisará extrair do arquivo XML as informações do seu interesse. Para isto a aplicação poderá fazer uso de um XML parser (ou processador XML). A fim de garantir uma padronização, foi estabelecido que a interface a ser disponibilizada pelos PEPs será a mesma para todas as instituições da Rede Integrada e que todas deverão retornar seus resultados num formato também preestabelecido. Neste trabalho foi proposta uma linguagem através da qual os PEPs poderão retornar os resultados das consultas em arquivos XML para o HealthNet. O HealthNet saberá interpretar esses arquivos e apresentá-los para seus usuários. Esta linguagem está descrita em dois DTDs, cujos elementos foram baseados em (LEÃO , 2000). Será deixada sob a responsabilidade de cada instituição, a implementação da interface de acesso ao seu PEP e a geração dos arquivos em XML. Inicialmente, ao requisitar a busca nos PEPs, o médico deve fornecer como parâmetros da consulta o nome do paciente, sua data de nascimento e o nome de sua mãe. É retornado para ele um conjunto de eventos relacionados com o paciente de forma resumida. Estes eventos estarão agrupados por Instituição de saúde a qual pertencem, a Figura 1 ilustra este processo.
REDE ATM
Informações do Paciente
Base de Dados HealthNet Hospital Português
Nome Data de Nascimento Nome da Mãe
Base de Dados HealthNet Hospital das Clínicas
Hospital Português • • •
Evento 1 Evento 2 Evento 3
Hospital das Clínicas
PEP Hospital Português
• •
Evento 4 Evento 5
Figura 1: Acesso aos PEPs
PEP Hospital das Clínicas
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Apresentar os eventos de forma completa torna-se inviável porque sobrecarregaria o sistema e também o médico, com muita informação possivelmente desnecessária. Se o médico deseja ver um evento de forma completa, ele o seleciona do conjunto de eventos resumidos e o sistema irá realizar a busca no PEP específico, retornando os dados daquele evento. Dois DTDs foram especificados, o primeiro traduz de que forma o arquivo XML que conte os eventos de forma resumida deve ser estruturado e o segundo descreve como o arquivo XML que conte a apresentação do evento de forma completa deve se encontrar.
Os dados encontrados no arquivo XML e estruturados pelo primeiro DTD são descritos na Tabela 1. Esta Tabela apresenta os dados resumidos de um evento encontrados no PEP. No arquivo poderão estar descritos vários eventos, não existem restrições quanto ao número de ocorrências.
Item Data/Hora Entrada Data/Hora Saída Condições da alta
Tipo de evento /atendimento
Descrição Data e hora da entrada no evento Data e Hora da alta do paciente Descreve as condições da alta quando se tratar de internação hospitalar Classificação do evento / atendimento
Tabela Diagnóstico
Tabela de codificação de diagnóstico utilizada
Versão codificação
Versão do sistema de codificação utilizado Codificação do diagnóstico principal
Diagnóstico principal
Valores possíveis
Obrigatório Sim Sim
Melhorado; curado; inalterado; piorado Consulta ambulatorial; Visita domiciliar; Internação domiciliar; Internação hospital-dia; Internação hospitalar; Emergência; outros CID; SNOMED; AMB; SUS; TUNEP; LPM; UMLS; READ; DEF; RENAME; ATC
Sim
Sim
Sim
Tabela 1: Dados resumidos de um evento
O segundo DTD descreve, de forma detalhada, um evento específico do paciente encontrado no PEP. Os dados encontrados no arquivo XML e estruturado por este DTD são descritos nas Tabelas 2 e 3. A Tabela 2 apresenta os dados do evento e a Tabela 3 apresenta os dados de um exame realizado durante o evento descrito. No arquivo poderão ser apresentados vários exames, não existem restrições quanto ao número.
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Item Data/Hora Entrada Data/Hora Saída Condições da alta
Tipo de evento /atendimento
Queixa Principal Evolução
Tabela Diagnóstico
Versão codificação Diagnóstico principal Diagnósticos secundários
Descrição Data e hora da entrada no evento Data e Hora da alta do paciente Descreve as condições da alta quando se tratar de internação hospitalar Classificação do evento / atendimento
Queixa principal ou problema que o paciente apresenta Descrição da evolução da queixa ou problema do paciente Tabela de codificação de diagnóstico utilizada
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Valores possíveis
Obrigatório Sim Sim
Melhorado; curado; inalterado; piorado Consulta ambulatorial; Visita domiciliar; Internação domiciliar; Internação hospital-dia; Internação hospitalar; Emergência; outros
Sim
Não Não
CID; SNOMED; AMB; SUS; TUNEP; LPM; UMLS; READ; DEF; RENAME; ATC
Versão do sistema de codificação utilizado Codificação do diagnóstico principal Codificação dos diagnósticos secundários
Sim
Sim Não
Tabela 2: Dados de um evento
Item Tipo do Exame Data/Hora Exame Dados do exame Observações
Descrição Classificação do exame Data e Hora da realização do exame Descrição dos dados encontrados no exame Observações finais do exame
Valores possíveis
Obrigatório Sim Sim Sim Não
Tabela 3: Dados de um exame
4 CONCLUSÕES
Para validar a arquitetura de sistema e o padrão de troca de informação, um protótipo de interface com o PEP foi construído e simulações foram realizadas. Em virtude do Hospital
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Português e o Hospital das Clínicas UFPE, ambos participantes do projeto, não possuírem o prontuário médico de suas instituições informatizado, as simulações de interação do HealthNet com um PEP foram efetuadas com o software de consultório UltraDoctor (ARNAUT , 2002).
Como primeiro passo foi preciso estudar as informações manipuladas pelo software e como estas estavam sendo armazenadas. Posteriormente, foi construído um programa em Java com a finalidade de simular a interface de acesso ao UltraDoctor. Este programa recebe os parâmetros de busca, faz a leitura da base de dados e constrói o arquivo XML correspondente aos DTDs propostos. A simulações cumpriram o seu objetivo e neste processo foi verificado que o mais difícil é identificar quais dentre as informações que o PEP trabalha correspondem às informações requisitadas nos DTDs.
A visão unificada da história de saúde do paciente é uma meta a ser atingida. Embora hoje muitas instituições de saúde ainda não possuam um PEP, no futuro espera-se que a realidade seja outra. É potencializar os resultados dos serviços de Telemedicina se o sistema que dá suporte a esta atividade puder interoperar com os sistemas de prontuário eletrônico existentes, possibilitando a visão global dos dados relativos a um paciente cujo caso está sendo avaliado remotamente. Por isso, ao ser projetado, o HealthNet já apresenta esta característica.
A escolha da XML como meio de comunicação ocorreu principalmente devido a sua usabilidade, facilidade de implementação e flexibilidade. Em uma primeira etapa de desenvolvimento, na qual o HealthNet irá apenas requisitar consultas aos PEPs, XML cumpre bem este papel. Se no futuro, uma comunicação mais efetiva e bidirecional entre os diversos sistemas ocorrer, opções como CORBA (2000) poderão ser levadas em consideração.
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARNAUT UltraDoctor Arnaut ClinicalSuit Disponível em: Acessado em: 01/04/2002 BARBOSA, A. K.P. HealthNet: um Sistema Integrado de Apoio ao Telediagnóstico e à Segunda Opinião Médica 2001 Dissertação de Mestrado em Ciência da Computação Centro de Informática – UFPE BENGULESCU, R.; OHE, K. Flexible Management of GP records with XML In: Proceedings AMIA ANNUAL FALL SYMPOSIUM 2000 Anais disponíveis em CD-ROM.
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CORBA Common Object Request Broker Architecture Site de CORBA mantido pela OMG. Disponível em: Acessado em: 10/05/1999 GABRIEL, R.; VOLPE, D.; AGREEVA, Y.; DUBEY, A. HealthDialogue: An XML-based Document System for facilitating Patient – Physician Communication In: Proceedings Amia Annual Fall Symposium 2000 Anais disponíveis em CD-ROM. GUSMÃO, C. M. G.; NOVAES, M. A. Telesaúde, uma Proposta de Interface entre Sistemas de Atendimento na WEB In: CONGRESSO BRASILEIRO DE INFORMÁTICA EM SAÚDE CBIS 2000 Anais disponíveis em CD-ROM. LEÃO, B. F. Proposta de DTD (Document Type Definition) para a recomendação final do conjunto essencial de informações do prontuário para integração da informação em saúde. 2000 Disponível em: http://www.datasus.gov.br/prc/prcdown.htm Acessado em: 02/03/2001 MARCHAL, B. XML by Example 2000 QUE ISBN 0-7897-2242-9 MAYO Telemedicie Concensus Statement, Telemedicine and Access to Care First Mayo Telemedicine Symposium October 1-3, 1993 Disponível em: Acessado em: 25/07/2001 MORENO, R.; FURUIE, S.; Visualização de dados distribuídos utilizando CORBA, XML e Java In: CONGRESSO BRASILEIRO DE INFORMÁTICA EM SAÚDE CBIS 2000 Anais disponíveis em CD-ROM. NARDON, F. B.; FURUIE, S.; TACHINARDI, U. Novas Tecnologias para Construção do Prontuário Eletrônico do Paciente In: CONGRESSO BRASILEIRO DE INFORMÁTICA EM SAÚDE CBIS 2000 Anais disponíveis em CD-ROM
