IRM du temporal

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IRM du temporal ARTICLE in JOURNAL DE RADIOLOGIE · NOVEMBER 2006 Impact Factor: 0.57 · DOI: 10.1016/S0221-0363(06)74159-2

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J Radiol 2006;87:1783-94 © 2006. Éditions Françaises de Radiologie. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

formation médicale continue

le point sur…

IRM du temporal F Héran (1), M Williams (1) et D Ayache (2)

Abstract

Résumé

MRI of the temporal bone. J Radiol 2006;87:1783-94

Le temporal, siège de l’audition et de l’équilibre, est la cible de nombreuses pathologies. Cette présentation, après un rappel clinique et des conseils techniques, permet une étude des diverses lésions du temporal analysées selon leur siège. Les tumeurs et les otites externes agressives sont les atteintes les plus fréquentes du conduit auditif externe (CAE). La séméiologie des récidives de cholestéatome, des lésions transtectales, des tumeurs glomiques est rappelée lors de l’étude de l’IRM de l’oreille moyenne. Une attention particulière est portée aux anomalies de l’apex pétreux : granulome à cholestérine, lésions malignes, kyste épidermoïde, cholestéatome, apicite. L’intérêt du scanner associé à l’IRM est souligné. Un rappel des lésions du facial et des principales anomalies vasculaires de la région complète cette étude. La conclusion reprend les principales indications de l’IRM du temporal.

Lesions arising within the temporal bone, where audition and balance receptors are located, are multiple. Beginning with a short clinical and technical overview, this presentation aims to review the most common temporal bone lesions, according to their location. Tumors and malignant otitis externa are the most common lesions of the external auditory canal. MRI features of cholesteatoma redux, transtegmental masses, and paragangliomas are described in the middle ear MRI study. The diagnosis of petrous apex abnormalities is emphasized: cholesterol granuloma, malignant tumor, epidermoid cyst, cholesteatoma, and petrositis. The diagnostic value of CT scan associated with MRI is stressed. This study also includes the main aspects of facial nerve lesions and vascular abnormalities of the area on MRI. The conclusion summarizes the main indications of temporal bone MRI. Key words: Ear, MR. Ear, neoplasms. Ear, inflammation and infection.

os temporal est particulier en ce qu’il peut être analysé à la fois comme une région anatomique, mais surtout comme une région fonctionnelle multidisciplinaire. Il est le siège de l’oreille, organe de l’audition. Il contient les éléments servant à la transmission (méat acoustique externe, caisse du tympan, chaîne ossiculaire), et à la perception (labyrinthe et son contenu, nerf cochléaire au sein du méat acoustique interne). Son analyse est donc indispensable dans le bilan des hypoacousies. Il est également le centre récepteur primaire de la position et des mouvements de la tête (labyrinthe postérieur, avec le vestibule et les canaux semi-circulaires, nerf vestibulaire cheminant avec le nerf cochléaire) et joue un rôle essentiel dans l’équilibre et la genèse des vertiges. C’est une voie de passage pour certains éléments nerveux (nerf facial, nerf de Jacobson, corde du tympan), impliqués dans de nombreux processus pathologiques (paralysie faciale…). Il est également traversé par des structures vasculaires (carotide interne, veine jugulaire interne), elles aussi susceptibles de provoquer des troubles cliniques (anévrisme intrapétreux, fistule artérioveineuse…) ou de compliquer un abord chirurgical. La recherche de malformation vasculaire expliquant des acouphènes est une demande fréquente. Si l’imagerie de l’oreille, en particulier le bilan des surdités de transmission ou des fractures du rocher, repose sur le scanner, l’imagerie des processus expansifs ou vasculaires de la région est surtout mixte IRM et scanner (1, 2).

L’

(1) Service d’imagerie et d’ORL. (2) Fondation Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris. Correspondance : F Héran E-mail : [email protected]

Mots-clés : Oreille, technique d’exploration. Oreille, inflammatoire. Oreille, tumeur.

Notions cliniques et techniques • Devant des vertiges, un « down beat nystagmus » (nystagmus qui bat vers le bas) : on doit soupçonner une atteinte de la charnière cervico-occipitale, du foramen magnum (méningiome du trou occipital…), de la charnière osseuse, du tronc cérébral (sclérose en plaque, tumeur, accident ischémique…). Même en dehors de ce cas clinique particulier, il est utile de débuter l’examen par une séquence sagittale T1. Elle permettra un positionnement de coupes systématiques utile pour un replacement ultérieur identique qui facilite la comparaison des IRM. • Les syndromes otoneurologiques sont une des présentations cliniques justifiant la réalisation d’une IRM du temporal. Certains impératifs, liés aux conditions anatomiques et aux pathologies recherchées, doivent être respectés. Le labyrinthe, très fin, contient du liquide : son étude est réalisée en particulier grâce à des coupes T2 inframillimétriques (CISS, 3D cochlée, FIESTA…). Les éventuelles lésions encéphaliques associées ou causales (SEP) sont dépistées sur les séquences T2, FLAIR, Diffusion, ou les ARM programmées à la demande au cours de l’exploration. Certaines lésions, comme les tumeurs ou les inflammations justifient la réalisation de coupes injectées pour être mises en évidence et caractérisées (3). • La découverte d’une lésion osseuse ou juxta osseuse nécessite la réalisation, en complément de l’IRM, d’un scanner sans injection en haute résolution centré sur la zone pathologique. • La technique d’examen est dictée par les conditions anatomiques et pathologiques particulières de cette région. Les coupes sont centrées sur le méat acoustique interne et doivent être symétriques, ce qui nécessite un repérage de bonne qualité, triplan, en T2.

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Fig. 1 : a b

Fig. 1: a b

Otite externe agressive. IRM coupe axiale T1 injecté avec suppression de graisse. Lésion extensive du rocher gauche, prenant le contraste, saillant vers l’APC, abcès rétro pharyngé (flèche). Scanner en haute résolution. Lyse de la mastoïde gauche et du clivus gauche, comblement des cavités aériennes de l’oreille gauche. Malignant otitis externa. MRI axial postcontrast T1WI with fat suppression. Left temporal enhanced lesion, bulging toward the cerebellopontine angle, retropharyngeal abscess (arrow). HR CT scan: lyses of the left mastoid and left clivus, opacification of the left mastoid air cell and middle ear cavities.

L’antenne tête suffit dans la plupart des cas. Elle permet en particulier d’apprécier l’extension intracrânienne éventuelle de la pathologie, et la comparaison du rocher lésé avec le rocher controlatéral. Une antenne de surface est utilisée pour les lésions strictement temporales (cholestéatome…). La suppression de graisse est très utile dès qu’une lésion est au contact de moelle osseuse, qu’il s’agisse possiblement d’une tumeur graisseuse, ou que l’on doive faire la différence entre sang et graisse (lésion en hypersignal T1). Comme pour l’IRM encéphalique, la diffusion est indispensable dans le bilan diagnostic et post-thérapeutique des kystes épidermoïdes (anciens cholestéatomes primitifs). Elle est une des séquences utiles pour différencier inflammation simple et cholestéatome secondaire dans le bilan des masses post opératoires de l’oreille moyenne après chirurgie de cholestéatome. L’angio IRM, réalisée généralement en temps de vol, n’est pas systématique. Lorsqu’elle est programmée, elle doit être centrée suffisamment bas pour couvrir le tronc basilaire et la partie haute des vertébrales, pour ne pas manquer une fistule basse (vertébrovertébrale par exemple).

Les lésions du temporal : classification par localisation

1. Conduit auditif externe (CAE) Les masses du CAE sont essentiellement tumorales (malignes ou bénignes) et inflammatoires.

de la base. Elles sont en général en discret hyposignal T2, hyposignal T1, prennent le contraste après injection. L’IRM est indispensable pour apprécier leur extension, notamment vers l’encéphale et le massif facial sous jacent. Cette IRM, comme dans tous les cas de lésion à potentiel lytique du temporal, doit être complétée par un scanner en haute résolution sans injection. Il s’agit le plus souvent d’extension de tumeur de voisinage cutanée (épithélioma baso ou spinocellulaire), glandulaire (carcinome mucoépidermoïde ou adénoïde kystique parotidien). Les tumeurs primitives du CAE sont très rares. Certaines comme les épithéliomas spinocellulaires miment une otite externe agressive.

1.2. Otite externe nécrotique (maligne externe) (fig. 1) Cette lésion agressive du temporal touche typiquement les sujets âgés diabétiques. Il s’agit d’une ostéite du CAE, liée à divers germes, et en particulier au pseudomonas aeruginosa, et chez les patients HIV + à l’aspergillus fumigatus. Les lésions sont d’évolution lente, insidieuse, leur caractère destructeur, invasif peut faire évoquer un processus malin (4). L’extension lésionnelle, si le diagnostic tarde, se fait vers la base du crâne (nerfs crâniens), l’encéphale, le massif facial (abcès rétro pharyngé, région sous temporale), et peut se compliquer de thrombose septique de voisinage. Cette infection grave nécessite la réalisation d’une IRM et d’un scanner. La preuve diagnostique repose sur les prélèvements locaux, les moins agressifs possibles, éventuellement sur une scintigraphie au gallium qui détecte les granulocytes altérés. Le traitement antibiotique orienté par les antibiogrammes est long.

2. Oreille moyenne (OM)

1.1. Tumeurs et pseudotumeurs

2.1. Otites chroniques

Les lésions bénignes sont rares, elles sont peu étudiées en imagerie, car directement accessibles par l’examen clinique. Les plus fréquentes sont les exostoses et les ostéomes, qui peuvent nécessiter la réalisation d’un scanner pour apprécier la sténose du CAE. Les tumeurs malignes, développées à partir des parois du CAE, n’ont pas de particularités par rapport aux autres lésions malignes

Elles sont étudiées par le scanner en haute résolution. Les indications de l’IRM sont rares.

2.1.1. Cholestéatome Dans le bilan pré-opératoire d’un cholestéatome volumineux, l’ORL peut demander des précisions sur l’extension lésionnelle : J Radiol 2006;87

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• intra labyrinthique : les coupes inframillimétriques en T2 confirment ou infirment l’extension intra labyrinthique de la lésion (5) ; • intracrânienne, dans le cadre d’une lyse du tegmen tympani importante. Les thromboses du sinus latéral, traduites par ces céphalées, voire des signes neurologiques, sont exceptionnelles en pré-opératoire. Le rôle de l’IRM dans la surveillance post-opératoire des cavités opératoires après intervention pour cholestéatome est beaucoup plus intéressant (6, 7). De façon schématique, le comblement de la cavité opératoire par une masse tissulaire est souvent non spécifique en scanner. Il peut correspondre à une hypertrophie inflammatoire de la muqueuse de la caisse du tympan ou à du tissu cicatriciel ne nécessitant par de geste chirurgical particulier. En revanche, s’il s’agit d’un cholestéatome résiduel ou récidivant, une ré-intervention doit être envisagée. Depuis quelques années, l’IRM est utilisée pour différencier cholestéatome et cicatrice. Sa technique est particulière : antenne de surface, coupes T1 fines (2 mm) 30 minutes après injection du gadolinium, diffusion (8). Lorsque la masse résiduelle est rehaussée de façon nette après injection, c’est du tissu cicatriciel. Lorsqu’elle est en hyposignal T1 et ne se rehausse pas, c’est un cholestéatome. En diffusion, le cholestéatome apparaît en hypersignal sur le B1000. Le comblement peut être hétérogène, avec des zones en hyposignal au sein d’une prise de contraste globale (perles de cholestéatome entourées par du tissu cicatriciel). Il faut impérativement avoir un scanner des rochers de référence récent, pour analyser les images. En effet, les calcifications au sein de la masse sont aussi en hyposignal.

2.1.2 Granulome à cholestérine Cette lésion granulomateuse réactionnelle à un saignement, qui a tendance à ressaigner, siège surtout dans l’apex pétreux, mais peut aussi se voir dans les cavités de l’OM après intervention. Il faut y penser devant toute lésion en hypersignal sur l’ensemble des séquences, non effacée par la suppression de graisse.

2.2. Autres indications de l’IRM 2.2.1. Processus expansifs Les paragangliomes de l’OM (ou glomus tympaniques) sont des masses du mésotympanum développées à partir des corpuscules glomiques siégeant autour du nerf tympanique inférieur. Leur présentation clinique (acouphènes pulsatiles, vertiges, douleurs, masse d’allure vasculaire avec tympan bleu à l’otoscopie), et scannographique (masse arrondie, bien limitée du mésotympanum) est évocatrice. L’IRM, réalisée avec une antenne de surface, confirme le diagnostic. La masse est hypervasculaire (prise de contraste intense en T1), mais surtout se rehausse en même temps que les artères lors de l’angio IRM. Cette ARM est réalisée par coupes dynamiques au cours d’une injection en bolus de gadolinium. Les images après soustraction sont très évocatrices (fig. 2). Le bilan d’extension se fait avec l’antenne tête et recherche une tumeur glomique jugulaire associée homo et/controlatérale (lésions bilatérales dans 10 % des cas).

2.2.2. Masse trans-tegmentale Elle est évoquée devant une lyse large du tegmen en regard d’une opacité de l’OM. L’IRM, notamment grâce aux coupes fines coronales T2, T1 et T1 avec injection permet de retrouver parfois une méningocèle (9), une encéphalocèle (10), une tumeur de la base, voire un méningiome (fig. 3). J Radiol 2006;87

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2.2.3. Épanchement liquidien Dans le bilan d’une otite séreuse, l’IRM recherche des anomalies du cavum, plus volontiers inflammation chez l’enfant et tumeur chez l’adulte. Il faut penser devant ces otites séreuses, à regarder les sinus duraux, car elles peuvent être un des signes d’une thrombophlébite du sinus latéral (11). À l’inverse, dans le bilan d’une méningite récidivante, il faudra penser à faire des coupes centrées sur le rocher en coupes T2 fines, pour chercher un épanchement liquidien dans l’OM, signant une fistule entre les cavités aériennes et le LCS (12). 2.2.4. Carotide aberrante Parmi les anomalies de développement vasculaires, la carotide aberrante est une particularité facile à diagnostiquer. Elle se traduit par des acouphènes pulsatiles. Le vaisseau est très bien suivi dans son trajet intra OM. C’est une structure tubulaire, en continuité ave la carotide sous pétreuse, qui fait une boucle en dedans et déborde dans la caisse du tympan. L’absence de signal sur les séquences classiques est liée au flux circulant. L’ARM confirme l’asymétrie des deux carotides (13).

3. Oreille interne (OI) Les malformations labyrinthiques, les anomalies du sac endolymphatique et de l’aqueduc du vestibule sont traitées dans le chapitre concernant les surdités de l’enfant, les anomalies du MAI (méat acoustique interne) font l’objet d’un chapitre séparé. Nous évoquerons dans ce chapitre quelques points spécifiques concernant le labyrinthe (14). Les anomalies de signal du labyrinthe sont rares, mais nécessitent une prise en charge particulière.

3.1. Les hypersignaux spontanés En T1 (15) ils sont exceptionnels. Ils peuvent être en rapport avec une hémorragie, à rechercher dans deux circonstances particulières, au cours desquelles on réalisera des coupes sans injection de 3 mm en T1, centrées sur les rochers : en cas de symptomatologie survenue au décours d’un traumatisme ; chez un patient suivi pour leucémie, en particulier après greffe de moelle (troubles de la crase) (fig. 4a).

3.2. La prise de contraste après injection (16) Elle est non spécifique et se voit en cas de : tumeur labyrinthique (neurinome ++) (17, 18), (fig. 5-6), inflammation : névrite (19), labyrinthite ossifiante au stade initial. Une prise de contraste de l’ensemble des cavités, en particulier du vestibule, associée à une prise de contraste du facial (ganglion géniculé) est évocatrice d’inflammation. Une prise de contraste nodulaire fera plutôt évoquer une tumeur (20). Le scanner recherche des calcifications labyrinthiques, évocatrices de labyrinthite ossifiante (la prise de contraste se voit à la phase initiale inflammatoire) (fig. 7) En cas de doute diagnostique, un contrôle IRM est nécessaire à 6 mois. La prise de contraste de la labyrinthite virale disparaîtra lors du suivi.

3.3. Les hyposignaux T2 Ils signent l’existence d’un processus occupant dans le labyrinthe. Deux types de lésions doivent être recherchés : une fibrose (posthémorragie, post-infection : labyrinthite ossifiante) (fig. 4b) et une tumeur (schwannome intra labyrinthique) (fig. 6).

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Fig. 2 : a b c

Fig. 2: a b c

Tumeur glomique tympanique. IRM coupe axiale T2. Masse en hypersignal bilobée de l’oreille moyenne (flèche). Épanchement liquidien mastoïdien en hypersignal franc. IRM antenne de surface coupe axiale T1 avec injection. Prise de contraste nette de la masse (flèche). Angio IRM dynamique axiale. Rehaussement de la masse au temps artériel (flèche). Glomus tympanicum. MRI axial T2WI. Hypersignal of the middle ear lesion (arrow), with high signal of the mastoid cells. MRI axial postcontrast T1WI with contrast enhancement of the lesion (arrow). Dynamic angio-MR after contrast. High signal of the lesion during arterial filling (arrow).

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Fig. 3 : a b

Fig. 3: a b

Méningiome temporal droit étendu au labyrinthe sous-jacent. IRM coupe axiale T2 inframillimétrique. Comblement du fond du méat acoustique interne droit. IRM coupe T1 injectée coronale. Prise de contraste arrondie du méningiome (flèche). Right temporal meningioma spreading toward the labyrinth. MRI axial thin T2WI: filling of the distal right internal auditory canal. MRI coronal postcontrast T1WI. Contrast round enhancement of the meningioma (arrow).

4. Le temporal 4.1. Les lésions de l’apex pétreux (21, 22) Les asymétries de signal de l’apex pétreux sont banales. En effet, sa pneumatisation peut être unilatérale. Du côté ossifié, il sera en hypersignal T1 et T2, du côté pneumatisé en hyposignal T1 et T2 (fig. 8a). Quand cette asymétrie est détectée après injection, on peut s’aider de la suppression de graisse pour affirmer ou éliminer l’existence

d’un processus pathologique prenant le contraste. Néanmoins, il peut persister un hypersignal relatif du côté ossifié, lié à sa vascularisation. Un scanner en haute résolution permet de confirmer la normalité des rochers (fig. 8b).

4.1.1. Localisations malignes (23) Ce sont les lésions les plus fréquentes de l’apex pétreux. Si elles sont suspectées avant l’examen IRM, il est utile de faire une séquence axiale T1 sans injection. L’injection avec suppression de J Radiol 2006;87

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Fig. 4 : a b

Fig. 4: a b

Hémorragie intra labyrinthique. IRM T1 sans injection. Hypersignal spontané de la cochlée et du vestibule (flèches). IRM coupe axiale T2 inframillimétrique. Perte hétérogène de l’hypersignal normal du labyrinthe, partiellement comblé par le sang (flèches). Intralabyrinthine hemorrhage. MRI unenhanced axial T1WI: spontaneous hyperintense signal of the labyrinth of the cochlea and the vestibule (arrows). MRI axial T2WI: heterogeneous loss of signal of the labyrinth partially filled with blood (arrows).

Fig. 5 :

Schwannome du VIII avec extension intra labyrinthique. IRM coupe coronale T1 avec injection. Prise de contraste intense du schwannome comblant les cavités du méat acoustique interne et du labyrinthe postérieur.

Fig. 5:

Intralabyrinthine extension of acoustic schwannoma. MRI coronal postcontrast T1WI. Contrast enhancement of the schwannoma, located within the posterior labyrinth and the internal auditory canal.

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Fig. 6 : a b

Fig. 6: a b

Schwannome intracochléaire. IRM coupe axiale T1 avec injection et suppression de graisse. Prise de contraste du schwannome dessinant la cochlée droite (flèche). IRM coupe axiale T2 inframillimétrique. Le liquide intracochléaire est effacé par le schwannome intra labyrinthique (flèche). Intracochlear schwannoma. MRI axial post contrast T1 WI with fat suppression. Contrast enhancement of the cochlea (arrow). MRI axial T2 WI: suppression of the normal hyperintense signal of the intracochlear fluid due to the schwannoma (arrow).

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Fig. 7 : a b

Fig. 7: a b

Labyrinthite ossifiante au stade inflammatoire initial. Le suivi du patient mettra en évidence une ossification progressive de son labyrinthe. IRM coupe axiale T1 avec injection. Prise de contraste nodulaire du vestibule, non spécifique (flèche). IRM coupe axiale T2 inframillimétrique. Le signal hydrique du vestibule est effacé dans la zone de prise de contraste (flèche). Labyrinthitis ossificans. Follow-up of the patient confirms the onset of ossification on follow-up CT scan. MRI axial postcontrast T1WI. Nonspecific contrast enhancement of the vestibule (arrow). MRI axial thin T2WI. Signal void on T2-weighted images of the normally fluid-filled membranous labyrinth of the vestibule (arrow).

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Fig. 8 : a b

Fig. 8: a b

Asymétrie des apex pétreux. IRM coupe axiale T1 injectée. Hypersignal de l’apex pétreux droit ossifié. TDM axiale en haute résolution. Confirme l’ossification de l’apex pétreux droit. Asymmetrical petrous apex. MRI axial postcontrast T1WI. Hyperintense signal of the right petrous apex. Axial HR CT scan confirms ossification of the right petrous apex.

graisse permet une analyse de l’extension lésionnelle. Il peut s’agir de métastase, de localisation de myélome, d’extension d’une tumeur de voisinage (cavum…). Elles nécessitent un complément d’exploration par scanner et une étude complète de l’encéphale.

les séquences, et n’est pas effacé par la suppression de graisse (fig. 9). Le scanner, indispensable au bilan pré-opératoire, analyse les lésions osseuses. Le granulome à cholestérine souffle l’os, en amincit les parois et peut les lyser.

4.1.2. Granulome à cholestérine Il peut être « solide » ou « kystique », et sa localisation préférentielle est l’apex pétreux. Il correspond à une inflammation des cellules de l’apex, avec dépôts de débris de cholestérol entraînant une réaction à corps étranger. Les vaisseaux fragilisés ont tendance à saigner, les dépôts de cholestérol à se reproduire ce qui entretient le cycle. En histologie, on retrouve un tissu inflammatoire, avec des macrophages abondants contenant parfois de l’hémosidérine, des cellules géantes multinuclées, des inclusions cholestéroliques (24). L’IRM met en évidence le caractère hémorragique du contenu du kyste, qui reste en hypersignal sur toutes

4.1.3. Kyste épidermoïde (cholestéatome primitif) (25) Cette lésion peut toucher l’apex pétreux, l’angle ponto cérébelleux, le CAE, la caisse du tympan. Comme dans les autres localisations, il est en hyposignal T1, hypersignal hétérogène T2, hétérogène en FLAIR et en hypersignal en diffusion. Il se présente comme une lésion destructrice (fig. 10). 4.1.4. Cholestéatome C’est le plus souvent une extension ou une récidive de cholestéatome de l’OM. Ses caractéristiques de signal ont été détaillées plus haut (26). J Radiol 2006;87

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Fig. 9 : a b c

Fig. 9: a b c

Granulome à cholestérine. IRM coupe axiale T1 sans injection. Lésion soufflant l’apex pétreux droit, en hypersignal. IRM coupe axiale en T2. La lésion soufflante de l’apex pétreux droit est en hypersignal. IRM coupe axiale T1 avec suppression du signal de la graisse. Pas de modification de l’hypersignal T1 et T2 de la lésion. Cholesterol granuloma. MRI axial unenhanced T1WI: Hyperintense destructive lesion of the right petrous apex. MRI axial T2 WI: the signal remains high within the lesion. MRI axial T1WI with fat suppression. The hypersignal remains unchanged.

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Fig. 10 : a b c

Fig. 10: a b c J Radiol 2006;87

Kyste épidermoïde de l’apex pétreux. TDM en haute résolution coupe axiale. Lésion soufflante et lytique détruisant l’apex pétreux et une partie du labyrinthe (flèches). IRM coupe axiale T1 : la masse est en hyposignal (flèches). IRM coupe axiale FLAIR La masse est en hypersignal hétérogène (flèches). Epidermoid cyst of the petrous apex. CT scan bone erosion of the petrous apex and of part of the labyrinth due to a huge petrous apex lesion (arrows). MRI axial T1WI shows the hyposignal of the lesion (arrows). MRI axial FLAIR WI. Hypersignal of the lesion (arrows).

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Fig. 11 : a b

Fig. 11: a b

Dysplasie fibreuse. IRM coupe coronale T1 avec injection. Prise de contraste du rocher gauche, intense, rappelant la morphologie de la capsule otique. Aucune anomalie endocrânienne associée. TDM coupe coronale en haute résolution. Le diagnostic de dysplasie fibreuse est évident devant l’aspect de dédifférenciation de la partie haute du rocher. Fibrous dysplasia. MRI postcontrast coronal TIWI. Strong enhancement of the temporal bone. No other contrast enhancement depicted. HR CT scan. The diagnosis of fibrous dysplasia is obvious.

Fig. 12 :

Paralysie faciale (PF) a frigore droite. IRM coupe axiale T1 injectée. Prise de contraste des portions VII 1, ganglion géniculé et VII 2 initiale, faisant évoquer une inflammation en rapport avec la PF (flèches).

Fig. 12:

Typical Bell’s palsy. MRI axial postcontrast T1WI: enhancement along the labyrinthine and tympanic segment of the facial nerve (arrows).

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Fig. 13 : a b

Fig. 13: a b

Hémangiome du facial. IRM coupe axiale T1 avec injection. L’hémangiome se traduit par une masse prenant le contraste dans la fossette du ganglion géniculé (flèche). TDM coupe coronale en haute résolution. La fossette du ganglion géniculé est élargie et occupée par la masse qui présente de fines calcifications (flèche). Facial nerve hemangioma. MRI axial postcontrast T1WI. Strong enhancement of the hemangioma located within the geniculate ganglion fossa (arrow). HR coronal CT scan: widening of the geniculate ganglion fossa. Tiny calcifications within the hemangioma are depicted (arrow).

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4.1.5. Apicite (syndrome de Gradenigo) (27, 28) Elle est évoquée devant la triade parfois incomplète décrite en 1904 par Guiseppe Gradenigo. Celle-ci associe une otite avec ou sans otorrhée, des douleurs rétro orbitaires (inflammation du trijumeau dans la région du cavum de Meckel) et une paralysie du droit latéral (inflammation du VI). La lésion de l’apex pétreux est non spécifique, en hyposignal T1, hypersignal T2 et prend le contraste après injection. 4.1.6. Kyste arachnoïdien ou méningocèle Ces lésions ont le même signal que le LCS sur toutes les séquences. 4.1.7. Les autres lésions sont rares Leur signal n’est pas spécifique et leur diagnostic repose sur le bilan clinique et paraclinique. Le scanner en haute résolution peut là encore apporter des arguments pour le diagnostic étiologique. Citons les lésions osseuses primitives : le chordome de l’apex pétreux, lytique, hétérogène ; le chondroblastome, tissulaire, avec des composantes kystiques, des niveaux liquide-liquide, une prise de contraste, des érosions osseuses ; l’ostéoblastome, en hyposignal T1 et T2, avec une prise de contraste irrégulière, associée à une prise de contraste méningée. Les lésions inflammatoires et infectieuses : l’histiocytose, évoquée devant une lésion lytique, associée à un tissu de granulation dans le CAE, voire une fistule du CAE ; la tuberculose.

4.2. Les dystrophies osseuses 4.2.1. Dysplasie fibreuse Si son diagnostic est le plus souvent évident en scanner, elle peut être trompeuse en IRM. Il faut y penser devant une lésion bien limitée en hyposignal T1, prenant parfois le contraste de façon intense et surtout ne pas hésiter à faire un scanner en haute résolution (fig. 11).

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Les malformations vasculaires de voisinage, systématiquement évoquées devant des acouphènes pulsatiles, synchrones du pouls, peuvent être : des fistules durales, bien détectées sur les angio IRM dynamiques, qui compliquent souvent à distance une thrombose d’un sinus dural, des malformations artério-veineuses, formées souvent au décours d’un traumatisme (fistule vertébro-vertébrale). L’angio IRM doit être centrée sur la zone suspecte.

Conclusion Au terme de cette revue, nous vous proposons les indications qui justifient l’étude IRM du temporal : – Syndrome otoneurologique (surdité de perception, vertige, acouphène), lésions lytiques du temporal, lésions transtegmentales détectées sur un scanner, masse de l’oreille moyenne + tympan bleu (paragangliome tympanique, granulome à cholestérine) – Bilan avant second look après chirurgie de l’OM pour cholestéatome en cas de comblement non spécifique de la cavité opératoire (pour différencier cicatrice et récidive de cholestéatome), suspicion de lésion vasculaire (fistule…). – Il faut y ajouter des indications qui découlent des autres chapitres : bilan pré-implant cochléaire qui recherche une agénésie du nerf cochléaire, une fibrose labyrinthique débutante, une anomalie encéphalique, tous facteurs pouvant modifier la prise en charge du patient ; recherche de neurinome du VIII, de névrite. – Dans de nombreux cas, cette IRM sera réalisée en complément d’un scanner suspectant une lésion temporale tissulaire, ou sera complétée par un scanner du temporal en haute résolution permettant une étude osseuse fine associée.

4.2.2. Maladie de Paget L’os est épaissi, dédifférencié, en hyposignal T1 et T2. Là encore, le scanner est indispensable.

Références

4.3. Lésions des éléments de passage 4.3.1. Les lésions nerveuses sont surtout représentées par les atteintes du VII (29, 30)

2.

Les névrites, avec leur prise de contraste du VII 1 et du ganglion géniculé, sont les anomalies les plus fréquentes (fig. 12). Elles se voient de manière inconstante dans les paralysies faciales a frigore, en l’absence de traitement corticoïde. Des prises de contraste du VII sont également retrouvées dans les atteintes granulomateuses (sarcoïdose) et dans les tuberculoses. Les schwannomes du VII sont relativement rares, et recherchés devant toute paralysie faciale périphérique ne récupérant pas. Ils suivent le trajet du VII, prennent le contraste de manière intense, et peuvent présenter des zones kystiques (29). Les hémangiomes du VII sont caractérisés par une prise de contraste intense, une lyse osseuse périlésionnelle et des calcifications fines intralésionnelles. Leur siège le plus fréquent est la logette du ganglion géniculé (30) (fig. 13).

4.3.2. Les lésions vasculaires Il peut s’agir d’une anomalie intratemporale, soit carotidienne (carotide aberrante, anévrysme intrapétreux, rare), soit tumorale (paragangliome). J Radiol 2006;87

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cas clinique Cas clinique

Histoire de la maladie Patient de 47 ans. Intervention il y a 4 jours pour volumineux schwannome de l’acoustique gauche isolé. Au réveil ce matin, violent vertige, avec apparition d’une confusion discrètement fébrile. IRM demandée à la recherche d’une complication infectieuse locale.

Questions Voici l’exploration réalisée, en T1, FLAIR, T2 et diffusion (B1000) (fig. 1-6). 1) Comment interpréter l’hypersignal du rocher ? 2) Comment interpréter la lésion temporale gauche ? 3) Comment interpréter l’image du pédoncule cérébelleux moyen ?

Fig. 1 :

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Fig. 6 :

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Diagnostic Thrombophlébite du sinus latéral gauche compliquant précocement une intervention sur schwannome de l’acoustique gauche par voie translabyrinthique, avec retentissement encéphalique mixte hémorragique et ischémique.

Réponses 1) L’hypersignal du rocher (fig. 1-2) est dû au comblement graisseux de la voie translabyrinthique, réalisé par le chirurgien lors de l’intervention, qui a pour but d’éviter les fuites de LCS. Elle est normale. Sur la séquence T2 avec suppression de graisse, coronale, cet hypersignal disparaît ce qui confirme son caractère graisseux et non hémorragique. 2) La lésion temporale gauche est en hyposignal T1 (fig. 1) et diffusion (fig. 6a), hétérogène en FLAIR (fig. 4), en hypersignal T2 (fig. 3-5). Elle est entourée d’œdème. Devant ce signal, l’hypothèse à évoquer est celle d’une tumeur, d’un abcès ou d’un hématome. L’absence totale d’hypersignal en diffusion (fig. 6a) élimine un abcès banal à pyogènes. L’absence de lésion temporale

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pré-opératoire élimine une tumeur (qui n’a pu apparaître en quatre jours). Il s’agit donc d’un hématome au stade très précoce. 3) La lésion du pédoncule cérébelleux gauche, en hypersignal FLAIR (fig. 4), T2 (fig. 2-5) et surtout diffusion (fig. 6b) est très évocatrice d’ischémie aiguë et explique vraisemblablement le vertige brutal. Comment relier toutes ces images ? Il faut regarder la coupe T2 FLAIR passant par le cervelet. On remarque bien sûr un hypersignal spontané du sinus latéral gauche, ce qui est très en faveur de sa thrombose aiguë. Celle-ci complique l’intervention (compression prolongée du sinus latéral lors d’un des temps opératoires). Cette thrombophlébite a entraîné des complications parenchymateuses à la fois hémorragique et ischémique.

Évolution Le patient est mis sous anticoagulants (l’hémorragie intraparenchymateuse ne doit pas être une contre-indication à ce traitement). Les signes cliniques disparaissent. Le contrôle IRM à un mois confirme un début de reperméabilisation du sinus latéral gauche et l’amélioration lente des images.

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