XXXIV ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO Engenharia de Produção, Infraestrutura e Desenvolvimento Sustentável: a Agenda Brasil+10 Curitiba, PR, Brasil, 07 a 10 de outubro de 2014.
ISOMORFISMO INSTITUCIONAL EM ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE: A GESTÃO DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR Diorgenes Falcao Mamedio (PUC )
[email protected]
O presente artigo busca verificar se houve influência do processo de isomorfismo institucional, como um fenômeno organizacional, no processo de acreditação hospitalar de um hospital de média e alta complexidade da cidade de Curitiba. O referencial teórico considera os seguintes tópicos: isomorfismo institucional, princípios gerais do processo de acreditação hospitalar e a influência de elementos institucionais na estrutura organizacional. A pesquisa, de caráter qualitativo, avalia o processo de acreditação com influência de três mecanismos isomórficos - coercitivo, mimético e normativo - sendo que a conclusão desta análise foi que houve isomorfismo do tipo normativo, considerando a busca pela legitimidade através da profissionalização do hospital, com o objetivo de demonstrar qualidade, segurança e excelência no serviço prestado, alcançando assim o conceito pelo qual esta organização foi criada, a garantia de referência hospitalar.
Palavras-chaves: Isomorfismo, acreditação hospitalar, gestão da qualidade,
instituições
de
saúde
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Introdução Organizações hospitalares possuem como objetivo atender a seus pacientes de forma
eficiente, visando à melhoria constante da qualidade de sua gestão e assistência. Com isto, há uma busca constante de integrar diversas disciplinas da área da saúde, como a área médica, área tecnológica, administrativa, econômica e assistencial, como fator importante de qualidade do serviço prestado e com visão de mundo mais ampla e multidisciplinar. A implantação de mecanismos de gestão voltados para a melhoria da qualidade, como é o caso da acreditação hospitalar, pode ser considerada por muitos gestores como um processo importante para o futuro do setor da saúde. Com esse objetivo, tem sido implementado programas como o de Centros Colaboradores para a Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar, o de Humanização da Assistência, o de Modernização Gerencial dos Grandes Estabelecimentos e o de Acreditação Hospitalar. O desenvolvimento deste tipo de programa é considerado, por alguns hospitais, como uma necessidade em termos de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético. A partir disto, pode-se questionar a necessidade real de implantar um processo de acreditação hospitalar em instituições de saúde. Os hospitais para prestarem um serviço de qualidade e segurança ao paciente precisam de uma certificação? Por si só, o serviço de saúde não deveria assegurar o foco no paciente e a busca da qualidade e segurança? Ou apenas as instituições que possuem uma acreditação assim o fazem? Qual é a influência que as instituições recebem para optarem pela acreditação? A problemática neste artigo é a influência do isomorfismo institucional em organizações de saúde, no qual busca verificar a identificação desse fenômeno na implantação do processo de acreditação hospitalar. Para isto, foi analisado um hospital de média e alta complexidade do estado do Paraná, no qual busca ser reconhecido como uma referência no estado. O isomorfismo torna-se um aliado destas organizações, quando proporciona maior interação entre as mesmas e facilita o seu funcionamento, por meio da inserção de regras e práticas aceitas. À medida que as instituições vão se estruturando no meio e tornando-se mais parecidas,
vão
ganhando
reconhecimento
e,
consequentemente,
espaço
para
se
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desenvolverem. Assim, conforme as organizações adquirem a capacidade de igualarem-se e adaptarem-se às novas conjunturas, despontam oportunidades de crescimento para as mesmas (FONSECA, 2003). Além disso, muito da literatura sobre mudanças organizacionais versa sobre as organizações se tornarem isomórficas com seus ambientes (SLACK; HININGS, 1994).
2.
Referencial teórico
2.1. Isomorfismo institucional O isomorfismo institucional é um conceito importante para entender as políticas e cerimoniais existentes em várias organizações que competem entre si, não apenas por recursos e clientes, mas por poder político e legitimidade institucional, com foco em objetivos sociais e econômicos – caso comum às organizações do setor público ou organizações presentes em segmentos com baixa competitividade (ALDRICK, 1979 apud DIMAGGIO; POWELL, 1983, p. 149). Para DiMaggio e Powell (1991), as causas para a burocratização e outras formas de mudança organizacional mudaram: não é mais a competição, mas sim processos que tornam as organizações mais similares, como o isomorfismo, sem necessariamente torná-las mais eficientes. A mudança estrutural nas organizações parece cada vez menos orientada pela competição ou pela necessidade de eficiência. O isomorfismo é o conceito que melhor captura a ideia de homogeneização, pois constitui um processo de restrição que força uma unidade em uma população a se assemelhar às outras unidades que enfrentam o mesmo conjunto de condições ambientais (DIMAGGIO; POWELL, 1983). Segundo Prado (2007), isomorfismo é o termo utilizado para explicar como as organizações configuram-se para se adequarem ao ambiente em que estão inseridas. Segundo Meyer (1979) e Fennell (1980) o isomorfismo classifica-se em dois tipos, competitivo e institucional. O isomorfismo competitivo advém do foco na competição de mercado, na mutação do campo organizacional e, na adequação às práticas preponderantes no meio (HANNAN e FREEMAN, 2007). Por sua vez, Aldrich (1979) ostenta que o isomorfismo institucional surge em decorrência da ênfase nas forças que as organizações
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podem exercer umas sobre as outras. Conforme DiMaggio e Powell (1983, p. 150), as organizações não competem somente por recursos e clientes, mas por poder político e legitimação institucional, por adequação social, assim como por adequação econômica. DiMaggio e Powell (1983) apresentam uma tipologia formada por três mecanismos por meio dos quais ocorrem mudanças isomórficas institucionais, sendo eles o isomorfismo coercitivo, mimético e normativo: a) Isomorfismo coercitivo: recebe tanto pressões formais quanto informais, segundo Slack e Hinings (1994), exercidas sobre as organizações por outras das quais possui dependência, e pelas expectativas culturais da sociedade em que atuam. Trata-se da pressão feita sobre a organização, sendo relacionado à influência política ou de problemas de legitimação. Para Meyer e Rowan (1991) e Tolbert e Zucker (1996), considerando a base do relacionamento que se estabelece entre os órgãos de controle e as organizações auditadas, discordam da ideia, comum na análise institucional, de que uma vez que a empresa consegue sua legitimação ela receba auditorias menos frequentes. Ao contrário, tais organizações parecem ser justamente legitimadas nessas auditorias, que desempenham acima de tudo uma função cerimonial (MEYER; ROWAN, 1991), e mais do que isso, podem até vir a influenciar, a longo prazo, os padrões aceitos ou não para aquele segmento de atividade. Este mecanismo de mudança isomórfica recebe pressões exercidas sobre as organizações por outras organizações das quais elas se encontram em situação de dependência. As ações e transformações ocorrem por imposição e por força de autoridade. O resultado disto é que pode haver organizações cada vez mais homogêneas, dentro de um determinado domínio (DIMAGGIO e POWELL, 1983; MEYER e ROWAN, 1977). b) Isomorfismo mimético: está baseado nas incertezas vindas do ambiente e na observação e imitação de características baseadas em organizações tidas como de sucesso. As organizações tendem a repetir modelos já usados por outras organizações mais antigas ou mais conhecidas que já estão legitimadas para não correrem riscos. Quando os objetivos organizacionais são mal compreendidos, quando as metas são ambíguas e quando o ambiente traz muitas incertezas, as organizações podem modelar sua gestão com base em outras organizações que sirvam como exemplo para elas. Para DiMaggio 4
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e Powell (1991), a organização copiada pode estar inconsciente sendo modelo para outras, ou pode não desejar ser copiada. Os modelos podem ser difundidos indiretamente, sem uma intenção clara, por meio de rotatividade e transferência de funcionários de uma empresa para outra ou explicitamente por firmas de consultoria ou entidades representativas de classe. c) Isomorfismo normativo: está relacionado à profissionalização, no qual a formação individual dos atores sociais reflete diretamente nas tarefas a serem executadas nas organizações. Nesse caso, a seleção e contratação de indivíduos passam a serem relevantes mecanismos estimuladores desse tipo de isomorfismo, pois as habilidades técnicas e os benefícios pessoais exigidos e concedidos por uma organização são muito similares aos de outras organizações. Afeta principalmente a construção e consolidação de uma base cognitiva e legitimação para a ocupação e a formação e manutenção de “networks” profissionais. Este tipo de isomorfismo aborda os comportamentos e atitudes dos indivíduos dentro da organização, como o estilo de vestimenta, vocabulário, métodos padronizados de discursar ou a forma de se dirigir aos outros. Tais mecanismos de homogeneização são relevantes para entender por que organizações que compartilham determinada linha de negócio são tão semelhantes, ainda que elas tentem mudar constantemente (DIMAGGIO; POWELL, 1983). Compreender os mecanismos de isomorfismo contribui para o entendimento das mudanças organizacionais e suas dinâmicas, especialmente quando relacionadas com questões cognitivas (MACHADODA-SILVA et al., 1999; MACHADO-DA-SILVA; BARBOSA, 2002). A contribuição de Oliver (1991) ao discutir diferentes respostas estratégicas a pressões ambientais do ponto de vista da abordagem institucional, cujas proposições ilustram a necessidade de explicações mais abrangentes das escolhas estratégicas, levam em consideração os aspectos institucionais.
2.2. Princípios gerais do processo de acreditação hospitalar O processo de acreditação hospitalar é um método de consenso, racionalização e ordenação das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares e, considera também a educação permanente dos seus profissionais. Para avaliar a qualidade assistencial da Organização Prestadora de Serviços Hospitalares é utilizado um instrumento de avaliação específico – Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, 3.ª Edição – assegurando o enfoque sistêmico e a avaliação global da Organização. 5
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Conforme a Portaria n.º 1.970/GM, em 25 de Outubro de 2001 da Acreditação Hospitalar, o Ministro de Estado da Saúde considera que o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar vem sendo desenvolvido pelo Ministério da Saúde, dentro do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, criado pela Portaria GM/MS n.º 1.107, de 14 de Junho de 1995. A Portaria GM/MS n.º 538, de 17 de abril de 2001, considera a necessidade de adotar medidas que apontem para a melhoria contínua da qualidade da assistência prestada pelos hospitais brasileiros, independente de seu porte, complexidade e vinculação institucional. A acreditação é um processo de avaliação externa, através do qual uma organização, em geral não governamental, avalia periodicamente as instituições de saúde para determinar se as mesmas atendem a um conjunto de padrões concebidos para melhorar a qualidade do cuidado ao paciente. É baseada em padrões aplicáveis, predeterminados e publicados. A avaliação é realizada in loco, por uma equipe de avaliadores composta por pares, sendo estes médicos, enfermeiros e administradores, a qual ocorre a cada três anos. O CBA (Consórcio Brasileiro de Acreditação) aplica nas instituições brasileiras o método de acreditação internacional da Joint Commission International – JCI, agência subsidiária da The Joint Commission, organização americana com maior experiência no mundo na área de acreditação, e que já alcança a marca de mais de 18.000 instituições acreditadas, o que corresponde a cerca de 85% do mercado americano, JCI (2013). Na abordagem do CBA, o processo de acreditação foi desenvolvido para criar uma cultura de segurança e qualidade no interior de uma instituição que se empenha em aperfeiçoar continuamente os processos de cuidado ao paciente e os resultados obtidos. Com isto, o CBA (2013) considera que as instituições hospitalares acreditadas: a) Elevam sua credibilidade junto à população no que diz respeito à sua preocupação com a segurança do paciente e com a qualidade do atendimento; b) Proporcionam um ambiente de trabalho seguro e eficiente, que contribui para a satisfação do trabalhador; c) Negocia junto às fontes pagadoras, com base em dados relativos à qualidade do cuidado;
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d) Escutam os pacientes e seus familiares, respeitam seus direitos e criam com eles uma parceria no processo de cuidado; e) Criam uma cultura aberta a aprender com os relatórios realizados regularmente sobre eventos adversos e questões de segurança; f)
Estabelecem um estilo de liderança colaborativa que define prioridades e uma liderança contínua que prima pela qualidade e segurança do paciente em todos os níveis.
Entre os principais benefícios, na perspectiva da certificadora CBA, para um hospital ter a acreditação são: a vantagem competitiva, confiança da comunidade, reconhecimento de seguradoras, associações, colaboradores e outros financiadores, qualidade do cuidado ao paciente, esforços rumo à melhoria, educação dos profissionais, gerenciamento do risco, recrutamento de profissionais, trabalho em equipe, clara definição da missão institucional e perfil assistencial, abrangência a todos os departamentos e serviços da instituição (próprios, terceirizados, unidades em diferentes locais), estabelecimento de uma estrutura e sistema de gerenciamento da qualidade, estabelecimento de uma coordenação e integração clínica e gerencial, reestruturação de um processo de educação e qualificação profissional, monitoramento efetivo das principais atividades clínicas e gerenciais. A acreditação se propõe avaliar a instituição de saúde para propiciar um compromisso, por parte da instituição, de melhorar a segurança e a qualidade do paciente, garantir um ambiente seguro, e trabalhar constantemente para reduzir os riscos aos pacientes e aos profissionais. Tem como objetivo introduzir uma metodologia, conceitos e princípios, através de um manual de padrões, que contempla um conjunto de processos, capazes de dotar a instituição de saúde, de ferramentas e instrumentos que possibilitam promover a melhoria de desempenho de seus serviços. Conforme disponível pela JCI, a Figura 01 demonstra a ‘Linha do Tempo do Processo de Acreditação’, demonstrando um processo contínuo de qualidade hospitalar. Figura 01 – Linha do Tempo do Processo de Acreditação
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Fonte: Joint Commission International
3. Procedimentos metodológicos
3.1. Delineamento da Pesquisa O presente estudo caracteriza-se como pesquisa descritiva, de natureza básica, com abordagem qualitativa, em que se realizou investigação teórica e documental, com a unidade de análise organizacional. A base teórica e documental trata-se dos relatórios do processo de acreditação no hospital estudado, bem como a teoria sobre o tema abordado. Esses documentos foram analisados a partir da disponibilização da gerência do hospital e da obtenção do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, sendo o documento oficial disponibilizado no site do Ministério da Saúde. Na entrevista não estruturada, conforme afirma Richardson (2009), objetiva-se do entrevistado o que ele considera como mais importante de determinado problema: as suas descrições de uma situação de estudo. Por meio de uma conversação guiada, pretende-se obter informações detalhadas a serem utilizadas em uma análise qualitativa.
3.2. Coleta e tratamento de dados Para a realização da pesquisa proposta foram utilizados dados secundários, de relatórios e manuais do processo de acreditação, e primário com a percepção e informações 8
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fornecidas pela Gerência de Qualidade, como principal responsável pela implantação do processo de acreditação no hospital estudado. Os dados primários foram coletados através de entrevista não-estruturada, na qual a gestora responsável está qualificada pela certificadora para a implantação do processo. Optou-se por esta entrevista, a fim de agregar neste estudo a percepção de um ator participante do processo, identificando informações importantes para esta análise. Para os dados secundários, foram utilizados documentos do processo de acreditação referente ao objeto de estudo e manuais de certificação nacional.
4. Análise dos resultados Em entrevista com a gerência de qualidade, responsável pelo processo de implantação da Joint Comission no hospital estudado, informa que a acreditação hospitalar é uma metodologia para garantir que a lei seja cumprida, conforme propõe o dever de cada profissional nas suas áreas de atuação. Isto envolve desde a assinatura do médico no prontuário do paciente, até a rastreabilidade e a administração de medicamento no leito do paciente. Afirma que os funcionários que compõe o corpo clínico estão cientes de suas responsabilidades perante a assistência, entretanto nem sempre a execução dos procedimentos obrigatórios pela lei é cumprida. Com isto, a decisão por implantar o processo de acreditação neste hospital teve como objetivo de garantir que os procedimentos obrigatórios por lei fossem realizados, garantindo a qualidade e segurança da assistência para o paciente. Conforme a gestora, o foco da Joint Comission é o paciente e por mais que esteja claro que o serviço de assistência médica tem o foco no paciente, nem sempre os procedimentos executados na prática assim o indicam. Aborda a certificação como a execução dos processos legais sobre a obrigatoriedade de uma certificadora contratada, visto que faz parte da sua função como profissional perante a lei. São procedimentos que a própria lei determina como prática da função. Na abordagem dos argumentos institucionais de DiMaggio (1988:4-5) enfatiza os fatores tais como normas ou ‘taken-for-granted’ que fazem os atores reconhecer ou agir de acordo com seus interesses, e além das circunstâncias, tais como restrições comportamentais ou limitações cognitivas, que fazem com que os atores que reconhecem e tentam agir sobre seus interesses passam a ser incapaz de fazê-lo de forma eficaz. A teoria institucional lembra
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que interesses são institucionalmente definidos e moldados (cf. FRIEDLAND e ALFORD, 1987: 20). Foi informado na entrevista que a decisão de implantar um processo de certificação foi da alta administração com o objetivo de diferenciação em relação aos demais hospitais da cidade. Notou-se que os pacientes com maior renda salarial ou necessidades de procedimentos de média e alta complexidade se deslocavam para o estado de São Paulo ou para o Rio Grande do Sul, onde tinham um atendimento de excelência. Com isto, evidenciou-se que grande parte dos pacientes, que buscam este atendimento, era para um hospital com acreditação internacional, onde alguns destes possuem a Joint Comission. Como no Paraná não havia nenhum hospital com acreditação internacional, foi tomada a decisão que esta acreditadora seria a melhor opção, visto que na opinião da alta administração, é uma acreditadora das mais exigentes e criteriosas. Com isto, o hospital seria reconhecido ainda mais com serviços de excelência e uma possível referência no Paraná. Os pacientes não precisariam mais de deslocar de cidade para ter um atendimento diferenciado, ou seja, poderia buscar este novo hospital da região para receber cuidados especiais de uma “referência acreditada”. A profissional entrevistada entende que para o hospital ser reconhecido como uma organização de saúde de qualidade diferenciada, que busca evitar riscos com os pacientes de maior seriedade, faz-se necessária a implantação do processo de acreditação. A importância de aderir a acreditação, conforme a gestora, é revelar a responsabilidade e comprometimento com a segurança, com a ética profissional, com os procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade do atendimento à população. A responsável pela acreditação neste hospital afirma que o processo de certificação influencia diretamente na operação do hospital, principalmente no custo. Para garantir que todos os itens avaliados pela Joint Comission sejam validados, houve adequação do quadro funcional, conforme as normas da certificação e da lei. Com isto, houve um aumento significativo de custo de pessoal, com o aumento no quadro de funcionários. Teóricos institucionais têm direcionado atenção para a importância de aspectos simbólicos das organizações e seus ambientes. Eles refletem e promover uma consciência crescente de que nenhuma organização é apenas um sistema técnico e que muitas organizações não são sistemas essencialmente técnicos. Todo sistema social, portanto, todas as organizações, existem em um ambiente institucional que define e delimita a realidade 10
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social. E só como com ambientes técnicos, ambientes institucionais são múltiplas, extremamente diversificada e variável ao longo do tempo. Os três pilares das instituições, demonstrado no Quadro 01, conforme aborda Scott (1995), demonstra os mecanismos coercitivo, normativo e mimético como aspectos institucionais, visto que os indicadores consideram para cada aspecto as regras, leis, sanções, certificação, acreditação, predomínio e isomorfismo. O que é notório que o pilar normativo está relacionado a processos de acreditação e certificação, como um mecanismo normativo. Quadro 01 – Três Pilares das Instituições PILAR ASPECTOS REGULATIVO
NORMATIVO
COGNITIVO
Base da submissão
Utilidade
Obrigação social
Aceitação de pressupostos
Mecanismos
Coercitivo
Normativo
Mimético
Indicadores
Regras, leis, sanções
Certificação, acreditação
Predomínio e isomorfismo
Base da legitimação
Legalmente sancionada
Moralmente governada
Culturalmente apoiada, conceitualmente correta
Fonte: Adaptado de Scott (1995)
Diante disso, DiMaggio & Powell (1983) rotulam três mecanismos que pressionam as instituições ao isomorfismo, que é um processo restritivo que força a homogeneização da população de organizações que compartilham de um mesmo campo de negócio, mesmo que algumas organizações estejam mais sujeitas que outras. Com a decisão de implantar o processo de acreditação, a formação individual dos atores sociais realmente refletiu diretamente nas tarefas operacionais a serem executadas neste hospital. Como o isomorfismo normativo aborda os comportamentos e atitudes dos indivíduos dentro da organização, foram evidenciados através de padrões estabelecidos como o estilo de vestimenta, métodos padronizados de discursar, agir e se portar diante de pacientes e no público em geral.
5. Considerações finais
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Elementos institucionais operam de vários níveis de análise de micro sistemas interpessoais aos sistemas transnacionais ou do mundo. As organizações são compostas de muitos elementos institucionais, algumas regras, normas e crenças que são forjadas na interação em curso e outros sendo emprestado de seus ambientes. O objetivo principal deste artigo foi verificar se houve influência do isomorfismo institucional no processo de acreditação hospitalar, em um hospital de média e alta complexidade, do Paraná. Visto que a busca por uma certificação da área da saúde tem sido justificada pela qualidade dos serviços prestados e pela segurança ao paciente. O que se verificou neste artigo, que houve influência de isomorfismo normativo neste processo, pois a qualidade e a segurança ao paciente não está intrínseco ao serviço hospitalar prestado? Uma vez que a instituição busca a aceitação social como um serviço de excelência e os potenciais pacientes estão viajando para outros estados onde possuem uma certificação internacional, então “estrategicamente” houve a decisão de se implantar a acreditação igual a praticada em outros estados do país. Com o processo de acreditação, o modus operandi da instituição também sofreu mudanças e adequações. O teste decisivo da influência institucional nas organizações foi observar os efeitos estruturais isomórficos. Meyer e Rowan (1977) propuseram que os ambientes institucionais impõem uma uniformidade estrutural em todas as organizações nas sociedades modernas. Esta afirmação foi posteriormente modificada e refinada para reconhecer que pressões homogeneizantes estavam em seus "campos de organização" mais fortemente delimitados (DIMAGGIO e POWELL, 1983) ou "setores sociais" (SCOTT e MEYER 1983). Por fim, este mecanismo de mudança isomórfica recebeu pressões exercidas por outras organizações das quais elas se encontram em situação de dependência, dentro do mesmo segmento de atuação.
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