LÂMINA DURA

LÂMINA DURA

Enrico Bauducco Dezembro 2015

Instituto Universitário de Ciências da Saude (IUCS) Departamento de Ciências Dentárias Meios Auxiliares de Diagnóstico II

Maestrado Integrado em Medicina Déntaria 2015/2016 – 3°Ano

Sommario Lista das tabelas

iii

Lista das figuras

iv

Capítulo 1 Introdução e informações gerais

1

Elementos de anatomia

2

Aparências Radiográficas

3

Capítulo 2 Desaparecimento, descontinuidade e anomalias da lâmina dura

3

Alterações induzidas por condições patológicas locais

4

Alterações induzidas por condições patológicas sistémicas

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Capítulo 3 Discussão e conclusão

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Bibliografia

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Folha dos anexos

A

Imagens

A

Tabelas

E

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Lista das tabelas Todas as tabelas encontram-se na folha dos anexos. Tabela 1 Efeitos de algumas patologias sistémicas nos dentes e estruturas associadas

E

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Maestrado Integrado em Medicina Déntaria 2015/2016 – 3°Ano

Lista das figuras Todas as imagens encontram-se na folha dos anexos. Fig. 1 Lâmina Dura

A

Fig. 2 Estruturas ósseas do processo maxilar

A

Fig. 3 eggshell effect

A

Fig. 4 Pre e Post remoção do osso cortical e trabecular com desaparecimento da lâmina dura A Fig. 5 Lâmina dura em redor da papila dental (seta) de um dente em erupção

B

Fig. 6 Perda da lâmina dura cristal em sitio com inflamação gengival

B

Fig. 7 Desaparecimento da lâmina dura radicular em caso de processo periapical inflamatório B Fig. 8 Quisto radicular

C

Fig. 9 Displasia apical do cimento

C

Fig. 10 Osteonecrose do maxilar

C

Fig. 11 Perda LD em hiperparatireoidismo

C

Fig. 12 Perda da LD na síndrome de Cushing

C

Fig. 13 Perda da LD em paciente com osteodistrofia renal

D

Fig. 14 Alteração da LD pre e post terapia com bisphosphonate

D

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Abstract A lâmina dura é uma imagem radiográfica opaca e linear que circunda o alvéolo dentário, representa anatomicamente o osso alveolar próprio que compõe as paredes do alvéolo. A sua imagem é extremamente variável e foi relacionada a condições fisiológicas e patológicas locais e sistémicas. Alguns investigadores pensaram que se pudesse utilizar como instrumento diagnóstico e preditivo de patologia, mas seriam necessárias pesquisas mais significativas para consolidar tais teses. Capítulo 1 Introdução e informações gerais O termo lâmina dura (LD) representa uma imagem radiográfica linear radiopaca e continua2, 3 (Fig.1), descrita como cristal quando localizada a nível da margem óssea do septo interdental e radicular quando se encontra em redor do alvéolo dentário9. Esta última estrutura mostra radiograficamente o osso alveolar próprio ou bundle bone, osso compacto que compõe as paredes do alvéolo dentário1, 4. A LD foi argumento de muitos debates relacionados à sua aparência variável e ao relativo significado diagnóstico que poderia ter. Alguns investigadores pensaram que a maior densidade radiográfica da LD em relação ao osso trabecular circundante pudesse ser devida não só à sua maior compacidade mas também a uma maior quantidade de mineral, e por isso o seu nome8. Além disso, a descontinuidade ou a total ausência de LD foi associada a presença de para-função e patologias sistémicas ou locais, atribuindo-lhe assim uma relativa importância como instrumento diagnóstico. 1

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Elementos de anatomia1 Os processos alveolares do osso maxilar e mandibular envolvem os alvéolos dentais, são formados principalmente por três estruturas (Fig.2): pelas corticais buccal e lingual/paladar, pelo osso trabecular e o osso alveolar próprio. As primeiras recobrem externamente os processos e continuam com o osso alveolar próprio que compõe as paredes dos alvéolos, em vez o osso trabecular ocupa o espaço entre as corticais formando o andaime do processo alveolar. A nível histológico: osso cortical, osso alveolar próprio e osso trabecular apresentam a mesma composição compatível com o osso lamelar, mas com diferente configuração. O osso lamelar pode ser partilhado em dois compartimentos: o osso mineralizado (composto por hidroxiapatite por cerca de 60% do seu peso) e osso medular (composto por adipócitos, estruturas vasculares e células mesenquimais). O osso cortical, mais compacto, é formado principalmente por osso lamelar mineralizado com alguns canais de Havers e abundantes lamelas concêntricas e intersticiais. Em vez, o osso trabecular apresenta seja osso lamelar mineralizado que osso medular, o primeiro organizado em trabéculas direcionadas de forma a absorver e distribuir os stress mastigatórios, o segundo preenche os espaços entre eles. O osso alveolar próprio é composto principalmente por osso lamelar mineralizado compacto com elevado turnover, atravessado por numerosos canais de Volkmann que transportam vasos sanguíneos, linfáticos e nervosos ao ligamento periodontal. Além disso nesta estrutura enxertam-se as fibras de Sharpey, conferindo-lhe o nome de bundle bone1.

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Aparências Radiográficas Sendo que o osso alveolar próprio é só mais denso que o osso trabecular e não mais mineralizado, o aspeto de maior radiopacidade da LD é devido ao “eggshell effect”2 (Fig.3), onde o feixe de Rx passa de forma tangencial mais vezes em diferentes camadas da parede óssea fina, atenuando-se e conferindo, naquela área, mais radiopacidade à película2, 3. Algumas pesquisas confirmam que a integridade do osso trabecular e do osso cortical têm um papel importante na boa visibilidade da LD6, 7 (Fig.4); por isso a lesão destas estruturas traduz-se no desaparecimento completo ou parcial da LD. Pelo contrário um estudo de Cavalcanti, demonstrou que a perda do só osso alveolar próprio não é suficiente para modificar visivelmente imagens radiográficas patológicas6 (por isso uma eventual patologia que envolve unicamente o osso alveolar próprio não é detetável numa radiografia tradicional). Um estudo recente comparou a visibilidade da LD entre exames periapicais e técnicas cone beam computed tomography (CBCT), afirmando que a LD é visível com técnicas CBCT em seções coronais pelos dentes anteriores e sagitais pelos dentes posteriores5. Capítulo 2 Desaparecimento, descontinuidade e anomalias da lâmina dura O aspeto da LD nas radiografias pode variar por causas fisiológicas, para-funções ou estados patológicos quer sistémicos quer locais, esta característica dá-lhe um eventual poder diagnóstico aproveitável no reconhecimento de uma especifica condição. Fisiologicamente observam-se alterações do aspeto da LD nas fases de erupção dental8, onde se apresenta de uma espessura e radiopaca maiores (Fig.5). Espessura e 3

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radiopacidade reduzem-se rapidamente depois que os dentes entram em oclusão e acaba a mesma erupção. Nos movimentos ortodônticos8 foi observado maior espessura e radiopacidade da LD no lado de tenção (onde há formação de novo osso), pelo contrario, no sitio de pressão (onde há reabsorção óssea) resulta ausente. A LD recupera-se em todo o contorno alveolar ao fim do movimento ortodôntico, como resultado da estabilização do ligamento periodontal e do novo osso.

Também o trauma oclusal, devido ao

periodonto reduzido ou excessivas cargas mastigatórias contínuas no tempo, além levar ao alargamento do espaço periodontal, pode engrossar ou reduzir a LD2, 3, 8. Como descrito num estudo de Marya RK, também na gravidez normal se observa a redução da LD, por causa do hiperparatireoidismo gestacional induzido18. Alterações induzidas por condições patológicas locais Todas as patologias locais que determinam a destruição ou a modificação dos normais patterns ósseos traduzem-se na alteração das imagens radiográficas das estruturas ósseas interessadas, incluída a LD. As patologias locais mais comuns (e onde a LD tem maior relevância diagnóstica) nas quais se reencontra tal fenómeno, são periodontite e processos inflamatórios periapicais com ou sem reabsorção radicular externa. Na patologia periodontal crónica podem-se distinguir lesões iniciais compatíveis com perda de LD crestal e amolecimento do ângulo entre LD crestal e radicular2, 9 (Fig.6). Apesar das pesquisas efetuadas, concluíram que a presença da LD é sinónimo de saúde oral, mas a sua ausência não é sempre associada patologia. Isto por causa da grande percentagem de falsos positivos que o exame radiográfico pode produzir9, 10, 11, 12. 4

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Nas lesões inflamatórias periapicais a LD radicular está geralmente ausente mesmo se associadas a reabsorção radicular apical externa2, 13 (Fig.7). Outras patologias que podem causar a perda da LD são as neoplasias malignas, as osteonecroses (Fig.10), a displasia óssea e cimento-óssea, a displasia periapical do cimento (Fig.9), os granulomas das células gigantes, os quistos ósseos (Fig.8), a histocitosis de células de langherans, sempre compatíveis com estados de alterações da normal arquitetura óssea2. Alterações induzidas por condições patológicas sistémicas Muitas patologias sistémicas podem causar a anomalias dos processos de remodelação óssea e conseguintes alterações dos níveis de cálcio, fosfatos e vitamina D no circulo hemático. Estas modificações podem refletir-se nas imagens radiográficas das arcadas dentárias e no aspeto da LD que se traduz, a maioria das vezes, na redução da sua visibilidade ou total ausência (Tabela 1). É o caso do hiperparatireoidismo (Fig.11) onde o aumento da hormona paratireóidea em circulo estimula a reabsorção óssea osteoclástica (aumento da calcemia), estimula a reabsorção tubular do cálcio e a produção renal de metabolitos ativos da vitamina D2, 15. Outras patologias quais se observa tal alteração da LD são o hipertiroidismo, raquitismo, hipofosfatemia, osteodistrofia renal (Fig.13), talassemia, síndrome de Cushing (Fig.12) que induz uma osteoporose generalizada e a mesma osteoporose, caracterizada por redução de massa óssea2. Provas amostram também alterações da LD de tipo reductional, em casos de linfoma de Burkitt16, e de tipo incremental nos casos de terapia com bisphosphonates por injeção 5

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endovenosa14 (Fig.14), mas estes dados ainda são pouco fundados pelo restrito numero da amostra observada nas pesquisas. Capítulo 3 Discussão e conclusão Dadas as numerosas condições nas quais está associada a falta ou a presença da LD, alguns autores, supuseram um possível valor como instrumento preditivodiagnóstico de patologia9. Mas embora a sua presença é índice certo de periodonto saudável, a sua ausência não afirma necessariamente o contrário9,10. De facto a imagem radiográfica da LD pode ser afetada por diferentes fatores que poderiam anular a sua exatidão10. São suficientes pequenas alterações da angulação do feixe de raios X, a convexidade ou concavidade das faces proximais dos dentes, a curvatura da raiz ou a espessura do osso alveolar para diminuir os tamanhos e a visibilidade da LD. Também os canais nutritivos podem sobrepor-se à imagem criando descontinuidade da linha fina radiopaca10. Por isso, para utilizar a LD como instrumento diagnóstico seguro e preditivo são necessárias pesquisas que utilizam tecnologias radiográficas avançadas e reproduzíveis juntas a sólidas correlações LD-patologia minimizando os fatores que confundem9,

10

,

estudos que hoje em dia são limitados e não sempre estatisticamente significativos.

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Bibliografia 1) Jan Lindhe, Niklaus P. Lang, Thorkild Karring “Parodontologia clinica e implantologia orale” ed. 5°, Edi.Ermes s.r.l., Milano 2010; 2) Stuart C. White, Michael J. Paharoah “Oral radiology principles and interpretation” ed. 6°, Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. 2009; 3) G. Giuliani “Radiologia generale e speciale odontostomatologica” UTET; 4) Luciano Fonzi “Anatomia funzionale e clinica dello splacnocranio” Edi.Ermes. 5) Nimish Prakash, Freny R. Karjodkar, Kaustubh Sansare “Visibility of lamina dura and periodontal space on periapical radiographs and its comparison with cone beam computed tomography” Contemporary clinical dentistry, Jan-Mar 2015, vol 6, issue 1; 6) Marcelo G. P. Cavalcanti, Axel Ruprecht, William T.Johnson, “The contribution of trabecular bone to the visibility of the lamina dura: an in vitro radiographic study” Oral surgery oral medicine oral pathology, january 2002; 7) T Rajesh Singh, Sanjeev Jindal, Anshu Singala “Role of trabecular bone in visibility of laminadura: a cross-sectional radiographic study” Indian jurnal of dental research, 2015, volume 26, issue 3, pag. 280-283; 8) Maury Massler “The lamina dura in roentgenographic interpretation: changes during tooth movement” Angle Orthodontist 15: 3–17, January And April, 1945; 9) Thomas E. Rams, Max A. Listgarten, Jorgen Slots “Utility of radiographic crestal 7

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lamina

dura

for

predicting

periodontits

disease-activity”

Journal

of

clinical

periodontology 1994; 21: 571-576; 10) Niklaus P.Lang, Roger W. Hill “Radiographs in periodontics” Journal of clinical Periodontology: 1977: 4: 16-28; 11) Urs Brägger, Niklaus Peter Lang “The Significance of bone in periodontal disease” Seminars in orthodontics, Vol 2, No 1 (March), 1996: pp 31-38; 12) D. L. Gutteridge “The use of radiographic techniques in the diagnosis and management of periodontal diseases” Dentomaxillofac. Radiol., Vol. 24, No. 2, pp. 107113, 1995; 13) I. Anand Sherwood “Pre-operative diagnostic radiograph interpretation by general dental preactitioners for root canal treatment” Dentomaxillofacial Radiology (2012) 41, 43-54; 14) M. U. Zaman, T. Nakamoto, K. Tanimoto “A retrospective study of digital subtraction technique to detect sclerotic changes in alveolar bone on intraoral radiographs of bisphosphonate-treated patients” Dentomaxillofacial Radiology (2013) 42; 15) Sachin Rai, Sanjay K. Bhadada, Vidya Rattan “Oro-mandibular manifestations of primary hyperparathyroidism”; 16) Masashi Sasaki, Hiroshi Yamazaki, Takayuki Aoki “Bilateral numb chin syndrome leading to a diagnosis of Burkitt’s cell acute lymphocytic leukemia: a case report and 8

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literature review” Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:e11-e16); 17) L. Manzon, S. Ippoliti, E. Rossi, “Trattamento dell’osteoporosi e cure odontoiatriche” Italian journal of geriatrics and gerontology 2014; 2(3): 55-63; 18) Marya RK, Chadha M, Rathee S. Dua V. Effect of pregnancy on the lamina dura. Gynecol Obstet Invest 1998;26(2):126-9.

19) Kelly WH, Mirahmadi MK, Simon JH, Gorman JT. Radiographic changes of the jaw bones in end stage renal disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980;Oct:50(4):372-81.

20) Kaffee I, Tamse A, Scheartz Y, Buchner A, Littner NM. Changes in the lamina dura as a manifestation of systemic disease: report of a case and review of the literature. J Endod 1982;Oct:8(10):467-70.

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Folha dos anexos Imagens

Fig.1 Lâmina Dura.

Fig.3 eggshell effect.

Fig.2 Estruturas ósseas do processo maxilar.

Fig.4 Pre e Post remoção do osso cortical e trabecular com desaparecimento da lâmina dura.

A

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Fig.5 Lâmina dura em redor da papila dental (seta) de um dente em erupção.

Fig.6 Perda da lâmina dura cristal em sitio com inflamação gengival.

Fig.7 Desaparecimento da lâmina dura radicular em caso de processo periapical inflamatório.

B

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Fig.8 Quisto radicular.

Fig.10 Osteonecrose do maxilar.

Fig.9 Displasia apical do cimento.

Fig.11 Perda LD em hiperparatireoidismo.

Fig.12 Perda da LD na síndrome de Cushing. C

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Fig.13 Perda da LD em paciente com osteodistrofia renal.

Fig.14 Alteração da LD pre e post terapia com bisphosphonate.

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Tabelas

Tabela 1 Efeitos de algumas patologias sistémicas nos dentes e estruturas associadas

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