Lei de Saúde Mental e Judicialização da Internação Compulsória e Involuntária

Lei de Saúde Mental e Judicialização de Internação Compulsória e Involuntária 1. Introdução

Nos últimos anos tivemos muitos avanços com a legislação em saúde mental, em especial com a Lei 10.216/2001, a chamada lei da reforma psiquiátrica, que estabelece o direito a não ser discriminada/o; acesso ao melhor tratamento de saúde disponível; sigilo das informações, ser tratada/o preferencialmente em comunidade e internação como último recurso disponível. Mas também vimos florescer os casos de internação involuntária (a pedido da família) e internação compulsória (determinada pela justiça). Entendemos que o uso indiscriminado dessas medidas ferem os direitos das pessoas em sofrimento mental, e então nos propomos a analisar os casos desses tipos de internação que chegaram às mais altas Cortes do País: Supremo Tribunal de Justiça (STJ) e Supremo Tribunal Federal (STF). Segundo Paulo Delgado (2011), a lei da reforma psiquiátrica foi a primeira Lei criada em parlamento latino-americano que busca a desconstrução dos manicômios e a substituição desses por outros recursos assistenciais, que regulamentou a internação compulsória. Não se propõe o abandono das pessoas, mas o tratamento humanizado em uma rede de serviços substitutivos (Paulo Amarante, 1995) Este trabalho se propõe a descrever e analisar a judicialização os casos de internação compulsória e involuntária que alcançaram o STJ e STF e foram julgados após a promulgação da lei de saúde mental. Será feita uma discussão sobre internação involuntária e compulsória, a apresentação dos resultados e discussão dos mesmos. Este artigo visa dialogar com os dados empíricos do projeto guarda-chuva a que se vincula, denominado “Um Estudo Censitário dos Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico no Brasil”. 2. Metodologia

A pesquisa foi organizada em duas etapas: a primeira de pesquisa documental e a segunda de análise de dados. O levantamento de dados foi feito em cada site do arquivo eletrônico do STF e STJ. A abrangência da pesquisa documental teve como marco o ano de 2001 e como marco final agosto de 2014. A busca teve como palavras-chaves “internação compulsória” e “internação involuntária”. Foram excluídas da pesquisa casos de internação compulsória e involuntária que tratavam de quadros fora da área de saúde mental. Após essa etapa, foi feita a leitura integral dos acórdãos e análise com base no referencial teórico da reforma psiquiátrica. 3. Internação compulsória e involuntária

Daniel Barros e Antônio Serafim (2009) discorrem sobre os parâmetros para a internação em saúde mental no Brasil, em especial a involuntária. Os três tipos existentes são a internação voluntária, involuntária e compulsória. O primeiro tipo só ocorre se a/o paciente

declara por escrito que aceita, os outros tipos de internação são involuntários. A internação voluntária só termina por solicitação da/o paciente ou determinação da/o médico assistente. Isso significa que o status da internação pode mudar se a/o paciente internada/o voluntariamente pedir sua alta, essa pode ser conferida ou a internação pode torna-se involuntária. Segundo o artigo 8º da lei 10.216/2001, tanto a internação voluntária quanto a involuntária devem ser autorizadas por um médico registrado no Conselho Regional de Medicina – CRM do Estado onde se localize o estabelecimento. A internação psiquiátrica involuntária deve ser comunicada ao Ministério Público Estadual pela/o responsável técnica/o do estabelecimento no prazo de 72 horas e o mesmo procedimento sendo repetido por ocasião da alta. O término da internação se dá por solicitação escrita da/o familiar ou responsável legal, ou quando estabelecido pela/o especialista responsável pelo tratamento. Segundo os autores, a internação involuntária existe porque a capacidade de discernimento pode falta à/ao paciente, de forma análoga ao caso das pessoas interditadas 1. Da mesma forma que uma pessoa com entendimento normal decide sobre si, a família decide por um/a paciente que não esteja completamente sã. A/o médico decide nos casos em que não há família, ou que haja iminente risco de vida, como coloca o artigo 46º do Código de Ética Médico. O artigo 9º da referida lei coloca que “A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as situações de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários”. Barros e Serafim (2009) afirmam que mesmo que esse tipo de internação não é a mais comum nos hospitais psiquiátricos, exceto nos Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico. Segundo Rosimeire Silva (2013) a grande inovação da reforma psiquiátrica foi reconhecer a responsabilidade e a vontade na experiência da loucura. A internação é um entre outros recursos, não “o recurso”, e utilizável apenas quando todos os outros tiverem se esgotado. E pode ser feita de acordo com a vontade do sujeito, ou contrária a ela, involuntariamente. “E este é o ponto da novidade, da subversão: se o ato se faz contra a vontade do sujeito, é porque há aí o reconhecimento da expressão de um querer, da capacidade de manifestar e decidir sobre sua vida e seus atos, mesmo que em crise ou surto” (Silva, 2013 p. 189). Segundo a autora, a internação compulsória é completamente diferente, pois não há imposição da vontade, mas uma prescrição dentro de um processo legal por um/a juiz/a. 1 Mas como vamos ver posteriormente, há ocasiões na vida real de internação involuntária em que essa capacidade não está comprometida.

4. Resultados e Discussão

Foram encontrados sete casos de internação compulsória ou involuntária que chegaram ao Supremo Tribunal de Justiça e um caso que chegou ao Supremo Tribunal Federal. Os casos do STJ se distribuem em três de apenas internação compulsória, 3 de internação compulsória com interdição, e um de internação voluntária. Dos casos citados, 5 estão relacionados à sofrimento mental, um à dependência química e sofrimento mental e um a outro tipo de questão. Há nitidamente um predomínio de casos vindos de São Paulo (SP), com cinco casos, 1 no Rio de Janeiro e outro no Amapá. Outro dado interessante é a fase da vida que essas pessoas se encontram, três são maiores de 18 anos e quatro menores de 18 anos. Sobre o sexo, são duas mulheres e cinco homens. Das sete decisões do STJ, quatro são a favor da internação, e três contra, os argumentos serão analisados abaixo. No caso do STF, há um caso de uma espécie de internação compulsória após medida de segurança, de um homem, adulto, que já era interditado, no Rio Grande do Sul. Agora vamos discorrer mais sobre esses casos. 4.1. Casos de internação compulsória e involuntária no Supremo Tribunal de Justiça

O primeiro caso no STJ trata-se do habeas corpus 287.144 – SP –, de 2014, para pedido de internação compulsória e interdição de um jovem que vivia nas ruas, com sintomas semelhantes ao caso de esquizofrenia e suspeita de uso de drogas. A defensoria pública é a curadora do jovem, e destaca que não foi possível interrogá-lo no processo de interdição e nem foi feita perícia médica, por ele não ter sido encontrado, e exige para que se decida a sua internação a realização de laudo médico circunstanciado e a prova do esgotamento de todos os recursos extra-hospitalares. Também argumenta que a esquizofrenia possui tratamento e na maioria das vezes não exige internação, bastando a administração de medicamentos para possibilitarem uma vida normal ao paciente. O STJ negou a limiar da defensoria pública com base na lei 10.216/2001, e deferiu o pedido de interdição e internação feito pelo MP de São Paulo. A decisão argumenta sobre a vulnerabilidade social do jovem e a falta de tratamento, e determina pela internação do jovem, embora o laudo médico seja de 2011, pois o rapaz não foi encontrado para se fazer novo exame. Roberto Kinoshita (2013) afirma que os olhares da sociedade de piedade, rejeição ou vontade de controlar são muito nebulosos entre si, eles se misturam e “a questão da saúde entra como justificativa para outros motivos” (p. 23), como a exclusão social.Tem sido uma tarefa difícil fazer a diferenciação da defesa da saúde básica e dos direitos humanos, em oposição à internação compulsória, que para o autor, é uma violação de direitos.

O próximo caso é o habeas corpus 169.172-SP de 2010, da internação compulsória de um adolescente que cumpriu medida socioeducativa pelas infrações análogas a homicídio e estupro. A decisão argumenta que internação compulsória deve ser usada como último recurso, com laudo circunstanciado pela/a médica/o, e cita a própria lei 10.216 para dizer que a internação deve ser iniciada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. Para o relator o caso, é exatamente isso que se extrai dos laudos, e que por meio da interdição civil com internação compulsória resguarda-se tanto a vida do próprio adolescente, e em segundo, da sociedade. A internação foi aprovada por unaminidade. Essa decisão traz poucas informações sobre o caso, mas supõe-se que os laudos apontaram transtorno de personalidade antissocial (TPAS) ou sociopatia, como é popularmente conhecida, iremos discutir esse tipo de caso mais à frente, mas ao contrário do que diz a decisão, de que a internação compulsória não busca punir o rapaz como a medida de segurança ou a medida socioeducativa, parece que estamos diante de um caso de castigo e restrição de direitos. O terceiro caso é o 130155 – SP – de 2009, de internação compulsória e interdição civil de um adolescente que já tinha cumprido medida socioeducativa por três anos e foi diagnosticado com transtorno de personalidade antissocial e agressividade. Em voto, o relator afirma que os recursos extra-hospitalares sejam insuficientes. A internação compulsória seria para defesa do internado, e em segundo lugar, da própria sociedade. A decisão foi de manter a internação. A defesa argumentou que não há laudo médico que recomende a internação, não foram tentados os recursos extra-hospitalares e que o adolescente já cumpriu as medidas relativos ao Estatuto da Criança e Adolescente – ECA – e que na fase adulta não cometeu crimes. A suposta periculosidade atribuída ao paciente não justificaria a internação compulsória. Segundo João Fank et al (2007), as/os sociopatas possuem falta de empatia com a/o outra/o, um egocentrismo patológico, baixa tolerância para frustração e ausência de remorso e de sentimento de culpa, entre outras características. Por isso, as/os autoras/es concluem que o nosso sistema penal não está pronto para lidar com a/o sociopata, pois elas/es não sentem remorso e até o momento não há possibilidade de serem tratados. É preciso buscar alternativas que não a prisão perpétua para a/os sociopatas. O habeas corpus 19.688 – Amapá – de 2006, cita que a paciente foi diagnosticada com esquizofrenia paranóide e interditada pelo irmão que também alega que ela se comporta de forma agressiva, e está impossibilitada de convívio com os/as familiares. A paciente foi submetida à laqueadura, porque engravidou várias vezes, e o juiz determinou que em seguida ela fosse internada. A advogada entrou com pedido de habeas corpus que foi indeferido, e em

seguida o MP entrou com o presente recurso ordinário do habeas corpus. O juiz pediu laudo circunstanciado para saber se há necessidade de a paciente ficar internada ou não. A defesa argumenta que a agressividade da paciente é por causa das falhas do tratamento medicamentoso, por parte da família. É interessante notar o poder da justiça ao decretar a laqueadura da mulher por ter engravidado várias vezes, mesmo ela sendo interditada. Segundo Novaes (2014), o sofrimento da família não é suficiente para determinar a internação. Para isso, há disposições que possibilitam o afastamento da pessoa do lar, com o artigo 1.777 do Código Civil, que determina que as/os interditas/os que não se adaptarem ao convívio doméstico serão recolhidos aos estabelecimentos adequados. O Habeas Corpus 40.593 – SP – de 2004, trata-se de o adolescente que praticou delito equivalente a latrocínio, e quando estava próximo de completar três anos de cumprimento medida socioeducativa, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo indeferiu liminar em benefício do jovem, baseado em um laudo médico de que o rapaz possuía transtorno de personalidade dissocial – o que segundo os sintomas parece ser o TPAS. O referido juiz suspendeu a medida socioeducativa, em nome do “princípio da proteção integral”, e o inseriu em medida protetiva em hospital psiquiátrico “adequado à sua problemática”. O juiz do STJ discordou da decisão, pois fere o princípio do ECA de internação de no máximo 3 anos. Aqui vemos a decisão pela não internação compulsória, apesar do transtorno de personalidade dissocial, o direito à liberdade foi garantido. O Habeas Corpus 35.301 – RJ -, de 2004, trata do caso dos pais que decidiram internar a filha involuntariamente, por desconfiança em relação às condições psicológicas da filha, e por querer afastá-la de um convívio supostamente nocivo. Mas não foi diagnosticada nenhuma anomalia psicológica, e por isso a juíza do STJ decidiu que não havia motivo para mantê-la internada, já que o poder familiar fora extinto e a jovem tinha o direito de personalidade. Aqui vemos um o único exemplo de internação involuntária desse apanhado que fizemos, e neste ponto o Tribunal reconheceu que não havia nenhuma anomalia para que a paciente continuasse internada e garantiu a liberação da moça de 23 anos. O acórdão 135.271 – SP -, de 2009 se refere ao réu cumpriu medida socioeducativa após o afogamento de duas crianças em uma poça d’água para ocultar ataque sexual contra elas. Laudos argumentam que o paciente possui transtorno de personalidade antissocial, “características compatíveis com transtorno de personalidade sociopática aliada à limitação intelectual” (p. 1) e argumenta que a lei 10.216 permite a internação quando estão esgotados os meios extra-hospitalares. O acórdão discorre que a internação compulsória com sede na ação de interdição não tem caráter penal, não pode ser comparada à medida de segurança ou a

medida socioeducativa a que esteve submetido no passa. A decisão é que o rapaz continue internado e receba reavaliação periódica. Vemos aqui o direito à liberdade circunscrito com base na possível periculosidade do paciente. 4.2. Caso de internação compulsória no Supremo Tribunal Federal

No STF foi encontrado um único caso que condizia com os objetivos da pesquisa. É a Habeas Corpus 96.360, Rio Grande do Sul, de 2009. Trata-se de paciente portador de esquizofrenia paranóide, que cumpria medida de segurança (medida usada para pessoas com transtorno mental que cometeram crimes) desde 1977, por ter praticado mais de uma vez a conduta no artigo 132 do Código Penal (perigo para a vida ou saúde de outrem), contra sua mãe e irmão. Em 1991 o paciente foi posto em liberdade, mas por ter ameaçado a integridade física de seus pais, foi novamente internado em 1992. O juiz de primeiro grau, tendo em curso o transcurso de mais de catorze anos de sua última internação, decretou a prescrição da medida de segurança, aplicando por analogia o artigo 109 do Código Penal (trata da prescrição antes de a sentença transitar em julgado). O MP do Rio Grande do Sul insurgiu-se contra essa decisão, e foi atendido pelo Tribunal de Justiça daquele estado, ao entendimento de que a medida de segurança só cessa quando estiver cessada a periculosidade do paciente. Contra essa decisão impetrou-se habeas corpus no Superior Tribunal de Justiça, que, por sua vez, não desautorizou a internação, o que deu ensejo ao recurso no STF. O STF optou por unanimidade seguir a orientação da Subprocuradoria, mantendo-o ainda sob a tutela do Estado através da desinternação progressiva. Segundo laudo de 2007, a periculosidade do agente foi apenas atenuada. Como afirmam Ludmila Correia, Isabel Lima e Vânia Alves (2007), as pessoas que cumprem medida de segurança sofrem uma dupla exclusão, a da “loucura” e do crime. A medida de segurança surge como uma pena em caráter aflitivo, pois a estabilizado do quadro patológico anteriormente diagnosticado não marca o fim da medida de segurança, representando assim um grave desrespeito aos direitos humanos, por restringir a liberdade de ir e vir da pessoa. 5. Internação compulsória: tratamento ou apartação?

Segundo Rachel Salvatori e Carla Ventura (2013), em seu estudo sobre decisões sobre internações voluntárias na Catulunha, Espanha, muitas decisões foram pautadas pelo princípio da beneficência. E o conteúdo dessas decisões está permeado com o sentido de urgência e risco. Mas várias das decisões constavam da necessidade do enfermo de uma supervisão assistencial, não de uma internação em uma instituição fechada.

Também foi apontada na pesquisa de Salvatori e Ventura (2013) como aqui a dificuldade das famílias de lidar com esse indivíduo, seja por pela impossibilidade de fornecer cuidados e vigilância; razões econômicas; e/ou dificuldade de convivência. Uma das alternativas para essas pessoas poderia ser o Programa de Volta para Casa, que fornece bolsas de 240 reais por um ano, renováveis por mais um ano, a pessoas com longa história de internações; aliada aos Serviços de Residência Terapêutica, que são casas para pessoas egressões de longas internações ou HCTPS, moradoras/es de rua com sofrimento mental intenso; e pessoas que as/os profissionais do Centro de Atenção Psicossocial percebem que a questão da moradia é chave no seu projeto terapêutico (Ministério da Sáude, 2004). Segundo as autoras, uma internação fora dos critérios de urgência e risco fugiria dos princípios e seria beneficente apenas para terceiras/os, pois transferiria parte de suas responsabilidades para a instituição. E pode entrar em conflito com outro princípio importante da bioética: a não maleficência. O princípio da não maleficência pode ser negativo ou positivo, desencadear uma ação ou omissão com o propósito de não causar prejuízo à outra pessoa. Outra observação importante que as autoras fizeram no estudo é de que as decisões judiciais concordaram em 100% das vezes com o relatório médico. O que para as autoras uma decisão acertada, pois às/aos juízes/as falta o conhecimento médico para decidirem sozinhos sobre a privação de liberdade de uma pessoa. Na nossa pesquisa também foi observado um alto índice de concordância nos casos das altas Cortes STJ e STF. Isso mostra o imenso poder que as/os profissionais da medicina possuem. Segundo as autoras, a decisão é indiretamente médica. Não servirá de muito proveito termos serviços substitutivos como alternativa à internação se as/os médicas/os não chancelarem essas possibilidades terapêuticas. Por isso as autoras defendem que a medicina invista em novas práticas que priorizem o tratamento em serviços substitutivos à internação. 6. Conclusão

Apesar dos avanços da Reforma Psiquiátrica brasileira, ainda convivemos com muitos requerimentos de internação involuntária e compulsória. Esse trabalho tratou dos casos que chegaram ao STJ e STF. Precisamos garantir o direito à saúde sem violar outros direitos civis e de liberdades individuais. Percebemos que ainda faltam políticas alternativas à internação psiquiátrica em serviços substitutivos para atender casos que se tratam da falta de assistência social e dificuldades de convívio doméstico. Por isso é preciso investir em Programas como o De Volta Para Casa e o Serviço de Residência Terapêutica.

Um grande desafio para a nossa política de saúde e de justiça são as/os adolescentes em conflito com a lei que possuem Transtornos de Personalidade Antissocial (TPAS). Privar da liberdade, após o cumprimento da medida de segurança, não é a solução. Precisamos pensar em medidas abrangentes que respeitem os direitos humanos. Por fim, é necessário que haja uma rede de serviços substitutivos para amparar as pessoas em sofrimento mental, uma nova cultura de aceitação dessas pessoas no convívio social, e que as/os profissionais de saúde, familiares e funcionárias/os do sistema de justiça conheçam e confiem nessa rede de apoio para a pessoa em sofrimento mental. 7. Bibliografia

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