Mecanismos de Enfermedades Psiquiátricas
Ing. Renato F. Pérez Sevillano
Desregulación Emocional en el Transtorno de Déficit de Atención e Hiperactividad Philip Shaw, M.B.B.Ch., Ph.D. Argyris Stringaris, M.D., Ph.D. Joel Nigg, Ph.D. Ellen Leibenluft, M.D.
A pesar de que eso ha sido largamente reconocido muchos individuos con Transtorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), también tienen dificultades con regulación emocional, sin consenso ha sido atendida en como se conceptualizan este dominio clínicamente desafiante. Los autores examinan el presente documento usando ambos métodos, cuantitativo y cualitativo. Tres descubrimientos claves emergieron. Primero, la desregulación emocional es prevalente en el TDAH a través del paso de vida y es un mayor contributario para la impartición. Segundo, la desregulación emocional en TDAH permite subir desde los déficits en orientación hacia adelante, reconociendo, y/o localizando la atención hacia el estímulo emocional estos déficits implican disfunción entre un estrato amigdalotal medial prefrontal a la red cortical. Tercero, mientras los tratamientos actuales para TDAH ameliorante también frecuentemente a la desregulación emocional, un foco en esta combinación de síntomas remarca preguntas clínicas y podría estimular los alcances de la historia terapeútica. Los autores entonces, consideran explicar los 3 modelos para explicar la sobrevuelta entre la desregulación emocional y TDAH son correlativas pero, en distintas dimensiones; la desregulación emocional es un diagnóstico nuclear marcado de TDAH; y la combinación constituye una entidad nosológica distinta desde ambos, TDAH y la desregulación emocional por separado. La diferenciación de pronósticos desde cada modelo puede guiar a investigar en la población más negligente de pacientes con TDAH y la desregulación emocional. (En J de Psiquiatria 2014; 171:276-293)
Ha sido ampliamente reconocido que la desregulación emocional es común en individuos con los desórdenes neurodesarrollables, incluyendo atención al transtorno de déficit de hiperactividad (TDAH). En lugar de ello, en la conceptualización más temprana de TDAH, la desregulación emocional fue planteada fuera con la sobreatención por sobre los síntomas cardiales (1). Solamente con la publicación de DSM-III ocasionó síntomas emocionales Desregulación Emocional en Transtorno de Déficit de Atención e Hiperactividad
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convirtiéndose en una “marca asociada”, después de eso un diagnóstico crítico de TDAH. Renovado el interés en esta área hace temporalmente una revisión de la sobrevuelta de la desregulación emocional con TDAH, enfocando en prevalencia, patofisiológica, y tratamiento. En línea con teoristas previos, nosotros definimos la regulación emocional como una habilidad individual para modificar un estado emocional así como para promover adaptación, comportamiento de meta alcanzada (2). Eso en comparación de los procesos que permiten la individual para seleccionar, atendiendo para, y aprovechar emocionalmente el estímulo, y para hacer esto así de flexible. Esos procesos tratan respuestas que pueden ser modulados en línea con metas. La desregulación emocional abarca cuando esos procesos adaptativos están impartidos, liderando al comportamiento que denota los intereses individuales. Eso en comparación. 1) Expresiones emocionales y experiencias que sean excesivas en relación con las normas sociales y son en contexto inapropiados. 2) Rápido, controlado probablemente cambia en emoción (etiquetación); y 3) la localización anómala de atención para estímulos emocionales. Acá, nosotros focalizamos en la expresión clínica de la desregulación emocional como irritabilidad, la cual es frecuentemente señalada con agresión reactiva y temperamento fuera de lo normal (3 – 5). La desregulación emocional es un trato dimensional que no es única para el TDAH, sino cubre la división tradicional entre la internalización y externalización y, en cambio, permite parcialmente explicar su alta correlación (6). Por ejemplo, un estudio que contraste los irritables, emocionalmente niños desregulados con TDAH y 395 no irritables niños, con TDAH encontraron rangos más altos, no solamente de definición de desorden oposicional pero también de depresión y distermia en el grupo con irritabilidad (7). La desregulación emocional es también no solamente de sinónimo con cualquier DSM – 5 desorden simple. Por ejemplo, de los tres síntomas opcionales en desórdenes desafíos oposicionales en desórdenes de desafíos oposicionales enojado / irritable de ánimo, desafía el comportamiento, y vicisitudes – solamente para la plausibilidad refleja desregulación es comúnmente para emerger como un mayor factor etiológico detrás de la frecuencia, severa temperamental disparada e irritablemente del nuevo diagnóstico DSM – 5 de disrupción del ánimo de el desorden emocional. De cualquier forma, la desregulación emocional es una entidad dimensional enteramente, no como un diagnóstico categórico, y acá con considerar el espectro total de la desregulación emocional con TDAH, no solamente externas. Por incluir individuos con desregulación emocional quien no permite el criterio para cualquier diagnóstico de DSM tras TDAH. Nosotros focalizamos en la desregulación emocional y ser comórbida con el TDAH. Nosotros nos enfocamos en la desregulación emocional no solamente, sino también en el diagnóstico que permite incluir la desregulación emocional y ser comórbida con el TDAH, porque es un síntoma simple construido que es familiar para clínicos y, consistente para la Iniciativa Principal del Criterio de Investigación, permite ser más legible para los mecanismos neurobiológicos.
Métodos Nosotros conducimos una literatura sensible para los artículos publicados antes del 1 de Enero del 2013 (detalles de la búsqueda para ser permitida en la data suplementar que acompañe la edición online de este artículo). Nosotros sumarizamos la data cuantitativamente donde sea posible. Los meta-análisis fueron posibles para estudios de agresividad (9 – 10), recognición de la emoción (12, 21 – 36), y dejar aversión, revuelta / recompensa de la valuación (35, 37 – 50). Como todo las avenidas inconclusas en el meta análisis fueron contrarias, nosotros Desregulación Emocional en Transtorno de Déficit de Atención e Hiperactividad
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calculábamos estandarizados significantes diferentes. Nosotros usábamos un modelo efectivo aleatoriamente y confidencia en intervalos con el método variante inverso. Los estudios remanentes son revisados cualitativamente bajo la prevalencia de titulares, patofisiológicos, y tratamiento.
Resultados Prevalencia Niñez. Más epidemológicamente la investigación fue localizada en niños y fue encontrada asociación fuerte entre TDAH y la desregulación emocional (35, 51 – 56) (Tabla 1). Una población de estudios de 5326 pequeños (51) encontraron estado evaluable en 38 % de niños con TDAH, dos tiempos la razón de la población. Elevados rangos fueron observados en niños sin TDAH comórbida, y rangos similares fueron vistos en niños con desorden desafiante no comórbido. Investigación en el Checklist de Comportamiento Infantil con “perfil de desregulación” basado en parientes reportando problemas con ánimo y agresión en jóvenes quienes también tienen problemas de atención mostrando rasgos comunitarios de 1 % - 5 % y compatible con altos rangos de desregulación emocional por encima de aquellos comúnmente tienen TDAG (62). Estudios clínicos basados en estudios en jóvenes con TDAH similarmente reportan prevalencia estimada de desregulación emocional entre 24 % y 50 %. La agresión reactiva permite efectuar desregulación emocional (5). Nuestra meta de análisis encontró una elevación consistente en medidas de comportamiento agresivo en TDAH comparado poblaciones sin TDAH, asociados con un largo tamaño de efecto (1.92, 95 % CI = 0.95 – 2.89) (Figura 1A). En la población general, la correlación es mayor entre la agresión y la impulsabilidad de hiperactividad (0.60 – 0.83) que entre agresión y inatención (0.20 – 0.56) (6). En poblaciones clínicas, la desregulación emocional es comúnmente asociada con un mayor síntoma de dominio (52, 56). Notablemente, comportamientos reflejando la desregulación emocional pueden ser realmente provocados por encima de adultos con TDAH usando paradigmas que indican frustración (ver Tabla 51 en la data online suplementada). Niños con TDAH muestran más negativamente afecto y temperamento fuera de lo normal mas que hacer en comparación sujeta durante roles complementados. Esta consistencia por encima, como un paradigma diferente y comportamiento medible fueron empleados. Infancia y Niñez Temprana. Las correlaciones modernas (0.10 – 0.37) son reportadas entre características temperamentales infantiles difíciles. Como si fueran enredadas, enojadas, o dificultad para el control y TDAH se incrementa luego en la niñez (63 – 67) (Figura 2; véase también Tabla S2 en la data anterior suplementada). Un estudio longitudinal de 7140 niños encontraron de manera tal que la emoción temperamental a la edad de 3 predijo TDAH comórbido y desórdenes de internalización a la edad de 7, el niel de actividad comórbido desafiante (68). Un segundo estudio longitudinal encontró que los informe quieren desarrollar hiperactividad en los síntomas solos que no diferenciaron temperamentalmente desde infantes típicos, en cales aquellos quienes últimamente desarrollaron ambos TDAH y síntomas de agresividad desde la infancia (69). En conclusión, una prominencia negativa de la emoción es moderadamente relacionada con TDAH tardío combinado con desregulación emocional. Estudios Longitudinales. La mayoría de estudios continuaron en niños con TDAH en los cuales a partir de la adultez pasan diagnósticos enfocados en DSM – IV sin considerar la desregulación emocional por ser, y haber encontrado rangos elevados de disrupción del adulto y desórdenes antisociales y, menos consistentemente, ánimo y desórdenes de ansiedad (70). Un estudio definido de la desregulación emocional como una elevación moderada (uno a dos desviaciones estándar por encima de lo normal) en el Comportamiento de Chequeo Infantil; Desregulación Emocional en Transtorno de Déficit de Atención e Hiperactividad
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combinado con subescala, para atención de los problemas, para atención de los problemas, comportamiento agresivo, y ancioso / deprimido (71). En que el estudio, como la desregulación emocional en 79 niños con TDAH fue asociado 4 años más tarde con comorbidades psiquiátricas, mayores de impartimiento social, y TDAH persistentes comparados con 98 niños con TDAH sin desregulación emocional y 204 niños son TDAH. Una población basada en un estudio de 2076 niños (72) encontraron que esos chequeos de la Revisión del Comportamiento Infantil de la desregulación del perfil tuvo mayores ratios de desórdenes de ansiedad y desórdenes de disrupción del comportamiento en la adultez comparadas con eso quien fue hecho marcando el perfil de la desregulación (72). Estudios en Adultos. Conceptos tempranos de TDAH en adultos incluyeron desregulación emocional como algo definido (73). Este modelo ha sido soportado para alguna extensión para estudios clínicos básicos reportando desregulación emocional impartida en 34 % - 70 % de adultos con TDAH (57 – 61), a pesar de estudios de poblaciones son necesitadas (Tabla 1). Comportamientos agresivos son también prominentes. En un estudio poblacional contrastando 950 adultos con diagnóstico o comúnmente de TDAH y 20000 adultos infectados (57), el grupo con TDAH tuvo mayores ratios propios de conflictos interpersonal y negativo, puntos social confluctuantes. Otros estudios cruz – seccionales fueron comparados en adultos en los cuales el TADH fue persistido. En uno como comparación (58), 55 adultos con TDAH mostraron un mayor rango de desregulación emocional. TABLA 1. Prevalencia Estriada de la Desregulación Emocional en Niños y Adultos con TDAH Estudio Niños y Adolescentes
Participantes
Definición de ''Disregulación Emocional''
Criterio de Emparamiento
Descubrimientos
Población basada; N = 5326
Pariente y reporte mismo de etiquetación emcional
Severidad de síntomas ocurriendo ''mucho''
Ratio pariente de empariamiento de etiquetación emocional; TDAH sólo, 38 % (RRR = 12 comparado con infectado); ODDs solo, 42 % (RRR = 14.7); autoreporte; TDAH sólo, 27 % (RRR = 6.9); ODD sólO, 14 % (RRR = 3.0)
Sobanski et al. (52)
Familia basada, TDAH, N= 216; simples, N = 142
Anexos de Etiquetación emocional de Conners, rangos de pariente y profesor de cambios, traumas de temperamento; lagrimeo; tolerancia de baja frustración
3 SD normas por encima de la población
25 % de TDAH probando tienen etiquetación emocional > 3 SD por encima de las normas poblacionales
Anatopoulus et al. (53)
Familia basada, TDAH N= 216; simples, N= 142
Familia basada, TDAH, N = 216; simples, N = 142
Por encima 65avo percentil de normas poblacionales
Niveles elevados: TADH, 47 % inafectado, 15 %
Basada en clínica; TDAH N = 197; controles N = 214
Reporte pariente ''perfil desregulación basado en subescalas, comportamiento bajo escalas de problemas de atención, ansiedad / depresión y agresión
Reportes 1 - 2 SD por encima de las normas (por encima de 2 SD, considerando bipolar y fenotipo y excluído) No datos
TDAH, 44 % con perfil desregulación controles, 2 %
Stringaris y Goodman (51)
Spencer et al. (54)
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No dado
TDAH mostro un empariamento significante en comparación con controles en todas las emociones regulables
Rango de pariente de cada síntoma impactado
Problemas emocionales; historia de TDAH, 23 %, no historia de TDAH, 6.3 %
Sjöwall et al. (54)
Basado en clínica; TDAH, N Reporte de pariente de Habilidades = 102, controles, N = 102 para regular wmociones específicas
Strine et al. (55)
Basado en población; historia de TDAH, N = 512, no historia de TDAH, N = 8169
Becker et al. (58)
Resistencia y Dificulades, reporte Basado en normas Basado en clínica; TDAH, N pariente de problemas emocionales (ver poblacionales del = 1450 arriba) R.U.
Basado en población (N = 21000; TDAH diagnosticado, N = 198, Estudios Adultos Aplicables et al. comúnmente TDAH (57) (basado en escala autoportante), N = 752, controles, N = 199
Resistencia y dificultades, reporte pariente de emocional y probelmas, incluyendo; comúnmente pérdida del temperamento, frecuentemente no feliz, como complemento colgantes, junta somática, y preocupación obtenidos
Autoreportado de tendencia a ser enojado, diferir, o ser crítico de otros; autoreportado de nivel para los otros cuales evocan sentimientos de angustia
40 % de muchachos y 49 % de muchachas teniendo anormalidades con niveles altos de problemas emocionales
No dado
Ambos diagnósticos y comúnmente en TDAH sujetos de más comúnmente para expresar agustia , para encajar en conflicto, y para haber sido el objetivo de la angustia o el comportamiento intimidacional
Barkley Fischer (58)
Basado en clínicas; TDAH, N = 55, controles, N = 75
Autoreporte de items reflectando impulsibidad (tomadas desde el Rango de Comportamiento de Funcionamiento Ejecutivo)
Síntomas ocurren ''frecuentemente''
Em paciebte: TDAH, 72 % controles, 3 %; rápido a la angustia: TDAH, 85 %, controles, 7 % emocionalmente sobre excitables: TDAH, 70 % controles, 6 % fácilmente excitables: TDAH, 73 %; controles, 14 %
Reimherr et al. (59)
Basaddo en clínica; TDAH, N = 536 (enrolado en pruebas de tratamiento)
Autoreporte de items desde el Ratio de Escala de Desorden de Atención Adulto de Wender-Reimherr; irritabilidad y impulso, pequeño, impredecible ánimo; sobreactividad emocional
2 SD por encima de las normas poblacionales
78 % permite el criterio para la desregulación emocional continuada
Reimherr et al. (60)
Basado en clínica TDAH, N = 47 (enrolado en prueba de tratamiento
Ratio de Escala de Desorden de Atención Adulto de Wender-Reimherr (ver arriba)
2 SD por encima de las normas poblacionales
78 % permite el criterio para la desregulación emocional continuada
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TABLA 1. Prevalencia Estimada de la Emoción de la Desregulación en Niños y Adultos con TDAH (continuación) Estudios Participantes
Estudios en Adultos
Surman et al. (61)
Basada en clínica, TDAH, N = 206; controles, N = 123
Definición ''Desregulación Emocional''
Escala de Autoreporte de Barkley: rápido para angustia, pérdida de temperamento, argumentado angustiado; fácilmente frustrado, perceptible emocionalmente, sobreactivo, fácilmente excitable
Criterios de Empariamento
Descubrimiento
Permite criterio de la Por encima del 95 avo percentil en desregulación normas poblacionales emocional; TDAH, 55 %; controles, 3 %
‘
TADH = atención al déficit de desorden de hiperactividad, ODD = Desorden de Deficiencia Oposicional; RRR = Ratio relativo de riesgo a
(42 % - 72 %, dependiendo en síntomas específicos) como 80 adultos con TDAH permitido (23 % - 45 %), a pesar de ambos grupos diferenciados desde sujetos saludables. Esto sugestiona un grado de coherencia desarrollable: como síntomas de TDAH improvisado, así permite desregulación emocional. a) Emparamiento. La combinación de TDAH y la desregulación emocional representa una fuerte mayor de emparamiento. En un estudio de 1500 niños (74) los problemas emocionales fueron encontrados por tener un impacto mayor que la hiperactividad y la desatención en un buen ser y autoestima. Individuos con DAH y desregulación emocional fueron significantemente más empariados en relaciones de parejas, vida familiar, situaciones ocupacionales, y performance académico más que en aquellos con TDAH solo (75), y este resultado cargó después de controlar para desórdenes comórbidos; incluyendo desorden oposicional (76). En suma, la desregulación emocional se encuentra en algunos 25 % - 45 % de niños y 30 % - 70 % de adultos con TDAH. Esto representa una fuente mayor de emparamiento y presagia una entrada clínica pobre.
Patofisiología Varios procesos renovables y psicológicos permiten pasar por encima entre el TDAH y la desregulación emocional. Modelos recientes describen ambos como “un incremento” de los procesos que soportan o influyen la regulación emocional y “un decremento}2 de los procesos, como la localización de atención para dejar estímulos emocionalmente (77, 78). La mayoría de estudios revisó en esta sección fue excluida para individuos con diagnósticos comórbidos (incluyendo desorden oposicional desafiante, o controlado por comorbidades, asegurando que las anomalías portadas para TDAH sean mejores que para otros desórdenes (Tabla 2) Mecanismos psicológicos mayores. Dos procesos básicos afectan la desregulación emocional: orientado a un estímulo emocionalmente saliente, y la evaluación de signos para la recompensa. En orden para la emoción a ser regulada, síntomas de atención posterior deben detectar a ambos estímulos salientes y la señal que el control sea necesario (77, 90). La evidencia sugiere anomalías en orientación temprana para el estímulo emocional en TDAH. En individuos saludables, afectiblemente cargados por estímulos recibieron decodificación sensoriales tempranas, detectables para marcadores electropsicológicos. En dos estudios (91, Desregulación Emocional en Transtorno de Déficit de Atención e Hiperactividad
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90) se encontraron que este efecto es reducido en adultos con TDAH cuando sean positivos, pero no estímulos negativos; esto quería ser expectado por la causa de sobrepercepción de estímulos negativos. Los estudios fueron relacionados más adelante como esos procesos deficientes tempranos con etiquetación autorelacionada emocionalmente. Adicionalmente, esas áreas con comienzo reflexionado es típicamente acentuados por los estímulos positivos precursivos y estímulos negativos acentuados, este efecto es despreciado en adultos con TDAH, los cuales constituyen más allá de la evidencia de procesos anormales de estímulos de procesos emocionales en el TDAH (93). De esa forma, la recognición rápida y preparada de emociones en caras humanas o en voces, es atraído para un buen comportamiento regulado, la dispersión emocional es relacionada con respuestas emocionales aberrantes, y dispersión puede resultar en si misma para la desregulación emocional, (99, 95).Los estudios de etiquetación emocional fueron encontrados en empariamento moderado de TDAH, con nuestro metaanálisis produciendo un efecto de tamaño de 0.65 (95 % CI = 0.48 – 0.81) (Figura 1B). La evaluación del estímulo saliente emocionalmente ha sido también estudiado en relación para la exclusión de señales por una recompensa potencial. Una preferencia para recompensas pequeñas inmediatas sobre unas más alargadas, hasta cuando dicha opción enfrente metas propias y decisiones, es llevado a ser una gran marcación para recompensas (96, 97), Nuestro metaanálisis encontraron que el TDAH fue también asociado con esta preferencia (tamaño de efectos, 0.6, 95 % CI = 0.40 – 0.79), con algo en resultados heterogenéticos (35, 37)(Figura 1C). Este estilo de recompensas procesando puede ser construido como un contributor para la desregulación emocional, como esto permite reflejar actividad anómala en regiones límbicas que sean pivotables en la emoción procesada. Igualmente, la preferencia para recompensas pequeñas llegan también fallas en mecanismos regulatorios de arriba abajo, tales como la etiquetación para mantener términos de metas, largas en mente o para cortas el control cognitivo por suprimir el valor de incentivos inmediatos (78, 98, 99). Estas, anomalías proveen en recompensa de la evaluación más allá de, caso indirecto, evidencia para la desregulación de los sistemas emocionales en TDAH. Procesos Regulatorios de Arriba Abajo. La respuesta parasimpática es considerada un alcance de la función regulatoria (100). En niños desarrollados típicamente, sistema nervioso automático para pistas funcionales de la valencia de estímulo emocional y demanda, con gran actividad de arriba abajo actividad regulatoria cuando el estímulo sea negativo más que la positiva (100). En niños con TDAH, esta habilidad para ajustar de arriba abajo la regulación en respuesta para diferenciar estímulos emocionales que fue parcialmente perdido, basado en indicadores psicológicos de regulación.
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FIGURA 1. Bosque Impreso con Significado de Diferencia Estandarizada entre TDAH y Comparación de Grupos en Medidas de Agresión, Emoción de Recognición, y Proceso de Recompensa A. Agresión
Heterogeneidad: tau2 = 3.61: X2 =1652.89, df = 14 (p usando angustia, TDAH > bipolar felicidad, y caras neutras
TDAH comparado con la salud; decrementado prefrontal y estrial de la activación hacia la felicidad, TADH comparado con bipolar: comórbidos corticales similares, más prominente en anomalías subcorticales en lo bipolar
Adolescenytes con TDAH sin comorbidad (N Test Emocional de = 15); desorden bipolar, Stroop N = 17; saludablemente, N = 15
Por palabras negativas versus neutrales; Bipolar y TDAH menores gradiente de activación que la salud; más ventroatrial prefrontal, interferencia desde corticak: El TDAH < distractores positivos en saludable < bipolar amb lo bipolar y desde as TADH y mostrados des´rodenes negativos bipolar mes la dorso en TDAH kateral prefrontal y activación perdioda mas que saludable
TDAH, en y sin psicoestimulantes, N = Test Emocional de 15; saludablemente, N = Stroop 15
TDAH con medicación libre mostró hiperactividad prefrontal medial con hiperactividad positiva con distractores negativos; normalizados en psicoestimulantes
= déficit de atención, desorden de hiperactividad; ODD = oposicional del desorden
TABLA 3. Estudios de Tratamiento Aleatorios Controlados en Niños y Adultos en los cuales el cambio en Modelos Reflectantes de la Desregulación Emocional fue Medida Estudio Niños
Childress et al. (117)
Participantes
Lisdexanfetamina versus placebo para 4 semanas, N = 283; en la línea base 179 tiene prominente etiquetación emocional
Medidas Escala rateada parental de etiquetación emocional (enojado, próximo, pérdida de temperanmento y inhabilidad diferido como teniendo por correnos un síntoma y "mucho más" o "mucho mejor"
Resultados
Para aquellos con etiquetación emocional prominente, la medicación fue asociada con una reducción significativa en sinónimos emocional por cambio en lo emocionalmente visto en eso con etiquetación emocional baja
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Ahmann et al. (118)
Diseño de cruzaje; tratado con placebo o dosege bajo (0.3 mg/kg) y dosage alto (0.5 mg/kg) metilfenida, N = 234
Lugar efectuado preguntas influyendo ítems en distemia en forma, inhitabilidad y comorbidad
Gillberg et al. (119)
Anfetamina versus placebo para 6 meses, N = 56
Efecto paralelo de preguntas incluyendo items Sin diferencias entre tratados y grupos placebo en distemia en forma de irritabilidad, y anciedad
Kratochvil et al. (120)
Atomoxetina versus placebo para 8 meses
Emoción y expresión escalada para niños
Sin diferencia entre atomoxetina y placebo
Coghill et al. (12)
Cruzaje de metilfenida 0.3 mg/kg y 0.6 mg/ kg versus placebo para 12 semanas, N = 75
Etiquetación de subescala emocional de Conners
Reducción significante en etiquetación emocional para ambos dosage bajo (reporte de paciente, tamaño efectivo 0.46, reporte de profesor tamaño efectivo 0.45) y dosage alto de metilfenida (reporte pariente tamaño efectivo, 0.42; reporte de profesor tamaño efectivo, 0.79)
Herbert et al. (122)
Aleatorio para lista de espera o parientes en trainning parac regulación emocional de niños y socialización, N = 31
Chequeo de la regulación emocional
Parientes en tratamiento relacionados con reducción moderada de etiquetación emoconal en niños (efecto lado 0.27 - 0.45)
Webster - Stretton et al. (123)
Aleatorio para la lista de espera o programa de impulsamiento de pacientes positivo y consistente estilo emparentado, N = 99
Escala de regulación emocional
Efecto moderado de intervención en la regulación emocional (efecto lado 0.75)
Reimherr et al. (60)
Cruzage de prueba de metilfenida extendida relizable versus placebo (4 semanas cada brazo), N = 47
Adulto Wender-Reimherr con escala de TDAH, itéms de desregulación emocional
Deceso en la desregulación emocional en metilfenida (efecto de lado, 0.70)
Reimherr et al. (59)
Post hoc análisis de comparación de pruebas de atomixetina y placebo; TDAH solo, N = 359; TDAH y desregulación emocional N = 359; TDAH y desregulación emocional, N = 359; TDAH y desregulación emocional, N = 359, TDAH y desregulación emocional, N = 170
Adulto Wender-Reimherr con escala de TDAH, itéms de desregulación emocional
Deceso en la desregulación emocional en atomoxetina (efecto de lado, 0.66)
Marchant et al. (124)
Prueba de cruzaje de metilfenida transdermal versus placebo (4 semanas cada brazo; TDAH sólo, N = 21; TDAH y desregulación Adulto Wender-Reimherr con escala de TDAH, emocional, N = 28; TDAH y itéms de desregulación emocional desorden deficiente operacional, N = 9; TDAH, desorden deficiente oposicional, y desregulación de la emoción, N = 32
Todos los grupos mostraron beneficios en psicoestimulantes; paa aquellos con desregulación emocional para mejorar más
Rösler et al. (125)
Metilfenida versus placebo con 24 semanas doble fase ciega, N = 363
Adulto Wender-Reimherr con escala de TDAH, itéms de desregulación emocional
Metilfenida reducida etiquetación emocional (lado de efecto, 0.28 - 0.40)
Emilsson et al. (126)
Terapia comportacional cognitiva y medicación versus medicación sola, N = 54
Escala de reporte mismo del control emocional
Combinación del grupo no mostro control emocional mejorado significantemente al final de la intervención pero hace 3 meses con seguimiento de la intervención (d = 1.12)
Deceso de la irritabilidad en metilferida (raro ODDs ratio 0.33; 95 % Cl = 0.18 - 0.61)
Adultos
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a Todos
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los estudios de medicación fueron aleatorios, control placebo, pruebas dobles ciegas.
El tercer modelo mantiene que los síntomas de TDAH y la desregulación emocional son distintos pero correlativos en dimensiones, cada impedimento parcialmente traslapado pero con déficits disociables neurocognitivos. Este modelo tiene mucho en común con el concepto de múltiples pero sobrelapados caminos para el TDAH (103, 110). Eso es soportado por la significante pero modestas correlaciones entre síntomas de TDAH y desregulación emocional revisados anteriormente; el síntoma domina comúnmente coexistibles pero son más lejos el sobrelapado completo. Similarmente, correlaciones modestas han sido reportadas entre déficit en procesos tales como déficits e regulación emocional y tolerancia a la frustración y la disfunción ejecutiva frecuentemente mantenida a ser un núcleo marcado del desorden (35, 37). La data longitudinal revisada anteriormente también sugiere relaciona modestos entre el curso de los síntomas de TDAH y desregulación emocional en la niñez temprana, y quizás, en la adultez, consistente con un modelo de correlacionado pero síntoma distinto de dimensiones. TABLA 4. Tres Modelos para Explicar el Sobrelapado entre TDAH y Desregulación Emocional Correlación entre TDAH y Deregulación Emocional
Modelo
Desregulación emocional es integral para el TDAH
TDAH combinado y desregulación emocional define una entidad distinta
TDAH combinado y desregulación emocional pero definido una entidad distina
Curso Clínico
Base Psicológica
Extremadamente alta
Clínica manipulada para síntomas de TDAH y desregulación emocional
Déficits en la inhibición comportacional y trabajo de la memoria mediante ambos núcleos de síntomas de TDAH y desregulación emocional
Anomalías confinadas para circuitos fronto-estriales cerebrales
Misma base genética para TDAH con desregulación emocional y TADH solo
Tratamiento que mejora el TDAH queriendo mejorar la desregulación emocional
Modesto
Curso clínico distinto para TDAH con desregulación emocional y TDAH libre
Déficits cognitivos distintos en TDAH con desregulación emocional y TDAH libre
Distintas bases neurales para TDAH con desregulación emocional y TDAH solo
Distintas bases genéticas para TDAH con desregulación emocional y TDAH solo
Tratamientos existentes para TDAH permite ser menos efectivo para TDAH con desregulación emocional
Similar pero disociables curiosos clpinicos para síntomas de TDAH y dedregulación emocional
Déficits en emoción procesando desregulación mediata y correlacionada con mediación del núcleo de síntomas de TDAH
Algunos genes compatibles entre TDAH solo y TDAH con desregulación emocional
Tratado del "núcleo" de los síntomas de TDAH beneficiados por la desregulación emocional, pero con tratamientos separados permiten tambipen ser necesarios
Modesto
Base Neural
Anomalías extendidas, más allá de al fondo estriato cerebrales para regiones (para)límbicas
Genética
Desregulación Emocional en Transtorno de Déficit de Atención e Hiperactividad
Tratamiento
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Futuras Directivas de Investigación Fenomenología y Patofisiología El refinamiento del fenotipo es necesario, como la desregulación emocional en individuos con TDAH es relacionalmente para tener un número de componentes clínicos importante, tales como la irritabilidad y la etiquetación del ánimo (4, 51). Esto quiere ser importante para operacionalizar cada componente, desarrollar técnicas de medidas consensuales, y estudios conducto longitudinales para definir como las trayectorias desarrollables de componentes interactuando con cada otro y con las dimensiones de TDAH. Estudios patofisiológicos debieron incluir en individuos echados a lo largo del espectro de las habilidades de regulación emocional, pero quizás sobrelape esa necesidad más en lo clínico, que donde al extremo de la desregulación. Tal trabajo quizás permitir relacionar directivas para haber sido hechos entre la desregulación emocional en TDAH y en anomalías neurales, como una relación que ha sido hecha en pocos estudios relativamente. Estudios imaginables funcionales debieron incluir un rango de los casos de regulación emocional, definiendo las bases neurales de la habilidad para reinterpretar el significado del estímulo emocional, la supresión adaptativa de las respuestas emocionales en mezcla, y la habilidad para emplear estrategias tales como distanciamiento de uno mismo debe los materiales arrasantes emocionalmente (77). Nosotros predijimos que los individuos emocionalmente desregulados con TDAH quisieron perder el incremento de la activación del cortex coordinado en la medida prefrontal / anterior circulante y la activación. Para que estimar individuos con TDAH y desregulación emocional por razones diferentes desde aquellos de los individuos con otros desórdenes? Puede los síntomas de TDAH específicos o observaciones cognitivas son relacionadas con la desregulación emocional? “La Mente Maravillada” es Un candidato de mecanismo cognitivo. Esto es típicamente medido como interferencia en los hechos del control cognitivo y apariencia hacia ser relatado hacia una falla para desactivar la así llamada red del modo de falta de el cerebro, un déficit también para liderar a la distancia del ánimo trasiente y viceversa (137). Chequeando las relaciones entre curvas atencionales y la desregulación emocional y la medicación posible del rol del modo de falla permitiendo ser una avenida de investigación prometedora. Allí hay evidencia en el TDAH de un maduración alterada estructural y funcional de las regiones cortical prefrontal que soportan de arriba abajo la regulación emocional (138). Pudo disruptar las trayectorias desarrollables ser particularmente pronunciado sobre esos con ambos TDAH y desregulación emocional impartida? Nuestro modo predice una disrupción de importancia blanca llevada tal como la facilidad unciente que conecta las regiones límbicas incluyeron de la amígdala, hipocampo, y el cortex orbitofrontal; los trayectos pueden ser asegurados usando imagen de difusión de tensor. La data del comportamiento genética en gemelos pueden pasar fuera del grado hacia el cual el TDAH y la desregulación emocional comparte los factores de riesgo genéticos y ambientales. Esto podría ser archivado son reanálisis de data existente puesta que incluya medidas de irritabilidad y otros tratamientos relacionantes. Estudios de factores de riesgo ambientales tienen localizado en características familiares pero puede también definir las características de un grupo de niños que confiera vulnerabilidad para la desregulación emocional. Tratamiento Desregulación Emocional en Transtorno de Déficit de Atención e Hiperactividad
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Es un dos veces tratamiento farmacológico localizado para ambos síntomas de TDAH y aquellos de la desregulación emocional más efectivos que usan los psicoestimulantes solos? Esta pregunta está siendo examinanda en niños con desregulación severa del ánimo (más de quienes tienen TDAH), e pruebas que usan ambos psicoestimulantes e inhibidores selectivos de serotonina (SSRIs) (clinicaltrials.gov identificadores NCI00794040, NCTOL714310). El uso de SSRIs es basado en estudios preclínicos mostrando que la modulación de afectos serotonogenéticos afecta el procesamiento del estímulo emocionalmente cargado y estudios clínicos mostrando eficacia en promover la regulación emocional en otros desórdenes (139), Otros agentes muestran promesa, Postsinapsis agónicas alpha-2 adrenoreceptores tales como el tratamiento del núcleo de síntomas de guantacina del TDAH y oposicionalmente (140). En adultos saludables, la guanfacina revierte las vias para responder menos certeramente a la negativa comparada con el estímulo positivo emocional, parcialmente impulsado por activación del cortex izquierdo dorsofrontal lateral y las regiones corticales ventral / medial prefrontales relacionadas con la regulación emocional, la guanfacina emerge como un reguía emocional potencial en el DAH.- Modafinado, el cual inhibe la dopamina y no repirefrina transporta y decrece GABA, también muestra promesa como un tratamiento para TDAH (142). En adultos saludables, el modafinil decrece la activación de la amígdala durante la vista del estímulo temible impulsos la activación cortical prefrontal durante funciones ejecutivas (143). De nuevo, este perfil apunta al beneficio posible para el TDAH y la desregulación emocional asociada. Intervenciones dietéticas pueden ser consideradas, como aparece allí hasta ser beneficiado desde la suplementación del ácido graso omega-3 en el TDAH (131), Dando que los niveles bajos del ácido graso omega-3 son asociados con anomalías electrofisiológicas durante el proceso emocional en el TDAH (144), sorprende la desregulación emocional en el TDAH (144), sorprende la desregulación emocional en el TDAH que también beneficia desde la suplementación? Cuales psicoterapias son prometedoras? La terapia cognitiva puede ayudar a individuos con DAH recognisibles y emociones etiquetables de las emociones precisas, acontecido emociones que no son en contexto apririotadas, y caben con intensa negativa del contexto aprioritado, y capa con reacciones con intensa negativa del contexto (132). Esas habilidades han sido aumentadas con entrenamiento mental que promete un ajustamiento, apremiación presente-central focalizada de emociones. Este aprovechamiento, desvió parcialmente de la terapia de comportamiento para desórdenes con emoción prominente de desregulación, tales como personalidad con desorden borderline, es ocurrentemente siendo asistida en adultos con TDAH (73). Mejora ejecutiva de las funciones tales como trabajo de la memoria y ayudas de estudios futuros debieron también preguntar si esas intervenciones cognitivas tambipen mejoran la regulación emocional (132). Similarmente, esto ha sido argumentado para que los juegos de parientes ´pueden impulsar las habilidades de ejecutivo preescolar y sorprender previniendo el TDAH tardío (145, 146). Sorprende tal intervención temprana tambipen promovida por la regulación emocional? Que de intervenciones que la localización no es tan sólo el individuo con TDAH pero tambipen el contexto individual social? Por ejemplo, allí es un fuerte y razonable para intervenciones basadas familiares para decrecer negativa en la dinámica tambipen y así quizás encajar la regulación emocional en ambos el pariente y el niño con TDAH (115). Un aprovechamiento de la novela nivela al grupo infantil como un aliado terapéutico (147). Niños con TDAH frecuentemente forman dichos con disrupción en otros, e intervenciones en clase sorprenden para promover alianzas hacer mejor el modelo de la regulación emocional).
Conclusiones
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Desde que Still describió la “excitabilidad comórbida” de niños con TDAH (148), la presencia de la desregulación emocional en TDAH ha sido bien reconocida. Avances recientes en las ciencias comportacionales, neuroimaginativas, y genómicas mantienen la promesa que nuestro renovado foco en este sobrelapado querrá resultar en un entendimiento de los sobrelapados mecanismos patofisiológicos y los aprovechamientos del tratamiento de la novela estimulada. Recibido julio 23, 2013; revisión recibida oct. 21, 2013, aceptada nov. 18. 2013 (doi; 10, 1176 appi.ajp.2013.13070966). Desde la sección en Neurocomportamental Investigación Clínica, Marca Social y Comportacional Investigación, Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano, Bettesda, Md.; la Sección de Espectro en Desórdenes Bipolares, Emocionales y Marca Desarrollable, la División de Programas de Investigación Intramurales, NIMH, Bettesda; el Programa NIMH Intramural, Bettesda; el Instituto de Psiquiatría, Kings College London; y la División de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Salud y Ciencia de Oregón. Dirección en Portland correspondiente al Dr. Shaw (
[email protected]). El Dr. Stringaris es un Fellow Confiable Bienvenido y también recibe fondos del Departamento de Salud y Centro de Investigación Biomédica del R.U. del Instituto Nacional de Investigación en Salud, R.U.
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