Medicina Preventiva o Repensando el \"chequeo\" de salud

Magnitud del daño


Calidad de la prueba de screening


Calidad de la intervención de prev. 1°


Efectividad del tratamiento en prev.2°














Grupo Intervención


Falsos Positivos: 3.285


Cirugías por Falsos Positivos: 1080







Sobre
diagnóstico


"anomalías" cada vez más pequeños


Intereses comerciales y profesionales



Conflictos de interés (EJ DSM V)



Se castiga subdiagnóstico pero no sobrediagnóstico


Creer que "más es mejor" sin tener en cuenta sus riesgos














Nuestro paciente 1
Colesterol (A)
Screning Ca colon (A)
Consejo sobre alcohol (B), dieta y actividad física
Doble
María Ana Mariño
Evidencias por Edad
Mujeres menores de 40 años: No hay ECA
Mujeres de 40 a 50 años:
USPSTF: Red.mort. 15 % (RR 0,85, IC del 95%: 0,75 hasta 0,96)
AGE UK: diferencias no significativas
Mujeres de 50 a 70 años: mejor evidencia
Mujeres mayores de 70 años:
70 a 74 años, datos de 1 ECA, pocas pacientes (Östergötland) RR 1,12 (IC, 0,73 a 1,72)
Mayores de 74 años: No hay ECA. Observ. Y de modelado sugieren 2 muertes menos por cáncer de mama /1000 mujeres (FP 200/1000 y SD 15/1000) (Walter 2014)
80 años o mayores un estudio de cohorte de 2.011 no encontró ninguna diferencia (Schonberg 2009)

María Ana Mariño
Mamografía como screening
Yankaskas et al BCSC. J. Natl. Cancer Inst. 2010 102: 692
Nelson H D et al. Ann Intern Med 2009;151:727-737
¿?
Mamografía
Reducción del 15 % de la mortalidad por cáncer de mama en screening.
Sensibilidad: 77 % a 95 %,
Especificidad: 94 % a 97 %
Factores que influyen:
edad
tiempo desde el último examen,
densidad del tejido mamario,
el equipo y la habilidad del radiólogo
Fletcher SW et al. J Natl Cancer Inst 1993 Oct 20;85(20):1644-56
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001877
Nelson HD et al. Ann Intern Med. 2009 Nov 17;151(10):727
U.S. Preventive Services Task Force 2009.
Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. Lancet. 2012 Nov; 380 (9855):1778


María Ana Mariño
UK Panel Independiente
María Ana Mariño
Lancet. 2012 Nov; 380 (9855):1778
Screening de los 50 a 70 años
Pero hay otras voces

María Ana Mariño
http://www.harding-center.com/index.php/en/what-you-should-know/facts-boxes/mammography
Pero Hay Otras Voces
2000 mujeres sometidas a screening por 10 años
1 vida salvada
10 mujeres sanas, que no se hubieran diagnosticado si no hubiera habido screening, serán tratadas innecesariamente.
Más de 200 mujeres con FP
Gøtzsche Peter C, Nielsen Margrethe. In: The Cochrane Library, Issue 5, Art. No. CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub4. 2013 sin cambio en conclusiones

María Ana Mariño
Pero hay Otras voces…
Efecto de la Mamografía de Screening sobre la Mortalidad por Cáncer de Mama en Noruega
María Ana Mariño
Kalager M et al. N Engl J Med. 2010;363(13):1203
Porqué no antes de los 50
Porqué no antes de los 40
Porqué no a los 20
Porqué no…..
María Ana Mariño
Detección de cáncer de mama : No antes de los 50 años
USPSTF y Canadian Task Force recomienda en contra de la mamografía de detección de rutina en mujeres de 40 a 49 años.
USPSTF Si se comienza antes de la edad de 50 años individualizar. Recomendación C.
María Ana Mariño
Screening de Cáncer de Cuello
En quiénes: en toda mujer de 21 a 65 años y que tiene cuello de útero A USPSTF
Con qué: Papanicolaou
Qué hace: reduce la incidencia y mortalidad por cáncer cervical.
Cuándo repetir: cada 3 años.
En mujeres de 30 a 65 años que quieran alargar el intervalo de cribado, con una combinación del pap y prueba para VPH cada 5 años
Hasta cuándo: Si todos han sido normales no se realizar después de los 65 años. D
En quienes No: en mujeres histerectomizadas por enfermedad benigna. D

USPSTF (2012)
María Ana Mariño

María Ana Mariño
ADA(Glucemia para todos y todas…)
USPSTF
En todos los adultos con sobrepeso y FR:
La inactividad física
Familiar de primer grado con diabetes
Alto riesgo por raza / etnia (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiático-americanos, las islas del Pacífico)
Madres de un bebé de peso> 9 libras o tuvieron DM gestacional
HTA ( 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)
Colesterol HDL 250 mg / dl
Mujeres con SOP
A1C 5.7%, IGT o IFG en pruebas previas
Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (por ejemplo, , obesidad severa, acantosis nigricans)
Antecedentes de ECV
En ausencia de los anteriores, comenzar a los45 años al menos cada 3 años, o más frecuentemente según resultados iniciales y el estado de riesgo.

Adultos Asintomáticos con TA > 135/80 mm Hg (Rec.B)

No existen ECA que sustenten la recomendación ni de ADA ni USPSTF


María Ana Mariño
 
Recomendaciones para Det.Osteoporosis

Org.
Mujeres
Hombres
USPSTF
DMO en mujeres 65 años de edad y en las más jóvenes, con riesgo de fractura que el de una mujer blanca de 65 años de edad que no tiene factores de riesgo adicionales
Insuficiente evidencia
NOF
DMO para todas las mujeres 65 y y posmenopáusicas mujeres 85 años (D)
CA próstata NO (D)
>75 a (I)
MyV (B)
M 50(C)
M periódicamente (B)
M y V 30 pack/año (B)
¿Dónde buscamos las recomendaciones?

Dra. María Ana Mariño
María Ana Mariño

Años
18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75











María Ana Mariño
Screening de Obesidad (B): periódicamente en M y V
Ác.Fólico en M (A)
Cesación TBQ (A), mal uso alcohol (B): periódicam. M y V
Dieta saludable en personas de riesgo (B): periódicamente
Clamidia: M en riesgo
HIV: M y V (A)
AAS: M prev ACV si B>R (A)
AAS: V prev IM si B>R (A)
AAS: V (D)
AAS: M (D)

M
Sífilis: M y V en riesgo (A)
M
Gonococo: M en riesgo
FUENTE DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE PREVENCIÓN
Guide to Clinical Preventive Services (de USPSTF)
Canadian Task Force on the Periodic Health Examination
Comité de Prácticas Médicas del American College of Physicians (ACP)
National Guideline Clearinghouse
NIH - National Institutes of Health
CDC Center for Disease Control and Prevention
Revisiones Sistemáticas de Colaboración Cochrane
NICE National Institute for Health and Care Excellence
NCI National Cancer Institute
María Ana Mariño
La Prevención Puede Causar Daño:
Mecanismos del Sobrediagnóstico
Por screening en asintomáticos
Por uso de pruebas ultra sensibles en sintomáticos
"Incidentalomas"
Por una ampliación excesiva de criterios diagnósticos de una enfermedad (Osteopenia??!!!)
Moynihian BMJ 2012;344:e3502
María Ana Mariño
Prevención Secundaria: Cuidado con los sesgos…
"Lead-time"
"Lenght-time"
Sobrediagnóstico
Sesgo de selección
Fletcher SW . Evidence-based approach to prevention Up To Date 2014
Brawley OW, Kramer BS. Prevention and Early Detection of Cancer. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition

María Ana Mariño


1. Lead-time: prolongar sólo tiempo que se tiene el diagnóstico
Fletcher SW . Evidence-based approach to prevention Up To Date 2006; 14.3

María Ana Mariño
Sin screening
Detectado por screening,
tto. Precoz no efectivo
Detectado por screening
Tto. Precoz efectivo
Muerte
Mejoría de
sobrevida
Diagnóstico
UpToDate
2. Length-time: se detectan más casos de mejor pronóstico
María Ana Mariño
Fletcher SW . Evidence-based approach to prevention. Up To Date

Tiempo
Diagnóstico luego
de los síntomas
Detección
Por screening
Tamaño, estadio tumoral
Los impulsores
Moynihian BMJ 2012;344:e3502
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La Prevención Puede Causar Daño:
Riesgo de resultado falso positivo
Efecto de etiquetado
Riesgo de sobrediagnóstico
María Ana Mariño
3. Sobrediagnóstico en cáncer
María Ana Mariño
Welsh HG. Should I be tested for cancer? Maybe not and here's why. Berkeley and Los Angeles, California: University of California Press, 2004

Sesgo
Cómo evitarlo
"Lead time": parece mejorar sobrevida pero sólo extiende tiempo de enfermedad conocida
Usar tasa de mortalidad en vez de tasa de sobrevida
"Length time": se detectan más casos de mejor pronóstico
Usar resultados de ECCR
"Compliance": es lo que mejoraría el pronóstico y no el test de screening
Usar resultados de ECCR

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37
En verde: toda la población de este grupo A o B
En rosa viejo: población particular A o B
En naranja: rec.C
En bordó: rec.D
36
Magnitud del daño

Calidad de la prueba de screening

Calidad de la intervención de prev. 1°

Efectividad del tratamiento en prev.2°


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Nº

Cirugías por Falsos Positivos: 1080
Falsos Positivos: 3.285
Grupo Intervención

Sobre
diagnóstico
"anomalías" cada vez más pequeños
Intereses comerciales y profesionales

Conflictos de interés (EJ DSM V)

Se castiga subdiagnóstico pero no sobrediagnóstico
Creer que "más es mejor" sin tener en cuenta sus riesgos



Nº