Minas Telecardio – Implantação de Telecardiologia no Serviço Público de Saúde do Interior de Minas Gerais Maria Beatriz Moreira Alkmim1, Antonio Luiz Pinho Ribeiro2, Clareci Silva Cardoso3, Leonardo Freitas da Silva Pereira4, Paulo Couto Lessa5 1,2,4
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Hospital das Clínicas, Grupo de Pesquisa em Epidemiologia, Laboratório de Computação Científica, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Brasil
Resumo - O projeto Minas Telecárdio propõe a implantação de serviço de telecardiologia em 82 municípios do interior de Minas Gerais e a realização de um estudo epidemiológico e econômico, por meio de convênio firmado entre cinco universidades do estado e a Secretaria de Estado da Saúde, sob a coordenação da UFMG. Os municípios são beneficiados com atividades de tele-assistência, teleconsultoria off-line e on-line e teleeducação em um programa de educação permanente para os profissionais da atenção primária. O estudo epidemiológico e econômico busca aferir a efetividade do sistema no atendimento às doenças cardiovasculares isquêmicas. A estrutura tecnológica central está implantada na UFMG, com um servidor backup extra em outra universidade. Nos municípios, a infra-estrutura oferecida é composta por um micro computador multimídia, impressora e um eletrocardiógrafo digital de 12 derivações. Em contrapartida, o município oferece infraestrutura física e conexão com a Internet. Devido às particularidades regionais, encontramos vários tipos de tecnologias de telecomunicação: satélite, rádio, cabo, ADSL e linha dedicada. Esta diversidade permite estabelecer um padrão mínimo de requisitos para a realização das atividades propostas pelo projeto. O presente trabalho apresenta a experiência da implantação em 10 municípios piloto. Palavras-chave: Telemedicina,Telessaúde, MinasTelecardio, Telecardiologia, Tele-educação. Abstract -. The Minas Telecardio project propounds the implementation of a telecardiology service in 82 cities in the State of Minas Gerais and also an epidemiologic and economic study. It happens through an agreement among five universities in the State and the State Health Department, under the coordination of UFMG. The cities benefit from activities of tele-assistance, teleconsulting and tele-education in a permanent education program to primary care professionals. The epidemiologic and economic study seeks to check the effectiveness of the care system concerning the support to the ischemic cardiovascular diseases. The central technological structure is implemented in UFMG with an extra backup server in another university. In each city, a multimedia microcomputer, a printer and a digital electrocardiograph of 12 derivations are offered by the project. The city offers infra-structure (room, employees) and Internet connection. Considering each regional particularity, it was possible to find several telecommunication technologies: satellite, radio, cable, ADSL and dedicated line. This diversity allows establishing a minimum requirement pattern to the activities propounded by the project. This article shows the implementation experience in 10 pilot cities. Key-words: Telemedicine, Telehealth, MinasTelecardio, Telecardiology, Tele-education 1. Introdução O projeto Minas Telecardio se propõe a implantar atividades de telecardiologia em 82 municípios de Minas Gerais (MG) e realizar um estudo epidemiológico e econômico para aferir a efetividade do sistema no atendimento às doenças cardiovasculares isquêmicas. Este projeto é a resposta das instituições médicas acadêmicas públicas de Minas Gerais ao chamamento da Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG) que solicitou propostas de pesquisa, com vistas à obtenção de dados para subsidiarem a implantação, aperfeiçoamento e
avaliação da efetividade de um sistema piloto de telemedicina em cardiologia, uma iniciativa da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Dentro desta proposta foi constituída a Rede Mineira de Telecardiologia, pela integração das cinco instituições universitárias e públicas que dispunham de ‘hospital-escola’: Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), que detém a coordenação do projeto, Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) e a Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
As doenças cardiovasculares são hoje a maior causa de morbi-mortalidade no Brasil, com grande custo social. Na Síndrome Coronariana Aguda, a demora em reconhecer sintomas e o retardo em buscar atendimento médico tem sido os responsáveis pela elevada mortalidade préhospitalar [1]. Quase 40% dos pacientes vêm a óbito antes de receberem os primeiros socorros. A cardiologia é um campo fértil para a aplicação da telemedicina, considerando-se o uso de métodos gráficos que digitalizados, podem ser transmitidos à distância, para análise e discussão. Destaca-se a eletrocardiografia, exame de fácil realização, baixo custo e grande utilidade clínica. A comprovada experiência do Hospital das Clínicas da UFMG em telessaúde foi fundamental para a estruturação deste projeto. A rede BHTelessaúde, implantada em Belo Horizonte desde abril de 2004, promove a conexão da universidade com os centros de saúde municipais, em um grande programa de teleconsultoria e tele-educação oferecido aos profissionais das equipes de saúde da família nas áreas da medicina, enfermagem e odontologia. O sistema desenvolvido em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte expande-se agora a outras universidades e regiões do estado, com especificidade em cardiologia. Dentro deste contexto, o projeto é justificado tendo em vista os seguintes aspectos: • A elevada morbi-mortalidade e o alto custo do diagnóstico e tratamento das doenças cardiovasculares. • A dimensão territorial do estado, que sugere a aplicação da telemedicina otimizando a assistência [2]. • O eletrocardiograma, método validado, de baixo custo e elevado valor clínico, facilmente transmissível por meio eletrônico. • As instituições médicas acadêmicas públicas de Minas Gerais têm condições estruturais, experiência e recursos humanos para implantar e manter sistema de telemedicina. • As instituições universitárias têm também como função a educação permanente dos profissionais de saúde e a telemedicina fornece instrumentos adequados para que esta ação ocorra e seja bem sucedida. Este projeto tem como objetivo a implantação e avaliação da efetividade de um Sistema de Telecardiologia, constituindo subsídios ao esforço de aumentar a efetividade e eficiência dos serviços de saúde no Brasil. 2. Método 2.1. Planejamento do estudo
Em 2005, constituíram-se as equipes do projeto: coordenação geral e dos pólos universitários, equipes responsáveis pelo estudo epidemiológico e econômico, equipes técnicas e administrativo-gerenciais, que trabalharam na construção do modelo a ser implantado. Várias reuniões de coordenação foram realizadas em Belo Horizonte, quando foi definida a estrutura tecnológica, funcionalidades, fluxo operacional e o modelo de estudo a ser desenvolvido, além da escolha dos municípios. Critérios de elegibilidade dos municípios para entrada no estudo, de acordo com a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais: • Taxa de atendimento pelo Programa Saúde da Família - PSF igual ou maior que 70%. • População de até 10.500 habitantes. • Localização geográfica em macro-regiões com as maiores taxas de morbi-mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio. Além destes, foi necessário, no decorrer do processo de implantação, a inclusão de novos critérios: • Interesse do município demonstrado pela participação nas reuniões de sensibilização e testes de conexão. • Condições reais de seu sistema de saúde, definindo a necessidade da telecardiologia. • Conexão a internet no município com banda suficiente para implantação de telemedicina ou iniciativa local para sua adequação. 2.2. Composição das equipes A UFMG como pólo coordenador constitui a equipe central de coordenação, médica, técnica e de pesquisadores e articula as atividades do projeto nas instituições envolvidas. O Centro de Telessaúde do Hospital das Clínicas se responsabiliza pelas atividades de implantação do projeto nos outros quatro pólos universitários e nos oitenta e dois municípios. Sua equipe técnica é composta por uma coordenação de telemedicina, um analista de software e um analista de rede, um técnico de informática, uma administradora e um consultor do Laboratório de Computação Científica, LCC/CENAPAD. A equipe clínica tem sua coordenação médica no Hospital das Clínicas, que se responsabiliza pela organização dos plantões de cardiologia, definição dos protocolos e padronização de condutas. O estudo epidemiológico tem a coordenação do Grupo de Estudos em Epidemiologia GPEUFMG/CNPq, conta com duas pesquisadoras e dois técnicos de pesquisa, uma em avaliação de serviços e outra em estatística.
O estudo econômico é coordenado por equipe da Faculdade de Ciências Econômicas da UFMG, composta por uma pesquisadora, e dois bolsistas em pesquisa. Cada pólo universitário tem equipe composta por um coordenador, um técnico de referência em pesquisa, um técnico de informática e dois bolsistas de iniciação científica. Cada município define os profissionais responsáveis pelo projeto, que deve incluir: um profissional médico, um técnico de pesquisa e um técnico de informática. 2.3. Estrutura tecnológica O projeto conta com uma estrutura composta por 12 servidores, distribuídos da seguinte forma: no pólo coordenador, 2 para Banco de dados (em cluster), 2 para software de comunicação (em cluster), 1 WEB, 1 Firewall, 1 para Arquivo. Na UFU, 1 Backup e 1 Firewall. Os outros pólos recebem 1 Firewall cada. Os servidores de serviços considerados essenciais para os atendimentos, são clusterizados dando confiabilidade e robustez para que os atendimentos possam ser feitos 24/7. Cada pólo foi equipado por 2 estações de trabalho compostas por microcomputadores PentiumIV, 1 webcam, e 1 equipamento de videoconferência. A estrutura de videoconferência adquirida permite a conexão de até 5 pontos no pólo coordenador, sendo que cada pólo pode abrir conexão com outros 3 pontos em sistema de cascateamento. Cada município recebe um microcomputador de configuração avançada, uma webcam, uma impressora e um eletrocardiógrafo digital capaz de fornecer 12 derivações com precisão. 2.3.1. Estrutura de software Os softwares utilizados pelo projeto são: software de comunicação para interação via chat, voz, imagem e arquivos entre os usuários, software de eletrocardiograma e um sistema WEB desenvolvido pela equipe do projeto para gerenciamento de informações entre os usuários. Além das formas de interação já citadas, o software de comunicação possibilita a gravação das atividades para segurança de ambas as partes. O software do eletrocardiograma fornece informações sobre as 12 derivações e também algumas ferramentas como: medidas, comorbidades, fatores de risco, hipótese diagnóstica. Como critérios relevantes para sua escolha, podemos citar principalmente a certificação na ANVISA, a segurança das informações dos
pacientes, a qualidade do produto em relação à bugs, usabilidade e sua navegabilidade. Para os atendimentos off line e on line, desenvolvemos no site do projeto um sistema para gerenciamento de teleconsultas entre os profissionais da atenção primária e os especialistas. Além do agendamento de teleconsultas e atendimentos descritos, o sistema permite aos usuários se informar e receber notícias sobre o andamento do projeto. No módulo de teleconsultas os médicos têm a opção de enviar imagens aos especialistas. As informações dos usuários no sistema são pessoais, onde apenas este usuário tem acesso às informações de seus casos. As informações transitam pelo sistema de forma criptografada, o que aumenta a segurança e o sigilo das informações do paciente. 2.4. Funcionalidades e fluxo operacional As atividades de telecardiologia são desenvolvidas por meio da utilização de eletrocardiógrafo digital instalado nos municípios, que enviam seus exames aos pólos universitários. O plantão é realizado cada dia em um pólo, em modelo original e específico de telemedicina, onde o atendimento é oferecido a todos os 82 municípios independentemente da localização geográfica do paciente e do especialista. Os plantões diários, realizados por especialistas em cardiologia, são responsáveis pela análise e laudo dos exames e pela discussão on line dos casos clínicos quando assim se faz necessário. O sistema oferece também atividades de teleconsultoria ou segunda opinião em outras especialidades médicas, on line e off line e o sistema de tele-educação por meio de palestras proferidas em rede nas áreas médicas, de enfermagem e odontologia [3]. A tecnologia utilizada é multiponto, o que permite o acesso das unidades participantes de forma simultânea, promovendo a integração das equipes. 2.5. Metodologia de implantação Um evento de lançamento do projeto foi realizado em Belo Horizonte, sendo demonstrada ao vivo a tecnologia a ser utilizada no projeto, em um grande processo de sensibilização. Iniciaram-se a seguir os testes de conexão entre cada pólo universitário e seus municípios de referência. Inicialmente, o técnico de informática do pólo entra em contato por telefone com o técnico do município e agenda o primeiro teste. Encaminha-se por e-mail um arquivo com as orientações técnicas para o acesso inicial. Os testes são realizados em computador do próprio município, utilizando o
software de comunicação para análise de som, vídeo, chat e compartilhamento de arquivos. Formatou-se uma planilha para avaliação dos testes, preenchida individualmente pelo pólo analisando todos os itens verificados. Após a realização de 5 testes em média em cada município, é dada uma pontuação (0 a 5). Notas iguais ou superiores a 3 indicam que o município está apto a seguir os próximos passos para a implantação. A visita técnica é realizada por um coordenador e um profissional de informática do pólo e dividida em quatro etapas: entrevista com os gestores, com os médicos, vistoria técnica e teste de conexão com o pólo. Um roteiro de visita foi padronizado, sendo preenchido pelos dois profissionais individualmente. Na ocasião, é entregue o Termo de Adesão do município, que deve ser assinado pelos partícipes para firmar o compromisso de participação. No caso da visita não encontrar irregularidades e o teste local ser adequado, o município é liberado a participar do treinamento centralizado no pólo coordenador. O treinamento é dado a três profissionais por município: um médico, um técnico de informática e um técnico de pesquisa, com duração de 8 horas cada e específico para cada tipo de profissional. A liberação dos equipamentos ao município só é efetivada mediante o recebimento do Termo de Adesão e a participação no treinamento. Os equipamentos são instalados no local prédeterminado e testes finais de transmissão de eletrocardiograma são realizados. A partir de então, o município integra-se ao projeto, com participação em todas as atividades. Concomitantemente a estas atividades, treinamentos para os técnicos de informática, técnicos de pesquisa, bolsistas de iniciação científica e médicos plantonistas dos cinco pólos são centralizados no pólo coordenador. A implantação foi dividida em quatro etapas. Na primeira fase, 10 municípios piloto foram escolhidos para iniciar as atividades. As demais etapas são constituídas pela entrada de 22, 25 e 25 municípios respectivamente. 2.6. Estudo epidemiológico e de efetividade do sistema de telecardiologia
custo
Esta investigação é dividida em três fases: Fase I - Estudo descritivo pré-implantação do sistema de telecardiologia: • Descrição do perfil dos serviços de saúde de todos os municípios com base nos dados do CNES (Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde);
• Avaliação da estrutura do serviço de saúde selecionado para a implantação do sistema, por meio do levantamento de dados primários utilizando entrevistas padronizadas; • Construção de uma linha de base com indicadores de morbi-mortalidade relacionados às doenças cardiovasculares em MG e municípios do estudo; • Avaliação econômica dos gastos do tratamento cardíaco por meio da identificação dos procedimentos realizados pelos municípios selecionados nos bancos do SIH (Sistema de informações hospitalares) e do SIA (Sistema de informações ambulatoriais). Será ainda analisada a distância percorrida pelo paciente encaminhado para tais procedimentos; • Avaliação da satisfação da equipe médica com o atendimento as doenças cardiovasculares no município. Fase II - Implantação e acompanhamento do sistema de telemedicina em cardiologia: • Treinamento e capacitação da equipe de pesquisadores para a condução do estudo epidemiológico. • Dados epidemiológicos e clínicos coletados em cada eletrocardiograma realizado. • Indicadores do fluxo de atendimento levantados por meio de protocolo previamente estabelecido. Fase III - Avaliação de resultado da implantação do sistema de telemedicina em cardiologia. • Estudos comparativos pré e pós intervenção: Os indicadores epidemiológicos obtidos na etapa I serão reavaliados: taxa de morbidade (SIH) e mortalidade (SIM) por doenças cardiovasculares. Será reavaliada a satisfação da equipe médica com a implantação do sistema. Estudos de seguimento do paciente: Todo paciente com diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda é prospectivamente acompanhado por um período de 60 dias após o primeiro atendimento pela telecardiologia. Estudo caso-controle para determinar a efetividade da intervenção: propõe-se incluir indicadores de morbi-mortalidade e gastos dos municípios elegíveis para a implantação do sistema e comparar com municípios que sofreram a intervenção. 2.6.1. Análises estatísticas Estudos comparativos serão realizados utilizando os indicadores de implantação do sistema, antes e depois. Será conduzida uma análise espacial por meio de uma série temporal com indicadores de morbi-mortalidade para os anos de
2000 a 2003 contextualizando as doenças cardiovasculares nos 82 municípios. Propõe-se fazer uma reavaliação espacial desses indicadores após a implantação do sistema. Quando apropriado serão conduzidas análises multivariadas, comparação entre grupos utilizando teste não paramétrico e quiquadro de Pearson. 3. Resultados Eleitos os 82 municípios seguindo os critérios descritos, a equipe coordenadora recebeu até o presente 18 cartas de prefeituras de outros municípios que também preenchem os critérios de inclusão no projeto solicitando a sua participação, demonstrando o interesse, necessidade e aceitação do estudo. Geograficamente, os 82 municípios selecionados para implantação estão distribuídos equitativamente em relação a cada um dos pólos universitários, com distância máxima de cerca de 350 km. 3.1. Estudo piloto Relatamos a seguir a experiência com a implantação dos 10 municípios piloto, coordenada pela UFMG. Os municípios escolhidos possuem no total 15 equipes de saúde da família e 9 médicos, sendo que 4 municípios estavam sem médico do Programa de Saúde da Família (PSF) no momento da visita técnica. Todos possuem aparelho de eletrocardiograma convencional e 40% tem um cardiologista contratado para atendimento uma vez por semana. Apesar disto, médicos encaminham sistematicamente pacientes a municípios de referência para a realização de eletrocardiogramas ou aguardam o laudo do cardiologista local quando for o caso. Entrevistas com os profissionais de saúde mostram que a insegurança médica para a realização dos laudos determina os encaminhamentos e apontam como maior expectativa em relação ao projeto, a capacitação e a possibilidade de interação com especialistas das universidades, demonstrando interesse no programa de educação permanente. Já as entrevistas com os gestores locais durante a visita técnica mostram como maior expectativa a diminuição dos custos da prefeitura com o encaminhamento dos pacientes, pois o município arca as vezes com o pagamento de consultas particulares com especialistas nos municípios de referência. Durante 30 dias, testes de conexão foram realizados em 22 municípios do pólo coordenador
avaliando as conexões em uma escala de 0 a 5. O resultado definiu os 10 melhores que receberam as visitas técnicas. Nestas, orientações foram dadas quanto as instalações físicas e conexões à internet. Como os testes locais foram satisfatórios, todos foram liberados para o treinamento. Participaram deste evento em Belo Horizonte 10 médicos ou enfermeiros, 11 técnicos de informática e 11 técnicos de pesquisa. O contato direto entre os técnicos de informática dos municípios e a equipe de tecnologia do projeto possibilitou o esclarecimento de muitas dúvidas, apresentação de soluções e opções de mudanças tecnológicas. Encontramos nos municípios realidades diferenciadas do ponto de vista tecnológico. Muitos deles não contavam com acesso a Internet nos Centros de Saúde, outros tinham capacidade insuficiente de banda ou configuração incorreta. A tabela a seguir demonstra as características de conexões à internet encontradas nos primeiros testes. Tabela 1: Tipos de conexão, velocidade, número de computadores compartilhados e nota dada aos 10 municípios piloto após 30 dias de testes Municípios Buenópolis Augusto de Lima Crucilândia Moeda Morada Nova Quartel Geral Cachoeira da Prata Inimutaba Pequi Belo Vale
Conexão Kbps1 Pc´s Rádio 64 1 Rádio 128 10
Nota 5 4
Rádio Satélite Rádio
128 64 256
2 8 x
4 4 4
Rádio
256
10
4
Rádio
256
1
3
Rádio Rádio Satélite Linha discada
128 128 64
x 2 1 1
3 3 1 3
5 ótimo, 4 bom, 3 razoável, 2 ruim,1 péssimo, 0 não testou
Observamos que dentre os dez municípios escolhidos apenas dois deles usavam conexão via satélite e os demais, rádio. Belo Vale realizou testes em linha discada com resultado satisfatório, o que determinou sua visita técnica.
1
Informações fornecidas pelos municípios durante os testes.
4. Discussão A implantação do projeto apontou algumas situações críticas do PSF, como a rotatividade dos médicos e a necessidade de educação continuada para seus profissionais. A falta de médicos do PSF em alguns municípios suscitou discussão sobre sua inclusão ou não no projeto. A decisão de aceitá-los foi baseada na instabilidade geral da situação e por não termos da mesma forma garantia da permanência dos médicos no município durante o período do estudo. As funcionalidades oferecidas pelo projeto foram bem recebidas. O interesse dos médicos e enfermeiros por um programa de educação permanente a distancia é grande, demonstrando certa facilidade com a incorporação de tecnologias de informação em suas atividades rotineiras. Um fator importante é a possibilidade dos próprios profissionais definirem a grade de temas a serem abordados. O custo das prefeituras com o transporte de pacientes a municípios de referência é alto, em média enviam de 6 a 8 veículos por semana. Durante uma visita a um município de 4000 habitantes, presenciamos o encaminhamento de 6 veículos com pacientes em uma manhã. Portanto, os gestores municipais recebem o projeto com grande expectativa e justifica-se a lista de espera existente. Na prática, comprovamos este interesse no investimento das prefeituras na melhoria da conexão à internet quando assim era necessário. Comparando os tipos de conexão encontrados nas 10 cidades, verificamos que no caso do satélite a qualidade da conexão com o software de comunicação é inferior. A principio, acreditávamos que era um problema com a latência do satélite, porém verificando in-loco, constatamos uma importante diferença entre as taxas de download e upload, o que não acontece com o rádio. Concluímos que para conexões via satélite, é importante considerar as duas taxas. Recomendamos para uma conexão via satélite com qualidade, uma banda de 300 Kbps download e 100 Kbps upload. Além da conexão, os municípios receberam outras orientações, como: melhoria do comportamento dos usuários, corte de programas P2P, racionalização do uso, e orientação sobre aquisição de novos ativos de rede ou até mesmo melhorias nos passivos, que em algumas vezes estavam fora das especificações. Na implantação, os municípios já apresentavam uma nova realidade no acesso à Internet, conforme descrito na tabela abaixo:
Tabela 2: Tipos de conexão, velocidade, número de computadores compartilhados e nota dada aos 10 municípios piloto na implantação Municípios Buenópolis Augusto de Lima Crucilândia Moeda Morada Nova Quartel Geral Cachoeira da Prata Inimutaba Pequi Belo Vale
Conexão Kbps Rádio 128 Rádio 150
Pc´s 1 1
Nota 5 4
Rádio Satélite Rádio
128 200 256
4 7 5
4 4 4
Rádio
128
3
4
Rádio
256
1
4
Rádio Rádio Satélite
128 360 64
4 4 1
4 5 3
Finalmente, observamos que este estudo além de oferecer aos municípios suporte tecnológico e clínico para o diagnóstico e condução das doenças cardiovasculares, vai levantar indicadores econômicos e epidemiológicos capazes de orientar a Secretaria de Estado da Saúde no planejamento dos serviços e atenção às doenças cardiovasculares. Outro benefício é a promoção da inclusão digital nos sistemas de saúde municipais. Referências bibliográficas: [1] Woolard, M., Pitt, K., Hayward, A.J., Taylor, N.C., (2005), “Limited benefits of ambulance telemetry in delivering early thrombolysis: a randomized controlled trial”, Emerg Med J, 22:209-215. [2] Lievens, F., Jordanova, M. (2004), “Is there a contradiction between telemedicine and business?”, J Telemed Telecare.,10 Suppl 1:71-4. [3]
Vladzymyrskyy, A.V., Klymovytskyy, V.G., Dorokhova, E.T., (2004), “Our best practice models for telemedicine and eHealth”, Ukr. Z. telemed. Med. Telemat., v. 2, n. 2, p. 134141.
Contato: Maria Beatriz Moreira Alkmim Centro de Telessaúde Hospital das Clínicas / UFMG Av. Alfredo Balena, 110, sala 105, CEP 30130-100 Tels: (31) 3248-9201, 3248-9279 E-mail:
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