Modelo de Implantação da Prescrição Informatizada de Terapia Nutricional em um Serviço de Nutrição Hospitalar Cecilia Vilela dos Reis1, Fernando Fávero2, Maria das Graças Ribeiro Ferreira1, Nancy Yukie Yamamoto Tanaka1, Rogério Cardoso 3, Wilson Moraes Góes2 1
Divisão de Nutrição e Dietética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP/USP), Brasil 2 Centro de Informações e Análises (CIA) do HCFMRP/USP, Brasil 3 Centro Integrado da Qualidade (CIQ) do HCFMRP/USP, Brasil
Resumo - Este artigo descreve a importância da prescrição de terapia nutricional em um serviço hospitalar e relata sobre a padronização ocorrida em um sistema de prescrição eletrônica de um hospital universitário terciário. Através desta padronização a Divisão de Nutrição e Dietética obtêm diversos benefícios. Palavras-chave: Terapia Nutricional, Prescrição Eletrônica, Padronização de dietas. Abstract - This paper describes the importance of the prescription of nutritional therapy in a hospital service and tells about the standardization happened in a system of electronic prescribing of a tertiary academical hospital. Through this standardization, the Division of Nutrition and Dietary obtain several benefits.
Key-words: Medical Informatics, Electronic Prescribing, Nutricional Therapy
Introdução A alimentação exerce um papel fundamental na vida do ser humano cuja subsistência e propagação da espécie, dependem da oferta adequada de alimentos na qual sua deficiência, em qualquer etapa do processo vital, interfere no crescimento, no desenvolvimento e na manutenção da saúde. Assim sendo, a alimentação ideal deve ser adequada ao estado em que o indivíduo se encontra, quer esteja ele sadio ou doente, de forma a ofertar ao organismo todos os nutrientes necessários para manter ou recuperar seu estado nutricional. Podendo também, ser utilizado como medida terapêutica, única ou auxiliar, no tratamento de doenças. Um estudo realizado em 1996, pelo IBRANUTRI – Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar - envolvendo 4000 pacientes internados em hospitais da rede pública do País, revelou que 48,1% dos pacientes apresentam algum grau de desnutrição, sendo que destes, 12,6% eram pacientes desnutridos graves e 35,5 % eram desnutridos moderados [1] . Outros estudos realizados nas últimas três décadas também indicaram alto índice de pacientes com o estado nutricional comprometido, demonstrando ser a desnutrição hospitalar um problema grave [1], [2], [3], [4], [5], [6] e [7] e que piora durante a internação do paciente devido a um
conjunto de condições encontradas no ambiente hospitalar, podendo ter causas relacionadas ao próprio paciente, como o tipo e extensão da doença de base [1], [3], [6] e [7] . Por todas essas razões, verifica-se que a alimentação adequada é um fator que merece destaque no tratamento dos pacientes, seja atuando diretamente na cura da doença ou como medida coadjuvante na evolução clínica dos pacientes internados, através da manutenção ou na recuperação do seu estado nutricional, o que acaba refletindo diretamente no tempo de permanência hospitalar e na diminuição da mortalidade e morbidade. Segundo Maculevicius, o Serviço de Nutrição Hospitalar tem como função dentro do contexto hospitalar a produção de bens de consumo e a prestação de serviços, fornecendo assistência nutricional adequada à clientela atendida, responsabilizando-se pelo controle qualitativo e quantitativo em todas as etapas do processo de produção e de atendimento, com atuação e competências bem definidas, e desenvolvendo ainda atividades de ensino, pesquisa e controle de qualidade [8]. A alta competitividade de empresas nacionais e internacionais torna obrigatória a queda generalizada dos custos, evidenciando a maximização da eficiência. A necessidade de estar agregando valor aos produtos e serviços, faz com que qualquer tipo de imperfeição, erro ou re-trabalho
acabe por desbancar os preceitos de um bom gerenciamento de custos [9]. É fundamental, portanto, que ocorram aperfeiçoamentos de eficiência com o objetivo de diminuir, eliminar ou prevenir as perdas. O desenvolvimento de técnicas para diagnosticar, avaliar e definir a relevância de processos e perdas (diretas e indiretas), todas apoiadas num bom e adequado planejamento, é vital para a sobrevivência e manutenção de qualquer empresa, inclusive no segmento de alimentação de coletividades. A variedade de tarefas, a concomitância de atividades, o imediatismo de processos e de produtos, a larga lista de insumos utilizados em cada atividade, a heterogeneidade de hábitos e a falta de comprometimento, conhecimento, treinamento e adequação de colaboradores, acaba tornando a rotina dos Serviços de Alimentação um complexo contexto de estudo e gerenciamento [9]. Neste cenário, o emprego da informática como recurso para racionalização do trabalho, a partir da prescrição da Terapia Nutricional padronizada, viabiliza com eficiência tanto do ponto de vista técnico quanto administrativo, o encaminhamento das dietas aos pacientes internados. Ela tem sido uma grande aliada na busca da minimização de falhas provenientes da falta de comunicação, erros oriundos da intervenção humana na coleta da prescrição manual, identificação e solicitação de dietas. A informatização contribui para garantir a oferta precisa da dieta prescrita, assim como possibilita um controle estatístico efetivo considerando a rapidez com que se processam as informações, contribuindo para a otimização de todas as etapas envolvidas na sistemática da Terapia Nutricional.
Metodologia O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP/USP) é um hospital geral de grande porte e que tem por finalidade a Assistência, o Ensino e a Pesquisa. Possui, em sua unidade Campus, 604 leitos ativados para o atendimento de nível terciário de pacientes provenientes das redes primária e secundária do Sistema Único de Saúde (SUS). O processo de informatização no HCFMRP iniciou-se em 1975, pela Prodesp, conforme determinava, à época, a política governamental [10]. Em 1995 foi criada uma Comissão de Informática, por entender a informática como alternativa viável para o melhor gerenciamento, aumento da produtividade e transparência das
atividades. A partir de então, o Centro de Informações e Análises (CIA) assume as atribuições de gerenciar a informática no Hospital, criar e manter uma base tecnológica atualizada e desenvolver, “sob medida”, os sistemas para a Instituição, tendo sempre como diretriz, um Sistema de Informação Hospitalar integrado [10] . No início de 1997, foi criado o Sistema de Prescrição Médica e Dispensação de Medicamentos (Prescrição Eletrônica) [11]. Este sistema representou um avanço considerável para as áreas médicas, enfermagem, farmácia e administrativa que ganharam em agilidade, modernização e principalmente, segurança das atividades, pela possibilidade de haver uma interação entre os medicamentos prescritos e os encaminhados aos pacientes, através de um controle mais efetivo de dispensação. Nesta versão, a equipe médica fazia a prescrição de Terapia Nutricional utilizando um campo aberto descritivo. Desta forma, não havia qualquer tipo de consistência ou padronização, dificultando o trabalho da Divisão de Nutrição e Dietética (DND), tanto a nível operacional quanto gerencial, pois todas as atividades eram efetuadas manualmente, desde a coleta da prescrição até os controles estatísticos. A versão II do Sistema de Prescrição Eletrônica, lançada em 2003, encontra-se atualmente em fase de implantação gradativa e é responsável pela integração da área Médica com a Divisão de Assistência Farmacêutica, Centro Regional de Hemoterapia, Divisão de Nutrição e Dietética, Banco de Leite, Unidade de Nutrição Parenteral, Central de Quimioterapia e Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. Para esta versão, foi utilizada a padronização das dietas de rotina e especializadas, fórmulas pediátricas lácteas e não lácteas e nutrição enteral, existentes na Divisão de Nutrição e Dietética. Isso permite a utilização de uma linguagem unificada entre a DND e todas as equipes envolvidas na assistência ao paciente. Para se implantar esta padronização, e ainda permitir uma fácil utilização pela área médica, operando o sistema através de menus de escolha, utilizou-se um mecanismo similar a uma árvore hierárquica, denominado auto-relacionamento [12]. Este sistema é flexível quanto à expansão das dietas padronizadas, e permite ainda a multiplicidade de tipos de terapia nutricional para um mesmo paciente, pois sua estrutura possibilita os seguintes níveis de escolha: Via de Administração, Forma de Apresentação da Dieta, Composição da Dieta, Quantificação de Nutrientes e Fracionamento. Considerando que nesta padronização, cada dieta possui um código único, a partir da prescrição médica de Terapia Nutricional o sistema contempla
diversos recursos, como a totalização das dietas a serem produzidas e encaminhadas, a identificação das fórmulas, dietas e preparações, e o controle da dispensação das mesmas às Unidades de Internação. Assim, a gestão de todo o processo, desde a prescrição até a dispensação, pela equipe da DND fica totalmente coberta pelo sistema. Apesar de ocorridas as padronizações o sistema permite, ainda, que o nutricionista efetue a prescrição dietética a partir da prescrição médica, possibilitando a individualização das dietas, levando a uma melhor aceitação das mesmas pelos pacientes, gerando redução do resto alimentar [13], [14].
Figura 2 –Via da Administração
Resultados A figura 1 ilustra a tela principal do sistema, demonstrando as opções de acesso, separados pela área de atuação (médica, farmácia, banco de sangue, nutrição, central de quimioterapia e enfermagem). O acesso a cada opção é controlado através de direitos da senha de cada usuário, garantindo integridade e privacidade aos dados do sistema.
Figura 3 –Forma de Apresentação da Dieta
Figura 4 –Composição da Dieta Figura 1 – Menu principal do sistema
As figuras de 2 a 7 ilustram a seqüência de telas usadas no processo de prescrição de Terapia Nutricional: Vai de Administração – Forma de Apresentação da Dieta – Composição da Dieta – Quantificação dos Nutrientes – Visualização da Prescrição.
Figura 5 – Quantificação dos Nutrientes
Agradecimentos À Equipe técnica da Divisão de Nutrição e Dietética do HCFMRP, que colaborou na padronização e implantação da terapia nutricional informatizada.
Referências
Figura 6 – Quantificação dos Nutrientes
[1] Waitzberg, D. L., Caiaffa, W. T., Correia, M. I. T. D. (2001), “Hospital malnutrition : The brazilian national survey ( IBRANUTRI ) : A study of 4000 patients “, Nutrition, v. 17, n. 7/8, p. 573-580. [2] Bistrian, B. R., Blackburn, G.L., Vitale, J., Cochran, D., Nayilor, J. (1976), “Prevalence of malnutrition in general medical patients”, JAMA, v. 235, n. 15, p. 1567-1570. [3] McWhriter, J.P., Pennington, C.R. (1994), ”Incidence and recognition of malnutrition in hospital”, BMJ, v. 308, p. 945-948. [4] Watson, J.L. (1999), “The prevalence of malnutrition in patients admitted to care of the eldery wards”, Proceedings of the Nutrition Society, v. 58
Figura 7 – Visualização da Prescrição [5] Weekes, E. (1999), “The incidence of malnutrition in medical patients admitted to a hospital in south London”, Proceedings of the Nutrition Society, v. 58 Conclusão Como qualquer outro sistema informatizado, é fato que este necessita de aprimoramentos constantes, buscando a cada dia, a criação de novos recursos e controles, melhorando sempre a gestão e produtividade do serviço em que está inserido. Além deste aspecto, acredita-se que com a informatização da prescrição médica de Terapia Nutricional, o recebimento dessas prescrições em sistema on-line, a sua interligação com um sistema de totalização de dietas, através dos mapas de totalização de dietas, os rótulos de identificação das preparações e observações necessárias, assim como a dispensação das dietas e fórmulas, produzidas pela Divisão de Nutrição e Dietética, trarão benefícios que refletirão em melhorias técnicas, administrativas e econômicas para a Divisão de Nutrição e Dietética e para a Instituição.
[6] Braunschweig, C., Gomez, S., Sheean, P. M. (2000), “Impact of declines in nutritional status on outcomes in adult patients hospitalized for more than 7 days" JADA, v. 100, n. 11, p. 1316-1322. [7] Coppini, L. Z., Waitzberg, D. L., Correia, M. I.T. D., Aanholt, D. V., Oliveira, G. P. C., Sugimoto, M. H., Reganim, E. C., Moreira, R. S. C., Ciosak, S., Nishida, C. S. I., Oliveira, M. F. R. (2001), “Perfil nutricional de pacientes internados no Hospital Beneficência Portuguesa”, An.Paul.Med.Cir., v. 128, n. 1, p. 28-35. [8] Balchiunas, D. (2002), “A unidade de nutrição e dietética, o seu papel como atividade – fim na organização hospitalar e sua terceirização” O Mundo da Saúde, v. 26, n. 2, p. 321-331. [9] Ribeiro, C. S. G. (2003), “ Controle de custos : Questão de sobrevivência para as Unidades de Alimentação e Nutrição”, Nutrição Brasil, v. 2, n. 1, p. 39-44.
[10] Sá, M. F. S.(2002), A inserção de um Hospital Universitário Público no Sistema Único de Saúde, A experiência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, 191p., Dz. [11] Cardoso, R., Fávero, F., Finco, L., Góes, W.M., Marcomino, W.E. (2002), “Prescrição Eletrônica Hospitalar”, Anais do CBIS 2002 [VIII Congresso Brasileiro de Informática em Saúde], Natal, disponível em http://www.avesta.com.br/anais [12] Chen, P. (2002), Modelagem de Dados, São Paulo: Makron, 86p. [13] Folio, D., Sullivan-Maillet, J., Touger-Decker, R. (2002), “ The spoken menu concept of patient foodservice delivery systems increases overall patient satisfaction, therapeutic and tray accuracy, and is cost neutral for food and labor ", JADA , v. 102, n. 4, p. 546-548. [14] Oyarzun, V. E., Lafferty, L. J., Gregoire, M. B., Sowa, D. C., Dowiling, R. A. , Shott, S. (2000), “ Evaluation of efficiency and effectiveness measurements of a foodservice system that included a spoken menu “, JADA , v. 100, n. 4, p. 460-463.
Contato Cecilia Vilela dos Reis, Diretora Técnica do Serviço de Nutrição do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCFMRP/USP). Tel: (16) 602-2137 – email:
[email protected] Fernando Fávero, Analista de Sistemas do Centro de Informações e Análises do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCFMRP/USP). Tel: (16) 6022118 – email:
[email protected] Maria das Graças Ribeiro Ferreira, Diretora Técnica da Divisão de Nutrição e Dietética do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCFMRP/USP). Tel: (16) 602-2137 – email:
[email protected] Nancy Yukie Yamamoto Tanaka, Diretora Técnica do Serviço de Dietética do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCFMRP/USP). Tel: (16) 602-2137 – email:
[email protected]
Rogério Cardoso, Diretor do Gerenciamento da Qualidade do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCFMRP/USP) e professor universitário do Centro Universitário Claretiano de Batatais (CEUCLAR) e das Faculdades da Fundação de Ensino de Mococa (FaFEM). Tel: (16) 602-2182 – email:
[email protected] Wilson Moraes Góes, Diretor do Centro de Informações e Análises (CIA) do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCFMRP/USP) e professor universitário do Centro Universitário Moura Lacerda e do Centro Universitário Claretiano de Batatais (CEUCLAR). Tel: (16) 602-2274 – email:
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