Neuror: Sistema de Realidade Aumentada para Reabilitação Física de Pacientes Vítimas de Acidente Vascular Encefálico

Neuror: Sistema de Realidade Aumentada para Reabilitação Física de Pacientes Vítimas de Acidente Vascular Encefálico Gilda Aparecida de Assis1, Ana Grasielle Dionísio Correa2, Cícero Jose Nunes Vaz3, Roseli de Deus Lopes4 1,2,4

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Escola Politécnica, Universidade de São Paulo, Brasil Centro de Reabilitação do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil

Resumo - Este trabalho apresenta a proposta de um sistema de realidade aumentada para reabilitação dos membros superiores de pacientes hemiplégicos com danos neurológicos, vítimas de acidente vascular encefálico. Nas intervenções propostas, o fisioterapeuta estimula a prática mental do paciente para que este realize a tarefa solicitada no ambiente de realidade aumentada. Neste ambiente, o paciente pode visualizar a si mesmo e o cenário real ao seu redor, como em um espelho, na tela do computador. Entretanto, o braço plégico é substituído por um braço virtual posicionado sobre o braço real, o qual é removido da imagem. A tecnologia de realidade aumentada foi escolhida por permitir criar uma representação contínua do braço virtual no paciente, requisito este levantado junto a especialistas em medicina física. Como resultados parciais foram implementados um algoritmo para remoção do braço real do paciente da imagem final por meio do processamento das imagens capturadas pela webcam, modelagem de um braço virtual e sua visualização na tela, sobreposto na imagem final e também animações para os movimentos correspondentes aos exercícios de prática mental propostos. Palavras-chave: realidade aumentada, prática mental, reabilitação. Abstract - This paper presents a proposal of upper-limb post-stroke rehabilitation using augmented reality combined with the mental practice. In the proposed therapy interventions, the physiotherapist induces patients' mental practices so that they execute the assigned tasks in the augmented reality environment. In the augmented reality environment, patients can visualize themselves and their surroundings, just like in a mirror on the computer screen. However, a virtual upper-limb is superimposed over their real paralyzed upper-limb and the real paralyzed upper-limb is removed from the final image. The choice of the augmented reality technology was motivated by the requirement “the representation of the patient in the scene must be continuous”, which was discovered during interviews with specialists in physical medicine. Partial results include the implementation of the algorithm that removes the patient’s arm of the image captured by the webcam, using an image processing method. Also, an augmented reality visualization of the 3D arm superimposed in the final image was developed. In addition, the animations according to the shoulder exercises were implemented. Keywords: augmented reality, mental practice and stroke.

Introdução Segundo dados da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde do Brasil, o número de internações por Acidente Vascular Encefálico (AVE) na faixa etária de 40 anos ou mais foi de 167.199 pessoas no ano de 2005 e 161.184 pessoas em 2006 [1]. Segundo a Organização Mundial da Saúde mais de 15 milhões de pessoas têm AVE por ano no mundo, sendo que aproximadamente cinco milhões de pessoas morrem e outros cinco milhões ficam com seqüelas mentais e físicas [2].

A paresia, a espasticidade e a perda da capacidade de fracionar os movimentos são as principais seqüelas do comprometimento motor em pessoas vítimas de AVE [3]. A terapia de reabilitação desempenha um papel importante na recuperação do paciente pois as deficiências motoras que surgem após um AVE podem ser corrigidas ou reduzidas dependendo da quantidade, prática, tipo e intensidade do tratamento de reabilitação. O objetivo do tratamento em pacientes com lesões no córtex cerebral é promover a reorganização funcional do encéfalo através da modulação

sináptica, de forma que outras regiões do cérebro possam assumir as funções da região danificada [4]. Existem várias terapias de reabilitação como prática física, terapia ocupacional, terapia robótica, hidroterapia, musicoterapia, estimulação intra-cortical e prática mental. Neste trabalho adotou-se a prática mental como terapia de reabilitação. Estudos relataram que, durante a prática mental, ativações correlacionadas ocorrem no nível cortical e também na musculatura imaginada como sendo usada. Por exemplo, o trabalho descrito em [5] relatou que ocorreram atividades similares nas áreas corticais quando as pessoas imaginavam o movimento dos dedos em um estado relaxado e quando elas estavam efetivamente executando os movimentos. Devido aos seus efeitos positivos, a prática mental tem sido sugerida como uma ferramenta viável para melhorar o aprendizado e o desempenho motor na reabilitação. A prática mental busca estimular a imagem motora no paciente. A imagem motora pode ser definida como um estado dinâmico durante o qual representações de uma certa ação motora são ensaiadas internamente na memória de trabalho sem qualquer saída motora [6]. Imagem motora deve ser distinguida de imagem visual pois na imagem visual as pessoas imaginam o ambiente no qual elas estão se movendo, enquanto na imagem motora elas imaginam as sensações sinestésicas associadas com o movimento [7]. Estudos sobre a eficácia da prática mental na função e uso do membro afetado em pacientes vítimas de AVE mostraram que a participação em um protocolo de prática mental pode aumentar o uso do membro afetado. Os dados clínicos levantados também indicam que o protocolo resultou em melhorias funcionais motoras correlacionadas e que foram induzidas pela prática mental [8]. As tecnologias de realidade virtual e realidade aumentada oferecem um conjunto de atributos atrativos para a reabilitação e o mais explorado deve ser a habilidade de criar simulações tridimensionais da realidade que podem ser exploradas por pacientes sob a supervisão de um terapeuta [9]. Um sistema de realidade aumentada combina imagens capturadas do mundo real com objetos virtuais 3D. Dessa forma, modelos geométricos interativos podem ser sobrepostos ao mundo físico, incrementando a informação capturada com a adição de novos dados digitais [10]. Neste trabalho será utilizada a tecnologia de realidade aumentada com o intuito de promover os estímulos visuais para a terapia de prática mental. O objetivo do sistema proposto é auxiliar na investigação de como a percepção da continuidade de um braço virtual, conectado ao

paciente, pode afetar seu processo de reabilitação motora. No ambiente de realidade aumentada proposto, denominado Neuror, o paciente poderá visualizar a si mesmo e o cenário real ao seu redor, como em um espelho. Entretanto, neste ambiente o braço lesado do paciente é substituído por um braço virtual posicionado sobre o braço real, o qual é previamente removido da imagem capturada pela câmera em tempo real. A visualização do braço virtual conectado ao corpo do paciente foi um requisito levantado em reuniões com especialistas em medicina física. Por outro lado, relatos clínicos têm mostrado que a percepção da continuidade pode até mesmo reduzir a sensação de dor e de desconforto no caso de amputações. Por exemplo, um sistema de realidade virtual imersivo, denominado caixa de espelho virtual, com o intuito de diminuir a dor fantasma dos pacientes, ou seja, a dor e o desconforto no membro amputado. Dos três participantes do estudo de caso, dois sofreram a amputação de membro superior e um de membro inferior, após um acidente. Todos relataram que ocorreu transferência das sensações do braço virtual para os músculos e articulações do membro amputado, diminuindo assim a dor fantasma [11]. O sistema NeuroR proposto será utilizado por pacientes crônicos, os quais apresentam alguma lesão no córtex cerebral e conseqüente hemiplegia de membro superior há mais de um ano. Esta lesão precisa ser diagnosticada antes do início do tratamento. Como resultados parciais foram implementados algoritmos para remoção do braço real do paciente por meio do processamento das imagens capturadas por uma webcam, modelagem de um braço virtual e sua sobreposição no ambiente real e algoritmos para realização dos movimentos correspondentes aos exercícios de prática mental propostos para ombro (flexão, adução, abdução), cotovelo (extensão) e mão (preensão). Trabalhos Correlatos Na área de saúde, as tecnologias de realidade virtual e realidade aumentada têm algumas vantagens sobre o tratamento tradicional pois os elementos que os pacientes visualizam e utilizam são virtuais, portanto eles não podem se ferir durante as sessões e além disso o terapeuta pode controlar a geração dos estímulos no ambiente virtual e repeti-los tantas vezes quanto necessários. A realidade aumentada, por sua vez, fornece uma melhor sensação de presença e julgamento da realidade do que a realidade virtual uma vez que o ambiente e os elementos que o paciente utiliza na interação são reais.

Pesquisadores do Laboratório de Tecnologia Aplicada à Neuro-psicologia, em Milão, Itália [12] propuseram um protocolo clínico para reabilitação de membro superior que utiliza um espelho em realidade virtual combinado com as terapias de prática física e mental. Eles utilizaram tecnologia interativa para fornecer aos pacientes dicas visuais e auditivas para direcionar sua atenção para a estrutura dinâmica de um movimento, facilitando assim a geração da imagem motora. Neste sistema, inicialmente o paciente realiza o movimento solicitado com o braço saudável. O sistema registra o movimento e gera uma animação espelhada deste movimento, que foi originalmente realizado pelo braço não lesado. Em seguida, os pacientes são orientados a realizar o exercício de prática mental, no qual eles são instruídos a imaginar o mesmo movimento sendo realizado com o braço lesado e simultaneamente assistir à animação no espelho de realidade virtual. Após assistir a animação na tela, os pacientes são orientados a executar fisicamente o exercício, movendo seu braço lesado juntamente com a imagem espelhada. Durante a execução da tarefa, o sistema rastreia o movimento do braço lesado (Figura 1).

Figura 1 – VR-Mirror, um sistema de realidade virtual para reabilitação dos membros superiores [12]. Pesquisadores do Instituto de Reabilitação da Universidade de Northwestern em Chicago [13] desenvolveram um sistema de realidade aumentada para a reabilitação dos membros superiores de pessoas que sofreram AVE. Estes pacientes perderam parcialmente os movimentos dos braços e adquiriram dificuldades em estender os dedos da mão. Neste ambiente, o usuário permanece sentado utilizando um capacete atrelado à cabeça para visualização dos objetos 3D combinados com a imagem do mundo real. Uma luva foi projetada para controlar as extensões dos dedos. Este dispositivo contém um sistema pneumático de retorno de força, e pode ser calibrado de acordo com as necessidades do usuário. O objetivo deste sistema é fazer com que o paciente treine os movimentos “pegar e soltar” os objetos virtuais. Este sistema permite que os movimentos do usuário sejam controlados pelo terapeuta. Para isto, o terapeuta utiliza um joystick para mover o objeto virtual de lugar, fazendo com que o usuário estenda os braços para tentar alcançar este objeto. Pode-se também

girar este objeto para que o paciente tente agarrálo em diferentes ângulos. O usuário visualiza os objetos virtuais projetados no ambiente real através da realidade aumentada. A Figura 2 mostra o usuário tentando agarrar uma lata de refrigerante projetada virtualmente no mundo real.

Figura 2 – Sistema de realidade aumenta no tratamento de pacientes com AVE [13] Neste sistema é utilizada a terapia de prática física, sendo, portanto necessário que o usuário já realize algum movimento com o membro lesado. Metodologia Neste trabalho foi adotada a seguinte metodologia. Inicialmente foram realizadas reuniões com especialistas em medicina física e fisioterapeutas para definição dos requisitos do sistema. Após, foram selecionados livros de fisiologia médica para estudo de forma a auxiliar na definição da viabilidade neurológica da proposta. Paralelamente à análise da viabilidade neurológica foi feita a seleção da tecnologia a ser adotada no desenvolvimento do sistema. Foi feita uma análise das tecnologias de hardware e software disponíveis e foram selecionadas tecnologias de baixo custo e que satisfazem os requisitos levantados nas reuniões com especialistas. Após, teve início uma etapa de experimentação em que foi desenvolvida uma aplicação de realidade aumentada simples que mostrar um braço virtual em cima da imagem real, capturada pela câmera. A primeira versão do sistema foi avaliada por um especialista que participou da definição inicial dos requisitos. Uma carta foi encaminhada ao comitê de ética de uma instituição que atende pacientes vítimas de AVE para obter a autorização para realizar testes de usabilidade do sistema com pacientes. Também será feito um planejamento das intervenções contendo critérios de recrutamento, duração e freqüência das intervenções, procedimentos de segurança antes, durante e depois de cada intervenção bem como métodos

de avaliação da eficácia do protocolo a serem adotados. Os próximos passos incluem avaliações do sistema proposto por especialistas quanto à sua adequação aos requisitos levantados. Também se pretende realizar a avaliação da usabilidade do sistema com um paciente, vítima de AVE, que satisfaça aos critérios de recrutamento definidos anteriormente no planejamento das intervenções. Descrição da Proposta Neuror A proposta Neuror é um sistema de realidade aumentada para apoio à reabilitação motora dos membros superiores de pacientes hemiplégicos, por meio de um braço virtual acoplado ao corpo do paciente, que substitui o braço lesado [20]. A viabilidade neurológica do sistema está fundamentada nas atividades de uma região do sistema nervoso central denominada formação reticular. A formação reticular descendente facilitadora é quem atua estimulando um tipo específico de motoneurônio inferior, denominado gama-motoneurônio. A formação reticular facilitadora é estimulada por aferências sensitivas, principalmente pelas visuais. Isto é, quando a retina é excitada e o córtex cerebral recebe impulsos visuais, a formação reticular facilitadora também é excitada, aumentando o tônus muscular [14]. A partir disso, presume-se que o estímulo visual pode auxiliar na reabilitação do paciente, uma vez que estímulos visuais podem excitar a formação reticular e esta, por sua vez, estimula os gama-motoneurônios. O sistema proposto faz uso de uma webcam e um computador para captura das imagens e visualização das animações do braço virtual em tempo real. Para identificar qual é o braço plégico na imagem utiliza-se um marcador fiducial, impresso em papel comum, fixado no ombro do membro lesado do paciente. Inicialmente o fisioterapeuta define a configuração do sistema, selecionando um programa de reabilitação adequado ao paciente. O programa de reabilitação define o número de intervenções, os exercícios e o número de repetições de cada exercício para cada intervenção. Durante a intervenção, o sistema segue o programa de reabilitação selecionando o exercício correto para a intervenção atual. Para a etapa de seleção do exercício é necessário armazenar o número de repetições de um determinado exercício já realizadas pelo paciente, de forma a realizar a troca do exercício quando o número de repetições é atingido. O sistema sincroniza a prática mental com o exercício selecionado no programa de reabilitação. As orientações para a prática mental são gravadas em arquivos de áudio e fornecidas pelo fisioterapeuta ao sistema. O arquivo de áudio da prática mental inicia com um relaxamento

progressivo. Nos minutos finais da intervenção a prática mental reconduz o paciente ao espaço presente. O sistema proposto está continuamente obtendo amostras de sinais EEG (eletroencefalograma) do cérebro e armazenando-as juntamente com a informação do tempo em um arquivo padrão de dados. Atualmente existem muitas ferramentas disponíveis para análise do arquivo de dados de EEG como OpenEEG [15] e EEGLab [16], que podem ser usadas pelos terapeutas para mapear o arquivo de dados e visualizar como ocorreu a reabilitação no paciente. No início da intervenção são capturadas e armazenadas duas imagens de fundo que serão utilizadas posteriormente no processamento da imagem do paciente para remoção do braço lesado da mesma. A primeira imagem contém apenas o cenário (cadeira, paredes, etc). Já a segunda imagem é obtida após o paciente estar sentado na cadeira. Para iniciar a intervenção, o terapeuta pressionar o botão “Executar Simulação”. Neste momento o sistema utiliza técnicas de visão computacional e processamento de imagens para detecção e remoção do braço real da imagem. Para isso, um marcador fiducial, impresso em papel comum, é fixado no ombro do membro lesado do paciente. Após a detecção do marcador na imagem, utiliza-se o algoritmo Sobel para a detecção de bordas [17]. É computado um mapa de bordas para a imagem, com 0 ou 1 para cada pixel da imagem, onde 0 corresponde a fundo e 1 a borda. Após, utiliza-se um algoritmo de edge-linking para preencher os pixels do contorno que não foram classificados como borda no algoritmo de Sobel. A seguir, o sistema define a região de corte na imagem da seguinte forma. Para cada linha da imagem começando no limite inferior da borda do marcador e avançando na vertical (y+1) até atingir o limite da janela. 1. Pesquisar uma região da imagem começando no x limite do marcador ombro e avançando na horizontal (x+1) até encontrar borda, ou seja, mapa de bordar[x,y] == 1. 2. Pintar o pixel com a cor do pixel correspondente a uma das imagens de fundo (1 ou 2), armazenadas anteriormente. A Figura 3 mostra uma imagem do braço com um marcador e posteriormente a remoção do braço da imagem.

movimentar diretamente o grande conjunto de vértices da malha poligonal. Além disso, é complicado representar a hierarquia do modelo diretamente na malha, sendo a mesma representada no esqueleto. O formato adotado para representação do modelo tridimensional do braço virtual foi o formato livre Cal3D [18]. Figura 3 – Remoção do braço real da imagem. Plataforma para Utilização do Sistema Após, o sistema adiciona um braço virtual na imagem resultante da remoção do braço lesado, misturando o cenário real com o virtual (Figura 4). Na Figura 4, a posição e o tamanho do braço virtual não são os ideais, entretanto, isso será melhorado através da obtenção do comprimento e da largura do braço real do paciente a partir de medições feitas na imagem após a aplicação do algoritmo de Sobel e também a translação do ombro do braço virtual para o dentro do marcador fiducial.

Figura 4 - Braço virtual posicionado na cena real com o marcador. A seguir, tem início então a prática mental que induz o exercício selecionado pelo terapeuta e o sistema espera 300 ms antes da animação iniciar. De acordo com os especialistas, este intervalo de tempo é necessário para que o paciente identifique o disparo da prática mental e o movimento como associados, ou seja, como um movimento único. Animações Dentre os cenários levantados junto aos especialistas, foram selecionados exercícios focados nas atividades motoras e que envolvem os principais submovimentos do membro superior. São eles: flexão de ombro, abdução de ombro, adução de ombro, extensão de cotovelo e preensão da mão. A técnica adotada para a animação do braço virtual é movimentar a malha através da movimentação dos ossos, porque é mais simples movimentar os ossos que são eixos locais facilmente transformáveis, ao invés de

Para a execução do sistema proposto são necessários um computador com suporte a Opengl, uma webcam e um marcador fiducial impresso em papel com fita adesiva ou outro recurso que o mantenha fixo no ombro do paciente. As condições ideais para o funcionamento do sistema proposto são: paciente sentado na frente da tela do computador a uma distância de no máximo 130 cm, de forma que webcam capture uma visão frontal contendo todo o braço do paciente. A webcam pode estar posicionada em cima do monitor, capturando uma imagem frontal do paciente. Quanto às condições de iluminação do ambiente, devem-se utilizar fontes de luz fixas que iluminem todo o ambiente é importante evitar que haja iluminação direta sob o marcador colocado no braço do paciente. Na versão do sistema que registra os sinais de EEG é necessária a utilização de um capuz eletrodo ou de um conjunto de 20 eletrodos de superfície. O capuz é feito de tecido elástico com eletrodos posicionados de acordo com o Método Internacional 10-20 de aplicação de eletrodo para EEG. Uma cinta elástica segura o capuz durante o exame. Também é necessário um instrumento que captura, amplifica e converte o sinal analógico em digital. Planejamento das Intervenções Foi elaborado um planejamento para o recrutamento e as intervenções utilizando o Neuror em pacientes no estágio subagudo ou crônico de AVE. Este planejamento foi discutido com um dos co-autores deste artigo, que é especialista em medicina física. O planejamento prevê a realização das intervenções com o Neuror em dois estágios. No primeiro estágio serão realizados testes com pacientes proporcionando apenas o estímulo visual. Em um segundo estágio dos experimentos, será incorporado um dispositivo háptico ao braço da hemiplegia do paciente de forma a proporcionar um retorno a sensibilidade vibratória para os exercícios de preensão. Optou-se pela sensibilidade vibratória ao invés da tátil pois de acordo com os especialistas a sensibilidade tátil é

perdida em 20% dos pacientes que sofreram um AVE, mas a sensibilidade vibratória não é perdida. Em ambos os estágios serão selecionados dois grupos de pacientes, um grupo de controle (GC) e um grupo de teste do protocolo Neuror (GT). Os pacientes recrutados tanto para GC quanto GT devem satisfazer os seguintes critérios: • Pacientes já estabilizados clinicamente, isto é, selecionar pacientes com no mínimo 6 meses após o AVE; • Pacientes com hemiplegia de membro superior, preferencialmente hemiplegia esquerda, pois de acordo com o especialista o lado direito do cérebro (lado lesado na hemiplegia esquerda) é muito mais viso-espacial que o lado esquerdo do cérebro; • Pacientes que já participaram do tratamento de reabilitação convencional e receberam alta do tratamento; • Pacientes que não têm déficit de compreensão; • Pacientes que não apresentaram anteriormente crise compulsiva nem crise de labirintite. Antes do início de cada intervenção será adotado o procedimento de efetuar as medições de resistência galvânica, temperatura das extremidades (mãos) e freqüência cardíaca. Em [8] é descrita uma intervenção utilizando um protocolo de prática mental onde as intervenções foram gravadas em fitas de áudio por um psicólogo. Todos os pacientes receberam sessões de terapia de 30 minutos, dois dias por semana, durante seis semanas. As intervenções utilizadas no protocolo de tratamento com o sistema VR-Mirror em [19] consistem de duas vezes por semana, por oito semanas consecutivas. Para o sistema Neuror planeja-se realizar duas intervenções por semana, com duração de 30 minutos, durante oito semanas consecutivas. A avaliação da eficácia do tratamento será feita através da coleta e análise das seguintes medidas feitas antes e depois do tratamento: 1) escala Fugl-Meyer. É uma medida cumulativa das deficiencies motoras do paciente. 2) teste ARA (Action Research Arm). É um teste de 19 itens divididos em 4 categorias (agarrar, segurar, pinçar, realizar movimentos grosseiros), com notas possíveis para cada item de 0 a 3 [8]. Discussão dos resultados Os resultados parciais do projeto incluem a implementação da aplicação de realidade aumentada e também das animações

correspondentes aos exercícios proximais de adução, abdução e flexão do ombro. A Figura 5 ilustra a flexão do ombro de 0 a 130 graus.

Figura 5 – Flexão do ombro: 0, 90 e 130 graus. Também foi feita uma avaliação inicial do sistema, conduzida por um especialista em medicina física. Ele relatou que o rendering do braço virtual é realístico o suficiente para ser utilizado em cenários terapêuticos. Ele considerou que os exercícios propostos no Neuror foram projetados com baixa carga cognitiva. A capacidade cognitiva dos pacientes pode ser prejudicada devido ao AVE sendo portanto importante projetar cuidadosamente as tarefas a serem executadas pelo paciente e o retorno áudio-visual do sistema. Além disso, ele sugeriu incluir encorajamentos e feedback sonoros para estimular pacientes com déficit de iniciativa, que sofreram um dano no córtex pré-frontal. Conclusões e trabalhos futuros Acredita-se que o sistema Neuror irá proporcionar um método e também um aparato tecnológico para investigar a eficácia de um protocolo que combina prática mental e feedback visual com continuidade na reabilitação motora dos membros superiores de pacientes crônicos, que sofreram um acidente vascular cerebral. Este sistema poderá ser utilizado para promover a reabilitação física como um tratamento adicional após período tradicional de internação hospitalar e reabilitação do paciente. Este sistema é uma nova abordagem desde que mesmo pacientes sem qualquer saída motora no braço plégico podem treinar os movimentos, uma vez que o braço virtual, que é representado como uma continuação do corpo do paciente, expande as habilidades do braço real do paciente. Além disso, este sistema irá permitir a reabilitação tanto no centro de reabilitação quanto na casa do paciente. Como propostas para continuidade deste trabalho pretendem-se: • Implementar e testar um algoritmo para posicionamento adequado do braço virtual na imagem real. O marcador será colocado no braço

real do indivíduo e o braço virtual será desenhado “no lugar” do braço real. Para isso, será criado um modelo simplificado do braço. O esqueleto do braço virtual será posicionado de acordo com este modelo simplificado do braço; • Projetar e implementar as animações correspondentes aos movimentos de preensão da mão e extensão do punho; • Integrar a biblioteca BCI2000 para captura e armazenamento dos sinais EEG; • Aplicar e avaliar o protocolo de tratamento proposto. Referências [1]http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/pacto2006/ BR/ Brasil_Pacto2006_Series_BR.xls. [2]http://www.hc.unicamp.br/imprensa/not080624-avc.shtml . [3]Lundy-Ekman, Laurie. Neurociência: Fundamentos para a Reabilitação, Editora: Guanabara Koogan S.A., 2000, 347 p. [4] Taub, E., Uswatte, G., & Morris, D.M. Improved motor recovery after stroke and massive cortical reorganization following Constraint-Induced Movement therapy. In: Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 77-91, 2003. [5] Breitling, D., Guenther, W., Rondot, P., “Motor responses measured by electrical activity mapping”. In: Behaviour Neuroscience, 1986, volume 100, 104-116. [6] Decety, Jean. The neurophysiological basis of motor imagery. In: Behavioural Brain Research, 77, 1996, pgs. 45-52. [7] Jeannerod, M. The representing brain: neural correlates of motor intention and imagery. In: Brain and Behavioral Sciences 17:187-245, 1994. [8] Page, Stephen J., Levine, Peter, Leonard, Anthony C.. “Effects of Mental Practice on Affected Limb Use and Function in Chronic Stroke”. In: American Congress of Rehabilitation Medicine and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, vol 86, March 2005, 399-402. [9] Riva, Giuseppe; Mantovani, Fabrizia; Gaggioli, Andrea. Presence and rehabilitation: toward second-generation virtual reality applications in neuropsychology. In: Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation, 2004. [10] Tori R.; Kirner, C.; Siscouto, R. Fundamentos e Tecnologia de Realidade Virtual e Aumentada. Livro do Pré-Simpósio VIII Symposium Virtual Reality, Belém-PA, 2006. [11] Craig D. Murray, Emma Patchick, Stephen Pettifer, Toby Howard, Fabrice Caillette, Jai Kulkarni, Candy Bamford. The treatment of phantom limb pain using immersive virtual reality: Three case studies. In: Disability and Rehabilitation, Feb 2007, 1-5.

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