O Apoio Institucional na Reorganização do Modelo de Gestão e Construção de Unidades de Produção no IFF/Fiocruz

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O uso do Apoio Institucional na Reorganização do Modelo de Gestão e Construção de Unidades de Produção no IFF/Fiocruz

Serafim Barbosa Santos Filho1 Andréia Maria Thurler Fontoura1 Fábio Luiz Alves1 Eduardo Novaes2 Carlos Maurício de Paulo Maciel2 Neste trabalho apresenta-se o caminho metodológico de construção de um desenho de apoio institucional junto a um serviço hospitalar vinculado ao Ministério da Saúde (MS) – o Instituto Fernandes Figueira, atualmente nomeado como Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente (IFF/FIOCRUZ). Toma-se por base um projeto de parceria envolvendo o IFF e as áreas técnicas do MS voltadas para a atenção à mulher, criança e humanização, com o objetivo de contribuir para a reorganização da Atenção e Gestão no IFF. Esse Projeto (neste texto referido como Projeto IFF-MS) tem o apoio institucional como fio condutor da intervenção, aqui também sendo utilizado como fio condutor da estruturação do texto. O foco portanto é o desenho de apoio institucional, que tem viabilizado o Projeto IFF-MS. Marcos referenciais: cogestão e apoio institucional Como marcos referenciais, parte-se dos conceitos articulados na discussão de cogestão, propostos por alguns autores e pela Política Nacional de Humanização/PNH para orientar a reestruturação de modelos de atenção e gestão em saúde. (CAMPOS, 1998, 2000a; CECILIO, 1999; CAMPOS; DOMITTI, 2007; BERNARDES ET AL, 2007; BRASIL, 2008, 2010a). Vale lembrar que o próprio conceito de apoio institucional comparece nesse contexto. (CAMPOS, 2003; BRASIL, 2010a)

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Consultores do Ministério da Saúde (DAPES, PNH) Gestores do IFF/FIOCRUZ/MS Os autores registram o agradecimento especial ao grupo de apoiadores e equipes de trabalho do IFF, intensivamente envolvidos na articulação e fomento a todo o processo de reorganização da gestão local. 2

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A diretriz de cogestão alarga o que se entende por gestão em dois sentidos: pela via da inclusão de novos sujeitos nos processos de análise e tomadas de decisão, sendo exercida por um conjunto mais ampliado das pessoas que compõem a organização, e pela via da inclusão de novas funções, isto é, indo além dos mecanismos administrativos usuais para se manter a organização funcionando e passando a ser espaço que viabilize: a problematização dos modos de operar, o exercício de diálogo para pactuações, respeitando-se as diferenças, e oportunidade pedagógica, formando para aumentar a capacidade de análise e intervenção dos coletivos. (BRASIL, 2010a) O apoio institucional é uma função gerencial que reformula e ajuda a reformular o modo tradicional de se fazer coordenação, planejamento, supervisão e avaliação em saúde. Vem fomentar e acompanhar processos de mudança nas organizações. Oferta suporte ao movimento de mudança. Busca fortalecer os coletivos no próprio exercício de produzir mudanças no trabalho e em si mesmos como sujeitos. Intervém no sentido da transversalidade das práticas e dos saberes no interior das organizações. (BRASIL, 2010a) A base mais ampla dessa compreensão é a democratização das relações institucionais, como enfatiza Campos (2000a): “na prática, ninguém, nenhum agente isolado, produz democracia. A democracia é uma reforma social, produto da práxis de grupos sujeitos3 e produtora de sujeitos. Não há democracia sem a intervenção deliberada de sujeitos concretos. A democracia é, pois, um produto social. Depende da correlação de forças, do confronto entre movimentos sociais e poderes instituídos. Depende da capacidade social de se construírem espaços de poder compartilhado: rodas.” Ao lidar com esses referenciais, a PNH disponibiliza um arsenal de recursos, entendidos como conceitos-ferramentas, que contribuem para promover mudanças na organização dos serviços e dos processos de trabalho. Para isso, resgatam-se os valores fundantes do SUS, levando em consideração os inquestionáveis avanços na sua implementação e resultados, mas também pondo em relevo os inúmeros desafios que ainda restam para ampliação, consolidação e qualificação das ações de saúde no país, especialmente na organização e gestão do trabalho. 3

Grupo capaz de lidar, com uma certa autonomia, com os constrangimentos da história e do seu contexto. (Guattarri, 1985)

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Nesse sentido, derivam-se os objetivos que os serviços se colocam quando adotam esses marcos conceituais e ferramentas. E também derivando desse contexto, destacam-se aqui três âmbitos de objetivos trazidos neste trabalho: primeiro, o de sistematização de uma experiência em seu próprio percurso de experimentação, expondo-se à análise pelos próprios sujeitos com ele envolvidos e assim coletivamente redirecionando os rumos que sejam necessários; segundo, o de compromisso com o registro dos processos que se experimentam, ampliando sua visibilidade e colocando-os para debates críticos que sejam úteis ao aprimoramento da própria PNH como política pública; terceiro, o de servir como base para aplicação em situações similares, com os devidos ajustes a cada realidade e assim ampliando as possibilidades de in(ter)venções partindo dos processos já vividos. Seguindo o caminho metodológico experimentado nessa construção (do Projeto IFF-MS e do apoio), o texto está estruturado em tópicos que aqui se desdobram como se desdobraram os movimentos articulados pelo apoio institucional no IFF. Trata-se da descrição dos passos que se articularam na espiral dessa construção. E em seu rastro, agregam-se exemplos de ações implementadas e resultados, apenas em caráter ilustrativo da indissociabilidade entre os processos metodológicos e as ações desenvolvidas. 1) Partindo da encomenda: manifestação da Direção do IFF O IFF contava com uma Comissão Local de Humanização, desde 1999, com representantes de seus vários setores, que passaram a compor também a Câmara Técnica de Humanização dos Hospitais do Rio de Janeiro (CTH-RJ), no momento de sua criação, em 2005. A CTH-RJ é uma instância que reúne cerca de 20 instituições hospitalares do Rio de Janeiro, englobando os de vinculação federal e universitária. Foi criada como fórum colegiado com a função de compartilhar e potencializar ações internas e em rede, tendo forte atuação na qualificação de pessoas e serviços no campo da humanização. O histórico de ações da Comisssão Local de Humanização do IFF e de diálogo intenso com a PNH por meio da CTH-RJ configuram um importante movimento que

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impulsionou a Direção do IFF a solicitar o apoio específico da PNH para discutir o funcionamento mais amplo do serviço. Foram então intermediadas as primeiras conversações da Direção com consultores de referência da PNH, numa via que permitiu esclarecimentos iniciais nos moldes de uma análise de encomenda. Daí ajudou-se a canalizar o pedido de apoio, configurando a encomenda para reestruturar o modelo de gestão do IFF, buscando aumentar o grau de envolvimento dos trabalhadores, participação, satisfação e corresponsabilização com as atividades e práticas de saúde do IFF. Aqui o destaque para a análise de encomenda e de demanda (LOURAU, 2004) vem no sentido de lembrar a importância desses passos essenciais para a aproximação dos serviços, ao tomá-los como campo de análise-intervenção. Os consultores, já agindo na ótica de apoio institucional, colocavam-se então numa função de provocar as primeiras problematizações com o ator que chamava para a intervenção.(4) Esclarecida a encomenda, o próximo passo era a formalização do pedido de apoio, neste caso especialmente importante porque se prescindia da articulação de parceria interinstitucional para viabilizar recursos para o projeto de intervenção. Vale ressaltar que, nesse percurso, ofertou-se aos diretores e alguns atores-chave do IFF uma visita técnica a um hospital colaborador da PNH, com a oportunidade de conhecer uma experiência sistemática de adoção dos princípios da humanização no modelo de gestão do hospital. 2) Formalização de parceria institucional A formalização de parceria compreendeu uma negociação entre o IFF e as áreas técnicas do MS voltadas para a atenção à mulher, criança e humanização. Na sustentação administrativo-financeira do Projeto IFF-MS estão os dois departamentos ministeriais aos quais essas áreas estão vinculadas – o Departamento de Ações 4

Nos tópicos até aqui, ao se mencionar “Direção” e sintetizar o “ator que chama para intervenção”,

estamos nos referindo não somente à Direção em sentido isolado, mas ao conjunto de gestores e atores-chave que se movimentaram para a busca do apoio/consultoria.

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Programáticas e Estratégicas/DAPES e Política Nacional de Humanização/PNH –, que operam com Termos de Cooperação executivo-financeira com o IFF. Esses Termos de Cooperação estão num cenário mais amplo de parceria interinstitucional, envolvendo a Rede Cegonha e outros projetos. 2.1) Estrutura estratégica de consultoria-apoio No contexto da negociação, o consultor envolvido nas primeiras conversações propôs uma configuração de apoio formada por três consultores vinculados ao MS. Esses consultores assumiriam a condução do Projeto IFF-MS, desencadeando e coordenando os processos locais, que incluía a agregação e formação de apoiadores do próprio IFF, junto com as intervenções. As funções e operacionalização do trabalho serão descritas nos tópicos seguintes, na configuração propriamente do desenho de apoio institucional. 3) Construção coletiva da demanda Nessa sequência de negociações partiu-se da encomenda e das garantias de viabilização do Projeto, agora ampliando-se uma agenda de discussões com outros atores (chefias e trabalhadores) do IFF, nos moldes de uma construção coletiva de demanda. A perspectiva era a de envolver o máximo de atores ainda nos momentos de esclarecimentos coletivos do Projeto que a Direção do IFF propunha. Dois eixos de orientação político-metodológica destacam-se nessa fase: o de se demarcar o Projeto IFF-MS como uma oferta institucional e nesse sentido buscando-se a aliança com as chefias e um conjunto de atores-chave a se corresponsabilizarem com o caráter políticoinstitucional do Projeto; e o eixo ético-político-metodológico, próprio à PNH, de se envolver os sujeitos/equipes desde as primeiras discussões de um Projeto, que deve ser tomado como oferta (no direito e dever que um gestor tem de fazer oferta), sendo colocado em ampla discussão, juntamente com o levantamento de problemas, expectativas e propostas. Esses momentos devem resultar na validação coletiva da demanda, que, então, passa a ser canalizada no Projeto institucional, aberto aos ajustes que se fizerem necessários. Em se tratando de construção coletiva, esse momento é essencial para configurar um ponto de partida, cuja marca seja o de um projeto compatível com os interesses do gestor e trabalhadores. Assim afirma-se um convite de aposta coletiva em mudanças que sejam desejadas, necessárias e possíveis.

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Essas discussões habitualmente envolvem múltiplos momentos, ora em plenária com maior número de pessoas, ora em pequenos grupos em seus setores de trabalho. O principal é que se assegure pelo menos um momento programado para se alcançar o máximo de pessoas (trabalhadores e chefias). No IFF isso aconteceu por meio de dois seminários de gestão, com cerca de 5 horas cada, e 06 outros encontros, cuja pauta englobou a apresentação dos avanços institucionais, da proposta de Projeto com as diretrizes da PNH para ampliar e consolidar avanços, abrindo-se para uma conversa livre, seguida de pactuações e encaminhamentos. Os eventos foram conduzidos pelos diretores do IFF e consultores da PNH. 3.1) Em destaque alguns pontos de partida O contexto de surgimento da Humanização como Política (BRASIL, 2008) levou em consideração o diagnóstico de problemas ainda vividos no Sistema de Saúde brasileiro, que são amplamente reconhecidos pelos trabalhadores, gestores, usuários e pesquisadores. Nesse sentido, aqui se faz um breve resgate dos grupos de problemas que a PNH identifica como lacunas e desafios ainda a serem superados no SUS. (BRASIL, 2008) A nosso ver, isso (os problemas) pode ser entendido como a própria razão de existência da PNH, por isso trazemos tais situações a serem tomadas como pontos de partida, que servem como terreno-base para as intervenções que se propõem na direção da cogestão. Tais problemas dizem respeito ao acesso e qualidade dos serviços oferecidos; à fragmentação dos processos de trabalho e do cuidado aos usuários; à precarização das relações de trabalho e desvalorização dos trabalhadores; modelos de gestão tradicionais, com pouco espaço de participação e de corresponsabilização; fracos vínculos dos sujeitos com o processo de trabalho; baixo investimento em processos de educação permanente; despreparo para lidar com a dimensão subjetiva, social e cultural (gerando desrespeito aos direitos dos usuários e nas relações entre os próprios trabalhadores, categorias profissionais, gestores); falta de propostas sistemáticas de avaliações que ajudem a redirecionar os processos e a gestão. Tudo isso repercutindo em desmotivação, insatisfação, desgastes e desprazer no trabalho, além de importante influência em indicadores de absenteísmo, afastamentos, rotatividade e adoecimento. (SANTOS FILHO; BARROS, 2012)

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Vale lembrar que no início das discussões com os serviços, essas situações são postas em diálogo com os coletivos locais (como no caso do IFF), buscando-se uma validação do que espelha a realidade local e assim formular pontos de partida com base na realidade concreta daquele serviço. Validando-se inicialmente o cenário de problemas, passa-se ao direcionamento de metas e propostas coerentes para os projetos de intervenção. 4) Movimentos articulados no caminho metodológico 4.1) Articulação preliminar de apoiadores locais Nas fases de negociação, que contemplam todos os movimentos descritos até aqui, foi também pactuada a colaboração direta de todos os atores do IFF que participavam da Comissão Local de Humanização e também de outros que já tinham experiência com a PNH. Por colaboração direta compreendia-se a perspectiva de contar com esses atores como apoiadores locais e em conversas com a Direção. De início, a atividade principal era a sua participação nas agendas que se organizariam com cada setor do IFF. 4.2) Seminário de Gestão e primeiras agendas com setores locais No Seminário de validação do Projeto IFF-MS, com apresentação de propostas de intervenção, enfatizou-se especialmente as metodologias de trabalho coletivo utilizadas pela PNH e assim se pactuou a primeira atividade a ser desenvolvida. Ali se combinaram dois grandes eixos de encaminhamentos: que cada setor do IFF se reuniria com seus trabalhadores e chefias, para discutir problemas locais, levantar propostas e priorizar focos de intervenção. E que cada setor teria a colaboração de uma pessoa do IFF, de fora daquele setor, que começaria a atuar como apoiador local. Este também ficaria em interlocução com os consultores para compartilhar análises, métodos e rumos do trabalho. Assim se iniciava uma agenda em torno do trabalho concreto dos sujeitos. Essa agenda articulava múltiplos espaços de encontros, garantindo a participação das equipes e momentos para trocas entre consultores e apoiadores.

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Aqui cabe o destaque para os seguintes esclarecimentos metodológicos: apontava-se com uma primeira agenda de dispersão, com a combinação de tarefas, de um prazo de desenvolvimento e de uma data para a próxima concentração com todo o grande grupo, para apresentação e discussão das tarefas e produtos. Apontava-se para a importância de cada setor se comprometer em acionar localmente sua equipe, inclusive vendo estratégias de articular a participação das chefias, para isso podendo-se contar com a Direção do IFF na reafirmação do chamado institucional a esse compromisso. E apontase também para as funções dos apoiadores locais e dos consultores, de modo ainda preliminar, considerando-se que a “nova função apoio” é sabidamente complexa e traz dúvidas, e mesmo certa desconfiança, próprias ao que é “novo”. 4.3) Um parêntese acerca dos primeiros momentos de dispersão A dispersão referida no item anterior merece dois destaques: primeiro, compreendendo a dispersão para se “espalhar” a discussão, de modo transversal, em todo o IFF, isto é, propiciando encontros em cada setor de trabalho. Segundo, compreendida como momento em que direção, consultores e apoiadores locais se encontravam para avaliações, ajustes de perspectivas e reafirmar pactuações mediante os desafios. 4.4) Primeiro encontro de concentração No prazo pactuado organizou-se uma plenária com todos os setores, com a pauta combinada previamente. A partir da discussão dos processos e produtos dessa etapa, encaminharam-se com um pouco mais de direcionamento as atividades propostas para a continuidade dos movimentos. A despeito das particularidades de discussão em cada setor, tinha-se como eixo-base a análise dos processos de trabalho, visando a construção coletiva de propostas para a reorganização do serviço e para aprimoramento de suas práticas assistenciais, cuidando em rearticulá-las ou fortalecê-las no horizonte mais amplo de missão e objetivos do IFF. Esse encontro foi conduzido por um dos consultores, tendo por base a escuta aberta e livre partindo das experiências de discussão nos setores, mas guiando-se por esse referencial mencionado anteriormente.

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Em termos de agenda, pactuou-se a continuidade de encontros regulares (semanais) em cada setor, com a presença do apoiador local e agora combinando a presença de um dos consultores da PNH nos momentos que seriam programados com as equipes (a partir de um mapeamento flexível, mas sistemático, de agendas). Esses encontros seriam canalizados em um próximo ciclo de conversas (rodas de conversas), buscando a incorporação de dispositivos utilizados pela PNH para ajudar na reestruturação dos processos de trabalho na ótica das unidades de produção (ver item 4.6 adiante). 4.5) Articulando o desenho de apoio institucional Embora o caminho descrito até aqui traga em si a lógica de apoio institucional, é a partir deste tópico que se propõe a apresentação do desenho de apoio propriamente. E em seguida descrevem-se os desdobramentos de atividades atreladas à função apoio. 4.5.1) Delineamento das funções dos consultores A partir do primeiro encontro de concentração com as equipes e de discussões simultâneas acontecidas entre Direção do IFF, consultores e apoiadores locais, delinearam-se com mais direcionalidade as funções dos envolvidos na condição de consultores-apoiadores. Essa função se delineou em três direções complementares: (i) uma consultora local com dedicação de carga horária diária, na função de conduzir os processos desencadeados, ocupando-se de articular as agendas e ações vinculadas ao Projeto IFF-MS, mediar as discussões com os setores (junto com os apoiadores locais), ser referência para os apoiadores locais e para a Direção/Colegiado Diretor. O objeto mais específico de seu trabalho abrangia as temáticas da PNH, seus modos de fazer e estratégias de intervenção, e a mediação do trabalho desenvolvido com as equipes, apoiadores e Direção. A principal justificativa para essa agenda intensiva era a de manter e alimentar os processos, na meta mais essencial da PNH de coconstruir e colocar coletivos em movimento em seus locais de trabalho. Seu agir se dava na interlocução direta com os outros dois consultores. (ii) Um consultor com dedicação de agenda quinzenal ao IFF, com a função de disparar os processos e indicações de rumos, ora estando com os setores, ora com o grupo de apoiadores locais, e também com a Direção, sempre junto com a consultora local. Seu objeto específico eram os temas da

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PNH, destacando-se a experiência em dispositivos demarcados como pertinentes para o IFF. Seu agir, portanto, condizia com um referencial de construção aberta e coletiva, mas também direcionada com base em ofertas específicas, singulares. (iii) Um consultor com dedicação de agenda mensal e/ou quando se considerava necessário marcar, com a função de gestão da articulação do Projeto IFF-MS, em três focos inseparáveis: interface de supervisão da atividade da consultora local, como referência para ajudar a sustentar as discussões conceituais e metodológicas; interface com diretores e assessores da gestão do IFF, para tratar de questões do processo de trabalho e aprofundamento conceitual considerado importante para dar mais segurança aos diretores nas atitudes que o Projeto exigia; ofertas específicas à Direção/equipes, como oportunidades de acesso a outras experiências da PNH e a fóruns de interesse mútuo (do IFF e da PNH ou MS em geral); atualização de aspectos administrativos da parceria interinstitucional; e interface com as áreas do MS, para mediar prestações de contas e manter articuladas as frentes que compõem a parceria mais ampla do MS e IFF. Seu objeto específico abrangia as temáticas da PNH, a experiência com a gestão e relações institucionais de trabalho, o acompanhamento avaliativo seguindo os referenciais que a PNH propõe para Planejamento, Monitoramento e Avaliação (PM&A-PNH) e a responsabilização por sistematizações analíticas, no sentido da produção de conhecimento que se deseja articulada ao desenvolvimento dessas experiências. A essa configuração compreendeu-se como um desenho de apoio intensivo, partindo das indicações já experimentadas na PNH e imprimindo as singularidades desejadas para o IFF. Vale ressaltar o cuidado, nesta ação de apoio, em garantir que a própria Direção do Instituto fosse se apropriando dos princípios, diretrizes e dispositivos da PNH como instrumentos de gestão. 4.5.2) Delineamento das funções dos apoiadores locais Como mencionado anteriormente, o IFF contava com uma Comissão de Humanização desde 1999, propiciando a aproximação de vários trabalhadores na discussão da PNH. Todos esses trabalhadores foram entendidos como potenciais apoiadores do Projeto IFF-MS. Assim se desenvolveram dois movimentos para aproveitamento desses profissionais: o de vinculação como apoiadores dos setores que começavam a criar suas agendas sistemáticas de reorganização e a configuração de um espaço de encontro,

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juntamente à consultora local, nos moldes que a PNH propõe como um coletivo de apoiadores locais. A agenda abria-se portanto ao apoio singular aos setores/equipes (dentro de cronogramas regulares) e a um movimento-espaço assegurado para se por em análise o trabalho desenvolvido, compartilhar as situações encontradas e se corresponsabilizar com os ajustes de rumos, seguindo-se as metas institucionais do Projeto. Com essa perspectiva, afirmava-se uma importante dimensão tecnico-política desse espaço coletivo, por isso mesmo tendo canal aberto com a Direção do IFF, além do acompanhamento pelos consultores do Projeto. Esse espaço agregava ainda outra importante dimensão, a de formação ou aprimoramento como apoiador (a partir do real do trabalho local), isso ajudando a transitar com mais recursos (técnicos e políticos) e avançando-se no referencial da transversalidade. 4.5.3) Voltando-se ao Colegiado Diretor (e a relação com os apoiadores) Aqui vale um parêntese para bem demonstrar as idas e vindas próprias à dinâmica do apoio. Desde o início das conversas com a Direção e alguns atores-chave do IFF, recomendamos a constituição ou redirecionamento do Colegiado Diretor e Colegiado Gestor que envolvia a macrogestão, com o objetivo de se contar com a aliança de um grupo estratégico (cogerido) na legitimação do Projeto, firmando-se um respaldo institucional para os próprios apoiadores “estarem em campo”. Na verdade, esse investimento foi acontecendo, mas em um determinado momento o grupo de apoiadores locais percebeu certa lacuna na interlocução de seu trabalho (dos apoiadores) e a Direção, isto é, um distanciamento de agendas de despachos relacionados ao trabalho que se desenvolvia com os setores, principalmente quanto a situações em que se percebia de maior importância a presença/retaguarda da Direção. Essa questão foi intermediada no grupo de apoiadores, contando-se com os consultores, encontrando o rumo adequado para se tornar uma conversa ampliada com a Direção. Tornando-se uma pauta bem problematizada, repactuou-se então os momentos-espaços de interlocução entre apoiadores e Direção. Na verdade, o contexto dessa relação (do trabalho de apoio e o âmbito da macrogestão) deve ser perspectivado numa esfera mais ampla, que envolve a Direção, mas não isoladamente e sim tratando-se de um colegiado diretivo e mesmo de um colegiado diretor ampliado (também se podendo entender como colegiado gestor ampliado).

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Mas aqui o que se quer ressaltar é que esses caminhos são perspectivas que se vão abrindo e retomando no próprio caminhar. Isso vale tanto para os ajustes das estruturas colegiadas como para os ajustes das agendas e pautas. O mais importante é ter a clareza de que a meta essencialmente atrelada à constituição dos espaços coletivos é a de se produzir capilaridades para conversas, para acolhidas mútuas. No caso do IFF, buscaram-se ajustes para que colegiados diretivos garantam capilaridade ao coletivo de apoiadores. Acesso para melhorar a tramitação das pautas de interesse, isto é, a reorganização dos processos locais (e transversais) de trabalho, com respaldo para agir em nome de si próprio e da Instituição, assim caminhando no campo das corresponsabilizações efetivas. 4.5.4) O apoio institucional e a construção de Unidades de Produção (UP) No contexto da PNH pode-se enfatizar que o apoio institucional traz em si a função precípua de propiciar ou aumentar o grau de transversalidade institucional. Isso deve reverberar especialmente na diluição das fronteiras que se colocam nas organizações tradicionais de trabalho. Busca-se, por meio do apoio, abrir e ampliar conversas entre e com: os diferentes trabalhadores (em geral), as diferentes categorias profissionais (campo dos saberes), os diferentes setores de trabalho, as diferentes posições ocupadas pelos sujeitos na hierarquia organizacional (campo dos poderes) e desses todos com os usuários. Esse sentido de transversalidade desemboca na diretriz de cogestão, esperando-se que a abertura e ampliação de conversa (entre todos) levem a uma articulação de práticas e a uma postura de corresponsabilização (com o trabalho um do outro, com a abordagem do usuário, com o projeto institucional, com o plano do setor em que trabalha e com a sua condução, portanto com sua gestão, juntamente com os demais trabalhadores). Seguindo esse caminho, as unidades de produção de saúde (UP) comparecem como dispositivos capazes de dar concretude à perspectiva de transversalidade e cogestão. Por isso o direcionamento proposto no Projeto IFF-MS de se investir na reorganização de seus setores, tendo em vista a sua reconstituição como unidades de produção.

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No conceito de UP, convergem dois grandes objetivos (CAMPOS, 2000; BRASIL, 2010a): o de desfragmentar as organizações que habitualmente têm uma estrutura verticalizada dividida em setores ou departamentos (médico, enfermagem, etc) e o de desfragmentar os processos de trabalho, rompendo com o modo habitual de separação dos trabalhadores por especialidades e categorias, cada uma fechada em um modo isolado de fazer. A UP propõe a agregação de diferentes profissionais em uma mesma direção (com objeto e objetivos comuns), todos envolvidos em um mesmo processo produtivo. Assim diminui-se a separação, muito desigual, dos poderes e saberes, facilitando o trabalho interdisciplinar. Esse cenário de compreensão e desafios foi a base para se operar com o dispositivo de unidades de produção no IFF, conforme se descreve a seguir. 4.6) De como se implementam as Unidades de Produção no IFF no referencial da cogestão A agenda de encontros iniciais com os setores de trabalho teve o objetivo mencionado anteriormente (itens 4.2 a 4.4), mas essencialmente cumpria a perspectiva de colocar as equipes em movimento. Fertilizava-se assim o terreno para o envolvimento dos sujeitos na reorganização de seus setores numa outra lógica de trabalho em equipe. Na sequência de discussões firmou-se uma agenda de rodas de conversa. Essa agenda desdobrou-se em atividades de desconstrução ou revisão dos processos de trabalho e construção de novos referenciais. Cada setor/equipe foi desenvolvendo sua própria discussão e seus produtos. A presença dos apoiadores (e consultores), circulando pelas equipes e no coletivo de apoiadores, funciona como um bom “leva e traz” de discussões e produtos, assim produzindo-se ampliação das conversas e validando processos e rumos. Seguiram-se momentos de: • Elaboração de desenho preliminar do que seriam as grandes Áreas de Atenção (AA) do IFF, desenho que envolveu inicialmente o Colegiado Diretor ampliado, apoiadores e consultores, com a atribuição de construir uma oferta de novo

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modelo de gestão. Tais ofertas foram colocadas para abrir e subsidiar discussões coletivas sobre novo modelo de gestão em UPs. • Agendas programadas com todas as equipes para discussões locais do modelo de gestão em UPs. Na verdade, tratou-se de múltipla reelaboração de desenhos, por parte dos setores/equipes, no máximo de descentralização. Os produtos parciais iam funcionando como (novas) ofertas de desenho, sintetizando-se desenhos abertos e provisórios, atualizados em várias versões a partir das discussões. • Realização da I Oficina de Modelo de Gestão e do Trabalho em Saúde do IFF, cuja pauta foi a sistematização sobre organização da gestão, desenho e cartografia das Áreas de Atenção e Unidades de Produção no IFF. • Momento de discussão ampliada dos desenhos construídos na Oficina com os profissionais nos Conselhos Departamentais (CDs), espaços de participação coletiva que já existiam no IFF. • Exercício coletivo de identificação do que seriam as “gerências compartilhadas e interprofissionais” de cada AA e de cada UP, numa aposta de recomposição interdisciplinar para os cargos de gerência em cada UP, isto é, buscando-se contemplar as diversas categorias profissionais no lugar de gestão. • Pactuação ou reafirmação de apoio institucional em cada Área, para contribuir na sua reorganização em UP, contando-se com o Setor/Equipe de Planejamento em colaboração especial nesse processo. • Constituição das AA, UPs e seus Colegiados Gestores (CG) e recomendações para sua operacionalização, assim experimentando-se o novo modelo, em pleno desenvolvimento coletivo. Nos desenhos que se encontram em anexo podem-se observar as seguintes instâncias articuladas no modelo de cogestão do IFF: • Áreas de Atenção do IFF (AA): Organização da área assistencial do Instituto(5) em 5 grandes Áreas de Atenção, considerando seus públicos-alvo e focos de atenção.

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Lembrando que o IFF conta com área assistencial, de pesquisa, ensino e desenvolvimento institucional, neste texto pondo em destaque somente as mudanças na área assistencial (desdobrada nas chamadas Áreas de Atenção).

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• Unidades de Produção (UP): Cada Área de Atenção abrange um conjunto de UPs, conforme suas atividades-fim. No total, o IFF foi organizado em 22 UPs, cada uma seguindo a premissa de se definir por ter objeto e objetivo comum de trabalho. • Colegiados Gestores (CG): Espaços deliberativos multiprofissionais. Em cada UP, um CG é composto por toda a sua equipe; em cada Área de Atenção, o CG é composto pelas gerências de suas UPs. Esse desenho não se constitui na lógica de organogramas tradicionais. Trata-se de um arranjo coerente com a proposta da cogestão, organizando-se em instâncias que se definem por objetos e objetivos comuns, em torno dos quais se articulam os processos de trabalho e as equipes. Foi por esta via de compreensão que se sustentou a discussão. E nas rodas de conversa e oficinas, as equipes colocavam em análise seus modos de organização, envolvendo-se corresponsavelmente na sua reestruturação, à luz dos dispositivos da PNH. Tais dispositivos e conceitos em geral eram ofertados como disparadores de discussão, sempre cuidando em propiciar a atualização desses conceitos na realidade local. Cada equipe era então convidada a se recolocar a partir do conceito central de unidade de produção (UP) – um coletivo organizado para a produção em torno de um objeto de trabalho em comum –, partindo das indicações de Campos (2000a). 4.6.1) As UPs e o redesenho de equipes multiprofissionais O apoio institucional traz o desafio primordial de instituir ou permear uma certa “dinâmica de encontro”. Em tal dinâmica (nomeada de “estar no entre”), busca-se transformar o momento de análise também num momento de intervenção/reinvenção de um jeito de fazer. Na prática de construção de UPs isso se opera do seguinte modo: ao se “juntarem” para analisar seus modos de organização, os trabalhadores de cada UP já estão (se organizando) num “outro jeito de estar juntos” e de conversar, isto é, posicionando-se “lado a lado” um do outro para falar dos problemas singulares e comuns. É portanto o próprio movimento de análise do trabalho que resulta também em reorganização enquanto grupo, caminhando-se para o que caracteriza uma equipe multiprofissional: diferentes categorias profissionais (diferentes saberes) integrando-se

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horizontalmente para discutir o trabalho e direcionar as ações/cuidado de que os usuários necessitam e superando a tendência de organização vertical (em que a separação de poder é muito desigual e impede a comunicação transversal, interdisciplinar, etc). Como esta superação não se dá sem esforço político e metodológico, há que se garantir a função apoio permeando sempre esses espaços, ajudando os grupos a sustentarem esses desafios. A unidade de produção é então entendida como reorganizadora das equipes de trabalho porque possibilita um novo tipo de agregação dos profissionais, tendo como eixo principal o objeto/objetivo de articular o cuidado, assim superando a fragmentação que se dá quando cada categoria se ocupa, isoladamente, de sua parte. No percurso dessas construções no IFF, destaca-se a constituição das gerências compartilhadas e interprofissionais em cada UP, num claro desafio coletivo para se proporcionar novas relações institucionais na condução e coordenação (mais compartilhada) do trabalho. Esse investimento ajudava a dar concretude a uma das perspectivas da cogestão, no sentido do compartilhamento dos saberes e poderes. Destaca-se também o envolvimento transversal do Setor de Planejamento do IFF, de certa forma experimentando um outro tipo de aproximação às áreas/UPs (na mesma lógica do apoio) e assim produzindo inovação na tradição de separação entre os que planejam e os que executam. Além disso, propiciando uma ação concreta de redesenho coletivo de alguns processos institucionais como o planejamento financeiro, a partir da rede colegiada que começava a se formar. Sempre vale ressaltar a dupla finalidade agregada nesses movimentos de gestão, isto é, significando esforços para melhorar as relações e processos internos de trabalho, no mesmo compasso para melhorar as práticas assistenciais para o usuário do IFF, buscando impactar em indicadores relacionados à saúde da mulher e da criança e almejando melhorar a satisfação de usuários, trabalhadores e gestores (âmbito que a PNH nomeia de inseparabilidade entre atenção e gestão). Nessa direção alcança-se mais uma perspectiva da cogestão, a de se produzir corresponsabilização por meio do fortalecimento do pertencimento ao trabalho, na

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medida em que se tem a oportunidade de participar ativamente dos movimentos de mudanças. Lembrando Campos (2000a): a democracia é a possibilidade de exercício do poder – ter acesso a informações, tomar parte em discussões e na tomada de decisões. 4.6.2) As UPs e a inserção transversal das Coordenações Técnicas Um dos eixos de conversa no desenho da cogestão e UPs foi sobre a constituição ou redirecionamento da instância de Coordenações Técnicas (CT) e sua atuação na perspectiva matricial e transversal (às UPs). Explicando melhor: no modelo tradicional, cada categoria profissional (Enfermagem, Serviço Social, Saúde Mental, Fisioterapia Motora, Fisioterapia Respiratória, Fonoaudiologia Hospitalar, Fonoaudiologia da Linguagem, Terapia Ocupacional e Nutrição) se organiza com chefias e planejamento próprios. Na reorganização em UPs, estas categorias se integram como equipes multiprofissionais e operam na lógica do planejamento coletivo da UP (e estando sob a coordenação de quem coordena a UP). Ao invés de deixar pulverizadas “chefias técnicas” (de cada categoria) em cada UP, passa-se a compor (ou fortalecer) uma Coordenação Técnica de cada categoria, mas sendo transversal a todas as UPs e atuando como apoio matricial a seus técnicos (não mais no lugar tradicional de chefia). Nos desenhos em anexo pode-se ver a inserção das CTs. Para operar com essa lógica, foram realizadas reuniões com cada equipe e com todas as categorias, com o objetivo de construção coletiva da função das CTs. Além do “ganho” na perspectiva da cogestão, na função de matriciamento, ganha-se também na qualificação técnica das equipes e dos processos. Desloca-se do lugar de chefias para o lugar de apoio (matricial), no sentido da oferta de recursos que possibilitam o aprimoramento técnico e a ampliação da capacidade de análise e intervenção como coletivos. Como em toda a perspectiva da cogestão-UP-equipes multiprofissionais, gera-se um movimento que interfere nas hierarquias e scripts das categorias profissionais. E isso não se dá sem tensionamentos e conflitos decorrentes da desestabilização que se provoca. Novamente aqui se ressalta a função estratégica do apoio institucional, no sentido de ajudar a dar passagem e mesmo sustentação ao conflito, a ser melhor

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explorado na forma de analisadores.6 (LOURAU, 2004; SANTOS FILHO; BARROS, 2012) Uma situação que bem ilustra as dificuldades vividas nessas mudanças foi a transferência das atividades que eram da alçada da Administração de Recursos Humanos (controle de frequência, férias, escalas, etc) para as gerências das UPs e a construção do entendimento da Coordenação Técnica como função de apoio a essas gerências nas questões técnicas. Superadas as dificuldades iniciais, observa-se que todas essas questões, técnicas e administrativas, passaram a ser “reescritas” de modo mais compartilhado, como por exemplo os diagnósticos de necessidades de pessoal, de remanejamento e realocação dos profissionais. Outro exemplo que faz vir à tona conflitos arraigados na tradição das organizações de saúde: as relações com a categoria médica. Ao discutir o processo de trabalho, por meio dos dispositivos em questão, possibilita-se que alguns “incômodos” ou “desconfortos” nas relações profissionais venham à tona e sejam encaminhados numa ótica menos individualizada ou personificada. Assim, abrem-se caminhos para integração efetiva com a categoria médica. Nessa trajetória, todos os sujeitos começam a se fortalecer na perspectiva da corresponsabilização.

No

caso

da

integração

propriamente

das

equipes

multiprofissionais, as categorias começam a se fortalecer na composição das UPs/Colegiados, ampliando discussões com foco no fazer de cada profissional e suas interfaces, tendo como pano de fundo o cuidado interprofissional. Há, assim, um fortalecimento local de cada categoria no pertencimento a sua UP. No caso das Coordenações Técnicas, o aprofundamento das discussões culminou na formação de um Colegiado das Coordenações Técnicas, garantindo-se sua representação no Colegiado Gestor do IFF. Na experimentação desses novos arranjos, investiu-se também na formalização das novas atribuições, como se propôs na elaboração de um regimento para contemplar os 6

O conceito de analisador social (Lourau, 2004) remete a situações emergidas no trabalho, que revelam as próprias instituições, que produzem rupturas, que catalisam fluxos, que produzem análise, que decompõem as múltiplas relações que compõem o campo de intervenção.

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critérios pelos quais se estabelecem as Coordenações Técnicas (novo lugar, nova função, perfil, tempo a permanecer, modos de renovação). 4.6.3) Articulando instrumentos de Planejamento, Monitoramento e Avaliação (PM&A) A PNH propõe, entre suas diretrizes, uma estratégia de articulação dos referenciais de planejamento, monitoramento e avaliação, de modo a superar a “dureza” habitual com que os instrumentos de planificação e avaliação são adotados no trabalho. (SANTOS FILHO, 2010). A proposta é direcionar o trabalho com base em metas e planos de ação, mas ampliando-se a concepção de metas, para incluir (e valorizar) as alterações desejadas nos processos e relações de trabalho. Nessa ótica, busca-se ampliar a concepção de indicadores, capazes de expressar as várias dimensões das mudanças realizadas (nos processos, nos produtos, resultados e subjetividades). Com esse entendimento, o apoio institucional traz em si a dimensão avaliativa, a ser exercitada sempre no coletivo e de modo transversal a todo o ato de planejar e fazer. No IFF, essa perspectiva se articulou e se potencializou a partir dos instrumentos já utilizados na gestão. Assim a Avaliação de Desempenho (instrumento que direciona todo o processo avaliativo institucional no IFF) foi reorganizada, envolvendo os gestores e o setor de Recursos Humanos (responsável direto pelo processo), em diálogo com os apoiadores institucionais, e levando em consideração todo o acúmulo vivenciado pelas equipes na reformulação do modelo de gestão. As chamadas “árvores da avaliação de desempenho” firmaram-se a partir da organização das UPs e construção coletiva de metas individuais e de equipe. Essa construção coletiva concretizou o processo de redesenho interno das equipes, fortalecendo as UPs como espaços multiprofissionais e cogeridos a partir dos seus Colegiados. Os próprios Colegiados foram inseridos como metas de gestão das UPs, também agregando-se a meta de fortalecimento dos espaços de discussão interdisciplinar de casos, um dispositivo estratégico na mudança de paradigma de trabalho em equipe. Para a qualificação da atenção, garantiu-se a inclusão das principais diretrizes da PNH, no referencial do Acolhimento e Clínica Ampliada. (BRASIL, 2006, 2009). Novamente o apoio institucional aqui se valoriza com a função de ofertas

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específicas, que ajudem os grupos a articular em seus planos dispositivos estratégicos para as mudanças desejadas. Uma das iniciativas das Coordenações Técnicas foi, por exemplo, a construção de uma meta compartilhada, com foco na capacitação das equipes no cuidado multiprofissional. Para isso, concretizaram-se ações como o “I Seminário Multiprofissional de Cuidado em Saúde – a gestão em foco”, pautando temas relacionados ao planejamento e gestão em saúde e gestão da clínica. Assim, a meta torna-se um produto que sustenta e corporifica no coletivo o seu papel de apoio matricial às equipes. No campo da cogestão, a PNH propõe um potente dispositivo de planejamento e contratualização coletiva, que são os Contratos Internos de Gestão. Essas ferramentas têm sido estratégicas na consolidação de processos de gestão compartilhada (SANTOS FILHO; FIGUEIREDO, 2009) e aqui lembradas na perspectiva de serem alinhadas com o dispositivo de Avaliação de Desempenho que o IFF utiliza. Um outro eixo que a PNH articula no campo do PM&A é a prática de registros analíticos sobre o trabalho desenvolvido, assim estando incorporado na função de apoio a sistematização dos processos e resultados, sendo usados para avaliações coletivas e correções de rumo, ampliando a visibilidade das ações e servindo como relatórios de prestação de contas aos parceiros envolvidos. 4.6.4) As UPs e os Colegiados Gestores Na sequência do desenho das UPs, partiu-se para a composição de seus Colegiados Gestores, discutindo-se seu papel, composição e formas de operacionalização. Como ofertas para disparar as conversas, introduziram-se as premissas desejadas com os Colegiados, afirmando-os como espaços deliberativos, a se organizarem com as seguintes diretrizes: multiprofissionalidade; abrangência horizontal da assistência, incluindo representação dos diversos plantões; garantia de número de profissionais considerado pertinente para seu funcionamento; regularidade de encontros (semanal, quinzenal) e em datas e horários acordados e garantidos pela gerência; pauta aberta, pública e acordada coletivamente; transparência e inclusão por meio das “memórias”

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enviadas para todo o grupo (memórias neste caso como potente instrumento diretivo e avaliativo); agir na mediação dos conflitos a partir de mediação da liderança e do fortalecimento como espaço protegido. Por meio de reuniões periódicas e sistematizadas com pautas ofertadas pela gerência e também sugeridas pelo grupo, o colegiado busca garantir: representação e participação multiprofissional da unidade de produção; agilidade e funcionalidade no trabalho; informação e comunicação institucional; espaço de negociação entre gerência da UP, outras UPs e Direção do Hospital; implementação e monitoramento de decisões pactuadas nas reuniões. As pautas dos colegiados devem mesclar questões das rotinas de trabalho e temas importantes para a qualificação da atenção e dos processos internos, permeados pelos dispositivos da humanização correlacionados ao Acolhimento, Clínica Ampliada, Equipes Interdisciplinares, Discussões Interdisciplinares de Casos, Saúde e Trabalho, Planejamento, Monitoramento e Avaliação. (BRASIL, 2006, 2009, 2010a, 2010b, 2010c; ALVES, 2010; SANTOS FILHO, 2010) Uma iniciativa estratégica no IFF foi a incorporação de representantes do Planejamento e Recursos Humanos como apoiadores nas UPs, tomando-se os colegiados como espaços de deliberação de processos institucionais como o planejamento financeiro, compra de equipamentos e materiais, definição de vagas para concurso e plano de capacitação, além da sistemática de Avaliação de Desempenho. Alguns desafios merecem destaque, como o de se garantir as representações e participações efetivas, o que exige uma atenção especial em dois âmbitos: qualificação dos meios de comunicação para que as informações circulem e a compreensão de que se deve fazer um “deslocamento” do lugar de representante da categoria para o de intercessor, aquele que fala de um lugar técnico, mas com foco no processo coletivo de sua UP. Outro deslocamento importante é o de passagem da votação como meio de resolução dos conflitos para a aposta na construção de consensos, o que exige amadurecimento de uma grupalidade que sustente os conflitos.

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Outro desafio vivido foi o de reconstrução do processo eleitoral das gerências das UPs, superando o que estava em vigor no modelo anterior de gestão. Isso se deu como oportunidade de por em análise o processo de definição de gerência da área, agora ampliando a participação na definição de critérios, na constituição de chapas candidatas e do mecanismo eleitoral. Uma estratégia utilizada pelos colegiados foi a formação de grupos de trabalho para o aprofundamento de algumas questões e construção de propostas que pudessem ser validadas pelo coletivo. Os colegiados gestores (espalhados transversalmente na Instituição) assumem uma função (e desafio) muito especial de se sustentarem como dispositivos em permanente atualização de pautas e modos de funcionar. Como premissa, são espaços deliberativos multiprofissionais para a definição de diretrizes, propostas, prioridades, metas e avaliação de processos e resultados. Como desafio, precisam se instituir no mesmo sentido de apoio institucional, isto é, de “por coletivos em movimento” e de articular os interesses dos diferentes sujeitos, evitando o risco de que as suas premissas não se traduzam em ações cartoriais e burocratizantes. Para isso, há que se contribuir com a qualificação das equipes e seus gerentes/coordenadores, respeitando-se as histórias de trabalho desses sujeitos, mas ofertando novos conceitos e ferramentas do campo da gestão, das tecnologias relacionais e produção de grupalidades, temas caros ao campo do apoio institucional. O apoio precisa ir-se ajustando com o caminhar. De acordo com Nunes (2011), “a função do apoiador seria procurar construir de maneira compartilhada com os outros interlocutores, a partir da consideração de ofertas e demandas colocadas por esses e outros atores ao coletivo, partindo tanto de seu núcleo de conhecimento, de sua experiência e visão de mundo, quanto incorporando demandas trazidas pelo outro também em função de seu conhecimento, desejo, interesses e visão de mundo, e nesse movimento produzir, com o coletivo, processos de escuta, de análise, de construção de textos coletivos, de definição de tarefas, redes de responsabilização e avaliação.” 4.6.5) As UPs e a consolidação do Grupo de Apoiadores Locais

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O grupo de apoiadores locais começou a se constituir desde o início do Projeto (tópico 4.1), consolidando-se com uma presença essencial junto aos colegiados gestores. Atualmente o grupo é formado por profissionais que já participavam da discussão da Humanização no IFF e inclui representantes de setores considerados estratégicos, como o de Planejamento, Núcleo de Vigilância Hospitalar, Recursos Humanos, Gestão e Desenvolvimento Institucional e Ouvidoria. O grupo funciona por meio de uma agenda construída com as UPs/colegiados, como apoio metodológico às discussões gerais de processo de trabalho e temas específicos pertinentes a cada área. Além das agendas com as UPs, há um momento regular de encontro do grupo de apoiadores, que acontece semanalmente, para discutir as ações à luz dos referenciais conceituais-metodológicos e combinando os desdobramentos junto às diversas áreas do IFF. Também é importante lembrar que representantes dos apoiadores locais do IFF têm assento habitual na Câmara Técnica de Humanização dos Hospitais do Rio de Janeiro (CTH-RJ), com a oportunidade de manter atualizado o compartilhamento de experiências, efetivando-se análises e intercâmbio de práticas e conhecimentos que potencializam sua atuação. É necessário ainda resgatar o papel essencial que teve a CTH-RJ na abertura de caminho para que gestores e trabalhadores do IFF (hoje apoiadores) pudessem conhecer outros atores e experiências que se tornaram sua referência no desafio de reorganização do modelo de gestão. Circulando então por vários espaços (internos e externos), o grupo de apoiadores assume também a função de propor mecanismos para subsidiar o Colegiado Gestor da Área de Atenção e o Colegiado Diretor do IFF no reforço aos movimentos disparados junto às UPs, buscando-se manter o alinhamento com as decisões institucionais de gestão. Neste sentido, o grupo de apoiadores funciona como suporte a todos os processos institucionais, função que se dá habitualmente em meio a disputas e conflitos de interesses, projetos e desafios que são próprios aos momentos de mudanças institucionais e que, vale ressaltar, são situações especialmente caras à PNH, já que fazem parte do seu âmbito de intervenção ético-político-metodológica.

24

Vale salientar que o próprio grupo de apoiadores não é um grupo homogêneo, não se pretendendo que seja um grupo a operar de um lugar sempre estável e seguindo um planejamento fechado dentro de um Projeto. O grupo opera em meio a vários momentos de oscilações na capacidade de análise e de intervenção, inclusive porque se trata de pessoas que vivenciam os processos no cotidiano, com eles implicados. Sendo sempre uma função que exige aprendizagem continuada, são funções e pessoas se formando no desafio de aprender-fazendo e fazer-aprendendo. 5) À guisa de conclusão aberta Na proposta de se fazer-avaliando, tem-se observado vários sinais indicativos das mudanças em processo na cultura organizacional do IFF. São sinais de avanços, que coexistem com muitas lacunas ainda a serem superadas, já que o cenário institucional é sempre este que comporta problemas e desafios, permeado por interesses e projetos em permanente disputa. Aqui não se propõe um recorte de resultados propriamente, mas o destaque de alguns sinais de mudanças que ilustram seu alcance transversal na Instituição e que condizem mais especificamente a efeitos esperados com o apoio institucional. Seguem-se alguns exemplos.

•

Manifestação das equipes entendendo-se como grupos dispostos ao diálogo e com abertura para composições, partindo de “momentos iniciais de muitas resistências” (no dizer de algumas equipes). As discordâncias que, inicialmente, poderiam ser vistas apenas como resistência e oposição, vão-se desenrolando como uma potente discussão de ampliação do modelo (indicando ampliação da capacidade coletiva de negociação e de reposicionamentos).

•

Desenvolvimento de uma postura de corresponsabilidade em repensar a gestão do trabalho, com proposições coletivas e criação de possibilidades comuns, superando a tradição de posturas mais corporativas.

25

•

Aumento do sentimento de pertença institucional, expresso pela sensação de melhor inserção e reconhecimento na equipe multiprofissional, motivados a se envolver mais ativamente na construção de rotinas e protocolos.

•

Percepção de ampliação da capacidade de escuta da Direção, saindo da “lógica dos memorandos” para uma lógica participativa, de discussão conjunta das relações.

•

Oportunidade de colocar em discussão temas recorrentes e considerados desgastantes, como o tema dos Recursos Humanos. Esse tema, desgastado no Instituto e também desgastante para as equipes, diante da burocratização e da falta de autonomia institucional, assume um outro rumo de discussão, potente e agregadora, a partir do envolvimento de todos na discussão do papel do IFF na qualificação da atenção.

•

Oportunidade de pensar coletivamente em ações estratégicas e de impacto na atenção local e em rede. Por essa via, tem-se discutido o perfil do IFF (em seu novo papel de Instituto Nacional) e sua articulação com as redes temáticas do MS e na articulação na rede SUS-municipal-estadual. Essa discussão abrange aspectos estratégicos, como formas de ampliar captação de recursos e de propositor de políticas públicas, principalmente frente ao vazio na abordagem em rede de alguns usuários-alvo, como a criança crônica. Isso aponta também para a articulação com os campos do ensino e pesquisa. Por esse entendimento, foram negociados recentemente com o MS (DAPES) uma cota de recursos que ajudam na manutenção de alguns projetos locais.

•

Oportunidade de reflexão e aprendizagens, por parte de todos os atores institucionais envolvidos na condução dos processos, acerca dos desafios de ofertamento de propostas, de uso dos métodos da PNH na negociação por meio da inclusão das diferenças e das “resistências iniciais”, de recriar estratégias de abordagem e de condução do processo (tudo isso resultando em produção de parcerias e corresponsabilização com a construção do que seja consensuado como possível). E nesse percurso, resultando-se também na própria formação das pessoas como apoiadores institucionais.

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No caminho em construção, alguns desafios merecem destaque para se ampliarem os eixos de intervenção. O investimento na reorganização do modelo de gestão agora pode se compatibilizar mais estreitamente com a ampliação de investimentos no modelo de atenção, especialmente para se avançar, também transversalmente, nas boas práticas assistenciais, à luz dos propósitos da Rede Cegonha. A incorporação recente de uma apoiadora local específica vinculada à Rede Cegonha é um passo fundamental nesse caminho. É importante lembrar que o IFF é uma instituição de referência da Fiocruz (e Ministério da Saúde) não somente no campo assistencial, mas também no campo de ensino e pesquisa, com importante histórico na formação em saúde (residências médicas e multiprofissional, mestrado, doutorado). Os primeiros movimentos de reorganização concentraram-se mais especialmente na Atenção à Saúde, expandindo-se gradualmente para os outros campos que compõem o Instituto (Pesquisa, Ensino e Desenvolvimento Institucional). Neste texto, o foco foi o dos processos desenvolvidos na área assistencial, mas o Projeto IFF-MS já está reafirmado, seguindo com investimentos para se avançar nas interfaces da Assistência com o Ensino e Pesquisa, no sentido da assistência atravessar o projeto político-pedagógico e de pesquisa do IFF e também que as ações de ensino e pesquisa qualifiquem a atenção em saúde na rede de serviços do SUS, fortalecendo o papel do IFF como Instituto Nacional. Isso também vale para a articulação com o campo da Gestão e Desenvolvimento Institucional no alinhamento das metas e objetivos estratégicos institucionais com as demais ações locorregionais. Por ser um processo de interesse ao campo experimental da PNH, é importante que a experiência do IFF seja aberta a conhecimento-compartilhamento, nos moldes que a PNH propõe de agenda sistemática de visitação técnica. Ressalta-se que essa indicação vem no sentido de se “mostrar” não somente os processos e produtos alcançados, mas a potência do apoio institucional quando experimentado nessa lógica transversal. É portanto uma base para fomento de iniciativas em outros locais.

27

Observação sobre os anexos seguintes: •

O Anexo I engloba os desenhos que articulam o modelo de cogestão no IFF.

•

O Anexo II sintetiza “alguns números” que ilustram os momentos sistemáticos de encontros que se articularam numa ampliada e intensa agenda político-operacional, para que se viabilizassem os processos e produtos que entraram no horizonte de mudanças coletivamente pactuadas. Sinaliza a amplitude dos esforços de envolvimento coletivo no meio desta caminhada (ao longo de dois anos de investimentos).

Referências Bibliográficas ALVES, F.L. A Organização da gestão e do trabalho em saúde no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP): Proposta para modelo de atenção hospitalar/Fábio Luiz Alves. Campinas, SP: [s.n.], 2010. BERNARDES, A.; CECILIO, L.C. de O.; NAKAO, J. R.S.; ÉVORA, Y. D. M. Os ruídos encontrados a construção de um modelo democrático e participativo de gestão hospitalar. Ciência & Saúde Coletiva, 12(4):861-870, 2007 BRASIL. Ministério da Saúde. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2ª. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Humanizasus: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Gestão participativa e cogestão. Brasília: Ministério da Saúde, 2010a. BRASIL. Ministério da Saúde. Redes de produção de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2010b. BRASIL. Ministério da Saúde. Trabalho e redes de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2010c. BRASIL. Ministério da Saúde. Clínica Ampliada e compartilhada. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. CAMPOS, G.W.S. Um método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo: Hucitec, 2000a. CAMPOS, G.W.S. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec, 2003. CAMPOS, G.W.S. O anti-Taylor: sobre a invenção de um método para co-governar instituições de saúde produzindo liberdade e compromisso. Cad. Saude Publica, v.14, n.4, p.863-70, 1998.

28

CAMPOS, G.W.S.; DOMITTI, A.C. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev, 2007. CAMPOS, G.W.S. Saúde pública e saúde coletiva: campo e núcleo de saberes e práticas. Ciência & Saúde Coletiva, 5(2):219-230, 2000b. CECILIO, L.C. de O. Autonomia versus controle dos trabalhadores: a gestão do poder no hospital. Ciência & Saúde Coletiva, 4(2):315-329, 1999. LOURAU, R. Uma apresentação da análise institucional. In: ALTOÉ, S. Renè Lourau: Analista Institucional em Tempo Integral. São Paulo: Hucitec, 2004 (p.128-139). OLIVEIRA, G.N. Devir apoiador: uma cartografia da função apoio Campinas, SP: [s.n.], 2011. SANTOS FILHO, S.B. & FIGUEIREDO, V.O.N. Contratos internos de gestão no contexto da Política de Humanização: experimentando uma metodologia no referencial da cogestão. Interface: Comunicação, Saúde, Educação. v. 13, supl.I, p.615-26, 2009. SANTOS FILHO, S.B. Avaliação e Humanização em Saúde: aproximações metodológicas. Ijuí: Ed. Unijuí, 2010. SANTOS FILHO, S.B; BARROS, M.E.B. O trabalho em saúde e o desafio da humanização: algumas estratégias de análise-intervenção. Tempus: Actas de Saúde Coletiva, v.6, n.2, p.101-122, 2012.

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ANEXO I Desenhos que articulam o modelo de Cogestão no IFF Modelo tradicional do organograma do IFF Vice Diretoria de Atenção a Saúde

Departamento de Pediatria

Departamento de Neonatologia

Departamento de Cirurgia Ped.

Departamento de Obstetrícia

Departamento de Ginecologia

Departamento de Nutrição

Departamento de Anatomia Patológica

Departamento de Patologia Clínica

Departamento de Genética

Enf Pediátrica

Amb. Follow up

Centro Cirúrgico Pediátrico

Centro Obstétrico

Centro Cirúrgico

Cozinha Dietética

Anat. Patológica e Citopatologia

Amb. Genética

Unidade Intermediária

Berçário alto risco

Recuperação pós anestésica

Medicina Fetal

Enf.Pré e Pós Operatório Clínico

Cozinha Comum

Necrotério (?)

Lab. de Citologia

Unidade Pacientes graves

Berçário Intermediário

UTI Neocirúgica

Enf. Gestante

Amb. Ginecologia

Lactário e Nut. Enteral

Amb. Pediatria Geral

Nutrizes (?)

Amb. Cir. Pediátrica

Alojamento Conjunto

Setor de Videolaparoscopia

Amb. Nutrição

Setor de Fisioterapia

Lab. Fisiologia Pulmonar

Enf. Cir. Pediátrica

Amb. Pré-Natal

Setor de Fonoaudiologia

Setor de Neurocirurgia

Setor de Fisioterapia Respiratória

Setor de Endoscopia

Lab. de Biologia Molecular Aplicada

Lab. de Neurofisiologia

Ambulatórios Especializados

Enf. DIPE

Série de desenhos no referencial da Cogestão/Unidades de Produção

Serv. Enfermagem Serv. Social CME Serv. Anestesiologia Serv. Psicologia Serv. Radiologia Serv. Farmácia Serv. Hemoterapia

30

31

ANEXO II Momentos de encontros sistemáticos da agenda de reorganização do modelo de gestão no IFF de 2012 a 2013 Ações/Encontros Reuniões iniciais com as equipes das áreas profissionais para discussão do modelo de reorganização da gestão, abrangendo: Medicina, Enfermagem, Saúde Mental, Serviço Social, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Nutrição

Público-alvo

No. de No. de Encontros participantes

Equipes assistenciais das áreas profissionais

19

117

Reuniões dos Conselhos Departamentais (instâncias existentes previamente às UPs) para discussão do modelo de reorganização da gestão.

Profissionais dos diversos departamentos

10

305

Reuniões/Oficinas com todos os setores para nortear a formação dos colegiados de Áreas e das Unidades de Produção

Equipes assistenciais de todos os setores (estruturando-se como UPs) Equipes multiprofissionais das UPs em seus colegiados

22

259

61

427

26

268

21

120

Encontros de planejamento e acompanhamento avaliativo nos colegiados de Áreas, Unidades de Produção e Diretoria (encontros em torno dos processos e ações relacionados à reorganização do modelo de gestão) Reuniões institucionais de gestão para acompanhamento avaliativo dos processos e ações relacionados à reorganização do modelo de gestão

Rodas ampliadas de conversa para discussões e contribuição na articulação dos movimentos e ações em implementação, relacionadas à reorganização do modelo de gestão (espaço/rodas como dispositivo transversal, aberto aos interessados em

Diretoria e grupo estratégico de condução dos processos, envolvendo representantes das equipes, gestores, apoiadores e consultores Profissionais que compunham inicialmente a Comissão Local de Humanização, agregando outros colaboradores

32

manter análises e contribuições aos processos em andamento) Oficinas operativas para ampliação de participação, capilarização dos processos e aprofundamento de temas

Residentes, lideranças e representantes das equipes de todos os setores Gestores, apoiadores locais e consultores

04

90

36

273

Gestores, Setor de Recursos Humanos e equipes de todos os setores

13

80

Reuniões com as equipes da Vice- Vice-diretor de Diretoria de Pesquisa Pesquisa e equipe de pesquisadores

05

30

Reuniões com as equipes da ViceDiretoria de Ensino

Vice-diretor de Ensino e equipe de docentes e assessorias Vice-diretor de Gestão, chefias e lideranças

03

15

03

40

Representantes do IFF

20

40

244

2114

Reuniões ordinárias do grupo de apoiadores locais (grupo que se constituiu e se ampliou inclusive a partir da participação nos demais momentos de encontros mencionados neste quadro) Reuniões para planejamento conjunto dos processos institucionais da rotina de funcionamento dos setores e IFF em geral (encontros para garantir participação ampliada nos processos de avaliação de desempenho e programas de qualificação institucional)

Reuniões com as equipes da ViceDiretoria de Gestão e Desenvolvimento Institucional Participação de representantes do IFF em reuniões da Câmara Técnica de Humanização dos hospitais do RJ (Câmara para compartilhamento de experiências em rede e aprimoramento quanto às diretrizes da PNH) Total