O ESTRESSE E A SAÚDE OCUPACIONAL DO MÉDICO-INTENSIVISTA: ESTUDO DE CASOS EM UTI DE BRASÍLIA

O ESTRESSE E A SAÚDE OCUPACIONAL DO MÉDICO-INTENSIVISTA: ESTUDO DE CASOS EM UTI DE BRASÍLIA Eduardo A.C. Garcia SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................... 2 2 DESENVOLVIMENTO ......................................................................................................... 3 2.1 PROBLEMA E SUA IMPORTÂNCIA ................................................................................. 3 2.2 Os Objetivos ..................................................................................................................... 8 2.3 A Metodologia ................................................................................................................. 10 2.3.1 Local e Fonte de Dados e Informações ................................................................. 11 2.5 DISCUSÃO E RESULTADOS......................................................................................... 11 3 PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES E CONCLUSÕES ....................................................... 13 5 REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 14

Brasília, DF Janeiro de 2010

1

RESUMO Em Unidades de Tratamento Intensivo UTI, observa-se, com frequência, porém sem os necessários e devidos registros, análises e estudos, estados variáveis de estresse e de respostas não-específicas do organismo às exigências de estímulos nocivos, fisiológicos ou psicológicos, que provocam tensão e disrupções de equilíbrios dinâmicos orgânicos. São efeitos causados por diversos fatores que interagem, desde causas internas biológicos e genéticas até externas como os econômicos, sociais, culturais e de competição profissional com, paradoxalmente, pouco ou insuficiente reconhecimento pelo médico, de limites naturais psicológicos e biológicos no exercício profissional daquele que procura preservar e/ou restaurar a saúde de outros e dar exemplos de restabelecimento do equilíbrio interior afetado por síndromes gerais da adaptação às exigências do meio. Por vezes, são alterações de origem e natureza estressantes com início na residência médica (...) que evoluíram em profissionais sem gerar mecanismos comportamentais e psicofisiológicos de adaptação ao estresse.

1 INTRODUÇÃO As transformações contemporâneas, com

a introdução de inovações tecnológicas e

organizacionais, trouxeram, junto com inegáveis conquistas de melhorias e aumentos da efetividade em processos e resultados, substituições e conflitos em locais de trabalho por causa, dentre outros fatores, a natureza estressante em ambiente, exigências “impostas” pela competitividade e perdas de valores e referências, como as humanas, na organização. Os profissionais da saúde são afetados por essas substituições e efeitos negativos da competitividade e por relações que impõem desafios e passam a se constituírem fatores estressantes (McCORMICK, 2008) O ambiente e condições do trabalho de profissionais da saúde têm-se caracterizados, com variabilidade e inquietação, - fontes de estresse, como, além de insalubres, penosos, árduos e repetitivos, por fatores e condições que contribuem para provocar lesões físicas e distúrbios emocionais, comportamentais, cognitivos (...) muitas vezes irreversíveis. Incluem-se, além de categorias profissionais como as de enfermagem, fisioterapeuta e paramédicos que desempenham movimentos repetitivos em seu cotidiano laboral, os médicos – intensivistas que enfrentam, no dia-a-dia, situações limites, em especial durante o trato com pacientes internados: pressões para atender grande número de pacientes, - sobrecarga assistencial e excessiva carga horária de trabalho; isso define o desatendimento, com regularidade e ainda com privações, às necessidades vitais como as do sono, boa alimentação, descanso, convívio familiar, lazer etc. (BATES, HINTON e WOOD, 1973; LEUNG e BECKER, 1992; ASKEN e RAHAM, 1983). Profissionais que convivem em ambientes fechados e expostos a riscos químicos, biológicos, físicos, ergonômicos e psíquicos, potencialmente capazes de provocarem problemas de saúde, - físicos e mentais.

2

São efeitos, - os dos fatores estressantes no local de trabalho, que minam as defesas naturais do organismo, aceleram a pressão arterial, provocam doenças e alteram comportamentos caracterizados por estados como os de tristeza profunda; apatia e desinteresse; falta de concentração; sentimentos como os de raiva, indignação, incompetência, culpa e agressão; e pensamentos mórbidos recorrentes sobre a morte ou o suicídio.

2 DESENVOLVIMENTO

O

estresse, na atividade ocupacional do médico intensivista, passou a se constituir importante

fonte de preocupação, não apenas pelos efeitos (potenciais) nocivos que podem se acumular e afetar, em níveis variáveis, o bem-estar psicossocial e desempenho no exercício desse profissional, mas, pelas conseqüências sociais e econômicas desses efeitos “resistentes” em seu reconhecimento e com escassos estudados. Por isso, passa a se constituir um objeto de pesquisas para descrever a complexidade do problema e a necessidade de cuidados a serem orientados para descobrir e tratar o estresse relacionado ao trabalho. Um processo que se instala por vezes de forma silenciosa e que responde por transtornos depressivos e por afecções como a síndrome metabólica, a síndrome da fatiga crônica e a síndrome de Burnot. Isso, aliado à frustração profissional, ao estresse relacional (...), manifestar-se-ão em arritmias, perdas de concentração e distúrbios cognitivos com aumento de riscos de erros médicos por leituras e interpretações falhas ou precipitadas.

2.1 PROBLEMA E SUA IMPORTÂNCIA

O

médico ativo e ambicioso, competitivo e respeitado, entusiasta e amigo, atributos que

privilegiam a classe, pode facilmente frustrar-se na satisfação de suas necessidades ao não ver ou não sentir o reconhecimento de seus atributos, não apenas por uma retribuição salarial digna, mas, por causa de outras formas depressivas da organização e cultura – ambiente de trabalho que não consideram a importância e gravidade do desgaste físico e emocional – psíquico (Gráfico 1 e Figuras que seguem) não apenas de residentes, mas de quase todos profissionais da saúde em instituições públicas e privadas. Esse profissional, quando submetido a excessivas cargas assistenciais e horárias, a privações do sono e com irregular atendimento (ou com privações) de necessidades básicas, nem tempo necessário para o lazer, para a vida familiar e social (...), poderá apresentar arritmias, perdas de concentração, distúrbios cognitivos (...); causalidades por aumentos de riscos, - de incertezas, em erros médicos, devidas às observações-leituras e interpretações-decisões falhas ou precipitadas.

3

Diante de e s t r e s s o r e s Respostas psico – neuro - imunoendócrinas: preparativas, adaptativas e desadaptativas: estresse. Fatores de risco

Doenças/ traumatismos / distúrbios, ameaças etc. Reais ou fictícias

Sistema Límbico

Núcleo do trato TRONCO CEREBRAL Núcleo pré-ganglionares simpáticos

Hipotálamo  CRF Hipófises ACTH Suprarrenais

Medula  Adrenalina Noradrenalina

Córtex  Mineralocorticóides Glicocorticorticoides. Cortisol / DHEA

Respostas fisiológicas e o que representam: aumento da pressão sanguínea e da frequência cardíaca para “irrigar” o cérebro, pulmões e extremidades levando mais oxigênio e suprimentos; aumento da respiração em profundidade e frequência para suprir aumentos de exigências musculares; aumento da tensão muscular para a contração muscular e preparar para agir; aumento da sudorese para refrigerar musculatura aquecida; aumentos dos níveis de glicêmicos e de ácidos graxos poli insaturados para melhorar o suprimento energético de pronta utilização; aumento do fator de coagulação e do colesterol para acelerar a coagulação e evitar perdas sanguíneas dos ferimentos; redução da capacidade digestiva porque a preferência é para atendimento de órgãos envolvidos na luta ou na fuga: cérebro e músculos

Respostas fisiológicas adaptativas (transitória) e o que elas indicam: aumento dos níveis de glicocorticóides para a conversão de proteína em energia de pronta utilização; aumento dos mineralocorticóides para a retenção do sódio; aumento do nível gastroduodenal para a aceleração dos processos digestivos a fim de repor, com rapidez, estoques de nutrientes, etc. Respostas fisiológicas de resistência douradora e o serviço delas: aumento dos níveis de glicocorticóides para o controle de níveis plasmáticos de glicose em riscos de hipo ou hiperglicemia; aumento de níveis mineralocorticóides para a manutenção de níveis pressóricos de riscos de doenças cérebro – cardiovasculares; aumento do nível gastroduodenal do suco gástrico para o controle de gastrites; bloqueio dos receptores pós sinápticos de serotonina pelo excesso de cortisol para o controle do humor depressivo, entre outras respostas e manifestações.

Gráfico 1 Efeitos seqüenciais de liberações neuroendocrinológicas em fases de estresse

4

A atitude de evitar ou minimizar fatores de estresse e de possibilitar manter a resistência às mudanças ambiente obedece a respostas neuroendócrinas com a ativação de um circuito que conecta o corpo ao cérebro; é o eixo hipotalâmico–hipofisário–adrenal (HPA): um circuito que liga hipotálamo, glândula pituitária e córtex supra-renal, pela circulação sanguínea; um processo de retro-controle de fatores negativos à saúde e que podem provocar estresse











Figura 1 Destaque de aspectos fisiológicos, - os da neurociência, no estresse Fonte: Salles: Projeto qualidade de vida (20010;simplificado e adequado ao texto)

5

Monotonia de movimentos e falta de intervalos

Posturas indevidas em função de condições físicas no local de trabalho

Estresse profissional

Agir

Procras

tinação

Excesso da jornada de trabalho

1os. Sintomas

Desrespeito: fatores ergonômicos e antropométricos

LER / DORT Disfunções osteomusculares; Fadiga→inflamação; Formigamento, dormência; tensão, rigidez, redução/perda de habilidade, de força e de coordenação (...) EFEITOS Dor (...). Sociais Econômicos (...) DISTRESSE

Estresse pessoal

Figura 2. Fatores de risco de LER / DORT; destaque para os fatores de estresse

6

P T Perfil do trabalhador: - Fisiológico, genético, ambiente-desenvolver - Habilidades e competências não atendidas (...). - Expectativas. Aspirações não-consideradas (...). - Idade, sexo. - Sociocultural. Econômico (...) - COPING (...)

Avaliação Decisão

Identificação PI  PE

Avaliação Decisão

Adiar Fugir

Adiar Fugir

Seleção Treinamento Alocação Remuneração

Ação Enfrentar

Ação Enfrentar

ZONAS DE SAÚDE: Tensão Conforto F a t i g a Exaustão Falência Alertar Preparar Atender Minimizar Evitar

Desem penho

E s t r e ss e r e s is t e n t e

Est res se: A curva funcional humana

Protelar Fatores de. Risco não-ergonomia (...)

P E Perfi l d a emp resa em relação: - Natureza do trabalho: tecnologia etc. (...) - Ambiente e condições do trabalho (...) - Política, missão, visão e cultura (...) - Padrões de seleção, avaliação, capacitação (...) - Planejamento, controle e gestão do trabalho (...)

PI Outros. Perfil do indivíduo: - Relações familiares, sociais, culturais - Status econômico, social (...). - Hábitos: esporte, lazer etc. - Expectativas. Aspirações - COPING (...)

 Alerta: manifestações não atendidas

 Preparação não feita:



 



procrastinação

 Fatiga não tratada pelas suas causas, perda de capacidade



 Exaustão com agravamento e incapacidade resiliente

Fat o r es de r isco de est r esse Estresse positivo 1 Estresse negativo 2

1

2

 Estresse limitante, excludente, aposentadoria (...) morte

Tensão com equilíbrio entre esforço, tempo, realização e resultados, como uma atitudes positivas em relação ao trabalho: satisfação, aspiração, expectativas etc. : eutresse. Tensão capaz de romper o equilíbrio biopsicosocial por excesso ou falta de esforço e por incompatibilidades com o tempo, com o resultados e com a realização no trabalho: frustração, insatisfação profissional etc.: distresse.

Figura 3 Relações entre o perfil do trabalhador (e outros do indivíduo) e o perfil da empresa que quando não harmonizados podem determinar níveis de estresse ocupacional em zonas de saúde relacionadas com fases estressantes

7

2.2 Os Objetivos

O

objetivo geral é o de contribuir, com novas informações de experiências sistematizadas e de

resultados de análise de dados, os de diagnoses de pacientes afetados por essas doenças, no processo de educação para: a) a conscientização da gravidade do problema e da necessidade da organização, em seu planejamento e gestão de pessoas: adotarem os devidos “cuidados” que venham a minimizar ou a evitar graves problemas como os de afastamentos, “prematuras” aposentadorias e acometimentos de estresse em médicos intensivistas; b) prevenir, pela racionalidade de ações e comportamentos ao se tomarem decisões sustentáveis e com oportunidade: minimizar ou evitar o agravamento de doenças provocadas pela persistência de fatores estressantes no ambiente de trabalho com incalculáveis custos econômicos e sociais; O estresse é o somatório potencializado de fatores físicos que se alastram, pelo descuido de administrações, má gestão de pessoas e recursos, insuficientes recursos financeiros e aumento da demanda de serviços, entre outros fatores que ultrapassaram os limites de riscos à saúde, - os de resiliência e homeostase na medicina do trabalho (ver SALLES, 2010). São limites críticos, a serem conhecidos, com os das condições do trabalho adversas à pessoa (automatização; “obrigatoriedade para manter um ritmo de atendimento, alcançar uma meta, etc. com uma mesma infraestrutura e equipamentos; com pressões administrativas e gerenciais, de diversas ordens, porém com efeitos estressantes; de ambiente e relacionamentos inadequados; de mobílias que não atendem critérios modernos da ergonomia, entre outros) e psicossociais (emocionais) de fontes internas e externas de estresse. A Figura 4 sintetiza, conforme os problemas levantados e apresentados - sintetizados na Figura 2, os objetivos do estudo.

8

Posturas corretas em função de boa condição física no local de trabalho

Nãostresse pessoal

Não-estresse profissional

:

1 o s . Sintomas Agir observar, tratar, evitar

Monitorar, avaliar

Conhecer-respeitar“Dosagem” da internalizar: fatores Diversidade de jornada de ergonômicos e movimentos e com antropométricos que trabalho conforme intervalos regulares indicadores (...) cada caso requeira (...) critérios exigidos (...)

monitorar/avaliar/controlar

LER / DORT Função osteo muscular regular; EFEITOS: mínimos Sem dor (...). Sociais Econômicos (...) toleráveis EUTRESSE

mínimos / toleráveis

Figura 4. Objetivos no controle de LER / DORT; destaque para os fatores de eutresse

Entre problemas e objetivos há uma orientação para o pesquisador, na forma de hipótese, que se ilustra para apenas um caso (Quadro a seguir).

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Quadro 1 Relações de fatores causais e objetivos, intermediadas por hipóteses, no controle e gestão do estresse em ambiente de trabalho PROBLEMA

HIPOTESE

OBJETIVO

Não se conhecem (ou se conhecidas, não são devidamente consideradas, valorizadas) características resilientes de forças psicológicas e biológicas do trabalhados em relação ao trabalho

O serviço de atendimentos ao trabalhador com pessoal capacitado e infraestrutura eficiente, com base em critérios técnico-científicos, na ergonomia, na legislação (...) oferecem condições para monitorar, avaliar e agir com oportunidades: assegurar a resiliência

Conhecer, respeitar, valorizar e internalizar no ambiente, na organização, na visão, na gestão (...) as características resilientes de grupos de trabalhadores escolhidos, treinados e alocados em funções que permitam manter estados de saúde e equilíbrio corpo e mente em suas melhores condições.

Investir no departamento de seleção, treinamento, monitoramento, gestão de pessoal

Conhecer, habilidades, competências, desejospossibilidades e conflitosdificuldades, traduzindo-as em planos gerenciáveis com propósitos como os de “satisfação” do trabalhador porque se identifica, gosta e é estimulado

Em práticas e padrões de seleção e treinamentos de pessoal na organização não são devidamente consideradas habilidades, competências, desejos-aspirações e conflitosdificuldades do trabalhador ...

...

...

...

...

...

2.3 A Metodologia Pesquisa qualitativa, descritiva com base em dados de 17 médicos – intensivistas de uma UTI adulto em hospital terciário de Brasília – DF; hospital de grande porte e referência regional, com 600 leitos, em 2009. A UTI - Adulto, local de trabalho dos profissionais pesquisados, disponibiliza 22 leitos, divididos nas áreas: Trauma (8), Coronária (8) e Geral / Cirúrgica (6), com taxa de ocupação mensal próxima ao 100%. Seu corpo clínico é composto de 23 médicos plantonistas, além de enfermeiros, fisioterapeutas e enfermagem, chefias médica e de enfermagem.

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2.3.1 Local e Fonte de Dados e Informações A amostra foi composta por plantonistas convidados a responder um rápido questionário com dados pessoais e posteriormente o questionário de avaliação de estresse da Sociedade Brasileira de Psicologia e o Inventário de Sintomas de Stress de Lipp para adultos - ISSL. Participaram do estudo 12 médicos, os demais se recusaram ou não foram contatados. i - Formulário de Características Demográficas: o objetivo de seu preenchimento foi o delineamento do perfil da amostra. Os itens considerados foram: idade, sexo, estado civil, religião, tempo de formado, tempo de atuação em UTI, qualidade da atividade, tempo dedicado à UTI e tipo de instituição onde trabalha. - Inventário de Sintomas de Stress para Adultos, de Lipp (ISSL): instrumento construído e publicado por Lipp (2000). Foi utilizada a terceira edição, revisada em 2005. Visa identificar a sintomatologia apresentada, se sua predominância é somática ou psicológica, e em que fase de estresse se encontra o participante. Omitem-se, nesta apresentação sumária, os principais aspectos de coleta, síntese e análise de dados com o emprego de técnicas e métodos como os de análise numérica com a teoria de trabutos; categorização de variáveis, por indicadores, em tipificações eustréssicas, - ou tensões com equilíbrios entre esforço, tempo, realização e resultado e distréssicas – ou de tensões devidas a estressores com rompimentos de equilíbrios biopsicossociais; regressões e simulações (Gráfico e Figuras).

2.5 DISCUSÃO E RESULTADOS Quanto ao sexo dos participantes, 58,3% eram masculinos e 41,7% femininos. A idade variava de 32,0 anos até 63,0 anos, com idade média de 46,3 anos. Dos quatorze, 11 são casados e 3 solteiros. Em sua maioria, 10 dos participantes declararam-se católicos, 3 espíritas e 1 evangélico. Quanto ao tempo de formado, 5 dos participantes tinham mais de trinta anos, 2 mais de vinte anos, 4 mais de dez anos, e 3 mais de cinco; 41,7% dedicavam 100% de seu tempo na UTI; igual participação de participantes se registrou em 50,0% a 75,0% do tempo e de 25,0% manifestaram se dedicarem 25,0% na UTI. A relação tempo de formado para tempo de UTI dos participantes na amostra piloto mostrou que 12 tinham relação maior que 50%, evidenciando a grande experiência da equipe estudada. Quanto ao levantamento das fontes de estresse observou-se que a partir de 18 respostas positivas das 30 apresentadas, associava-se com “muitíssimas/inúmeras fontes de estresse no dia-a-dia” e com Índice de Stress (Lipp) na Fase de Resistência com sintomatologia predominantemente física. Entre os 7

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considerados estressados, 6 apresentaram os atributos acima. Um dos participantes mostrou-se em Fase de Exaustão com sintomatologia mista – física e psíquica. Houve um predomínio do sexo feminino com 5 entre as 7 participantes com manifestações de estresse. Destaca-se, dos diversos aspectos técnicos da pesquisa de estresse em médicos intensivistas, apenas um, sintetizados na Tabelas 1.

Tabela 1. Dados por gênero e resposta, com especificações por faixa etária, ao Teste de Lipp em médicos intensivistas de Brasília, 20009. GÊNERO FAIXA ETÁRIA

NÚMER O

M (TOTAIS)

8

RESPOSTA AO TESTE LIPP EM TRÊS NIVEIS ALERTA

RESISTÊNCIA

EXAUSTÃO

26

38

42

Menores de 35

0

0

0

0

Entre 35 e 50

1

1

2

1

Maiores de 50

7

25

36

41

28

51

51

9

F (TOTAIS) Menores de 35

4

12

21

21

Entre 35 e 50

5

16

31

30

Maiores de 50

0

0

0

0

Não se apresentam, nesta amostra, os principais aspectos da pesquisa orientada para definir indicadores e estabelecer relações como as indicadas na Figura 3, com a tipificação de zonas de saúde em tensão para acionar mecanismos de alerta; acomodação para indicar como se preparar; fatiga para, se não evitar, aliviar; exaustão, se não evitar, minimizar; e falência para sempre evitar quando conhecidos os fatores estressantes.

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3 PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES E CONCLUSÕES O estudo confirmou a hipótese de o médico plantonista da UTI passar por momento, variáveis e preocupantes de estresse. Dos quatorze participantes do estudo sete mostraram-se estressados, sendo que um deles com características crônicas com envolvimento físico e psíquico em suas manifestações. O coping como estratégia de enfrentamento do processo de estresse não pôde ser considerado pela falta de elementos, pois apenas dois dos participantes responderam ao quesito sobre o tema. Chama atenção que um dos itens propostos no levantamento de fontes de estresse foi respondido afirmativamente por todos os participantes: preocupar-se com a própria saúde, mas não dispor de tempo para a prática de esportes; uma prática importante para manter a homeostase combatendo assim os possíveis efeitos maléficos do estresse. Viver com qualidade e ter qualidade de vida é um estado almejado pelo profissional que, quando consciente, deveria procurar conciliar trabalho e vida pessoal, evitar – controlar o estresse para, como efeito, reduzir o cansaço, a irritação, a ansiedade, a tensão muscular (...); um dos maiores desafios perturbado por comportamentos como os da procrastinação: uma questão de priorização afetada por condições de mercados e pressões sociais; pela falta de relaxamento e terapias; pela forma estreita de percepção e pouca flexibilidade. Desafios, procura e estado não equacionados em obrigações, aspirações e vida pessoal, mas com manifestações que apontam, entre outras direções, para fazer novas pesquisas na procura de soluções para aqueles que se ressentem de não ter tempo para a família – convívio social, para o lazer - descanso e para a saúde – esportes; para aqueles que se apavoram quando começam a perceber e sentir os sinais de estresse provenientes da agitação, pressões, cobranças, conflitos (...). Para os que se refugiam ou acreditam em ações – comportamentos de passageiros ou supostos alívios em medicamentos, drogas (...). Soluções para uma melhor qualidade de vida ao procurar atitudes preventivas, criar ambientes de entusiasmo e harmonia, fazer com paixão e equilibrar razão e emoção; praticar concessões e ter flexibilidade para lidar com opostos e diferenças.

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qual

medico

deve

ir

pra

diagnosticar?

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14

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i

Destacar, tanto o fornecimentos de dados primários, guardando o sigilo necessários – legal, quanto a revisão do texto pro profissional da área; neste caso Dr. Marcio Moreira Salles, - Médico do Trabalho – MS Ergonomia. Rg. MTB. No. 13629.

15

<