O PRESERVATIVO NA ERA ARV – NECESSIDADES E DEMANDAS EM EPIDEMIAS CONCENTRADAS

O PRESERVATIVO NA ERA ARV – NECESSIDADES E DEMANDAS EM EPIDEMIAS CONCENTRADAS

Ivo Brito (AAE) Gabriela O. de Almeida (AAE) Ligia Braun (AAE)

1 - Apresentação O estudo “O Preservativo na Era ARV – Necessidades e Demandas em Epidemias Concentradas” – tem por objetivo subsidiar os gestores e coordenações de DST/Aids e hepatites virais no que concerne ao dimensionamento das necessidades deste insumo para o planejamento das ações de prevenção. O Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais (DDHV) tem observado lacunas na programação deste insumo que comprometem a qualidade da resposta a epidemia. Há estados com baixa densidade demográfica e com planos de necessidades e quantitativos de preservativos masculinos superiores aos observados em estados com densidade populacional mais elevada. A programação dos planos de necessidade tem sido realizada de forma improvisada e na maioria das vezes sem a referência a dados populacionais consistentes. O preservativo masculino é um insumo importante nas ações de prevenção e deveria estar disponível em todas as unidades básicas de saúde, com acesso universal e livre de barreiras. Em saúde pública há a tendência de se pensar a organização do cuidado, os bens, serviços e insumos a partir da demanda da população, ou seja, a oferta de bens e serviços se dá em função do número de pessoas que procuram os serviços e não o contrário, ou seja, a partir da mensuração da real necessidade de saúde de uma população circunscrita a um determinado território. Mudar a visão da demanda para as necessidades é uma decisão que tem por objetivo romper com o improviso e a descontinuidade na programação. Este estudo tem esse objetivo, na medida em que provê os meios para uma abordagem da necessidade de preservativos masculinos com base nas evidências que estão disponíveis, seja a partir de informações epidemiológica, comportamentais ou demográficas, auxiliando os coordenadores e gestores locais com um método de estimativa de necessidades mais próximo da realidade. A proposta também se coaduna com o debate das novas tecnologias de prevenção, sobretudo porque as tecnologias biomédicas têm colocado em discussão novas perspectivas de enfrentamento a epidemia. O preservativo masculino continua sendo o principal insumo das ações de prevenção baseadas no sexo seguro e sua eficácia no controle de doenças de transmissão sexual está demonstrada cientificamente.

O governo, ao longo dos mais de 30 anos de epidemia, tem mobilizado esforços no sentido de assegurar o amplo acesso a este insumo, adquirindo e distribuindo um volume significativo de preservativos masculinos aos estados e aos municípios. Mas observa-se nos últimos anos a tendência de esgotamento das estratégias de prevenção que fazem uso deste insumo, o que demonstra a importância de se dar uma nova perspectiva às ações de prevenção que fazem uso deste insumo. Pensar novas estratégias, sobretudo para o enfrentamento das situações de risco de infecção em um contexto de epidemia concentrada é necessário e urgente. 2 –Situação epidemiológica do HIV/Aids no Brasil O Brasil tem uma epidemia concentrada, isto é, as prevalências são mais elevadas em grupos populacionais específicos em comparação com a prevalência observada na população em geral. No gráfico 1, temos a prevalência estimada para a população brasileira no período entre 1993 e 2013, a partir da comparação de duas metodologias que se encontram em uso atualmente. Para efeito deste estudo, as bases de cálculo para a estimativa das necessidades utilizou a prevalência de 0,4%. Observe que as informações do Ministério da Saúde (MS) são mais realistas e diferem dos dados estimados pelo Banco Mundial e UNAIDS. GRÁFICO 1 PREVALÊNCIA DO HIV NA POPULAÇÃO ENTRE 15 E 49 ANOS - 1993 -2013, BRASIL 0,7 0,6

Prevalências

0,5 0,4 MS 0,3

BM e UNAIDS

0,2 0,1 0 1993

1998

2003

2008

2013

Fonte:

Na população jovem masculina, a taxa de prevalência da infecção pelo HIV apresenta tendência de aumento. Este aumento é ainda mais significativo na população de jovens HSH (homens que fazem sexo com homens), cuja prevalência aumentou de 0,56% em 2002 para 1,2% em 20071.

1

SZWARCWALD, C. L. et al. HIV-related risky practices among Brazilian Young men, 2007. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, Supl 1:S19-S26, 2011.

Com relação aos grupos populacionais na faixa etária com mais de 18 anos e em situação de maior vulnerabilidade, estudos realizados em 10 municípios brasileiros entre 2008 e 2009, estimaram taxas de prevalência de HIV de 5,9% entre UD (usuários de drogas)2, de 10,5% entre HSH3 e de 4,9% entre PS (mulheres profissionais do sexo)4, confirmando a tendência de concentração nos grupos populacionais mais vulneráveis. Quanto à detecção de casos de aids notificados no Sinan, declarados no SIM e registrados no Siscel/Siclom, observa-se no Brasil, em 2012, uma taxa de 20,2/100.000 habitantes. A maior taxa de detecção foi observada na Região Sul, 30,9/100.000 habitantes, seguida pela Região Sudeste (20,1), Região Norte (21,0), Região CentroOeste (19,5), e Região Nordeste (14,8), conforme mostra o Gráfico 2.

Taxa de detecção (x100mil hab.)

Gráfico 2. Taxa de detecção de aids por região de residência e ano de diagnóstico. Brasil, 2003 a 2012. 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Ano de diagnóstico Brasil

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Nota: (1) Casos notificados no Sinan e Siscel/Siclom até 30/06/2013 e no SIM de 2000 até 2012.

Em 2012, a taxa de detecção de casos de aids em homens foi de 26,1/100.000 habitantes e de 14,5 em mulheres, com uma razão de sexos de 1,7 casos em homens para cada caso em mulheres. Desde o início da epidemia, a razão de sexos tem apresentado variações graduais ao longo do tempo, em 2005 atingiu seu menor valor (1,4), e desde então tem apresentado aumento. (Gráfico 3). Gráfico 3. Taxa de detecção de aids por sexo e razão de sexos. Brasil, 2003 a 2012.

2

BASTOS, F. I. Taxas de infecção de HIV e sífilis e inventário de conhecimento, atitudes e práticas de risco relacionadas às infecções sexualmente transmissíveis entre usuários de drogas em 10 municípios brasileiros. Relatório técnico entregue ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 2009. 3 KERR, L. Comportamento, atitudes, práticas e prevalência de HIV e sífilis entre homens que fazem sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Relatório técnico entregue ao Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, 2009. 4

SZWARCWALD, C. L. Taxas de prevalência de HIV e sífilis e conhecimento, atitudes e práticas de risco relacionadas às infecções sexualmente transmissíveis nos grupos das mulheres profissionais do sexo, no Brasil. Relatório técnico entregue ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 2009.

Taxa de detecção (x100mil hab.)

30,0 25,0

1,5

1,5

2003

2004

1,4

1,6

1,5

1,5

1,5

2006

2007

2008

1,7

1,7

1,7

2010

2011

2012

20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 2005

2009

Ano de diagnóstico Masculino

Feminino

Razão de sexos (M:F)

Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Nota: (1) Casos notificados no Sinan e Siscel/Siclom até 30/06/2013 e no SIM de 2000 até 2012.

Considerando os últimos 10 anos, o perfil etário dos casos de aids mudou para indivíduos mais jovens, tanto entre os homens quanto entre as mulheres. Nos últimos 10 anos (2003 a 2012) as maiores taxas de detecção de aids foram observadas entre aqueles com 30 a 49 anos. Entretanto, observa-se uma tendência de queda na taxa daqueles com 30 a 39 anos e uma leve estabilização entre aqueles com 40 a 49 anos. Além disso, observa-se o aumento nas taxas de detecção entre os jovens de 15 a 24 anos e entre os adultos com 50 anos ou mais (Gráfico 4).

Taxa de detecção (x100mil hab.)

Gráfico 4. Taxa de detecção de aids em indivíduos com 15 anos ou mais, segundo faixa etária e ano de diagnóstico. Brasil, 2003 a 2012. 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Ano de diagnóstico 15 a 19 anos

20 a 24 anos

25 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 anos ou mais

Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Nota: (1) Casos notificados no Sinan e Siscel/Siclom até 30/06/2013 e no SIM de 2000 até 2012. Nota: (1) Casos notificados no Sinan e Siscel/Siclom até 30/06/2013 e no SIM de 2000 até 2012.

Entre os que apresentam informação da categoria de exposição (13.447), 32,0% são homossexuais, 9,4% bissexuais, 52,7% heterossexuais, 5,2% usuários de drogas injetáveis (UDI) e 0,7% ocorreram por transmissão vertical. Nos últimos 10 anos, observou-se um aumento de 22% na proporção de casos em HSH (homossexuais e bissexuais) e uma redução de 3% dos casos entre heterossexuais (Gráfico 6).

Observe que grande parte dos casos na categoria de exposição heterossexual ocorre em mulheres. Quando se desagregam as informações para os homens, confirma-se o crescimento da epidemia na categoria de exposição homo/bissexual entre jovens do sexo masculino. Esta informação é chave para certificarmos se as ações que estamos realizando estão dirigidas a este segmento da população e se a programação das necessidades de preservativos masculinos está orientada para atender as necessidades deste segmento etário sob maior risco.

Gráfico 6. Proporção de casos de aids em homens com 13 anos ou mais de idade notificados no Sinan por categoria de exposição e ano de diagnóstico. Brasil, 2003 a 2012. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Ano de diagnóstico HSH

Heterossexual

UDI

Hemofílico

Transfusão

Transmissão vertical

Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Nota: (1) Casos notificados no Sinan até 30/06/2013.

No entanto convêm salientar que tais diferenciais epidemiológicos e demográficos se mostram mais “incidentes” entre grupos populacionais mais vulneráveis e isso nos leva a um tipo de epidemia que exige ações focalizadas e dirigidas as redes de interação sexual destas populações. Embora concentrada, sua difusão não ocorre de forma linear e transcende os grupos mais afetados em maior ou menor intensidade para uma rede de difusão complexa. Essa dinâmica da epidemia nos leva a questionar a efetividade das estratégias de prevenção, que, na maioria das vezes, são pontuais, descontínuas e exclusivas. Pensar em modulações combinadas que permitam equacionar a dinâmica e complexidade da epidemia é o desafio do presente para todos os coordenadores de programa.

No estudo dos “Modelos dinâmicos e redes sociais” 5, por exemplo, fica evidente que a epidemia pode estar ocorrendo em redes de interação entre pares, mas podem estar também se difundindo destas populações para a população em geral, tendo em vista o número de casos de aids na população heterossexual, já que parte significativa da composição dos casos em heterossexuais é de mulheres. Observada a tendência de aumento dos casos de aids em homens é importante a identificação das características e dinâmica no que concerne a categoria de exposição e de sua contribuição na coorte temporal. Outro aspecto relevante é que a epidemia pode ocorrer por saltos se considerarmos os processos migratórios ou a mobilidade sazonal de grupos populacionais chaves, como, por exemplo, prostitutas, caminhoneiros, garimpeiros, ou mesmo a mobilização e deslocamento da força de trabalho masculina para grandes projetos de desenvolvimento econômico, como por exemplo, os que estão no âmbito de abrangência do Programa Aceleração do Crescimento (PAC). Tais tendências deverão ser consideradas na programação das ações de prevenção e deverão orientar estados e municípios no sentido de assegurara o amplo acesso ao preservativo masculino e a oportunidade de acesso ao diagnóstico. 3 – O preservativo masculino na era ART As estratégias no campo de prática da prevenção ao HIV têm mudado significativamente nesses mais de trinta anos de epidemia. As evidências produzidas por inúmeros estudos clínicos randomizados6 nos últimos anos têm reposicionado as ações de prevenção voltadas para a prática do sexo seguro. O avanço da estratégia que faz uso de ARV para redução da transmissibilidade do HIV, passando pelas medidas de profilaxia pré e pós-exposição dirigida às populações chaves, têm se afirmado como alternativas cada vez mais eficientes no controle da epidemia. Embora haja consenso sobre a estratégia do tratamento como prevenção, isoladamente tal medida não teria o alcance desejado se não estiver combinada a outras ações de proteção. É nessa direção que vem sendo observada a necessidade de se pensar a ampliação do acesso ao diagnóstico e a manutenção contínua das medidas de proteção baseadas nos métodos de barreiras. Nesse sentido, os métodos de barreira continuam tendo o seu lugar na prevenção e no controle da epidemia, principalmente porque são métodos custo-efetivos e não causam danos à saúde em consequência de efeitos adversos e, por outro lado, constitui uma alternativa àqueles que não querem fazer uso do medicamento como método de prevenção ao HIV. Barbosa, Maria T.S et ali Modelos dinâmicos e redes sociais: revisão e reflexões a respeito de sua contribuição para o entendimento da epidemia do HIV. Cad. Saúde Pública vol.16 suppl.1 Rio de Janeiro 2000. 5

O estudo mais relevante nessa área, cuja contribuição tem impactado nas agendas políticas dos Programas Nacionais, é o HPTN52 que demonstrou a efetividade do tratamento como medida de prevenção. 6

O preservativo masculino deve estar a disposição dos usuários em diferentes locais, facilitando o acesso no momento que há a decisão de uma relação sexual. Os preservativos masculinos podem ser encontrados em bares, farmácias, serviços de atenção básica de saúde, saunas, motéis, organizações de base comunitária e boates, por exemplo. O preservativo funciona também como medida de dupla proteção, seja em relação a uma gravidez indesejada ou como barreira a transmissão de doenças. A efetividade de proteção do preservativo masculino tem sido observada ao longo de mais 50 anos. Inicialmente como medida de proteção para uma gravidez indesejada e em seguida como a principal referência de proteção para o HIV e outras doenças de transmissão sexual. Tornou-se o principal insumo utilizado nas ações de prevenção voltado a difusão da prática do sexo seguro (safe sex) e da gestão do risco individual. A tendência é de que este insumo ganhe importância nos próximos anos, na medida em que se encontra em curso o desenvolvimento de novos produtos a partir do uso de novos materiais em sua composição7. A principal variável de queixa dos usuários para a adesão ao preservativo é a redução da sensibilidade e consequentemente do prazer durante as relações sexuais. Esta variável tem sido identificada em muitos estudos específicos. Os estudos realizados pela Durex tem ressaltado a necessidade de suprir esta demanda através de campanhas publicitária que busquem quebrar o mito de que o preservativo reduz o prazer, opondo uma comunicação agressiva e eficaz de erotização do preservativo masculino8. O uso consistente do preservativo masculino tem uma efetividade variável de 809 a 95% na redução da incidência do HIV10, mas quando se observa que o uso é falho e inconsistente, a efetividade é reduzida a 70%11 . Há muitas explicações em relação às falhas e inconsistências, sendo as queixas mais recorrentes as observadas de que o preservativo diminui a sensibilidade e o prazer durante a relação sexual, dificuldade de usá-lo no auge das preliminares em uma relação e a disponibilidade do preservativo no momento em que a relação sexual pode ocorrer. Mas há evidentemente também inúmeras situações e casos de uso inconsistente associado ao conhecimento e ao manejo adequado do insumo.

7

A Fundação Bill &Melinda Gates apoiou 11 iniciativas que visam inovar o preservativo masculino por meio do uso de novos materiais, designer e facilidade na hora de usar. 8

The Face the Global Sex 2005.The Challenges of Unprotected Sex. The Durex Network, Cambridge, 2005. 9

Wellers, S. et ali Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003255. 10

Holmes, K. K. et ali Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections. Bull World Health Organ vol.82 n.6 Genebra Jun. 2004 11

Foss, A.M. et ali A systematic review of published evidence on intervention impact on condom use in sub-Saharan Africa and Asia. Sex. Transm. Inf. 2007;83;510-516; originally published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/sti.2007.027144.

É preciso considerar também que a adesão ao preservativo é variável. O uso é mais frequente em pessoas que mantém parcerias eventuais e menos frequente entre pessoas que mantém relações estáveis. A confiança e a crença de que uma relação de mais longo prazo traz segurança é recorrente entre muitos casais, inclusive nas relações estáveis entre pessoas do mesmo sexo. A pergunta recorrente é saber por que o uso do preservativo masculino se mostra inconsistente mesmo frente a políticas agressivas de promoção e de distribuição. A resposta pode estar relacionada aos determinantes de ordem social e cultural, muitas vezes não observados na maioria dos estudos comportamentais, como por exemplo, as relações de gênero, as desigualdades sociais e as privações de ordem econômica de populações de baixa renda12. Pode-se dizer que uma parte considerável das barreiras está diretamente relacionada ao acesso, como, por exemplo, as limitações de ordem econômica e as desigualdades de gênero. Em sociedades marcadas pela existência da desigualdade de gênero, a negociação do preservativo entre casais é uma barreira a ser superada. Para as mulheres a reivindicação é de que os métodos de barreiras possam estar sob seu controle, assegurando assim maior autonomia decisória nas relações sexuais13. Esse dado é importante para orientar as estratégias que valorizam intervenções estruturais e consideram estes determinantes como parte do modelo de intervenção combinada. O uso consistente do preservativo masculino depende da predisposição das pessoas reconhecerem a importância do uso deste insumo em todas as relações sexuais, da capacidade de avaliarem as situações de risco e de acessarem o preservativo com facilidade quando dele necessitarem. Nesse sentido a programação de necessidade é um instrumento necessário e eficiente, mas deve estar respaldado por informações comportamentais e epidemiológicas consistentes no momento de sua elaboração. 4 - Método de cálculo de necessidades Para efeito do estudo foi realizada uma estimativa baseada no estudo “Explaining Inconsistencies Between Data on Condom Use and Condom Sales” de Dominique Meekers and Ronan Van Rossem, publicado em fevereiro de 2004 14. No estudo, realizado em países africanos (Quênia, Tanzânia, Nigéria e Zimbabwe), onde a epidemia de Aids é generalizada, os autores utilizaram uma fórmula para mensurar a quantidade de preservativos utilizada por um indivíduo do sexo masculino sexualmente ativo no período de 1 ano. Como no Brasil a epidemia é concentrada, aplicou-se a taxa de prevalência da infecção pelo HIV para a população masculina total, de 0,74, obtida a partir de dados do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL), Sistema de Controle Logístico de

Dworkin, Shari and Ehrhardt, Anke A. Going Beyond “ABC” to Include “GEM”: Critical Reflections on Progress in the HIV/AIDS Epidemic. Am J Public Health. 2007 January; 97(1): 13–18. 12

Barbosa, R.M, Berquo, E., Kalckmann, S. (2000). Acceptability of the Female Condom in Different Social Contexts: Final Research Report. Brasilia, Brazil: Ministry of Health, National STD/AIDS Coordinating Office 13

Meekers, D. and Rossem, R. V. Explaining Inconsistencies Between Data on Condom Use and Condom Sales. BMC Health Services Research 2005, 5:5 doi:10.1186/1472-6963-5-5. 14

Medicamentos (SICLOM) Notificação (SINAN).

e

Sistema

de

Informação

de

Agravos

de

A fórmula utilizada para o cálculo é a seguinte: Cij = Ʃ wa (ma sam Fiam pjam + (1 – ma) sau Fiau pjau) Ʃ wa (ma sam + (1 – ma) sau) Onde: Cij = número médio estimado de preservativos usados por pessoa sexualmente ativa wa = Pesos atribuídos para cada faixa etária ma = Proporção de pessoas que vive com companheiro 1 – ma = Proporção de pessoas que não vive com companheiro sam = Proporção de pessoas que vivem com companheiro e tiveram pelo menos 1 relação no último ano sau = Proporção de pessoas que não vivem com companheiro e tiveram pelo menos 1 relação no último ano F = Frequência das relações sexuais em 52 semanas p = proporção de pessoas que relataram o uso de preservativo na última relação sexual. Os dados utilizados para o cálculo foram obtidos da PCAP 2013 , considerando as seguintes variáveis: 15 a 24 anos

N

n

25 a 34 anos

N

n

35 a 49 anos

N

n

Proporção de pessoas que vivem com companheiro

29%

678

196

62,80%

1856

1165

74,30%

2599

1930

Proporção de pessoas que vivem com companheiro e que tiveram pelo menos 1 relação no último ano

98,10%

659

646

96,80%

1769

1712

95,90%

2450

2350

Proporção de pessoas que vivem sem companheiro e que tiveram pelo menos 1 relação no último ano

58,90%

1423

838

84,40%

942

795

76,10%

699

532

Proporção de pessoas que relataram o uso de preservativo na última relação sexual com parceiros fixos nos últimos 12 meses

52,90%

565

298

33,20%

571

189

24,80%

562

139

Proporção de pessoas que relataram o uso de preservativo na última relação sexual com parceiros casuais nos últimos 12 meses

70,20%

589

413

66,50%

470

312

65,70%

376

247

Variáveis

A população foi dividida em três faixas etárias e atribuiu-se pesos para cada uma delas a partir da informação sobre atividade sexual do estudo “Pesquisa Comportamental, Atitudes e Práticas (PCAP – 2010)” com vista à construção dos cenários: • •

15 a 24 anos: Peso 2 (67,5% prática sexual nos últimos 12 meses) 25 a 34 anos: Peso 3 (92,1% prática sexual nos últimos 12 meses)

•

35 a 49 anos: Peso 3 (90,7% prática sexual nos últimos 12 meses)

Determinar o número anual total de preservativos usados em uma população requer informações sobre a frequência de relações sexuais. Infelizmente, pesquisas recentes de comportamento sexual normalmente não permitem a quantificação do número de relações sexuais (Collumbien, Das, & Campbell, 2001), sendo assim, alguns cenários foram simulados. No primeiro cenário, a frequência foi mantida em três relações por semana para todas as faixas etárias; o segundo prevê uma frequência menor, duas relações por semana, na faixa etária entre 15-24 anos e mantêm constantes em três relações nas duas outras faixas etárias. O terceiro simula uma situação de duas relações/semana nas faixas etárias entre 15 e 24 anos e na faixa de 35 e 49 anos. O cenário 4 é mais conservador e prevê uma relação sexual por semana na faixa etária entre 15 e 24 anos, três relações na faixa entre 25 e 34 anos e duas relações na faixa etária entre 35 e 49 anos. Frequência das relações sexuais por semana Cenário 1 Cenário 2 Cenário 3

Cenário 4

15-24

3

2

2

1

25-34

3

3

3

3

35-49

3

3

2

2

O número obtido de preservativos, conforme a fórmula, foi multiplicado pela população masculina do Brasil (de 15 a 49 anos) e pela prevalência de HIV em homens (0,74). Os dados da população utilizados são os do Censo IBGE 2010. Depois da estimativa do número de preservativos para a população brasileira, o mesmo cálculo foi estendido para os estados. 5 – Resultados A estimativa da necessidade considerou o recorte etário de 15 a 49 anos, cuja população, conforme o Censo IBGE 2010, é de 52.146.996 pessoas do sexo masculino, considerando os cenários e a prevalência nacional do HIV na população masculina, que no Brasil é estimada em 0,74%. Número de preservativos/ano por indivíduo

Preservativos/ano

Prevalência

Cenário 1

68,69

3.581.921.988,78

2.650.622.271,70

Cenário 2

61,99

3.232.709.911,64

2.392.205.334,61

Cenário 3

55,08

2.872.504.610,69

2.125.653.411,91

Cenário 4

48,39

2.523.292.533,54

1.867.236.474,82

Após essa estimativa de preservativos para a população masculina brasileira, foi calculado o número de preservativos por Unidades Federadas. Os dados obtidos estão expostos nas Tabelas 1 e 2, que consideram a população de 15 a 49 anos, para os quatro cenários. Na Tabela 2 foi aplicada a prevalência da infecção pelo HIV para a população masculina. Como não dispomos da prevalência por estado, utilizamos a mesma

prevalência nacional para efeito de cálculo, reconhecendo o risco de variação regional e estadual. Tabela 1: Estimativa de preservativos por UF para população de 15 a 49 anos Cenário 1

Cenário 2

Cenário 3

Cenário 4

Preservativos

Preservativos

Preservativos

Preservativos

13.440.091

12.129.777

10.778.214

9.467.900

813.124

55.852.628

50.407.392

44.790.739

39.345.502

AM

951.771

65.376.144

59.002.432

52.428.075

46.054.363

AP

185.655

12.752.446

11.509.172

10.226.761

8.983.487

BA

3.826.635

262.847.515

237.221.740

210.789.264

185.163.489

CE

2.281.506

156.714.237

141.435.706

125.676.206

110.397.676

DF

736.541

50.592.223

45.659.839

40.572.183

35.639.799

UF

População

AC

195.666

AL

ES

980.091

67.321.415

60.758.053

53.988.076

47.424.714

GO

1.713.033

117.666.427

106.194.782

94.362.009

82.890.364

MA

1.727.809

118.681.375

107.110.779

95.175.941

83.605.346

MG

5.378.216

369.423.974

333.407.748

296.257.728

260.241.501

MS

680.394

46.735.545

42.179.160

37.479.339

32.922.954

MT

891.374

61.227.538

55.258.286

49.101.121

43.131.869

PA

2.095.794

143.957.875

129.923.000

115.446.306

101.411.430

PB

997.219

68.497.919

61.819.856

54.931.567

48.253.504

PE

2.340.619

160.774.646

145.100.254

128.932.432

113.258.040

PI

827.679

56.852.396

51.309.689

45.592.498

40.049.791

PR

2.861.805

196.574.362

177.409.751

157.641.836

138.477.226

RJ

4.212.776

289.371.132

261.159.492

232.059.747

203.848.107

RN

875.294

60.123.020

54.261.451

48.215.358

42.353.789

RO

454.719

31.234.168

28.189.057

25.048.086

22.002.976

RR

124.379

8.543.462

7.710.535

6.851.387

6.018.460

RS

2.832.454

194.558.273

175.590.216

156.025.044

137.056.987

SC

1.787.094

122.753.599

110.785.990

98.441.641

86.474.033

SE

563.396

38.699.076

34.926.190

31.034.532

27.261.646

SP

11.427.898

784.970.239

708.441.189

629.502.998

552.973.948

TO

384.054

26.380.263

23.808.374

21.155.522

18.583.632

3.581.921.989

3.232.709.912

2.872.504.611

2.523.292.534

Total 52.146.995 Fonte: DDAHV

Tabela 2: Estimativa de preservativos por UF para população de 15 a 49 anos considerando a prevalência da infecção pelo HIV para a população masculina Cenário 1

Cenário 2

Cenário 3

Cenário 4

Prevalência

Prevalência

Prevalência

Prevalência

195.666

9.945.667

8.976.035

7.975.879

7.006.246

AL

813.124

41.330.945

37.301.470

33.145.147

29.115.672

AM

951.771

48.378.347

43.661.800

38.796.776

34.080.229

AP

185.655

9.436.810

8.516.788

7.567.803

6.647.781

BA

3.826.635

194.507.161

175.544.088

155.984.055

137.020.982

CE

2.281.506

115.968.535

104.662.423

93.000.393

81.694.280

DF

736.541

37.438.245

33.788.281

30.023.415

26.373.451

ES

980.091

49.817.847

44.960.959

39.951.176

35.094.288

GO

1.713.033

87.073.156

78.584.139

69.827.886

61.338.869

MA

1.727.809

87.824.217

79.261.977

70.430.196

61.867.956

MG

5.378.216

273.373.741

246.721.734

219.230.719

192.578.711

MS

680.394

34.584.303

31.212.578

27.734.711

24.362.986

MT

891.374

45.308.378

40.891.132

36.334.830

31.917.583

PA

2.095.794

106.528.828

96.143.020

85.430.266

75.044.458

PB

997.219

50.688.460

45.746.694

40.649.360

35.707.593

PE

2.340.619

118.973.238

107.374.188

95.409.999

83.810.950

PI

827.679

42.070.773

37.969.170

33.738.448

29.636.845

PR

2.861.805

145.465.028

131.283.216

116.654.959

102.473.147

RJ

4.212.776

214.134.638

193.258.024

171.724.213

150.847.599

RN

875.294

44.491.035

40.153.473

35.679.365

31.341.804

RO

454.719

23.113.284

20.859.902

18.535.584

16.282.202

UF

População

AC

RR

124.379

6.322.162

5.705.796

5.070.026

4.453.660

RS

2.832.454

143.973.122

129.936.760

115.458.532

101.422.171

SC

1.787.094

90.837.663

81.981.633

72.846.814

63.990.784

SE

563.396

28.637.316

25.845.380

22.965.554

20.173.618

SP

11.427.898

580.877.977

524.246.480

465.832.219

409.200.721

TO

384.054

19.521.395

17.618.197

15.655.086

13.751.888

2.650.622.272

2.392.205.335

2.125.653.412

1.867.236.475

Total 52.146.995 Fonte: DDAHV

O cenário 4 se mostrou mais próximo da realidade de uma epidemia concentrada e

recomendamos que estas informações sejam utilizadas na programação de necessidades. Observa-se também que há déficit entre as aquisições e a necessidade. Estima-se para o cenário 4 um déficit de 1,2 bilhões de preservativos. Como o mercado comercial no varejo responde por cerca de 500 milhões de preservativos/ano15, o déficit pode estar na casa dos 700 milhões de preservativos/ano. Considerando que os estados e municípios de capitais também adquirem preservativos com recursos do incentivo, é possível que o déficit seja menor. A avaliação do mercado é realizada periodicamente pela agência Nilsen, através do estudo Nilsen Tendências, que coleta informações da cesta de higiene e beleza. O último estudo de mercado realizado estimou em 2008, um mercado de 500 milhões de preservativos/ano. 15

A tabela abaixo reporta o histórico do demonstrativo das aquisições de preservativos masculinos no setor público nos últimos 10 anos.

ANO

Total de Preservativos Adquiridos (incluindo Xapuri) (em milhões de unidades) 52mm 49mm

Total

2004

425

50

475

2005

150

-

150

2007

900

100

1.000

2009

750

38,9

788,9

2010

0

-

0

2011

292,5

-

292,5

2012

725

-

725

2013

725

-

620

Média de aquisição anual

506,425

Em 2013, o governo federal distribuiu 610.406.464 preservativos para os estados. Fazendo a comparação com o número estimado de preservativos nos cenários simulados, há um déficit de distribuição que está demonstrado nas tabelas a seguir, bem como o valor que seria gasto na aquisição do número estimado desses preservativos, considerando um custo de R$0,09 por preservativo: Cenário 1 % Distribuído/ Estimado

Valor Total Estimado para aquisição

UF

População 15-49 anos

AC

195.666

5.091.696

9.945.667

-4.853.971,19

AL

813.124

13.456.072

41.330.945

-27.874.873,03

32,56 R$ 3.719.785,05

AM

951.771

22.661.856

48.378.347

-25.716.490,83

46,84 R$ 4.354.051,21

AP

185.655

4.649.616

9.436.810

-4.787.193,88

BA

3.826.635

41.346.792

194.507.161

-153.160.369,09

21,26 R$ 17.505.644,50

CE

2.281.506

23.618.736

115.968.535

-92.349.799,03

20,37 R$ 10.437.168,15

DF

736.541

11.138.240

37.438.245

-26.300.005,07

29,75 R$ 3.369.442,06

Distribuição

Estimativa

Déficit

51,20 R$ 895.110,05

49,27 R$ 849.312,89

ES

980.091

12.473.568

49.817.847

-37.344.279,28

25,04 R$ 4.483.606,25

GO

1.713.033

10.910.520

87.073.156

-76.162.635,83

12,53 R$ 7.836.584,03

MA

1.727.809

39.897.166

87.824.217

-47.927.051,23

45,43 R$ 7.904.179,55

MG

5.378.216

43.458.552

273.373.741

-229.915.189,13

15,90 R$ 24.603.636,70

MS

680.394

8.778.600

34.584.303

-25.805.703,27

25,38 R$ 3.112.587,29

MT

891.374

11.650.824

45.308.378

-33.657.554,30

25,71 R$ 4.077.754,05

PA

2.095.794

18.639.432

106.528.828

-87.889.395,85

17,50 R$ 9.587.594,51

PB

997.219

17.185.816

50.688.460

-33.502.644,40

33,90 R$ 4.561.961,44

PE

2.340.619

35.295.552

118.973.238

-83.677.686,07

29,67 R$ 10.707.591,43

PI

827.679

11.966.832

42.070.773

-30.103.941,04

28,44 R$ 3.786.369,57

PR

2.861.805

24.936.768

145.465.028

-120.528.259,66

17,14 R$ 13.091.852,49

RJ

4.212.776

45.340.176

214.134.638

-168.794.461,89

21,17 R$ 19.272.117,41

RN

875.294

7.524.648

44.491.035

-36.966.386,83

16,91 R$ 4.004.193,13

RO

454.719

6.642.288

23.113.284

-16.470.996,07

28,74 R$ 2.080.195,57

RR

124.379

2.649.600

6.322.162

-3.672.561,95

41,91 R$ 568.994,58

RS

2.832.454

26.898.552

143.973.122

-117.074.569,67

18,68 R$ 12.957.580,95

SC

1.787.094

18.473.696

90.837.663

-72.363.967,00

20,34 R$ 8.175.389,67

SE

563.396

15.226.920

28.637.316

-13.410.396,21

53,17 R$ 2.577.358,46

SP

11.427.898

114.550.098

580.877.977

-466.327.878,91

19,72 R$ 52.279.017,92

TO

384.054

9.463.128

19.521.395

-10.058.266,97

48,48 R$ 1.756.925,55

2.650.622.271,70

2.046.696.527,70

Eventos Ministério Total

6.480.720 52.146.995

610.406.464

23,03 R$ 238.556.004,45

Cenário 2 UF

População 15-49 anos

AC

195.666

5.091.696

8.976.035

-3.884.338,94

% Distribuíd o/ Estimado 56,73

AL

813.124

13.456.072

37.301.470

-23.845.398,02

36,07

R$ 3.357.132,30

AM

951.771

22.661.856

43.661.800

-20.999.943,95

51,90

R$ 3.929.562,00

AP

185.655

4.649.616

8.516.788

-3.867.171,62

54,59

R$ 766.510,89

BA

3.826.635

41.346.792

175.544.088

-134.197.295,64

23,55

R$ 15.798.967,89

CE

2.281.506

23.618.736

104.662.423

-81.043.686,53

22,57

R$ 9.419.618,03

DF

736.541

11.138.240

33.788.281

-22.650.040,79

32,96

R$ 3.040.945,27

ES

980.091

12.473.568

44.960.959

-32.487.391,28

27,74

R$ 4.046.486,33

GO

1.713.033

10.910.520

78.584.139

-67.673.618,57

13,88

R$ 7.072.572,47

MA

1.727.809

39.897.166

79.261.977

-39.364.810,78

50,34

R$ 7.133.577,91

MG

5.378.216

43.458.552

246.721.734

-203.263.181,55

17,61

R$ 22.204.956,02

MS

680.394

8.778.600

31.212.578

-22.433.978,14

28,13

R$ 2.809.132,03

MT

891.374

11.650.824

40.891.132

-29.240.307,65

28,49

R$ 3.680.201,85

PA

2.095.794

18.639.432

96.143.020

-77.503.588,07

19,39

R$ 8.652.871,81

PB

997.219

17.185.816

45.746.694

-28.560.877,78

37,57

R$ 4.117.202,44

PE

2.340.619

35.295.552

107.374.188

-72.078.636,26

32,87

R$ 9.663.676,94

PI

827.679

11.966.832

37.969.170

-26.002.338,02

31,52

R$ 3.417.225,30

PR

2.861.805

24.936.768

131.283.216

-106.346.447,60

18,99

R$ 11.815.489,40

RJ

4.212.776

45.340.176

193.258.024

-147.917.848,18

23,46

R$ 17.393.222,18

RN

875.294

7.524.648

40.153.473

-32.628.825,39

18,74

R$ 3.613.812,61

RO

454.719

6.642.288

20.859.902

-14.217.614,23

31,84

R$ 1.877.391,20

Distribuição

Estimativa

Déficit

Valor Total Estimado para aquisição R$ 807.843,14

RR

124.379

2.649.600

5.705.796

-3.056.195,84

46,44

R$ 513.521,63

RS

2.832.454

26.898.552

129.936.760

-103.038.207,90

20,70

R$ 11.694.308,39

SC

1.787.094

18.473.696

81.981.633

-63.507.936,89

22,53

R$ 7.378.346,96

SE

563.396

15.226.920

25.845.380

-10.618.460,29

58,92

R$ 2.326.084,23

SP

11.427.898

114.550.098

524.246.480

-409.696.381,76

21,85

R$ 47.182.183,18

TO

384.054

9.463.128

17.618.197

-8.155.068,94

53,71

R$ 1.585.637,72

2.392.205.334,61

-1.788.279.590,61

25,52

R$ 215.298.480,11

Eventos Ministério Total

6.480.720 52.146.995

610.406.464

Cenário 3 % Distribuído/ Estimado

Valor Total Estimado para aquisição

UF

População 15-49 anos

AC

195.666

5.091.696

7.975.879

-2.884.182,58

63,84

R$ 717.829,07

AL

813.124

13.456.072

33.145.147

-19.689.074,81

40,60

R$ 2.983.063,21

AM

951.771

22.661.856

38.796.776

-16.134.919,80

58,41

R$ 3.491.709,82

AP

185.655

4.649.616

7.567.803

-2.918.186,98

61,44

R$ 681.102,27

BA

3.826.635

41.346.792

155.984.055

-114.637.263,15

26,51

R$ 14.038.564,96

CE

2.281.506

23.618.736

93.000.393

-69.381.656,70

25,40

R$ 8.370.035,34

DF

736.541

11.138.240

30.023.415

-18.885.175,34

37,10

R$ 2.702.107,38

ES

980.091

12.473.568

39.951.176

-27.477.608,06

31,22

R$ 3.595.605,85

GO

1.713.033

10.910.520

69.827.886

-58.917.366,37

15,62

R$ 6.284.509,77

MA

1.727.809

39.897.166

70.430.196

-30.533.030,33

56,65

R$ 6.338.717,67

MG

5.378.216

43.458.552

219.230.719

-175.772.166,67

19,82

R$ 19.730.764,68

MS

680.394

8.778.600

27.734.711

-18.956.110,84

31,65

R$ 2.496.123,98

MT

891.374

11.650.824

36.334.830

-24.684.005,73

32,07

R$ 3.270.134,68

PA

2.095.794

18.639.432

85.430.266

-66.790.834,25

21,82

R$ 7.688.723,96

PB

997.219

17.185.816

40.649.360

-23.463.543,94

42,28

R$ 3.658.442,39

PE

2.340.619

35.295.552

95.409.999

-60.114.447,43

36,99

R$ 8.586.899,95

PI

827.679

11.966.832

33.738.448

-21.771.616,21

35,47

R$ 3.036.460,34

PR

2.861.805

24.936.768

116.654.959

-91.718.190,98

21,38

R$ 10.498.946,31

RJ

4.212.776

45.340.176

171.724.213

-126.384.037,03

26,40

R$ 15.455.179,17

RN

875.294

7.524.648

35.679.365

-28.154.717,18

21,09

R$ 3.211.142,87

RO

454.719

6.642.288

18.535.584

-11.893.295,76

35,84

R$ 1.668.202,54

RR

124.379

2.649.600

5.070.026

-2.420.426,48

52,26

R$ 456.302,38

RS

2.832.454

26.898.552

115.458.532

-88.559.980,35

23,30

R$ 10.391.267,91

SC

1.787.094

18.473.696

72.846.814

-54.373.118,25

25,36

R$ 6.556.213,28

SE

563.396

15.226.920

22.965.554

-7.738.634,00

66,30

R$ 2.066.899,86

SP

11.427.898

114.550.098

465.832.219

-351.282.120,61

24,59

R$ 41.924.899,67

TO

384.054

9.463.128

15.655.086

-6.191.958,08

60,45

R$ 1.408.957,75

610.406.464 2.125.653.411,91

-1.521.727.667,91

28,72

R$ 191.308.807,07

Eventos Ministério Total

Distribuição

Estimativa

Déficit

6.480.720 52.146.995

Cenário 4 % Distribuído/ Estimado

Valor Total Estimado para aquisição

UF

População 15-49 anos

AC

195.666

5.091.696

7.006.246

-1.914.550,33

72,67

R$ 630.562,17

AL

813.124

13.456.072

29.115.672

-15.659.599,79

46,22

R$ 2.620.410,46

AM

951.771

22.661.856

34.080.229

-11.418.372,92

66,50

R$ 3.067.220,60

AP

185.655

4.649.616

6.647.781

-1.998.164,72

69,94

R$ 598.300,26

BA

3.826.635

41.346.792

137.020.982

-95.674.189,70

30,18

R$ 12.331.888,35

CE

2.281.506

23.618.736

81.694.280

-58.075.544,19

28,91

R$ 7.352.485,22

DF

736.541

11.138.240

26.373.451

-15.235.211,06

42,23

R$ 2.373.610,60

ES

980.091

12.473.568

35.094.288

-22.620.720,06

35,54

R$ 3.158.485,93

GO

1.713.033

10.910.520

61.338.869

-50.428.349,10

17,79

R$ 5.520.498,22

MA

1.727.809

39.897.166

61.867.956

-21.970.789,89

64,49

R$ 5.568.116,03

MG

5.378.216

43.458.552

192.578.711

-149.120.159,10

22,57

R$ 17.332.084,00

MS

680.394

8.778.600

24.362.986

-15.584.385,71

36,03

R$ 2.192.668,71

MT

891.374

11.650.824

31.917.583

-20.266.759,08

36,50

R$ 2.872.582,48

PA

2.095.794

18.639.432

75.044.458

-56.405.026,47

24,84

R$ 6.754.001,26

PB

997.219

17.185.816

35.707.593

-18.521.777,32

48,13

R$ 3.213.683,40

PE

2.340.619

35.295.552

83.810.950

-48.515.397,61

42,11

R$ 7.542.985,47

PI

827.679

11.966.832

29.636.845

-17.670.013,20

40,38

R$ 2.667.316,07

PR

2.861.805

24.936.768

102.473.147

-77.536.378,92

24,33

R$ 9.222.583,22

RJ

4.212.776

45.340.176

150.847.599

-105.507.423,32

30,06

R$ 13.576.283,94

RN

875.294

7.524.648

31.341.804

-23.817.155,74

24,01

R$ 2.820.762,34

RO

454.719

6.642.288

16.282.202

-9.639.913,93

40,79

R$ 1.465.398,17

RR

124.379

2.649.600

4.453.660

-1.804.060,38

59,49

R$ 400.829,43

RS

2.832.454

26.898.552

101.422.171

-74.523.618,58

26,52

R$ 9.127.995,35

SC

1.787.094

18.473.696

63.990.784

-45.517.088,14

28,87

R$ 5.759.170,57

SE

563.396

15.226.920

20.173.618

-4.946.698,08

75,48

R$ 1.815.625,63

SP

11.427.898

114.550.098

409.200.721

-294.650.623,46

27,99

R$ 36.828.064,93

TO

384.054

9.463.128

13.751.888

-4.288.760,04

68,81

R$ 1.237.669,92

1.867.236.474,82

-1.263.310.730,82

32,69

R$ 168.051.282,73

Eventos Ministério Total

Distribuição

Estimativa

Déficit

6.480.720 52.146.995

610.406.464

6 – Recomendações 

Corrigir as distorções atuais na distribuição de preservativos para os estados, considerando as informações de base populacional;



Aprimorar estimativas de necessidades e capacidade de distribuição e armazenamento, tomando como base este estudo;



Facilitar a distribuição de preservativos para OSC expandindo a distribuição para além da existência de projetos;



Reforçar a importância da distribuição de preservativo para as OSC que lidem com populações-chave;



Incluir no sistema a informação das perdas (prazo de validade, problemas no armazenamento);



Induzir formas alternativas e não burocráticas na dispensação do preservativo;



Inclusão no planejamento de ações de fortalecimento de boas práticas de dispensação de preservativo nos serviços de saúde e OSC (fomento das boas práticas de armazenamento, de controle de estoque, de registro de problemas com lote – mecanismos de controle de qualidade);



Incluir no planejamento atividades constantes para atender a rotatividade de profissionais, especialmente de facilitadores;



Reforçar a participação de coordenadores/responsáveis pelas ações de prevenção nas instâncias colegiadas estaduais e municipais;



Promover o acesso e difundir informações para a população em geral e grupos populacionais mais vulneráveis, através de mídias alternativas e redes sociais;



Induzir mecanismos que facilitem a compra de preservativos por estados e municípios a través de adesão as atas de preço nacional;