Metanálise da analgesia peridural em obstetrícia
O USO DA ANALGESIA PERIDURAL EM OBSTETRÍCIA: UMA METANÁLISE THE USE OF OBSTETRIC EPIDURAL ANALGESIA: A METANALYSIS
Ana Cyntia Paulin Baraldi* Ana Maria de Almeida** Marislei Sanches Panobianco*** Fabiana Villela Mamede****
RESUMO: A analgesia peridural é o principal método de alívio da dor utilizado na obstetrícia atual. Contudo, há inúmeras controvérsias acerca do momento adequado para se praticar a analgesia, suas repercussões sobre o feto/recém-nascido e se há aumento de práticas intervencionistas com seu uso. O objetivo deste trabalho é caracterizar os estudos produzidos nacional e internacionalmente acerca da analgesia obstétrica. Trata-se de uma metanálise de 34 artigos científicos publicados nos bancos de dados LILACS e MEDLINE nos últimos 12 anos. O levantamento bibliográfico ocorreu em 2004; foi desenvolvido um formulário de coleta de dados, que foi preenchido para cada artigo pertencente à amostra do estudo. Concluiu-se que há aumento de práticas intervencionistas por parte dos profissionais de saúde com o uso da analgesia peridural, que a mesma é segura para o feto/recém-nascido e que são necessários mais estudos randomizados para afirmar suas repercussões na evolução do trabalho de parto e parto. Palavras-chave: Epidural; enfermagem; parto; dor . ABSTRACT ABSTRACT:: Epidural analgesia turns out to be the most effective method for pain relief during labor. However, there are many controversies concerning its consequences on the course of labor, methods of delivery, neonatal parameters and unnecessary interventions. The aim of this study is to describe national and international research on obstetric analgesia. It consists of a metanalysis of 34 scientific articles published in the past 12 years at LILACS and MEDLINE. The bibliographic review was made in 2004; data was collected by means of a form for each article integrating the sample. We concluded that epidural analgesia increases unnecessary interventions by health professionals, that it is safe for the fetus/newborn, and that additional randomized studies are necessary to evaluate its effect on the course of labor and on delivery. Keywords: Epidural; nursing; labor; pain.
INTRODUÇÃO
A
experiência da maternidade é um dos eventos mais marcantes na vida de uma mulher e deve ser vivenciada de forma plena, consciente, e com o máximo de participação da parturiente. Isso implica mudanças profundas nos conceitos de atenção à saúde da mulher. No Brasil, tais mudanças estão ocorrendo a partir de medidas adotadas pelo Ministério da Saúde (MS) a fim de atender aos objetivos propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e Organização Panamericana de Saúde (OPAS) visando alcançar a maternidade segura. Com isso, muitas questões relacionadas ao bem-estar das mulheres durante o trabap.64 •
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lho de parto vêm sendo discutidas, revistas e reformuladas, entre elas o controle da dor. Entre os recursos disponíveis para o alívio da dor durante o trabalho de parto e parto estão as medidas não farmacológicas - que devem ser estudadas, estimuladas e disponibilizadas nos serviços de saúde e os métodos farmacológicos, dos quais o mais utilizado atualmente é a analgesia peridural lombar. É direito da mulher brasileira receber uma atenção durante o trabalho de parto que ofereça possibilidades de controle da dor quando/se necessário, garantido pelas Portarias do Ministério da Saúde no 2815, de 1998, e no 572, de 2000, as quais incluem a analgesia de parto
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na tabela de procedimentos obstétricos remunerados pelo Sistema Único de Saúde1 (SUS). O uso da analgesia peridural tem diversas vantagens, como aumentar o número de mulheres que se submetem ao parto vaginal por ter a possibilidade de alívio efetivo da dor com segurança para o feto, principalmente em mulheres que já foram submetidas a um parto cesáreo anterior. Porém, não há consenso na prática obstétrica atual acerca do momento adequado de realizá-la e seus efeitos sobre o trabalho de parto, parto, bem-estar materno e fetal. Considerando o número expressivo de mulheres que utilizam esse recurso de alívio da dor durante o trabalho de parto e os investimentos das instituições e dos governos na disponibilização dessa tecnologia, torna-se imprescindível conhecer as repercussões materno-fetais da analgesia peridural em obstetrícia. Diante do exposto, este estudo tem como objetivo geral caracterizar as pesquisas produzidas nacional e internacionalmente acerca da analgesia obstétrica.
REFERENCIAL TEÓRICOMETODOLÓGICO
O presente estudo consiste numa revisão bi-
bliográfica com metanálise, recurso importante da prática baseada em evidências, que busca, por meio da síntese de resultados de pesquisa relacionados a um problema específico, a resposta clínica para determinados problemas da prática2,3. Foi realizado um levantamento bibliográfico nos bancos de dados LILACS e MEDLINE, no segundo semestre de 2004. Para o levantamento dos artigos, foram utilizadas as palavraschave analgesia, parto, epidural e anestesia, parto, epidural. Foram encontradas 106 publicações, sendo excluídos do estudo: artigos publicados há mais de 12 anos, devido à evolução das técnicas e drogas utilizadas na analgesia obstétrica; artigos cujas metodologias não eram compatíveis com a proposta estatística da metanálise, o que inclui todas as revisões bibliográficas; artigos que não se adequavam ao tema do estudo. A amostra final foi composta por 34 artigos científicos que se adequaram aos objetivos do estudo. Foi desenvolvido um formulário de coleta de dados, que permitiu a obtenção de informações sobre identificação do artigo e autores. Os dados foram codificados para a construção do banco de dados e analisados pelo programa EPIInfo 6 versão 6.04.
RESULTADOS
O
s resultados e respectivas tabelas serão apresentados seguindo a ordem em que os dados aparecem no instrumento. Dos 34 artigos estudados, 26 (76,5%) foram obtidos a partir da base de dados MEDLINE e apenas 8 (23,5%) da LILACS. Entre as palavras-chave utilizadas, 31 (91,2%) artigos foram encontrados por meio de peridural, parto, analgesia e 3 (8,8%) pelas palavras peridural, parto, anestesia. Segundo referencial teórico-metodologico e tamanho das amostras utilizados, 16 (47,1%) estudos eram prospectivos e randomizados, 7 (20,6%) estudos eram prospectivos e não randomizados, 10 (29,4%) retrospectivos e 1 (2,9%) estudo era prospectivo, randomizado e multicêntrico. Em relação ao tamanho das amostras, autores de 29 (85,3%) estudos afirmaram que para a proposta do trabalho o tamanho de suas amostras foi adequado, enquanto autores de 3 (14,7%) estudos consideraram na discussão dos dados que suas amostras eram pequenas para os fins propostos. Em relação à freqüência e porcentagem de estudos sobre analgesia peridural na condução do trabalho de parto, segundo tipo de bloqueio e droga utilizados nos grupos principais e método de alívio da dor utilizado nos grupos controle, em 30 (88,2%) artigos foi realizada a peridural contínua; 1 (2,9%) utilizou a analgesia peridural intermitente e 3 (8,8%) a raquianestesia e peridural combinadas; a bupivacaína foi utilizada isolada em 8 (25,8%) estudos, em 22 (70,9%) trabalhos ela foi associada ao fentanil e em apenas 1 (3,3%) foi aplicada a ropivacaína associada ao fentanil; 3 (8,8%) textos não citaram esse dado, conforme mostra a Tabela 1. Em 17 artigos foram apresentados dados sobre os métodos de alívio da dor utilizados nos gruposcontrole: a meperidina endovenosa foi utilizada em 9 (52,8%) estudos para controle da dor no trabalho de parto, enquanto os outros métodos foram utilizados numa freqüência de 11,8% cada: nalbufina EV, óxido nítrico inalatório, meperidina IM e os métodos não farmacológicos. Ainda, o momento da realização da analgesia peridural foi determinado de acordo com a dilatação da cérvice, de conformidade com a Tabela 1. Apenas 1 (2,9%) artigo analisou os efeitos da analgesia quando a mesma é realizada com dilatação cervical < 5 cm; 8 (23,5%) deles investigaram a analgesia aplicada com dilatação cervical maior ou igual a 5 cm; 4 (11,8%) estudos compararam a diferença na R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 jan/mar; 15(1):64-71.
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TABELA 1: Freqüência e porcentagem de estudos sobre analgesia peridural na condução do trabalho de parto e parto identificados em periódicos indexados no LILACS e MEDLINE no período de 1993-2005, segundo tipo de bloqueio e droga utilizados nos grupos principais, método de alívio da dor utilizado nos grupos controle e o momento do trabalho de parto em que a analgesia foi realizada.
evolução dos trabalhos de parto com analgesia antes e após 5 cm de dilatação; 1 (2,9%) estudo analisou a analgesia utilizada no período expulsivo e 1 (2,9%) estudo aplicou-a no primeiro período do trabalho de parto, sem especificar a dilatação cervical. Vale ressaltar que19 (55,9%) autores estudaram a analgesia realizada em forma de livre demanda, independente da dilatação do colo do útero. Entre os autores que estudaram a aplicação da analgesia peridural, durante o primeiro estágio do trabalho de parto e período expulsivo, alguns calcularam a sua duração após a analgesia. Assim, a distribuição desses estudos sobre analgesia peridural na condução do trabalho de parto e parto, segundo a duração do primeiro estágio e do período expulsivo, índices de parto fórcipe e cesárea, suas respectivas indicações e vitalidade do recém-nascido, é apresentada na Tabela 2. p.66 •
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Dos 34 artigos, apenas 22 trouxeram dados referentes à duração do primeiro estágio, uma vez que 12 (35,3%) eram estudos cujos objetivos não se aplicavam a esse fim específico. Entre os 22 trabalhos cuja duração do primeiro estágio do trabalho de parto foi estudada, 8 (36,3%) concluíram que o mesmo aumentou com a analgesia e 14 (63,7%) afirmaram que esse tempo não se alterou após o procedimento. É o que mostra a Tabela 2.Entre os 8 (36,3%) estudos citados anteriormente, em cinco deles o tempo em que o primeiro estágio do trabalho de parto foi aumentado variou em torno de 90,6 minutos. Em relação ao período expulsivo, apenas 20 artigos trouxeram sua duração, uma vez que 14 (41,2%) eram estudos cujos objetivos não se aplicavam a esse fim específico; 12 (60%) artigos indicaram período expulsivo do trabalho de parto prolongado após analgesia, e em 8 (40%) deles esse perío-
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do não se alterou, de acordo com a Tabela 2. O período expulsivo do trabalho de parto foi considerado prolongado quando sua duração foi maior ou igual a 2 horas e o aumento médio foi de 26,4 minutos. Dos 34 estudos pesquisados, 9 (26,4%) não analisaram o índice de parto cesáreo após analgesia peridural, como expõe a Tabela 2. Entre os 25 (100%) artigos que investigaram essa variável, 4 (16%) apontaram o aumento desse índice, contra 21 (84%) cujos resultados não demonstraram alteração. A incidência de parto fórcipe não foi citada em 10 dos 34 arti-
gos pesquisados, 6 (25%) estudos registraram o aumento desse índice e 18 (75%) não observaram alteração significativa no mesmo. Apenas dois artigos apresentaram as indicações dos partos fórcipes: um mencionou a falta de puxo materno e o outro a finalidade de treinamento dos médicos residentes da instituição. Ainda, somente quatro artigos relataram as indicações das cesarianas: um ocorreu por distócia acompanhada por sofrimento fetal agudo, um por falha na progressão do trabalho de parto e dois por
TABELA 2: Freqüência e porcentagem de estudos sobre analgesia peridural na condução do trabalho de parto e parto identificados em periódicos indexados no LILACS e MEDLINE no período de 1993-2005, segundo a duração do primeiro estágio do trabalho de parto e do período expulsivo, índices de parto fórcipe e cesárea, suas indicações e vitalidade do recémnascido.
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(*) Período expulsivo do trabalho de parto foi considerado prolongado quando sua duração foi maior ou igual a 02 horas. (**) Sofrimento fetal agudo
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distócia, como mostra a Tabela 2. O tipo de distócia não foi especificado nos estudos. A vitalidade do recém-nascido é analisada segundo Apgar de 1º e 5º minutos de vida, pH sanguíneo e necessidade do uso de naloxone por depressão respiratória ao nascimento. Em relação ao Apgar dos 34 artigos avaliados, apenas 23 (67,6%) registram esse índice, e todos concluem que não há alteração no 1º e 5º minuto de vida. Quanto ao pH sanguíneo fetal ao nascimento, 17 (50%) estudos citam esses dados, dos quais 2 (11,8%) descrevem redução do pH e em 15 (88,2%) sem alteração. Considerando a vitalidade do recém-nascido, apenas três textos avaliaram o uso de naloxone por depressão respiratória: um relacionou a analgesia materna ao aumento do uso do mesmo e os outros dois não encontraram diferenças significativas, conforme demostra a Tabela 2. Os resultados sobre a condução do trabalho de parto, o uso de ocitocina exógena e mudanças na contratilidade uterina após analgesia foram analisados neste estudo e estão expressos na Tabela 3. O uso de ocitocina exógena não foi citado em 11 dos 34 artigos. Dos 23 estudos restantes, em 11 (47,8%) ocorreu aumento de seu uso, enquanto em 12 (52,2%) não houve alteração desse consumo. Quanto à contratilidade uterina, os resultados limitam-se ao número de contrações e não há referência quanto à intensidade ou duração dessa variá-
vel. Apenas quatro estudos mostram que não houve alteração na contratilidade, quando considerado o número de contrações, em um determinado período de tempo, antes e após o bloqueio peridural. Em relação ao manejo do trabalho de parto após o uso da analgesia peridural, 12 (35,3%) artigos trouxeram dados acerca do protocolo de condutas utilizado, sendo que em 1 (8,3%) não havia protocolo determinado - o manejo do trabalho de parto consistia em condutas individuais - e em 11 (91,7%) era utilizado o protocolo de manejo ativo do trabalho de parto após analgesia, de conformidade com a Tabela 3. É preciso destacar que é denominado manejo ativo do trabalho de parto aquele no qual há adoção de grande número de procedimentos intervencionistas, como uso de ocitocina exógena em todas as parturientes, amniotomia precoce e puxos dirigidos.
DISCUSSÃO
A dificuldade de se obter dados precisos acer-
ca da analgesia de parto é levantada em grande parte dos artigos revisados. Segundo Sharma e Leveno4, essas dificuldades fundamentam-se no uso de análises retrospectivas ao invés de estudos randomizados, trabalhos com amostras pequenas e grande número de cross-overs. Estudos clínicos randomizados são difíceis de desenvolver, pois poucas parturientes acei-
TABELA 3: Freqüência e porcentagem de estudos sobre analgesia peridural na condução do trabalho de parto e parto identificados em periódicos indexados no LILACS e MEDLINE no período de 1993-2005, segundo o manejo do trabalho de parto adotado, a necessidade do uso de ocitocina exógena e mudanças na contratilidade uterina após analgesia.
(*) Manejo ativo do trabalho de parto inclui amniotomia precoce, altas doses de ocitocina exógena e puxos dirigidos.
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tam se submeter ao trabalho de parto sem o uso da analgesia por não terem disponíveis métodos alternativos de alívio da dor que sejam eficazes. Assim, apesar de a grande parte dos trabalhos apresentarem procedimentos metodológicos que satisfizeram aos objetivos propostos, os estudos retrospectivos não controlaram algumas variáveis importantes para a evolução do trabalho de parto, e alguns artigos reconheciam a inadequação das amostras investigadas. A analgesia peridural contínua foi a mais utilizada (88,2%) entre os artigos pesquisados, e as drogas de escolha foram principalmente a bupivacaína associada ao fentanil (70,9%). O principal método de alívio da dor aplicado nos grupos que não receberam a analgesia peridural foi a meperidina endovenosa (52,8%). Essa droga é menos prescrita, nacionalmente, pelo risco de causar depressão respiratória no recém-nascido, principalmente se o nascimento ocorrer antes de 4 horas de sua administração5. Os métodos não farmacológicos foram utilizados em apenas dois estudos, e incluíam massagens, banhos mornos e acompanhamento por enfermeira obstetra. Esses resultados mostram a reduzida importância que é dada aos métodos alternativos de alívio da dor, uma vez que são utilizados com menor freqüência do que drogas que podem causar prejuízos ao recém-nascido, como a meperidina, que é um narcótico com passagem transplacentária. A respeito do momento adequado de realizar o procedimento anestésico, a maioria dos autores (55.9%) descreveu em seus estudos a livre-demanda, ou seja, a analgesia era realizada quando fosse solicitada pela parturiente. Tal procedimento está de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde1 e Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia6. Entretanto, o momento de realizar a analgesia é bastante questionado por alguns autores, sendo que um deles a experimentou no período expulsivo, outro em fase inicial do trabalho de parto ( 7 em 100% dos estudos. Apenas três artigos trouxeram dados referentes à depressão respiratória ao nascimento, após analgesia materna com o bloqueio peridural, sendo que em um deles foi registrada a necessidade do uso de naloxone. Entretanto, em dois trabalhos foi relatada a necessidade de administrar naloxone por depressão respiratória quando as mães fizeram uso da meperidina (grupo-controle), e não da analgesia peridural16,17. Na análise dos textos, é possível perceber que o uso da analgesia durante o trabalho de parto tem levado a um aumento de condutas invasivas por parte dos profissionais de saúde. Entre os estudos que explicitaram o protocolo de condutas adotado na instituição em que foram coletados os dados, 91.7% utilizaram um protocolo de manejo ativo do trabalho de parto, que consistia em puxos dirigidos, amniotomia e início do uso de ocitócitos precocemente e em altas doses. Em revisão bibliográfica18 encontraram que em 100% dos artigos revisados houve registro de aumento do uso de ocitocina após a realização de analgesia peridural. Nesta metanálise, foi constatado que o uso da ocitocina, em parturientes que receberam analgesia peridural, aumentou, conforme o relato de 11 estudos, sendo que em 12 não houve registro de mudança desse consumo; porém, não houve alteração na contratilidade uterina, de acordo com os achados de 100% dos artigos, após a realização da analgesia. Aparentemente não há justificativa para o aumento do uso de ocitocina exógena, uma vez que não houve redução da dinâmica uterina. Adicionado a isso, não há justificativa para o início precoce do uso de ocitócitos, levando- se em consideração que não houve aumento do primeiro estágio do trabalho de parto. p.70 •
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A gestação e o parto são processos que geralmente transcorrem sem complicações; em vista disso, é necessário que o profissional de saúde tenha uma visão crítica, evitando intervenções desnecessárias e potencialmente iatrogênicas19.
CONCLUSÕES
Parte dos objetivos desse estudo foi atingido,
uma vez que não há consenso na literatura acerca de várias questões que norteiam o uso da analgesia peridural na condução do trabalho de parto e parto. O momento adequado de se realizar a analgesia obstétrica não fica claro nos trabalhos analisados. Apesar de a maioria dos autores utilizarem a analgesia em livre-demanda, ainda há muitos que questionam essa conduta. Em relação à segurança para o feto e o recémnascido, foram encontrados elementos suficientes para afirmar que a analgesia peridural realizada durante o trabalho de parto é segura, com restrições à sua realização próxima ao parto, que deixou dúvidas acerca de provocar depressão respiratória ao nascimento. Considerando os estudos analisados, concluise que há aumento de práticas intervencionistas por parte dos profissionais de saúde na condução do trabalho de parto e parto com o uso da analgesia. Isso ficou evidente pela prática de condutas invasivas em momentos desnecessários, como a realização de amniotomia precoce, altas doses de ocitocina e puxos dirigidos em todas as parturientes após a realização da analgesia obstétrica, mesmo sem alteração na evolução do trabalho de parto.
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LA UTILIZACIÓN DE LA ANALGESIA PERIDURAL EN OBSTETRICIA: UN METANÁLISIS RESUMEN: La analgesia peridural es el principal método utilizado actualmente para aliviar el dolor en la obstetricia. Todavía, hay varias controversias acerca del momento adecuado para practicarse la analgesia, sus repercusiones sobre el feto/recién nacido y se hay aumento de practicas intervencionistas con su utilización. El objetivo de este trabajo es caracterizar los estudios producidos nacional e internacionalmente acerca de la analgesia obstétrica. Se trata de un metanálisis de 34 artículos científicos publicados en los bancos de datos LILACS y MEDLINE en los últimos 12 años. El levantamiento bibliográfico ocurrió en 2004; se desenvolvió un formulario de recolección de datos, que fue rellenado para cada artículo perteneciente a la muestra del estudio. Se concluyó que hay aumento de prácticas intervencionistas por parte de los profesionales de la salud con la utilización de la analgesia peridural, que ella es segura para el feto/recién nacido y que son necesarios más estudios aleatorios para afirmar sus repercusiones en la evolución del trabajo de parto y parto. Palabras Clave: Epidural; enfermería; parto; dolor. Recebido em: 21.08.2006 Aprovado em: 08.12.2006
Notas Enfermeira obstetra, Especialista em Laboratório da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Professora Doutora do Departamento Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP Campus USP - Ribeirão Preto CEP 14040 - 902 - Ribeirão Preto - SP eail:
[email protected] *** Professora Doutora do Departamento Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. **** Professora Doutora do Departamento Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. *
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