Running Head: A Gestão do Stresse através do programa MBSR em pacientes com PPST
“Onde quer que vás, é aí que estás”: a gestão do stresse através do programa MindfulnessBased Stress Reduction em pacientes com Perturbação Pós-Stresse Traumático Ramos, S., & Ramos, J. A. (2015)
Notas dos Autores Sandra Ramos (n.º 24122) e Jorge A. Ramos (n.º 24121) são discentes do 4.º ano do Mestrado Integrado em Psicologia Clínica (Turma 3) no ISPA – Instituto Universitário, em Lisboa, ano letivo de 2015-2016. Este trabalho faz parte da Unidade Curricular com o nome Treino de Competências Emocionais ministrada pelos Professores Doutores Maria João Gouveia, Pedro Almeida e Marta Marques. A correspondência para os autores deste trabalho pode ser remetida para
[email protected] ou para: ISPA – Instituto Universitário situado na Rua Jardim do Tabaco, n.º 34, 1149-041 Lisboa, Portugal.
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Resumo Neste trabalho fazemos uma revisão crítica de um programa de treino de competências emocionais, o Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), aplicado à população de pacientes com Perturbação Pós-Stresse Traumático (PPST). Nesse sentido efetuámos um enquadramento taxonómico, uma pesquisa com critérios sistemáticos, descrevemos os contextos de aplicação do MBSR, as suas etapas e a avaliação da sua eficácia bem como os seus efeitos neuroanatómicos, a sua eficiência e a sua efetividade. Finalizamos com algumas considerações sobre limitações na aferição da sua eficácia e salientando a mais-valia da sua aplicação aos profissionais de saúde mental. Palavras-chave: gestão do stresse, Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR, Perturbação Pós-Stresse Traumático, PPST
Abstract In this paper we do a critical review of an emotional skills training program, the MindfulnessBased Stress Reduction (MBSR), applied to the population of patients with Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). To this end, we made a taxonomic framework, a search with systematic criteria, a description of the MBSR and its application contexts and stages, the evaluation of its effectiveness as well as its neuroanatomical effects, efficiency and effectivity. We conclude with some considerations about the limitations assessing MBSR effectiveness and highlighting the worth of its application to the mental health professionals. Keywords: stress management, Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR, Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD
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Introdução Requer-se, como trabalho de grupo para a unidade curricular designada por Treino de Competências Emocionais, uma revisão crítica de um programa de treino de competências emocionais (aplicando alguns critérios de uma revisão sistemática). Porque apreciamos a arte da meditação e porque, como técnica, ela tem efeitos positivamente significativos sobre a gestão do stresse (e.g., Williams, Suchy & Rau, 2009; Farb, Anderson, Mayberg, Bean & Segal, 2010; Hofmann, Sawyer, Witt & Oh, 2010), foi precisamente sobre estes temas que decidimos efetuar o nosso trabalho: a capacidade de gerir o stresse (Anexo 2), com o apoio de técnicas de meditação. Mas porque existem diversos programas de meditação e porque aqueles com base na mindfulness (Anexo 3) são os que apresentam melhores resultados na redução dos múltiplos efeitos negativos do stresse (Goyal, et al., 2014) decidimos que o nosso foco, no âmbito das técnicas de meditação seria sobre a mindfulness. Por fim, porque tivemos também de eleger uma população onde focalizar a nossa pesquisa, face ao interesse científico que possuímos na Perturbação Pós-Stresse Traumático (PPST; Anexo 4) decidimos que nos focaríamos neste grupo clínico. Assim sendo o nosso trabalho radica na seguinte questão: sendo o stresse um elemento central na PPST existirá um programa específico, baseado na mindfulness, para treinar a capacidade de gerir o stresse em pacientes com PPST?
Programas de Intervenção Um programa de intervenção envolve um conjunto de serviços, de atividades e/ou de recursos (que são relacionados entre si e) que preconizam eliminar ou mitigar situações, comportamentos ou outros fenómenos problemáticos (The Interprofessional Education Consortium, 2001). Assim sendo levantaram-se duas questões: quais os programas que existem para o treino de competências emocionais e como estão categorizados? Taylor et al. (2014), com base em 132 revisões sistemáticas (que incluíram 1484 estudos) e com o apoio de um grupo consultivo de 83 peritos, desenvolveram uma taxonomia de componentes de apoio à autogestão (para pessoas com condições clínicas de longo prazo, e.g., depressão, asma, artrite, diabetes, epilepsia, hipertensão, PPST, fobias e perturbações da personalidade) que engloba 14 categorias (Pearce et al., 2015; Anexo 5). Segundo Taylor et al. (2014) na 12.ª categoria (designada: Treino de estratégias psicológicas) incluem-se a capacidade de resolver problemas, de planear ações, de estabelecer objetivos, de reenquadramento, as competências atencionais, o relaxamento e a restruturação cognitiva. Logo, nesta taxonomia, a mindfulness enquadra-se no treino de estratégias psicológicas.
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Porém Mitchie et al. (2013a) efetuaram uma taxonomia mais específica. Com base em seis sistemas classificatórios (e com o apoio de 54 especialistas no desenho de projetos de programas de intervenção), criaram as fundações para uma taxonomia internacional de 93 técnicas de mudança comportamental (usadas em programas de intervenção) a qual ficou constituída por 16 agrupamentos (Anexo 6). O 16.º agrupamento (designado: Regulação) inclui o apoio farmacológico, a conservação dos recursos mentais, as instruções paradoxais e a redução de emoções negativas, onde há uma subcategoria que se refere às formas de reduzir as emoções negativas para facilitar o desempenho comportamental e onde por fim se inclui a gestão do stresse (Mitchie et al., 2013b). Por conseguinte, nesta taxonomia, com uma orientação mais cognitiva-comportamental a mindfulness enquadra-se na 16.ª categoria. Estes enquadramentos das técnicas de relaxamento e de meditação nos programas de intervenção para treinar as competências de autogestão psicológica surgiram na sequência do emergir de uma terceira geração da abordagem comportamentalista onde o foco não se limita à mudança cognitiva e comportamental mas inclui também a aceitação dos estados vivenciados internamente, bem como os comportamentos deles decorrentes (Hayes, Follette & Linehan, 2004; Monson, Friedman & La Bash, 2014). Mas antes de nos debruçarmos sobre a mindfulness, para possuirmos uma melhor perceção sobre os programas existentes para treinar a gestão do stresse, efetuámos uma pesquisa com base em critérios sistemáticos.
Pesquisa Sistemática No dia 23-10-2015 recorremos à Medline (sítio do National Institutes of Health da National Library of Medicine dos E.U.A. em www.ncbi.nlm.nih.gov), que é especializada em literatura biomédica, e à Biblioteca do Conhecimento Online, que permite pesquisar, num único sítio (www.b-on.pt), conteúdos de várias instituições (e.g., American Psychological Association onde se alojam as bases de dados PsycINFO® e PsycARTICLES®), editoras (e.g., Elsevier, Springer e Wiley) e bases de texto integral (e.g., Psychology & Behavioral Science). Através dos termos de pesquisa «stress management program» foram encontrados 3172 artigos. Porém refinámos a pesquisa restringindo-a ao resumo dos artigos, de onde resultou uma lista de 498 publicações; nestas (por ordem de relevância) foram encontrados, nos primeiros 240 artigos (onde foram excluídas as publicações que não incluíam um programa, as que não eram apenas para gestão de stress e aquelas que analisavam o programa inserido noutras intervenções) 13 programas de gestão de stresse: Balancing Out Program; Brief Mindfulness-Based Intervention Program (BMBIP); Cognitive-Affective Stress Management
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Training; Computer-Based Stress Management Training Program; Meditation-Based Stress Management Program; Meichenbaum's Stress Inoculation Training; Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR); Online Mindfulness Program for Stress Management (OMPSM); Stop Occupational Stress; Stress Management Program; Stress Management Techniques; Web-Based Stress Management Program; e Yoga for Stress Management Program. De entre estes programas e face ao nosso foco nos de meditação, qual será o mais eficaz? Conforme já suprarreferido os que se baseiam na mindfulness são os que apresentam melhores resultados na gestão do stresse. Logo as hipóteses ficaram reduzidas a três: MBSR, BMBIP e OMPSM. Porém, conforme Simkin e Black (2014) existem outros programas que radicam na mindfulness e que se distribuem por cinco categorias: (1) atenção focalizada (onde se inclui o MBSR, mas também a Mindfulness-Based Cognitive Therapy ou MBCT, a Dialectical Behavior Therapy ou DBT, a Acceptance and Commitment Therapy ou ACT e a Mindfulness-Based Relapse Prevention ou MBRP); (2) monitorização aberta (a Sahaja Meditation, a Sahaja Samadhi Meditation e a Sahaja Yoga Meditation); (3) transcendência automática do self (a Transcendental Meditation); (4) mente-corpo (a Meditation-Relaxation, a Progressive Muscle Relaxation e a Deep Breathing Meditation); e (5) corpo-mente (o Exercício, a Terapia em Movimento ou Dance Therapy, o Tai Chi, o Qi Gong e a Yoga). E porque destas (conforme Vujanovic et al., 2015), as cinco técnicas de «Atenção Focalizada» são as melhores para os pacientes com PPST, porque (para além de serem terapias e não programas) na MBCT, na DBT e na ACT a mindfulness é apenas uma entre várias técnicas que são usadas, porque no MBRP existe um foco específico no consumo de substâncias, porque a investigação é diminuta nos casos do BMBIP e do OMPSM e porque apenas no MBSR é que a mindfulness possui um papel central, este foi o programa escolhido. Para termos uma noção da quantidade de artigos publicados sobre o MBSR passámos então ao passo seguinte da nossa busca sistemática (no dia 30-10-2015) usando como termos de pesquisa (em todos os campos, dos suprarreferidos locais de pesquisa): “Mindfulness-Based Stress Reduction”. Foram-nos devolvidos 9033 artigos. Porém dado também o nosso interesse na PPST refinámos a pesquisa (limitando-a agora ao resumo dos artigos) para “Mindfulness-Based Stress Reduction” AND “Post-Traumatic Stress Disorder” de onde resultaram 23 artigos, dos quais 11 foram aceites (porque incluíam as duas chaves de pesquisa) e 12 foram rejeitados porque incidiam sobre outras psicopatologias ou porque estavam repetidos. Testámos depois uma variante dos termos de pesquisa: “MindfulnessBased Stress Reduction” AND “PTSD” e obtivemos mais 46 artigos; porém apenas 5 foram
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acrescentados aos aceites anteriormente (tendo sido rejeitados os restantes pelos mesmos motivos que levou à rejeição dos primeiros). Em suma foram aceites 16 publicações (Anexo 11). Todavia durante a elaboração do trabalho fomos pesquisando também noutras fontes de informação, como por exemplo nos sítios da International Society for Traumatic Stress Studies (www.istss.org), da American Mindfulness Research Association (www.goamra.org) do National Center for Complementary and Integrative Health (www.nccih.nih.gov), no U. S. Department of Veterans Affairs (www.va.gov), bem como nas referências dos artigos. Obtivemos assim mais 39 estudos e por conseguinte o cômputo geral foi de 55 publicações.
O Programa MBSR Kabat-Zinn (2005) expressa em poucas palavras a essência do MBSR: “Where ever you go, there you are” (i.e., “onde quer que vás, é aí que estás”) pois o foco deste programa é fomentar a capacidade de gerir o stresse treinando os participantes a viverem o momento presente. O MBSR é um programa educacional, centrado nos pacientes, que inclui um treino intensivo em mindfulness para lhes ensinar a cuidarem melhor de si e a viverem vidas mais saudáveis e adaptativas (Kabat-Zinn, 2014). Foi criado por Jon Kabat-Zinn em 1979 e é o programa de intervenção mais investigado mundialmente. A sua eficácia é evidenciada pelos mais de 740 programas de MBSR modelados a partir do programa original, que possibilitam mundialmente o acesso às suas técnicas a dezenas de milhares de pessoas (Santorelli, 2014). Contextos de Aplicação, Efetividade e Eficiência Embora tenha sido criado para ser aplicado a pacientes com dores crónicas (KabatZinn, 1982) o MBSR possui uma elevada efetividade ao demonstrar ser eficaz em diversos âmbitos da saúde mental, como por exemplo, nos distúrbios alimentares (Katterman et al., 2014), em pacientes com fibromialgia (Lauche, Cramer, Dobos & Schmidt, 2013), no âmbito das perturbações da ansiedade, depressivas, PPST e da personalidade (Mitchell & Heads, 2015) em pacientes oncológicos (Zainal, Booth & Huppert, 2012), em adultos sobreviventes de abusos sexuais na infância com depressão, PPST e ansiedade (Earley et al., 2014), no âmbito do stresse relacionado com a gravidez (Guardino, Schetter, Bower, Lu & Smalley, 2014), bem como na depressão, ansiedade e stresse de estudantes (Song & Lindquist, 2014) e nos problemas de alcoolismo (Bodenlos, Noonan & Wells, 2013). Foi também já usado na melhoria das competências sociais de crianças com atrasos no desenvolvimento (Lewallen & Neece, 2015) e tem sido proposto para abordar os diagnósticos transversa a várias psicopatologias (Greeson, Garland & Black, 2014). Por outro lado, tem sido aplicado não só a
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populações clínicas (e.g., com artrite reumatoide) como a não-clínicas, como por exemplo a estudantes de medicina, a funcionários saudáveis (Fjorback, Arendt, Ørnbøl, Fink & Walach, 2011) bem como a outros indivíduos saudáveis em geral (Sharma & Rush, 2014). Kabat-Zinn (1996) salienta ainda que, dada a flexibilidade deste programa, ele tem também sido usado em escolas, em prisões, em programas de treino de atletas, bem como em programas profissionais (em função dos fatores onde é aplicado e do nível de experiência e de compreensão dos participantes). Porém existem princípios e aspetos importantes a considerar em qualquer contexto (Anexo 7) para além de existirem padrões mínimos, clinicamente orientados, para que os programas possam usar a designação MBSR (Anexo 8): a preparação e a competência do professor, as sessões de orientação pré-programa e os critérios de triagem (dado que nem todas as pessoas podem participar). Quanto à sua eficiência (segundo Holt, 2015), o MBSR revela ser muito eficiente, dado ser inofensivo, os custos associados à sua implementação são reduzidos e o investimento para os participantes ronda os 380 € (o que também é diminuto face aos resultados positivos que potencialmente proporciona). As Etapas do MBSR Conforme aclara o fundador do MBSR (1996) após as sessões preliminares (que incluem um contato telefónico, três sessões de orientação e uma de esclarecimento) seguemse nove sessões ao longo de oito semanas (com 15 a 40 participantes por grupo, totalizando cerca de 78 horas: 3 horas na 1.ª sessão, 3,5 horas na 8.ª e última sessão, 2,5 horas nas sessões 2 a 7 e mais 7,5 horas na 6.ª sessão; portanto são 29 horas presenciais e as restantes são de trabalho autónomo). A fim de se promover uma consciência atenta às várias formas de como o organismo responde ao stresse e para fomentar a capacidade de as gerir, para além de ser provida psicoeducação (e.g., sobre a universalidade da mente vagueante, definições de stresse, apresentação de alguns estudos e.g., sobre coping e resiliência e tipos de padrões de comunicação), em cada sessão fazem-se meditações guiadas, exercícios para fomentar a atenção (com um foco inicial na respiração para depois se estender às sensações corporais), movimentos com a mente plena (estimulando-se o foco nas sensações do corpo) e trocam-se impressões sobre as várias práticas. O dia mais longo de prática (na 7.ª sessão) foca-se na integração das várias técnicas. Entre as aulas requer-se a prática diária de mindfulness formal (onde se usam as técnicas aprendidas) bem como a prática informal (onde se usa a mindfulness aplicada à vida diária) e é disponibilizado apoio (grupal ou individual) face a eventuais obstáculos na integração das competências de autorregulação (idem, ibidem). No Anexo 9 encontra-se uma descrição mais pormenorizada sobre cada uma das oito aulas.
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Avaliação da Eficácia do MBSR Conforme Blacker, Meleo-Meyer, Kabat-Zinn e Santorelli (2009), no início, a meio e após o final do programa usam-se vários instrumentos de avaliação para se aferir a eficácia do MBSR, designadamente (Anexo 10): a Medical Symptom Checklist, o Brief Symptom Inventory, a Perceived Stress Scale, o The 5-Factor Questionnaire e a Self-Compassion Scale. Através destas (e de outras) escalas a eficácia do MBSR tem sido testada numa grande variedade de ensaios clínicos, em várias populações, conforme se sumariza de seguida. Em ex-combatentes. Kearney, McDermott, Malte, Martinez e Simpson (2010) aplicaram o MBSR a uma amostra da população de ex-combatentes com PPST (N = 25) comparando-a com um grupo da mesma população (N = 22) que estava a receber o tratamento habitual (TH) do sistema de saúde norte-americano. Constatou-se um efeito médio na mudança dos sintomas da PPST, bem como nos sintomas depressivos e na qualidade de vida relacionada com a saúde mental. Após as 8 semanas da aplicação do MBSR aferiu-se que os ex-combatentes do grupo experimental apresentavam mudanças clínicas significativas, dado apresentarem uma diferença de 10 ou mais pontos na PTSD Check List (PCL), relativamente aos valores da linha de base: d = –0,63 nos sintomas da PPST, d = –0,65 nos sintomas depressivos e d = 0,77 no índice de qualidade de vida. Porém quando este grupo foi avaliado 4 meses depois, apenas este último índice se manteve clinicamente significativo: d = 0,68; p = 0,025 (todos os efeitos com um IC de 95%). No grupo TH o efeito intragrupal foi de zero em todos os momentos da avaliação (durante, pós-programa e no seguimento após 4 meses). Dois anos depois, a mesma equipa de investigação (Kearney et al., 2012), publicou outro artigo sobre a aplicação do MBSR a outra amostra (N = 92) da mesma população (agora sem um grupo de controlo) onde novamente encontraram diferenças clinicamente significativas nos sintomas da PPST (aferidos por via da PCL) dois meses após a aplicação do programa (d = –0,55) e nos quatro meses seguintes (d = –0,64). Também se aferiram resultados significativos nos restantes índices do estudo de 2010. Por conseguinte os autores concluíram que o programa MBSR pode ser usado com segurança em intervenções grupais para reduzir os sintomas da PPST em ex-combatentes. Num estudo mais recente, que incluiu um ensaio clínico aleatorizado com 116 ex-combatentes com PPST, Polusny et al. (2015) aferiram que as pontuações na PCL baixaram (em média) de 63,6 para 55,7 pontos (após as 8 semanas do programa). Variando a pontuação desta escala entre 17 e 85, indicando os valores mais altos uma maior severidade e ocorrendo uma diferença clinicamente importante quando há uma redução de 10 ou mais pontos, os resultados não alcançaram um mínimo
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significativo, mas este resultado em conjunto com a comparação com o outro programa do estudo (a Present-Centered Group Therapy, que teve resultados menos promissores) e com o aumento dos valores de qualidade de vida (de 75,6 para 80,7, aferidos através da World Health Organization Quality of Life (WHO-QL), cujas pontuações variam entre 0 e 130 e onde as mais altas são representativas de uma maior perceção de qualidade de vida), levou os autores a concluírem que o MBSR pode ser benéfico para os ex-combatentes com PPST que evidenciam uma fraca aderência às terapias existentes para esta psicopatologia. Com foco na mesma população Bhatnagar et al. (2013) aferiram que a aplicação do MBSR reduziu os sintomas da PPST (aferidos através da Clinician Administered PTSD Scale, onde se registou uma descida de 14,8 pontos, o que é uma redução clinicamente significativa) e baixou a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) após a 8.ª semana do programa e um mês depois desse término (tendo a função parassimpática, em média, aumentado de forma significativa). Embora a amostra seja pequena (N = 8, com média de idades em torno dos 60 anos) os autores sugerem que a VFC pode ser um potencial marcador biológico para aferir a eficácia do MBSR sobre a PPST. Omidi, Mohammadi, Zargar e Akbari (2013) investigaram a influência do MBSR sobre o estado emocional de ex-combatentes com PPST (N = 62) que foram divididos em dois grupos: um grupo de controlo e outro onde foi aplicado o MBSR (sem diferenças significativas na comparação das médias na linha de base). Os resultados dos pré-testes e dos pós-testes evidenciaram diferenças significativas entre os grupos ao nível dos sintomas depressivos (onde se aferiu a maior diferença), tonturas, fadiga e tensão (mas não ao nível da raiva e da vitalidade). Concluiu-se que o MBSR é um programa útil para regular as emoções em ex-combatentes com PPST. Por seu turno, Marzabadi e Zadeh (2014) fizeram uma investigação sobre o impacto do MBSR na qualidade de vida (aferida através do WHOQL) de ex-combatentes (N = 28) que foram aleatorizados para dois grupos: experimental e de controlo. Após a aplicação do programa (bem como no seguimento que foi efetuado após dois meses), os resultados mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos nas médias dos índices de saúde psiquiátrica e física, bem como nas relações sociais. Por conseguinte os autores sugerem que os resultados apoiam a noção de que o MBSR é eficaz no melhoramento da qualidade de vida dos ex-combatentes com PPST. Brown (2013) sumariza bem os efeitos da aplicação do MBSR defendendo que ao preconizar um foco equilibrado no momento presente da vivência humana, a mindfulness possibilita que os pensamentos e os sentimentos angustiantes (típicos da PPST) não sejam evitados nem exacerbados, mas sim observados, sem julgamento e até com algum distanciamento, mitigando o desconforto psicológico.
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Em sobreviventes de abusos sexuais. Kimbrough, Magyari, Langenberg, Chesney e Berman (2010) aplicaram pela primeira vez o MBSR a 27 adultos (com uma média de 45 anos de idade e sendo 89% do sexo feminino) sobreviventes de abuso sexual na infância, que ficaram com PPST. Aferiram que o MBSR foi eficaz na redução significativa (65%) dos sintomas da PPST, mormente no evitamento de estímulos (que é o processo nuclear subjacente ao desenvolvimento e à manutenção da PPST). A pontuação da PCL, em média, passou de 46,8 na linha de base para 32,3 após as 8 semanas do programa (F = 37,9; df = 65; p < 0,001). No seguimento, feito após 24 semanas, aferiram que se mantiveram os resultados (embora o tamanho do efeito tenha passado de 1,2 após as 8 semanas para 0,8). Earley et al. (2014) verificaram o estado dos participantes no estudo de Kimbrough et al. (2010) dois anos e meio depois e aferiram que a pontuação da PCL, em média, foi de 36,5 o que os levou a concluir que o programa MBSR pode ser usado como uma terapia com efeitos de longo prazo em adultos sobreviventes de abuso sexual na infância que contraíram PPST. Meta-análises e revisões sistemáticas. No que concerne à síntese de estudos sobre a aplicação do MBSR, conforme de Vibe, Bjørndal, Tipton, Hammerstrøm e Kowalksi (2015) que efetuaram uma meta-análise onde foram incluídos 31 ensaios clínicos aleatorizados (que totalizaram 1942 participantes de vários países, e.g., Noruega, Alemanha, Suíça e Holanda) aplicados a diversas populações (e.g., de pessoas saudáveis, de toxicodependentes, pacientes oncológicos, enfermeiros com burnout, seropositivos, gagos, com esclerose múltipla, com dores lombares crónicas, com dores músculo-esqueléticas crónicas, com artrite reumatoide, doenças cardiovasculares, com fibromialgia, síndrome de fadiga crónica e alcoólicos) onde os níveis de stresse variavam entre o ligeiro e o moderado, o MBSR proporcionou em geral um efeito moderadamente grande (g de Hedges = 0,53; 95% IC) quando os grupos experimentais foram comparados com os grupos de controlo (que não receberam qualquer tratamento ou continuaram com as suas terapias habituais) nos seus níveis de saúde mental e na perceção de qualidade de vida. Consequentemente concluiu-se que o MBSR possui um potencial promissor para ser um programa de intervenção útil na melhoria da saúde mental. Holt (2015) efetuou uma revisão da literatura para sumarizar o estado atual da investigação sobre o MBSR tendo analisado 55 artigos e sumarizado 36. Concluiu que este programa é recomendável como uma terapia adjuvante para várias condições clínicas: ansiedade, depressão, insónia, burnout, cancro e PPST, bem como para promover a qualidade de vida em geral. Quanto à avaliação da aplicação do MBSR à população específica de pacientes com PPST, segundo uma revisão sistemática efetuada por Banks, Newman e Saleem (2015) que
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englobou 12 estudos, foram aferidas melhorias nos sintomas da PPST, mormente na redução do evitamento através de uma gestão mais competente do stresse, o que (de acordo com os investigadores) salienta o caráter promissor do programa MBSR no tratamento da PPST. Efeitos e correlatos neuroanatómicos. Marchand (2014) fez uma revisão da literatura sobre as evidências (através de neuroimagens) dos mecanismos neurais associados à mindfulness (em 248 artigos que usaram ressonâncias magnéticas funcionais). Concluiu que a prática da mindfulness exerce influências sobre várias regiões cerebrais, mormente na rede neural em modo padrão associada ao córtex medial (e.g., Brewer et al., 2011), na ínsula e na amígdala, mas também sobre as regiões frontais laterais, nos gânglios basais e no hipocampo. Estas alterações neuronais resultaram numa melhoria das capacidades atencionais, no melhoramento da qualidade do pensamento autorreferencial (diminuindo as autoimagens negativas e aumentando as positivas) e na melhoria da regulação emocional (que se correlaciona positivamente com a quantidade de tempo dedicado à mindfulness). Na aplicação do MBSR em particular, Goldin et al. (2010) observaram após a sua utilização, reduções na atividade da amígdala e aumento da atividade nas regiões corticais relacionadas com a atenção, concluindo que o MBSR pode melhorar a regulação emocional reduzindo a reatividade emocional. Goldin et al. (2012) constataram que após a aplicação do MBSR os participantes (N = 56) evidenciaram, em média, aumentos na atividade das regiões parietais corticais parietais relacionadas com a atenção (que em geral ficam menos ativas quando ocorre evitamento de estímulos, o que é típico da PPST), sugerindo que o MBSR facilita o recrutamento das redes neuronais associadas à regulação emocional, cognitiva e atencional melhorando os processos autorreferenciais e o funcionamento social em pacientes com ansiedade social. Hölzel et al. (2013) aferiram resultados clinicamente relevantes na correlação entre as pontuações no Beck Anxiety Inventory e as mudanças nas regiões préfrontais ventrolaterais, sugerindo que a aplicação do MBSR é eficaz na regulação emocional. Kilpatrick et al. (2011) verificaram que a aplicação do MBSR altera a conetividade funcional nas redes corticais associadas à audição e à visão podendo proporcionar melhorias no foco atencional, no processamento sensorial e na consciência reflexiva sobre a experiência sensorial confirmando a hipótese de que a prática da mindfulness contribui para a regulação emocional e por consequência para aumentar a capacidade de gerir o stresse. Tang, Hölzel e Posner (2015) efetuaram também uma revisão da literatura sobre os efeitos neurológicos da mindfulness e concluíram que esta prática de meditação pode causar alterações neuroplásticas nas estruturas e nas funções cerebrais envolvidas na regulação da atenção, das emoções e da
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autoconsciência (alterações essas que contribuem para a autorregulação). Por outro lado sugerem que investigações mais rigorosas podem sustentar mais fortemente a ideia de que a mindfulness pode ser promissora no tratamento de várias perturbações clínicas e pode facilitar a estimulação de uma mente saudável e de um crescente bem-estar. Especificamente sobre os efeitos estruturais no cérebro decorrentes da aplicação do MBSR, Farb, Segal e Anderson (2013) aferiram alterações na matéria-cinzenta no núcleo caudado esquerdo; Hölzel et al. (2011) observaram mudanças no lado esquerdo do hipocampo, no giro do cíngulo posterior esquerdo, no cerebelo e no giro temporal esquerdo médio; e Wells et al. (2013) constataram uma tendência para reduzir a atrofia hipocampal (ao analisarem o volume do hipocampo). Embora nenhum destes estudos tenha incidido sobre uma amostra da população com PPST, os efeitos evidentes, em geral, sobre o aumento da capacidade atencional, da qualidade do pensamento autorreferencial e da regulação emocional, aparentam sugerir que o MBSR, face às caraterísticas da PPST, poderá ser eficaz no processo de recobro da saúde mental dos pacientes da referida psicopatologia. Conclusões sobre a eficácia do MBSR. Apesar de alguns desenhos experimentais carecerem de uma metodologia mais rigorosa, a maioria recorreu a grupos de controlo e efetuou um seguimento dos resultados (follow up), por isso, face à eficácia apresentada nos estudos em geral, parece-nos ser deveras surpreendente como a simples prática da mindfulness, ao estimular três componentes psicológicas – a atenção, a intenção e a atitude – levem ao aumento da capacidade de autorregulação emocional, a uma maior capacidade de gerir situações stressantes e por consequência a uma melhoria do estado de saúde mental em geral (Shapiro et al., 2006). No caso específico de pacientes com PPST parece-nos que a aplicação do MBSR poderá ser importante para o restabelecimento do estado de saúde desta população dado que (conforme Vujanovic, Niles, Pietrefesa, Potter & Schmertz, 2015) apesar de existirem terapias (e.g., a Cognitive Processing Therapy e a Prolonged Exposure Therapy) que têm demonstrado a sua eficácia (por via do processamento de cognições, de sentimentos e de memórias relacionadas com eventos traumáticos), existe uma quantidade significativa de pacientes que continuam a procurar ajuda, que abandonam os tratamentos, que os recusam ou que não são suficientemente ajudados por eles, por conseguinte a combinação da mindfulness (para reforçar a regulação emocional) com as terapias existentes para a PPST pode melhorar os resultados através de várias vertentes: no envolvimento com (e na preparação para) o processo terapêutico, na redução da ruminação (através da capacidade de distanciamento) e no aumento da capacidade de perseverar no processamento dos traumas. Portanto o MBSR
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poderá ser um bom complemento às terapias com foco na PPST, mas também demonstra eficácia quando é aplicado isoladamente, bem como quando se aplica a outras populações clínicas e como prevenção primária em populações saudáveis. Limitações e Sugestões Apesar da imagem geral positiva que ficámos do MBSR, não só como programa de gestão de stresse como dos seus efeitos terapêuticos, há alguns critérios metodológicos que poderiam levar a uma melhoria da sua cientificidade. Por exemplo, em nenhum dos 55 estudos incluídos neste trabalho se fez uso de uma escala de desejabilidade social e/ou de deteção de mentiras de forma a aferir eventuais enviesamentos nas respostas dos participantes no MBSR aos questionários prévios e posteriores à aplicação do programa (incluindo os dos seguimentos), por conseguinte parece-nos ser importante considerar que as escalas psicométricas usadas na avaliação da eficácia do MBSR baseiam-se no autorreporte, onde se inclui a subjetividade inerente à introspeção, à autoperceção, bem como as expetativas dos participantes (e os respetivos viés que lhes podem estar subjacentes) sobre as expetativas implícitas dos experimentadores. Portanto o uso de questionários poderá ser complementado, por exemplo, com medidas biológicas da carga alostática (e.g., o cortisol urinário ou o metabolismo da glicose; McEwen, 2000) e com a observação direta para que os resultados da eficácia do MBSR sejam avaliados triangularmente, conferindo um suporte empírico mais consistente às conclusões dos estudos. Por outro lado, parece-nos relevante referir que os profissionais que prestam serviços de saúde, como é o caso dos psicólogos, também estão sujeitos a situações stressantes, que podem contribuir para que eles próprios contraiam uma PPST, dado que para esse efeito pode ser suficiente estar a ouvir, reiteradamente (nos consultórios), os casos traumáticos dos pacientes (American Psychiatric Association, 2013). Logo, parece-nos que a prática da mindfulness poderá também ser útil na autogestão do stresse dos psicólogos, contribuindo para prestações de serviços com mais qualidade. Segundo uma investigação efetuada por Lam, Sterling e Margines (2015), com 61 profissionais de saúde mental, durante 7 dias, onde foi fomentada a prática da mindfulness durante 5 minutos por dia (entre Novembro de 2013 e Janeiro de 2014), observou-se (por via da Perceived Stress Scale, cuja pontuação varia entre 0 e 40) uma redução significativa dos níveis de stresse (de 21 para 9,5; p < 0,001), o que levou os autores a concluírem que apenas 5 minutos de prática diária de mindfulness pode ser eficaz na redução do stresse dos profissionais de saúde mental.
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Anexo 1 – Reflexões Mapas e Programas (por Sandra Ramos) Durante as aulas desta unidade curricular, deparei-me com uma interessante surpresa sobre mim própria: numa das encenações (role-plays) feitas na sala de aula, onde participei, aprendi sobre como posso mudar rapidamente de um nível emocional para outro e dei conta, de uma forma bem consciente, da dificuldade em ser assertiva e ter as emoções equilibradas durante a maior parte do tempo. Deparei-me assim com um comportamento paradoxal: por um lado sabia que era suposto demonstrar um discurso assertivo (levantei-me da cadeira e como uma mantra pensei três vezes: “Tenho que ser assertiva!”) por outro lado, quando a encenação se iniciou, o meu comportamento verbal (e não-verbal) passou rapidamente para um estilo agressivo, isto é, o Professor Pedro Almeida criou uma situação social que elicitou facilmente em mim mapas cognitivos antigos, que me levaram a agir de acordo com eles, pensando eu que estava a comportar-me conforme era suposto (i.e., assertivamente). E só fora da encenação é que dei conta do meu paradoxo psicológico e comunicativo. Também foi interessante, porque as encenações que se seguiram (e as explicações do Professor) ajudaram bastante a reorganizar-me, também rapidamente. Mas esta experiência também me ajudou a perceber como as outras pessoas podem reagir à minha falta de assertividade e como posso, por vezes, reagir e comportar-me de uma forma desadequada, em vez dar uma resposta assertiva à situação social onde me encontro. Por outro lado, também me ajudou a perceber mais claramente que, nas mais variadas situações, as pessoas estão a agir de acordo com os seus mapas cognitivos inconscientes e que determinados comportamentos podem não estar realmente relacionados comigo e com a situação social que se está a vivenciar, isto é, não ser nada pessoal, mas sim, ser um evento que elicitou uma repetição das suas próprias histórias. Relativamente ao trabalho escrito, foi interessante pesquisar e explorar as bases de dados científicas (entre outros sítios da Internet) para encontrar o material necessário (e era como se não houvesse um fim) o que me parece ter sido um bom treino para a tese de mestrado a efetuar no próximo ano letivo. Por outro lado, quis aplicar alguns exercícios do MBSR no meu dia-a-dia, porque embora pratique meditação há cerca de 18 anos, o tempo que sobra da minha vida académica, laboral e familiar, não deixa muito tempo disponível, por isso este trabalho contribuiu para salientar a importância da prática da meditação, em especial a guiada que rapidamente me leva a uma sensação de bem-estar. Por fim, ficarei também muito feliz se os colegas que virem a nossa apresentação (e/ou lerem este trabalho) ficarem interessados na prática da mindfulness, se experimentarem e desfrutarem dela. Muito grata!
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Da Meditação à Psicologia Positiva (por Jorge A. Ramos) Quando iniciei (em 1998) a prática da meditação não fazia ideia de que ela estava a ser sujeita a estudos científicos desde os anos 80 (do século XX). De facto, tendo dado conta dos efeitos positivos da meditação (Vipassana, Raja Yoga e Zazen) no meu corpo, na minha mente e na minha socialização, falava dela aos meus amigos e familiares. Porém a maioria perguntava (por vezes ironicamente) se era uma religião, outros mudavam de assunto ou tinham comportamentos não-verbais que indiciavam desagrado. Portanto foi interessante passar por esta experiência e quase duas décadas depois constatar o interesse crescente que a meditação tem suscitado na academia, ao ponto de se estudar o seu impacto neuroanatómico. Esta constatação levou-me a refletir sobre como, por vezes, aquilo que é uma verdade para uma minoria, ao ser considerada uma não-verdade por uma maioria, causa sensações de desconforto à minoria. Porém, conforme aferiu Serge Moscovici (1925-2014) a consistência das minorias influencia a dominância das maiorias. Por consequência hoje sinto-me bem comigo próprio por me ter mantido atitudinal e comportamentalmente consistente com os factos, que para mim eram (e continuam a ser) evidentes. Por outro lado fico a pensar sobre que outras atitudes possuo hoje, que sejam consideradas minoritárias (e logo, objeto de potencial ostracização social) mas que amanhã, sejam um objeto de interesse das maiorias. Nesta sequência de pensamentos, surge-me a psicologia positiva (PP). Quando dei conta (no 2.º ano da licenciatura em psicologia, no ISCTE-IUL) da existência de estudos científicos sobre a PP, rapidamente fui confrontado com as resistências dos docentes a este novo ramo da psicologia. Surpreendentemente, na conferência designada por “1913-2013 – Ascensão, apogeu e declínio do comportamentalismo como filosofia da psicologia” (realizada no dia 18-11-2013, no ISCTE-IUL) ouvi pela primeira vez um docente a palestrar sobre PP. Porém, era um professor catedrático paraguaio da Universidade de Badajoz, Doutor Florencio Vicente Castro, que tinha sido convidado para conferenciar. O meu interesse na PP continuou, agora reforçado, mas as resistências dos docentes em geral mantiveram-se, observando-se o comportamentalismo em ação: ao rejeitar-se o pensamento de um, os outros, por aprendizagem social, aprendem que aquele pensamento é proibido. E hoje, no ISPA-IU, quando falo aos colegas sobre PP, alguns desconhecem e outros deixam claro que há docentes que não gostam de PP. Fico a pensar sobre até que ponto a influência de mais de quatro décadas de salazarismo deixou marcas traumáticas na psyché portuguesa, que levam à rejeição do pensamento divergente. Será por isso que não existe um psicólogo português na lista (de Haggbloom et al., 2002) dos 100 mais eminentes do século XX?
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Anexo 2 – Stresse O termo stresse nomeia um conjunto de tensões físicas, mentais e/ou emocionais que ocorrem no ser humano, resultantes das suas interações com outras pessoas e/ou com o ambiente, que são percebidas como excessivas face às capacidades adaptativas existentes e que, por conseguinte, se tornam ameaçadoras do bem-estar pessoal (Frey, 2003). E dado que o stresse provoca (frequentemente) sofrimento psicológico bem como esforços para lidar com os stressores (i.e., os estímulos ou os eventos que provocam stresse), as respostas fisiológicas (e.g., sudação, tensão muscular, aceleração do ritmo cardíaco) apoiam os esforços para gerir o evento stressante e proteger o organismo de danos (McEwen & Seeman, 1999). Todavia o stresse pode não ser uma experiência uniformemente negativa, dado que, quando as ameaças são superadas, os eventos stressantes podem também incluir um potencial de benefícios e de crescimento, como por exemplo a diminuição da ansiedade, uma renovação da perceção do valor pessoal e/ou uma maior sensação de satisfação (Lazarus & Follman, 1984). Por outro lado Hans Selye também salienta que existem dois tipos de stresse: o distress (quando a resposta ao stresse radica em stressores negativos) e o eustress (quando a resposta ao stresse é iniciada por emoções positivas). Selye também enfatizou que o stresse não está diretamente relacionado com um evento stressor, mas sim com a forma como cada pessoa responde ou reage a esse evento (Szabo, Tache & Somogyi, 2012).
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Anexo 3 – Mindfulness Na literatura, a mindfulness (ou a mente plena), é descrita como um processo psicológico (ou como a prática desse processo) com duas componentes: (1) a orientação propositada da atenção para o momento presente; e (2) a vivência do momento presente com curiosidade, abertura e aceitação (Bishop et al., 2004). Por seu turno Baer et al. (2008) salientam outra forma (muito citada) de definir a mindfulness: uma caraterística (ou um conjunto de competências) que engloba ser não-reativo, observar, agir e descrever com consciência e adotar uma abordagem sem julgamentos para com a própria experiência. Kabat-Zinn (1990) esclarece ainda que, mais do que seguir mecanicamente um conjunto de instruções, é importante considerar sete fatores, que são a base atitudinal para cultivar a mindfulness: (1) não-julgamento (no sentido de se ser uma testemunha imparcial da própria experiência); (2) paciência (entendendo que por vezes há coisas que têm um tempo próprio para se manifestarem); (3) abertura (ou mente de principiante, para que cada momento seja vivido tal como se expressa e não de acordo com as crenças e opiniões já formadas); (4) confiança (na própria sabedoria da pessoa, na sua intuição e sentimentos); (5) não-esforço (no sentido de ser mais e de fazer menos, i.e., deixar de lutar para que os resultados desejados se concretizem e passar a ter um foco no que acontece no momento presente); (6) aceitação (o que não significa adotar uma atitude passiva, mas sim a de ver as coisas tal como vão acontecendo a cada momento); e (7) desapego (de pensamentos, sentimentos e eventos, aos quais por vezes a mente parece estar apegada, mas que podem ser reconhecidos tal como são e talvez serem libertados). Não é porém suficiente entender esta base atitudinal. É necessário o compromisso de a colocar em prática, o que requer disciplina e intencionalidade.
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Anexo 4 – Perturbação Pós-Stresse Traumático A PPST é uma psicopatologia que faz parte do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) e insere-se (na 5.ª versão do DSM) nas Perturbações Relacionadas com Traumas e Stressores. Para se efetuar um diagnóstico de uma PPST é necessário que se preencham oito critérios, que incluem um total de 24 subcritérios e que avaliam quatro fatores (após ter-se vivenciado, ter-se observado ou ter-se sabido da ocorrência de um evento traumático): (1) as intrusões (de memória e durante os sonhos, bem como reações dissociativas e/ou fisiológicas mediante a exposição a pistas associadas a um evento traumático); (2) os evitamentos (de indivíduos, de locais e/ou de objetos bem como de pensamentos e/ou de conversações associadas a um evento traumático); (3) o estado emocional e cognitivo (com mudanças, num sentido negativo, de cognições e de emoções, bem como perda de interesse na socialização); e (4) a sobreativação (com ocorrência de respostas de sobressalto exageradas, hipervigilância, elevada irritabilidade e complicações no sono ou na capacidade de concentração). É ainda necessário que estes sintomas estejam presentes três meses após a experiência do evento traumático. Estando os sintomas presentes antes deste período é diagnosticada a Perturbação Aguda de Stresse. Porém a expressão destes sintomas nos três dias após a ocorrência do evento traumático, não é considerada patológica. Nos eventos traumáticos suprarreferidos incluem-se por exemplo: exposição a guerra (quer como combatente, que como civil) ou a ataques terroristas, assaltos, abuso ou violência sexual (e/ou física, e.g., violência doméstica), raptos, torturas, exposição a desastres naturais (e.g., terramotos ou tsunamis), acidentes de viação graves (bem como aéreos, entre outros), acordar durante uma cirurgia, choques anafiláticos e ameaças de morte (American Psychiatric Association, 2013).
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Anexo 5 – Taxonomia de Componentes de Apoio à Autogestão Seguem-se as 14 categorias de componentes de apoio à autogestão, para pessoas com condições clínicas de longo prazo (Pearce et al., 2015): (1) Informação sobre a condição e/ou a sua gestão; (2) Informação sobre recursos disponíveis; (3) Prover ou acordar com planos de ação específicos e/ou medicação; (4) Revisão clínica regular; (5) Monitorização da condição clínica com feedback ao paciente; (6) Apoio prático com adesão (medicação ou comportamento); (7) Prover equipamento; (8) Acesso a apoios quando necessário; (9) Treino de comunicação com os profissionais de saúde; (10) Treino de atividades da vida diária; (11) Treino de atividades de autogestão; (12) Treino de estratégias psicológicas; (13) Suporte social; (14) Apoio e conselhos sobre estilos de vida.
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Anexo 6 – Taxonomia de Técnicas de Mudança Comportamental Taxonomia internacional de 93 técnicas de mudança comportamental usadas em programas de intervenção (Mitchie et al., 2013a): (1) Consequências planeadas; (2) Recompensas e ameaças; (3) Repetição e substituição; (4) Antecedentes; (5) Associações; (6) Aprendizagem dissimulada; (7) Consequências naturais; (8) Feedback e monitorização; (9) Objetivos e planeamento; (10) Suporte social; (11) Comparação comportamental; (12) Autoconfiança; (13) Comparação de resultados; (14) Identidade; (15) Moldagem do conhecimento; (16) Regulação.
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Anexo 7 – Considerações na Aplicação do MBSR Princípios e aspetos que são universalmente importantes de considerar em qualquer contexto de aplicação do MBSR (Kabat-Zinn, 1996): (a) Transformar a experiência MBSR numa aventura vivencial (ao invés de ser mais uma tarefa que é necessário efetuar para ser saudável); (b) Enfatizar a importância da motivação e da disciplina para a prática da meditação (nas suas várias formas); (c) Efetuar mudanças nos estilos de vida que possibilitem a prática da meditação formal (sugerindo-se, no mínimo, 45 minutos por dia, em seis dias de cada semana); (d) Salientar a importância de viver cada momento, trazendo-o à consciência do momento presente; (e) Efetuar uma abordagem educativa (em vez de terapêutica) e fazendo uso dos grupos para ajudar a cultivar apoio mútuo, motivação e sentimentos de pertença; (f) Possibilitar um ambiente médico sem segregação em função de diferentes diagnósticos (com foco naquilo que é comum no grupo, que é o lado positivo das pessoas, em vez de um foco no que está mal em cada indivíduo).
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Anexo 8 – Padrões Mínimos para o Uso da Designação MBSR Seguem-se os padrões mínimos, clinicamente orientados, para que os programas (aplicados mundialmente) possam usar a designação MBSR (Kabat-Zinn, 1996): Preparação e competência do professor. Todos os instrutores de MBSR devem satisfazer e seguir as Qualificações e as Linhas Orientadoras Recomendadas pelo Oasis Institute for Mindfulness-Based Professional Education and Training (da Escola de Medicina da Universidade de Massachusetts). Sessões de orientação pré-programa. Os candidatos começam por ser contatados telefonicamente para se aferir os seus interesses no programa (bem como eventuais questões sobre ele) e para explicar a natureza, o foco e a estrutura do MBSR. Depois passa-se a um conjunto de três sessões preliminares grupais (uma por semana, com um total de cerca de 2,5 horas) onde são dadas as orientações básicas e são preenchidos pré-testes (que depois são confrontados com os pós-testes preenchidos na última aula). Antes de iniciar a primeira aula os instrutores reveem, com cada candidato, os formulários das avaliações, esclarecem questões de triagem e tomam decisões sobre a adequabilidade da participação no programa. Se for necessário negoceiam-se requisitos para a participação. Critérios de triagem. Nem todas as pessoas podem participar num programa de MBSR, mormente as com problemas nos seguintes âmbitos: no estilo de vida (e.g., dependentes de substâncias ou problemas na compreensão da língua em que o programa é ensinado), no psicológico (e.g., suicidalidade ou psicoses não tratáveis com medicação), no atitudinal (e.g., desejar uma reparação rápida ou equacionar não frequentar três ou mais aulas) e no físico (e.g., estar acamado, incapacitado para sair de casa ou de usar um meio de transporte). Ainda assim preveem-se exceções a estas condições, como por exemplo, no caso dos indivíduos com problemas psicológicos, serem os responsáveis principais pelos seus cuidados de saúde a prestarem-lhes assistência (caso seja necessário); ou o uso de um programa individual específico para as pessoas com problemas físicos (o que implica um custo significativamente diferente).
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Anexo 10 – Instrumentos de Avaliação da Eficácia do MBSR Seguem-se alguns instrumentos de avaliação para se aferir a eficácia da aplicação do programa MBSR (Blacker, Meleo-Meyer, Kabat-Zinn & Santorelli, 2009): Medical Symptom Checklist. É um questionário com 109 itens que avalia sintomas experienciados no último mês (e que tem sido usado desde o início do MBSR). Brief Symptom Inventory. É um questionário com 53 itens que avalia nove dimensões do stresse psicológico (somatização, obsessão-compulsão, sensibilidade interpessoal, depressão, ansiedade, hostilidade, ansiedade fóbica, ideação paranoide e psicoticismo) para se chegar a um Índice Geral de Severidade, o qual, tipicamente, desce cerca de 30% após as oito semanas do programa. Perceived Stress Scale. É um questionário com 10 itens que avalia a perceção que os indivíduos possuem sobre se os seus recursos de coping são adequados para lidar com as exigências da vida, bem como o quanto se sentem sobrecarregados. Os autores (idem, ibidem) têm constatado que, em geral, as pontuações desta escala melhoram bastante no final do programa MBSR. The 5-Factor Questionnaire. Avalia através de 39 itens cinco dimensões da mindfulness: observação da experiência, nomeação de componentes da experiência, agir com a mente plena, não-julgamento da experiência e não-reatividade à experiência. Os autores (idem, ibidem) têm aferido que os fatores medidos com esta escala funcionam como mediadores na redução de stresse reportado pelos participantes no MBSR. Self-Compassion Scale. Escala com 26 itens que avaliam três dimensões da autocompaixão: (1) ser bondoso e compreensivo para com o próprio em momentos de dor ou de falhas ao invés de ser duramente autocrítico; (2) perceber as próprias experiências como parte de uma experiência humana mais ampla, em vez de as percecionar isoladamente; e (3) observar os pensamentos e os sentimentos angustiantes com uma mente plena, ao invés de se sobre-identificar com eles.
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Anexo 12 – Índice Resumo ................................................................................................................................................... 2 Abstract.................................................................................................................................................. 2 Introdução ............................................................................................................................................. 3 Programas de Intervenção ................................................................................................................... 3 Pesquisa Sistemática ............................................................................................................................. 4 O Programa MBSR............................................................................................................................... 6 Contextos de Aplicação, Efetividade e Eficiência ....................................................................................... 6 As Etapas do MBSR..................................................................................................................................... 7 Avaliação da Eficácia do MBSR ................................................................................................................. 8 Em ex-combatentes. ......................................................................................................................... 8 Em sobreviventes de abusos sexuais. ............................................................................................. 10 Meta-análises e revisões sistemáticas............................................................................................. 10 Efeitos e correlatos neuroanatómicos. ............................................................................................ 11 Conclusões sobre a eficácia do MBSR........................................................................................... 12 Limitações e Sugestões .............................................................................................................................. 13
Referências........................................................................................................................................... 14 Anexo 1 – Reflexões ............................................................................................................................ 23 Mapas e Programas (por Sandra Ramos) ................................................................................................. 23 Da Meditação à Psicologia Positiva (por Jorge A. Ramos) ...................................................................... 24
Anexo 2 – Stresse................................................................................................................................. 25 Anexo 3 – Mindfulness ........................................................................................................................ 26 Anexo 4 – Perturbação Pós-Stresse Traumático .............................................................................. 27 Anexo 5 – Taxonomia de Componentes de Apoio à Autogestão ..................................................... 28 Anexo 6 – Taxonomia de Técnicas de Mudança Comportamental ................................................ 29 Anexo 7 – Considerações na Aplicação do MBSR ........................................................................... 30 Anexo 8 – Padrões Mínimos para o Uso da Designação MBSR...................................................... 31 Preparação e competência do professor ......................................................................................... 31 Sessões de orientação pré-programa .............................................................................................. 31 Critérios de triagem ........................................................................................................................ 31
Anexo 9 – Resumo do Programa MBSR ........................................................................................... 32 1.ª Aula ........................................................................................................................................... 32 2.ª Aula ........................................................................................................................................... 32 3.ª Aula ........................................................................................................................................... 33 4.ª Aula ........................................................................................................................................... 33 5.ª Aula ........................................................................................................................................... 33 6.ª Aula ........................................................................................................................................... 34 7.ª Aula ........................................................................................................................................... 35 8.ª Aula ........................................................................................................................................... 36
Anexo 10 – Instrumentos de Avaliação da Eficácia do MBSR ....................................................... 37 Medical Symptom Checklist .......................................................................................................... 37 Brief Symptom Inventory .............................................................................................................. 37 Perceived Stress Scale .................................................................................................................... 37 The 5-Factor Questionnaire ............................................................................................................ 37 Self-Compassion Scale ................................................................................................................... 37
Anexo 11 – Referências das Publicações Resultantes da Pesquisa ................................................. 38 Anexo 12 – Índice ................................................................................................................................ 40
