“Onde quer que vás, é aí que estás”: a gestão do stresse através do programa Mindfulness-Based Stress Reduction em pacientes com Perturbação Pós-Stresse Traumático

Treino de Competências Emocionais – Mestrado Integrado em Psicologia Clínica – 4.º Ano – 2015-2016 – 1.º Semestre.

“ONDE QUER QUE VÁS É AÍ QUE ESTÁS” Kabat-Zinn (2005) A Gestão do Stresse através do Programa MBSR em pacientes com PPST Mindfulness-Based Stress Reduction

Docentes – Professores Doutoures Maria João Gouveia, Pedro Almeida e Marta Marques. Discentes: Sandra Ramos (24122) e Jorge A. Ramos (24121). 1

GESTÃO DO STRESSE VIA MBSR Williams, Suchy e Rau (2009); Farb, Anderson, Mayberg, Bean e Segal (2010); Hofmann, Sawyer, Witt e Oh (2010).

Prg. TCE? Meditação Gestão do Stresse

Programas de Meditação?

Mindfulness

População? PPST

(Goyal, et al., 2014)

Sendo o stresse um elemento central na PPST existirá um programa específico, baseado na mindfulness, para treinar a capacidade de gerir o stresse em pacientes com PPST? 2

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Os programas que existem (para a gestão do stresse) estão categorizados?

Taylor et al. (2014): Taxonomia de Componentes de Apoio à Autogestão → 14 agrupamentos → 12.º (Treino de estratégias psicológicas): competências atencionais, o relaxamento e a restruturação cognitiva.

Mitchie et al. (2013a; 2013b): Taxonomia Internacional de Técnicas de Mudança Comportamental → 16 agrupamentos → 16.º (Regulação): ↓ das emoções negativas para facilitar o desempenho comportamental → gestão do stresse. 3

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Quais os programas que existem (para a gestão do stresse)? • Medline (sítio do National Institutes of Health da National Library of Medicine dos E.U.A.); • Biblioteca do Conhecimento Online (B-on), que agrega e.g., American Psychological Association onde se alojam as bases de dados PsycINFO® e PsycARTICLES®; • International Society for Traumatic Stress Studies; • American Mindfulness Research Association; • National Center for Complementary and Integrative Health; • U. S. Department of Veterans Affairs; • Referências dos próprios artigos. 4

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Quais os programas que existem (para a gestão do stresse)? Chave de Pesquisa: “stress management program”: 3172 artigos → resumo: 498 artigos → primeiros 240 artigos (ord. relevân.): 13 Programas.

Critérios de Exclusão: • Publicações que não incluíam um programa; • As que não eram apenas para gestão do stresse; • As que analisavam o programa inserido noutras intervenções. 5

GESTÃO DO STRESSE VIA MBSR Balancing Out Program; Brief Mindfulness-Based Intervention Program; Cognitive-Affective Stress Management Training; Computer-Based Stress Management Training Program; Meditation-Based Stress Management Program; Meichenbaum's Stress Inoculation Training; Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR); Online Mindfulness Program for Stress Management; Stop Occupational Stress; Stress Management Program; Stress Management Techniques; Web-Based Stress Management Program; Mindfulness (Goyal, et al., 2014) Yoga for Stress Management Program. ↓

MBSR 6

GESTÃO DO STRESSE VIA MBSR Chaves de Pesquisa: • “Mindfulness-Based Stress Reduction” → 9033 artigos; • “Mindfulness-Based Stress Reduction” AND “PostTraumatic Stress Disorder” → 23 artigos; • “Mindfulness-Based Stress Reduction” AND “PTSD” → 46 artigos.

Critérios de Exclusão: • Artigos que incidiam sobre outras psicopatologias; • Artigos repetidos. Pesquisa nos sites especializados e referências: → 39 artigos; 7

16 artigos sobre o MBSR

TOTAL 55 artigos

GESTÃO DO STRESSE VIA MBSR MBSR ORIGEM: criado por Jon Kabat-Zinn (médico) em 1979. OBJETIVO: fomentar a capacidade de gerir o stresse treinando os participantes a viverem o momento presente. INVESTIGAÇÃO: programa de intervenção mais investigado mundialmente.

INFLUÊNCIA: existem mais de 700 programas que radicam no MBSR. Kabat-Zinn (2005); Santorelli (2014) 8

GESTÃO DO STRESSE VIA MBSR MBSR ETAPAS: 4 pré-sessões (3 de orientação e 1 de esclarecimento) + 9 sessões ao longo de 8 semanas: 1 por semana com 2,5h cada, exceto 1.ª sessão (3h) e 8.ª (3,5h). A 6.ª sessão faz-se em dois dias: 2,5h + 7,5h (em retiro). CONTEÚDOS: meditações guiadas, exercícios para fomentar a atenção, movimentos com a mente plena (ioga), psicoeducação, partilha das experiências individuais (com os exercícios em aula e em casa). Kabat-Zinn (1996) 9

GESTÃO DO STRESSE VIA MBSR S1: meditação guiada (MG) (foco no presente), ioga, exercício das passas, MG (respiração abdominal); S2: MG (resp. abdom.), MG (anál. atencional), psicoeducação (mente vagueante e foco atencional), partilha dos TPC, MG; S3: MG (consciência da respiração), meditação em andamento, ioga (no chão), MG; S4: ioga, MG (foco nas sensações corporais), psicoeducação (estudos sobre stresse e sua definição), MG; S5: ioga, MG (pensamentos, corpo e sons), avaliação intermédia, psicoeducação (resiliência e coping), MG; S6: MG (foco e.g., pensamentos, corpo e sons), psicoeducação (comunicação) + retiro de integração (7,5h). S7: MG (perceção e atenção), ioga, MG (bondade amorosa); S8: ioga, MG (silêncio), carta autoendereçada (o que aprenderam e objetivos), MG (integração), avaliação final. 10

Kabat-Zinn (1996)

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Exercício: Meditação Guiada

Ramos e Ramos (2015) 11

GESTÃO DO STRESSE VIA MBSR MBSR TRAB. AUTÓNOMO: prática diária da mindfulness formal (técnicas aprendidas, e.g., ouvir um áudio de 45m com uma meditação guiada) e informal (aplicação à vida diária, e.g., registar diariamente um evento agradável).

AFERIÇÃO DA EFICÁCIA: no início, meio e fim do programa: Medical Symptom Checklist; Brief Symptom Inventory (BSI); Perceived Stress Scale; The 5-Factor Questionnaire; Self-Compassion Scale. Kabat-Zinn (1996); Blacker, Meleo-Meyer, Kabat-Zinn e Santorelli (2009). 12

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EFICÁCIA: testado numa grande variedade de ensaios clínicos (grupos experimentais e de controlo), em várias populações:

• Ex-combatentes (com PPST):       

Gallegos, Cross e Pigeon (2015); Kearney, McDermott, Malte, Martinez e Simpson (2010); Kearney et al. (2012); Bhatnagar et al. (2013); Omidi, Mohammadi, Zargar e Akbari (2013); Marzabadi e Zadeh (2014); Polusny, et al. (2015).

• Sobreviventes de abusos sexuais (com PPST):  Kimbrough, Magyari, Langenberg, Chesney e Berman (2010). 13

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EFICÁCIA: testado numa grande variedade de ensaios clínicos (grupos experimentais e de controlo), em várias populações:

• Revisões sistemáticas e meta-análise:  Holt (2015): 36 estudos: recomendado como adjuvante para: ansiedade, depressão, insónia, burnout, cancro e PPST.  Banks, Newman e Saleem (2015): 12 estudos: melhorias nos sintomas da PPST (mormente na redução do evitamento, através de uma gestão mais competente do stresse).  de Vibe, Bjørndal, Tipton, Hammerstrøm e Kowalksi (2015): 31 estudos (N = 1942) efeito médio (g de Hedges = 0,53; IC = 95%). 14

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The Journal of The American Medical Association (2015) 15

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EFETIVIDADE: Embora tenha sido criado para ser aplicado a pacientes com dores crónicas (Kabat-Zinn, 1982), tem sido aplicado:

• Pacientes fibromiálgicos (Lauche, Cramer, Dobos & Schmidt, 2013); • Perturbações da ansiedade, depressivas, PPST e da personalidade (Mitchell & Heads, 2015); • Stresse relacionado com a gravidez (Guardino, Schetter, Bower, Lu & Smalley, 2014); • Problemas de alcoolismo (Bodenlos, Noonan & Wells, 2013); • Estudantes de medicina; funcionários saudáveis (Fjorback, Arendt, Ørnbøl, Fink & Walach, 2011); • Escolas, prisões, programas de treino de atletas (KabatZinn, 1996). 16

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EFICIÊNCIA: comparação da eficácia (ou benefícios) com os custos (i.e., investimento financeiro, temporal, dimensão da equipa):

Holt (2015): é eficiente; é inofensivo; o custo para a sua implementação é reduzido; o investimento para os participantes ronda os 400 US$ (o que é baixo face aos resultados positivos que potencialmente proporciona). Mindfulness-Based Stress Reduction Mindfulness-Based Stress Reduction

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EFEITOS NEUROANATÓMICOS: correlatos cerebrais e estudos sobre os efeitos da aplicação do MBSR:

• Goldin et al. (2010): ↓ na atividade da amígdala e ↑ da atividade nas regiões corticais relacionadas com a atenção, logo, o MBSR pode melhorar a regulação emocional reduzindo a reatividade emocional. • Kilpatrick et al. (2011): a aplicação do MBSR altera a conetividade funcional nas redes corticais levando a melhorias no foco atencional, no processamento sensorial e na consciência reflexiva, o que contribui para a regulação emocional e o aumento da capacidade de gerir o stresse. 18

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EFEITOS NEUROANATÓMICOS: correlatos cerebrais e estudos sobre os efeitos da aplicação do MBSR: Kilpatrick et al. (2011)

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CONCLUSÕES: é uma prática simples e demonstra eficácia longitudinal.

POP. COM PPST: pode ser aplicado isoladamente ou como complemento de intervenções terapêuticas. LIMITAÇÕES: os estudos não usam escalas de controlo (e.g., desejabilidade social, mentira); usa-se o autorreporte (e a subjetividade inerente à autoperceção).

SUGESTÕES: questionários complementados com medidas biológicas de carga alostática (e.g., cortisol urinário ou o metabolismo da glicose, cf. McEwen, 2000) e observação. 20

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“ONDE QUER QUE VÁS É AÍ QUE ESTÁS” Kabat-Zinn (2005)

Sandra Ramos e Jorge A. Ramos 34