Organização da Assistência ao Paciente com Dengue em Situações de Epidemia

Organização da Assistência ao Paciente com Dengue em Situações de Epidemia Dr. André Ricardo Ribas Freitas Médico Epidemiologista Mestre em Clínica Médica, Doutor em Epidemiologia Div. Dengue e Chikungunya CVE/SES-SP Depto Vigilância em Saúde – SMS/Campinas Prof. Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic

“Un buen administrador de salud es capaz de salvar más vidas durante una epidemia de dengue que los médicos e intensivistas.” DR. ERIC MARTÍNEZ TORRES IPK – HABANA, CUBA

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 20(1), 2006 http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v20n1/31727.pdf

“Esto se debe a que el tratamiento individual de cada enfermo no puede aplicarse adecuadamente si no está enmarcado en un conjunto de medidas organizativas y de capacitación que deben ejecutarse en cada hospital o centro de atención primaria.” DR. ERIC MARTÍNEZ TORRES IPK – HABANA, CUBA

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 20(1), 2006 http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v20n1/31727.pdf

Estrutura do Vírus da Dengue

v

RNAss

C

E M 10 genes:  3 estruturais C, E, M  7 não estruturais: NS-1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5 Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Virus da Dengue   



Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae 4 Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4 Todos sorotipos podem causar doença grave Imunidade permanente ao sorotipo que causador da doença 





Mas predispõe a casos mais graves aos outros sorotipos

Circulando os 4 sorotipos no Estado de São Paulo a possibilidade de reinfecção aumenta muito A proporção de casos graves tende a aumentar a cada nova epidemia

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Dengue no mundo -1999

Áreas infestadas por Aedes aegypti Áreas com transmissão de dengue

Dengue no mundo - 2005

Dengue no mundo -2008

WHO, 2009. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control- New edition, November 2009.

Países que relatam casos de dengue para OMS e total de casos

WHO, 2009. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control -- New edition, November 2009. Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Casos notificados Internações

DENV2

800.000

50.000 Denv 2

Denv 3

40.000 30.000 20.000 10.000

0

0 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10

Epidemias localizadas Fonte: Ministério da Saúde

Circulação de DENV com epidemias em várias regiões

Casos graves em crianças

?

Hospitalization Hospitalizações Hospitalizações

60.000

600.000

200.000

90.000

70.000 DENV1

400.000

100.000 80.000

DENV3

Denv 1

Casos notificados cases Reported Casos prováveis

1.000.000

DENV1

Denv 4

Casos de Dengue and hospitalizações Brasil, 1986-2010

Classificação antiga da Dengue* Infecção pelo vírus DEN 10.000

Assintomática

Sintomática

9.000

Indiferenciada 500

1.000

Febre do Dengue

Febre Hemorrágica do Dengue

400

100

sem hemorragia

com hemorragia

sem choque

com choque

1-2 *Classificação modificada por: Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO, 2009. New edition, nov/2009

Espectro Clínico da Dengue

Dengue sem e com sinais de alarme

Dengue grave • Extravasamento plasmático grave

Sem sinais Com sinais de . de alarme alarme

• Hemorragia grave • Comprometimento grave de órgãos

A

B

Classificação clínica

Fonte: WHO/TDR, 2009 e SVS/MS, 2013

Dengue Sintomas por ordem de frequência:  Febre  Cefaléia  Mialgia e artralgia  Prostração  Alteração no paladar  Dor retrorbitária  Anorexia  Náuseas e vômitos  Rash (20 a 30%, tardio)  Manifestações hemorrágicas Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Apresentações atípicas     



Encefalite Meningoencefalite Mielite Miocardite Hepatite Outras

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Febre Hemorrágica da Dengue (em desuso)   

Manifestações hemorrágicas e Contagem de plaquetas (1000), sistema nervoso central (alteracão da consciência), coração (miocardite) ou outros órgãos, ex: acumulação de líquidos com insuficiência respiratória

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Exame clínico objetivo: (diagnóstico diferencial e sinais de gravidade) 

Anamnese buscando ativamente  

Sintoma de outras doenças (diagnóstico diferencial) Sinais de alarme 

dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural ou lipotímia, sonolência ou irritabilidade, sangramento em mucosas

(gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena) 

Dados vitais:  

    

P. A.* (deitado ou sentado e em pé) Pulso e temperatura

Estado geral Hidratação Perfusão Prova do laço Sinais de outras doenças (diagnóstico diferencial)

*ATENÇÃO: hipotensão postural (PA sentado - PA em pé ≥ 20 mmHg) ou estreitamento da pressão de pulso (PAS- PAD ≥ 20mmHg, hipotensão (PAS ≥ 90mmHg em adultos) Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Prova do laço  Insuflar o manguito entre a PA sistólica e a diastólica, deixando:  5 minutos adultos  3 minutos em crianças

 Contar o número de petéquias em um quadrado de 2,5 cm de lado, no local com maior concentração, positivo se:  > 20 em adultos  >10 em crianças

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Exames complementares I: hemograma  

Exame básico para manejo de paciente com suspeita de dengue Pode ser feito o hemograma simplificado em casos onde a suspeita clínica é apenas dengue 



  

Hb, Ht, global de leucócitos e plaquetas (mais rápido)

Recomendado para todo paciente com suspeita (obrigatório em todos pacientes com fator de risco ou com prova do laço positivo) Reforça suspeita de dengue (podendo ter uso como instrumento de vigilância) Classifica risco do paciente e monitora evolução Aumenta a segurança do profissional e do sistema

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Alteração no hemograma de pacientes com dengue não complicada Leucocytes count versus Platelets count (Fitted Line Plot)

Platelets counts versus Days of symptoms (Interval Plot)

LEUCmin_1 = 1934 + 10,93 PQTmin_1

95% CI for the Mean

12000

260

10000 Leucocytes x 10³/mm³

240

Platelets x 10**9/L

Regression 95% CI 95% PI

220 200 180 160 150 140

4000 2000

6000

2

3

4

5 6 7 Days of symptoms

8

9

0

10

100

5500

Leucocytes x 10**6/L

1

Pearson correlation=0,43 P-Value 500 Alterações significativas de bilirrubinas

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

História natural da dengue

WHO, 2009. Adaptado de: Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever: current approaches to management. Medical Progress, October 1980. Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Exames específicos e rotina da vigilância Notificar todo suspeito de dengue Exames específicos devem ser feito de acordo com a recomendação da Vigilância Epidemiológica:  Até 3º dia (Pronto-Socorros, Unidades-Sentinela e Áreas com Transmissão)   

Antígeno NS-1 Isolamento viral (identificação do sorotipo)

Após 6º dia:  

Sorologia ELISA: IgM (rotina) Teste rápido IgG/IgM (resultado em 15 minutos)

Os exames específicos não devem nortear a conduta clínica Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Princípios do Tratamento 

Hidratação (oral ou venosa)  Iniciar

o mais rápido possível, independentemente do local de atendimento  Se oral orientar muito bem e fracionar  



Orientação para pacientes e familiares Monitoramento dos sinais de agravamento (em casa ou internado) Sintomáticos  Analgésicos

e anti-térmicos (paracetamol ou dipirona)  Somente se necessário: anti-eméticos e anti-histamínicos Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Perguntas Básicas para Classificação Inicial: A DENGUE É DINÂMICA É suspeita de dengue? => A Há tendência a sangramento de pele ou fator de risco? => B Há sinais de alarme? => C

Há sinais de choque? => D Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Classificação: Grupo A (azul) 

Identificação: Febre há menos de 7 dias sem foco definido SINTOMAS ASSOCIADOS À DENGUE mialgia, protração cefaléia e dor retroorbitária, alteração do paladar, diminuição do apetite, exantema escassez de sintomas respiratórios







Ausência de FENÔMENOS HEMORRÁGICOS (prova do laço negativas), HEMOGRAMA SEM ALTERAÇÕES SIGNIFICATIVAS, SEM FATORES DE RISCO Ausência de SINAIS DE ALARME Ausência de SINAIS DE CHOQUE

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Colher hemograma* com retorno em 24 horas em pacientes do GRUPO A



Recomendado para todos suspeitos de dengue

*Hemograma pode ser simplificado: Hb, Ht, leucocitos totais e plaquetas. Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Conduta terapêutica (GRUPO A) 

Hidratação oral (60-80ml/kg/dia, pelo menos 1/3 com soro de reidratação oral) 

 





Bem orientada e fracionada para facilitar adesão e evitar esquecimentos ou rejeição

Sintomáticos (paracetamol ou dipirona) Orientação sobre Sinais de alarme para paciente e seus familiares Observação em casa + reavaliação no primeiro dia sem febre

Hemoconcentração (hmg)

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Reclassificação

Classificação: Grupo B (verde) Idem GRUPO A, QUALQUER um dos seguintes achados:

Prova do laço positiva Petéquias Presença de fatores de risco  

Ausência de SINAIS DE ALARME Ausência de SINAIS DE CHOQUE

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Alteração do hemograma ou tendência hemorrágica: Grupo B

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Classificação: Grupo B - verde Suspeita de dengue, com sangramento de pele ou prova do laço negativa, sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas.

FATORES DE RISCO

Idosos > 65 anos

Crianças < 2 anos

Gestantes

Classificação: Grupo B - Verde Suspeita de dengue, com sangramento de pele ou prova do laço negativa, sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas.

FATORES DE RISCO

Hipertensão arterial Diabetes

Outras doenças crônicas

Grupo B (verde): conduta 

Hemograma simplificado de urgência (resultado no mesmo dia) 

Obs: se inviável ter resultado na UBS no mesmo dia, encaminhar para Pronto Atendimento.

Tratamento:  Adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume administrado em quatro a seis horas como isotônico  Crianças: oferecer soro de reidratação oral (50-100 ml/kg em 4 horas).  Se necessário, hidratação venosa Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Grupo B (verde): conduta com resultado do hemograma 

Sem hemoconcentração: retorno em 24 horas para reavaliação clínicalaboratorial e orientação quanto à hidratação e SINAIS DE ALARME



Com hemoconcentração: encaminhar a uma Unidade de Saúde com possibilidade para observação e repetir hemograma após hidratação

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Parâmetros de hemoconentração 



Paciente com hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal Na ausência deste, com as seguintes faixas de valores:  crianças:

> 42%  mulheres: > 44%  homens: > 50%

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Grupo C (amarelo) Paciente sem alteração hemodinâmica com qualquer SINAL DE ALARME PRINCIPAIS SINAIS DE ALARME: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural ou lipotímia, sonolência ou irritabilidade, (principalmente em crianças) sangramento de mucosa aumento do hematócrito, queda abrupta de plaquetas,

Outros sinais de alarme: diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura, desconforto respiratório. hepatomegalia dolorosa Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Grupo C - amarelo SINAIS DE ALARME EM DESTAQUE

Dor abdominal intensa e contínua

Vômitos persistentes

Grupo C - amarelo SINAIS DE ALARME EM DESTAQUE

Lipotímia / Hipotensão postural / (variação da PA sentado/deitado em pé ≥ 20mmHg) Sonolência ou irritabilidade

Grupo C - amarelo SINAIS DE ALARME EM DESTAQUE

Aumento repentino hematócrito ou queda abrupta de plaquetas

Sangramento de mucosa

Conduta: Grupo C (amarelo) 

Fase de expansão (Iniciar antes da transferência) 









hidratação IV imediata: 20 ml/kg/h em duas horas, com soro fisiológico ou Ringer Lactato.

Reavaliação clínica e de hematócrito em 2 horas (após a etapa de hidratação). Repetir fase de expansão até três vezes, se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos. Se resposta inadequada após as três fases de expansão = conduzir como Grupo D. Se resposta adequada readequar volume para manutenção (cuidado com hiperhidratação)

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Classificação: Grupo D (vermelho) Paciente com QUALQUER dos seguintes SINAIS DE CHOQUE: 

Pressão arterial convergente  (PA

   

sist - PA diast ≤ 20mmHg)

Extremidades frias e cianóticas Pulso rápido e fino Enchimento capilar lento (> 2 segundos) Hipotensão arterial (só aparece no choque descompensado)

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Conduta: Grupo D (vermelho)

Hidratação EV imediata inicial*: Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer: 20 mL/Kg em até 20 min repetir até 3 vezes se necessário

* Iniciar antes da transferência Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Conduta: Grupo D (vermelho) Com melhora hemodinâmica (PA em 2 posições, débito urinário e pulso):  adequar

volume infundido para reposição de perdas (cuidado com hiperhidratação).  Internação hospitalar: reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos, hematócrito cada 2h até estabilização  Conduzir como grupo C Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Sem melhora hemodinâmica fase inicial de hidratação Hematócrito aumentando: Infundir plasma ou albumina ou colóide sintético

Hematócrito diminuindo: investigar sangramento e colher coagulograma Com sangramento importante  Transfundir concentrado de hemácias  Corrigir coagulopatia se presente

Sem

sangramento

 investigar

hipervolemia, insuficiência cardíaca congestiva  tratar com diminuicao da infusao de liquido, diureticos e inotropicos.

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Indicação de internação*    







Presença de sinais de alarme. Recusa na ingestão de alimentos e líquidos. Comprometimento respiratório Plaquetas< 20.000/mm³ independentemente de manifestações hemorrágicas. Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde. Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc. Outras situações a critério clínico.

*Dengue : diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Critérios de alta  

   

Estabilização hemodinâmica durante 48 horas Ausência de febre por 48 horas Melhora visível do quadro clínico Hematócrito normal e estável por 24 horas Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³ Derrames cavitários  Em

regressão  Sem repercussão clínica

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Protocolo de conduta: pontos chave   

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Sintomas do paciente e vulnerabilidades preexistentes PA em 2 posições Prova do laço se necessário Pesquisa de sinais de alerta Coleta de hemograma para pacientes indicados Hidratação adequada para todos os pacientes Na alta:  Agendar retorno sempre no 1º dia sem febre ou antes se necessário  Orientação sobre: sinais de alerta e hidratação No retorno: reavaliação completa (incluindo PA em 2 posições)

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – CVE, DEVISA e SLMANDIC Campinas

Pressupostos clínico-epidemiológicos da dengue 

Doença capaz epidemias com grande número de casos 









Grande quantidade de casos de menor gravidade demandando poucas tecnologias (hemograma e hidratação) Poucos casos de maior gravidade demandando internação em leitos comuns (3-5%) e ainda menos demandando leitos de UTI (