Orientações da Associação Mundial de Psiquiatria (WPA) sobre a saúde mental e cuidados de saúde mental em migrantes

Orientações da Associação Mundial de Psiquiatria (WPA) sobre etapas,
obstáculos e erros a serem evitados na implementação de cuidados à saúde
mental comunitários[1]
GRAHAM THORNICROFT1, ATALAY ALEM2, RENATO ANTUNES DOS SANTOS3, ELIZABETH
BARLEY1, ROBERT E. DRAKE4, GUILHERME GREGORIO3, CHARLOTTE HANLON2, HIROTO
ITO5, ERIC LATIMER6, ANN LAW1, JAIR MARI3, PETER MCGEORGE7, RAMACHANDRAN
PADMAVATI8, DENISE RAZZOUK3, MAYA SEMRAU1, YUTARO SETAYA5, RANGASWAMY
THARA8, DAWIT WONDIMAGEGN2

1Health Service and Population Research Department, Institute of
Psychiatry, King's College London, UK; 2Department of Psychiatry, Faculty
of Medicine, Addis Ababa University, Addis Ababa, Ethiopia; 3Department of
Psychiatry, Universidade Federal de São Paulo, Brazil; 4Dartmouth
Psychiatric Research Center, Lebanon, NH, USA; 5National Institute of
Mental Health, National Centre of Neurology and Psychiatry, Tokyo, Japan;
6Douglas Mental Health University Institute and McGill University,
Montreal, Canada; 7New Zealand Mental Health Commission, Wellington, New
Zealand; 8Schizophrenia Research Foundation (SCARF), Chennai, India

Este artigo provê orientações sobre etapas, obstáculos e erros a serem
evitados na implementação de cuidados à saúde mental comunitários. O texto
pretende ser de uso prático e do interesse de psiquiatras de todo o mundo
no que diz respeito ao desenvolvimento de cuidados à saúde mental
comunitários para adultos com doença mental. As principais recomendações
são apresentadas em relação a necessidade de políticas, planos e programas
coordenados, o requisito de ampliar serviços para toda a população, a
importância de promover conscientização comunitária sobre doenças mentais
para aumentar os níveis de busca de ajuda, a necessidade de estabelecer
provisões financeira e orçamentária efetivas para apoiar diretamente
serviços disponíveis na comunidade. O artigo conclui estabelecendo uma
série de lições aprendidas da prática de cuidados à saúde mental
comunitários acumuladas em todo o mundo até o presente, com foco em
particular nas medidas sociais e governamentais que são requeridas em nível
nacional, os passos essenciais a serem considerados na organização dos
sistemas de saúde mental locais, lições aprendidas por profissionais e
médico,s e como aproveitar de forma mais efetiva as experiências de
usuários, familiares e outros que os defendem.

Palavras chave: Cuidados à saúde mental comunitários, modelo de cuidados
equilibrados, serviços de saúde mental, direitos humanos, conscientização
comunitária, recursos humanos, psiquiatras, treinamento, garantia de
qualidade

(World Psychiatry 2010;9:67-77)

Em 2008, a Assembléia Geral da Associação Mundial de Psiquiatria (WPA)
aprovou o Plano de Ação da Associação para o triênio da Presidência do
Professor Mario Maj. Um dos itens do Plano é a produção de orientações
sobre aspectos práticos de interesse dos psiquiatras de todo mundo (1,2). O
presente documento, que fornece orientações sobre lições aprendidas e erros
a serem evitados na implementação de cuidados à saúde mental comunitários,
é parte daquele projeto. Em publicações subseqüentes deveremos descrever em
mais detalhes os desafios e soluções particulares identificadas em várias
regiões do mundo.

Problemas de saúde mental são comuns, com mais de 25% das pessoas em todo o
mundo desenvolvendo um ou mais transtornos mentais em algum momento de suas
vidas (3). Eles contribuem de forma importante para o ônus global das
doenças, como medido pelos anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs).
Em 2004, os transtornos neuropsiquiátricos contribuíram para 13,1% de todos
os DALYs em todo o mundo, com os transtornos depressivos contribuindo
isoladamente para 4,3% do DALY total. Além disto, 2,1% do total de mortes
em todo o mundo foram diretamente atribuíveis a transtornos
neuropsiquiátricos. O suicídio contribuiu com mais 1,4% para a mortalidade
total, com 86% de todos os suicídios sendo cometidos em países de baixa e
média renda (LAMICs) em cada ano (4). Uma revisão sistemática de estudos de
autópsia psicológica relatou uma prevalência média de transtornos mentais
em indivíduos que se suicidaram de 91% (5). A expectativa de vida é mais
baixa (em alguns países de forma dramática) em pessoas com problemas de
saúde mental do que naquelas sem estes problemas, também por causa de seus
altos níveis de doenças físicas (6). Problemas de saúde mental, portanto,
colocam um ônus substancial em indivíduos e suas famílias em todo o mundo,
tanto em termos de diminuição da qualidade de vida quanto em redução na
expectativa de vida. O fornecimento de cuidados à saúde mental de alta
qualidade é vital para alguma redução deste ônus (7).

Neste contexto, o objetivo deste relato é apresentar orientações sobre
etapas, obstáculos e erros a serem evitados na implementação de cuidados à
saúde mental comunitários e estabelecer recomendações realistas e
alcançáveis para o desenvolvimento e implementação nos próximos dez anos de
cuidados à saúde mental orientados para a comunidade. Pretende-se que esta
orientação seja de uso prático para psiquiatras e outros profissionais de
saúde mental e de saúde pública em todos os níveis, incluindo legisladores,
autoridades, financiadores, organizações não governamentais (ONGs),
usuários de serviços e cuidadores. Embora uma abordagem global tenha sido
considerada, o foco é principalmente em países de baixa e média renda, na
medida em que é nestes países onde os desafios são mais acentuados.

O QUÊ É CUIDADO À SAÚDE MENTAL ORIENTADO PARA A COMUNIDADE?

Há amplas inconsistências entre, e mesmo dentro de, países em como o
cuidado orientado para a comunidade é definido e interpretado.
Historicamente falando, nos países economicamente mais desenvolvidos, a
provisão de serviços de saúde mental tem sido dividida em três períodos
(8):
o surgimento dos asilos (de mais ou menos 1880 a 1955), definido pela
construção de grandes asilos, distantes das populações às quais eles
serviam.
o declínio dos asilos ou "desinstitucionalização" (depois de 1955),
caracterizado pelo surgimento de serviços de saúde mental baseados na
comunidade, próximos das populações às quais eles serviam.
a reforma dos serviços de saúde mental de acordo com uma abordagem
baseada em evidências, equilibrando e integrando elementos de serviços
comunitários e hospitalares (8-10).
Em um "modelo de cuidados equilibrados", a maioria dos serviços está
disponível em ambientes comunitários próximos das populações servidas, com
internações hospitalares sendo reduzidas tanto quanto possível e usualmente
acontecendo em enfermarias de hospitais gerais para casos agudos (11).
Diferentes prioridades se aplicam a locais com poucos, médios e muitos
recursos:
em locais com poucos recursos, o foco está em estabelecer e melhorar a
capacidade de serviços de cuidados primários à saúde de fornecer
cuidados à saúde mental, com limitada retaguarda especializada. A
maioria das avaliações e tratamento ocorre, se tanto, em serviços de
cuidados primários à saúde ou relacionados a curandeiros/religiosos.
Por exemplo, na Etiópia, a maior parte dos cuidados é fornecida por
parentes ou vizinhos próximos: somente 33% das pessoas com depressão
maior persistente chega a serviços de cuidados primários à saúde ou a
curandeiros (12,13).
em locais com médios recursos, um nível extra de serviços gerais de
saúde mental para adultos adicionado aos serviços de cuidados
primários à saúde mental pode ser implementado em cinco categorias, na
medida em que os recursos o permitam: clínicas ambulatoriais, equipes
de saúde mental comunitária, serviços de internação de casos agudos,
cuidados residenciais baseados na comunidade e serviços relacionados
ao trabalho, ocupação e reabilitação.
em países com muitos recursos, além dos serviços mencionados acima,
serviços mais especializados dedicados a grupos de pacientes ou com
objetivos específicos podem estar acessíveis nas mesmas cinco
categorias descritas para locais com médios recursos. Isto pode
incluir, por exemplo, clínicas ambulatoriais especializadas, equipes
de tratamento comunitário assertivo, manejo intensivo de caso, equipes
de intervenção precoce, equipes de resolução de crise e de problemas
habitacionais, cuidado residencial comunitário, hospitais-dia para
casos agudos, outros hospitais-dia, centros de atenção não médica
diária, serviços de recuperação/emprego/reabilitação.
Esta abordagem de um modelo de cuidados equilibrados é aqui considerada
para os cuidados orientados para a comunidade. Em locais de poucos
recursos, os cuidados orientados para a comunidade será caracterizado por:
foco nas necessidades da população e de saúde pública.
identificação e detecção de casos na comunidade.
serviços acessíveis localmente (isto é, acessíveis em tempo menor que
meio dia).
participação comunitária e processo de decisão no planejamento e
provisão de sistemas de cuidados à saúde mental.
auto-ajuda e empoderamento dos usuários de serviços, tanto indivíduos
como familiares.
assistência mútua e/ou apoio por outros usuários de serviços.
tratamento inicial por equipe de cuidados primários e/ou comunitária.
opções de cuidados por etapas, com encaminhamento para equipe e/ou
leitos hospitalares especializados se necessário.
supervisão e apoio de serviços especializados em saúde mental.
interface com ONGs (por exemplo, em relação à reabilitação).
redes em cada nível, incluindo entre diferentes serviços, a comunidade
e curandeiros e/ou religiosos.
Os cuidados orientados para a comunidade contam, portanto, com uma ampla
variedade de profissionais, cuidadores e sistemas de apoio (tanto
profissional quanto não profissional), embora componentes específicos
possam ter um papel maior ou menor em diferentes locais, na dependência do
contexto e dos recursos disponíveis, particularmente de equipes treinadas.
VALORES FUNDAMENTAIS E DIREITOS HUMANOS

Dar sustentação à implementação bem sucedida de cuidados à saúde mental
orientados para a comunidade compreende um conjunto de princípios que se
relacionam por um lado com a valorização da comunidade e por outro com a
importância da auto-determinação e os direitos das pessoas com doença
mental como pessoas e cidadãos (14,15). Serviços de saúde mental
comunitários enfatizam a importância de tratar e possibilitar que pessoas
vivam na comunidade de forma a manterem conexão com seus familiares,
amigos, trabalho e comunidade. Neste processo, eles reconhecem e apóiam os
objetivos e pontos fortes da pessoa, promovendo sua recuperação na própria
comunidade (16).

Um princípio fundamental de apoio a estes valores é a noção de pessoas
tendo acesso eqüitativo a serviços localmente, em "ambiente com a mínima
restrição". Ao mesmo tempo em que reconhece o fato de que algumas pessoas
são significativamente incapacitadas pela sua doença, um serviço de saúde
mental comunitário procura promover a auto-determinação do usuário do
serviço e sua participação nos processos que envolvem decisões relacionadas
ao seu tratamento. Dada a importância dos familiares em proverem apoio e
relacionamentos significativos, a participação deles (com a permissão do
usuário do serviço) nos processos de avaliação, planejamento terapêutico e
seguimento também é um valor chave no modelo comunitário de prestação de
serviço.

Diversas convenções identificam e objetivam proteger os direitos dos
usuários dos serviços como pessoas e cidadãos, incluindo a recentemente
ratificada Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos de Pessoas com
Incapacidades (UNCRPD) (17) e mais especificamente documentos como os
Princípios das Nações Unidas para a Proteção de Pessoas com Doenças Mentais
e para a Melhoria dos Cuidados Mentais adotado em 1991 (18).

Os documentos mencionados acima e outros documentos internacionais,
regionais e nacionais especificam o direito da pessoa de ser tratada sem
discriminação e da mesma forma que outras pessoas, a presunção de
capacidade legal a menos que incapacidade possa ser claramente provada e a
necessidade de envolver pessoas com incapacidades no desenvolvimento de
políticas e serviços e em processos decisórios que as afetem diretamente
(18). Este relatório foi escrito para explicitamente se alinhar com os
requisitos da UNCRPD, tratados e convenções associadas.

MÉTODOS USADOS PELA FORÇA-TAREFA DA WPA

Esta orientação foi produzida tendo em conta princípios éticos chaves, a
evidência relevante e a experiência combinada dos autores e seus
colaboradores. Em relação à evidência disponível, levantamentos
sistemáticos da literatura foram realizados para identificar literatura
revisada por pares e original relativa à estrutura, funcionamento e
efetividade dos serviços de saúde mental comunitários ou aos obstáculos à
sua implementação. Estes levantamentos da literatura foram organizados para
a maioria das regiões da Organização Mundial da Saúde (OMS), refletindo o
contexto dos principais autores do relatório. Limitações a esta abordagem
se relacionaram ao fatos de que, em particular, a região do Leste
Mediterrâneo da OMS não foi totalmente representada e este relatório se
refere apenas aos serviços de saúde mental de adultos. Assim, esta
orientação não aborda as necessidades de serviços para pessoas com demência
ou prejuízo intelectual e para crianças com transtornos mentais.

Os levantamentos variaram de acordo com o grau de especialização e recursos
locais. Levantamentos no Medline foram realizados para cada região. Outros
bancos de dados buscados foram o EMBASE, PsycINFO, LILACS, SciELO, Web of
Knowledge (ISI), WorldCat Dissertations and Theses (OCLC) e OpenSigle.
Levantamentos, adaptados para cada banco de dados, utilizaram termos
M.E.S.H. e palavras nos textos que se relacionavam com serviços de saúde
mental comunitários e doença mental grave.

Outras fontes eletrônicas, não indexadas, tais como a OMS, Organização
Panamericana da Saúde (OPAS), WPA, outras associações de saúde mental e
sítios web de Ministérios da Saúde de países específicos, também foram
consultados. O Google foi utilizado para levantamentos de PDFs que
contivessem as palavras "saúde mental comunitária" publicados em países
europeus e africanos. Os levantamentos foram limitados a artigos publicados
nas línguas faladas pelos autores cobrindo cada região da OMS e os autores
procuraram orientações relevantes dos consultores regionais da OMS.

Levantamentos eletrônicos foram suplementados por levantamentos das listas
de referências bibliográficas dos artigos selecionados. Levantamentos
manuais de exemplares dos últimos cinco anos de três importantes revistas
chaves para a África (African Journal of Psychiatry, South African Journal
of Psychiatry e International Psychiatry) também foram realizados. Além
disto, textos chaves foram identificados: eles incluíram artigos e
capítulos de livros relevantes publicados pelos autores do presente
trabalho (19-24) e uma edição especial da revista Lancet sobre Saúde Mental
Global (25-29). Publicações da OMS que fornecem informações relativas a
serviços de saúde mental comunitários em todo o mundo também foram
consultadas (7,31-33).

Para a região africana, pesquisa original foi realizada de forma a
complementar dados publicados. Vinte e um especialistas regionais
completaram um questionário de auto-preenchimento semi-estruturado,
relativo à experiência deles em implementar cuidados de saúde mental
comunitários na África abaixo do Saara (34). Os especialistas eram de 11
países e de uma ONG ativa em diversos países da África abaixo do Saara.

ASPECTOS COMUNS IDENTIFICADOS NA IMPLEMENTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL
COMUNITÁRIOS

Diferenças internacionais e inter-culturais podem ter um papel importante
na definição de quais serviços de saúde mental são necessários e
especificamente ao se levar em conta aspectos locais (mais particularmente,
o nível de recursos financeiros disponíveis (28)). Entretanto, ao
prepararmos este relatório, nos surpreendemos ao encontrarmos que os temas
fundamentalmente mais importantes (tanto em termos de desafios ou de lições
aprendidas) se aplicavam a muitos países e regiões. Por este motivo,
discutiremos a seguir cada um destes temas chave seqüencialmente.

Políticas, planos e programas

Um desafio comum a muitos países em todo o mundo é a dificuldade em colocar
intenções relativas a saúde mental comunitária em prática. Fazemos
distinção aqui entre:
Política nacional (ou provincial/estadual em países onde a política de
saúde é definida neste nível): uma declaração geral sobre uma intenção
estratégica (p.ex., para um período de 5-10 anos) que dá uma direção a
todo sistema de cuidados à saúde mental.
Plano de implementação: um documento operacional estabelecendo os
passos específicos necessários para implementar a política nacional
(p.ex., que tarefas devem ser completadas, por quem, quando, com quais
recursos, identificando a linha hierárquica e quais os incentivos e
sanções se as tarefas, respectivamente, são ou não completadas).
Programas de saúde mental: planos específicos para uma área local
(p.ex., uma região ou um distrito) ou para um setor particular (p.ex.,
cuidados primários), que especificam como um componente do sistema de
cuidados gerais deve ser desenvolvido.
De acordo com o Atlas de Saúde Mental da OMS (31), 62,1% dos países em todo
o mundo tinham uma política de saúde mental e 69,6% um programa de saúde
mental em vigor em 2005 (com 68,3% e 90,9% da população global
respectivamente cobertas). Muitos dos países sem tais políticas eram
LAMICs. Mesmo onde políticas de saúde mental baseadas em evidências
abrangentes estão em vigor, problemas em implementar-se estas políticas são
comuns (33,35). Algumas das razões para isto podem incluir equipe de saúde
não aderindo às políticas devido a dificuldades em aceitar e implementar
mudanças de papéis (33), a falta de informações ou de orientações baseadas
em evidências acessíveis à equipe de saúde, mecanismos de financiamento
inadequados, treinamento inadequado do pessoal de cuidados à saúde, a falta
de mecanismos para treinamento e orientação da equipe de saúde, supervisão
e apoio pobres, e uma falta geral de recursos humanos (35). Planos de
implementação detalhados e altamente práticos (levando em conta os recursos
disponíveis) são assim necessários para possibilitar a provisão efetiva de
cuidados de saúde mental comunitária.

Aumentando substancialmente os serviços para toda população

Um desafio adicional que necessita ser colocado em evidência em todo o
mundo é a enorme lacuna entre as necessidades de cuidados à saúde mental da
população (prevalência real de doenças mentais) e o que é na verdade
fornecido (prevalência tratada) (7), ressaltando-se a importância de
aumentar substancialmente os serviços para toda população. A evidência
relativa ao ônus substancial dos transtornos mentais não tem se traduzido
em investimentos adequados em cuidados à saúde mental (29). A lacuna na
oferta de tratamento é particularmente pronunciada em LAMICs, onde
comumente mais de 75% das pessoas com transtornos mentais não recebem
tratamento ou cuidados de forma alguma e menos que 2% do orçamento para
saúde é gasto em saúde mental (7). Enquanto os países mundiais com alta
renda têm em média 10,50 psiquiatras e 32,95 enfermeiras psiquiátricas por
100.000 pessoas (números médios), em países de baixa renda há apenas 0,05 e
0,16 respectivamente (31). Além disto, mesmo dentro dos países, a qualidade
e nível dos serviços freqüentemente variam muito de acordo com, por
exemplo, grupos de pacientes, localização (com a provisão de serviços
usualmente sendo maior em áreas urbanas) ou fatores sócio-econômicos (3).

De forma similar, somente 10% das pesquisas mundiais em saúde mental é
dirigida para as necessidades de saúde de 90% da população vivendo em
LAMICs e somente uma fração desta atividade de pesquisa se relaciona com a
implementação e avaliação de intervenções e serviços (36). Métodos para se
estimar necessidades de recursos são necessários para aumentar
substancialmente os serviços. Uma metodologia sistemática para estabelecer
prioridades em pesquisas de saúde infantil tem sido desenvolvida levando em
consideração que intervenções devem ser efetivas, sustentáveis e acessíveis
para reduzir o ônus da doença (37). Uma metodologia semelhante foi aplicada
pelo Grupo de Saúde Mental Global da Lancet, enfocando quatro grupos de
transtornos ao estabelecer prioridades para pesquisa em saúde mental no
mundo: transtornos depressivos, ansiosos e outros transtornos mentais
comuns; transtornos relacionados ao álcool e outros abusos de substâncias;
transtornos mentais da infância e adolescência; e esquizofrenia e outros
transtornos psicóticos (30). Foi recomendado que intervenções deveriam ser
realizadas por profissionais não de saúde mental em serviços de cuidados
rotineiros existentes e que especialistas deveriam ter um papel em sua
capacitação e supervisão (38). Uma revisão abrangente de pacotes de
cuidados para os seis transtornos neuropsiquiátricos mais importantes
transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), abuso de álcool,
demência, depressão, epilepsia e esquizofrenia também foram recentemente
propostos como meio de aumentar a oferta de tratamento em LAMICs (20-24).
Um extenso conjunto de orientações sobre tratamento, também apropriadas
para LAMICs, será publicado pela OMS em 2010 como parte de seu programa
mhGAP. Um levantamento sobre a disponibilidade e exeqüibilidade de vários
tratamentos para os transtornos mentais mais prevalentes nos diversos
grupos etários foi recentemente conduzido pela WPA com suas sociedades
membros (39).

Conscientização comunitária sobre doenças mentais

Uma barreira adicional comum ao se identificar e tratar de transtornos
mentais em todo o mundo é a falta de consciência sobre eles nas
comunidades, com disseminação do estigma e discriminação direcionados a
pessoas com problemas de saúde mental. Isto é importante porque campanhas
de conscientização efetivas podem resultar no aumento da procura em
cuidados primários de saúde por pessoas com doença mental (40).

Três estratégias principais tem sido utilizadas para reduzir o estigma e a
discriminação públicas: protesto, educação e contato social (41). Protesto,
por indivíduos estigmatizados ou pessoas em geral que os apóiam, é
freqüentemente aplicado contra declarações públicas estigmatizantes, tais
como reportagens da mídia e propagandas. Muitas intervenções de protesto,
por exemplo, contra propagandas ou novelas estigmatizantes, têm sido bem
sucedidas em suprimir declarações públicas negativas e para este propósito
os protestos são claramente muito úteis (42). Entretanto, tem sido
questionado (41) se protesto é efetivo para melhorar as atitudes em relação
a pessoas com doenças mentais.

Intervenções educacionais objetivam diminuir o estigma ao substituir mitos
e estereótipos negativos por fatos e têm reduzido atitudes estigmatizantes
na população. Entretanto, pesquisa sobre campanhas educacionais sugere que
mudanças de comportamento são freqüentemente não avaliadas.

A terceira estratégia é contato social pessoal com pessoas com doenças
mentais (43). Por exemplo, em algumas intervenções em escolas secundárias,
ou com a polícia, educação e contato social pessoal têm sido combinados
(44,45). O contato social parece ser a parte mais eficaz da intervenção.
Fatores que criam um ambiente favorável para o contato interpessoal e a
redução do estigma podem incluir status semelhante entre os participantes,
interação cooperativa e apoio institucional para a iniciativa de contato
(46).

Para educação e contato social, o conteúdo dos programas contra o estigma e
a discriminação têm importância. Modelos biogenéticos de doença mental são
freqüentemente enfatizados porque ver a doença mental como um problema
biológico, principalmente herdado, pode reduzir a vergonha e culpa
associadas com ela. As evidências apóiam esta expectativa otimista (isto é,
que um modelo causal biogenético da doença mental irá reduzir o estigma) de
reduzir a culpa. Entretanto, enfocar fatores biogenéticos pode aumentar a
percepção de que pessoas com doença mental são essencialmente diferentes e
assim interpretações biogenéticas têm sido associadas com aumento da
distância social (47). Por este motivo, uma mensagem quanto à doença mental
ser "genética"ou "neurológica" pode ser por demais simplista e de pouca
ajuda para reduzir o estigma. De fato, em muitos LAMICs, expressar mensagem
enfatizando a natureza hereditária da doença mental alimenta o estigma, por
exemplo tornando menos freqüente o casamento de pessoas com doença mental.

Iniciativas antiestigma podem ter lugar nacional e localmente. Campanhas
nacionais freqüentemente adotam uma abordagem de marketing social, enquanto
iniciativas locais usualmente tem seu foco em grupos específicos. Um
exemplo de uma campanha nacional multifacetada é Time to Change na
Inglaterra (48). Ela combina publicidade em veículos de comunicação de
massa e iniciativas locais. Estas últimas tentam facilitar o contato social
entre pessoas da população geral e usuários de serviços de saúde mental,
bem como enfocar grupos específicos tais como estudantes de medicina e
professores. O programa é avaliado através de levantamentos que verificam o
conhecimento, atitudes e comportamento do público em geral, bem como
medindo a quantidade de discriminação experimentada que é relatada por
pessoas com doença mental. Iniciativas similares em outros países, tais
como See Me na Escócia (49), Like Minds, Like Mine na Nova Zelândia (50) ou
a iniciativa antiestigma da WPA (51), juntamente com programas similares em
outros países, incluindo o Japão, Brasil, Egito e Nigéria, apresentaram
desfechos favoráveis (40).

Em resumo, há evidência da efetividade de medidas contra o estigma e a
discriminação (52). Em uma nota mais cautelosa, a discriminação individual,
a discriminação estrutural e o auto-estigma levam a inumeráveis mecanismos
de estigmatização. Se um mecanismo de discriminação é bloqueado ou reduzido
através de iniciativas bem sucedidas, outros meios de discriminação podem
emergir (53,54). Conseqüentemente, para reduzir substancialmente a
discriminação, as atitudes e comportamentos estigmatizantes de pessoas
influentes necessita essencialmente mudar.

Desenvolvendo um poderoso consenso por engajamento

O engajamento colaborativo de uma ampla gama de interessados é crítico para
o sucesso da implementação de cuidados de saúde mental orientados para a
comunidade. É importante ter uma visão sistêmica do processo de mudança. É
necessário o apoio de políticos, membros de conselhos e de gestores da
saúde cujo foco primário pode não ser saúde mental, clínicos, pessoas chave
da comunidade incluindo mantenedores de ONGs, usuários de serviços e seus
familiares, e curandeiros e religiosos. Para envolvê-los neste imperativo
por mudança irá requerer estratégias diferentes e uma equipe de manejo de
mudanças que inclua pessoas com diversas especializações. De forma geral,
ter razões e objetivos claros para voltar-se para cuidados orientados para
a comunidade é essencial. As mensagens devem ser concisas, apoiadas em
evidências e consistentes.

Desenvolver um consenso para mudança requer um bocado de trabalho em
encontros e comunicação com pessoas. Os principais meios de comunicação
necessários incluem material escrito e oportunidades de reunião com grupos
de interessados. Políticos e administradores irão requerer uma abordagem
persuasiva. Outros necessitarão de sumários de planos, apresentações de
diapositivos e de oportunidades para reunirem-se e trabalharem através de
propostas e temas de importância. E-mails e informações/ levantamentos em
páginas da Internet constituem complementos valiosos neste processo. A
ênfase deve ser a disposição de comunicar em boa fé e fazê-lo de forma tão
aberta e honestamente quanto possível para convencer as pessoas dos
benefícios do processo de mudança.

É importante ter em mente que, em alguns casos, o preconceito e interesses
próprios terão que ser confrontados. É útil, no começo do processo,
identificar aqueles que provavelmente irão apoiar mudanças e aqueles que
provavelmente se oporão a elas. A disposição para ouvir as preocupações e
para encontrar meios de incorporá-las, se possível, em um processo de
planejamento e implementação, é essencial porque, quando tais atitudes são
expressas, há oportunidade das pessoas sentirem-se incluídas. Isto feito,
ousadia e firmeza expressarão aos oponentes remanescentes a seriedade da
intenção de implementar mudanças; também encorajará os que apóiam a
acreditar que suas aspirações por melhores cuidados de saúde mental serão
compreendidas e, assim, os animarão de volta.

Envolver interessados requer oportunidades para encontros formais e
informais, receber conselhos e trabalhar através de questões. O
estabelecimento de grupos de referência precocemente no processo de mudança
é um mecanismo formal chave para se alcançar isto. Isto deve incluir todos
os interessados chave, em particular usuários de serviços, famílias,
clínicos e provedores de serviços, com estes últimos sendo essenciais para
facilitar a incorporação posterior de sistemas integrados de cuidados no
processo. É importante estruturar o processo global com encontros e
comunicações formais e também estar à disposição para convocar encontros
informais se requeridos para solucionar situações que preocupem. O processo
de consulta deve resultar em um amálgama de contribuições "de baixo para
cima" e "de cima para baixo" para o processo de mudança. Relatórios sobre
progressos são essenciais para manter a confiança e o entusiasmo em um
processo de implementação bem sucedida.

Também é importante ter em mente que bons serviços de saúde mental
estabeleceram processos para garantir que as vozes dos usuários dos
serviços, de seus familiares e de membros da comunidade foram ouvidas de
forma contínua. O objetivo não é simplesmente alcançar uma mudança sem
continuidade e sim promover uma melhora de qualidade persistente, na qual
os usuários de serviços de saúde mental sabem que eles têm uma ação
importante. Sem tal consórcio efetivo e unido, os legisladores acharão
fácil descartar as diferentes demandas de um setor de saúde mental
fragmentado e ao invés disto responderem positivamente para outras áreas de
interesse da saúde (p.ex., HIV/AIDS) que apresentem a auto-disciplina de
uma abordagem unida com um pequeno número de prioridades totalmente
decidido.

Erros a serem evitados

Diversos erros chaves são comumente feitos no processo de tentar
implementar cuidados de saúde mental comunitária. Primeiro, é necessário
ter uma seqüência de eventos cuidadosamente considerada ligando o
fechamento de leitos hospitalares ao desenvolvimento de serviços
comunitários. É importante evitar o fechamento de serviços hospitalares sem
ter os serviços que os sucederão já instalados para apoiar pacientes
egressos dos hospitais e novos encaminhamentos, e também evitar criar
serviços comunitários deixando os cuidados (e orçamentos) hospitalares
intactos. Em particular, é necessário ter em cada estágio de um processo de
reforma um equilíbrio entre leitos (principalmente para agudos) suficientes
e a provisão de outras partes de um sistema de cuidados mais amplo que
possa apoiar pessoas em crise.

Um segundo erro comum é tentar reformar o sistema sem incluir todos os
interessados relevantes. Tais iniciativas necessitam incluir especialmente
psiquiatras, que podem, caso contrário, sentirem-se sujeitos de processos
de decisão "de cima para baixo" e reagirem tanto no interesse de pacientes
quanto nos seus próprios, tentando atrasar ou bloquear tais mudanças.
Outros interessados vitais a serem diretamente incluídos no processo
freqüentemente envolvem legisladores e políticos, planejadores de serviços
de saúde, usuários de serviços e cuidadores, provedores de serviços
públicos e privados, ONGs nacionais e internacionais, aqueles que trabalham
com tradições de curas alternativas, complementares, indígenas e
religiosas, e associações nacionais e profissionais relevantes.
Tipicamente, os grupos que não estejam completamente envolvidos no processo
de reforma irão expressar suas visões procurando minar o processo.

Um outro erro comum é inapropriadamente relacionar a reforma dos cuidados
de saúde mental com estreitos interesses ideológicos ou político-
partidários. Isto tende a levar para uma instabilidade do processo, como
uma mudança de governo pode reverter as políticas de seus predecessores.
Tais linhas de divisão ou de fragmentação defeituosas também podem ocorrer,
por exemplo, entre reformas de serviços propostas por psicólogos e
psiquiatras, entre psiquiatras orientados social e biologicamente ou entre
clínicos e grupos de usuários de serviços. Quaisquer que sejam os pontos
particulares de cismas, tais conflitos enfraquecem a possibilidade de que
as reformas dos serviços sejam abrangentes, sistêmicas e sustentáveis, e
implicarão no risco de que os legisladores rejeitem adotar propostas que
não são completamente endossadas pelo setor de saúde mental como um todo.

Aspectos adicionais que podem comprometer a integridade dos serviços
baseados na comunidade incluem: a) um foco exclusivo dos serviços
comunitários em condições psicóticas, de tal forma que a imensa maioria de
pessoas com transtornos mentais seja negligenciada ou tratada por
profissionais que não tem especialização apropriada e b) a negligência da
saúde física dos pacientes.

Pagamento por serviços

Um componente fundamental na implantação bem sucedida da provisão de
serviços de saúde mental é o financiamento (10). Como indicado acima, o
financiamento de serviços de saúde mental em LAMICs tende a ser muito
baixo. Isto pode ser em parte devido a atitudes estigmatizantes em relação
aos transtornos mentais e a uma ausência de reconhecimento dos benefícios
econômicos que podem contribuir para a melhora dos cuidados à saúde mental.
Idealmente, a divisão dos recursos financeiros aplicados em saúde que um
país destina aos cuidados da saúde mental será conhecida pela consideração
cuidadosa dos benefícios à saúde comparados com os gastos com formas
alternativas de cuidados. Os dados necessários para conduzir tal análise
estão, entretanto, tipicamente indisponíveis em LAMICs.

Além disto, quaisquer que sejam os recursos financeiros, eles tendem a
estar concentrados em serviços de internação. Corrigir isto é,
inicialmente, uma questão de re-alocação orçamentária: usar recursos que
poderiam estar sendo utilizados para outros fins para aumentar o
financiamento de cuidados orientados à comunidade.

A questão que surge é como pagar provedores públicos (hospitais, programas
independentes e possivelmente provedores individuais independentes tais
como psiquiatras) pelos serviços que eles fornecem. A forma mais simples de
pagamento são orçamentos globais por serviço ou programa, que podem ser
prorrogados anualmente corrigidos pela inflação e salários para os
provedores individuais. Estes mecanismos simples de pagamento têm a
vantagem da simplicidade administrativa. Ao mesmo tempo, eles tem pelo
menos dois inconvenientes importantes. Primeiro, eles não provêem
incentivos pelo aumento na quantidade ou qualidade do serviço fornecido.
Segundo, mudanças populacionais provavelmente causarão uma demanda por
evolução dos serviços de diferentes provedores e, sem levar em conta
mudanças na demanda local, iniqüidades no pagamento de diferentes
provedores provavelmente aparecerão e crescerão ao longo do tempo. Isto por
sua vez irá comprometer o acesso a provedores sobrecarregados e
possivelmente resultar em super-oferta (p.ex., permanência excessiva) por
outros provedores. De acordo com isto, países com capacidade técnica e
administrativa de introduzir sistemas de pagamento mais complexos devem
considerar fazê-lo.

Para hospitais, uma alternativa razoavelmente simples, que pode ser
aplicada onde os cuidados são setorizados, é modular os orçamentos com base
na população da área de captação do serviço. Países com capacidade técnica
para fazê-lo podem desejar ajustar o nível de pagamento por pessoa com base
em variáveis sócio-demográficas tidas como relacionadas à necessidade por
cuidados de saúde mental sob internação (por exemplo, pobreza).

Para hospitais que têm áreas de captação que se sobrepõem, uma combinação
de pagamento prospectivo (com base no número de admissões) e retrospectivo
(com base no número de leitos-dia realmente ocupados) pode ser preferível
do que se basear exclusivamente em um ou outro. Pagamento retrospectivo
puro estimula a super-oferta de serviços; pagamento prospectivo puro, dada
a dificuldade de acessar de forma confiável o grau de necessidade de uma
pessoa admitida por uma condição psiquiátrica, pode estimular sub-oferta.

Para programas ou provedores independentes, as duas principais opções além
do orçamento fixo ou um salário são o pagamento por serviço e por pessoa.
Pagamento por serviço estimula um alto volume de serviços a despeito dos
desfechos. Se certos serviços (p.ex. prescrição de medicamentos) são pagos
em taxas mais altas por unidade de tempo que outros (p.ex., psicoterapia),
o pagamento por serviço tenderá a maximizar contatos com pacientes que são
menos doentes, mais aderidos e mais fáceis de tratar. Pacientes difíceis ou
mais gravemente doentes receberão menos cuidados a não ser que os
pagamentos sejam ajustados por gravidade – os chamados ajustamentos por
casos mistos. Usos eficientes do tempo do clínico, tais como contatos por
telefone ou pelo computador, são ignorados porque não reembolsados.

O pagamento por pessoa estimula o aumento do número de pessoas servidas.
Ele pode levar a uma maior responsabilidade final nos cuidados de pacientes
específicos. Entretanto, a menos que haja competição por pacientes entre os
provedores, ele não fornece incentivos por qualidade. Além disto, os
programas freqüentemente atendem até sua capacidade máxima e têm
dificuldades em mudar pacientes para serviços de cuidados menos intensivos.

Países com capacidade técnica e administrativa (e flexibilidade política)
para fazê-lo, devem considerar introduzir incentivos para aumento da
qualidade, tanto para hospitais como para programas e provedores
individuais. De acordo com o influente trabalho de Donabedian, a qualidade
é comumente conceitualizada como relacionada à estrutura, processo e
desfechos (55). Ajustar o pagamento a hospitais, programas ou provedores
individuais, com base em indicadores de estrutura ou processo (p.ex.,
qualificações formais da equipe, alcançar um certo escore em uma escala de
fidelidade a um modelo), pressupõe que estes indicadores realmente predizem
qualidade. Na medida em que eles o façam, prover incentivos para alcançar
um alto escore nestes indicadores provavelmente se mostrará benéfico, com
um efeito neutro sobre quais tipos de pacientes o provedor procurará
servir. Ajustar pagamentos baseado em desfechos (por exemplo, indicadores
fisiológicos de síndrome metabólica, taxas de reinternação, taxas de
emprego) tem a vantagem de se relacionar diretamente aos objetivos
evidentes do sistema. Isto estimula, entretanto, a seleção de pacientes
menos doentes. Mais pesquisa é necessária sobre como desenhar sistemas
efetivos para estimular qualidade de cuidados de saúde mental orientados à
comunidade que sejam praticáveis em países com maior ou menor
desenvolvimento de capacidades técnicas e administrativas.

Em resumo, sistemas de pagamento influenciam a seleção de pacientes, a
qualidade e quantidade dos tratamentos oferecidos e os desfechos, de forma
mais ou menos favorável, e cada um requer graus diversos de capacidade
técnica e administrativa para ser implementado de forma bem sucedida.
Determinar o sistema ou combinação de sistemas ótimo para um serviço de
cuidado à saúde em particular provavelmente depende muito da história,
infraestrutura, recursos financeiros, recursos humanos e de outros fatores.

Treinando a equipe, recursos humanos e papéis dos psiquiatras

Recursos humanos são os bens mais críticos na provisão de serviços de
saúde mental. A transformação gradual para cuidados baseados na comunidade
resultou em mudanças na forma como os recursos humanos têm sido utilizados
(56). As mudanças essenciais foram a re-alocação da equipe do hospital para
serviços baseados na comunidade, a necessidade de um novo grupo de
competências que incluem a recuperação e a reabilitação, e o treinamento de
uma diversidade maior de trabalhadores, incluindo trabalhadores em cuidados
comunitários informais, no contexto das necessidades práticas de um país
(57). Além disto, em muitos LAMICs, psiquiatras treinados trabalham sob
condições de atividades pesadas e sem descanso, e podem não ter dedicado
tempo durante a semana para quaisquer deveres para o desenvolvimento dos
serviços.

Outra perspectiva para o desenvolvimento de recursos humanos tem sido a
ênfase crescente na integração da saúde mental nos serviços de cuidados
primários, aumentando assim o acesso de uma vasta maioria de pessoas não
servidas. Isto implica na necessidade de treinamento da equipe de saúde
geral em habilidades básicas em saúde mental, tais como a detecção de
transtornos mentais, a provisão de cuidados básicos e o encaminhamento de
problemas complexos para cuidados especializados. Na maioria dos países em
desenvolvimento, há necessidade de generalistas completos que sejam capazes
de lidar com a maioria dos problemas psiquiátricos com pouco acesso a
qualquer profissional de saúde mental. Outros aspectos importantes são a
falta de seguro saúde, despesas a serem pagas com recursos próprios e o
ônus econômico que recai sobre as famílias.

O objetivo ampliado e a mudança para serviços de saúde mental baseados na
comunidade introduz maiores níveis de complexidade, afetando o papel dos
psiquiatras e ampliando-o para áreas tais como a promoção da saúde e a
inclusão social. Os psiquiatras necessitam trabalhar em mais serviços, com
mais equipes. O planejamento e manejo terá um lugar mais central. Os
psiquiatras são vistos como possuindo uma competência singular e a ocuparem
posições de liderança na maioria dos países, funcionando como conselheiros
dos governos e coordenando grupos que são responsáveis pela produção de
esboços políticas e planos de ação. Há países onde tais grupos contém
somente psiquiatras. Eles têm assim uma oportunidade única de moldar o
processo de reforma no melhor interesse dos pacientes, dos familiares e
cuidadores, do público e da equipe.

Na medida em que a reabilitação psicossocial é uma parte importante do
processo global de manejo bem sucedido dos transtornos mentais crônicos,
sua prática é ainda rara comparada com o uso de medicamentos (58). Em
muitos países em desenvolvimento, o treinamento é escasso para terapeutas
ocupacionais, psicólogos e assistentes sociais. Em países com poucos
psiquiatras, numerosos deveres médicos, administrativos e de liderança
deixam aos psiquiatras pouco tempo para trabalhar com unidades de
reabilitação. Mesmo assim, em muitos LAMICs, outros recursos estão
disponíveis – p.ex., redes familiares e comunitárias fortes, grupos de fé,
oportunidades de emprego informais – que podem ser mobilizados para apoiar
a reabilitação de pessoas com transtornos mentais de longa duração.

Desenvolvimento organizacional, garantia de qualidade e avaliação de
serviços

Iniciar serviços de cuidados de saúde mental comunitária geralmente requer
forte liderança entre os interessados baseada em conceitos de cuidados
orientados para a comunidade. É recomendável aprender de modelos bem
sucedidos usando ferramentas básicas que incluem quadros de horários,
formulários de avaliação, descrições de serviços e políticas operacionais
(9).

Atividades de supervisão e manutenção são necessárias para criarem-se
serviços robustos e sustentáveis. A descrição em manuais de procedimentos
operacionais, materiais de referência e supervisão continuada são
essenciais. Como os cuidados orientados à comunidade são estabelecidos em
diversas regiões, componentes dos serviços são gradualmente padronizados e
cuidados padronizados descritos em manuais se tornam disponíveis.

A garantia de qualidade é factível mesmo em serviços com recursos
limitados. O monitoramento da qualidade pode ser incorporado em atividades
de rotina ao selecionarem-se serviços alvos, coletar dados e utilizar-se os
resultados para a resolução de problemas e definição da direção futura do
sistema. Avaliações externas têm lugar em diferentes níveis. O governo
local verifica se os provedores de serviços atingem os requisitos das leis
ou atos, enquanto os financiadores põem foco em examinar a necessidade dos
serviços oferecidos. Pares profissionais e usuários também participam em
avaliações independentes.

Na medida em que o propósito primário dos serviços de saúde mental é
melhorar os desfechos para indivíduos com doença mental, é crucial avaliar
os desfechos dos tratamentos e dos serviços. Os resultados também podem ser
utilizados para justificar a utilização de recursos. Mais pesquisa é,
assim, necessária para ofertar os melhores serviços possíveis, que se
ligarão diretamente aos melhores desfechos para aqueles necessitando de
cuidados.

RECOMENDAÇÕES

Utilizando a literatura revisada pela Força-Tarefa da WPA e pela nossa
própria experiência acumulada, listamos uma série de desafios e obstáculos
que comumente ocorrem ao se implementar sistemas de cuidados de saúde
mental orientados para a comunidade. Ao mesmo tempo, identificamos passos e
soluções que podem funcionar ao se responder positiva e efetivamente a
estas barreiras (19,27), como explicitado na Tabela 1.

Recomendamos que pessoas interessadas em planejar e implementar sistemas de
cuidados à saúde mental que equilibrem componentes de serviços baseados na
comunidade e baseados em hospitais dêem especial consideração a antecipar
os desafios aqui identificados e a aprender as lições daqueles que têm
enfrentado estas questões até aqui.
Tabela 1 Obstáculos, desafios, lições aprendidas e soluções ao se
implementar cuidados de saúde mental orientados à comunidade.
" "Obstáculos e desafios"Lições aprendidas e soluções "
"Sociedade "Desrespeito por, ou "- Supervisão por: sociedade "
" "violação de, direitos"civil e grupos de usuários de "
" "humanos de "serviços, inspetores "
" "pessoas com doença "governamentais, ONGs "
" "mental "internacionais, associações "
" " "profissionais. "
" " "- Aumentar a consciência da "
" " "população sobre doenças mentais,"
" " "os direitos das pessoas com "
" " "doença mental e os tratamentos "
" " "disponíveis. "
" "Estigma e "- Estimular o envolvimento dos "
" "discriminação, "usuários e familiares/cuidadores"
" "refletidos em "na definição de políticas, "
" "atitudes negativas de"treinamento médico, provisão de "
" "equipes de saúde "serviços (p.ex., membros do "
" " "conselho, provedor dos "
" " "usuários), avaliação de serviços"
" " "(levantamento de satisfação do "
" " "usuário). "
" "Necessidade de "- Paradigmas tradicionais e "
" "abordar diferentes "baseados na fé necessitam ser "
" "modelos de "amalgamados, misturados ou "
" "comportamento anormal"alinhados tanto quanto possível "
" " "com paradigmas médicos. "
" " " "
"Governo "Baixa prioridade dada"- Força-tarefa governamental "
" "pelo governo à saúde "sobre doenças mentais delineia "
" "mental "missão como uma agenda de saúde "
" " "pública. "
" " "- Missão pode compreender "
" " "valores, objetivos, estrutura, "
" " "desenvolvimento, educação, "
" " "treinamento e garantia de "
" " "qualidade para sistema de saúde "
" " "mental orientado para comunidade"
" " "desde uma perspectiva de saúde "
" " "pública. "
" " "- Estabelecer apoio político de "
" " "quaisquer partidos para uma "
" " "política nacional e um plano de "
" " "implementação. "
" " "- Defesa efetiva sobre preencher"
" " "a lacuna em saúde mental, o ônus"
" " "global das doenças, o impacto "
" " "das condições de saúde mental, o"
" " "custo-efetividade das "
" " "intervenções, a reduzida "
" " "expectativa de vida. "
" " "- Uso da OMS e de outras "
" " "agências internacionais de "
" " "defesa de direitos, "
" " "relacionando-os com condições de"
" " "saúde prioritárias e fundos, "
" " "resposta positiva a eventos "
" " "adversos. "
" " "- Identificar lideranças no "
" " "governo que tenham autoridade "
" " "administrativa e financeira. "
" "Política de saúde "- Advogar por e formular "
" "mental ausente ou "política baseada em consulta "
" "inapropriada "ampla a uma diversidade de "
" " "interessados, incorporando uma "
" " "perspectiva de saúde pública "
" " "racional e baseada nas "
" " "necessidades da população e na "
" " "integração de componentes de "
" " "serviços. "
" " "- Envolvimento de usuários na "
" " "definição de políticas. "
" "Legislação sobre "- Criar um lobby poderoso e "
" "saúde mental ausente,"racional em favor de uma lei "
" "antiga ou "para a saúde mental. "
" "inapropriada "- Modernizar a lei de saúde "
" " "mental de forma a torná-la "
" " "relevante para cuidados "
" " "orientados à comunidade. "
" " "- Vigiar ou inspecionar para "
" " "supervisionar a implementação "
" " "apropriada da lei de saúde "
" " "mental. "
" "Recursos financeiros "- Ajudar os legisladores a "
" "inadequados em "estarem conscientes da lacuna "
" "relação aos níveis de"entre o ônus das doenças mentais"
" "necessidades da "e os recursos alocados, e que "
" "população "tratamentos efetivos estão "
" " "disponíveis e acessíveis. "
" " "- Advogar por uma melhora nos "
" " "gastos com a saúde mental "
" " "utilizando informações, "
" " "argumentos e objetivos "
" " "relevantes, p.ex., ônus global "
" " "das doenças, necessidades não "
" " "alcançadas do mhGAP. "
" " "- Recrutar lideranças políticas "
" " "e membros chaves do governo para"
" " "advogar pelo financiamento "
" " "adequado de iniciativas. "
" "Falta de alinhamento "- Desenhar um sistema que "
" "entre métodos de "diretamente relacione "
" "pagamento e serviços "componentes de serviços "
" "e desfechos esperados"requeridos e categorias de "
" " "cuidados financeiramente "
" " "reembolsáveis, p.ex., para "
" " "práticas baseadas em evidências."
" " "- Prover pequenos incentivos "
" " "financeiros para desfechos "
" " "valiosos. "
" " "- Criar categorias de reembolso "
" " "consistentes com estratégias do "
" " "sistema. "
" " "- Desenvolver e utilizar "
" " "indicadores chaves de "
" " "desempenho. "
" " "- Reservar um custo transitório "
" " "para re-alocar equipes "
" " "hospitalares na mudança para a "
" " "comunidade. "
" "Necessidade de "- Iniciativas governamentais "
" "abordar "para planejar e financiar o uso "
" "infraestrutura "eficiente de edifícios, "
" " "suprimentos essenciais e "
" " "sistemas de informações "
" " "eletrônicos e outros para "
" " "dirigir, monitorar e melhorar o "
" " "sistema e desfechos. "
" "Necessidade de "- Desenhar o sistema de saúde "
" "abordar estrutura do "mental desde os cuidados "
" "sistema de serviços "primários locais passando pelos "
" "orientados à "cuidados regionais até os "
" "comunidade "cuidados especializados "
" " "centrais, e preencher as lacunas"
" " "com novos recursos na medida em "
" " "que o financiamento cresça. "
" "Recursos humanos "- Avaliação dos níveis de "
" "inadequados para o "necessidades da população para "
" "fornecimento de "cuidados primários e para "
" "cuidados à saúde "serviços especializados de "
" "mental em relação ao "cuidados à saúde mental. "
" "nível de necessidade "- Capacitar trabalhadores da "
" "da população "saúde engajados na provisão de "
" " "cuidados à saúde geral e de "
" " "cuidados à saúde mental na "
" " "comunidade. "
" " "- Treinar os atuais "
" " "profissionais da saúde e da "
" " "saúde mental em cuidados à saúde"
" " "mental orientados à comunidade. "
" "Fuga de cérebros, "- Agências das Nações "
" "fracasso em reter "Unidas/ONGs internacionais "
" "talentos, retenção de"assegurarem sustentabilidade aos"
" "equipes e degraus na "seus projetos/ programas. "
" "carreira fracos "- Intercambiar programas entre "
" " "países. "
" " "- Fixar o período de tempo em "
" " "que os estudantes de "
" " "medicina/médicos jovens têm para"
" " "servir em seus países ou área "
" " "rurais. "
" " "- Transferência de "
" " "papéis/diferenciação de funções "
" " "de psiquiatras ao utilizarem "
" " "suas habilidades em sua área de "
" " "especialização. "
" " "- Criar incentivos financeiros e"
" " "sistemas de reconhecimento para "
" " "psiquiatras que se engajem em "
" " "saúde mental comunitária. "
" " "- Treinar outros (menos "
" " "passíveis de se evadirem para "
" " "outros países) profissionais da "
" " "saúde para fornecerem cuidados à"
" " "saúde mental. "
" " "- Pagamento por educação deve "
" " "estar ligado à alocação e "
" " "preservação de recursos de forma"
" " "a atender uma distribuição "
" " "igualitária e para prevenir "
" " "emigração sem reembolso "
" " "apropriado. "
" "Programas não "- Relações próximas com "
" "sustentáveis e "ministérios e outros "
" "paralelos por ONGs "interessados e ONGs "
" "internacionais "internacionais. "
" " "- Plano de saúde mental "
" " "implantado, de forma que ONGs "
" " "possam ajudar a atingir estes "
" " "objetivos de forma sustentável. "
" " "- Governos serem pró-ativos em "
" " "colaborar com ONGs e em "
" " "parcerias público-privadas. "
" " " "
"Organização "Necessidade de "- Isto inclui planejar serviços "
"de sistemas "desenhar, monitorar e"de saúde mental locais, "
"de saúde "ajustar a organização"regionais e centrais baseados "
"mental "de sistema de saúde "nas necessidades de saúde "
"locais "mental "pública, integração completa com"
" " "cuidados primários, alocação "
" " "racional de equipes "
" " "multi-disciplinares, "
" " "desenvolvimento de tecnologia de"
" " "informação, financiamento e uso "
" " "das instalações existentes. "
" " "Todos os grupos interessados "
" " "podem ser envolvidos no "
" " "desenvolvimento, monitoramento e"
" " "ajuste dos planos. "
" " "- Fixar a implementação do plano"
" " "com uma clara coordenação entre "
" " "os serviços. "
" " "- Desenvolvimento de "
" " "política/plano de implementação "
" " "com os serviços necessitados "
" " "pela população. "
" " "- Diferenciação de papéis do "
" " "hospital, de serviços "
" " "comunitários e de cuidados "
" " "primários, de serviços privados "
" " "e públicos, utilizando área de "
" " "captação/sistema de pagamento "
" " "por pessoa com sistema de "
" " "financiamento flexível. "
" " "- Priorização de grupos alvos, "
" " "especialmente pessoas com doença"
" " "mental grave e persistente. "
" "Falta de programa de "- Criar programa altamente "
" "saúde mental factível"prático identificando recursos "
" "ou não implementação "disponíveis, tarefas a serem "
" "de programa de saúde "completadas, alocação de "
" "mental "responsabilidades, cronogramas, "
" " "relatórios e responsabilização "
" " "final, monitoramento do "
" " "progresso/sistemas de avaliação."
" "Necessidade de "- Planejadores e líderes "
" "especificar as fases "profissionais para desenhar "
" "de desenvolvimento "planos para 5 e 10 anos. "
" "Pobre utilização das "- Aumentar a consciência dos "
" "instalações de saúde "benefícios das instalações e "
" "mental existentes "serviços. "
" " "- Especificar os caminhos que "
" " "levam aos cuidados. "
" " "- Monitoramento da qualidade dos"
" " "cuidados incorporados, "
" " "especialmente de fases do "
" " "processo e dos desfechos. "
" "Necessidade de "- Incluir famílias, serviços "
" "incluir serviços não "sociais baseados na fé, ONGs, "
" "médicos "serviços de moradia, serviços "
" " "vocacionais, serviços de apoio "
" " "mútuo e serviços de auto-ajuda. "
" " "Todos os interessados envolvidos"
" " "em desenhar o sistema. "
" " "- Mover tarefas chave tais como "
" " "avaliação inicial e prescrição "
" " "utilizando um formulário "
" " "limitado e acessível para equipe"
" " "especialmente treinada que "
" " "esteja disponível no nível local"
" " "apropriado. "
" " "- Identificar líderes para "
" " "defender e dirigir o processo. "
" " "- Maior envolvimento no "
" " "planejamento, definição de "
" " "políticas e de lideranças, e "
" " "manejo. "
" "Falta de colaboração "- Desenvolvimento de uma "
" "multisetorial, p.ex.,"política clara/plano de "
" "inclusão de "implementação por todos os "
" "curandeiros, moradia,"interessados. "
" "justiça ou setores "- Colaboração com outros "
" "educacionais "serviços locais para identificar"
" " "e ajudar pessoas com doença "
" " "mental. "
" " "- Provisão de "
" " "informações/treinamento para "
" " "todos profissionais. "
" " "- Estabelecimento de grupos de "
" " "aconselhamento e de governança "
" " "multi-setoriais. "
" " "- Sessões de familiarização "
" " "entre profissionais em práticas "
" " "ocidentais e locais. "
" "Pobre disponibilidade"- Educar os legisladores e "
" "ou fornecimento "financiadores sobre os "
" "errático de "custos/benefícios de "
" "medicamentos "medicamentos específicos. "
" "psicotrópicos "- Fornecer infraestrutura para "
" " "monitoramento de clozapina. "
" " "- Monitorar os padrões de "
" " "prescrição de medicamentos "
" " "psicotrópicos. "
" " "- Fundos de reposição de "
" " "medicamentos, parcerias "
" " "público-privadas. "
" " " "
"Profissionai"Necessidade de "- Psiquiatras e outros "
"s "liderança "profissionais necessitam serem "
"e médicos " "envolvidos como especialistas em"
" " "planejamento, educação, pesquisa"
" " "e a superar inércia e "
" " "resistência no meio atual. "
" "Dificuldade em manter"- Treinamento de treinadores por"
" "o treinamento em "equipe de outras regiões ou "
" "serviço/ supervisão "países. "
" "adequada "- Transferência de algumas "
" " "funções psiquiátricas para "
" " "profissionais treinados e "
" " "disponíveis.. "
" " "- Fazer lobby com tenacidade "
" " "para garantir que isto é uma "
" " "prioridade e parte integral do "
" " "plano de saúde mental. "
" "Alta rotatividade e "- Introdução de serviços "
" "sobrecarga da equipe "orientados para a recuperação. "
" "ou baixa moral da "- Coletar casos exemplares de "
" "equipe "recuperação. "
" " "- Criar confiança ao envolver "
" " "líderes de equipes em comitês de"
" " "supervisão e de decisão. "
" " "- Patrocinar eventos sociais "
" " "para capacitar pessoas a criarem"
" " "um espírito de equipe em "
" " "situações não relacionadas ao "
" " "trabalho. "
" " "- Enfatizar programas de "
" " "treinamento continuado ao longo "
" " "da carreira. "
" " "- Treinamento de supervisores. "
" " "- Prover oportunidades para "
" " "participar de encontros "
" " "profissionais fora da área. "
" " "- Equipe com habilidades e apoio"
" " "suficientes. "
" "Pobre qualidade dos "- Treinamento e supervisão "
" "cuidados/preocupação "contínuas. "
" "com as habilidades da"- Criar e disseminar diretrizes "
" "equipe "para profissionais. "
" " "- Cultivar habilidades clínicas "
" " "dos psiquiatras de forma que "
" " "eles sejam preservados a "
" " "despeito da diversidade de novas"
" " "responsabilidades. "
" " "- Avaliação por terceiros. "
" " "- Encorajar e premiar qualidade "
" " "por premiações e processos "
" " "similares. "
" "Resistência "- Governo e sociedades "
" "profissional, p.ex., "profissionais promoverem a "
" "para cuidados "importância dos cuidados "
" "orientados para a "orientados para a comunidade e o"
" "comunidade e "envolvimento de usuários dos "
" "envolvimento dos "serviços. "
" "usuários dos serviços"- Transferência de papéis/ "
" " "diferenciação de funções dos "
" " "psiquiatras para usarem suas "
" " "habilidades de forma mais ampla "
" " "em sua área de especialização e "
" " "trabalharem com uma diversidade "
" " "de interessados que inclua "
" " "usuários e cuidadores/famílias. "
" " "- Desenvolver treinamento em "
" " "reabilitação psicossocial "
" " "orientada para a recuperação "
" " "como parte do treinamento de "
" " "novos psiquiatras em escolas "
" " "médicas de LAMICs. "
" " "- Coletar casos exemplares de "
" " "recuperação e da implementação "
" " "bem sucedida de iniciativas de "
" " "saúde mental comunitária. "
" "Carência de pesquisas"- Mais financiamento de "
" "relevantes para "pesquisas sobre evidência "
" "informar serviços "qualitativa e quantitativa de "
" "custo-efetivos e "exemplos de cuidados orientados "
" "falta de dados sobre "para a comunidade implementados "
" "avaliação de serviços"com sucesso. "
" "de saúde mental " "
" "Fracasso em abordar "- Todos os interessados chave "
" "disparidades (p.ex., "envolvidos; defesa de grupos "
" "por grupos étnicos, "subrepresentados desenvolverem "
" "econômicos) "políticas e planos de "
" " "implementação. "
" " " "
"Usuários, "Necessidade de defesa"- Usuários e outros defensores "
"famílias e "de direitos "de direitos podem ser envolvidos"
"outros " "em todos os aspectos de mudança "
"defensores " "social, planejamento, fazer "
"de direitos " "lobby junto ao governo, "
" " "monitoramento do desenvolvimento"
" " "e funcionamento do sistema de "
" " "serviços, e melhora do sistema "
" " "de serviços. "
" "Necessidade de "- Usuários liderarem estes "
" "serviços de "movimentos. "
" "auto-ajuda e de apoio" "
" "por pares " "
" "Necessidade de "- Usuários e outros defensores "
" "compartilhamento da "de direitos devem demandar em "
" "tomada de decisão "todos os níveis que o sistema "
" " "mude na direção de valorizar os "
" " "objetivos de usuários e famílias"
" " "e que o compartilhamento da "
" " "tomada de decisão se torne "
" " "regra. "
" " "- Educação profissional "
" " "continuada sobre direitos "
" " "humanos e atitudes das equipes "
" " "enfatizarem a atenção às "
" " "preferências de usuários e "
" " "cuidadores. "


Referências
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[1] Tradução do original em inglês pelo Prof. Dr. Miguel R. Jorge,
Professor Associado de Psiquiatria da Escola Paulista de
Medicina/Universidade Federal de São Paulo e Secretário de Seções da
Associação Mundial de Psiquiatria.