Os desafios do Enfermeiro no desenvolvimento da Política Nacional de Atenção Integral à saúde do Homem. Uma revisão literária

OS DESAFIOS DO ENFERMEIRO NO DESENVOLVIMENTO DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO HOMEM
THE NURSE'S CHALLENGES IN THE DEVELOPMENT OF NATIONAL POLICY FOR INTEGRAL ATTENTION TO HUMAN HEALTH
RETOS DE LA ENFERMERA EN EL DESARROLLO DE LA POLÍTICA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD HUMANA
Josmar França Ortiz
Maria Luiza Carvalho de Oliveira


Resumo:





Abstract:






Resumen:


INTRODUÇÃO
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, foi um plano desenvolvido pelo Ministério da Saúde em 2009, com o objetivo de promover ações de saúde, que contribuam significativamente para a compreensão da realidade singular masculina nos seus diversos contextos socioculturais e econômicos. O reconhecimento de que os homens adentram o sistema de saúde por meio da atenção especializada tem como conseqüência o agravo da morbidade e freqüência da mortalidade neste gênero, pelo retardamento na atenção e maior custo para o SUS. É necessário fortalecer e qualificar a atenção primária, garantindo assim, a promoção da saúde e a prevenção aos agravos e complicações evitáveis. Muitos agravos poderiam ser evitados caso os homens realizassem, com regularidade as medidas de prevenção primária. A resistência masculina à atenção primária, aumenta não somente a sobrecarga financeira da sociedade, mais sobretudo o sofrimento físico e emocional do paciente e de sua família, na luta pela conservação da saúde e da qualidade de vida das pessoas.
Enfatizando a condição do homem, o Ministério da Saúde considera que esta população apresenta altos índices de morbimortalidade que representam verdadeiros problemas de saúde pública, em que os indicadores e os dados básicos para a saúde demonstram que os coeficientes de mortalidade masculina são consideravelmente maiores em relação aos coeficientes de mortalidade feminina ao longo das idades do ciclo de vida. Desta forma, faz-se necessário organizar uma rede de atenção a saúde que garanta na linha de cuidados integrais voltada para a população masculina apoiando ações e atividades de promoção de saúde para facilitar e ampliar o acesso aos serviços de saúde por parte dessa população mediante apoio e qualificação de profissionais de saúde para o atendimento especifico da população masculina.
O Ministério da Saúde, vê no enfermeiro um profissional com capacidades diferenciadas para estar a frente das mobilizações em prol da saúde. O enfermeiro, que de acordo com o MS, tem sido amplamente requisitado a ocupar espaços estratégicos para implementação de políticas sociais, em especial de saúde, sendo um profissional historicamente marcado pelo compromisso com a saúde pública, estando presente na maioria das ações desenvolvidas na atenção básica (BRASIL, 2002).
Por se tratar de uma temática circunscrita na Saúde Pública, e constatado a relevância do conteúdo, surgiu o interesse em realizar esta pesquisa, uma vez ainda que incipiente, poucos estudos haviam sido realizados desde a criação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem em 2009.
Espera-se que este trabalho possa ocasionar propostas de estímulo aos profissionais de saúde para promover o conhecimento do PNAISH aos usuários do Sistema Único de Saúde por meio, principalmente, da educação em saúde. Este projeto justifica-se não só pela a atualidade e complexidade de sua criação, como pela necessidade de conhecimento e importância para então assim a população masculina aderir e participar da atenção básica de saúde, e listar as dificuldades e desafios do profissional enfermeiro na atuação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem.
Qual os desafios do profissional Enfermeiro no Desenvolvimento e na promoção à Saúde, diante da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem?
Objetivo Geral: Promover o conhecimento sobre o tema diante das particularidades da Política e falar sobre os desafios que o enfermeiro deve vencer, no desenvolvimento da PNASIH, ajudando a promover ações de saúde especificas.


REFERENCIAL TEÓRICO
A abordagem à saúde do homem é um tema atualmente em pauta e que se encontra respaldado pela Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), publicada pelo Ministério da Saúde em agosto de 2009. Por ser um tema tão recente, discorrer sobre ele sob a ótica da enfermagem, torna-se um desafio, pois há um pensamento arraigado na cultura brasileira de que os homens são invulneráveis e, portanto, não requerem tantos cuidados com a saúde. Isso por suas vez se reflete nos serviços de saúde e o meio acadêmico, observando-se poucas propostas de ações de saúde voltadas ao homens e escassez de publicações referentes ao tema.
Alguns estudos apontam que a baixa procura dos homens por serviços de saúde relaciona-se ao modelo hegemônico de masculinidade. Esse modelo compromete a adesão dos homens às ações de saúde, porque tais ações requerem a prática do autocuidado, que é tido como uma ação essencialmente feminina. Outros fatores que comprometem a adesão e configuram-se como desafios para a inclusão dos homens nos serviços e nas ações de saúde são: a idéia de vulnerabilidade; o reconhecimento de que as Unidades de Saúde são destinadas às mulheres, às crianças e aos idosos; ao fato de que a maioria dos profissionais de saúde serem mulheres, com pouca habilidade e sensibilidade de perceber os problemas específicos desse gênero. Além disso, outros desafios são o horário de funcionamento dos serviços, que dificulta a ida dos trabalhadores, e a oferta de ações em saúde exclusivamente direcionadas a agravos específicos, sem contemplar a especificidade da saúde do homem em um sentido mais amplo. (Pinheiro et al.,2002; Figueiredo, 2005; Scraiber, 2005; Nascimento,2005; Gomes et al.,2007).
A PNAISH, enfatiza que um aspecto ainda determinante no baixo acesso dos homens aos serviços de Saúde deve-se ao fato de que, os serviços e as estratégias de comunicação ainda privilegiam as ações voltadas para a criança, o adolescente, a mulher e o idoso, estando o homem à margem deste sistema. Nesta perspectiva, deve-se ampliar a acessibilidade dos homens aos serviços de saúde, assegurando ao menos, uma vez por ano, o seu atendimento e, para isto, deve-se incluir ações intersetoriais que visem trabalhar os entraves sócio-culturais e organizacionais, que estejam dificultando sua entrada, evitando assim que este acesso ocorra predominantemente pelos serviços de média e alta complexidade (BRASIL, 2008).
Além disso, os homens costumam procurar o serviço de saúde quando já acometidos por patologias de base, normalmente descobertas nos serviços de urgência, como diabetes e hipertensão arterial, em uma demanda curativa, para solicitar a renovação ou troca de receitas de medicamentos, ou mesmo quando são acometidos por alguma doença ou sintoma, como dor em um quadro agudo (Gomes et al.,2007). Em outros momentos, os homens apresentam problemas relacionados, em sua maioria, a doenças ocupacionais e, em outros as demandas são trazidas por parceiras, que relatam o aparecimento de algo estranho no comportamento do seu companheiro relacionado com questões de violência, de DST (Doenças Sexualmente Transmissíveis), ou sofrimento mental. Outras vezes, as demandas são trazidas pelas mulheres em função de necessidades relacionadas com o gênero feminino, como a saúde reprodutiva e a ocorrência de DST. Isso porque a percepção dos homens sobre cuidados de saúde relaciona-se exclusivamente a aspectos orgânicos, ligadas ao corpo, não considerando, aspectos psicológicos e sociais como determinantes nessa questão (Paschoalick et al, 2006).
Diante dessa realidade vivenciada por profissionais de saúde como o enfermeiro por exemplo, e pelos homens, é preciso enfocar os princípios que regem a Constituição de 1988, na qual a saúde extrapola o campo da doença e compreende aspectos biopsicossociais. Assim, deve-se garantir maior acesso aos serviços de saúde a todos os indivíduos da sociedade, incluindo a população masculina, não restringindo o cuidado a ações pontuais e curativas, mais considerando o homem como sujeito com necessidades de cuidado integral e com acesso aos diferentes níveis de atenção à sua saúde.
O enfermeiro, como profissional comprometido com o bem estar da sociedade, precisa posicionar-se em prol da promoção da saúde e prevenção de agravos à população masculina, assumindo e se comprometendo com tamanhos desafios que lhe são impostos diante desta política de saúde pública. Desta forma, os enfermeiros devem estar atentos ao compromisso de prestar uma assistência integral à população masculina. No entanto, observa-se que a formação acadêmica do enfermeiro pouco focaliza a saúde do homem, o que se reflete em sua prática profissional como inobservância das reais necessidades de saúde dos homens e nas incipientes ações voltadas a esta população.
No entanto, observa-se que a formação acadêmica do enfermeiro pouco focaliza a saúde do homem, e que se reflete em sua prática profissional como inobservância das reais necessidades de saúde dos homens e nas incipientes ações voltadas a esta população. É necessário inserir nos currículos das escolas de enfermagem conteúdos disciplinares que contemplam a saúde do homem com vistas a atender às necessidades de saúde deste gênero e pautadas na política voltada a saúde do homem.
Não podemos ainda, deixar de apontar a importância e influência da questão de Gênero. Isso porque o conceito de gênero diz respeito a atitudes e expectativas de homens e mulheres, permeando comportamentos individuais e coletivos, sendo relacionado com um contexto histórico. (Connel, 1995;Jhonson, 1997).
No Brasil, estudos a respeito do tema "gênero masculino e saúde" surgiram no final da década de 1980 como abordagem às questões demográficas e epidemiológicas quanto às diferenças existentes entre os gêneros masculinos e feminino, colocando em evidência os riscos diferenciados de adoecer e de morrer entre homens e mulheres. Estes estudos tem abordado aspectos de comportamento masculino e sua influência sobre a saúde dos homens e das pessoas com as quais ele se relaciona. Alguns dos eixos temáticos identificados sobre "gênero masculino e saúde" relacionam-se a saúde sexual e reprodutiva, violência doméstica e dados de morbimortalidade. Alguns esses agravos estão intimamente ligados ao comportamento masculino no ambiente social, bem como a hábitos nocivos, como tabagismo, alcoolismo e má alimentação (Paschoalick et al.,2006).
O modelo hegemônico de masculinidade, mais valorizado, tem maior legitimidade, apropria-se de outros modelos, concentra maior poder e tem como um dos principais eixos a dominação e a heterossexualidade. Este é o modelo idealizado, que se impõe, difícil a ser seguido, tornando-se um desafio aos homens, e que impede em muitas vezes, o cuidado com a própria saúde (Figueiredo, 2005). Destacam-se como marcas identitárias o fato de ser provedor, relacionado com o trabalho/sustentabilidade e com a família/reprodução social e biológica, ser dominador (relacionado com o poder, mando/privilégios materiais e cuidador (protetor, família e filhos).
Diante de todas as questões que envolvem a saúde do homem - contexto social, gênero, políticas, pensar em estratégias para abordar a saúde da população masculina é algo ainda complexo. As experiências são escassas, os profissionais não adotam estratégias que contemplem as necessidades de saúde desta população. Isso decorre, em parte, do imaginário social de invulnerabilidade social sobre o gênero masculino no que tange aos riscos de adoecer ou morrer e das dificuldades dos profissionais de saúde em reconhecer e abordar as necessidades específicas dos homens. Assim, o que observa-se são ações de saúde voltadas a patologias já instaladas, como hipertensão e diabetes, que buscam o sistema de saúde por meio da atenção especializada como conseqüência do agravo da morbidade. (Brasil, 2009;Braz, 2005).
A PNAISH, com o propósito de minimizar as causas de morbimortalidade dos homens, representa um avanço ao pensarmos que até o presente momento as ações destinadas ao público masculino ocorrem pontualmente. Ressalta-se que esta política objetiva incentivar ações de prevenções e agravos a promoção da saúde dos homens e que sua construção e desenvolvimento se efetivará e se concretizará contribuindo para a diminuição das morbimortalidade específicas da população masculina.


METODOLOGIA
Tipo de Pesquisa
O projeto constituiu-se num estudo exploratório, descritivo, e que se vale da Revisão Integrativa da Literatura dirigida especificamente aos trabalhos que apresentaram o tema Saúde do Homem, Gênero, Atenção Primária, papel do enfermeiro no contexto da PNAISH.
A pesquisa descritiva tem como objetivo caracterizar e descrever determinadas populações ou fenômenos relacionados, onde o pesquisador os observa, descreve-os e classifica-os, utilizando-se de técnicas padronizadas de coleta de dados como questionários (GIL, 2008; POLIT et. al., 2004).
A pesquisa exploratória é indicada quando o pesquisador deseja aprofundar o entendimento sobre o fenômeno além daquele que o estudo descritivo pode oferecer, investigando a sua natureza complexa e os outros fatores com os quais o tema está relacionado (POLIT et. al., 2004). Tem o objetivo de proporcionar uma visão geral acerca de determinado fato. Esse tipo de pesquisa é realizado especialmente quando o tema escolhido é pouco explorado (GIL, 2008).

Base de dados da pesquisa
As extrações das fontes bibliográficas foi realizada por meio do sistema informatizado de busca Scientific Electronic Library Online (Scielo), e LILACS..
Foram utilizados como indexadores de assunto, títulos, palavras e resumos, os termos ações de enfermagem, saúde do Homem, Política Nacional de Atenção a Saúde do Homem, surgiram na base de dados SCIELO, 09 artigos dos quais foram selecionados 4 artigos de acordo com a aproximação ao tema.
Critérios de inclusão
Serão incluídos estudos realizados no Brasil e publicados nos anos de 2000 à 2014. Artigos que contenham os descritores: Saúde do Homem, enfermagem na política Nacional de Atenção a Saúde do Homem, Na seleção dos artigos serão obedecidas as seguintes etapas: avaliação dos títulos, avaliação dos resumos e leitura do texto completo, artigos de autores especialistas, mestre e doutores. Após seguir as etapas, serão selecionados os artigos que respondem a pergunta norteadora desta pesquisa.
Critérios de exclusão
Serão excluídos artigos científicos em língua estrangeira, que não estejam disponíveis online e em texto completo e que tenham sido publicados anteriormente ao ano de 2000, artigos publicados por formandos em enfermagem.
Procedimentos e instrumentos de coleta de dados
Os artigos selecionados serão submetidos a uma leitura rigorosa do texto completo para identificar a resposta da pergunta norteadora. Após a leitura, será preenchido um formulário de coleta de dados (Apêndice A) para organizar os dados coletados. Esse formulário permitirá analisar os artigos científicos de acordo com os seguintes aspectos: título, autor, ano, procedência/periódico, principais resultados e conclusões.
Procedimentos e instrumentos de análise dos dados
Com a organização dos dados através do formulário citado anteriormente será possível analisar os dados e identificar os principais resultados dos artigos selecionados e com isso descrever os principais desafios do enfermeiro no desenvolvimento da PNAISH. A análise se dará através da triangulação dos dados coletados, com a análise crítica do autor da pesquisa confrontados com a literatura.


RESULTADOS E DISCUSSÕES
Diante das pesquisas realizadas, no Scielo (Scientífic Eletronic Library Online), obedecendo os critérios de inclusão e exclusão, foram listados 10 artigos que nas referências bibliográficas que responderam a pergunta de pesquisa e que compões o texto corpo desta pesquisa.
Dos artigos analisados, 2 foram publicados em 2005, 1 de 2007, 1 do ano de de 2008, e 1 de 2009 e outros 5 artigos no ano de 2011. Todos de revisão integrativa de Literatura, com cruzamento dos descritores: Saúde do Homem, Atenção Primária a Saúde, PNAISH, Gênero e Masculinidades.
Evidenciou-se a pouca procura dos homens às unidades de saúde, na busca de atendimentos voltados a DST'S, Saúde reprodutiva, Hipertensão, Diabetes entre outras assim como também as estratégias utilizadas na prevenção destes agravos, através de práticas educativas pelos profissionais de saúde, confirmando a ideologia do modelo curativo ambulatorial, e não preventivo configurando um sólido desafio para ser vencido.
Para PINHEIRO et al., (2002) e FIGUEIREDO (2005), de modo geral, as mulheres utilizam mais os serviços de saúde do que os homens. Os autores associam a ausência dos homens ou sua invisibilidade nos serviços a uma característica da identidade masculina relacionada a seu processo de socialização.
Nesse caso, a identidade masculina estaria associada à desvalorização do auto-cuidado e à preocupação incipiente com a saúde.
Para SCHRAIBER, GOMES, COUTO (2005), um fator de grande importância no padrão dos riscos de saúde nos homens e na forma como estes percebem e usam seus corpos é a questão de gênero. Segundo GOMES, NASCIMENTO, ARAÚJO(2007), o ser homem estaria associado à invulnerabilidade, força e virilidade. Essas características seriam incompatíveis com a demonstração de sinais de fraqueza, medo, ansiedade e insegurança, representada pela procura aos serviços de saúde, o que colocaria em risco a masculinidade e aproximaria o homem das representações de feminilidade.
Neste sentido, a demanda da população masculina existente, se torna imperceptível para os serviços de saúde. Isto mostra que, para contar com essa população nos serviços de saúde, é preciso que haja uma valorização do auto-cuidado, e para isso é preciso haver uma sensibilização da mesma. Os Serviços de Saúde devem planejar ações organizadas e que possam ser aperfeiçoadas a partir das dificuldades encontradas por essa população. Com isso facilitaria a ida do homem à unidade, estimulando o mesmo a praticar ações que visem seu bem-estar.
COUTO MT, PINHEIRO TF (2011), são quase unânime na conclusão de que reconhecem as UBS como sendo as responsáveis pela dificuldade do acesso masculino ao serviço de saúde. Para estes autores, o problema está relacionado ao tempo perdido nas filas pela espera da assistência ou ainda pelo fato de que as UBS representam para o homem um espaço feminilizado, freqüentados principalmente por mulheres e composto por uma equipe de profissionais formada, em sua maioria, também por mulheres.
Gomes R, Nascimento E (2007), dizem que essa condição gera nos homens a impressão de que não pertencem ao espaço das UBS já que as mesmas não disponibilizam programas ou atividades direcionadas especificamente para a população masculina e tudo parece provocar uma dificuldade da formação do elo que una as necessidades de saúde da população masculina e a organização das práticas de saúde das unidades de atenção primária, embora autores(12) concluam que são escassos estudos sobre essas questões na literatura.
Figueiredo (2005), elucida que a inexistência de programas e atendimentos direcionados aos homens é responsável pela invisibilidade do gênero masculino nos ambientes de saúde. Os autores concluem que a dificuldade dos homens em acessar os serviços de saúde ou para serem acolhidos com suas demandas nestes espaços surge da atitude e expectativa dos profissionais de saúde de que o homem não cuida de si e nem de outras pessoas e assim não são estimulados às práticas de prevenção e promoção de saúde(5).
Figueiredo WS, Schraiber LB (2011), Essa conclusão também faz parte do estudo de outros autores, ao afirmarem que os homens reprimem suas necessidades de saúde e têm dificuldades para expressá-las, procurando menos que as mulheres os serviços de saúde, muitas vezes motivados pelo fato que os serviços disponíveis na atenção primária são destinados principalmente às mulheres, às crianças e aos idosos. Entretanto, os homens procuram menos os serviços devido à incompatibilidade de horário com a jornada laboral e ainda, segundo a percepção dos sujeitos, sentem-se constrangidos em procurar atendimento, pois essa postura choca-se com a cultura machista .As políticas públicas ao não ofertar aos homens, de forma eficiente, serviços de atendimento compatíveis com suas necessidades, reforça o preconceito social.
Na tentativa de diminuir a deficiência desse atendimento, surgiu a PNAISH que visa atingir quase 40 milhões de homens (25 a 59 anos) com o objetivo de modificar a cultura em relação às ações preventivas e de promoção de saúde do homem, entretanto, segundo SILVA ET AL(29), isso só será possível se existir uma capacitação dos enfermeiros e infra estrutura física dos serviços e de pessoal capacitado para garantir assistência qualificada aos homens.
Siqueira FA, Silva SO (2011).Valorizar as inúmeras informações e práticas na esperança de realizar uma abordagem completa e que resolva a questão possibilita a criação de elos que atrelam confiança e ética, obrigação e respeito, padrões que concorrem e integram os Princípios e Diretrizes que constam na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem(25).
Figueiredo WS, Schraiber LB (2011) Alguns temas como trabalho e sexualidade, devem ser observados nas discussões de prevenção e promoção da saúde, visando à obtenção de respostas que permitam ampliar o campo de percepção das relações entre gênero e saúde. Algumas sugestões têm como ponto de partida a reorganização das instituições básicas de saúde, no intuito de tornar mais ágil o encaminhamento dos usuários para uma atenção de maior complexidade, com, por exemplo, ampliar o seu horário de atendimento para o período noturno(30).
Pinheiro TF, Couto MT (2011). Nesse sentido, a importância do reconhecimento da dimensão relacional do trabalho em saúde e a mudança dos modos do atual saber-fazer e cuidar, em especial dos indivíduos como sujeitos ou coletivamente .Ainda há necessidades da produção de cuidados quanto à requalificação de sua resposta assistencial quando se a quer integral, pois a complexidade da atenção primária não é superposta à das patologias, devendo reconstruir-se como produção de cuidados.
Alves RF, Silva RP (2011) explicam que os cuidados que devem fazer parte do trabalho desempenhado por uma equipe multiprofissional, a qual por meio do conhecimento inter e multidisciplinar deve buscar compreender e intervir no processo saúde-doença de modo geral, em especial no que diz respeito à saúde do homem(28).Para obtenção desses conhecimentos será necessário mais estudos sobre a necessidade de saúde insatisfeita e pela não procura de atendimento nas unidades de saúde por parte dos homens, para que se possa obter uma melhor compreensão de suas causas(26).
A maior parte dos estudos analisados refere-se a não existência de infraestrutura organizacional e sistematização dos serviços básicos para atender às necessidades do gênero masculino, o que foi caracterizado um sério impeditivo para um cuidado de excelência à saúde dos homens.
Nascimento FE, Gomes R (2008), corroboram que as Unidades Básicas de Saúde (UBS) não disponibilizam programas ou atividades direcionadas especificamente para a população masculina, sendo esse um importante fator que indica existir uma dificuldade de interação entre as necessidades de saúde da população masculina e a organização das práticas de saúde das unidades de atenção primária7,13.
Nascimento FE, Gomes R (2008), contribuem afirmando que a pouca estruturação dos serviços de saúde, em termos de recursos humanos e materiais, em uma perspectiva qualitativa e quantitativa, bem como de espaço físico adequado para acolher e atender à clientela masculina, reforça a baixa procura dos homens pelos serviços de atenção primária. Não há também uma sistematização no atendimento, uma metodologia assistencial, nos poucos serviços existentes que contemplam a população em questão. Logo, a falta de diversificados recursos provoca uma queda na qualidade do atendimento, o que acaba por afastar cada vez mais o usuário..
Nesta perspectiva, aponta-se o déficit no processo de abordagem e de cuidar/cuidado da população masculina por parte dos profissionais. Igualmente, enfatiza-se que a ausência de acolhimento ou o acolhimento pouco atrativo está relacionado à frágil qualificação profissional para lidar com o segmento masculino.
Villela W, Monteiro S, Vargas E (2009) O pouco número de serviços na atenção básica voltado especificamente para as demandas relacionadas às questões do gênero masculino reflete em uma organização defasada dessa infraestrutura de atendimento à saúde, e, associado à deficiência na capacitação dos profissionais que atuam nestes serviços, constitui a principal barreira para a construção de uma rede que atenda às necessidades da população masculina7







CONCLUSÕES


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Ministério da Saúde (BR), Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem: princípios e diretrizes. [on- line]. Brasília(DF); 2008 [citado 2008 ago 12]. Disponível em: http://www.saude.gov.br/sas/portarias. [ Links ]
Schraiber LB, Figueiredo WS, Gomes R, Couto MT, Pinheiro TF, Machin R, et al. Necessidades de saúde e masculinidades: atenção primária no cuidado aos homens. Cad Saude Publica. [on- line]. 2010 maio; [citado 2011 abr 04]; 26(5): 961-70. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v26n5/18.pdf. [ Links ]
Ministério da Saúde (BR), Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. Plano de Ação Nacional (2009-2011). [on-line]. Brasília(DF); 2009 [citado 2010 ago 12]; Disponível em: