zlom 6/05
21.6.2005
7:02
Stránka 291
Osteosyntéza intrakapsulárních zlomenin krãku femuru Skála-Rosenbaum J., DÏupa V., Bartoníãek J., Dou‰a P., Pazdírek P. Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha-Vinohrady, pfiednosta prof. MUDr. J. Bartoníãek, DrSc. Publikace vznikla v rámci fie‰ení grantu IGA MZ ND 7173-4, Aloplastika u zlomenin proximálního femuru.
Souhrn Skála-Rosenbaum J., DÏupa V., Bartoníãek J., Dou‰a P., Pazdírek P.: Osteosyntéza intrakapsulárních zlomenin krãku femuru Cíl studie: Zhodnotit v˘sledky osteosyntézy intrakapsulárních zlomenin krãku femuru. Metoda: Autofii provedli od zaãátku roku 1998 do konce roku 2002 osteosyntézu intrakapsulární zlomeniny krãku femuru u 47 pacientÛ (21 Ïen, 26 muÏÛ). Vûk pacientÛ byl v rozmezí 17 aÏ 86 let s prÛmûrem 56 let (muÏi 54,5 roku, Ïeny 58,2 roku). Ke kontrole provedené s odstupem minimálnû 1 roku od operace se dostavilo 40 pacientÛ (18 Ïen, 22 muÏÛ), jejich vûk ãinil v prÛmûru 56 let. Zb˘vajících 7 pacientÛ se k vy‰etfiení nedostavilo. Ve 21 pfiípadû se jednalo o zlomeniny typu Garden 1 a 2, v 19 pfiípadech o dislokované zlomeniny typu Garden 3 a 4. Osteosyntéza tfiemi tahov˘mi ‰rouby byla provedena v 16 pfiípadech, osteosyntéza DHS s antirotaãním ‰roubem ve 24 pfiípadech. V˘sledky: Ke zhojení do‰lo v 70 % pfiípadÛ, 3krát vznikl pakloub a 9krát se rozvinula avaskulární nekróza. U zlomenin typu Garden 1 a 2 bylo 14,3 % komplikací, u zlomenin typu Garden 3 a 4 to bylo 47,4 % komplikací. Ze zlomenin o‰etfien˘ch tahov˘mi ‰rouby se zhojilo 71 % pfiípadÛ, ze zlomenin o‰etfien˘ch DHS 69 % pfiípadÛ. Operaãní ãas i doba RTG osvitu byla u tahov˘ch ‰roubÛ o 50 % del‰í neÏ u DHS. Studie nepotvrdila v˘hodu krat‰í doby mezi úrazem a operací z hlediska rozvoje avaskulární nekrózy hlavice. Rozvoj avaskulární nekrózy byl v‰ak ovlivnûn i jin˘mi faktory, proto nelze v˘znam urgentního operování do 6 hodin od úrazu zpochybnit. Závûr: Dislokované zlomeniny typu Garden 3 a 4 mají hor‰í prognózu neÏ zlomeniny typu Garden 1 a 2. Operaãní doba a RTG osvit je u DHS krat‰í neÏ u tahov˘ch spongiózních ‰roubÛ pfii stejném procentu dobr˘ch v˘sledkÛ. Nezbytná je pfiesná repozice zlomeniny v obou projekcích, správná poloha implantátÛ a evakuace intrakapsulárního hematomu jako prevence avaskulární nekrózy hlavice. Klíãová slova: intrakapsulární zlomeniny krãku femuru – osteosyntéza – zlomeniny proximálního femuru
Summary Skála-Rosenbaum J., DÏupa V., Bartoníãek J., Dou‰a P., Pazdírek P.: Internal Fixation of Intracapsular Femoral Neck Fractures Purpose of the study: To evaluate outcomes of internal fixation of intracapsular femoral neck fractures. Material and methods: Between the beginning of 1998 and end of 2002 the authors performed internal fixation of intracapsular fracture of the femoral neck in 47 patients (21 women, 26 men). The average age of patients was 56 years, range, 17 to 86 years (men 54.5 years, women 58.2 years). Forty patients (18 women, 22 men) went through the follow-up at the minimal interval of 1 year after the surgery. Their average age was 56 years. The remaining 7 patients were lost to follow-up. In 21 patients the case was Garden 1 and 2 fractures, in 19 patients Garden 3 and 4 displaced fractures. Internal fixation by three lag screws was performed in 16 cases, fixation by DHS with antirotational screw in 24 cases. Results: The fracture healed in 70% of cases, non-union occurred 3times and avascular necrosis developed 9times. Garden 1 and 2 fractures were associated with 14.3% and Garden 3 and 4 fractures with 47.4% of complications. Of fractures treated by lag screws, 71% of cases healed, while in those treated by DHS the percentage was 69%. Both duration of surgery and x-ray exposure was in lag screws by 50% longer than in DHS. In terms of the development of avascular necrosis, the study did not prove any advantage of a shorter interval between the injury and surgery. However, development of avascular necrosis was influenced also by other factors and therefore the significance of urgent surgery within 6 hours after injury should not be questioned. Conclusion: Garden 3 and 4 displaced fractures have a worse prospect than Garden 1 and 2 fractures. Duration of surgery and x-ray exposure in DHS is shorter than in lag cancellous screws with the same percentage of good results. Of great importance is an exact reduction of the fracture in both projections, a correct position of implants and evacuation of intracapsular haematoma as a prevention of avascular necrosis of the femoral head. Key words: intracapsular femoral neck fractures – internal fixation – proximal femur fractures
Rozhl. Chir., 2005, roã. 84, ã. 6, s. 291–298.
Rozhledy v chirurgii
291
zlom 6/05
21.6.2005
7:02
Stránka 292
ÚVOD Operaãní léãba intrakapsulárních zlomenin krãku femuru není dosud zcela jednoznaãnû vyfie‰ena a je pfiedmûtem neustál˘ch diskusí v odborné literatufie. Pfiíãinou je pfiedev‰ím potraumatická avaskulární nekróza hlavice femuru (AN), ménû ãastûji pakloub. U pacientÛ s dislokovanou zlomeninou krãku star‰ích 70 let se dnes proto vût‰ina autorÛ pfiiklání k aloplastice [5, 9, 15, 22, 25, 29, 33], zastánci osteosyntézy, tj. zejména skandináv‰tí autofii jsou v men‰inû [11, 13, 31]. Naopak u pacientÛ biologicky mlad˘ch, pfiibliÏnû do 60 let vûku, je v‰eobecnû preferována osteosyntéza pfii dodrÏení urãit˘ch zásad, zejména provedení operace do 6 hodin po úrazu. V pfiípadû rozvoje avaskulární nekrózy lze vÏdy pfiestoupit na totální náhradu (TEP). Ostrou vûkovou hranici mezi indikací osteosyntézy a aloplastiky nelze pfiesnû stanovit, neboÈ ve hfie je více faktorÛ, pfiedev‰ím typ zlomeniny, interval úraz – pfiijetí do nemocnice, celkov˘ zdravotní stav a osobnost pacienta. Abychom mohli k tomuto problému zaujmout vlastní stanovisko, rozhodli jsme se retrospektivnû zjistit, jak vypadají na‰e v˘sledky osteosyntézy u intrakapsulárních zlomenin krãku femuru.
SOUBOR PACIENTÒ A METODA Soubor pacientÛ: Od zaãátku roku 1998 do konce roku 2002 jsme provedli osteosyntézu intrakapsulární zlomeniny krãku femuru u 47 pacientÛ (21 Ïen, 26 muÏÛ). Vûk pacientÛ byl v rozmezí 17 aÏ 86 let s prÛmûrem 56,0 let (muÏi 54,5 roku, Ïeny 58,2 roku). Indikace: Osteosyntézu intrakapsulární zlomeniny krãku femuru jsme indikovali u dvou skupin pacientÛ. První tvofiili mlad‰í pacienti s dislokovanou zlomeninou typu Garden 3 a 4 u aktivních mlad‰ích pacientÛ pfiibliÏnû do vûku 60 let, druhou skupinu pacienti star‰í 70 let, u kter˘ch jsme na základû práce Raaymakerse a Martiho [27] indikovali osteosyntézu u nedislokovan˘ch zlomenin typu Garden 1 a 2, a to jako prevenci dislokace. Operaãní postup: U dislokovan˘ch zlomenin bylo snahou operovat vÏdy v co nejkrat‰í dobû od úrazu, nejlépe do 6 hodin. Pokud nebyl urgentní v˘kon moÏn˘, provádûli jsme tam, kde jsme mûli podezfiení na intrakapsulární hematom jeho punkci pod sonografickou kontrolou. Operovali jsme na extenãním stole a jako první jsme provedli zavfienou repozici zlomeniny za kontroly RTG zesilovaãe v obou projekcích. V pfiedozadní projekci jsme se snaÏili o repozici do anatomického nebo lépe
292
lehce valgózního postavení hlavice femuru. Velmi dÛleÏitá byla repozice v boãné projekci, kde jsme se snaÏili vyrovnat jakoukoli retroverzi hlavice. Repoziãní manévr byl provádûn opatrnû v abdukci a mírné vnitfiní rotaci tak, abychom co nejménû ohrozili zbylé cévní zásobení hlavice femuru. Typ osteosyntézy si vÏdy zvolil operatér sám. V‰echny operace byly provedeny otevfienû, ani v jednom pfiípadû jsme neprovedli perkutánní stabilizaci zlomeniny. K proximálnímu femuru jsme pronikli laterálním pfiístupem bez uvolnûní proximální ãásti m. vastus lat. Nejdfiíve jsme provedli incizi pouzdra na ventrální stranû krãku femuru a tím evakuovali pfiípadn˘ hematom. Poté jsme zkontrolovali lomnou linii a zlomeninu stabilizovali 1 aÏ 2 K-dráty zaveden˘mi tak, aby nebránily zavedení definitivního implantátu. Vlastní osteosyntézu jsme provádûli buì pomocí tfií tahov˘ch spongiózních ‰roubÛ (plné o prÛmûru 6,5 mm, kanylované o prÛmûru 7,3 mm) s podloÏkou, nebo dynamického kyãelního ‰roubu (DHS) doplnûného antirotaãním (spongiózním) ‰roubem. Pfiitom jsme respektovali v‰eobecnû známé zásady. Tahové ‰rouby byly zavádûny tak, Ïe proximálnû byly umístûny dva vedle sebe a tfietí byl umístûn distálnû pod nû, aby hlaviãky ‰roubÛ pak tvofiily rovnostrann˘ trojúhelník. Dbali jsme na to, aby závity v‰ech ‰roubÛ pro‰ly celé pfies lomnou linii, zasahovaly zhruba 5 mm subchondrálnû a ‰rouby tak mohly pÛsobit tahovû. Toho jsme vyuÏily provedením mírné komprese po povolení tahu ramena extenãního stolu za konãetinu. U DHS probíhal skluzn˘ ‰roub v ap projekci tûsnû pod osou krãku, v boãné projekci pfiímo v ose a ‰piãka ‰roubu dosahovala rovnûÏ 5 mm subchondrálnû (Obr. 1). Antirotaãní ‰roub zasahující do horní ãásti hlavice jsme volili krat‰í, aby pfii pfiípadné dal‰í kompresi úlomkÛ nedo‰lo k jeho profiíznutí do kloubní ‰tûrbiny. Poté jsme postavení hlavice i polohu implantátÛ zkontrolovali RTG zesilovaãem minimálnû ve dvou projekcích (rotace rentgenky). Po zaloÏení Redonova drénu jsme operaci ukonãili suturou tkání v anatomick˘ch vrstvách. Po krytí operaãní rány jsme na pfiedsálí nasadili antirotaãní botu ve stfiedním postavení (antalgick˘ úãinek) a provedli jsme RTG snímek v pfiedozadní projekci. V˘‰e popsan˘ postup nebyl dodrÏován ve v‰ech bodech od samého poãátku, neboÈ vznikal postupnû tak, jak pfiib˘valo zku‰eností. To se t˘kalo pfiedev‰ím evakuace hematomu, aÈ jiÏ otevfiené nebo perkutánní pod sonografickou kontrolou. Pooperaãní péãe: První pfievaz, odstranûní drénu a vertikalizaci pacienta jsme provedli druh˘ pooperaãní den. Obvykle mezi 5. aÏ 10. dnem následoval kontrolní snímek po vertikalizaci v pfiedozadní i axiální projekci. Pacienty jsme propou‰tûli dle jejich celkového stavu a moÏnostem sociálního zázemí. Odlehãování opero-
Rozhledy v chirurgii
zlom 6/05
21.6.2005
7:02
Stránka 293
vané konãetiny jsme doporuãovali po dobu minimálnû 3 mûsícÛ. Kontroly: Pacienty jsme ambulantnû standardnû kontrolovali klinicky a rentgenologicky v 6 a 12 t˘dnech po operaci. Plnou zátûÏ jsme povolovali postupnû podle prÛbûhu hojení, nejdfiíve v‰ak za 3 mûsíce od operace. Dal‰í kontroly vãetnû RTG probûhly po 6 a 12 mûsících od operace. Hodnocení: V˘sledky v tomto souboru jsme hodnotili s minimálním odstupem 1 rok od operace. Hodnocení jsme provádûli na základû subjektivního hodnocení, klinického a RTG vy‰etfiení. Kromû základních osobních údajÛ jsme zaznamenávali: – typ zlomeniny podle Gardenovy klasifikace, – interval úraz-operace (urgentní v˘kon 0–6 hodin po úrazu, akutní 6–24 hodin, ãasn˘ 24–72 hodin, opoÏdûn˘ více neÏ 72 hodin), – typ osteosyntézy (tahové ‰rouby, DHS), – trvání operace, – dobu osvitu, – dobu sledování,
– dobu hojení a jeho v˘sledek vãetnû postavení hlavice, – peroperaãní, ãasné a pozdní komplikace. Soubor jsme nejdfiíve hodnotili celkovû a podle typu provedeného v˘konu, pak jsme ho rozdûlili na nedislokované (Garden 1, 2) a na dislokované zlomeniny (Garden 3, 4). Celkem se na operacích podílelo 9 operatérÛ.
V¯SLEDKY K hodnotící kontrole provedené s odstupem minimálnû 1 roku od operace se dostavilo 40 pacientÛ (18 Ïen, 22 muÏÛ), jejich vûk ãinil v prÛmûru 56 let. Zb˘vajících 7 pacientÛ se k vy‰etfiení nedostavilo. Typ zlomeniny podle Gardenovy klasifikace: Zastoupení jednotliv˘ch typÛ je patrné z tabulky 1. Interval úraz – operace: Je uveden v tabulce 2, z které je patrn˘ vztah k v˘skytu závaÏn˘ch komplikací. Typ osteosyntézy: U 24 pacientÛ kontrolovaného
Obr. 1. Pfiíklad správné repozice zlomeniny a správné polohy implantátu. a) zdánlivû abdukãní zaklínûná intrakapsulární zlomenina krãku femuru v ap projekci, b) v axiální projekci v‰ak jasnû patrn˘ dorzální skluz hlavice, c) repozice zlomeniny do mírné valgozity v ap projekci a správná poloha ‰roubu DHS probíhajícího v ose krãku a zasahujícího ‰piãkou závitu tûsnû subchondrálnû, antirotaãní ‰roub jdoucí do kritické laterální ãásti hlavice je krat‰í, d) v axiální projekci jasnû vyniká repozice dorzálního skluzu a oba ‰rouby probíhají pfiesnû v ose krãku opût tûsnû subchondrálnû. Fig. 1. Example of a correct reduction of the fracture and correct position of the implant. a) ap projection of a seemingly impacted intracapsular femoral neck fracture in abduction, b) axial projection, however, shows posterior displacement of the femoral head, c) reduction of the fracture in a slightly valgus position in ap projection and a correct position of DHS passing along the neck axis and extending by the tip of the thread subchondrally, antirotational screw engaged in the critical lateral part of the femoral head is shorter, d) axial projection shows reduction of posterior displacement and both screws placed exactly along the neck axis, again closely subchondrally.
Rozhledy v chirurgii
293
zlom 6/05
21.6.2005
7:02
Stránka 294
Obr. 2. Pfiíklad úspû‰né osteosyntézy tfiemi tahov˘mi ‰rouby. a) intrakapsulární zlomeniny krãku typ Garden 3, b) osteosyntéza provedena v mírnû valgózním postavení tfiemi tahov˘mi spongiózními ‰rouby s dlouh˘m závitem, kter˘ v‰ak nekfiíÏí lomnou linii, c) stav 1 rok po úraze, zlomenina dokonale zhojena. Fig. 2. Example of a successful internal fixation with three lag screws. a) Garden 3 type of intracapsular femoral neck fractures, b) internal fixation performed in a slightly valgus position by three lag cancellous screws with a 32 mm thread which, however, does not cross the fracture line, c) one year after the injury, the fracture completely healed.
Obr. 3. Pfiíklad avaskulární nekrózy hlavice. a+b) zlomenina z obr. 1, c) stav za 26 mûsícÛ, kdy zlomenina zhojena, rozvinula se v‰ak avaskulární nekróza a následn˘ kolaps hlavice, díky správné poloze implantátÛ ale nedo‰lo k jejich profiíznutí, první známky avaskulární nekrózy byly patrné jiÏ pÛl roku po operaci, stav fie‰en TEP. Fig. 3. Example of avascular necrosis of the femoral head. a+b) fracture from Fig. 1, c) after 26 months when the fracture healed, avascular necrosis developed resulting in the collapse of the femoral head. Thanks to the correct position of the implants, they did not cut out, the first signs of avascular necrosis were evident as early as half a year after the surgery, the condition was solved by THA.
294
Rozhledy v chirurgii
zlom 6/05
21.6.2005
7:02
Stránka 295
souboru byla provedena osteosyntéza DHS s pfiídatn˘m antirotaãním spongiózním ‰roubem. Osteosyntéza tfiemi tahov˘mi ‰rouby byla pouÏita u 16 pacientÛ (Tab. 3). Trvání operace a doba osvitu: V prÛmûru operace trvala 50 minut (20 aÏ 100 minut), prÛmûrná doba rentgenového osvitu byla 72 sekund (30 aÏ 130 sekund). Dobu sledování: PrÛmûrná doba sledování ãinila 23 mûsícÛ (rozmezí 12 aÏ 39 mûsícÛ). Doba hojení a jeho v˘sledek vãetnû postavení hlavice: U 28 pacientÛ (70 %) kontrolovaného souboru se zlomenina zhojila do 1 roku bez komplikací (Obr. 2). U 12 pacientÛ (30 %) do‰lo ke komplikacím, které se v‰echny projevily do 12 mûsícÛ od operace (Tab. 4). Peroperaãní, ãasné a pozdní komplikace a jejich fie‰ení: Nezaznamenali jsme Ïádnou závaÏnou peroperaãní komplikaci. Ani v jednom pfiípadû nevznikl povrchov˘ nebo hlubok˘ infekt. Pozdních komplikací jsme zaznamenali 12. Vliv typu zlomeniny je patrn˘ z tabulky 5. U 3 pacientÛ (7,5 %) do‰lo k selhání osteosyntézy a rozvoji pakloubu (Tab. 6). Ten jsme v jednom pfiípadû vyfie‰ili valgizaãní intertrochanterickou osteotomií, dvakrát jsme provedli totální náhradu kyãelního kloubu. U 9 pacientÛ (22,5 %) jsme pozorovali vznik AN hlavice stehenní kosti (Tab. 7) (Obr. 3). V 6 pfiípadech do‰lo k AN totální, ve 3 pfiípadech k AN parciální. V 5 pfiípadech (totální AN) jsme opût provedli totální náhradu, 2 pacienti (1krát s totální a 1krát s parciální AN) pfies klinické potíÏe zatím toto fie‰ení odmítají. Zbylí 2 pacienti s parciální AN mají subjektivní potíÏe minimální.
Tab. 1. Rozdûlení souboru pacientÛ podle typu zlomeniny Tab. 1. The patient subjects groups according to the fracture type Garden Garden 1 Garden 2 Garden 3 Garden 4 Celkem
N 11 10 12 7 40
Zhojeno 11 7 9 1 28
PA 0 0 1 2 3
Nekróza 0 3 2 4 9
Tab. 2. V˘sledky a komplikace ve vztahu k intervalu úrazoperace Tab. 2. The results and complications related to the injurysurgical procedure interval Interval (hod) 0–6 6–24 24–72 72 a více Celkem
N 7 23 7 3 40
Rozhledy v chirurgii
Zhojeno 6 15 4 3 28
PA 0 1 2 0 3
Nekróza 1 7 1 0 9
Tab. 3. Rozdûlení pacientÛ sledovaného souboru podle typu osteosyntézy Tab. 3. The trial patient subgroups according to the type of internal fixation Typ osteosyntézy DHS Tahové ‰rouby Celkem
N PrÛmûrná doba PrÛmûrn˘ Zhojení v˘konu (min.) osvit (sek.) v % 24 41 57 69 % 16 65 90 71 % 40 50 72 70 %
Tab. 4. Stav hojení u pacientÛ sledovaného souboru po roce sledování Tab. 4. The healing process progress in the trial group patients after a one-year follow-up N 28 3 9 40
Zhojeno PA Nekróza Celkem
% 70,0 % 7,5 % 22,5 % 100 %
Tab. 5. Srovnání v˘sledkÛ osteosyntéz u nedislokovan˘ch a dislokovan˘ch zlomenin Tab. 5. Comparisson of the osteosynthesis results in displaced and non-displaced fractures Typ zlomeniny N Garden 1, 2 21 Garden 3, 4 19
PA 0 3
Nekróza 3 6
Komplikace v % 14,3 % 47,4 %
Tab. 6. Charakteristiky pacientÛ sledovaného souboru, u kter˘ch do‰lo k rozvoji pakloubu krãku femuru Tab. 6. The characteristics of the trial group patients who developed a nonunion of the femoral neck Pacient N 1 2 3
Garden
Repozice
4 4 4
dobrá varozita varozita
Interval úraz-operace 56 hod 10 hod 55 hod
Typ OS DHS ‰rouby DHS
Tab. 7. Charakteristiky pacientÛ sledovaného souboru, u kter˘ch do‰lo k rozvoji avaskulární nekrózy hlavice femuru Tab. 7. The characteristics of the trial group patients who developed avascular necrosis of the femoral head Pacient N 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Garden
Repozice
3 3 2 4 4 2 2 4 4
dobrá dobrá dobrá dobrá varozita dobrá dobrá dobrá dobrá
Interval úraz-operace 18 hod 10 hod 10 hod 12 hod 36 hod 3 hod 16 hod 16 hod 44 hod
Typ OS DHS ‰rouby DHS ‰rouby DHS ‰rouby ‰rouby DHS DHS
295
zlom 6/05
21.6.2005
7:02
Stránka 296
DISKUSE Z pÛvodního souboru 47 pacientÛ se nám podafiilo dosledovat 40 pacientÛ (85 %). Vzhledem k tomu, Ïe prÛmûrn˘ vûk nedosledovan˘ch byl v dobû operace 66 let, tedy o 10 let vy‰‰í neÏ celého souboru, lze pfiedpokládat, Ïe ãást nedosledovan˘ch pacientÛ se kontrolního vy‰etfiení nedoÏila. Na‰e v˘sledky potvrzují v‰eobecnû znám˘ fakt, Ïe nejãastûj‰í a bohuÏel i nejzávaÏnûj‰í komplikací intrakapsulárních zlomenin krãku femuru je AN vzniklá na základû po‰kození cévního zásobení hlavice, a to pfiedev‰ím u dislokovan˘ch zlomenin typu Garden 3 a 4. Chceme-li tuto komplikaci minimalizovat, musíme znát zpÛsoby, jak k poru‰e v˘Ïivy hlavice dochází. Tou hlavní pfiíãinou je po‰kození retinakulárních cév. Cévy, zejména posterosuperiorní probíhající po horní plo‰e krãku, mohou b˘t poranûny pfiímo pfii úraze prÛbûhem lomné linie. To platí zejména pro dislokované zlomeniny typu Garden 3 a 4. Druhou moÏností je komprese retinakulárních cév intrakapsulárním hematomem. K tomu dochází zejména u zlomenin s minimální dislokací, tj. Garden 1 a 2. Ménû ãastûji je tomu u dislokovan˘ch zlomenin Garden 3 a 4, kde se vût‰inou trhá i kloubní pouzdro. Tfietí moÏností je poranûní cév pfiímo pfii operaci. Kromû typu zlomeniny je z hlediska rozvoje AN diskutována pfiedev‰ím urgentnost v˘konu, kvalita repozice a zpÛsob osteosyntézy a evakuace intrakapsulárního hematomu. Svou roli mÛÏe sehrát i variabilita terminálních cév z obou retinakulárních systémÛ a jejich anastomózy [4]. To platí zejména u zlomenin typu Garden 3, kde b˘vá velmi ãasto mediální Weitbrechtovo retinakulum nepo‰kozeno. Manninger et al. [24] prokázali v souboru 740 pacientÛ signifikantnû lep‰í v˘sledky u tûch, ktefií byli operováni urgentnû, tj. do 6 hodin. U pacientÛ operovan˘ch do 24 hodin a pozdûji ale jiÏ nebylo rozdílu mezi operovan˘mi. V multicentrické AO studii publikované Bonnairem et al. [6] se téÏ jasnû ukázala v˘hoda operaãní stabilizace zlomeniny do 6, resp. do 24 hodin. Na závislost vzniku komplikací u prodluÏování intervalu úrazoperace upozorÀují Jain et al. [16] a Lichtblau [21]. Ne v‰ichni autofii v‰ak s tím souhlasí [35]. Nicménû je ale jasnû prokázána kritická hranice 6 hodin, po které dochází k nekróze osteocytÛ v hlavici femuru [30, 36]. Velmi v˘znamná a ãasto citovaná studie Barnese et al. [2] zahrnující 1 503 pfiípadÛ nenalezla rozdílu v koneãn˘ch v˘sledcích u pacientÛ operovan˘ch akutnû a odloÏenû. V˘znamnou roli v‰ak hrála kvalita repozice a provedené osteosyntézy a samozfiejmû typ zlomeniny.
296
U typu Garden 1 a 2 do‰lo k rozvoji AN v 8 % a typu Garden 3 a 4 to bylo jiÏ v 27 % pfiípadÛ. Nám se z toho pohledu podafiilo odoperovat do 24 hodin celkem 30 pacientÛ (75 %), ale do 6 hodin od úrazu pouze 7 (17,5 %). Zb˘vajících 10 pacientÛ (25 %) bylo z rÛzn˘ch dÛvodÛ operováno pozdûji, nejãastûji z dÛvodÛ interních komplikací, alkoholové ebriety, dostupnosti anestezie ãi odloÏeného pfiekladu z jiného pracovi‰tû. U na‰ich 9 pacientÛ s nekrózou hlavice byl pouze jeden pacient operován urgentnû, tj. do 6 hodin od úrazu. U v‰ech pacientÛ s nekrózou v‰ak byla kromû 2 pfiípadÛ osteosyntéza provedena do 24 hodin. Kvalita repozice byla u v‰ech kromû jednoho pacienta hodnocena jako dobrá. Ani v jednom pfiípadû ne‰lo o zlomeninu typu Garden 1. Za pfiíãinu vzniku AN hlavice u tfií zlomenin typu Garden 2 povaÏujeme nedostateãnû provedenou peroperaãní dekompresi kloubu. U zb˘vajících 6 pacientÛ se zlomeninou Garden 3 a 4 bylo pfiíãinou nekrózy pfiímé poranûní retinakulárních cév vzniklé v rámci zlomeniny. Na stranû druhé jsme v intervalu nad 72 hodin operovali v na‰em souboru celkem 3 pacienty (1krát Garden 2, 2krát Garden 3) a v‰ichni se jako v˘jimka potvrzující pravidlo zhojili bez komplikací. Na‰e v˘sledky nepotvrzují v˘hodu urgentní operace do 6 hodin, spí‰e paradoxnû svûdãí pro opak. PrÛmûrn˘ interval u 10 dislokovan˘ch zlomenin (G 3+4) zhojen˘ch bez AN byl 27 hodin a pouze 2krát jsme operovali do 6 hodin, 6krát do 24 hodin a 2krát v intervalu 24 aÏ 120 hodin. U 6 dislokovan˘ch zlomenin s AN byl prÛmûrn˘ interval 23 hodin a 4krát jsme operovali v intervalu 10 aÏ 18 hodin a 2krát v intervalu 36 aÏ 44 hodin. Podobná situace byla u nedislokovan˘ch zlomenin (G 1+2). U 18 zhojen˘ch jsme pouze 3krát operovali do 6 hodin, 12krát v intervalu 8 aÏ 24 hodin a 3krát v intervalu 27 aÏ 82 hodin. U 3 nedislokovan˘ch zlomenin s AN jsme operovali v prÛmûru 10 hodin od úrazu, pfiesnûji v intervalu 3 aÏ 16 hodin. Tyto údaje lze vysvûtlit tím, Ïe interval úraz operace je velmi v˘znamn˘, nikoli v‰ak jedin˘ faktor rozhodující o vzniku AN. DÛleÏitou roli hraje i dekomprese intrakapsulárního hematomu. Ne ve v‰ech pfiípadech bylo v operaãní vloÏce popsáno její peãlivé provedení. Svou roli mohla sehrát i správná, pfiedev‰ím atraumatická operaãní technika, resp. fakt, Ïe cel˘ soubor operovalo 9 operatérÛ, coÏ je pfii velikosti souboru pomûrnû vysok˘ poãet. Svûtlo do tohoto problému by mohla vnést prospektivní studie s pfiesnû definovan˘m algoritmem terapeutického postupu a dostateãn˘m poãtem pfiípadÛ. Pfiesto naplnûní poÏadavku operace do 6 hodin vidíme jako zcela zásadní. Jsou proto nejen logické dÛvody, ale pfiedev‰ím pomûrnû jednoznaãné v˘sledky studií Maningera et al. [24] a Bonnaira et al. [7]. Na stranû druhé je
Rozhledy v chirurgii
zlom 6/05
21.6.2005
7:02
Stránka 297
nutné pfiiznat, Ïe v denní praxi je ãasto velmi obtíÏné z objektivních pfiíãin tento poÏadavek dodrÏet. Z hlediska typu zlomeniny a vzniku AN hlavice je jasn˘ rozdíl mezi typy Garden 1 a 2 (14,3 % AN) na stranû jedné a Garden 3 a 4 (47,4 % AN) na stranû druhé. Navíc ze 12 zlomenin Garden 3 se jich zhojilo 9 (75 %), oproti pouze 1 zhojení ze 7 u zlomenin Garden 4 (14 %). Toto zji‰tûní potvrzuje prognostick˘ v˘znam Gardenovy klasifikace. Doba sledování v rozmezí 12 aÏ 39 mûsícÛ se mÛÏe zdát z pohledu vzniku AN hlavice femuru krátká. Nûktefií autofii totiÏ poukazují na moÏnost vzniku této komplikace i v del‰ím ãasovém úseku [19, 22]. V na‰em souboru se obû sledované komplikace objevily vÏdy do 1 roku od operace. V˘znamná je samozfiejmû i operaãní technika. Vût‰ina autorÛ svornû zdÛrazÀuje dokonalou repozici a stabilizaci zlomeniny [2, 3, 7, 9, 18, 24, 26]. S tím se lze samozfiejmû ztotoÏnit. Nutné je tfieba zdÛraznit i ‰etrnost operaãního v˘konu. Pokud operujeme otevfienû, mûli bychom provést pfiední kapsulotomii na pfiední plo‰e krãku, kde neprobíhají Ïádné retinakulární cévy. Kapsulotomie umoÏní nejen pfiehled v místû lomné linie, ale pfiedev‰ím evakuaci pfiípadného hematomu. Hohmanovo elevatorium nesmíme zakládat pfiímo na horní plochu krãku, neboÈ zde hrozí poranûní jiÏ zmínûn˘ch posterosuperiorních retinakulárních cév, které jsou pro v˘Ïivu hlavice nejv˘znamnûj‰í. Nûktefií autofii provádûjí perkutánní osteosyntézu pomocí kanylovan˘ch ‰roubÛ. V tom pfiípadû je nutné se sonograficky pfiesvûdãit o pfiítomnosti intrakapsulárního hematomu. Pokud je pfiítomen nebo pokud nemáme moÏnost toto vy‰etfiení provést, mûla by b˘t souãástí operace i punkce kyãelního kloubu. Intrakapsulární tamponující hematom byl zfiejmû pfiíãinou AN u na‰ich 3 pacientÛ s nedislokovanou zlomeninu typu Garden 2. Repozice zlomeniny musí b˘t provedena ‰etrnû v abdukci a mírné vnitfiní rotaci, kdy hlavici doslova posadíme na krãek femuru do mírnû valgózního postavení. ·rouby je tfieba zavést paralelnû s osou krãku, dva proximálnû, jeden distálnû. Závit nesmí pfiecházet pfies linii lomu. Jako prevenci redislokace je vhodné zavést doãasnû jeden ãi více K-drátÛ do proximální poloviny hlavice femuru. JestliÏe provádíme osteosyntézu zlomeniny dynamick˘m kyãelním ‰roubem (DHS), je nutné provést transfixaci zlomeniny dvûma K-dráty, a to aÏ do acetabula. Tím zabráníme pfii zavádûní pomûrnû masivního skluzného ‰roubu rotaci hlavice, která mÛÏe závaÏnû po‰kodit retinakulární cévy. Zejména v souvislosti s DHS je diskutováno po‰kození terminálních nutritivních cév pfiímo v hlavici. Jak ukázal jiÏ Brodetti [8], lze tuto komplikaci eliminovat tím, Ïe zavedeme ‰roub pfiímo ve spoleãné ose krãku a hlavice. Vyhneme se tak laterální ãásti hlavice, která je z toho
Rozhledy v chirurgii
pohledu kritickou oblastí. Pro stabilitu osteosyntézy je v‰ak nutné, aby ‰piãka ‰roubu zasahovala aÏ do subchondrální kosti, tj. pfiibliÏnû 5 mm od kloubní ‰tûrbiny. Co se t˘ká 3 pfiípadÛ rozvoje pakloubu, vÏdy se jednalo o dislokovanou zlomeninu typu Garden 3 a 4. Pfiitom dvakrát jsme zaznamenali nedostateãnou repozici. Zajímavé je srovnání operaãního ãasu a doby RTG osvitu u pacientÛ o‰etfien˘ch DHS a pacientÛ o‰etfien˘ch tfiemi tahov˘mi ‰rouby. Zatímco procento bezproblémového zhojení je prakticky stejné (69 % v. 71 %), je u tahov˘ch ‰roubÛ operaãní ãas i doba RTG osvitu o polovinu del‰í neÏ u DHS. Zji‰tûná fakta tak favorizují DHS, coÏ souhlasí s v˘sledky Bonnaira et al. [6] i Kunera et al. [19]. Naproti tomu Madsen et al. [23] prospektivnû zhodnotili 104 dislokovan˘ch zlomenin krãku femuru a zjistili ve dvouletém sledování zhojení u DHS v 64 % a u ‰roubÛ v 84 %. Celkov˘ v˘skyt komplikací v na‰em souboru (30,0 %) odpovídá nûkter˘m publikovan˘m pracím [16, 18, 29, 33]. Toto srovnání v‰ak není zcela objektivní. Je tfieba si uvûdomit, Ïe 55 % na‰ich pfiípadÛ byly zlomeniny typu Garden 1 a 2. V metaanal˘ze 106 publikovan˘ch prací t˘kajících se dislokovan˘ch intrakapsulárních zlomenin krãku (Garden 3 a 4) uvádí Lu-Yao et al. [22] mnohem vy‰‰í v˘skyt komplikací neÏ jsme nalezli v na‰em souboru. Pfii dvouletém sledování vznikl pakloub u 32 % pacientÛ a AN hlavice femuru u 16 % pacientÛ. Reoperaci po osteosyntéze bylo nutno provést do 2 let u 35 % operovan˘ch. V ãeské literatufie je z posledních let k dispozici pouze práce Kopaãky et al. [17], ktefií znamenali nekrózu hlavice ãi vylomení DHS u 15 pacientÛ ze 74 (20,2 %). NezmiÀují v‰ak ani typ zlomeniny ani typ komplikace. Na‰e procento rozvoje AN hlavice u zlomenin typu Garden 3 a 4 je pfii srovnání s ostatními autory velmi vysoké, témûfi 50 %. Hlavní pfiíãinu vidíme v délce intervalu mezi úrazem a operací a dále i v nedokonalé dekompresi kloubu bûhem operace. Na tuto skuteãnost se musíme do budoucna je‰tû více zamûfiit. Na stranû druhé je tfieba si uvûdomit, Ïe u 50 % pacientÛ se nám podafiilo zlomeninu úspû‰nû zhojit bez nutnosti aloplastiky kyãelního kloubu.
ZÁVùR Osteosyntéza dislokovan˘ch zlomenin krãku femuru má stále své oprávnûní i u pacientÛ na rozhraní 6. a 7. decennia. Stejnû tak jsou k operaci indikováni pacienti s nedislokovanou zlomeninou krãku star‰í 70. let, kdy osteosyntéza je prevencí hrozícího skluzu hlavice. Indikaãní kritéria zejména u první skupiny v‰ak není moÏné absolutizovat. VÏdy je tfieba postupovat indivi-
297
zlom 6/05
21.6.2005
7:02
Stránka 298
duálnû na základû zváÏení typu zlomeniny, intervalu mezi úrazem a pfiíjmem do nemocnice, pfiítomnosti artrotick˘ch zmûn, kvality kosti, celkov˘ch a lokálních podmínek i pfiedpokládané spolupráce pacienta. Operaãní v˘kon má b˘t proveden co nejdfiíve, u dislokovan˘ch zlomenin nejlépe do 6 hodin od úrazu. Základem úspûchu je dokonalá repozice a stabilní osteosyntéza. Nezbytná je dekomprese poranûného kloubu a evakuace nitrokloubního hematomu. Z v˘sledkÛ na‰í práce vypl˘vá jasnû pfiíznivûj‰í prognóza osteosyntézy krãku femuru u nedislokovan˘ch zlomenin typu Garden 1 a 2 ve srovnání s dislokovan˘mi zlomeninami typu Garden 3 a 4. Z obou pouÏit˘ch typÛ osteosyntézy se ukazuje DHS jako lep‰í ve srovnání s osteosyntézou tfiemi tahov˘mi ‰rouby.
LITERATURA 1. Banks, H. Factors influencing the result in fractures of the femoral neck. J. Bone Joint Surg., 1962, roã. 44-A, s. 931-964. 2. Barnes, R., Brown, J. T., Garden, R. S., et al. Subcapital fractures of the femur. J. Bone Joint Surg., 1976, roã. 58-B, s. 2-24. 3. Bartoníãek, J., Skála-Rosenbaum, DÏupa, V., Pazdírek, P. Zlomeniny krãku femuru u dospûl˘ch – Souhrnn˘ referát. Úraz. Chir., 2003, roã. 11/3, s. 10-23. 4. Bartoníãek, J., Hefit, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha, Maxdorf, 2004. 5. Bhandari, M., Devereaux, P. J., Swiontkowski, M. F., et al. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis. J. Bone Joint Surg., 2003, roã. 85-A, s. 1673-1681. 6. Bonnaire, F., Kuner, E. H., Lorz, W. Schenkelhalsfrakturen beim Erwachsenen: gelenkerhaltende Operationen. Unfallchirurg, 1995, roã. 98, s. 259-264. 7. Bonnaire, F., Miller, B. Internal fixation of intracapsular femoral neck fractures in adults using the dynamic hip screw (DHS). Orthop. Traumatol., 2001, roã. 2, s. 113-125. 8. Bonnaire, F. Neue Aspekte zur Biomechanik und Osteosynthese von Schenkelhalsfrakturen. H. Unfallchirurg ã. 277. Berlin: Springer, 2000. 9. Bray, T. J., Smith-Hoefer, E., Hooper, A., et al. The displaced femoral neck fracture. internal fixation versus bipolar endoprosthesis. Results of a prospective, randomised comparison. Clin. Orthop., 1988, ã. 230, s. 127-140. 10. Brodetti, A. The blood supply of the femoral neck and head in relation to the damaging effects of nails and screws. J. Bone Joint Surg., 1960, roã. 42-B, s. 794-801. 11. Brümmer, R. Natural course in nailed fractures of the femoral neck. A five-year prospective investigation. Arch. Orthop. Trauma Surg., 1984, roã. 103, s. 52-56. 12. Conn, K. S., Parker, M. J. Undisplaced intracapsular hip fractures. Clin. Orthop., 2004, ã. 421, s. 249-254. 13. Fekete, K., Manninger, J., Czerháti, P., et al. Surgical management of acute femoral neck fractures with internal fixation. Osteosynt. Internat., 2000, roã. 8, s. 166-172. 14. Gerber, Ch., Strehle, J., Ganz, R. The treatment of fractures of the femoral neck. Clin. Orthop., 1993, ã. 292, s. 77-86. 15. Hudson, J. I., Kenzora, J. E., Hebel, J. R., et al. Eight-year outcome associated with clinical options in the management of femoral neck fractures. Clin. Orthop., 1998, ã. 348, s. 59-66. 16. Jain, R., Koo, M., Kreder, H. J., et al. Comparison of early and delayed fixation of subcapital hip fractures in patients sixty years of age or less. J. Bone Joint Surg., 2002, roã. 84-A, s. 1605-1612.
298
17. Kopaãka, P., Kloub, M., Toufar, P., et al. Operaãní léãba zlomenin femuru na oddûlení úrazové a plastické chirurgie nemocnice v âesk˘ch Budûjovicích v období 1996-2000. Úraz. Chir., 2001, roã. 9/3, s. 1-9. 18. Koval, K. J., Zuckerman, J. D. Hip fractures: I. overview and evaluation and treatment of femoral-neck fractures. J. Amer. Acad. Orthop. Surg., 1994, roã. 2, s. 141-149. 19. Kuner, E. H., Lorz, W., Bonnaire, F. Schenkelhalsfrakturen beim Erwachsenen: gelenkerhaltende Operationen. Unfallchirurg, 1995, roã. 98, s. 251-258. 20. Laterny, M., Asplund, S., Ringqvist, I. Cannulated screws for fixation of femoral neck fractures. Acta Orthop. Scand., 1998, roã. 69, s. 387-391. 21. Lichtblau, H. Hüftgelenksnahe Frakturen beim alten Menschen – Ergebnisse der Frühoperation. Aktuel. Chir., 1987, roã. 22, s. 103-106. 22. Lu-Yao, G. L., Keller, R. B., Littenberg, B., et al. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one hundred and six published reports. J. Bone Joint Surg., 1994, roã. 76-A, s. 15-25. 23. Madsen, F., Linde, F., Andersen, E., et al. Fixation of displaced femoral neck fractures. Acta Orthop. Scand., 1987, roã. 58, s. 212-216. 24. Manninger, J., Kazar, G., Fekete, G., et al. Significance of urgent (within 6 h) internal fixation in the management of fractures of the neck of the femur. Injury, 1989, roã. 20, s. 101-105. 25. Parker, M. J., Khan, R. J. K., Crawford, J., et al. Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures in the elderly. A randomised trial of 455 patients. J. Bone Jt. Surg., 2002, roã. 84-B, s. 1150-1155. 26. Parker, M. J., Blundell, C. Choice of implant for internal fixation of femoral neck fractures. Acta Orthop. Scand., 1998, roã.69, s. 138-143. 27. Raaymakers, E., Marti, R. Non-operative treatment of impacted femoral neck fractures. J. Bone Jt. Surg., 1991, roã. 73-B, s. 950-954. 28. Raaymakers, E., Schafroth, M. Die mediale Schenkelhalsfraktur. Unfallchirurg, 2002, roã. 105, s. 178-186. 29. Rogmark, C., Carlsson, A., Johnell, O., et al. Primary hemiarthroplasty in old patients with displaced femoral neck fracture. Acta Orthop. Scand., 2002, roã. 73, s. 605-610. 30. Rosingh, G. E., James, J. Early phases of avascular necrosis of the femoral head in rabbits. J. Bone Joint Surg., 1969, roã. 51-B, s. 165-173. 31. Strömqvist, B., Hansson, L. I., Nilsson, L. T., et al. Hook-pin fixation in femoral neck fractures. A two-year follow-up study of 300 cases. Clin. Orthop., 1987, ã. 218, s. 58-62. 32. Swiontkowski, M. F., Winquist, R. A., Hansen, S. T. Fractures of the femoral neck in patiens between the ages of twelve and forty-nine years. J. Bone Joint Surg., 1984, roã. 66-A, s. 837-846. 33. Tidermark, J., Ponzer, S., Svensson, O., et al. Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly. J. Bone Joint Surg., 2003, roã. 85-B, s. 380-388. 34. Tidermark, J., Zethraeus, N., Svensson, O., et al. Quality of life related to fracture displacement in elderly patiens with femoral neck fractures treated with internal fixation. J. Orthop. Trauma, 2002, roã. 16, s. 34-38. 35. Upadhyay, A., Jain, P., Mistra, P., et al. Delayed internal fixation of fractures of the neck of the femur in young adults. J. Bone Joint Surg., 2004, roã 86-B, s. 1035-1040. 36. Woodhouse, C. F. Dynamic influences of vascular occlusion affecting the development of avascular necrosis of the femoral head. Clin. Orthop., 1964, ã. 32, s. 119-125. As. MUDr. J. Skála-Rosenbaum Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV ·robárova 50 100 34 Praha 10 e-mail:
[email protected]
Rozhledy v chirurgii
