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ARTICLE IN PRESS
RPPED 67 1---8 Rev Paul Pediatr. 2015;xxx(xx):xxx---xxx 1
REVISTA PAULISTA DE PEDIATRIA
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www.rpped.com.br
ARTIGO ORIGINAL
Padrões alimentares de crianc ¸as e determinantes socioeconômicos, comportamentais e maternos
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Julia Khéde Dourado Villa ∗ , Thanise Sabrina Souza Santos, Andréia Queiroz Ribeiro, Angélica Ribeiro e Silva, Luciana Ferreira da Rocha Sant’Ana e Milene Cristine Pessoa
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Universidade Federal de Vic¸osa, Vic¸osa, MG, Brasil
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Recebido em 13 de junho de 2014; aceito em 9 de outubro de 2014
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PALAVRAS-CHAVE
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Padrões alimentares; Crianc ¸as; Condic ¸ões socioeconômicas; Comportamento alimentar
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Resumo Objetivo: Identificar os padrões alimentares de crianc ¸as e verificar sua associac ¸ão com determinantes socioeconômicos, comportamentais e maternos. Métodos: Estudo transversal com amostra aleatória de 328 crianc ¸as de oito e nove anos. O consumo alimentar foi avaliado por registros alimentares de três dias não consecutivos e quantificado em gramas de grupos alimentares e de nutrientes. Análise fatorial e subsequente rotac ¸ão ortogonal (varimax) foram usadas para determinar os padrões alimentares. Regressão logística ordinal foi usada para verificar associac ¸ões entre padrões alimentares e os determinantes estudados. Resultados: Cinco padrões alimentares foram extraídos: ‘‘Tradicional’’, ‘‘Bebidas adoc ¸adas e lanches’’, ‘‘Monótono’’, ‘‘Saudável’’ e ‘‘Ovo-lacto’’. A maior escolaridade materna se associou de forma direta aos padrões ‘‘Bebidas doces e lanches’’ e ‘‘Ovo-lacto’’. Crianc ¸as de baixo nível econômico e que recebiam maior restric ¸ão alimentar pelos pais/responsáveis aderiram mais ao padrão ‘‘Tradicional’’, representado pelo consumo de arroz, feijão, hortalic ¸as, raízes e tubérculos cozidos e carne vermelha. O padrão ‘‘Monótono’’, representado pelo elevado consumo de leite e achocolatado, foi mais consumido por crianc ¸as de classe econômica intermediária. Crianc ¸as que residiam em zona rural consumiam mais alimentos do padrão ‘‘Ovo-lacto’’ comparadas com as de zona urbana. Conclusões: Os padrões alimentares das crianc ¸as estiveram associados às condic ¸ões econômi¸ão alimentar pelos pais/responsáveis cas da família, escolaridade materna, prática de restric e localizac ¸ão da residência em zona urbana ou rural. Melhores condic ¸ões socioeconômicas contribuíram para um padrão alimentar nutricionalmente mais inadequado. © 2015 Associac ¸ão de Pediatria de São Paulo. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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Autor para correspondência. E-mail:
[email protected] (J.K.D. Villa).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2015.05.001 0103-0582/© 2015 Associac ¸ão de Pediatria de São Paulo. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
¸as e determinantes socioeconômicos, RPPED comportaComo citar este artigo: Villa JKD, et al. Padrões alimentares de crianc 67 1---8 mentais e maternos. Rev Paul Pediatr. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2015.05.001
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Villa JKD et al.
KEYWORDS Dietary patterns; Children; Socioeconomic conditions; Dietary behavior
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Dietary patterns of children and socioeconomical, behavioral and maternal determinants Abstract Objective: To identify dietary patterns of children and to verify their association with socio-economical, behavioral and maternal determinants. Methods: A cross-sectional study with a random sample of 328 children aged 8 and 9 years. Dietary intake was assessed by food records in three nonconsecutive days and measured in grams of food groups and nutrients. Factor analysis and subsequent orthogonal rotation (varimax) were used to determine dietary patterns. Ordinal logistic regression was used to assess associations between dietary patterns and the studied determinants. Results: Five dietary patterns were observed: ‘‘Traditional’’, ‘‘Sweetened beverages and snacks’’, ‘‘Monotonous’’, ‘‘Healthy’’ and ‘‘Ovo-lacto’’. A higher maternal level of education was directly associated with ‘‘Sweetened beverages and snacks’’ and ‘‘Ovo-lacto’’ standards. Low income children who were submitted to greater food restriction by parents/guardians followed the more ‘‘Traditional’’ standard, represented by the consumption of rice, beans, vegetables, cooked roots and tubers, and red meat. The ‘‘Monotonous’’ pattern, represented by a high consumption of milk and chocolate milk, was most followed by children from the middle class. Children living in rural areas consumed more foods from the ‘‘Ovo-lacto’’ pattern, when compared to those from the urban area. Conclusions: Dietary patterns of children were associated with family socioeconomic status, maternal level of education, practice of food restriction by parents/guardians and location of residence in urban or rural area. Better socioeconomic conditions contributed to a more nutritionally inadequate dietary pattern. ¸ão de Pediatria de São Paulo. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights © 2015 Associac reserved.
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Introduc ¸ão A infância é um período chave para o estabelecimento de hábitos alimentares e de estilo de vida saudáveis, que são preditivos para a vida adulta.1 A Pesquisa de Orc ¸amentos Familiares indicou que o consumo alimentar da populac ¸ão brasileira combina a tradicional dieta à base de arroz e feijão com alimentos com poucos nutrientes e muitas calorias.2 Tradicionalmente, estudos que avaliam o consumo alimentar de populac ¸ões se baseia na análise de macro e micronutrientes. Atualmente, a avaliac ¸ão de forma global do consumo alimentar tem sido valorizada por refletir melhor as condic ¸ões reais da alimentac ¸ão.3 O estudo ¸ões entre dos padrões alimentares permite fazer associac combinac ¸ões de alimentos e determinadas condic ¸ões de saúde, muitas vezes não detectadas em análises isoladas de alimentos ou nutrientes.4 Outra vantagem da análise dos padrões alimentares se deve à sua capacidade de reduzir o grande número de variáveis geradas nas análises de consumo alimentar a um pequeno número de fatores, com itens altamente intercorrelacionados e com representac ¸ão significativa da dieta total.5,6 O estudo das condic ¸ões de saúde na infância não deve ser feito sem perceber o contexto familiar e social no qual a crianc ¸a está inserida. Os pais influenciam a formac ¸ão do hábito alimentar da crianc ¸a por meio dos alimentos disponíveis no ambiente doméstico.1,7 Além disso, os pais tendem a ter o comportamento alimentar reproduzido pela crianc ¸a e são importantes no estabelecimento de regras e normas relacionadas às práticas alimentares e ao estilo de vida.8
Aspectos socioeconômicos são determinantes importantes do consumo alimentar dos indivíduos. Em países em desenvolvimento, o aumento da obesidade tem sido constatado principalmente nas classes socioeconômicas mais elevadas.7,9 Fatores como o trabalho da mulher fora do lar, maior praticidade para o preparo dos alimentos e variáveis comportamentais também contribuem para a qualidade do consumo alimentar das crianc ¸as.10 Dessa forma, este estudo teve como objetivo identificar os padrões alimentares de crianc ¸as e verificar sua associac ¸ão com determinantes socioeconômicos, comportamentais e maternos.
Métodos Trata-se de um estudo transversal, feito entre 2012 a 2013, com crianc ¸as do município de Vic ¸osa, Minas Gerais, Brasil. O cálculo amostral foi baseado no número total de crianc ¸as de oito e nove anos, matriculadas nos 3◦ e 4◦ anos de todas as escolas públicas e privadas, localizadas nas zonas urbana e rural (n = 1.297), considerando-se prevalência de 50% de síndrome metabólica, desfecho investigado no grande estudo no qual o presente trabalho está inserido. Não há um consenso quanto ao critério diagnóstico da sín¸as e ao usar a prevalência de drome metabólica em crianc 50% para o cálculo amostral, o número máximo de amostra é garantido. Considerou-se também para o cálculo o erro tolerado de 5%, intervalo de confianc ¸a de 95% e perda amostral de 20%, acrescido de 10% para análise multivariada, o que resultou na amostra calculada de 385 crianc ¸as.
¸as e determinantes socioeconômicos, RPPED comportaComo citar este artigo: Villa JKD, et al. Padrões alimentares de crianc 67 1---8 mentais e maternos. Rev Paul Pediatr. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2015.05.001
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Padrões alimentares de crianc ¸as e determinantes socioeconômicos, comportamentais e maternos Para o cálculo amostral foi usado o software Epi-Info 7.0. A participac ¸ão da crianc ¸a no estudo ocorreu mediante sorteio, com preservac ¸ão da proporcionalidade por tipo de instituic ¸ão de ensino (pública/privada) e localizac ¸ão da residência (zona urbana/rural). Os critérios de exclusão foram presenc ¸a de doenc ¸a cardiovascular e/ou diabetes tipo 1, relatada pelos pais/responsáveis, e/ou uso de medicamentos hipotensivos ou hipolipemiantes. Foram excluídas crianc ¸as que apresentaram ausência ou incompletude de dados essenciais às análises. O nível socioeconômico da família foi categorizado, ¸ão Econômica Brasil, nas segundo o Critério de Classificac classes A, B1, B2, C1, C2 e D.11 A escolaridade materna foi categorizada em: 0-4; 5-8; 9-11 e 12 ou mais anos de estudo. Foram usadas variáveis categóricas de localizac ¸ão da residência (zona urbana/rural) e trabalho materno fora do lar (sim/não). O tempo de permanência da mãe com a crianc ¸a foi analisado como variável contínua (horas/dia). O grau de restric ¸ão alimentar foi avaliado pelo posicionamento dos pais/responsáveis em oferecer à crianc ¸a cada um dos seguintes 15 itens alimentares: bolo de chocolate, biscoitos recheados, salgadinhos, hambúrguer, batatas fritas, pizza, sucos artificiais, refrigerantes, leite e derivados, manteiga, pipoca, sorvete, chocolate, torta doce, chicletes. A coleta dessa variável foi feita com o uso de um questionário estruturado pelos autores do estudo. Os pais/responsáveis poderiam responder se ofereciam ‘‘sempre’’, ‘‘às vezes’’ ou ‘‘nunca’’ esses alimentos aos seus filhos. O grau de restric ¸ão alimentar pelos pais/responsáveis foi avaliado pela porcentagem de respostas ‘‘nunca’’. O consumo alimentar das crianc ¸as foi avaliado por meio dos padrões alimentares, determinados a partir dos registros alimentares de três dias. As crianc ¸as foram orientadas a preencher os registros com auxílio dos pais/responsáveis de forma completa e detalhada com alimentos e quantidades consumidas, referentes há três dias não consecutivos, sendo um dia de fim de semana.12 Todos os registros foram revisados pelos pesquisadores junto às crianc ¸as e os responsáveis, com auxílio de álbum fotográfico13 e de utensílios domésticos comumente usados para o porcionamento de alimentos, a fim de reduzir os vieses de registro. O consumo médio diário de calorias totais e gramas de carboidratos, proteínas, lipídios, ácidos graxos monoinsaturados, polinsaturados e saturados, fibras e sódio, referente aos três dias de registro, foi determinado com auxílio do software DietPro versão 5i. Todos os itens alimentares mencionados nos três dias de registro foram relacionados, em gramas, em planilha específica. Em seguida, os alimentos foram agrupados com base na similaridade de seus perfis nutricionais ou no seu uso culinário. Preparac ¸ões mistas, como lasanhas, pizzas e sanduíches, foram desmembradas em seus ingredientes, segundo receitas padronizadas pelos autores do estudo, e seus componentes foram direcionados aos grupos apropriados.12 O consumo individual médio diário dos grupos alimentares foi calculado. Foi feita a identificac ¸ão a posteriori dos padrões alimentares, por meio da análise de componentes principais (ACP). Antes de proceder a ACP, foi estimado o coeficiente Kaiser-Mayer-Olkin (KMO = 0,56) e o teste esfericidade de Bartlett (p < 0,001). Eles indicam que os dados, segundo a qualidade
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de suas correlac ¸ões, poderiam ser usados na ACP.14 O número de fatores a serem retidos foi determinado com base no critério de eigenvalue > 1 e, no gráfico da variância, pelo número de componentes (scree plot).15 Em seguida, os fatores foram submetidos à rotac ¸ão ortogonal varimax para que demonstrassem estruturas mais simples, com maior interpretabilidade e estatisticamente independentes. Cargas fatoriais representam os coeficientes de correlac ¸ão entre os diferentes grupos de alimentos em cada padrão alimentar. Grupos alimentares com cargas positivas contribuem diretamente para um padrão alimentar, enquanto grupos com cargas negativas são inversamente associados a um padrão alimentar.16 Grupos alimentares com cargas fatoriais > 0,3 foram considerados como importantes contribuintes para o padrão alimentar. Cada padrão alimentar foi classificado de acordo com as características dos grupos alimentares que apresentaram maior carga fatorial. No fim, uma pontuac ¸ão foi calculada para cada participante em cada padrão, somando-se o consumo individual de cada grupo alimentar ponderado por sua carga fatorial.17 Em seguida, os escores individuais foram padronizados (escore z). Maiores escores z representam maior aderência da crianc ¸a a determinado padrão alimentar. Estatísticas descritivas foram usadas para caracterizar a amostra segundo o consumo alimentar e as características socioeconômicas, comportamentais e maternas. A assimetria dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. Diferenc ¸as entre os grupos foram verificadas pelo teste de Mann-Whitney. Os escores de consumo de cada crianc ¸a para cada padrão foram categorizados em tercis para a análise associativa. A regressão logística ordinal bivariada foi usada para verificar associac ¸ão entre cada padrão e cada variável socioeconômica, comportamental e materna estudada. Esses modelos permitiram o cálculo da odds ratio (OR), ou seja, a probabilidade da ocorrência de um evento. Variáveis preditoras que demonstraram exercer influência com nível de significância < 0,2 nos modelos bivariados foram usadas para compor o modelo múltiplo final, no qual foram consideradas aquelas com ␣
