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Act a Ot orrinolaringol Esp. 2009;60(3):210-2 ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL
Acta
Acta Otorrinolaringológica Española
SEORL
PCF
S O C I E DA D E S PA ÑOL A DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
Y PAT O L O G Í A cÉRVICO-FACIAL
Otorrinolaringológica Española
Mayo-Junio 2009. Vol. 60. Núm.
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Valor de las pruebas de control postural dinámico de la posturografía en ancianos con vestibulopatía Expresión clínica de las alteraciones del equilibrio en pacientes con síndrome de latigazo cervical Resultados en el estudio del córtex auditivo mediante resonancia magnética funcional (I) Miringoplastia: seguimiento auditivo y estudio de factores pronósticos Resultados de un protocolo de preservación de órgano en pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe Fístula tras laringectomía total. Estudio retrospectivo y revisión bibliográfica Cuerpos extraños en seno maxilar Significación clínica de la asimetría amigdalina
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Neoplasias de glándulas salivales menores: estudio de 10 años
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Síndrome de apnea obstructiva en niños
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Síndrome PFAPA Parálisis facial bilateral simultánea Miasis ótica. A propósito de un caso www.elsevier.es/otorrino
Calcificación de la epiglotis
ISSN: 0001-6519
CASO CLÍNICO
Parálisis facial bilateral simultánea Gustavo M. Torresa, Alano N. Barcellosa, Marco A.R. Santosa, Marconi T. Fonsecaa, Eustáquio C. Santosb y Rubiana F. Sousac, * a
Servicio de ORL, Hospit al Socor, Belo Horizont e, MG, Brasil Servicio de Neurología, Hospit al Socor, Belo Horizont e, MG, Brasil c Est udiant e de Medicina, FASEH, Vespasiano, MG, Brasil
b
Recibido el 24 de j ulio de 2008; acept ado el 28 de oct ubre de 2008
PALABRAS CLAVE Parálisis facial bilat eral simult ánea; Síndrome de Guillain-Barré; Parálisis de Bell
Resumen La parálisis f acial bilat eral simult ánea (PFBS) es una rara ent idad clínica que generalment e surge como una manifest ación de enfermedades de caráct er sist émico, que se diagnost ica como parálisis idiopát ica de Bell en una pequeña proporción de casos. Ent re las causas más comunes de PFBS est án los t raumat ismos craneoencefálicos, parálisis de Bell, enfermedad de Lyme, síndrome de Guillain-Barré, sarcoidosis y meningit is bact eriana. Present amos el caso de una pacient e con cuadro de parálisis de Bell bilat eral y simult ánea. © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Simult aneous bilat eral facial palsy; Guillain-Barré syndrome; Bell’s Palsy
Simultaneous bilateral facial palsy Abstract Simult aneous bilat eral facial palsy (SBFP) is an uncommon disorder t hat usually result s from a syst emic disease, wit h only a few cases diagnosed as Bell’s Palsy. The most common causes of SBFP are head inj uries, Bell’s Palsy, Lyme disease, Guillain-Barré syndrome, sarcoidosis and meningit is. We present a case of SBFP. © 2008 Elsevier España, S.L. All right s reserved.
*Aut or para correspondencia. Correo elect rónico:
[email protected] (R. Ferreira Sousa). 0001-6519/ $ - see front mat t er © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Parálisis facial bilat eral simult ánea
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Introducción
Discusión
Las parálisis faciales est án clásicament e divididas en periféricas y cent rales; t ambién clasifi cadas como parálisis unilat erales, recurrent es isolat erales, recurrent es alt ernant es y bilat erales simult áneas. La parálisis f acial unilat eral es un diagnóst ico relat ivament e frecuent e en la práct ica ot orrinolaringológica. La parálisis facial bilat eral simult ánea es mucho más rara y ocurre en el 0,3-2 %1-3 de los casos de parálisis facial; se defi ne como aquella que acomet e ambas hemifaces durant e un plazo no mayor de 2 semanas4.
Al cont rario de la forma unilat eral, la parálisis facial bilat eral simult ánea (PFBS) est á encuadrada como idiopát ica en sólo el 20 %de los casos y generalment e indica una alt eración de mayor seriedad 3. Las causas más import ant es de PFBS son los t raumat ismos craneoencefálicos, enfermedades inf ecciosas (mononucleosis inf ecciosa, sífi lis, ot it is media bilat eral, herpes zost er, enfermedad de Lyme, meningit is), enfermedades neurológicas (esclerosis múlt iple, neoplasias o accident es vasculares), alt eraciones de origen indet ermi-
Caso clínico Present amos el caso de una pacient e de 43 años, ingresada en la sala de urgencia con cuadro de cef alea, rigidez de nuca, cervicalgia y vómit os con 3 días de evolución. El examen físico en la admisión evidenció hipoest esia cervicobraquial a la derecha y parálisis f acial perif érica de grado VI en la escala de House-Brackmann a la izquierda. La t omografía comput arizada de cráneo, la radiografía de t órax, el hemograma y los demás exámenes bioquímicos eran normales. En la sala de urgencia f ue somet ida a punción del líquido, que est aba límpido, con leucocit os mononucleares, 1/ ml; hemat íes, 33/ ml; glucosa, 55 mg/ dl; coloración gramnegat iva; prueba de Pandy posit iva con prot eínas de 82 mg/ dl. Se le realizó una angiografía digit al cerebral que result ó normal. Se la ingresó con t rat amient o de prednisona 60 mg/ día y aciclovir 2. 000 mg/ día divididos en cinco dosis. Después de 24 horas de int ernación, evolucionó con parálisis facial súbit a en la hemifaz derecha, clasifi cada como de grado III en la escala de House-Brackmann. Se realizó una resonancia magnét ica de cráneo, que evidenció solament e focos t enues subcort icales esparcidos de hiperseñal en T2, de aspect o inespecífi co. Las serologías para los virus del herpes, de la inmunodefi ciencia humana, de Epst ein-Barr, cit omegalovirus, t oxoplasma, enfermedad de Lyme, además de VDRL, fueron negat ivas. Las serologías para el virus del herpes y la enfermedad de Lyme analizadas en el líquido t ambi én f uer on negat i vas. El examen ot or r i nol ar íngeo no present ó ot ras anormalidades. La elect roneuromiograf ía realizada en el duodécimo día de parálisis facial a la derecha most ró desnervación aguda en el músculo f ront al a la izquierda y una conducción normal en los nervios de las ext remidades superiores. Frent e al result ado desfavorable de la elet roneuromiograf ía, la ausencia de mej oría de la parálisis de grado VI a la izquierda y de la falt a de una et iología exact a para el cuadro, opt amos por realizar una descompresión quirúrgica del VII para la izquierda en el decimocuart o día de evolución. Se realizó una mast oidect omía cerrada con decompresión del ganglio geniculado y de los segment os laberínt ico, t impánico y mast oideo del nervio facial del lado izquierdo, que present aba int enso edema. Recibió el alt a 2 semanas después de la cirugía. Present ó una mej oría pausada y lent a de la parálisis facial izquierda, y cont inuaba con paresia de grado III en la escala de House-Brackmann un año despues de la cirugía. Se mant uvo inalt erado el cuadro en la hemifaz derecha (fi gs. 1 y 2).
Figura 1
Seis meses del post operat orio.
Figura 2
Seis meses del post operat orio.
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nado (síndrome de Guillain-Barré, sarcoidosis, síndrome de Melkerson-Rosent hal, leucemia, parálisis de Bell). Hay pocas series de casos de PFBS en la lit erat ura. En una serie de 43 pacient es, Keane 5 señal ó l a parál isis de Bel l como causa más común, seguida por el síndrome de Guillain-Barré (SGB). En ot ra serie de 24 pacient es, Wormald et al 6 apunt aron a la parálisis idiopát ica de Bell como la causa más común, seguida por la ost eosclerosis, una displasia craneot ubular de t ransmisión aut osómica recesiva y con dist ribución aument ada en una comunidad de Áf rica del sur. En 6 casos de PFBS, May 3 encont ró síndrome de Guillain-Barré en 4 pacient es, leucemia en 2 y un caso de parálisis seudobulbar. Morales et al 7, en una comunicación de 4 casos, encont raron las siguient es et iologías para la PFBS: infi lt ración leucémica, parálisis idiopát ica de Bell, sarcoidosis y polineuropat ía mixt a desmielinizant e (probablement e una forma de síndrome de Guillain-Barré, según los aut ores). En el caso que relat amos, iniciamos inmediat ament e el t rat amient o con prednisona y aciclovir, según el prot ocolo de nuest ro servicio. Est o ocurrió porque la present ación clínica inicial —parálisis súbit a, inicialment e unilat eral a la izquierda, sin causa aparent e y con exámenes normales— indicó que se t rat aba de parálisis de Bell. La punción del líquido se realizó en la admisión de la pacient e debido a que present aba rigidez en la nuca y cervicalgia. El examen del líquido evidenció aument o del número de erit rocit os y prueba de Pandy posit iva. Est a prueba det ect a aument o de prot eínas y es posit iva en procesos infecciosos o aut oinmunit arios del sist ema nervioso cent ral, que puede most rar falso posit ivo cuando hay sangre en el líquido. En est e caso, el aument o del número de erit rocit os en el líquido se produj o por el t raumat ismo de la punción lumbar, ya que la angiografía digit al descart ó una hemorragia int racraneana. Por lo que no podemos afi rmar que la prueba de Pandy posit iva realment e indicase un cuadro pat ológico. Morales et al 7, en su revisión de casos, cit an que en ausencia de una causa indicat iva de PFBS, se debe incluir la punción de líquido en el prot ocolo de invest igación. Debido al inicio de la paresia facial cont ralat eral y la ausencia de mej oría de la parálisis a la izquierda, la pacient e se somet ió a elect roneuromiograf ía (ENM) de los músculos de la cara y las ext remidades superiores e inf eriores. Est e examen evidenció parálisis facial bilat eral, con señales de desnervación aguda en el músculo front al izquierdo y reducción del reclut amient o muscular en t odos los músculos de la cara. No se encont ró prolongación de las ondas F, que son las primeras alt eraciones en SGB. El rest o del examen de conducción sensit iva y mot riz en las ext remidades superiores e inferiores result ó normal. La recomendación de descompresión quirúrgica del nervio facial a la izquierda se basó en la ausencia de mej oría de la parálisis de grado VI en est a hemifaz y en el result ado de la ENM. Est e result ado most ró, después de 12 días de evolu-
Torres GM et al
ción, una marcada reducción de las funciones mot rices del lado izquierdo, además de la falt a de un diagnóst ico et iológico claro para est a alt eración. García Callej o et al 8 %llaman la at ención sobre el hecho de que no se puede descart ar la SGB como causa de PFBS, aunque ést a sea una manifest ación aislada de t al síndrome. Descart amos la SGB con una hipót esis diagnóst ica, ya que la pacient e no present ó en la ENM las alt eraciones más comunes de est a afección: prolongación de las lat encias dist ales con reducción de la amplit ud del pot encial de acción compuest o muscular, disminución de la velocidad de conducción y anomalías de la onda F. García Callej o et al encont raron est as alt eraciones en t odos sus pacient es con PFBS secundaria a SGB. Consideramos que la pacient e present ó un cuadro de parálisis de Bell bilat eral con evolución desf avorable a pesar de t odas las medidas t erapéut icas efect uadas.
Conclusiones Creemos que, ant e la ausencia de ant ecedent es mórbidos que j ust ifi quen la PFBS, la invest igación de su et iología demanda la realización de una hist oria clínica det allada con exámenes de laborat orio, est udios de imagen y est udio del líquido.
Conflicto de intereses Los aut ores declaran no t ener confl ict o de int ereses.
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