PARÂMETROS DE PROGNÓSTICO DE SOBREVIVÊNCIA EM PACIENTES COM METASTÁSES NEOPLÁSICAS EPIDURAIS DA COLUNA VERTEBRAL

JEFFERSON WALTER DANIEL

PARÂMETROS DE PROGNÓSTICO DE SOBREVIVÊNCIA EM PACIENTES COM METASTÁSES NEOPLÁSICAS EPIDURAIS DA COLUNA VERTEBRAL

Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção

do

Titulo

de

PESQUISA EM CIRURGIA.

SÃO PAULO 2013

Doutor

em

2

3

JEFFERSON WALTER DANIEL

PARÂMETROS DE PROGNÓSTICO DE SOBREVIVÊNCIA EM PACIENTES COM METASTÁSES NEOPLÁSICAS EPIDURAIS DA COLUNA VERTEBRAL

Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção

do

Titulo

de

Doutor

em

PESQUISA EM CIRURGIA. Orientador: Prof. Dr. José Carlos Esteves Veiga Área

de

Tecidual

SÃO PAULO 2013

concentração:

Reparação

4

FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Daniel, Jefferson Walter Parâmetros de prognóstico de sobrevivência em pacientes com metástases neoplásicas epidurais da coluna vertebral./ Jefferson Walter Daniel. São Paulo, 2013. Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia. Área de Concentração: Reparação Tecidual Orientador: José Carlos Esteves Veiga 1. Metástase neoplásica 2. Coluna vertebral 3. Prognóstico 4. Sobrevivência 5. Procedimentos cirúrgicos operatórios BC-FCMSCSP/59-13

5

DEDICATÓRIA

A minha querida esposa Cristina e aos meus filhos, Alexandre e Carolina. São as razões da minha vida. A minha mãe Liliana Felcher Daniel e ao meu pai James Daniel (in memoriam). São os espelhos na minha formação. A minha irmã Lilian Joyce Daniel. A minha torcedora do bem.

6

CITAÇÃO

7

A pessimist sees the difficulty in every opportunity; an optimist sees opportunity in every difficulty. Sir Winston Leonard Spencer-Churchill, 1874 – 1965.

8

AGRADECIMENTOS Ao Provedor da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Ilmo. Dr. Kalil Rocha Abdalla pela oportunidade em trabalhar nessa Nobre Instituição. À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo na pessoa do Prof. Dr. Valdir Golin pelo apoio e oportunidade. Ao Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Hospital Central, na pessoa do Chefe do Departamento, Prof. Dr. Antonio José Gonçalves, pelo apoio e confiança em mim no desempenho do meu trabalho na Instituição. Aos professores e colaboradores da Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia pelo apoio e orientação. Ao meu Orientador e Chefe da Disciplina da Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia e Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Prof. Dr. José Carlos Esteves Veiga. Acreditou em mim e ofereceu oportunidades. A sua incansável colaboração moldou a minha formação acadêmica e profissional. Aos Professores da Banca Examinadora do meu Exame Geral de Qualificação: Dr. Charles Peter Tilbery; Dr. Roberto Augusto Caffaro Jr.; Dr. Ricardo Vieira Botelho; e Dr. Mario Luis Marques Conti. Suas orientações valiosas contribuíram na confecção final desta tese. Ao Prof. Dr. Rui Raul Dahas Carvalho. O início na neurocirurgia foi possível em 1983. Exemplo de Neurocirurgião. Ao Prof. Dr. Wilson Luiz Sanvito, pelos fundamentos da neurologia ensinados a mim. Ao Dr. Antero Costa Filho, pelo auxílio na minha formação em neurocirurgia. À Profa. Dra. Carmen Lucia Penteado Lancellotti pelo incentivo em pesquisas científicas e seus ensinamentos em Anatomia Patológica. Aos meus companheiros de equipe de trabalho, Dr. Antonio Barros Carreira e Dr. Paulo Roberto Stabenow. Sem eles não seria possível o desempenho da minha vida acadêmica.

9

Aos assistentes e residentes do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de São Paulo e da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. A colaboração de todos permite a realização do meu trabalho profissional. Aos ex-residentes da Disciplina de Neurocirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo: Dr. Erick de Souza Barbosa; Dra. Fabiane de Araujo Cesare; Dr. Eduardo Urbano da Silva; e Dr. Felipe Jorge Oberg Feres. O auxílio valioso deles permitiu a elaboração da minha tese. Ao Prof. Dr. Ricardo Vieira Botelho, pelas oportunidades acadêmicas confiadas a mim. Ao Dr. Luciano Haddad, companheiro de trabalho no tratamento das doenças da coluna vertebral na Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Às colaboradoras do meu consultório. Sra. Marcia Aparecida Zambelli, Eloisa Aparecida de Souza, Marina Ferreira da Silva, Eliana Vasconcelos Dalmasso, Ana Claudia da Silva, Rosangela Faria de Oliveira e Inez Marcolino Nalon. A paciência e a competência de todas permitiram gerenciar a minha agenda e desenvolver o meu trabalho.

10

LISTAGEM DE ABREVIATURAS ASIA: American Spinal Injury Association Ho: Hipótese nula H1: Hipótese alternativa IC: Intervalo de confiança ISCMSP: Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo MeSH: Medical Subject Headings DeCS: Descritores em Ciências da Saúde p.: Página SAME: Serviço de Arquivos Médicos

SUMÁRIO 1.

INTRODUÇÃO

1

1.1

Epidemiologia

2

1.2

Fisiopatogenia

3

1.3

Parâmetros do prognóstico de sobrevivência

5

1.4

Escalas e Índices de sobrevivência

6

1.5

Justificativa da pesquisa

11

2.

OBJETIVOS

12

3.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

14

3.1

Modelo da pesquisa

15

3.2

Delineamento

16

3.3

Caracterização da amostra

20

3.3.1 Dados clínicos

20

3.3.2 Dados topográficos e cirúrgicos

23

3.3.3 Dados histológicos

27

3.3.4 Dados de sobrevivência

28

Análise estatística

30

3.4.1 Associações estatísticas das variáveis

30

3.4.2 Testes das hipóteses

33

3.4.3 Cálculo estatístico

34

Comitê de Ética

34

3.4

3.5 4.

RESULTADOS

35

4.1

Caracterização da amostra

36

4.1.1 Dados clínicos

36

4.1.2 Dados topográficos e cirúrgicos

42

4.1.3 Dados histológicos

47

4.1.4 Dados de sobrevivência

49

4.2

Associações estatísticas das variáveis

53

4.3

Níveis de significâncias das análises estatísticas

66

2

4.4 5.

Resultados dos testes das hipóteses nula e alternativa

67

DISCUSSÃO

68

5.1

Contextualização

69

5.2

Sobrevivência

70

5.3

Perfil clínico

72

5.4

Histologia

74

5.5

Incapacidade de deambular

76

5.6

Desempenho funcional

80

5.7

Contato da neoplasia metastática com o saco tecal no interior do canal vertebral

82

5.8

O parâmetro primário versus os parâmetros secundários

84

5.9

Cirurgia

86

5.10

Considerações finais

88

6.

CONCLUSÕES

90

7.

ANEXOS

92

7.1

Autorização da impressão gráfica (Tokuhashi)

93

7.2

Escala e Índice de Karnofsky

97

7.3

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

99

7.4

Planilhas dos dados da pesquisa

101

8.

REFERÊNCIAS BIBLIOGÁFICAS

115

FONTES CONSULTADAS

121

RESUMO

122

ABSTRACT

123

LISTAS

124

APÊNDICE

130

1. INTRODUÇÃO

2

1. INTRODUÇÃO 1.1 Epidemiologia De acordo com as estimativas da International Agency for Research on Cancer, 12,7 milhões de novos casos de câncer ocorreram no mundo no ano de 2008, sendo 5,6 milhões em países desenvolvidos e 7,1 milhões em países em desenvolvimento; faleceram 2,8 milhões e 4,8 milhões nos países desenvolvidos e em desenvolvimento no período citado, respectivamente. As prevalências estimadas dos três sítios anatômicos primários dos cânceres são: pulmão e brônquios, fígado e estômago no gênero masculino; e mama, pulmão e brônquios, colón e reto no gênero feminino. Em 2004, as três causas de óbito prevalentes nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, em ordem decrescente, foram: doenças do coração, neoplasias malignas e doenças cerebrovasculares. A expectativa de que haverá, em 2030, 21,3 milhões de casos novos de câncer e 13,2 milhões de óbitos é em razão do aumento e do envelhecimento da população mundial, associados à diminuição da mortalidade infantil e das doenças infecciosas em países em desenvolvimento(1). Nos Estados Unidos da América, a estimativa da incidência de casos novos de cânceres primários no ano letivo de 2012 foi 1.638.910 de indivíduos e, desses, 577,190 (35%) irão falecer. O diagnóstico do câncer primário prevalece em média na idade de 66 anos e a maior incidência ocorre na faixa etária entre 65 a 74 anos de idade sendo que a média de idade do óbito é de 72 anos. Durante algum período da vida, a probabilidade de se desenvolver algum tipo de câncer é de 41% e a prevalência do período da vida em que isso ocorre é entre a sexta e a oitava décadas em 21% e 16% dos gêneros, masculino e feminino respectivamente(2). No Brasil, a estimativa da incidência de casos novos de cânceres primários no período de 2012 foi 518.510. Os tipos mais incidentes são os cânceres de pele não melanoma para ambos os gêneros da população brasileira, seguidos pelos tumores de próstata, mama feminina, cólon e reto, pulmão, estômago e colo de útero. As Regiões Sul e Sudeste, de maneira geral, apresentam as maiores taxas, enquanto as Regiões Norte e Nordeste, as menores. As taxas da Região Centro-Oeste apresentam padrão intermediário(3).

3

Uma revisão de dados de 3827 autópsias distribui padrões metastáticos entre diferentes cânceres primários. Os alvos metastáticos na ordem decrescente são: nódulos linfáticos (13 a 20%), fígado (11%), pulmões (11%), ossos (6%)(4). Outra revisão de dados em 1589 autópsias estuda o padrão metastático do câncer da próstata. Os alvos prevalentes são: ossos (90%), pulmões (46%), fígado (25%)(5). Metástases no esqueleto estão presentes em portadores de câncer da próstata e da mama em 71% e 42%, respectivamente, na pesquisa do estadiamento neoplásico com o uso da cintilografia óssea(6). Na fase terminal do processo neoplásico, a coluna vertebral é acometida em 36% dos doentes(7). O carcinoma de origem primária desconhecida prevalece em 3% dos portadores de metástases neoplásicas. Nessa situação, a metástase neoplásica como a primeira manifestação clínica do processo neoplásico é comum, e com o prognóstico de sobrevivência reservado, de três a quatro meses após o diagnóstico inicial. Em aproximadamente 15 a 25% das autópsias, a origem da neoplasia primária continua desconhecida(8). Em 13% das metástases neoplásicas localizadas na coluna vertebral a origem primária da neoplasia é desconhecida(9). A metástase é a disseminação do câncer de um local do corpo para outro e contém células semelhantes a da neoplasia primária(10). A migração das células cancerígenas seguem as vias hematogênica e linfática para locais próximos ou distantes da neoplasia primária com implantes celulares neoplásicos nos nódulos linfáticos, tecidos ou órgãos do organismo humano, reproduzindo histologicamente o local de origem(11). 1.2 Fisiopatogenia A classificação da localização anatômica das neoplasias na coluna vertebral descrita por Elsberg em1928(12), situa as neoplasias em relação à dura-máter nos espaços extradurais e intradurais. As neoplasias intradurais são distribuídas em intramedulares e extramedulares(12). O conceito dessa classificação anatômica citada é de uso consagrado. As neoplasias primárias vertebrais são raras e correspondem a 4% dos tumores localizados na coluna vertebral. As neoplasias benignas são mais comuns (94%) quando comparadas às malignas (6%)(13). As neoplasias epidurais

4

secundárias (metastáticas) são prevalentes e correspondem a 55% de todas as neoplasias localizadas na coluna vertebral(14). As metástases neoplásicas que evoluem com sintomas neurológicos localizam-se no segmento torácico em 70% dos casos, na região lombossacra em 20%, no segmento cervical em 10% e em múltiplas vértebras em 17% a 30% dos pacientes(15-17). Os implantes neoplásicos metastáticos iniciais ocorrem em 85% dos casos nas vértebras, de 10% a 15% nos espaços paravertebrais com extensão direta do crescimento para o interior do canal vertebral e, raramente no espaço epidural. O corpo vertebral é o local prevalente do implante metastático inicial em relação aos elementos vertebrais dorsais em razão da maior massa óssea e do suprimento vascular lateral das vértebras(16-18). A neoplasia desequilibra as atividades fisiológicas entre a formação e a absorção óssea. As neoplasias osteolíticas destroem o osso em proporção maior do que a capacidade de regeneração e nas lesões osteoblásticas, em que a formação óssea é maior do que a absorção(19). A presença da metástase neoplásica no interior do canal vertebral ocasiona compressão mielorradicular e consequentemente deficiência neurológica (Fig.1 e 2).

FIGURA 1: Representação esquemática do aspecto anatômico em corte axial de vértebra lombar. Observa-se a presença de metástase neoplásica comprimindo o saco tecal no interior do canal vertebral. Fonte: arte própria – Jefferson Walter Daniel.

5

FIGURA 2: Representação esquemática do aspecto anatômico em corte sagital de um segmento vertebral lombar. O implante celular metastático inicial situa-se na pars interarticulares das vértebras e evolui com a extensão da neoplasia para o interior do canal vertebral. Fonte: arte própria – Jefferson Walter Daniel. O

mecanismo

da

disseminação

das

metástases

é

relacionado

ao

comportamento biológico da neoplasia primária. As quatro vias de disseminação são: hematogênica, extensão direta, liquórica e a linfática. A via hematogênica venosa e/ou arterial é a mais comum. A drenagem venosa epidural normal é no sentido do espaço epidural para as cavidades abdominal, pélvica e torácica através de veias desprovidas de valvas. O aumento da pressão intracavitária, secundário à presença da neoplasia primária, inverte o fluxo venoso e dissemina células neoplásicas para a coluna vertebral. O plexo venoso epidural vertebral de Batson(20) é um complexo venoso de veias sem valvas em comunicação com a veia cava inferior, porta, intercostais, pulmonares, renais e ázigos(21). 1.3 Parâmetros do prognóstico de sobrevivência Sobrevivência em câncer é o período de vida após o diagnóstico de câncer(11). É a continuação de vida ou de existência sob condições adversas(22). Prognóstico é a predição do provável resultado de uma doença baseada nas condições do indivíduo e no curso normal da doença como observada em situações semelhantes(22). O período de sobrevivência é estimado com o auxílio de índices e escalas de prognóstico de sobrevivência para se decidir a modalidade de tratamento. Em relação ao tratamento cirúrgico, quem deve ser operado, qual o procedimento

6

cirúrgico e quanto de tecido neoplásico deve ser removido são perguntas que compõem as decisões médicas e que são respondidas com o auxílio desses índices e escalas(16). O indicador de prognóstico primário de sobrevivência é o tipo histológico e o local primário da neoplasia. Os indicadores de prognóstico secundários da doença neoplásica são aspectos clínicos dos efeitos lesivos ao organismo da neoplasia primária e usados para estimar a sobrevivência(16). A diferenciação celular considera a neoplasia benigna e a indiferenciação, em maligna.

O

espectro

admite

vários

graus

de

indiferenciação

celular.

O

comportamento biológico da neoplasia é peculiar a cada tipo histológico e do local inicial da neoplasia(11). O estadiamento da neoplasia é relacionado ao prognóstico e estima o comportamento e a evolução de determinado câncer em oncologia. O Sistema TNM(23) é recomendado como referência para as graduações das neoplasias em geral. T: tumor primário; N: nódulos linfáticos regionais; M: metástases à distancia. A graduação de cada item desse sistema estima o comportamento biológico da neoplasia. Neoplasias situadas no sistema nervoso central são graduadas no espectro entre as células diferenciadas às indiferenciadas(11). 1.4 Escalas e Índices de sobrevivência As escalas e os índices de sobrevivência auxiliam na decisão a respeito do tratamento cirúrgico de portadores de metástases neoplásicas epidurais situadas na coluna vertebral. As escalas são conhecidas e denominadas na literatura segundo os nomes dos autores que as descreveram. A característica comum das escalas é o tipo histológico e o sítio inicial da neoplasia como indicador primário do período de sobrevivência. Os indicadores secundários são diversos. A estimativa de três a seis meses de sobrevivência justifica a cirurgia, segundo o consenso observado em publicações(24-32). Choi et al (2010), na declaração de consenso do Grupo de Estudo Global para os Tumores Espinais, consideram o tratamento cirúrgico quando a expectativa de vida é superior a três meses(33). O Grupo de Estudo Global para os Tumores Espinais recomenda o uso dos Sistemas de Prognóstico de Tomita(30) e de Tokuhashi(28), em razão da facilidade das interpretações dos resultados obtidos(33).

7

A seguir, os sistemas de prognóstico de sobrevivência relevantes são sumariados em ordem cronológica das publicações. Harrington (1986)(24), separa em cinco classes o grau de comprometimento neurológico e de destruição óssea vertebral. A cirurgia é indicada em pacientes nas classes quatro e cinco (Quadro 1). QUADRO 1: Classificação de Harrington(24)

para o tratamento de metástases

espinais. Classe

Comprometimento

1 2 3 4 5

Ausência de comprometimento neurológico Envolvimento ósseo sem colapso ou instabilidade óssea Deficiência neurológica significativa sem comprometimento ósseo Colapso vertebral, dor ou instabilidade; com deficiência neurológica Colapso vertebral, dor ou instabilidade; sem deficiência neurológica Sioutos et al (1995)(26), distribuem em seis parâmetros a estimativa de

sobrevivência. A saber: o local da neoplasia primária;

o grau da deficiência

neurológica; a extensão da doença neoplásica; o número de corpos vertebrais torácicos envolvidos; a situação anatômica vertebral da mielocompressão; a idade. A expectativa de sobrevivência é inferior a 4,5 meses e a cirurgia paliativa é indicada na presença de força motora grau igual ou inferior a três, câncer do cólon ou do pulmão e metástases em múltiplos corpos vertebrais. Tomita et al (2001)(30), indicam três fatores de prognóstico: o grau de malignidade da neoplasia, a presença de metástases viscerais e a presença de metástases ósseas. Cada fator é graduado em pontos e o somatório indica o prognóstico de sobrevivência e a estratégia cirúrgica. Quanto maior a pontuação, pior o prognóstico do período de sobrevivência (Quadros 2 e 3). QUADRO 2: Sistema de pontuação de Tomita et al(30) com os fatores de prognóstico: tumor primário; metástases viscerais; metástases ósseas. Pontos 1 2 4

Tumor primário

Metástases viscerais

Metástases ósseas

Crescimento lento Ausente (zero ponto) Solitário ou isolado Crescimento moderado Tratável Múltiplos Crescimento rápido Intratável Ausente (zero ponto)

8

QUADRO 3: Interpretação do sistema de pontuação de Tomita et al(30) dos fatores prognósticos relacionado com o objetivo do tratamento e a estratégia cirúrgica. Pontos prognósticos 2e3 4e5 6e7 8, 9 e 10

Objetivos do tratamento Controle por período longo Controle por período médio Medidas paliativas em período curto Cuidados terminais

Estratégia cirúrgica Exérese ampla ou marginal Exérese marginal ou intralesional Cirurgia paliativa Tratamento de suporte

A classificação cirúrgica de Tomita et al(30) relaciona o tumor com a vértebra em três grupos (intra-vertebral, extra-vertebral, múltiplo) e em sete tipos de extensão do tumor vertebral em relação ao tecido paravertebral. É usada no planejamento e na execução cirúrgica (Fig. 3).

FIGURA 3: Diagrama esquemático da classificação cirúrgica dos tumores espinais. (modificado de Tomita et al(16,30)). Fourney e Gokaslan (2005)(27), usam o termo mnemônico MAPS para o raciocínio da estratégia cirúrgica na escolha da melhor via de acesso individualizada em relação à doença neoplásica de cada paciente. Os quatro parâmetros são: M, método de ressecção; A, anatomia da doença espinal; P, paciente e aptidão individual; S, estabilização da coluna vertebral. O prognóstico do período de

9

sobrevivência mínimo é estimado entre três a seis meses para se indicar cirurgia com o sistema acima mencionado. Tokuhashi et al (2005)(28),

preveem o prognóstico do período de

sobrevivência da metástase neoplásica espinal e propõem a estratégia cirúrgica. É útil como indicador prognóstico em qualquer modalidade de tratamento e tipo histológico de tumor. O sistema de pontuação descrito previamente por Tokuhashi et al em 1990(29) foi revisado e aplicado também aos doentes de tratamento não cirúrgico(28). As diferenças entre as escalas de 1990 e de 2005 consistem nos parâmetros de pontuação do tipo histológico das neoplasias, aumentando os possíveis somatórios dos pontos, de 12 do trabalho original para 15 (Quadro 4).

10

QUADRO 4: Sistema de Avaliação do Prognóstico de Sobrevivência Revisado de Tokuhashi et al(28). Parâmetros de pontuação Condição geral (Estado do desempenho de Karnofsky(34,35) • Ruim • Moderado • Bom

Pontos

10-40% 50-70% 80-100%

0 1 2

Número de focos metastáticos ósseos extra-espinais • >3 • =2 • =1

0 1 2

Número de metástases em corpos vertebrais • >3 • =2 • =1

0 1 2

Metástases para órgãos internos principais • Não passíveis de exérese cirúrgica • Passíveis de exérese cirúrgica • Ausência de metástases

0 1 2

Local primário do câncer • Pulmão, osteosarcoma, estômago, bexiga, esôfago, pâncreas • Fígado, vesícula, não determinado • Outros • Rim, útero • Reto • Tireoide, mama, próstata Déficit neurológico (déficit motor) • Completo • Incompleto • Ausente

0 1 2 3 4 5 Frankel A, B Frankel C, D Frankel(36) E

0 1 2

A prioridade para se determinar o período de sobrevivência é o parâmetro de escolha dos métodos cirúrgicos para o tratamento no Sistema de Avaliação do Prognóstico da Sobrevivência Revisado de Tokuhashi et al (2005)(28). Em doentes com pontuações inferiores a 8, são selecionados tratamentos conservadores ou paliativos (período de sobrevivência inferior a seis meses). Pontuações entre 9 e 11

11

raramente indicam métodos cirúrgicos radicais havendo como opções métodos paliativos de exérese do tumor, em lesões únicas e sem metástases para órgãos internos principais (sobrevivência de 6 a 11 meses). Procedimentos cirúrgicos de exérese radical da neoplasia são selecionados em doentes com pontuações entre 12 a 15 (sobrevivência superior a 12 meses). Nos doentes com múltiplas metástases, o tratamento conservador é a prioridade. 1.5 Justificativa da pesquisa A seleção do paciente para tratamento cirúrgico depende do período estimado de sobrevivência(10,12,16,21,24-33,41-63). A expectativa de três meses é razoável (16,17,21,24-33,41-43,45-53,56-58,60)

.

Os

parâmetros

principais

de

prognóstico

sobrevivência são o tipo histológico e o sítio inicial primário da neoplasia 18,21,25-33,41-43,45-53,56-63)

de

(7,9,10,12,16-

. No cenário clínico da indicação de cirurgia de urgência e

desconhecimento do tipo histológico da neoplasia, parâmetros secundários são usados para a predição do período de sobrevivência(10,12,13,16-18,21,25-33,41-43,45-53,56-60,6272)

. A pesquisa inicialmente selecionou quatro parâmetros de prognóstico de

sobrevivência em pacientes operados por metástases neoplásicas na coluna vertebral. A análise das variáveis, associa esses quatro parâmetros ao período da sobrevivência após a cirurgia. O parâmetro primário de prognóstico foi o tipo histológico da neoplasia em razão do valor-p=0,023 ser inferior ao nível de significância estatístico de referência alfa=0,05. A capacidade ou incapacidade em deambular, o desempenho funcional clínico e o contato da neoplasia com o saco tecal no interior do canal vertebral foram os três parâmetros do prognóstico de sobrevivência secundários selecionados estatisticamente para a associação das análises das variáveis do período de sobrevivência. Na situação clínica em que o tipo histológico da neoplasia primária é desconhecido, os mesmos três parâmetros de prognóstico foram selecionados para formular critérios quantificados para as indicações das cirurgias.

12

2. OBJETIVOS

13

2. OBJETIVOS 1.

Identificar os parâmetros de prognóstico de sobrevivência em

portadores de metástases neoplásicas situadas na coluna vertebral. 2.

Indicar parâmetros secundários de prognóstico de sobrevivência na

situação clínica de neoplasia primária desconhecida. 3.

Formular um método de raciocínio na indicação cirúrgica.

14

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

15

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 3.1. Modelo da pesquisa A característica de estudo foi epidemiológico de coortes, longitudinal e prospectivo. O plano de pesquisa identificou associações epidemiológicas casuais em uma população definida de pacientes portadores de metástases neoplásicas epidurais situadas na coluna vertebral. O seguimento dessa população de pacientes distinguiu características variáveis e comparáveis em subgrupos (amostras). O estudo observacional foi prospectivo e contínuo. O período de fevereiro de 1997 a janeiro de 2011 compreendeu a coleta de dados dos pacientes operados. Durante o período de fevereiro de 2011 a março de 2012 (corte), foram efetuadas as análises dos dados obtidos na pesquisa e as confirmações dos períodos das sobrevivências dos pacientes operados. Os descritores MeSH pesquisados foram: neoplasm metastasis; spine; prognosis; survival; surgical procedures, operative. Os descritores equivalentes DeCS foram: metástase neoplásica; coluna vertebral; prognóstico; sobrevivência; procedimentos cirúrgicos operatórios. Foram consultadas as bases eletrônicas de dados MEDLINE no período de 1950 a 2013 e LILACS no período de 1982 a 2013. Artigos selecionados indisponíveis no MEDLINE e LILACS foram obtidos no serviço da biblioteconomia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Ética médica O projeto de pesquisa número 281/10 foi aprovado em 28/10/2010 no Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Apêndice).

16

3.2. Delineamento População A pesquisa foi conduzida no Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), na Disciplina de Neurocirurgia, subordinada ao Departamento de Cirurgia. A seleção dos sujeitos de pesquisa foi aleatória e restrita a pacientes operados em sequência por metástases neoplásicas epidurais situadas na coluna vertebral. O recrutamento da população de estudo foram de pacientes internados, oriundos dos ambulatórios de atendimento médico e dos prontos socorros adulto e infantil do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. O atendimento hospitalar administrativo prestado foi do Sistema Único de Saúde. No período de fevereiro de 1997 a janeiro de 2011, 74 pacientes foram operados de neoplasias metastáticas epidurais da coluna vertebral. Novos pacientes portadores de neoplasias metastáticas epidurais da coluna vertebral operados entre fevereiro de 2011 a março de 2012 (corte) não foram incluídos no estudo. Em março de 2012, data do corte do estudo, o desfecho clinico era conhecido em 52 pacientes, desconhecido em 21 e havia um paciente vivo. A exclusão de 22 sujeitos de pesquisa ocorreu em razão do desconhecimento da data do óbito. A ausência do número de telefone e do endereço residencial não permitiu o contato do pesquisador com o paciente ou o seu responsável legal em 21 dos sujeitos de pesquisa. O único paciente vivo ao término da pesquisa foi excluído devido ao desconhecimento do seu desfecho clínico (Anexo 7.4.7). Foram incluídos na pesquisa 52 pacientes. A perda da amostra foi de 30%. O erro sistemático (ou viés) da amostra foi eliminado em razão dos resultados serem verdadeiros. Variáveis de confusão foram eliminadas devido à ausência, no estudo, de outras morbidades associadas às metástases neoplásicas epidurais e ao processo neoplásico de base. Os vieses de seleção e de mensuração foram igualmente eliminados com a definição da população da pesquisa: sujeitos de pesquisa portadores de metástases neoplásicas epidurais na coluna vertebral operados e com o desfecho clínico conhecido.

17

Os critérios de inclusão e de exclusão foram elaborados com o propósito de selecionar a população da pesquisa (Quadros 5 e 6). QUADRO 5: Critérios de inclusão dos 52 sujeitos de pesquisa. Critérios de inclusão 1. Pacientes com o desfecho clínico conhecido; 2. Pacientes operados e internados na Disciplina da Neurocirurgia; 3. Índice de Karnofsky(34,35) igual ou superior a 30 pontos; 4. Portadores de metástases neoplásicas epidurais localizadas na coluna vertebral; 5. Ambos os gêneros e todas as faixas etárias; 6. Exames de imagem com o diagnóstico de neoplasia localizada na coluna vertebral; 7. Neoplasias secundárias epidurais situadas na coluna vertebral com vias de disseminação: hematogênica; extensão direta do tecido adjacente; liquórica no espaço subaracnoideo; 8. Diagnóstico do tipo histológico da neoplasia; 9. Pacientes submetidos a radioterapia e/ou quimioterapia prévias à cirurgia; 10. Seguimento médico dos sujeitos de pesquisa; 11. Contato telefônico ou presencial com o paciente ou o seu responsável para confirmar o desfecho clínico; 12. Aceitação por parte do paciente ou responsável do tratamento proposto; 13. Prontuários médicos hospitalares com dados do prognóstico, diagnóstico e do tratamento cirúrgico; 14. Presença dos dados protocolares completos propostos na pesquisa; 15. Período de coleta de dados de fevereiro de 1997 a março de 2012.

QUADRO 6: Critérios de exclusão dos 22 sujeitos de pesquisa. Critérios de exclusão 1. Pacientes com o desfecho clínico desconhecido; 2. Pacientes operados em outras instituições previamente à admissão hospitalar; 3. Índice de Karnofsky(34,35) igual ou inferior a 20 pontos; 4. Portadores de neoplasias primárias localizadas na coluna vertebral; 5. Portadores de neoplasias primárias intradurais medulares e extramedulares.

A coleta dos dados médicos pertinentes às metástases neoplásicas epidurais da coluna vertebral iniciou-se no ano de 1997. Inicialmente, o objetivo foi descritivo em relação aos dados do prognóstico, do diagnóstico e do tratamento cirúrgico. O estudo analítico dos resultados preliminares iniciou-se aproximadamente no ano de 2004. Os dados clínicos extraídos para o estudo foram obtidos dos prontuários médicos hospitalares e de entrevistas presenciais entre o pesquisador e o paciente As informações foram armazenadas em planilhas no formato Excel® (Microsoft®

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Excel® for Mac 2011, version 14.1.0 [110310] latest update 14.1.0) e atualizadas conforme candidatos com os critérios de inclusão ao estudo eram operados. O seguimento dos doentes operados foi efetuado nos ambulatórios da Disciplina de Neurocirurgia da ISCMSP e contatos telefônicos anuais com os pacientes e/ou familiar responsável com o objetivo de se conhecer o desfecho clínico. Em 2010 os dados foram organizados e proposto o projeto de pesquisa em questão. Os pacientes da série foram acompanhados pelo pesquisador desde o ano de 1997. Documentação O Sistema de Avaliação do Prognóstico de Sobrevivência de Tokuhashi Revisado(28) foi a referência na organização sistemática dos dados. O objetivo do sistema é estimar o período de sobrevivência dos pacientes portadores de metástases neoplásicas da coluna vertebral nos períodos pré e/ou pós operatórios. O sistema avalia a doença em seis parâmetros individuais de prognóstico e atribui pontos a cada parâmetro de prognóstico. A variação possível do total da soma dos pontos é de zero a 15. Quanto maior a pontuação, melhor será o prognóstico em relação ao período de sobrevivência. O resultado do somatório dos pontos é denominado Índice de Tokuhashi e inserido na escala da interpretação da pontuação do Sistema de Prognóstico de Sobrevivência de Tokuhashi Revisado. O período de sobrevivência é distribuído em três períodos de tempo e sugere-se, então, a extensão do procedimento cirúrgico em exérese paliativa ou radical da metástase neoplásica da coluna vertebral(28). A tradução do idioma Inglês para o Português(16) do Sistema de Avaliação do Prognóstico de Sobrevivência de Tokuhashi Revisado(28) e a modificação do parâmetro “déficit neurológico” foram autorizados pelo Professor Dr. Yasuaki Tokuhashi (2011), autor da citada escala de graduação (Anexo 7.1). A modificação efetuada no Sistema de Avaliação do Prognóstico de Sobrevivência de Tokuhashi Revisado(28) se deu no parâmetro de “déficit neurológico”. O Sistema de Graduação da Lesão Aguda da Medula Espinal da Classificação de Frankel (Frankel)(36) foi substituída pela escala dos Padrões Internacionais para a Classificação Neurológica e Funcional da Lesão da Medula Espinal da American Spinal Injury Association (ASIA)(64) (Quadros 7 e 8).

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QUADRO 7: Sistema de Avaliação do Prognóstico de Sobrevivência de Tokuhashi Revisado(28) e modificado. Parâmetros de pontuação Condição geral (Estado do desempenho de Karnofsky(34,35) • Ruim • Moderado • Bom

Pontos

10-40% 50-70% 80-100%

0 1 2

Número de focos metastáticos ósseos extra-espinais • >3 • =2 • =1

0 1 2

Número de metástases em corpos vertebrais • >3 • =2 • =1

0 1 2

Metástases para órgãos internos principais • Não passíveis de exérese cirúrgica • Passíveis de exérese cirúrgica • Ausência de metástases

0 1 2

Local primário do câncer • Pulmão, osteosarcoma, estômago, bexiga, esôfago, pâncreas • Fígado, vesícula, não determinado • Outros • Rim, útero • Reto • Tireoide, mama, próstata Déficit neurológico (déficit motor)-ASIA(60) • Completo • Incompleto • Ausente

0 1 2 3 4 5 ASIA A, B ASIA C, D ASIA E

0 1 2

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QUADRO 8: Interpretação da pontuação do Sistema de Prognóstico de Sobrevivência de Tokuhashi(28). Pontos

Tratamento cirúrgico

Sobrevivência

0a8 9 a 11 12 a 15

Conservador ou exérese paliativa Exérese paliativa ou radical Exérese radical

Inferior a 6 meses Entre 6 a 11 meses Superior a 11 meses

Os dados incluídos em planilhas foram transcritos do formato Excel® (Microsoft® Excel® for Mac 2011, version 14.1.0 [110310] latest update 14.1.0) para o formato Word® (Microsoft® Word® for Mac 2011, version 14.1.0 [110310] latest up date 14.1.0) para facilitar a compreensão gráfica e a reprodução descritiva dos dados. A população dos sujeitos de pesquisa foram ordenadas de forma crescente em relação às datas das internações hospitalares. As informações clínicas dos sujeitos de pesquisa usadas no estudo foram distribuídas em quadros com os seguintes dados: as identificações dos pacientes; os aspectos clínicos; os indicadores de prognóstico da doença metastática; as datas e os aspectos técnicos das cirurgias; os tipos histológicos das neoplasias; o período de sobrevivência e a data do óbito. Os dados se referem aos 74 pacientes operados e assim distribuídos: os 52 sujeitos da pesquisa incluídos (Anexos 7.4.1 a 7.4.6) os 22 sujeitos da pesquisa excluídos (Anexo 7.4.7). 3.3 Caracterização da amostra 3.3.1 Dados clínicos Idade e gênero A idade de referência usada na pesquisa foi a idade registrada na data da internação hospitalar. O fator idade não contribuiu ou influenciou o método da coleta. Os gêneros dos sujeitos de pesquisa foram igualmente registrados na data da internação. Idades e grupos etários não foram distinguidos. Sintomas neurológicos Os primeiros sintomas neurológicos da doença metastática relatados pelo paciente foram denominados sintomas iniciais e principais à admissão hospitalar. Os

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sintomas iniciais, também denominados queixa inicial da doença, foram obtidos à admissão hospitalar na coleta da História da Moléstia Atual. Os sintomas principais, igualmente denominados queixa principal da doença, foram obtidos no primeiro exame neurológico do paciente à admissão hospitalar. Os sintomas iniciais foram distribuídos na ordem decrescente de prevalência em cinco grupos: dor em coluna e/ou membros; paraparesia; tetraparesia; hipoestesia; paraplegia. Os sintomas principais foram distribuídos na ordem decrescente de prevalência em 10 grupos: paraparesia e hipoestesia; paraplegia e anestesia; paraparesia; tetraparesia; paraplegia; paraparesia, hipoestesia e retenção urinária; tetraplegia; dor em coluna e/ou membros; paraparesia e dor; paraplegia e dor. O período de evolução dos sintomas neurológicos previamente à cirurgia foi a média da soma em dias. Graduação da deficiência neurológica A escala dos Padrões Internacionais para a Classificação Neurológica e Funcional da Lesão da Medula Espinal da American Spinal Injury Association (ASIA)(60) foi usada para distribuir os 52 sujeitos de pesquisa em dois grupos relativos à capacidade ou incapacidade de deambular. O parâmetro “déficit neurológico - déficit motor” do Sistema de Avaliação do Prognóstico da Sobrevivência de Tokuhashi Revisado(28) e modificado (Quadro 7) graduou em pontos os pacientes incapazes de deambular ASIA A e B em zero ponto, aqueles capazes de deambular na graduação ASIA C e D com um ponto, e ASIA E com dois pontos, nos períodos pré e pós-operatórios. Pacientes incapazes e capazes de deambular foram comparados em análise descritiva. A análise de associação das variáveis comparou o período de sobrevivência com a amostra da deficiência neurológica ASIA prévia à cirurgia dos 52 sujeitos de pesquisa. A amostra citada foi distribuída em dois grupos: ASIA A e B; ASIA C, D e E. O tamanho da amostra do grupo dos pacientes com a capacidade de deambular de graduação ASIA C, D e E foi insuficiente para responder à questão da comparação com o grupo ASIA A e B, incapacitados de deambular na análise analítica de associação das variáveis. O cálculo do intervalo de confiança foi inferior a 95% (referência valor-p=0,05) no grupo ASIA C, D e E. Os critérios descritivos para definir a capacidade e a incapacidade de deambular seguiram as definições dos Descritores em Ciências da Saúde(22) e da Organização Mundial da Saúde(67,68).

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Descritores DeCS(22): Caminhada, deambulação, ambulação: atividade em que o corpo avança com ritmo lento a moderado movimentando os pés de modo coordenado. Paraplegia: perda grave ou completa da função motora nas extremidades inferiores e porções inferiores do tronco. Definição da Organização Mundial da Saúde(67,68): Incapacidade locomotora: Restrição da habilidade em efetuar uma atividade considerada normal para o humano. O movimento próprio ou de objetos de um lugar para outro lugar não é executado. Inclui a incapacidade de deambular inserida na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIFIS)(68). Números dos índices CIFIS: 40 a 45 (Fig. 4).

FIGURA 4: Descrição das condições de vida da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde da Organização Mundial de Saúde(67,68). Desempenho funcional A classificação do desempenho funcional dos 52 sujeitos de pesquisa foi organizada em duas fases durante o estudo. Na primeira fase, o desempenho funcional dos pacientes foi quantificada seguindo o Índice do Desempenho Funcional de Karnofsky e os resultados inseridos nas três faixas de pontos da Escala de interpretação de Karnofsky(34,35). Na segunda fase, os resultados do Índice

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de Karnofsky interpretados e expressos em pontos foram inseridos no parâmetro “condição geral”

do Sistema de Avaliação do Prognóstico da Sobrevivência de

Tokuhashi modificado nas três faixas previstas de pontos: 10 a 40; 50 a 70; 80 a 100 (Quadro 7). A classificação dos pacientes e a interpretação dos resultados usando a Escala do Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35) foram registradas nos períodos pré e pós-operatórios (Anexo 7.2). Pacientes com graduações de deficiências neurológicas ASIA A e B foram considerados dependentes de cuidados especiais e receberam pontuação de 10 a 40. A presença de doença metastática foi graduada nas faixas de 0 a 40 e 50 a 70, conforme o estado geral clínico dos pacientes. A ausência de pacientes na faixa de graduação de 80 a 100 pontos deveu-se ao estado avançado da doença metastática à admissão hospitalar dos sujeitos de pesquisa. O tamanho da amostra do grupo dos pacientes com o Índice de Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35) de 50 a 70 pontos e a ausência de representantes na faixa de 80 a 100 pontos foi insuficiente para responder à questão da comparação com o grupo de 10 a 40 pontos na análise de associação das variáveis. Os resultados não diferem de uma maneira sistemática dos verdadeiros valores e o viés de mensuração na interpretação dos resultados foi eliminado em razão do método prospectivo da coleta dos dados pelo autor na graduação da classificação dos sujeitos de pesquisa. A análise de associação das variáveis comparou o período de sobrevivência com o desempenho funcional prévio à cirurgia dos 52 sujeitos de pesquisa. 3.3.2 Dados topográficos e cirúrgicos Diagnóstico por imagem Os exames das imagens da coluna vertebral solicitados de rotina para o diagnóstico topográfico das metástases neoplásicas epidurais foram a ressonância magnética da coluna vertebral e a tomografia axial computadorizada. Os dois exames citados influenciaram o diagnóstico e o tratamento cirúrgico planejado e efetuado. A radiografia simples não contrastada não influenciou o diagnóstico ou o tratamento da metástase neoplásica epidural. O protocolo das incidências radiológicas com o método da ressonância magnética da coluna foi: plano sagital e sem contraste em toda a extensão da

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coluna vertebral; planos sagital e coronal com o uso de contraste no segmento da coluna com a presença da neoplasia; plano axial e com contraste no segmento das vértebras com a presença da neoplasia(16). A razão de se obter imagens em toda a extensão da coluna vertebral foi para o estadiamento e a identificação de possíveis metástases múltiplas situadas nas vértebras. As imagens nas incidências sagitais, coronais e axiais com o uso do contraste paramagnético permitiu a análise detalhada da relação da neoplasia metastática com o tecido nervoso, tecidos adjacentes a coluna vertebral e as estruturas anatômicas das vértebras. Imagens

do

tecido

ósseo

foram

obtidas

com

a

tomografia

axial

computadorizada sem o uso do contraste iodado. Os segmentos vertebrais com presença da neoplasia e dois segmentos vertebrais adjacentes rostrais e caudais com ausência da neoplasia foram obtidos para o planejamento da artrodese da coluna vertebral posterior à exérese cirúrgica da neoplasia vertebral(16). A presença de instabilidade segmentar vertebral não foi registrada nos formatos de escalas ou índices. A descrição anatômica das lesões ósseas e ligamentares foram registradas conforme visibilizadas e interpretadas nos exames das imagens. A instabilidade vertebral segmentar foi inferida em razão das lesões ósseas e ligamentares na coluna vertebral secundária a presença da metástase neoplásica. Topografia O diagnóstico radiológico foi efetuado pelo médico assistente e não foram acessados os laudos radiológicos descritivos. A classificação topográfica das metástases neoplásicas foi obtida com os diagnósticos radiológicos dos exames de imagens. A certeza da topografia da metástase neoplásica situada na coluna vertebral confirmou-se no ato da cirurgia. Os planos sagitais e coronais classificaram as neoplasias na topografia dos segmentos cervical, torácico, lombar e sacral. Quando as metástases neoplásicas envolviam mais de um segmento da coluna vertebral, a classificação de multissegmentos foi usada, como, por exemplo, toracolombar. O propósito da classificação anatômica no plano axial da vértebra foi de relacionar o contato da metástase neoplásica com o saco tecal quando presente.

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Classificação Anatômica do Local do Tumor O Estadiamento Anatômico de Weinstein-Boriani-Biagini(69) expressa em termos replicáveis a extensão da neoplasia situada na vértebra no plano axial. A vértebra é dividida em uma circunferência de 12 setores e em cinco áreas anatômicas. Os tumores são classificados em relação ao setor e à área anatômica da vértebra na descrição do exame de imagem* (Fig. 5).

FIGURA 5: Desenho gráfico da Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-Boriani-Biagini modificada(16). *A: tecido extra-ósseo; B: intra-ósseo superficial; C: intra-ósseo profundo; D: extraósseo extradural; E: extra-ósseo intradural O tamanho pequeno da amostra do grupo de pacientes com a localização do tumor no setor e área anatômica C e a ausência de representantes dos grupos A, B e E foram insuficientes para responder à questão da comparação com o grupo dos tumores localizados no setor e área anatômica D na análise de associação das variáveis. A análise de associação das variáveis comparou o período de sobrevivência com o contato da neoplasia com o saco tecal prévio à cirurgia dos 52 sujeitos de pesquisa.

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Indicações cirúrgicas Os quatro parâmetros considerados no método de raciocínio nas indicações das cirurgias para pacientes portadores de metástases neoplásicas epidurais na coluna vertebral foram: o estado clínico; o estado neurológico; a compressão do tecido nervoso no interior do canal vertebral; o prognóstico do período da sobrevivência com o Sistema de Avaliação do Prognóstico de Sobrevivência de Tokuhashi modificado. Os quatro parâmetros descritivos citados foram graduados em índices analíticos para a formulação da decisão da indicação cirúrgica (Quadro 9). QUADRO 9: Critérios de indicação cirúrgica. Parâmetros

Índices

Estado clínico

Karnofsky(34,35) > 30 pontos

Estado neurológico

Paraplegia em período inferior a 24 horas; déficit neurológico progressivo

Compressão do tecido nervoso

Instabilidade vertebral segmentar; neoplasia em contato com o saco tecal

Prognóstico da sobrevivência

Tokuhashii(28) > 3 pontos

Conveniência cirúrgica O regime da conveniência das cirurgias relativas às metástases neoplásicas epidurais situadas na coluna vertebral foram separadas em cirurgias de urgência e eletivas. A cirurgia de urgência foi caracterizada quando indicada e efetuada nas primeiras 24 horas da admissão hospitalar ou em situação de instabilidade clínica aguda. As três indicações para a cirurgia de urgência foram: paraplegia instalada em período inferior a 24 horas ou déficit neurológico progressivo; instabilidade vertebral segmentar; dor intratável axial ou apendicular. A cirurgia eletiva foi indicada na situação de estabilidade dos estados clínicos e neurológicos e conforme a conveniência para o paciente, a equipe médica e a Instituição hospitalar. Os procedimentos cirúrgicos operatórios foram conduzidos pelos membros da equipe da Disciplina de Neurocirurgia, incluindo-se o autor da pesquisa. A análise dos resultados foi descritiva.

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Método e técnica cirúrgica As vias dos acessos das abordagens cirúrgicas e o uso da instrumentação cirúrgica suplementar não foram objetos da pesquisa. Foram obtidos e registrados como dados complementares do estudo. O método operatório cirúrgico para a exérese da metástase neoplásica foi a descompressão do canal vertebral, ressecção intralesional parcial e a estabilização da coluna vertebral. Células neoplásicas residuais vertebrais e nos tecidos adjacentes eram previstas antes da cirurgia. Exéreses curativas da neoplasias metastáticas com margens oncológicas de ressecção não foram realizadas em razão dos estados clínicos comprometidos dos pacientes com o processo neoplásico (Índice de Karnofsky(34,35) inferior a 80 pontos) e as extensões anatômicas das vértebras e tecido paravertebral comprometidas com as metástases (Estadiamento Anatômico de Weinstein-Boriani-Biagini(69) setores C e D). As técnicas cirúrgicas variaram conforme as condições clínicas e neurológicas, as topografias das neoplasias e a estimativa do período de sobrevivência. 3.3.3 Dados histológicos Os diagnósticos dos tipos histológicos das neoplasias operadas estavam documentados em laudos descritivos fornecidos pelo Departamento de Anatomia Patológica da ISCMSP e preservados no estudo. Os 52 sujeitos de pesquisa eram portadores de metástases neoplásicas (ou neoplasias secundárias) epidurais localizadas na coluna vertebral. Os portadores de neoplasias primárias (benignas e malignas) da coluna vertebral e tumores em situação anatômica intradural, foram excluídos do estudo. Os mecanismos de disseminações das metástases neoplásicas para a coluna vertebral considerados foram: a via hematogênica; a extensão direta de tecidos e órgãos adjacentes; a via liquórica no espaço subaracnóideo. Definição Metástase neoplásica(22): transferência de uma neoplasia de um órgão ou parte do corpo para outro distante do local primário. Sinônimos: metástase tumoral; metástase.

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Classificação O tipo celular e o órgão ou tecido de origem da neoplasia primária descreveu a nomenclatura das metástases neoplásicas(22). A organização sistemática de características celulares comuns em tipos histológicos e em tecido ou órgão de origem distribuiu as metástases neoplásicas em sete tipos histológicos diferentes e 13 órgãos ou tecidos de origem das neoplasias primárias. O Sistema de Avaliação do Prognóstico da Sobrevivência de Tokuhashi modificado (Quadro 7) foi usado para distribuir as neoplasias dos 52 sujeitos de pesquisa em quatro categorias referentes às metástases com pontos atribuídos a cada característica recomendada nessa escala de graduação. Quanto maior a malignidade, menor a pontuação. O Sistema de Tokuhashi citado foi calculado no período pós-operatório em razão de se desconhecer em 36 (69,2%) dos 52 sujeitos de pesquisa a origem da neoplasia primária previamente à cirurgia. As sete neoplasias metastáticas prevalentes do estudo foram reunidas em um grupo e denominados de neoplasias prevalentes e em outro grupo, as seis neoplasias metastáticas representadas por um tipo de metástase neoplásica e denominados de outras neoplasias. As análises estatísticas (Método de KaplanMeier) calcularam as medianas dos períodos das sobrevivências medidas em dias de cada uma das sete neoplasias prevalentes e no grupo outras neoplasias, como um conjunto. O propósito foi para situar o grupo das neoplasias prevalentes no intervalo de confiança estatístico da população estudada (valor-α=0,05 e intervalo de confiança=95%). A análise de associação das variáveis comparou o período de sobrevivência com

os

tipos

histológicos

das

metástases

neoplásicas

obtidas

após

os

procedimentos cirúrgicos. 3.3.4 Dados de sobrevivência Prognóstico O Sistema de Avaliação do Prognóstico de Sobrevivência de Tokuhashi modificado (Quadro 7) foi usado para se graduar-se em pontos a estimativa do período de sobrevivência e a extensão do procedimento cirúrgico em paliativa ou radical. O total da soma dos pontos dos seis parâmetros de avaliação foi

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denominado Índice de Tokuhashi e

inserido na Escala de Interpretação da

Pontuação de Tokuhashi(28) (Quadro 8). A variação possível da graduação dos parâmetros situa-se na faixa de zero a 15 pontos. Os resultados numéricos obtidos no Índice de Tokuhashi(28) e na escala da interpretação foram descritivos e não analisados estatisticamente. Sobrevivência A sobrevivência é a continuidade da vida ou da existência especialmente sob condições adversas(22). O período de sobrevivência foi expresso em número de dias vivos e estabelecido entre zero, o dia da cirurgia, e a data do óbito, ou seja, o término do período de sobrevivência. A análise estatística para estimar a curva da sobrevivência mediante os fatores de prognóstico foi o método não paramétrico da análise da estimativa da sobrevivência de Kaplan-Meier. A taxa de sobrevida não se aplica ao estudo em razão de não haver sujeitos de pesquisa vivos ao término da pesquisa. A sobrevida é o prolongamento da vida além do limite dado(22). Óbitos O cronograma dos óbitos por período foi distribuído em três faixas de tempo de sobrevivência de acordo com a Escala de Interpretação da Pontuação de Tokuhashi(28) em: zero a cinco meses; seis a 11 meses completos; maior ou igual a 12 meses. O cronograma evolutivo dos óbitos foi distribuído em três faixas de tempo e expresso em número de óbitos. Nos primeiros cinco meses registram-se os óbitos de 38 (73%) dos 52 sujeitos de pesquisa e foram considerados uma faixa de tempo e analisados mês a mês. As outras duas outras faixas de tempo foram distribuídas em períodos de seis a 11 meses e maior ou igual a 12 meses. A causa do óbito foi obtida através dos registros dos óbitos inseridos nos prontuários médicos e do relato verbal do responsável pelo sujeito de pesquisa falecido, em contato telefônico ou em entrevista. Seguimento O seguimento médico pós-operatório dos 52 sujeitos de pesquisa foi efetuado em consultas ambulatoriais e contatos telefônicos com os responsáveis até conhecer o desfecho clínico denominado de data do óbito. Vinte e dois sujeitos de pesquisa

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foram excluídos em razão do desconhecimento do desfecho clínico. Havia apenas um sujeito de pesquisa vivo da data do corte do estudo em março de 2012. Terapia complementar Foram registrados aqueles submetidos à radioterapia e/ou quimioterapia. A análise foi descritiva. Hospitalização O cálculo do período de internação foi a média em dias. 3.4 Análise estatística 3.4.1 Associações estatísticas das variáveis O período da sobrevivência associou em cinco análises estatísticas separadas as quatro variáveis selecionadas para as comparações das funções de sobrevivência. Os tipos histológicos prevalentes dos tumores, a função da deambulação, o desempenho funcional e o contato da neoplasia metastática com o saco tecal foram analisados individualmente e de maneira combinadas foram analisadas com a função da sobrevivência. A análise descritiva do período de sobrevivência aplicou a técnica estatística do desvio padrão. A dispersão dos valores foi elevada em razão da ampla variação dos dias vividos após a cirurgia, mínimo de três e máximo de 993 dias. As quatro amostras variáveis foram denominadas parâmetros dos prognósticos (Quadro 10).

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QUADRO 10: Variáveis dos parâmetros dos prognósticos em relação aos índices das graduações dos parâmetros dos grupos das quatro amostras. Parâmetros dos prognósticos

Índices das graduações dos parâmetros

Incapacidade de deambular

Classificação Neurológica e Funcional da Lesão da Medula Espinal ASIA(64)

Desempenho de atividades diárias e habituais

Escala do Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35)

Contato da metástase neoplásica com o saco tecal

Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-Boriani-Biagini(69)

Tipo histológico da metástase neoplásica

Tipo celular e órgão ou sistema de origem da neoplasia primária

O sistema cartesiano de coordenadas bidimensionais da análise estatística da sobrevivência padronizou o período de sobrevivência em dias, expresso no eixo horizontal (abscissa ou x) e o número dos sujeitos de pesquisa (52), no eixo vertical (ordenada ou y). Os quatro parâmetros dos prognósticos, denominados variáveis, foram associados ao período de sobrevivência. Os subgrupos das quatro amostras foram comparados ao período de sobrevivência com o método estatístico de Kaplan-Meier. O gráfico de sobrevivência de Kaplan-Meier expressou o período de tempo (cirurgia até o óbito) em que uma quantidade de indivíduos (amostras) sob certo estado ou evento (óbito) permaneceu estável. A variável foi o período da sobrevivência. O teste não paramétrico de Mantel-Cox (Log-Rank) comparou as distribuições dos dois subgrupos das amostras com o período de sobrevivência. As análises foram analíticas no período pré-operatório e descritivas no período pós-operatório. As variáveis foram os subgrupos das amostras (Quadro 11).

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QUADRO 11: Variáveis das descrições das graduações dos parâmetros em relação às análises estatísticas dos subgrupos das quatro amostras. Descrições das graduações dos parâmetros ASIA(64): A, B, C, D, E Karnofsky(34,35): 0-40; 50-70; 80-100 pontos Classificação Anatômica do Local do Tumor(69): Setores A, B, C, D, E Neoplasia: tipo celular e origem primária

Análises com o Teste de Mantel-Cox Grupos: A, B versus C, D, E Grupos: 0-40 versus 50-70 pontos Grupos: C versus D Tipos histológicos das metástases neoplásicas: diagnósticos descritivos

Níveis de significância das análises estatísticas O nível de significância estatístico fixado antes da coleta dos dados foi de 5% (α=0,05) e o intervalo de confiança estatística de 95%. Valores numéricos superiores a 5% diminuíram o intervalo de confiança e valores numéricos inferiores a 5% aumentaram o intervalo de confiança. O valores-p obtidos das amostras descreveram os resultados das hipóteses. As variações dos valores p foram obtidas com o Teste de Mantel-Cox para analisar a igualdade das distribuições de sobrevivência nos diferentes níveis das amostras. O valor-p foi calculado utilizandose a tabela da distribuição de probabilidade com os valores obtidos do Teste Quiquadrado.

33

3.4.2 Testes das hipóteses As afirmações a respeito dos valores dos parâmetros (amostras) comparados com o período da sobrevivência foram testadas com duas hipóteses: 1.

Hipótese nula (Ho)

A incapacidade de deambular (ASIA A e B), a necessidade de assistência e de cuidados especiais (Karnofsky de 10 a 40 pontos) e o contato anatômico da neoplasia com o saco tecal (Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-Boriani-Biagin nas graduações C e D) prévios à cirurgia são indicadores de sobrevivência de importância equivalentes ao tipo histológico da neoplasia. 2.

Hipótese alternativa (H1)

A incapacidade de deambular (ASIA A e B), a necessidade de assistência e de cuidados especiais (Karnofsky de 10 a 40 pontos) e o contato anatômico da neoplasia com o saco tecal (Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-Boriani-Biagini nas graduações C e D) prévios à cirurgia são indicadores de sobrevivência de importância não equivalentes ao tipo histológico da neoplasia. Foi estabelecido que um numero de valor-p0.05 aceita a hipótese nula. O padrão relativo do nível de significância da análise estatística (α=0,05) foi superior à amostra do tipo histológico da neoplasia metastática (valor-p=0,023) e considerado o indicador de prognóstico de sobrevivência padrão (referência) da pesquisa. A três outras amostras (parâmetros), incapacidade de deambular (graduação ASIA(64)), contato da neoplasia com o saco tecal (Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-Boriani-Biagini(69)) e dependência de cuidados pessoais (Índice Funcional de Karnofsky(34,35)) apresentaram níveis superiores de significância das análises (valor-p>0,05). O tipo histológico da neoplasia foi comparado aos três outros indicadores de prognóstico. Os resultados foram equivalentes estatisticamente; não há diferenças entre as amostras, a igualdade foi confirmada e a hipótese nula foi aceita como a verdadeira (valor-p>0,05).

34

3.4.3 Cálculo estatístico Os cálculos estatísticos foram realizados de acordo com o IBM SPSS (Statistical Package for the Social), versão 13.0. 3.5 Comitê de Ética O

projeto de pesquisa foi submetida à análise do Comitê de Ética em

Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo em 22 de junho de 2010 e aprovado em 27 de agosto de 2010 com o número de protocolo do projeto de pesquisa de 281/10. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aprovado obedeceu às recomendações da Resolução número 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde (Anexo 7.3). O TCLE não foi assinado por nenhum sujeito de pesquisa ou seu responsável legal. Previamente à aprovação do projeto de pesquisa em 27 de agosto de 2010, 50 (96,6%) dos 52 (100%) dos sujeitos da pesquisa incluídos no estudo haviam falecidos. No intervalo de tempo entre a aprovação do projeto de pesquisa e o corte da coleta dos dados em 28 de fevereiro de 2011, dois sujeitos de pesquisa faleceram e o consentimento da inclusão no projeto de pesquisa foi concedido com o familiar responsável via contato telefônico. Os dados desses dois pacientes com as datas das cirurgias realizadas encontram-se sumariados abaixo (Quadro 12)*. QUADRO 12: Consentimento de inclusão na pesquisa não presencial. N0

Iniciais

RG hospitalar

Data da cirurgia

Data do óbito

49 52

LISO JC

1170266 1194076

11/02/2010 06/10/2010

12/01/2012 13/12/2010

*Nota: Dados completos dos sujeitos da pesquisa estão inseridos nos Anexos 7.7.1 a 7.7.6.

35

4. RESULTADOS

36

4. RESULTADOS 4.1 Caracterização da amostra Da população de 74 sujeitos de pesquisa portadores de neoplasias metastáticas epidurais situadas na coluna vertebral, 52 preencheram os requisitos dos critérios de inclusão no estudo do período de fevereiro de 1997 a março de 2012. Com a intenção de organizar as informações obtidas, as variáveis foram distribuídas em grupos de dados clínicos, cirúrgicos, tipos histológicos e do período de sobrevivência. A análise estatística das associações das variáveis das amostras comparou quatro indicadores (parâmetros) de prognóstico com o período de sobrevivência. Os quatro parâmetros de prognóstico selecionados foram: o tipo histológico da neoplasia; a incapacidade de deambular; a necessidade de cuidados pessoais por terceiros; o contato da neoplasia com o saco tecal no interior do canal vertebral. O tipo histológico da neoplasia foi o indicador de prognóstico de referência (valor-p=0,0123) seguido da incapacidade de deambular (valor-p=0,107), a necessidade de cuidados pessoais por terceiros (valor-p=0,322) e o contato da neoplasia com o saco tecal (valor-p=0,643). 4.1.1 Dados clínicos Idade Os limites de variação das idades foram de 6 a 83 anos, média de 54 anos e aproximadamente 50% na faixa etária entre os 45 e 65 anos (Tab. 1 e Fig. 6). TABELA 1: Limites de variação da idade entre os 52 pacientes. Variação

Mínima

Máxima

Média

Idade em anos

6

83

53,9

Fonte: SAME da ISCMSP

37

FIGURA 6: Gráfico box plot da idade. Distribuição dos quartis para as idades em anos. Fonte: SAME da ISCMSP Gênero Casualmente, 32 (61,5%) sujeitos de pesquisa foram do gênero masculino e 20 (38,5%) do gênero feminino (Tab. 2). TABELA 2: Prevalência do gênero entre os 52 pacientes com neoplasias metastáticas epidurais. Gênero

Prevalência

%

Masculino Feminino

32 20

61,5 38,5

Total

52

100

Fonte: SAME da ISCMSP

38

Sintomas neurológicos iniciais da doença O período de tempo entre o início dos sintomas neurológicos e a admissão hospitalar foi de 103 dias (mínimo de um dia e máximo de 730 dias) e o sintoma inicial mais prevalente foi dor em coluna vertebral e/ou membros em 27 (51,9%) pacientes (Tab. 3). TABELA 3: Distribuição dos sintomas inicias da doença em 52 pacientes com neoplasias metastáticas epidurais. Sintomas

Prevalência

%

27 17 3 3 2

51,9 32,7 5,8 5,8 3,8

52

100

Dor em coluna e/ou membros Paraparesia Tetraparesia Hipoestesia Paraplegia Total Fonte: SAME da ISCMSP

Sintomas neurológicos principais à admissão hospitalar Os sintomas predominantes prévios à cirurgia foram paraparesia e hipoestesia nos membros inferiores em 13 (25%) pacientes (Tab. 4). TABELA 4: Sintomas principais da doença à admissão hospitalar entre os 52 pacientes. Sintomas

Prevalência

%

Paraparesia e hipoestesia Paraplegia e anestesia Paraparesia Tetraparesia Paraplegia Paraparesia, hipoestesia e retenção urinária Tetraplegia Dor em coluna e/ou membros Paraparesia e dor Paraplegia e dor

13 11 11 5 5 3 1 1 1 1

25,0 21,1 21,1 9,7 9,7 5,8 1,9 1.9 1,9 1,9

Total

52

100

Fonte: SAME da ISCMSP

39

Período da evolução dos sintomas neurológicos O período de tempo em média entre os sintomas neurológicos iniciais e os principais foi de 103 dias (Tab. 5). TABELA 5: Variação do período dos sintomas prévios à cirurgia entre os 52 pacientes. Variação

Mínimo

Máximo

Média

Número de dias

1

730

103

Fonte: SAME da ISCMSP Graduação da deficiência neurológica A graduação da deficiência neurológica da Classificação da Escala ASIA(64) comparou a capacidade de deambular dos pacientes nos períodos pré e pósoperatórios. Não deambulavam no período prévio à cirurgia 45 (86,5%) pacientes e após a cirurgia 47 (90,4%), com piora da motricidade em 2 (3,8%) pacientes (Tab. 6, 7 e Fig. 7). TABELA 6: Classificação ASIA(64) pré-operatória entre os 52 pacientes (força motora graus A, B, C, D, E)*. ASIA

Prevalência

%

AeB C, D, E

45 7

86,5 13,5

Total

52

100

*A e B: não deambulam; C, D, E: deambulam Fonte: SAME da ISCMSP

40

TABELA 7: Classificação ASIA(64) pós-operatória entre os 52 pacientes (força motora graus A, B, C, D, E)*. ASIA

Prevalência

%

A, B C, D, E

47 5

90,4 9,6

Total

52

100

*A e B: não deambulam; C, D, E: deambulam Fonte: SAME da ISCMSP

FIGURA 7: Comparação da capacidade de deambular nos períodos pré e pósoperatórios entre os 52 pacientes. A deficiência motora nos membros foi graduada com a Classificação da Escala ASIA(64). Fonte: SAME da ISCMSP Desempenho funcional A assistência e os cuidados pessoais dispensados aos pacientes nos períodos pré e pós-operatórios foram comparados com a Escala de Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35). Previamente à cirurgia, 47 (90,4%) pacientes eram dependentes de cuidados de terceiros e não ocorreu melhora do desempenho funcional após a cirurgia. Aqueles que necessitavam assistência parcial 5 (9,6%), igualmente não melhoraram após a cirurgia (Tab. 8 e 9).

41

TABELA 8: Distribuição dos valores da Escala de Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35) no período pré-operatório entre os 52 pacientes com metástases neoplásicas epidurais*. Pontos

Prevalência

%

10 a 40 50 a 70 80 a 100

47 5 0

90,4 9,6 0

Total

52

100

*10 a 40: necessitam de assistência; *50 a 70: assistência parcial; *80 a 100: não necessitam de assistência. Fonte: SAME da ISCMSP TABELA 9: Distribuição dos valores da Escala de Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35) no período pós-operatório entre os 52 pacientes com metástases neoplásicas epidurais*. Pontos

Prevalência

%

10 a 40 50 a 70 80 a 100

47 5 0

90,4 9,6 0

Total

52

100

*10 a 40: necessitam de assistência; *50 a 70: assistência parcial; *80 a 100: não necessitam de assistência. Fonte: SAME da ISCMSP

42

Período de internação O período de internação foi em média de 30 dias. Quinze pacientes (28,8%) faleceram durante a internação (Tab. 10). TABELA 10: Período de internação entre os 52 pacientes. Variação

Mínimo

Máximo

Média

Número de dias

4

132

30,3

Fonte: SAME da ISCMSP 4.1.2 Dados topográficos e cirúrgicos Segmento anatômico sagital e coronal As neoplasias prevaleceram no segmento topográfico torácico em 33 (63,5%) dos pacientes operados. Quando somadas às neoplasias dos segmentos cervicotorácico, toracolombar e toracossacral, equivaleram a 42 (80,7%) de comprometimento do segmento torácico (Tab. 11). TABELA 11: Distribuição da topografia anatômica sagital e coronal das metástases em coluna vertebral entre os 52 pacientes. Segmento vertebral sagital e coronal da neoplasia

Prevalência

%

Torácico Lombar Cervicotorácico Cervical Toracolombar Toracossacral Sacral

33 6 6 3 2 1 1

63,5 11,5 11,5 5,9 3,8 1,9 1,9

Total

52

100

Fonte: SAME da ISCMSP Segmento anatômico axial A localização anatômica vertebral segmentar axial da neoplasia estava situada no interior do canal vertebral e em contato com o saco tecal em 49 (94,2%) dos pacientes operados. Nos demais 3 (5,8%), havia infiltração da neoplasia na vértebra e ausência de neoplasia no interior do canal vertebral. O contato da neoplasia com o saco tecal é indicador desfavorável de prognóstico (Tab.12).

43

TABELA 12: Topografia anatômica axial da neoplasia em relação a vértebra e o tecido paravertebral entre os 52 pacientes, segundo a Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-Boriani-Biagini*(69). Segmento vertebral axial da neoplasia

Prevalência

%

A B C D E

0 0 3 49 0

0 0 5,8 94,2 0

Total

52

100

*A: tecido extraósseo; B: intraósseo superficial; C: intraósseo profundo; D: extraósseo extradural; E: extraósseo intradural Fonte: SAME da ISCMSP Regime da conveniência da cirurgia Foram realizadas em regime de urgência 31 (59,6%) cirurgias em razão de três fatores: déficit neurológico progressivo; instabilidade vertebral segmentar; dor intratável oriunda da coluna vertebral (Tab. 13). TABELA 13: Prevalência do regime da conveniência cirúrgica entre os 52 pacientes. Cirurgia

Prevalência

%

Urgência Eletiva

31 21

59,6 40,4

Total

52

100

Fonte: SAME da ISCMSP

44

Vias dos acessos das abordagens cirúrgicas A abordagem vertebral dorsal para a exérese da neoplasia prevaleceu em 48 (92,4%) procedimentos cirúrgicos (Tab. 14). TABELA 14: Vias dos acessos cirúrgicos à coluna vertebral entre os 52 pacientes. Acesso

Prevalência

%

Dorsal Ventral Biopsia percutânea

48 2 2

92,4 3,8 3,8

Total

52

100

Fonte: SAME da ISCMSP Instrumentação cirúrgica suplementar A descompressão do canal vertebral para a exérese da neoplasia não foi suplementada com o uso da instrumentação para a estabilização segmentar vertebral em 37 (71,2%) cirurgias (Tab. 15). TABELA 15: Instrumentação suplementar para a estabilização vertebral segmentar entre os 52 pacientes. Instrumentação

Prevalência

%

Não Sim

37 15

71,2 28,8

Total

52

100

Fonte: SAME da ISCMSP Cirurgias realizadas na Disciplina da Neurocirurgia No período de fevereiro de 1997 a janeiro de 2011, 9127 (100%) neurocirurgias foram realizadas na Disciplina da Neurocirurgia, sendo 944 (10,3%) desses procedimentos destinados às doenças da coluna vertebral e da medula espinal

(Tab.

16).

As

cirurgias

efetuadas

para

as

doenças

neoplásicas

correspondem a 212 (22,4%) do total das 944 (100%) cirurgias realizadas na coluna vertebral e da medula espinal (Tab. 17). As neoplasias extradurais prevaleceram em relação às intradurais em, respectivamente, 110 (52%) e 102 (48%) do total das cirurgias efetuadas para as neoplasias, 212 (100%) na coluna vertebral e na medula espinal (Tab. 18). Quando comparados o total das cirurgias 110 (100%) efetuadas para as neoplasias situadas na coluna vertebral, o predomínio foi das neoplasias

45

extradurais secundárias (malignas) em relação às neoplasias primárias (benignas e malignas) em 74 (67,3%) e 36 (32,7%), respectivamente (Tab. 19). Os procedimentos cirúrgicos para as neoplasias metastáticas situadas na coluna vertebral equivalem a 74 (0,8%) das 9127 (100%) neurocirurgias realizadas no período citado (Fig. 8). TABELA 16: Prevalência do total de neurocirurgias realizadas no período de 1997 a 2011 em relação aos domínios anatômicos. Domínios anatômicos

Cirurgias

%

Crânio/encéfalo Coluna/medula espinal Nervos periféricos

8110 944 73

89 10,3 0,7

Total

9127

100

Fonte: Arquivos da Disciplina da Neurocirurgia da ISCMSP TABELA 17: Prevalência do total de neurocirurgias realizadas no período de 1997 a 2011 para doenças situadas na medula espinal e/ou coluna vertebral segundo a nosologia. Nosologia

Cirurgias

%

Degenerativas Neoplásicas Congênitas Traumáticas Infecciosas e inflamatórias Vasculares

498 212 123 91 17 3

52,8 22,4 13 9,6 1,8 0,4

Total

944

100

Fonte: Arquivos da Disciplina da Neurocirurgia da ISCMSP

46

TABELA 18: Prevalência do total de neurocirurgias realizadas no período de 1997 a 2011 para neoplasias situadas na coluna vertebral e distribuídas em relação à duramáter. Situação anatômica

Cirurgias

%

Intradurais Extradurais

102 110

48,1 51,9

Total de neoplasias

212

100

Fonte: Arquivos da Disciplina da Neurocirurgia da ISCMSP TABELA 19: Prevalência do total de neurocirurgias realizadas no período de 1997 a 2011 para neoplasias extradurais primárias* e secundárias** situadas na coluna vertebral. Origens das neoplasias extradurais

Cirurgias

%

Primárias Secundárias

36 74

32,7 67,3

Total de neoplasias extradurais

110

100

*Primária: neoplasia de origem do tecido ósseo vertebral; **Secundária: oriundos da transmissão de implantes neoplásicos à distância Fonte: Arquivos da Disciplina da Neurocirurgia da ISCMSP

47

FIGURA 8: Gráfico de setores. Procedimentos cirúrgicos para metástases da coluna vertebral corresponderam a 0,8% do total das cirurgias da Disciplina de Neurocirurgia no período de fevereiro de 1997 a janeiro de 2011. Fonte: Arquivos da Disciplina da Neurocirurgia da ISCMSP 4.1.3 Dados histológicos Distribuição dos tipos histológicos das neoplasias Os quatro locais primários prevalentes das neoplasias em 32 (61,5%) pacientes foram: carcinoma do pulmão; mieloma; linfoma; e carcinoma da próstata (Tab. 20). Dos 13 locais primários das neoplasias obtidas, sete correspondem a 46 (88,6%) das neoplasias e os seis (11,4%) restantes estão representados com um sítio primário de neoplasia cada um (Fig. 9).

48

TABELA 20. Distribuição dos tipos histológicos das neoplasias entre os 52 pacientes. Tipo histolológico

Prevalência

%

Carcinoma do pulmão Mieloma Linfoma Carcinoma da próstata Sarcoma Carcinoma indiferenciado Carcinoma da mama Carcinoma da tireoide Germinoma da pineal Nefroblastoma Carcinoma da suprarrenal Carcinoma do rim Adenoma gástrico

9 9 8 6 5 5 4 1 1 1 1 1 1

17,4 17,4 15,4 11,5 9,6 9,6 7,7 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9

Total

52

100

Fonte: SAME da ISCMSP

FIGURA 9: Gráfico de setores. Os sete tipos histológicos prevalentes do total de 13 entre os 52 pacientes (CA: carcinoma). Fonte: SAME da ISCMSP

49

Diagnóstico do tipo histológico previamente à cirurgia O tipo histológico da neoplasia primária era desconhecido em 36 (69,2%) e conhecido em 16 (30,8%) pacientes previamente à cirurgia (Fig. 10).

FIGURA 10: Gráfico de setores. Conhecimento do tipo histológico prévio à cirurgia entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP 4.1.4 Dados de Sobrevivência A média do período de sobrevivência entre o dia do procedimento cirúrgico até a data do óbito foi de 179 dias (Tab. 21). O demonstrativo da faixa de tempo da sobrevivência entre o procedimento cirúrgico e o óbito dos 52 pacientes revelou mortalidade de 38 (73%) pacientes nos primeiros cinco meses, de 3 pacientes (5,7%) entre seis e onze meses e, após doze meses, de 11 pacientes (21,1%) (Fig. 11). A mortalidade de 16 pacientes (30,7%) no primeiro mês após a cirurgia é a mais elevada quando comparada aos outros meses da série (Fig. 12). O Sistema de Avaliação do Prognóstico da Sobrevivência de Tokuhashi(28) dos 52 pacientes foi de sete pontos em média, distribuídas da seguinte forma: de 1 a 8 pontos, 41 (78,8%); de 9 a 11 pontos, 9 (17,3%); de 12 a 15 pontos, 2 (3,8%) (Tab. 22, Fig. 13). A letalidade foi de 100% dos sujeitos de pesquisa (Fig. 14).

50

TABELA 21: Distribuição do período de sobrevivência entre a cirurgia e o óbito em 52 pacientes. Variação

Mínimo

Máximo

Media

Número de dias

3

993

179,38

Fonte: SAME da ISCMSP

FIGURA 11: Gráfico de setores. Distribuição da sobrevivência pós-operatória em três intervalos estabelecidos de meses entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP

FIGURA 12: Gráfico da distribuição da mortalidade em meses no período pósoperatório entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP

51

TABELA 22: Média da pontuação dos 52 pacientes segundo o Sistema de Avaliação do Prognóstico dos Tumores Metastáticos de Tokuhashi(28). Pontos

Mínimo

Máximo

Média

1 a 15

2

14

7,1

Fonte: SAME da ISCMSP

FIGURA 13: Gráfico de setores. Distribuição dos pontos nas três faixas de graduação no Índice de Tokuhashi(28) (distribuição dos pacientes: 78,8%=41; 17,3%=9; 3,8%=2). Fonte: SAME da ISCMSP

FIGURA 14: Gráfico da proporção de mortes dos 52 portadores de neoplasias metastáticas situadas na coluna vertebral operados no período de fevereiro de 1997 a março de 2012 equivale a 100%. Fonte: SAME da ISCMSP

52

O período médio de seguimento médico pós-operatório dos sujeitos de pesquisa incluídos e excluídos foi de 179 e 337 dias, respectivamente. O desconhecimento da data do óbito excluiu os 22 pacientes da pesquisa (Tab. 23). A terapia complementar com radioterapia e/ou quimioterapia foi realizada em 16 (30,8%) pacientes (Tab.24). A causa do óbito foi conhecida em 25 (48,1%) sujeitos de pesquisa (Tab. 25). TABELA 23: Período de seguimento médico pós-operatório em 74 pacientes do estudo. Sujeitos da pesquisa

Incluídos Excluídos

52 22

Total

74

Período de seguimento em dias Mínimo Máximo Média 3 5

993 2555

179,3 336,7 258

Fonte: SAME da ISCMSP TABELA 24: Radioterapia e/ou quimioterapia efetuada entre os 52 pacientes. Terapia complementar

Prevalência

%

Não efetuada Efetuada

36 16

69,2 30,8

Total de pacientes

52

100

Fonte: SAME da ISCMSP TABELA 25: Conhecimento da causa do óbito entre os 52 pacientes. Causa óbito

Prevalência

%

Desconhecida Conhecida

27 25

51,9 48,1

Total de pacientes

52

100

Fonte: SAME da ISCMSP

53

4.2 Associações estatísticas das variáveis O período da sobrevivência foi comparado com os quatro indicadores de prognóstico selecionados: dois com aspectos clínicos (Escala da deficiência neurológica ASIA(64) e Índice de Karnofsky(34,35)), um anatômico (local anatômico da neoplasia situada na vértebra em relação ao saco tecal) e aos tipos histológicos das neoplasias. Testes das associações entre as variáveis -Escala da Deficiência Neurológica ASIA(64) versus Sobrevivência (Fig.15 e Tab. 26); -Índice Funcional de Karnofsky(34,35) versus Sobrevivência (Fig. 16 e Tab. 27); -Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-BorianiBiagini(69) versus Sobrevivência (Fig.17 e Tab. 28); -Total das neoplasias versus Sobrevivência (Fig. 18 e Tab. 29; -Neoplasias prevalentes versus Sobrevivência (Fig. 19 e Tab. 30); -Combinações entre a Escala da Deficiência Neurológica ASIA(64), Índice Funcional de Karnofsky(34,35) e Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-Boriani-Biagini(69) versus Sobrevivência (Fig. 20 e Tab. 31).

54

-Escala da Deficiência Neurológica da Escala ASIA(64) versus Sobrevivência entre os 52 pacientes A incapacidade de deambular previamente à cirurgia foi o parâmetro de prognóstico secundário da maior relevância estatística entre os três em razão do valor-p=0,107 (Fig.15 e Tab. 26).

FIGURA 15: Plot de Kaplan-Meier. Estimativa da função de sobrevivência medida em dias associada a incapacidade de deambular (ASIA(64) A e B) e a capacidade de deambular (ASIA(64) C, D e E). Fonte: SAME da ISCMSP Legenda: Abscissa - sobrevivência; Ordenada - capacidade e incapacidade de deambular. A mediana do período de sobrevivência medido em dias no período préoperatório dos pacientes com a capacidade ou a incapacidade de deambular e graduados com o Índice ASIA foram, respectivamente: ASIA C, D & E, estimativa de 502 dias (95% IC 0–1579,8); ASIA A & B, estimativa de 59 dias (95% IC 12,9–105); total, mediana 70 dias de sobrevivência (95% IC 49,9-90).

55

TABELA 26: Comparação do cálculo estatístico da função: ASIA(64) versus Sobrevivência. Teste da igualdade da distribuição de níveis diferentes de sobrevivência

Quiquadrado

df

Significância da probabilidade

Log Rank (Mantel-Cox)

2,599

1

0,107

Cálculo do valor-p de ASIA(64) pré-operatório: nível de significância (probabilidade de rejeitar a hipótese nula) valor-p=0,107. Conclusão do teste: Insignificante do resultado esperado. Rejeita-se a H1 e se aceita Ho em razão do valor-p>0,05.

56

-Índice Funcional de Karnofsky*(34,35) versus

Sobrevivência entre os 52

pacientes A pontuação na faixa de 10 a 40 apurada no Índice Funcional de Karnofsky*(34,35) foi o segundo parâmetro de prognóstico secundário em relevância estatística em razão do valor-p=0,322 (Fig. 16 e Tab. 27).

FIGURA 16: Plot de Kaplan-Meier. Estimativa da função de sobrevivência medida em dias associada a dependência (Índice Funcional de Karnosky(34,35) de zero a 40 pontos) e a dependência parcial (Índice Funcional de Karnosky(34,35) de 50 a 70 pontos) de cuidados especiais. Fonte: SAME da ISCMSP Legenda: Abscissa - sobrevivência; Ordenada - graduação da necessidade de cuidados especiais. *Nota explicativa da equivalência da graduação com o sistema de pontos do Índice Funcional de Karnofsky(34,35) inserido no Sistema de Avaliação Revisado e Modificado para o Prognóstico dos Tumores Metastáticos Espinais de Tokuhashi27: Graduação 0 = Índice de Karnofsky 10 a 40 (ruim); Graduação 1 = Índice de Karnofsky 50 a 70 (moderado); Graduação 2 = Índice de Karnofsky 80 a 100 (bom).

57

A mediana do período de sobrevivência medido em dias no período préoperatório dos pacientes com a dependência parcial ou total de cuidados especiais e graduados com o Índice de Karnofsky foram, respectivamente: 50-70 pontos, estimativa de 82 dias (95% IC 39-124,9); 0-40 pontos, estimativa de 70 dias (95% IC 33,7-106,2); total, mediana 70 dias de sobrevivência (95% IC 49,9-90). TABELA 27: Comparação do cálculo estatístico da função: Karnofsky(34,35) versus Sobrevivência. Teste da igualdade da distribuição de níveis diferentes de sobrevivência

Quiquadrado

df

Significância da probabilidade

Log Rank (Mantel-Cox)

0,982

1

0,322

Cálculo do valor-p do Índice de Karnofsky(34,35) pré-operatório: nível de significância (probabilidade de rejeitar a hipótese nula) valor-p=0,322. Conclusão do teste: insignificante do resultado esperado. Rejeita-se a H1 e se aceita Ho em razão do valor-p>0,05.

58

-Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-BorianiBiagini(69) versus Sobrevivência entre os 52 pacientes O local anatômico da neoplasia situada na vértebra quando em contato com a dura-máter foi o parâmetro de prognóstico secundário de menor relevância estatística entre os três em razão do valor-p=0,643 (Fig. 17 e Tab. 28).

FIGURA 17: Plot de Kaplan-Meier. Estimativa da função de sobrevivência medida em dias associada a ausência do contato (WBB(69) C) e a presença do contato (WBB(69) D) da metástase neoplásica com o saco tecal. Fonte: SAME da ISCMSP *Classificação WBB: Classificação Anatômica do Local do Tumor Situada na Vértebra de Weinstein-Boriani-Biagini(69). Legenda: Abscissa - sobrevivência; Ordenada - relação anatômica da metástase neoplásica com a dura-matér.

59

A mediana do período de sobrevivência medido em dias no período préoperatório dos pacientes portadores de neoplasias metastáticas com a ausência e a presença de contato da neoplasia em relação ao saco tecal e graduados pela Classificação WBB*, respectivamente: setor C WBB, estimativa de 72 dias (95% IC 68,7-75,2); setor D WBB, estimativa de 67 dias (95% IC 24,4-109,5); total, mediana de 70 dias de sobrevivência (95% IC 49,9-90). TABELA 28: Comparação do cálculo estatístico da função: Situação anatômica da neoplasia na vértebra versus Sobrevivência. Teste da igualdade da distribuição de níveis diferentes de sobrevivência

Quiquadrado

df

Significância da probabilidade

Log Rank (Mantel-Cox)

0,214

1

0,643

Cálculo do valor-p da Classificação anatômica do local da neoplasia situada na vértebra de Weinstein-Boriani-Biagini(69) pré-operatório: nível de significância (probabilidade de rejeitar a hipótese nula) valor-p=0,643. Conclusão do teste: Insignificante do resultado esperado. Rejeita-se a H1 e se aceita Ho em razão do valor-p=0,643.

60

-Total das neoplasias versus Sobrevivência entre os 52 pacientes O grupo tipos histológicos totais das neoplasias foi inferior ao grupo tipos histológicos prevalentes das neoplasias em relação à relevância estatística, valorp=0,123 e valor-p=0,023, respectivamente (significância da análise estatística α=0,05)-(Fig.18 e Tab. 29).

FIGURA 18: Plot de Kaplan-Meier. Estimativa da função de sobrevivência medida em dias associada ao total dos tipos histológicos de metástases neoplásicas. Fonte: SAME da ISCMSP Legenda: Abscissa - sobrevivência; Ordenada – total dos tipos histológicos de metástases neoplásicas.

61

TABELA 29: Base do cálculo estatístico da função: Tipo histológico de todas as neoplasias versus Sobrevivência. Teste da igualdade da distribuição de níveis diferentes de sobrevivência

Quiquadrado

df

Significância da probabilidade

Log Rank (Mantel-Cox)

17,775

12

0,123

Cálculo do valor-p pós-opeartório de todos os tipos histológicos das neoplasias: nível de significância (probabilidade de rejeitar a hipótese nula) valorp=0,123. Conclusão do teste: Insignificante do resultado esperado. Rejeita-se a H1 e se aceita Ho em razão do valor-p>0,05.

62

-Neoplasias prevalentes versus Sobrevivência entre os 52 pacientes O grupo tipos histológicos prevalentes das neoplasias foi o parâmetro do prognóstico de sobrevivência referência do estudo em razão da significância estatístico de valor-p=0,023 ser inferior em relação ao valor do padrão relativo do nível de significância da análise estatística da pesquisa de α=0,05 (Fig. 19 e Tab. 30).

FIGURA 19: Plot de Kaplan-Meier. Estimativa da função de sobrevivência medida em dias associado aos tipos histológicos de metástases neoplásicas prevalentes. Fonte: SAME da ISCMSP Legenda: Abscissa – sobrevivência; Ordenada - tipos histológicos de metástases neoplásicas prevalentes.

63

A mediana do período de sobrevivência medido em dias dos sete sítios primários dos tumores prevalentes foram: carcinoma do pulmão, estimativa de 19 dias (95% IC 14,6-23,3); carcinoma indiferenciado, estimativa de 28 dias (95% IC 6,5–49,4); linfoma, estimativa de 35 dias (95% IC 0–126,4); carcinoma da mama, estimativa de 43 dias (95% IC 0 – 412,4); carcinoma da próstata, estimativa de 45 dias (95% IC 0–102,6); sarcoma, estimativa de 72 dias (95% IC 67,7–76,2); mieloma, estimativa de 100 dias (95% IC 41,5-158,4); outros tumores, estimativa de 502 dias (95% IC 0-1004,9); total, mediana 70 dias de sobrevivência (95% IC 49,990). TABELA 30: Base do cálculo estatístico da função: Tipo histológico das neoplasias prevalentes versus Sobrevivência. Teste da igualdade da distribuição de níveis diferentes de sobrevivência

Quiquadrado

df

Significância da probabilidade

Log Rank (Mantel-Cox)

16,241

7

0,023

Cálculo do valor-p pós-operatório para os tipos histológicos das neoplasias prevalentes: nível de significância (probabilidade de rejeitar a hipótese nula) valorp=0,023. Conclusão do teste: Significante do resultado esperado em razão do valorp0,05.

66

4.3 Níveis de significâncias das análises estatísticas O padrão relativo do nível de significância da análise estatística (α=0,05) foi superior à amostra do tipo histológico da neoplasia metastática (valor-p=0,023). Por esse motivo, o tipo histológico da neoplasia metastática foi considerado o indicador de prognóstico primário de sobrevivência e o padrão da pesquisa. As três outras amostras, incapacidade de deambular (graduação ASIA(64)), dependência de cuidados especiais (Índice Funcional de Karnofsky(34,35) e o contato da neoplasia com o saco tecal (Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-BorianiBiagini(69)) apresentaram níveis superiores de significância das análises (valorp>0,05). Os tipos histológicos prevalentes das neoplasias foram comparadas aos três outros parâmetros dos prognósticos secundários individualmente e combinados (Tab. 31). TABELA 32: Nível de significância das análises estatísticas das associações das variáveis entre os 52 pacientes. Parâmetros dos prognósticos

Discrições dos parâmetros

Níveis estatísticos descritivos*

Neoplasia metastática

Tipo histológico

p = 0,023

Deambulação (ASIA(64))

Incapacidade de deambular

p = 0,107

Dependência funcional (Karnofsky(34,35))

Dependência de cuidados especiais

p = 0,322

Classificação Anatômica (WBB(69))

Contato da neoplasia com o saco tecal

p = 0,643

Combinação (ASIA; Karnofsky; WBB)

Combinação dos 3 parâmetros secundários

p = 0,175

*Padrões relativos das referências: significância α=0,05

67

A pesquisa possui validade interna e expressa os níveis de significâncias das análises estatísticas dos parâmetros de prognósticos em relação ao período de sobrevivência dos 52 sujeitos de pesquisa portadores de metástases neoplásicas epidurais operadas localizadas na coluna vertebral. A confiabilidade é baixa em razão da dispersão dos valores medidos. Porém, a média desses valores medidos está próxima do valor verdadeiro. A validade externa é ausente. Grupos controle de coorte externos são ausentes. Sujeitos de pesquisa externos ao estudo não foram analisados. 4.4 Resultados dos testes das hipóteses nula e alternativa Os resultados foram equivalentes estatisticamente, não há diferenças entre as amostras, a igualdade é confirmada e a hipótese nula é aceita como a verdadeira (p>0,05). 1.

Hipótese nula (Ho)

A incapacidade de deambular (ASIA A e B), a necessidade de assistência e de cuidados especiais (Karnofsky de 10 a 40 pontos) e o contato anatômico da neoplasia com o saco tecal (Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-Boriani-Biagini nas graduações C e D) previamente à cirurgia são indicadores de sobrevivência de importância equivalentes ao tipo histológico da neoplasia. 2.

Hipótese alternativa (H1)

A incapacidade de deambular (ASIA A e B), a necessidade de assistência e de cuidados especiais (Karnofsky de 10 a 40 pontos) e o contato anatômico da neoplasia com o saco tecal (Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-Boriani-Biagini nas graduações C e D) previamente à cirurgia são indicadores de sobrevivência de importância não equivalentes ao tipo histológico da neoplasia.

68

5. DISCUSSÃO

69

5. DISCUSSÃO 5.1 Contextualização Sabidamente, o parâmetro primário de prognóstico de sobrevivência é o tipo histológico da neoplasia, conforme relatado na literatura(16,26,28,29,39,,43,47,48,60,62). A incapacidade de deambular, a assistência especial para o desempenho funcional das atividades diárias habituais e o contato da metástase neoplásica com o saco tecal no interior do canal vertebral foram os três parâmetros de prognósticos de sobrevivência secundários selecionados na pesquisa para as comparações analíticas com o indicador primário acima mencionado. Os parâmetros secundários selecionados foram associados em estatísticas de variáveis para o prognóstico do período de sobrevivência em pacientes operados em decorrência de metástases neoplásicas epidurais situadas na coluna vertebral. A história natural da doença metastática dos 52 sujeitos de pesquisa foi conhecida em razão da característica longitudinal e prospectiva desta pesquisa. O sintoma neurológico inicial caracterizou o princípio da doença e o período da sobrevivência, a variação do tempo entre a data da cirurgia até a data do óbito. Os procedimentos cirúrgicos para o tratamento de metástases neoplásicas em coluna vertebral são incomuns quando comparados com o total de cirurgias efetuadas anualmente em serviço hospitalar terciário e demandam período de tempo de cinco a 10 anos para se obter amostra relevante de pacientes para análise estatística(21,33). No presente estudo prospectivo, 74 pacientes (52 pacientes incluídos e 22 excluídos da pesquisa) foram submetidos à procedimentos cirúrgicos para o tratamento de metástases neoplásicas em coluna vertebral, número inferior a 1% do total das 9127 (100%) neurocirurgias realizadas na Disciplina de Neurocirurgia da ISCMSP entre os anos de 1977 a 2011. A série de 52 pacientes do autor é inferior comparativamente à maioria das séries encontradas na literatura (Quadro 13).

70

QUADRO 13: Comparações entre 11 publicações em relação aos tipos dos estudos e número de sujeitos de pesquisa em pacientes operados por metástases neoplásicas epidurais em coluna vertebral*. Autores

Publicação (ano)

Tipo do estudo

Período de estudo

Pacientes (número)

Putz et al(46) Yamashita et al(58) Tokuhashi et al(62) Chaichana et al(70) Hessler et al(71) Tanaka et al(57) Gasbarrini et al(61) Aizenberg et al(39) Arrigo et al(63) Lau et al(43) Yang et al(51)

2008 2008 2009 2009 2009 2009 2010 2011 2011 2012 2012

Retrospectivo Retrospectivo Prospectivo Retrospectivo Retrospectivo Retrospectivo Prospectivo Retrospectivo Retrospectivo Retrospectivo Retrospectivo

2005 – 2006 1998 – 2004 1998 – 2008 1995 – 2007 1999 – 2009 1990 – 2006 1997 – 2006 1993 – 2007 1999 – 2009 2005 – 2011 2001 – 2009

35 86 183 162 194 100 202 51 200 99 217

O coorte do presente estudo é cirúrgico e de coleta pessoal dos dados da pesquisa desde o ano de 1997. As publicações de séries de pacientes cirúrgicos relacionados com os parâmetros de prognóstico de sobrevivência são incomuns quando comparados com as publicações de séries não cirúrgicas. Estudos de pacientes tratados com radioterapia(32,41), revisões de registros governamentais e hospitalares(40) e revisões de literatura(15,16,18,19,21,25,27,33,44,46,49,50,53,55) predominam nas análises do tópico de parâmetros de prognóstico de sobrevivência em metástases neoplásicas da coluna vertebral. 5.2 Sobrevivência Os 52 sujeitos de pesquisa deste estudo sobreviveram em média seis meses após a cirurgia. A doença e o processo metastático em estado avançado à admissão hospitalar na série estudada justifica o período reduzido de sobrevivência. Apesar do Índice de Tokuhashi pós-operatório ser inferior a oito pontos em 41 (78,8%) e indicar o período de sobrevivência inferior a seis meses, o tratamento cirúrgico para a exérese paliativa da neoplasia é efetuado e visa melhorar a qualidade da abreviada vida pós-operatória. A estabilização segmentar vertebral cirúrgica permite a manipulação, a mobilização e o transporte com segurança dos pacientes. A

71

deficiência motora e a incontinência urinária, quando presentes, e a dor axial e radicular podem melhorar com a descompressão da metástase neoplásica do tecido nervoso. Os primeiros cinco meses após a cirurgia registraram 38 (73%) dos óbitos, semelhante ao resultado de Tokuhashi et al (2009)(62), em que 87% dos pacientes com pontuação do Índice de Tokuhashi de zero a oito faleceram no período de seis meses após a cirurgia. Quando comparado com outras publicações, o período de sobrevivência de portadores de metástases neoplásicas situadas na coluna vertebral após o tratamento cirúrgico é superior, com os limites de variação entre oito a 16 meses. Sumarizados, os autores, anos das publicações e as médias dos períodos de tempo em meses da sobrevivência são: Aizenberg et al (2012)(39), oito; Lau et al (2012)(43), 10; Padalkar et al (2011)(45), nove a 12; Yang et al (2012)(51), seis a nove; Gasbarrini et al (2010)(61), 41; Arrigo et al (2011)(63), oito; Holman et al (2005)(72), 15. Os estudos de Tanaka et al (2009)(57), Yamashita et al (2008)(58), Chaichana et al (2009)(70) e Hessler et al (2009)(71) omitem o período do tempo de sobrevivência após a cirurgia. O Sistema de Avaliação do Prognóstico da Sobrevivência de Tokuhashi revisado(28) foi a referência na organização sistemática dos dados no período pósoperatório. A ausência do conhecimento da neoplasia primária previamente à cirurgia inviabilizou o cálculo do Índice de Tokuhashi no período pré-operatório. Em 36 (69,2%) pacientes operados, a neoplasia primária era desconhecida. A distribuição entre um e oito pontos, inseridos na Escala de Interpretação do Índice de Tokuhashi de 41 (78,8%) pacientes, inferiu período de sobrevivência inferior a seis meses em razão do estado avançado da doença metastática, conforme verificada na literatura consultada(46,50,62). A Disciplina de Neurocirurgia da ISCMSP atende e opera pacientes residentes da Cidade e do Estado de São Paulo assim como de outros Estados do Brasil. O retorno do paciente à cidade de origem após o tratamento, principalmente para as regiões do Nordeste e Norte do Brasil, impossibilita o contato da equipe médica com os responsáveis do paciente em razão da ausência de referência do domicilio. Em março de 2012, data do corte do estudo, o desfecho clínico era conhecido em 52 pacientes, desconhecido em 21 e havia um paciente vivo. Foram incluídos na pesquisa 52 pacientes. A perda da amostra foi de 30%. O período médio de seguimento dos 22 sujeitos excluídos da pesquisa foi de 337 dias, com os limites de variação entre cinco e 2555 dias (Anexo 7.4.7). O tempo médio de

72

seguimento dos 52 sujeitos de pesquisa no período pós-operatório foi de seis meses (179 dias), com os limites de três a 993 dias. O acompanhamento foi superior a 11 meses em 11 (21,2%) dos pacientes (Anexo 7.4.6). O período de seguimento após a cirurgia relatado por alguns autores é de aproximadamente 10 meses(43,70) e não mencionado em outras publicações(39,46,57,61,63,72). A causa do óbito foi desconhecida em 27 (51,9%) pacientes em razão de falecimentos ocorridos em outras instituições. A letalidade da doença dos 52 sujeitos de pesquisa foi de 100%. A terapia complementar com radioterapia e/ou quimioterapia foi realizada em 16 (30,8%) dos pacientes e não submetido a análise estatística em razão do resultado estatístico insignificante em relação ao período de sobrevivência. O período de sobrevivência provavelmente aumentaria se todos os 52 pacientes recebessem essa modalidade de terapia. A ausência de terapia complementar em 36 (69,2%) foi em razão da mortalidade de 38 (73%) dos pacientes em período inferior a seis meses após a cirurgia e o estado clínico crítico dos pacientes. O Índice de Karnofsky(34,35) foi inferior a 40 pontos em 47 (90,4%) dos pacientes nos períodos pré e pós-operatórios. A terapia complementar diminui os efeitos secundários no organismo do processo neoplásico e inibe o crescimento dos tumores(21,49). A proporção de pacientes submetidos à terapia complementar no presente estudo foi inferior a de outras séries(31,70). Hirabayashi et al (2003)(31), analisaram, retrospectivamente, 107 pacientes entre os anos de 1985 a 2001. A terapia complementar foi efetuada em 75 (70%) dos pacientes da série. O período de sobrevivência foi em média de 10 meses. Chaichana et al (2008)(70), analisaram, retrospectivamente,162 pacientes entre os anos de 1995 a 2007. A terapia complementar foi efetuada em 88 (54%) dos pacientes da série. O período de sobrevivência não é citado no trabalho. 5.3 Perfil clínico O perfil administrativo de atendimento dos pacientes da pesquisa foram do Sistema Único de Saúde. As diferenças do perfil clínico desses pacientes em relação a literatura acessada são: idade inferior à admissão hospitalar; período de tempo de evolução dos sintomas do processo neoplásico pré-operatórios superior; maior percentual de déficit motor; e o período de internação hospitalar superior. As

73

informações citadas sugerem que os pacientes da presente série apresentam comprometimento clínico avançado secundário ao processo neoplásico, são mais graves e são referidos tardiamente à ISCMSP. Os motivos prováveis são o diagnóstico tardio do câncer e a dificuldade ou a demora em acessar Instituições de alta complexidade. As semelhanças do perfil clínico desses pacientes em relação à literatura acessada são: gênero masculino superior ao feminino; o sintoma dor como a queixa inicial da metástase neoplásica em coluna; e a localização anatômica da neoplasia metastática no segmento torácico da coluna vertebral. A média da idade foi de 53,9 anos e o gênero masculino predominou em 32 (61,5%) dos 52 sujeitos da pesquisa. Os fatores idade e gênero não contribuíram ou influenciaram nos resultados em relação ao período de sobrevivência nesta pesquisa. A média da idade dos pacientes nas publicações analisadas é superior, entre 59 e 69 anos de idade, e o gênero masculino predomina(31,39,46,56,61,63,72). O período de tempo em média de três meses entre o início dos sintomas neurológicos e a admissão hospitalar é superior ao período citado na literatura(71). O sintoma inicial prevalente de dor axial e/ou apendicular estava presente em 27 (51,9%) dos doentes. O sintoma principal mais prevalente à admissão hospitalar foi a deficiência motora e/ou a deficiência sensitiva nos membros inferiores e/ou membros superiores presente em 51 (98,1%) dos pacientes. A dor e as deficiências neurológicas citadas são semelhantes às outras séries de pacientes operados(21,31,45,46,56,69,70,72). As metástases neoplásicas prevaleceram no segmento topográfico torácico em 42 (80,7%). As distribuições das metástases neoplásicas nos segmentos da coluna vertebral foram: torácico, 33 (63,5%); cervicotorácico, 6 (11,5%); toracolombar 2 (3,8%); toracosacral 1 (1,9%); outros,10 (19.3%). O achado é semelhante àquelas de publicações de outros autores(31,45). A média de 103 dias de sintomas neurológicos previamente à cirurgia foi inferior ao período da série de pacientes de Holman et al (2005(72)), de dois anos. O período médio de internação foi de 30 dias (mínimo de quatro e o máximo de 132 dias), semelhante aos 27 dias (mínimo de oito e o máximo de 89 dias) da série de Putz et al (2008)(46) e superior aos seis dias (mínimo de um e máximo de 34 dias) da série de Arrigo et al (2011)(63).

74

5.4 Histologia Os tipos histológicos e os sítios primários das neoplasias foram o parâmetro de prognóstico primário de sobrevivência da pesquisa em razão da significância estatística (valor-p=0.023). O período de sobrevivência pós-operatório mediano foi de 70 dias (95% IC 49,9-90). O parâmetro de prognóstico das metástases neoplásicas graduadas em tipo histológico e em tecidos ou órgãos das origens primárias foram analisados em tipos prevalentes das metástases e não distinguidos individualmente em razão do número reduzido de cada tipo histológico. Os quatro locais primários e tipos histológicos prevalentes das neoplasias estavam presentes em 32 (61,5%) pacientes e distribuídos da seguinte forma: carcinoma do pulmão, 9 (17,4%); mieloma, 9 (17,4%); linfoma, 8 (15,4%); carcinoma da próstata, 6 (11,5%). O carcinoma do pulmão e o mieloma foram as neoplasias prevalentes em relação aos 13 locais primários das neoplasias descritas na pesquisa. Quando comparados os períodos medianos de sobrevivência pós-operatórios entre as neoplasias metastáticas, o carcinoma do pulmão apresentou o menor período de sobrevivência, de 19 dias (95% IC 14,6–23,3), e o mieloma, o maior, de 100 dias (95% IC 41,5–158,4). O prognóstico pior do carcinoma de pulmão em relação ao do mieloma é confirmado na literatura acessada(1,31). Essas são as características dos tipos histológicos das neoplasias dos pacientes deste estudo e as razões dessas características não foram identificadas pelo pesquisador do presente estudo. O período médio de sobrevivência pósoperatório de 179 dias dos portadores de neoplasias metastáticas foi obtido com a análise do grupo e não com a análise individual de cada neoplasia. Esses mesmos 179 dias inferem que o período de sobrevivência é equivalente para os três parâmetros secundários de sobrevivência selecionados no estudo. As análises estatísticas (Kaplan-Meier e Mantel-Cox) entre as variáveis tipos histológicos prevalentes e

sobrevivência indicam o período de sobrevivência pós-operatório

mediano de 70 dias (95% IC 49,9-90). A utilidade é para se prognosticar o período de sobrevivência na situação clínica de tumor primário desconhecido. Os fatores econômicos, sociais, geográficos e genéticos influenciam a incidência e a prevalência dos tipos dos cânceres nos povos de cada país ou região do mundo(73). As análises de cinco séries de pacientes operados de metástases

75

neoplásicas da coluna vertebral evidenciam as variações anatômicas dos sítios primários das origens das neoplasias conforme os países, distribuídos na ordem crescente dos anos das publicações (Quadro 14). QUADRO 14: Comparações descritivas das neoplasias primárias prevalentes em publicações de cinco países distintos no período de 2009 a 2012*. Autores

Ano

País

N**

Neoplasia primária

Tanaka et al(57)

2009

Japão

100

Pulmão 19% Mieloma 13%

Gasbarrini et al(61)

2010

Itália

202

Rim 28% Pulmão 17%

Arrigo et al(63)

2010

EUA***

200

Pulmão 20% Mama 16%

Wibmer et al(50)

2011

Áustria

254

Mama 31% Pulmão 14%

Paholpak et al(9)

2012

Tailândia

82

Pulmão 24% Colangiocarcino ma 21%

Próstata 11% Mama 10% Outros 47% Mama 13% Desconhecido 12% Outros 30% Próstata 12% Rim 9% Outros 43% Próstata 9% Rim 7% Outros 39% Desconhecido 13% Linfoma 10% Outros 32%

*Pacientes operados de metástases neoplásicas situadas na coluna vertebral **N: número de pacientes; ***EUA: Estados Unidos da América A análise das associações das variáveis entre o total das metástases neoplásicas e as prevalentes em relação ao período de sobrevivência resultou em níveis descritivos de valor-p=0,123 e valor-p=0,023, respectivamente. O nível de significância estatístico fixado em α=0.05 foi superior ao nível descritivo do valorp=0.023 encontrado na amostra dos tipos prevalentes das metástases e usado como a referência de indicador primário de prognóstico na pesquisa nas comparações com três outros indicadores de prognóstico. O tipo histológico da neoplasia foi o parâmetro de prognóstico primário de sobrevivência encontrada nesta pesquisa, a semelhança do verificada na literatura(16,26,28,29,39,43,50,60,62,74). A relação entre o hospedeiro e a biologia de cada neoplasia estimam o período de sobrevivência e essa relação é única para cada paciente.

76

5.5 Incapacidade de deambular A incapacidade de deambular previamente à cirurgia foi o parâmetro de prognóstico secundário de maior relevância estatística entre os três estudados em razão do valor-p=0,107. O valor mediano do período de sobrevivência dos pacientes incapazes de deambular foi de 59 dias (95% IC 12,9–105). A análise das associações das variáveis entre a capacidade e a incapacidade de deambular, associada com o período de sobrevivência, foi efetuada no período pré-operatório. A capacidade de deambular após a cirurgia e as comparações entre os períodos pré e pós-operatórios foram descritivas. O tamanho da amostra do subgrupo dos pacientes com a capacidade de deambular de graduação ASIA C, D e E foi insuficiente para responder à questão da comparação com o subgrupo ASIA A e B (incapacitados de deambular) na análise de associação das variáveis. Previamente a cirurgia, 45 (86,5%) dos 52 (100%) sujeitos de pesquisa não deambulavam e 7 (13,5%) deambulavam. O cálculo do intervalo de confiança foi estatisticamente insignificante e incalculável (referência valor-α=0,05) no subgrupo ASIA C, D e E. O parâmetro secundário do prognóstico de sobrevivência analisado na pesquisa foi a amostra dos pacientes dos dois subgrupos no período pré-operatório. A capacidade ou incapacidade em deambular é usada no período pós-operatório como parâmetro de prognóstico secundário nas publicações acessadas(21,26,28,29,31,4248,56,57)

, diferentemente do presente estudo, que acessa a incapacidade de

deambular no período prévio à cirurgia como parâmetro de prognóstico secundário. A dependência de cuidados de terceiros, sondagem vesical contínua ou intermitente com infecções urinárias repetidas, debilidade do estado clínico em razão do processo neoplásico e a incapacidade de deambular caracterizam o paciente grave e prognostica já no período pré-operatório nesse estudo, sobrevivência reduzida. A mortalidade pós-operatória foi de 38 (73%) dos pacientes em período inferior a seis meses. A incapacidade da deambulação foi selecionada como parâmetro secundário do prognóstico de sobrevivência e é o de maior relevância estatístico entre os três em razão do nível de significância estatística do valor p=0,107 na análise das associações estatísticas das variáveis. Comparado com o valor p=0,023 de referência do tipo histológico da neoplasia, o valor p=0,107 representa um valor

77

estatístico de confiabilidade de aproximadamente 90%. O resultado é equivalente estatisticamente e não ocorreram diferenças entre as amostras do tipo histológico da neoplasia e a incapacidade de deambular. A igualdade foi confirmada e a hipótese nula foi a aceita como a verdadeira resposta da pesquisa. Outras razões para a escolha da capacidade e da incapacidade de deambular foram: a facilidade do médico assistente em acessar esse aspecto do exame neurológico a respeito da capacidade de deambular ou não; o domínio dos neurocirurgiões, desde o período da formação na residência médica, da escala dos Padrões Internacionais para a Classificação Neurológica e Funcional da Lesão da Medula Espinal da American Spinal Association (ASIA)(64), para se graduar a deficiência motora; a facilidade da documentação do achado no registro do prontuário médico hospitalar; a acurácia e a precisão na reprodutibilidade do Índice ASIA em estudos de pesquisa. A substituição da graduação de Frankel(36) pela de ASIA(64) no Sistema de Avaliação do Prognóstico de Sobrevivência de Tokuhashi Revisado(28) foi em razão da maior acurácia e precisão na reprodutibilidade dos resultados. O sistema de medição da deficiência neurológica ASIA gradua: as funções motoras e as sensitivas (acurácia); as funções motoras e sensitivas dos segmentos sacrais S4 e S5 (precisão) (Quadro 15). Outras justificativas da substituição da Escala de Frankel para a da ASIA foram: ser compreensível e exequível; ter validade científica e de conteúdo; a versão Português – Brasil ser validada(64). A Escala ASIA gradua em cinco níveis as deficiências neurológicas e separa aqueles pacientes que deambulam daqueles que não deambulam. Nas deficiências graus A e B na escala ASIA, o indivíduo não deambula. A lesão da medula espinal é completa na graduação ASIA A, incompleta nas graduações ASIA B, C, D e ausente na graduação E. Na graduação da deficiência ASIA C, o indivíduo deambula com a assistência de órteses ou de terceiros. Nas deficiências graus ASIA D, E o indivíduo deambula sem assistência. Na graduação ASIA E o exame neurológico é normal após a deficiência neurológica transitória(64-66).

78

QUADRO 15: Comparações entre as escalas ASIA(64) e Frankel(36) para as graduações das funções neurológicas em lesões da medula espinal(65,66). Deficiência e Graduação A Completa

ASIA*

Frankel**

Ausência das funções motoras e sensitivas nos segmentos sacros S4S5.

Ausência das funções motora e sensitiva caudais à lesão.

B Incompleta

Ausência da função motora e presença da função sensitiva caudal ao nível neurológico estendendo-se até os segmentos sacros S4-S5.

Ausência da função motora e presença completa ou incompleta da função sensitiva caudal à lesão.

C Incompleta

Presença da função motora e a maioria dos músculos–chave com grau de força muscular inferior a 3 caudal ao nível neurológico.

Presença de função motora não funcional caudal à lesão.

D Incompleta

Presença da função motora e a metade Presença de função motora dos músculos–chave com grau de funcional caudal à lesão. força muscular igual ou superior a 3 caudal ao nível neurológico.

E Normal

As funções motoras e sensitivas são normais.

As funções motoras e sensitivas são normais.

*ASIA: American Spinal Injury Association - Padrões Internacionais para a Classificação Neurológica e Funcional da Lesão da Medula Espinal(64). **Frankel: O Sistema de Graduação da Lesão Aguda da Medula Espinal da Classificação de Frankel(36) . A modificação do Índice de Graduação de Frankel(36) para ASIA(64) no Sistema do Prognóstico de Sobrevivência de Tokuhashi revisado(28) foi proposta pelo autor para o Professor Doutor Yasuaki Tokuhashi e aceito. O referido Professor concordou com a opinião do autor que o sistema ASIA possui acurácia e especificidade superior ao Sistema de Frankel para graduar a deambulação comprometida em razão da lesão da medula espinal e/ou da cauda equina. A tradução e a modificação da Escala de Tokuhashi foram autorizadas em comunicação pessoal e em documento (Anexo 7.1).

79

Putz et al (2008)(46), usam o Índice ASIA modificado para a graduação da deficiência motora. Outros autores usam o Índice de Frankel(9,28,31,39,47,48,56,61,63,71,72) ou não citam índices de graduações(21,27,30,40,41-43,45,49). Antecedendo a cirurgia, 45 (86,5%) dos 52 sujeitos da pesquisa não deambulavam e, após a cirurgia, 47 (90,4%) não deambulavam. Ocorreu a piora de 2 (3,8%) pacientes. Putz et al (2008)(46), graduam a deficiência motora com o Índice ASIA Modificado na série dos 35 doentes operados de metástases neoplásicas epidurais da coluna vertebral. A referência da modificação da Escala ASIA por Putz et al(46) não é citada. Os 35 pacientes deambulavam no período prévio à cirurgia e, após a cirurgia, 14 (40%) não deambulavam. Chaichana et al (2008)(42), analisam a capacidade e a incapacidade de deambular em 78 portadores de metástases neoplásicas epidurais operados na coluna vertebral. Previamente a cirurgia, 23 (29%) dos 78 (100%) não deambulavam e, após a cirurgia, 12 (52%) dos 23 pacientes voltaram a deambular. O grupo dos 55 (71%) que deambulavam previamente à cirurgia, 6 (11%) perderam a capacidade em deambular após o procedimento cirúrgico. O autor da publicação descreve a incapacidade em deambular previamente à cirurgia como associada ao processo neoplásico avançado e à localização anatômica torácica da metástase. As complicações cirúrgicas são comuns nesse grupo de pacientes. O estado clínico e funcional dos pacientes não é citado. Igualmente, a graduação da função motora não é citada. As análises das associações entre as variáveis da capacidade em deambular e o prognóstico de sobrevivência no período pós-operatório na série de Chichana et al(42) é de valor-p=0,41. Essa análise não foi efetuada no período pré-operatório. A mesma análise efetuada nessa pesquisa no período pré-operatório, evidenciou um valor-p=0,107. O significado foi de 90% de confiabilidade do presente estudo em relação a 59% de confiabilidade do Chaichana et al(42). A incapacidade em deambular previamente a cirurgia apresentou significância estatística como um parâmetro de prognóstico de sobrevivência no período préoperatório na presente pesquisa. Os neurocirurgiões da Disciplina da Neurocirurgia da ISCMSP usam esse parâmetro de forma sistemática desde o inicio da pesquisa em 1997 e possui aprovação interna.

80

5.6 Desempenho funcional A pontuação na faixa de 10 a 40 apurada no Índice Funcional de Karnofsky(34,35) foi o segundo parâmetro de prognóstico secundário em relevância estatística em razão do valor-p=0,322. O valor mediano do período de sobrevivência desses pacientes com dependência de cuidados especiais foi de 70 dias (95% IC 33,7-106,2). A análise das associações das variáveis entre o desempenho funcional associado ao período de sobrevivência foi efetuado no período pré-operatório. A Escala do Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35) graduou a necessidade de cuidados especiais dispensados por terceiros para os 52 sujeitos de pesquisa. O Índice Funcional de Karnofsky(34,35) comparou os pacientes nos períodos pré e pósoperatórios com a análise descritiva. A amostra dos 52 (100%) pacientes foi alocada nas faixas de pontos no Índice da Interpretação da Escala de Karnofsky(34,35) formando dois subgrupos. O subgrupo dos 47 (90,4%) pacientes na faixa dos 10 a 40 pontos era dependente de cuidados especiais institucionais em razão da evolução desfavorável da doença metastática. O subgrupo de 5 (9,6%) pacientes situados na faixa de pontos de 50 a 70 era incapaz de trabalhar e com a dependência parcial de cuidados de terceiros. Na faixa da pontuação de 80 a 100, indivíduos capazes de exercerem as suas atividades diárias e capazes para o trabalho, não havia representantes. O subgrupo de 5 (9,6%) pacientes graduados na faixa entre 50 a 70 pontos foi insuficiente para responder a questão da comparação com o subgrupo dos pacientes graduados na faixa entre 10 a 40 pontos na análise de associação das variáveis. O cálculo do intervalo de confiança foi insignificante estatisticamente e incalculável (referência valor-α=0,05) no subgrupo da faixa de graduação de 50 a 70 pontos. O parâmetro secundário de prognóstico de sobrevivência analisado na pesquisa foi a amostra dos pacientes dos dois subgrupos. O desempenho clínico funcional, segundo a Escala do Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35), foi selecionada como parâmetro secundário de sobrevivência em razão do nível da significância do valor-p=0,322, na análise das associações estatísticas das variáveis e representa a probabilidade estatística de aproximadamente 70% de confiança. O resultado é equivalente estatisticamente e não ocorreram diferenças entre as amostras do tipo histológico da neoplasia e o

81

Índice de Karnofsky(34,35). A igualdade foi confirmada e a hipótese nula foi a aceita como verdadeira. Outras razões para a escolha da Escala do Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35) foram: a facilidade do médico assistente em acessar esse aspecto do exame clínico a respeito das necessidades de cuidados institucionais e especiais por terceiros; o domínio dos neurocirurgiões, desde o período da formação na residência médica, da Escala do Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35) na quantificação do desempenho das atividades diárias e das limitações individuais de cuidados próprios em portadores da doença câncer; a facilidade da documentação do achado no registro do prontuário médico hospitalar; a reprodutibilidade da interpretação do Índice do Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35) em estudos de pesquisa. A

Escala

do

Desempenho

Funcional

de

Karnofsky(34,35)

indica

a

independência, a dependência parcial ou a dependência de cuidados de terceiros. O comprometimento clínico da doença neoplásica é inferido com o resultado da soma dos pontos obtidos no Índice de Karnofsky(34,35). O uso da Escala do Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35) é encontrado em publicações inseridas no Sistema de Avaliação do Prognóstico da Sobrevivência de Tokuhashi revisado(42,44,46,47) ou como método independente de quantificação do desempenho funcional(9,41,50). Outras publicações não aplicam métodos de avaliação do estado clínico ou do desempenho funcional(30,39,42,57,61). O desempenho funcional dos 52 sujeitos de pesquisa foi inalterado quando comparado entre períodos pré e pós-operatórios. Na interpretação do Índice de Karnofsky(34,35), os grupos de 47 (90,4%) e de 5 (9,6%) pacientes permaneceram nas mesmas faixas de 10 a 40 e 50 a 70 pontos, respectivamente. Paholpak et al (2012)(9), analisaram, retrospectivamente, 82 portadores de metástases neoplásicas epidurais da coluna vertebral operados ou submetidos à biopsia diagnóstica. A análise das associações entre as variáveis do Índice de Karnofsky(34,35) e o período de sobrevivência indica o valor-p=0,46, semelhante ao valor encontrado em nossa pesquisa de valor-p=0,322. A comparação do Índice de Karnofsky(34,35) nos períodos pré e pós-operatórios não é registrada na publicação citada. Os neurocirurgiões da Disciplina da Neurocirurgia da ISCMSP usam esse parâmetro de forma sistemática desde o inicio da pesquisa em 1997 e possui aprovação interna.

82

5.7 Contato da neoplasia metastática com o saco tecal no interior do canal vertebral O contato da neoplasia metastática epidural com o saco tecal foi o parâmetro de prognóstico secundário de menor relevância estatística entre os três estudados em razão do valor-p=0,643. O valor mediano da estimativa do período de sobrevivência foi de 67 dias (95% IC 24,4-109,5) na situação anatômica do contato entre a neoplasia metastática epidural e o saco tecal. A análise de associações das variáveis entre o contato da metástase neoplásica com o saco tecal no interior do canal vertebral e o período da sobrevivência foi efetuada no período pré-operatório. O tamanho da amostra do subgrupo dos pacientes onde não havia o contato da neoplasia com o saco tecal no interior do canal vertebral foi insuficiente para responder a questão da comparação com o subgrupo em que havia o contato. No subgrupo dos três (5,8%) pacientes na situação anatômica de ausência do contato da neoplasia com o saco tecal, o cálculo do intervalo de confiança foi insignificante estatisticamente e incalculável (referência valor-α=0,05). Em 49 (94,2%) pacientes, havia o contato da metástase neoplásica com o saco tecal. O parâmetro secundário do prognóstico de sobrevivência analisado na pesquisa foi a amostra dos pacientes dos dois subgrupos no período prévio à cirurgia. Inferiu-se que no pós-operatório, após a exérese da metástase neoplásica situada na coluna vertebral, não havia mais contato da neoplasia com o saco tecal. A graduação com a Classificação do Estadiamento Anatômico de Weinstein-BorianiBiagini(69) situou a metástase neoplásica na(s) vértebra(s) em relação aos tecidos adjacentes e aos órgãos paravertebrais, e graduou os pacientes em dois subgrupos denominados subgrupo C e subgrupo D. No subgrupo D, as metástases neoplásicas estavam presentes no interior do canal vertebral e em contato com o saco tecal. No subgrupo C, a presença da neoplasia situava-se na estrutura óssea da vértebra. Inferiu-se a presença de instabilidade vertebral segmentar de tumores graduados no subgrupo D em razão da destruição óssea vertebral e de mielocompressão secundária à metástase neoplásica. Na avaliação das imagens por ressonância magnética da coluna vertebral e/ou tomografia computadorizada, a situação topográfica da metástase neoplásica em relação ao saco tecal foi visibilizada e confirmada no ato operatório.

83

O contato da metástase neoplásica com o saco tecal no interior do canal vertebral

foi

selecionado

como

parâmetro

secundário

de

prognóstico

de

sobrevivência em razão do nível da significância do valor-p=0,643 na análise das associações estatísticas das variáveis. Comparada com o valor-p=0,023 de referência do tipo histológico da neoplasia, o valor p=0,643 representa a probabilidade aproximada em 60% de confiabilidade. O resultado é equivalente estatisticamente, não ocorreram diferenças entre as amostras do tipo histológico da neoplasia, a igualdade foi confirmada e a hipótese nula foi a aceita como a verdadeira resposta da pesquisa. Outras razões para a escolha do contato da metástase neoplásica com o saco tecal no interior do canal vertebral como parâmetro de prognóstico de sobrevivência foram: a facilidade do médico assistente em visibilizar essa situação nos exames de imagem da coluna vertebral; o domínio dos neurocirurgiões, desde o período da formação na residência médica, em avaliar os exames de neuroimagem pertinentes da coluna vertebral; a facilidade da documentação e a reprodutibilidade do achado em registro do prontuário médico hospitalar. O conhecimento prévio da Classificação do Estadiamento Anatômico de Weinstein-Boriani-Biagini(69) é desnecessário. Basta relatar os achados das imagens radiológicas a respeito da presença ou da ausência do contato da metástase neoplásica com o saco tecal e documentar no prontuário médico hospitalar. Na presente pesquisa, a citada classificação foi usada em razão de padronização em forma documental do achado de imagem, da análise dos resultados e da reprodutibilidade do método. O contato da metástase neoplásica com o saco tecal no interior do canal vertebral é um parâmetro de prognóstico de sobrevivência em razão de a doença ser considerada incurável quando presente(69). A Classificação do Estadiamento Anatômico de Weinstein-Boriani-Biagini(69) é proposta para o estadiamento de tumores primários situados na coluna vertebral e o planejamento cirúrgico na exérese desses tumores preservando o saco tecal. É reprodutível e aplicada para classificar as relações dos tumores, primários ou metastáticos, com tecidos, órgãos paravertebrais e canal vertebral(13,61,69). O parâmetro de prognóstico de sobrevivência selecionado para os portadores de metástases neoplásicas situadas na coluna vertebral foi o contato da metástase neoplásica com o saco tecal no interior do canal vertebral. A Classificação do

84

Estadiamento Anatômico de Weinstein-Boriani-Biagini(69) foi usada na graduação da relação da metástase com o saco tecal e não é parâmetro de prognóstico. A escolha desse parâmetro foi estatística em razão do nível da significância do valor p=0,643 na análise das associações estatísticas das variáveis quando comparado com o valor p=0,023 do tipo histológico da neoplasia. Não é de conhecimento do autor outra publicação que cite esse parâmetro como prognóstico de sobrevivência em portadores de metástases neoplásicas situadas na coluna vertebral. 5.8 O parâmetro primário versus os parâmetros secundários A presente pesquisa considerou o tipo histológico e o sítio do tumor primário como parâmetros de prognóstico primário em razão da significância estatística do valor-p=0,023. O período de tempo estimado de sobrevivência pós-operatória mediano foi de 70 dias (95% IC 49,97-90,02) para os 52 sujeitos de pesquisa. Quando o parâmetro de prognóstico primário é desconhecido, o pesquisador propõe o uso de parâmetros secundários de prognóstico no período pré-operatório. O autor desconhece na literatura a combinação de três parâmetros de prognóstico secundários usados para se estimar o período de sobrevivência pós-operatória quando o tumor primário é desconhecido em pacientes portadores de metástases neoplásicas epidurais situadas na coluna vertebral. A incapacidade de deambular, a dependência de cuidados especiais de terceiros e o contato da neoplasia metastática epidural com o saco tecal no interior do canal vertebral foram os parâmetros secundários de prognóstico selecionados estatisticamente. A ordem decrescente das relevâncias estatísticas das estimativas das sobrevivências pós-operatórias medianas medidas individualmente em dias dos três parâmetros de prognóstico secundários foram: a incapacidade de deambular (ASIA(64) A e B), 59 dias (95% IC 12,99-105), valor-p=0,107; a dependência de cuidados especiais (Índice de Karnofsky(34,35) 0-40 pontos), 70 dias (95% IC 33,7106,2), valor de p=0,322; e o contato da neoplasia metastática epidural com o saco tecal no interior do canal vertebral (Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-Boriani-Biagini(69)), 67 dias ( 95% IC 24,4-109,5 95%), valor-p=0,643. Os três parâmetros secundários estavam presentes em 43 (82,7%) dos pacientes e indicaram um período de sobrevivência pós-operatório mediano de 45

85

dias (95% IC 9,66-80,33). Em nove (17,3%), pelo menos um dos três parâmetros secundários encontravam-se presentes e a sobrevivência foi de valor mediano de 82 dias (95% IC 76,15-87,84). A amostra do subgrupo dos nove (17,3%) pacientes é pequena para se comparar com o subgrupo de 43 (82,7%) e concluir que a diferença dos valores observados possuem significâncias estatísticas, porém, indica uma tendência estatística. A razão para esta diferença de 37 dias entre os dois subgrupos não foi identificada, mas presume-se que o comportamento biológico do tumor primário é o fator de prognóstico mais importante. A significância estatística de valor-p=0,175 dos três parâmetros de prognóstico combinados indicou a probabilidade dos resultados terem ocorridos por acaso em 17% dos pacientes, superior ao parâmetro de prognóstico primário de 2%. Os resultados observados permitem concluir que a tendência estatística para a estimativa de sobrevivência pós-operatória possui o intervalo de confiança de 98% para o parâmetro primário de prognóstico e de 83% para os parâmetros secundários de prognóstico quando combinados.

86

5.9 Cirurgia O método de raciocínio na indicação cirúrgica é associativa entre os três parâmetros secundários de prognóstico e o período estimado de sobrevivência. Se o tumor primário é conhecido, o Índice de Tokuhashi(28) é usado. Os três parâmetros de prognóstico da pesquisa formularam critérios quantificados de indicações cirúrgicas para as neoplasias metastáticas epidurais da coluna vertebral. Quando o tumor primário e/ou outras metástases eram conhecidas no período pré-operatório, o Índice de Tokuhashi(28) foi acrescentado como o quarto critério: 1.

O estado clínico graduado com o Índice de Karnofsky(34,35) igual ou

superior a 30 pontos; 2.

Paraplegia instalada (fixa) em período inferior a 24 horas ou déficit

neurológico progressivo com a graduação funcional da Escala ASIA(64) A, B, C ou D; 3.

A presença de compressão do tecido nervoso com a metástase

neoplásica no interior do canal vertebral, graduado com a classificação anatômica setorial vertebral axial(69); 4.

O prognóstico de sobrevivência estimado pelo Índice de Tokuhashi(28)

igual ou superior a 3 pontos. A média dos valores medidos das associações das variáveis está próxima de verdadeira e tem validade interna na pesquisa. Os quatro critérios quantificados de indicação cirúrgica são justificados estatisticamente. O período médio de sobrevivência foi de seis meses (valor mediano de 70 dias) após a cirurgia e a média da pontuação calculada após a cirurgia, com o uso do Sistema de Avaliação do Prognóstico dos Tumores Metastáticos de Tokuhashi(28), foi de 7 (pontuação possível de zero a 15).

87

A caracterização das três amostras dos 52 (100%) sujeitos de pesquisa no período prévio à cirurgia foi: 1.

A necessidade de cuidados especiais (Índice de Karnofsky(34,35) de 10 a

40 pontos) em 47 (90,4%) pacientes; 2.

A incapacidade de deambular (ASIA(64) A e B) em 45 (86,5%)

pacientes; 3.

O contato da neoplasia com o saco tecal no interior do canal vertebral

em 49 (94,2%) pacientes. O tipo histológico e órgão e/ou tecido da neoplasia primária não foram usados nas indicações de cirurgias. Foi inferido o estágio de comprometimento da doença metastática com os três parâmetros de prognóstico citados. A instabilidade vertebral segmentar foi inferida em razão das lesões ósseas e ligamentares vertebrais da metástase neoplásica. A descrição anatômica das lesões ósseas e ligamentares foram

registradas

conforme

visibilizadas

e

interpretadas

nos

exames

de

neuroimagem. A via de acesso cirúrgico vertebral dorsal foi efetuada em 48 (92,4%) e o uso de instrumentação cirúrgica suplementar em 15 (28,8%) dos pacientes operados. A exérese paliativa da neoplasia metastática foi a intenção na maioria dos 52 pacientes, razão do predomínio da via de abordagem dorsal. Os materiais de implante da instrumentação suplementar foram disponibilizadas rotineiramente na ISCMSP a partir dos anos de 2005/2006. A artrodese com osso autólogo era a opção prévia. Quando comparada com outras séries de pacientes operados de metástases neoplásicas epidurais da coluna vertebral, a via de abordagem dorsal e a ausência de instrumentação suplementar predominaram no presente estudo. Hirabayashi et al (2003)(31), analisam, retrospectivamente, 107 pacientes entre os anos de 1985 a 2001. O acesso cirúrgico vertebral dorsal foi efetuado em 69 (64%) dos pacientes. O uso da instrumentação suplementar não é citado. Chaichana et al (2008)(70), analisaram, retrospectivamente,162 entre os anos de 1995 a 2007. O acesso cirúrgico vertebral dorsal foi realizado em 64 (40%) e o uso de instrumentação cirúrgica suplementar em 132 (81%) dos pacientes. Foram realizadas em regimes de urgência e eletiva 31 (59,6%) e 21 (40,4%) das cirurgias, respectivamente. Não é do conhecimento do autor dado estatístico semelhante publicado quanto ao regime da conveniência cirúrgica para o tratamento

88

de neoplasias metastáticas epidurais da coluna vertebral. Paraplegia instalada em período inferior a 24 horas ou a paraparesia progressiva com incapacidade para deambular (ASIA(64-66) A e B) em 45 (86,5%) dos pacientes e instabilidade vertebral segmentar (Graduação do Estadiamento Anatômico de Weinstein-Boriani-Biagini(69), subgrupo D) em 49 (94,2%) foram as razões das indicações cirúrgicas em regime de urgência. 5.10 Considerações finais Quando o tumor primário é desconhecido no período pré-operatório, o uso dos três parâmetros de prognóstico secundários combinados estimam o valor mediano em 45 dias o período de sobrevivência pós-operatório com um intervalo de confiança aproximado de 83% de acerto nos 52 sujeitos de pesquisa analisados. O autor considerou esse resultado expressivo em razão de os parâmetros analisados serem secundários e de significância estatística inferior ao do parâmetro primário de prognóstico descrito no trabalho. A ausência de análise entre os dois subgrupos contidos em cada uma das três amostras selecionadas como os parâmetros de prognóstico de sobrevivência não permitiu comparações. Em razão da prevalência estatística dos 52 sujeitos da pesquisa serem incapazes de deambular, necessitar de cuidados especiais institucionais e do fato de a metástase neoplásica estar em contato com o saco tecal no interior do canal vertebral, esses três aspectos da doença neoplásica foram usados como parâmetros secundários de prognóstico de sobrevivência em portadores de metástases neoplásicas situadas em coluna vertebral. A intenção do uso dos três parâmetros de prognóstico citados foi no período prévio à cirurgia na situação clínica de desconhecer o tipo histológico e/ou o sítio da neoplasia primária. Em 31 (59,6%) dos pacientes, as cirurgias foram indicadas e realizadas em regime de urgência. O tipo histológico e o sítio primário da neoplasia eram desconhecidos em 36 (69,2%). A tomada de decisão na indicação do tratamento cirúrgico foi a graduação do Índice de Karnofsky igual ou superior a 30 pontos. A incapacidade de deambular e a presença do contato da metástase neoplásica no interior do canal vertebral contribuem no juízo crítico para a indicação cirúrgica.

89

A média de sobrevivência de seis meses após a cirurgia e o Índice de Tokuhashi(28) equivalente a sete pontos calculado no pós-operatório justificaram o raciocínio para a indicação do tratamento cirúrgico com base nos resultados analíticos estatísticos dos 52 sujeitos dessa pesquisa e apresentaram validade interna. A presença de contato entre a metástase neoplásica e o saco tecal no interior do canal vertebral não foi descrita nas publicações acessadas como parâmetro de prognóstico de sobrevivência em portadores de metástases neoplásicas na coluna vertebral. A substituição do Índice de Frankel(36) pelo Índice ASIA(64) no Sistema de Prognóstico de Sobrevivência de Tokuhashi(28) igualmente não foi descrita. A letalidade foi de 100% dos 52 sujeitos de pesquisa, 38 (73%) em período inferior a seis meses após a cirurgia. O tratamento cirúrgico para as metástases neoplásicas situadas na coluna vertebral representaram 74 (0,8%) do total de cirurgias realizadas no Serviço de Neurocirurgia da ISCMSP no período de fevereiro de 1997 a janeiro de 2011. O prognóstico foi sombrio. A seleção de candidatos para o tratamento cirúrgico com os três parâmetros de prognóstico propostos sistematiza as indicações cirúrgicas e visa oferecer

a

melhor qualidade de vida possível no curto período de sobrevivência dos portadores de metástases neoplásicas da coluna vertebral.

90

6. CONCLUSÕES

91

6. CONCLUSÕES 1.

Os quatro parâmetros de prognóstico de sobrevivência em portadores

de metástases neoplásicas situadas na coluna vertebral em ordem de significância estatística são: o tipo histológico e/ou o sítio primário da neoplasia; a incapacidade de deambular; a dependência de cuidados especiais institucionais; e o contato da neoplasia com o saco tecal no interior do canal vertebral. 2.

O desconhecimento do tipo histológico e/ou do sítio primário da

neoplasia previamente a cirurgia indica o uso dos três parâmetros secundários de prognóstico de sobrevivência: a incapacidade de deambular; o contato da neoplasia com o saco tecal no interior do canal vertebral; e a dependência de cuidados especiais institucionais. 3.

Os três parâmetros de prognóstico da pesquisa formulam três critérios

quantificados para a indicação cirúrgica e são justificados estatisticamente. A saber: o estado clínico graduado com o Índice de Karnofsky igual ou superior a 30 pontos; paraplegia instalada (fixa) em período inferior a 24 horas ou déficit neurológico progressivo com graduação funcional da Escala ASIA(64) A, B, C ou D; e a presença de compressão do tecido nervoso pela metástase neoplásica no interior do canal vertebral, graduada pela classificação anatômica setorial vertebral axial. O Índice de Tokuhashi igual ou superior a 3 pontos formula o quarto critério quando o tumor primário é conhecido.

92

7. ANEXOS ANEXO 7.1: Autorização da impressão gráfica (Tokuhashi). ANEXO 7.2: Escala e Índice de Karnofsky ANEXO 7.3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO 7.4: Planilhas dos dados da pesquisa.

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ANEXO 7.1 Autorização da impressão gráfica (Tokuhashi)

94

ANEXO 7.1 Autorização da impressão gráfica (Tokuhashi) Solicitação do autor e autorização do Professor Dr. Yasuaki Tokuhahsi para a tradução do idioma inglês para o Português e a modificação do parâmetro “déficit neurológico” do Sistema de Avaliação do Prognóstico da Sobrevivência de Tokuhashi. -Documento 1: solicitação. -Documento 2: autorização.

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mail.uol.com.br/main/print_message?uid=NzczMg&folder=SENT

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ANEXO 7.2 Escala do Desempenho Funcional e Índice de Karnofsky

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ANEXO 7.2 ANEXO 7.2.1 Escala do Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35)*. Descrição

Pontos

Normal: ausência de queixas e da doença Sintomas menores: é capaz de efetuar atividades habituais Poucos sintomas: é capaz de efetuar atividades com esforços Efetua cuidados pessoais: é incapaz de realizar atividades normais Necessita de assistência ocasional: independente na maioria das atividades Necessita de assistência considerável e de cuidados frequentes Parcialmente capaz: necessita de cuidados especiais e de assistência Incapaz: hospitalizado e morte não iminente Doente: necessita de suporte ativo Moribundo: evolução rápida para os processos fatais Morte

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ANEXO 7.2.2 Índice de Karnofsky(34,35)*. Descrição Capaz de exercer atividades diárias e trabalha Incapaz de trabalhar; restrito à sua residência Necessita de cuidados especiais institucionais; doença em evolução desfavorável

Cuidados especiais

Pontos

Independente Dependente parcial Dependente

100-80 70-50 40-0

*Nota explicativa da Escala do Desempenho Funcional e do Índice de Karnofsky: A Escala do Desempenho Funcional de Karnofsky(34,35) quantifica o desempenho das atividades diárias habituais dos indivíduos. A classificação do desempenho funcional pontua em uma escala a variação de 100 a zero pontos a graduação entre a ausência de doença ao óbito, respectivamente. Quanto maior a pontuação, melhor o desempenho funcional do indivíduo. O resultado em pontos obtidos é denominado Índice de Karnofsky. Os resultados são distribuídos e interpretados em três faixas de pontos relacionadas às necessidades de cuidados ao indivíduo.

99

ANEXO 7.3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

100

ANEXO 7.3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido O senhor(a) está sendo convidado(a) a participar do estudo “Neoplasias metastáticas epidurais da coluna vertebral: prognóstico e tratamento cirúrgico” que tem como objetivo o tratamento cirúrgico dos tumores na coluna vertebral. Tumores são alterações dos tecidos no corpo que crescem de forma rápida ou lenta destruindo outros tecidos próximos ou à distância. O tumor maligno, também chamado de neoplasia, pode transmitir fragmentos desse tumor para várias partes do corpo. São as metástases. A doença é grave e em 70% dos casos o paciente falece em um ano depois do diagnóstico. O objetivo da cirurgia é tirar a maior parte possível do tumor, descompressão do tecido nervoso e de estabilizar a coluna vertebral para se tentar prolongar e melhorar a qualidade de vida. Os riscos do tratamento cirúrgico são infecções e disfunção dos implantes na coluna. É previsto o câncer progredir apesar da cirurgia. Haverá garantia de esclarecimentos, antes e durante o curso da pesquisa e garantia de sigilo que assegure a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. O sujeito da pesquisa pode recusar ou mesmo pode desistir de participar da pesquisa sem riscos de ser penalizado(a) no programa ou na instituição local de estudo. Os resultados da pesquisa serão posteriormente divulgados nesta instituição e publicados em revistas científicas. Este documento se encontra redigido em duas vias, sendo uma para o participante e outra para o pesquisador. Telefone do pesquisador: 2176.7000 ramal 5574. Comitê de Ética em Pesquisa. Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Projeto de Pesquisa. Participante ou responsável legal ___________________________________________________________________ Pesquisador ___________________________________________________________________ São Paulo,

/

/

101

ANEXO 7.4 Planilhas dos dados da pesquisa

102

ANEXO 7.4 Planilhas dos dados da pesquisa ANEXO 7.4.1 Planilha da identificação dos 52 pacientes incluídos No / Nome

RG

Idade

Gênero

D. Intern.

D. Alta

1 MAN 2 ERS 3 JSMC 4 MMJO 5 MSSF 6 MCS 7 WF 8 PN 9 EMD 10 MAML 11 RSM 12 JOG 13 WD 14 AC 15 FSM 16 ES 17 RNS 18 BCL 19 JLR 20 ES 21 AAJ 22 JLR 23 CRN 24 MRS 25 JMS 26 HJS

539829 625749 640174 648294 623878 661286 670612 699636 745064 229261 753465 770270 672465 793454 794717 811131 840524 845054 856380 864061 871633 885062 822826 841606 902528 904470

35 47 50 30 24 74 83 66 59 45 66 44 17 71 82 78 70 60 50 68 26 57 55 66 57 58

Masculino Masculino Feminino Masculino Masculino Feminino Feminino Masculino Masculino Feminino Feminino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Feminino Masculino Masculino Feminino Feminino Masculino Masculino Feminino Masculino Feminino

23/05/97 23/10/98 20/01/99 16/03/99 14/06/99 07/07/99 04/08/99 04/02/00 21/11/00 24/11/00 18/01/01 04/05/01 16/05/01 22/09/01 30/09/01 27/01/02 10/08/02 08/09/02 21/11/02 18/01/03 07/03/03 01/06/03 01/08/03 03/09/03 17/09/03 30/09/03

25/07/97 11/12/98 28/01/99 06/04/99 01/07/99 11/08/99 20/08/99 08/02/00 07/12/00 12/12/00 06/02/01 19/06/01 07/06/01 26/09/01 14/10/01 06/02/02 08/10/02 17/09/02 30/12/02 30/01/03 20/04/03 03/07/03 10/08/03 10/10/03 16/10/03 21/11/03

P. Intern. 63 49 8 21 17 35 16 4 16 18 19 46 22 4 14 10 59 9 39 12 43 32 9 39 30 51

Legenda: No: número do caso; Nome do paciente: iniciais; RG: registro geral hospitalar; Idade: em anos na data da internação; Gênero: sexo do paciente; D. Inter.: data da internação hospitalar; D. Alta: data da alta hospitalar; P. Intern.: período de internação hospitalar em dias.

103

– Continuação. Planilha da identificação dos 52 pacientes No / Nome 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

GCO MSN SBC NMB BMR CR OVT NFM JP ERSO ALVS JSS AMM JCS CS DMF PHS LL WAS APP CS ABO LISO PJP VS JC

RG

Idade

Gênero

D. Intern.

D. Alta

895022 815892 938937 942093 954145 476165 965412 970906 994348 955802 261219 1042573 1044499 1049400 993693 706282 110989 726840 495584 112124 1108441 1165875 1170266 1180841 118152 1194076

7 22 51 60 59 75 66 51 57 6 68 59 79 46 61 62 17 71 58 68 62 76 53 29 61 42

Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Feminino Feminino Masculino Masculino Feminino Masculino Feminino Feminino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Feminino Feminino Masculino

23/12/03 23/01/04 30/04/04 26/05/04 11/08/04 08/10/04 28/10/04 14/12/04 26/06/05 01/02/06 11/04/06 13/07/06 26/07/06 29/08/06 01/09/06 11/08/07 04/09/07 18/10/07 06/01/08 26/03/08 09/05/08 19/11/09 08/02/10 04/05/10 20/05/10 28/09/10

13/01/04 06/02/04 24/05/04 26/07/04 12/11/04 21/10/04 11/11/04 27/12/04 14/07/05 29/02/06 20/08/06 28/08/06 17/08/06 17/09/06 14/09/06 06/10/07 26/09/07 16/11/07 23/08/08 12/04/08 21/05/08 29/12/09 12/03/10 24/06/10 24/06/10 24/06/10

P. Intern. 21 15 21 51 91 13 14 13 18 28 132 45 23 19 14 47 22 29 47 17 12 40 32 51 38 52

Legenda: No: número do caso; Nome do paciente: iniciais; RG: registro geral hospitalar; Idade: em anos na data da internação; Gênero: sexo do paciente; D. Inter.: data da internação hospitalar; D. Alta: data da alta hospitalar; P. Intern.: período de internação hospitalar em dias.

104

ANEXO 7.4.2 Planilha de aspectos clínicos dos 52 pacientes No / Nome

Queixa Inicial

Queixa Principal

Sint.

Anteced.

Estad.

Paraparesia / Hipoestesia Paraparesia / Hipoestesia /Retenção urinária Paraplegia / Anestesia Paraparesia Paraplegia /Anestesia Paraplegia / Hipoestesia Paraparesia / Hipoestesia Paraplegia / Anestesia Paraparesia Paraparesia Tetraparesia Tetraparesia Tetraparesia Paraparesia / Hipoestesia Paraparesia Praparesia / Hipoestesia Paraparesia / Hipoestesia Paraparesia / Hipoestesia Paraparesia / Hipoestesia Paraplegia / Anestesia Paraplegia Paraplegia / Anestesia Paraparesia / Hipoestesia Paraparesia / Hipoestesia Paraplegia Paraplegia / Anestesia

30 90

Ignorado Ignorado

Não Não

30 150 3 90 90 30 50 270 365 60 15 4 10 10 7 30 20 240 6 365 730 548 90 30

Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado CA mama Ignorado CA pulmão IRC dialítica Ignorado Mieloma

Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Sim Não Não Sim

1 2

MAN ERS

Dor lombar Paraparesia

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

JSMC MMJO MSSF MCS WF PN EMD MAML RSM JOG WD AC FSM ES RNS BCL JLR ES AAJ JLR CRN MRS JMS HJS

Paraparesia Dor lombar Paraparesia Dor lombar Paraparesia Paraparesia Paraparesia Dor lombar Dor coluna Tetraparesia Paraparesia Paraparesia Dor lombar Paraparesia Hipoestesia Hipoestesia Dor dorsal Dor lombar Dor pescoço Dor dorsal Dor dorsal Dor lombar Dor lombar Dor dorsal

Legenda: No:: número do caso; Nome do paciente: iniciais; Queixa Inicial: primeiro sintoma da doença; Queixa Principal: sintoma dominante a admissão; Sint.: período dos sintomas prévios a cirurgia em dias; Anteced.: antecedentes mórbidos prévios a admissão hospitalar; Estad.: estadiamento clínico na pesquisa da neoplasia primária prévio a cirurgia.

105

– Continuação. Planilha de aspectos clínicos dos 52 pacientes No / Nome

Queixa Inicial

Queixa Principal

Sint.

Anteced.

Estad.

27 GCO 28/ MSN 29 SBC 30 NMB 31 BMR 32 CR 33 OVT 34 NFM 35 JP 36 ERSO 37 ALVS 38 JSS 39 AMM 40 JCS 41 CS

Dor dorsal Dor dorsal Paraplegia Dor dorsal Dor lombar Dor dorsal Dor lombar Dor pescoço Dor lombar Dor dorsal Tetraparesia Paraparesia Paraparesia Tetraparesia Dor dorsal

30 30 1 150 60 150 14 120 240 30 30 18 8 3 150

Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado CA mama Ignorado CA suprar. CA pulmão Ignorado Ignorado Ignorado CA mama

Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Sim Sim Não Não Não Sim

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Dor dorsal Paraparesia Paraparesia Paraplegia Dor dorsal Paraparesia Dor lombar Paraparesia Paraparesia Hipoestesia Paraparesia

Paraparesia / Hipoestesia Paraparesia / Hipoestesia Paraplegia / Anestesia Paraparesia / Hipoestesia Paraparesia / Dor Paraplegia / Anestesia Paraparesia Paraparesia / Hipoestesia Paraplegia Anestesia Dor dorsal Tetraplegia Paraplegia Paraplegia Tetraparesia Paraparesia / Hipoestesia /Retenção urinária Paraparesia Paraparesia Paraparesia Tetraparesia Paraplegia / Dor Paraplegia Paraparesia Paraparesia Paraplegia / Anestesia Paraparesia Paraparesia / Hipoestesia /Retenção urinária

365 120 1 1 30 12 60 30 120 120 90

Ignorado Ignorado CA pulmão Linfoma Ignorado TU renal CA próstata Ignorado CA mama Linfoma Ignorado

Não Não Sim Sim Não Não Sim Sim Não Sim Sim

DMF PHS LL WAS APP CS ABO LISO PJP VS JC

Legenda: No:: número do caso; Nome do paciente: iniciais; Queixa Inicial: primeiro sintoma da doença; Queixa Principal: sintoma dominante a admissão; Sint.: período dos sintomas prévios a cirurgia em dias; Anteced.: antecedentes mórbidos prévios a admissão hospitalar; Estad.: estadiamento clínico na pesquisa da neoplasia primária prévio a cirurgia.

106

ANEXO 7.4.3 Planilha dos indicadores de prognósticos da doença metastática dos 52 pacientes No / Nome 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

MAN ERS JSMC MMJO MSSF MCS WF PN EMD MAML RSM JOG WD AC FSM ES RNS BCL JLR ES AAJ JLR CRN MRS JMS HJS

ASIA Pré

ASIA Pós

Karnof. Pré

Karnof. Pós

Boriani

B C A B A B B B B B B B C B B B B B B B B A B C B B

A B A A A A A A B D A B B A B B A D B A B A A B A A

10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 50-70 50-70 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40

10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 50-70 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 50-70 10-40 10-40 10-40 10-14 10-40 10-40 10-40 10-40

D D D D D D D D D D D D D D D D D D D C D D D D D D

Legenda: No: número do caso; Nome do paciente: iniciais; ASIA Pré e ASIA Pós: escala da deficiência neurológica ASIA prévia e posterior a cirurgia (graduação da deficiência: A-completa; B, C, D-incompletas; E-normal); Karnof.. Pré e Pós: escala do desempenho funcional de Karnofsky prévio e posterior a cirurgia (adaptado da graduação de Tokuhashi em pontos: 10-40: ruim; 50-70: moderado; 80-100: bom; Boriani: classificação anatômica do local da neoplasia situada na coluna vertebral de Weinstein-Boriani-Biagini

(graduação:

A:

tecido

extra-ósseo;

B:

intraósseo

superficial; C: intraósseo profundo; D: extra ósseo extradural; E: extra ósseo intradural).

107

- Continuação. Planilha dos indicadores de prognóstico da doença metastática dos 52 pacientes No / Nome

ASIA Pré

ASIA Pós

Karnof. Pré

Karnof. Pós

Boriani

27 GCO 28 MSN 29 SBC 30 NMB 31 BMR 32 CR 33 OVT 34 NFM 35 JP 36 ERSO 37 ALVS 38 JSS 39 AMM 40 JCS 41 CS 42 DMF 43 PHS 44 LL 45 WAS 46 APP 47 CS 48 ABO 49 LISO 50 PJP 51 VS 52 JC

B B B B D B D B B E A B B B B B B B B B B B C A B B

A A A B D A C B A E A A A A A A A A A B B B B A B B

10-40 10-40 10-40 10-40 50-70 10-40 50-70 10-40 10-40 50-70 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40

10-40 10-40 10-40 10-40 50-70 10-40 50-70 10-40 10-40 50-70 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40 10-40

D D D C D D C D D D D D D D D D D D D D D D D D D D

Legenda: No: número do caso; Nome do paciente: iniciais; ASIA Pré e ASIA Pós: escala da deficiência neurológica ASIA prévia e posterior a cirurgia (graduação da deficiência: A-completa; B, C, D-incompletas; E-normal); Karnof.. Pré e Pós: escala do desempenho funcional de Karnofsky prévio e posterior a cirurgia (adaptado da graduação de Tokuhashi em pontos: 10-40: ruim; 50-70: moderado; 80-100: bom; Boriani: classificação anatômica do local da neoplasia situada na coluna vertebral de Weinstein-Boriani-Biagini

(graduação:

A:

tecido

extra-ósseo;

B:

intraósseo

superficial; C: intraósseo profundo; D: extra ósseo extradural; E: extra ósseo intradural).

108

ANEXO 7.4.4 Planilha de aspectos topográficos e cirúrgicos dos 52 pacientes No / Nome 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

MAN ERS JSMC MMJO MSSF MCS WF PN EMD MAML RSM JOG WD AC FSM ES RNS BCL JLR ES AAJ JLR CRN MRS JMS HJS

D. Cirurgia

Regime

Via Abord.

Instrum.

Nível

29/05/1997 19/11/1998 22/01/1999 25/03/1999 21/06/1999 06/08/1999 05/08/1999 04/02/2000 30/11/2000 30/11/2000 18/01/2001 18/05/2001 16/05/2001 23/09/2001 02/10/2001 28/01/2002 15/08/2002 10/09/2002 10/12/2002 19/01/2003 07/03/2003 16/06/2003 03/08/2003 07/09/2003 18/09/2003 05/10/2003

Eletiva Eletiva Eletiva Eletiva Urgência Eletiva Urgência Urgência Eletiva Eletiva Urgência Eletiva Urgência Urgência Eletiva Urgência Eletiva Eletiva Eletiva Urgência Urgência Eletiva Urgência Urgência Urgência Eletiva

Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Ventral Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal

Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Não Sim Sim Não Não Sim Sim Não Não Sim Não

L4 T5-T6 T1-T3 T11-S1 T1-T6 T10 T4-T5 T4-T5 T4 L3-L4 C2-C4 C2-C3 C3-T1 T8-T9 T9 T7-T9 T-10 T-10 T3-T8 L3 C7-T1 C4-T4 T2-T3 T7-T8 T7-T9 T3-T11

Legenda: No: número do caso; Nome do paciente: iniciais; D. Cirurgia: data da cirurgia; Regime: conveniência da cirurgia; Via Abord.: via da abordagem cirúrgica (dorsal, ventral, biopsia percutânea); Instrum.: o uso de instrumentação cirúrgica suplementar no procedimento; Nível: nível anatômico segmentar da neoplasia situada na coluna vertebral.

109

– Continuação. Planilha de aspectos topográficos e cirúrgicos dos 52 pacientes No / Nome 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

GCO MSN SBC NMB BMR CR OVT NFM JP ERSO ALVS JSS AMM JCS CS DMF PHS LL WAS APP CS ABO LISO PJP VS JC

D. Cirurgia

Regime

Via Abord.

Instrum.

Nível

29/12/2003 24/01/2004 01/05/2004 06/06/2004 30/09/2004 14/10/2004 29/10/2004 16/12/2004 01/07/2005 15/02/2006 15/04/2006 13/07/2006 07/08/2006 31/08/2006 05/09/2006 14/08/2207 08/09/2007 19/10/2007 08/01/2008 03/04/2008 10/05/2008 26/11/2009 11/02/2010 24/05/2010 21/05/2010 06/10/2010

Urgência Urgência Urgência Urgência Eletiva Urgência Eletiva Urgência Urgência Eletiva Urgente Urgente Urgente Urgente Urgente Urgente Eletiva Eletiva Urgente Urgente Urgente Urgente Urgente Eletiva Urgência Eletiva

Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Biopsia perc Dorsal Biopsia perc Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Ventral Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal Dorsal

Não Não Não Não Não Sim Não Sim Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Sim Não Não Não Sim Sim Sim Não Sim

T6 T6 T6-T9 T3-T4 Sacro T4-T6 L5 C7-T1 C7-T3 T11-L3 C2-C3 T12-L1 T5-T6 T3 T1 T7-T10 L3-L5 T3-T4 C7-T1 T1-T3 T3 L1 T5-T7 T6-T7 T1 T8

Legenda: No: número do caso; Nome do paciente: iniciais; D. Cirurgia: data da cirurgia; Regime: conveniência da cirurgia; Via Abord.: via da abordagem cirúrgica (dorsal, ventral, biopsia percutânea); Instrum.: o uso de instrumentação cirúrgica suplementar no procedimento; Nível: nível anatômico segmentar da neoplasia situada na coluna vertebral.

110

ANEXO 7.4.5 Planilha dos tipos histológicos das neoplasias dos 52 pacientes No / Nome 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

MAN ERS JSMC MMJO MSSF MCS WF PN EMD MAML RSM JOG WD AC FSM ES RNS BCL JLR ES AAJ JLR CRN MRS JMS HJS

N. Conhecida

Histologia

T. Complem.

Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Sim Não Não Sim

Linfoma de Burkitt Mieloma plasmocitário Carcinoma da tiroide Sarcoma de células fusiformes Osteosarcoma condroblástico Mieloma plasmocitário Mieloma plasmocitário Carcinoma da próstata Carcinoma do pulmão Osteosarcoma Carcinoma do pulmão Mieloma plasmocitário Germinoma da pineal Linfoma de pequenas células Carcinoma da próstata Carcinoma indiferenciado Mieloma plasmocitário Carcinoma do pulmão Linfoma de grandes células Adenoma gástrico Carcinoma da mama Carcinoma do pulmão Carcinoma indiferenciado Mieloma plasmocitário Carcinoma indiferenciado Mieloma plasmocitário

Não RT Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não RT / QT Não RT Não Não Não Não Não RT / QT Não Não QT

Legenda: No: número do caso; Nome do paciente: iniciais; N. Conhecida: conhecimento da neoplasia primária prévia a cirurgia; Histologia.: tipo histológico da neoplasia ao exame anatomo patológico; P.; T. Complem.: se a terapia complementar com RT e/ou QT foi efetuada.

111

– Continuação. Planilha dos tipos histológicos das neoplasias dos 52 pacientes No / Nome 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

GCO MSN SBC NMB BMR CR OVT NFM JP ERSO ALVS JSS AMM JCS CS DMF PHS LL WAS APP CS ABO LISO PJP VS JC

N. Conhecida

Histologia

T. Complem.

Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Sim Sim Não Não Não Sim Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Nefroblastoma Linfoma de Hodgkin Mieloma plasmocitário Sarcoma de baixo grau Carcinoma indiferenciado Carcinoma da próstata Carcinoma da próstata Carcinoma da mama Carcinoma do pulmão Carcinoma da suprarenal Carcinoma do pulmão Carcinoma da próstata Carcinoma indiferenciado Carcinoma do pulmão Carcinoma da mama Mieloma múltiplo Sarcoma de Ewing Carcinoma do pulmão Linfoma de grandes células Linfoma Carcinoma renal Carcinoma da próstata Linfoma de Hodgkin Carcinoma mama Linfoma de Hodgkin Carcinoma do pulmão

QT QT RT / QT Não Não Não RT Não Não RT / QT Não Não Não Não RT / QT Não QT RT Não RT Não Não QT QT QT Não

Legenda: No: número do caso; Nome do paciente: iniciais; N. Conhecida: conhecimento da neoplasia primária prévia a cirurgia; Histologia.: tipo histológico da neoplasia ao exame anatomo patológico; P.; T. Complem.: se a terapia complementar com RT e/ou QT foi efetuada.

112

ANEXO 7.4.6 Planilha do período de sobrevivência e o óbito dos 52 pacientes No / Nome 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

MAN ERS JSMC MMJO MSSF MCS WF PN EMD MAML RSM JOG WD AC FSM ES RNS BCL JLR ES AAJ JLR CRN MRS JMS HJS

Tokuhashi

P. Sobreviv.

Causa Óbito

Data do Óbito

9 6 10 5 5 6 6 10 6 7 3 7 7 7 11 7 9 7 7 7 8 5 2 5 7 7

98 835 506 72 22 207 15 3 8 76 19 31 606 3 993 18 908 35 20 72 43 19 13 80 204 59

BCP / SIDA Ignorada ITU / Sepses Ignorada Ignorado Desnutrição Ignorada BCP Ignorada Carcinomatose Carcinomatose Ignorada Sepses Ignorada Ignorada Ignorada Ignorada Ignorada Ignorada Ignorada TEP BCP / Caquexia BCP Ignorada Ignorada ITU / Sepses

04/09/1997 05/03/2001 07/06/2000 05/06/1999 13/07/1999 01/03/2000 21/08/1999 08/02/2000 07/12/2000 14/02/2001 06/02/2001 19/06/2001 04/01/2003 26/09/2001 23/06/2004 16/02/2002 10/07/2005 16/10/2002 30/12/2002 02/04/2003 20/04/2003 03/07/2003 17/08/2003 27/11/2003 11/04/2004 04/12/2003

Legenda: No: número do caso; Nome do paciente: iniciais; Tokuhashi: sistema de avaliação revisado para o prognóstico dos tumores metastáticos espinais de Tokuhashi (graduação da expectativa de sobrevivência: 1-8 pontos: inferior a 6 meses; 9-11 pontos: entre 6 a11 meses; 12-15 pontos: superior a 12 meses); P. Sobreviv.: período de sobrevivência posterior a cirurgia em dias; Causa Óbito: causa do óbito quando conhecida; Data do Óbito: obtido no registro do óbito ou com familiares.

113

– Continuação. Planilha do período de sobrevivência e o óbito dos 52 pacientes No / Nome 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

GCO MSN SBC NMB BMR CR OVT NFM JP ERSO ALVS JSS AMM JCS CS DMF PHS LL WAS APP CS ABO LISO PJP VS JC

Tokuhashi

P. Sobreviv.

Causa Óbito

Data do Óbito

7 7 6 10 9 9 14 8 4 7 5 8 8 6 12 6 6 5 5 8 10 7 5 7 6 6

877 86 100 70 62 138 82 404 12 502 126 45 28 16 8 170 97 30 195 8 87 34 699 385 35 67

Ignorada Ignorada BCP Ignorada Ignorada Ignorada Ignorada Ignorada Sepses Doença metastática Choque cardiogênico Sepses, BCP, ICC Ignorada Ignorada TEP, BCP Sepses Sepses, ITU Insufic. respiratória BCP BCP Ignorada BCP Sepses, IRC Ignorada Sepses, SIDA Ignorada

25/05/2006 20/04/2004 09/08/2004 16/08/2004 01/12/2004 01/03/2005 19/01/2005 25/01/2006 14/07/2005 03/07/2007 20/08/2006 28/06/2006 04/09/2006 16/09/2006 14/09/2006 01/02/2008 15/12/2007 19/11/2007 23/08/2008 12/04/2008 05/08/2008 29/12/2009 12/01/2012 14/06/2011 26/06/2010 13/12/2010

Legenda: No: número do caso; Nome do paciente: iniciais; Tokuhashi: sistema de avaliação revisado para o prognóstico dos tumores metastáticos espinais de Tokuhashi (graduação da expectativa de sobrevivência: 1-8 pontos: inferior a 6 meses; 9-11 pontos: entre 6 a11 meses; 12-15 pontos: superior a 12 meses); P. Sobreviv.: período de sobrevivência posterior a cirurgia em dias; Causa Óbito: causa do óbito quando conhecida; Data do Óbito: obtido no registro do óbito ou com familiares.

114

ANEXO 7.4.7 Planilha dos 22 pacientes excluídos da pesquisa No/Nome 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

ESS AS NAC AGS MRS JFR NPS CG MAA AFO APS SP MACV ER JAP SM ISA RCFH ASM FLS APS ARS

RG Hospitalar

D. Internação

Data Alta

Seguimento/Dias

528362 641374 648513 721526 693089 774050 776732 786352 932315 938428 950220 982844 641990 1002922 1009094 658167 1050528 1087960 1092212 1110834 950220 1166580

12/03/1997 01/02/1999 14/07/1999 19/09/2000 23/12/2000 28/05/2001 11/06/2001 12/08/2001 23/03/2004 02/05/2004 08/07/2004 28/03/2005 10/08/2005 24/08/2005 10/10/2005 22/04/2006 08/09/2006 07/08/2007 17/08/2007 12/03/2008 04/05/2008 27/11/2009

26/03/1997 04/03/1999 22/07/1999 29/09/2000 09/02/2000 04/06/2001 19/06/2001 17/08/2001 05/04/2004 22/05/2004 02/09/2004 04/04/2005 29/08/2005 04/10/2005 27/10/2005 03/05/2006 28/10/2006 28/08/2007 18/09/2007 21/03/2008 21/05/2008 08/12/2009

365 2555 7 20 40 950 7 5 80 529 545 300 168 120 17 516 39 7 27 22 582 508 (vivo)

Legenda: No: número do caso; Nome do paciente: inicias; RG hospitalar: registro hospitalar geral; D. Internação: data da internação hospitalar; Data Alta: data da alta hospitalar; Seguimento/Dias: período de acompanhamento ambulatorial expresso em dias.

115

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FONTES CONSULTADAS Arquivos da Disciplina da Neurocirurgia: Serviço de Neurocirurgia Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Cirurgia. Dicionário Priberam da língua portuguesa [online]. São Paulo: Priberam Informática; disponível em: http://www.priberam.pt/dlpo/ (10 jan. 2013) Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Comissão de Pós Graduação. Normalização para apresentação de dissertações e teses. [on line]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2004. Disponível em: http://www.fcmscsp.edu.br/posgraduacao/arquivos/File/normastese_2004.pdf [04 abr 2003]

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RESUMO TÍTULO: Parâmetros de prognóstico de sobrevivência em pacientes com metástases neoplásicas epidurais da coluna vertebral Tipo de estudo: tese de Doutorado – 2013; Autor: Jefferson Walter Daniel DESCRITORES: Metástase neoplásica; Coluna vertebral; Prognóstico; Sobrevivência; Procedimentos cirúrgicos, operatórios. INTRODUÇÃO: O parâmetro de prognóstico primário do período de sobrevivência nos portadores de metástases neoplásicas situadas na coluna vertebral é o tipo histológico e o sítio da neoplasia primária. Parâmetros de prognóstico secundários estimam o período de sobrevivência na situação clínica do desconhecimento da neoplasia primária. OBJETIVOS:1. Identificar parâmetros de prognóstico de sobrevivência em portadores de metástases neoplásicas situadas na coluna vertebral. 2. Indicar parâmetros de prognóstico de sobrevivência na situação clínica de neoplasia primária desconhecida. 3. Formular o método de raciocínio para a indicação cirúrgica. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Projeto de pesquisa: 281/10 foi aprovado em 27/08/2010 no Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. A pesquisa foi conduzida no Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). O período da pesquisa foi de fevereiro de 1997 a janeiro de 2011. O estudo foi epidemiológico, de coortes, longitudinal, observacional e prospectivo. O critério de inclusão relevante dos 52 sujeitos de pesquisa foi o conhecimento do período da sobrevivência, da data da cirurgia até a data do óbito. A análise analítica das associações das variáveis comparou o período de sobrevivência após a cirurgia a quatro amostras de pacientes. Os parâmetros de prognóstico de sobrevivência foram: metástase neoplásica situada na coluna vertebral; incapacidade de deambular; necessidade de cuidados especiais; contato da neoplasia com o saco tecal no interior do canal vertebral. As análises foram analíticas no período préoperatório e descritivas no período pós-operatório. RESULTADOS: Os níveis das significâncias estatísticas dos parâmetros de prognóstico foram: o tipo histológico da neoplasia, valor-p=0,023; a incapacidade de deambular, valor-p=0,107; a dependência de cuidados especiais, valor-p=0,322; o contato da neoplasia com o saco tecal, valor-p=0,643. Os resultados foram equivalentes estatisticamente, não ocorreram diferenças entre as amostras, a igualdade foi confirmada e a hipótese nula foi aceita como a verdadeira (p>0,05). CONCLUSÕES: 1. Os quatro parâmetros de prognóstico de sobrevivência na ordem da significância estatística são: o tipo histológico e/ou o sítio primário da neoplasia; a incapacidade de deambular; a dependência de cuidados especiais institucionais e o contato da neoplasia com o saco tecal no interior do canal vertebral. 2. O desconhecimento do tipo histológico e/ou do sítio primário da neoplasia previamente a cirurgia indica o uso dos três parâmetros de prognóstico da sobrevivência: a incapacidade de deambular; a dependência de cuidados especiais institucionais; o contato da neoplasia com o saco tecal no interior do canal vertebral. 3. Os três parâmetros do prognóstico da pesquisa formulam quatro critérios quantificados para as indicações das cirurgias e são justificados estatisticamente. A saber: o estado clínico graduado com o Índice de Karnofsky igual ou superior a 30 pontos; déficit neurológico progressivo ou fixo com graduação funcional de ASIA A, B, C ou D; a presença de compressão do tecido nervoso com a metástase neoplásica no interior do canal vertebral, graduado com a classificação anatômica setorial vertebral axial; o prognóstico de sobrevivência estimado com o Índice de Tokuhashi igual ou superior a 3 pontos.

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ABSTRACT TITLE: Survival prognostic parameters in patients with spinal column epidural metastatic neoplasms Study type: Doctors degree – 2013; Author: Jefferson Walter Daniel DESCRIPTORS: Neoplasm metastasis; Spine; Prognosis; Survival; Surgical procedures, operative. INTRODUCTION: The primary outcome parameter of survival time in patients with neoplastic metastatic neoplasms located in the spine is the histological type and the site of the primary neoplasm. Secondary prognosis parameters estimate the survival period in the clinical situation of an unknown primary neoplasm. OBJECTIVES: 1. Identify survival prognosis parameters for patients harboring neoplastic epidural metastases situated in the spine. 2. Indicate survival prognosis parameters in the clinical situation of an unknown primary neoplasm. 3. Formulate a reasoning method to indicate surgical treatment. PATIENTS AND METHODS: Research project protocol: 281/10. Approved on August 27, 2010 by the Ethics Committee on Human Research of the Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Santa Casa de São Paulo - Faculty of Medical Sciences). Research was conducted at the Central Hospital of the Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Santa Casa de São Paulo Faculty of Medical Sciences. The survey began in February 1997 and was cut in January 2011. The studies design was epidemiological, cohort, observational, longitudinal and prospective. The main inclusion criterion for the 52 research subjects was the period of survival, established as being between the dates of the surgical procedure to the date of death. Analytical analyses of associated variables compared the survival period after surgery to four patient sample groups. Survival prognostic parameters were: inability to ambulate; need for special care; tumor contact with the theca sac inside the spinal canal. Analyses were analytical in the preoperative and descriptive in the postoperative periods. RESULTS: The levels of statistical significance of the prognostic parameters were: the histological type of the neoplasm, p-value=0.023; the inability to ambulate, p-value=0.107; special care dependency, pvalue=0.322; tumor contact to the theca sac, p-value=0,643. The results were statistically equivalent, there were no differences among the samples, equality was confirmed and the null hypothesis was accepted as being true (p>0.05). CONCLUSIONS: 1. The four survival prognosis parameters in the statistical order of significance are: histological type and / or the primary site of the tumor; inability to ambulate; institutional special care dependency; neoplasm contact to the theca sac within the spinal canal. 2. Unknown histological type and / or primary site of the tumor, prior to surgery, indicates the use of the three survival prognostic parameters: the inability to ambulate; institutional special care dependency; neoplasm contact to the theca sac within the spinal canal. 3. The three research prognosis parameters formulated four quantified criteria for surgical indications and are statistically justified. Videlicet: the patients’ clinical state scaled by Karnofskys’ Index with 30 points or over; progressive neurological deficit or fixed deficit functionally scaled as ASIA A, B, C or D; neoplastic metastasis nervous tissue compression inside the spinal canal scaled by the anatomical vertebral axial sector classification; survival prognosis estimated by Tokuhashi’s Index of 3 points or over.

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LISTA DOS QUADROS 1.

Classificação de Harrington(24) para o tratamento de metástases espinais. p.7

2.

Sistema de pontuação de Tomita et al(30) com os fatores de prognóstico: tumor primário; metástases viscerais; metástases ósseas. p.7

3.

Interpretação do sistema de pontuação de Tomita et al(30) dos fatores prognósticos relacionado com o objetivo do tratamento e a estratégia cirúrgica. p.8

4.

Sistema de Avaliação do Prognóstico de Sobrevivência Revisado de Tokuhashi et al(28). p.10

5.

Critérios de inclusão dos 52 sujeitos de pesquisa. p.17

6.

Critérios de exclusão dos 22 sujeitos de pesquisa. p.17

7.

Sistema de Avaliação do Prognóstico de Sobrevivência de Tokuhashi Revisado(28) e modificado. p.19

8.

Interpretação da pontuação do Sistema de Prognóstico de Sobrevivência de Tokuhashi(28). p.20

9.

Critérios de indicação cirúrgica. p.26

10.

Variáveis dos parâmetros dos prognósticos em relação aos índices das graduações dos parâmetros dos grupos das quatro amostras. p.31

11.

Variáveis das descrições das graduações dos parâmetros em relação às análises estatísticas dos subgrupos das quatro amostras. p.32

12.

Consentimento de inclusão na pesquisa não presencial. p.34

13.

Comparações entre 11 publicações em relação aos tipos dos estudos e número de sujeitos de pesquisa em pacientes operados por metástases neoplásicas epidurais da coluna vertebral operados. p.70

14.

Comparações

descritivas

das

neoplasias

primárias

prevalentes

em

publicações de cinco países distintos no período de 2009 a 2012. p.75 15.

Comparações entre as escalas ASIA(64) e Frankel(66) para as graduações das funções neurológicas em lesões da medula espinal. p.78

125

LISTA DAS FIGURAS 1.

Representação esquemática do aspecto anatômico em corte axial de vértebra lombar. Observa-se a presença de metástase neoplásica comprimindo o saco tecal no interior do canal vertebral. Fonte: arte própria – Jefferson Walter Daniel. p.4

2.

Representação esquemática do aspecto anatômico em corte sagital de um segmento vertebral lombar. O implante celular metastático inicial situa-se na pars interarticulares das vértebras e evolui com a extensão da neoplasia para o interior do canal vertebral. Fonte: arte própria – Jefferson Walter Daniel. p.5

3.

Diagrama esquemático da classificação cirúrgica dos tumores espinais. (modificado de Tomita et al(16,30)). p.8

4.

Descrição das condições de vida da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde da Organização Mundial de Saúde(67,68). p.22

5.

Desenho gráfico da Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-Boriani-Biagini modificada(16). p.25

6.

Gráfico box plot da idade. Distribuição dos quartis para as idades observadas em anos. Fonte: SAME da ISCMSP p.37

7.

Comparação da capacidade de deambular nos períodos pré e pós-operatório entre os 52 pacientes. A deficiência motora nos membros foi graduada com a Classificação da Escala ASIA(64). Fonte: SAME da ISCMSP p.40

8.

Gráfico de setores. Procedimentos cirúrgicos para metástases da coluna vertebral correspondem a 0,8% do total das cirurgias da Disciplina de Neurocirurgia no período de fevereiro de 1997 a janeiro de 2011. Fonte: Arquivos da Disciplina da Neurocirurgia da ISCMSP p.47

9.

Gráfico de setores. Os sete tipos histológicos prevalentes do total de 13 entre os 52 pacientes (CA: carcinoma). Fonte: SAME da ISCMSP p.48

10.

Gráfico de setores. Conhecimento do tipo histológico prévio à cirurgia entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.49

11.

Gráfico de setores. Distribuição da sobrevivência pós-operatória em três intervalos estabelecidos de meses entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.50

126

- Continuação. LISTA DAS FIGURAS 12.

Gráfico da distribuição da mortalidade em meses no período pós-operatório entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.50

13.

Gráfico de setores. Distribuição dos pontos nas três faixas de graduação no Índice de Tokuhashi(28) (distribuição dos pacientes: 78,8%=41; 17,3%=9; 3,8%=2). Fonte: SAME da ISCMSP p.51

14.

Gráfico da proporção de mortes dos 52 portadores de neoplasias metastáticas situadas na coluna vertebral operados no período de fevereiro de 1997 a março de 2012 equivale a 100%. Fonte: SAME da ISCMSP p.51

15.

Plot de Kaplan-Meier. Estimativa da função de sobrevivência medida em dias associada a incapacidade de deambular (ASIA(64) A e B) e a capacidade de deambular (ASIA(64) C, D e E). Fonte: SAME da ISCMSP p.54

16.

Plot de Kaplan-Meier. Estimativa da função de sobrevivência medida em dias associada a dependência (Índice Funcional de Karnosky(34,35) de zero a 40 pontos) e a dependência parcial (Índice Funcional de Karnosky(34,35) de 50 a 70 pontos) de cuidados especiais. Fonte: SAME da ISCMSP p.56

17.

Plot de Kaplan-Meier. Estimativa da função de sobrevivência medida em dias associada a ausência de contato (WBB(69) C) e a presença de contato (WBB(69) D) da metástase neoplásica com o saco tecal. Fonte: SAME da ISCMSP p.58

18.

Plot de Kaplan-Meier. Estimativa da função de sobrevivência medida em dias associada ao total dos tipos histológicos de metástases neoplásicas. Fonte: SAME da ISCMSP p.60

19.

Plot de Kaplan-Meier. Estimativa da função de sobrevivência medida em dias associado aos tipos histológicos de metástases neoplásicas prevalentes. Fonte: SAME da ISCMSP p.62

20.

Plot de Kaplan-Meier. Estimativa da função de sobrevivência medida em dias entre os três parâmetros de prognósticos secundários combinados no período pré-operatório (Comb_AKB: ASIA(64), Karnofsky(34.,35) e WBB(69)). Fonte: SAME da ISCMSP p.64

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LISTA DAS TABELAS 1.

Limites de variação da idade entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.36

2.

Prevalência do gênero entre os 52 pacientes com neoplasias metastáticas epidurais. Fonte: SAME da ISCMSP p.37

3.

Distribuição dos sintomas inicias da doença em 52 pacientes com neoplasias metastáticas epidurais. Fonte: SAME da ISCMSP p.38

4.

Sintomas principais da doença à admissão hospitalar entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.38

5.

Variação do período dos sintomas prévios à cirurgia entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.39

6.

Classificação ASIA(64) pré-operatória entre os 52 pacientes (força motora graus A, B, C, D, E). Fonte: SAME da ISCMSP p.39

7.

Classificação ASIA(64) pós-operatória entre os 52 pacientes (força motora graus A, B, C, D, E). Fonte: SAME da ISCMSP p.40

8.

Distribuição

dos

valores

da

Escala

de

Desempenho

Funcional

de

Karnofsky(34,35) no período pré-operatório entre os 52 pacientes com metástases neoplásicas epidurais. Fonte: SAME da ISCMSP p.41 9.

Distribuição

dos

valores

da

Escala

de

Desempenho

Funcional

de

Karnofsky(34,35) no período pós-operatório entre os 52 pacientes com metástases neoplásicas epidurais. Fonte: SAME da ISCMSP p.41 10.

Período de internação entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.42

11.

Distribuição da topografia anatômica sagital e coronal das metástases em coluna vertebral entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.42

12.

Topografia anatômica axial da neoplasia em relação a vértebra e o tecido paravertebral entre os 52 pacientes, segundo a Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-Boriani-Biagini(69). Fonte: SAME da ISCMSP p.43

13.

Prevalência do regime da conveniência cirúrgica entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.43

14.

Vias dos acessos cirúrgicos à coluna vertebral entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.44

128

- Continuação. LISTA DAS TABELAS 15.

Instrumentação suplementar para a estabilização vertebral segmentar entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.44

16.

Prevalência do total de neurocirurgias realizadas no período de 1997 a 2011 em relação aos domínios anatômicos. Fonte: Arquivos da Disciplina da Neurocirurgia da ISCMSP p.45

17.

Prevalência do total de neurocirurgias realizadas no período de 1997 a 2011 para doenças situadas na medula espinal e/ou coluna vertebral segundo a nosologia. Fonte: Arquivos da Disciplina da Neurocirurgia da ISCMSP p.45

18.

Prevalência do total de neurocirurgias realizadas no período de 1997 a 2011 para neoplasias situadas na coluna vertebral e distribuídas em relação à duramáter. Fonte: Arquivos da Disciplina da Neurocirurgia da ISCMSP p.46

19.

Prevalência do total de neurocirurgias realizadas no período de 1997 a 2011 para neoplasias extradurais primárias e secundárias situadas na coluna vertebral. Fonte: Arquivos da Disciplina da Neurocirurgia da ISCMSP p.46

20.

Distribuição dos tipos histológicos das neoplasias entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.48

21.

Distribuição do período de sobrevivência entre a cirurgia e o óbito entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.50

22.

Média da pontuação dos 52 pacientes segundo o Sistema de Avaliação do Prognóstico dos Tumores Metastáticos de Tokuhashi(28). Fonte: SAME da ISCMSP p.51

23.

Período de seguimento médico pós-operatório em 74 pacientes do estudo. Fonte: SAME da ISCMSP p.52

24.

Radioterapia e/ou quimioterapia

efetuada entre os 52 pacientes. Fonte:

SAME da ISCMSP p.52 25.

Conhecimento da causa do óbito entre os 52 pacientes. Fonte: SAME da ISCMSP p.52

26.

Comparação do cálculo estatístico da função: ASIA(64) versus Sobrevivência. p.55

27.

Comparação

do cálculo estatístico da função: Karnofsky(34,35) versus

Sobrevivência. p.57

129

- Continuação. LISTA DAS TABELAS 28.

Comparação do cálculo estatístico da função: Situação anatômica da neoplasia na vértebra versus Sobrevivência. p.59

29.

Base do cálculo estatístico da função: Tipo histológico de todas as neoplasias versus Sobrevivência. p.61

30.

Base do cálculo estatístico da função: Tipo histológico das neoplasias prevalentes versus Sobrevivência. p.63

31.

Comparações dos cálculos estatísticos das funções: ASIA(64), Índice Funcional de Karnofsky(34,35) e Classificação Anatômica do Local do Tumor de Weinstein-Boriani-Biagini(69) versus Sobrevivência. p.65

32.

Nível de significância das análises estatísticas das associações das variáveis entre os 52 pacientes. p.66

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APÊNDICE ACEITE DO PROJETO DE PESQUISA Protocolo número: 281/10

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