Perfil epidemiológico das infecções de corrente sanguínea causada por leveduras do gênero Candida em dois hospitais universitários de Cuiabá: 2006-2011

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HUGO DIAS HOFFMANN SANTOS

Perfil epidemiológico das infecções de corrente sanguínea causadas por leveduras do gênero Candida em dois hospitais terciários de Cuiabá/MT: 2006-2011

Universidade Federal de Mato Grosso Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação Mestrado em Ciências da Saúde Área de Concentração: Doenças Infecciosas e Tropicais

Cuiabá – Mato Grosso 2012

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Universidade Federal de Mato Grosso Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação Mestrado em Ciências da Saúde Área de Concentração: Doenças Infecciosas e Tropicais

Perfil epidemiológico das infecções de corrente sanguínea causadas por leveduras do gênero Candida em dois hospitais terciários de Cuiabá/MT: 2006-2011

Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação

da

Faculdade

de

Medicina

da

Universidade Federal de Mato Grosso como prérequisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.

Hugo Dias Hoffmann Santos Orientadora: Prof.a Dr.a Rosane Christine Hahn

Cuiabá – Mato Grosso 2012

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UFMT UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

Reitora Dr.a Maria Lúcia Cavalli Neder

Vice-Reitor Prof. Dr. Francisco José Dutra Souto

Pró-Reitora de Pós-Graduação Dr.a Leny Caselli Anzai

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Coordenador Prof. Dr. Amílcar Sabino Damazo

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Epígrafe

“O que de Deus se pode conhecer é manifesto entre eles, porque Deus lhes manifestou. Pois desde a criação do mundo os atributos invisíveis de Deus, Seu eterno poder e Sua natureza divina, tem sido vistos claramente, sendo compreendidos por meio das coisas criadas, de forma que tais homens são indesculpáveis; porque, tendo conhecido a Deus, não o glorificaram como Deus, nem lhe renderam graças, mas os seus pensamentos tornaram-se fúteis e os seus corações insensatos se obscureceram. Dizendo-se sábios, tornaram-se loucos.” (Romanos 1:19-22)

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Dedicatória

Dedico esta dissertação, primeiramente, ao SENHOR Jesus Cristo, meu Salvador, por ter feito em mim algo que eu mesmo não poderia fazer: ter me concedido vida com abundância, plenitude e propósito. Dedico também à minha esposa, Rubia Manueli da Costa Hoffmann, pela compreensão que a realização de um mestrado requer e por seu amor que sempre me fortaleceu nos momentos de dúvida e fraqueza. Aos meus dois filhos, que são a razão do viver deste papai coruja, Albert da Costa Hoffmann e Arthur da Costa Hoffmann pelo amor puro e incondicional que só uma criança pode oferecer. À minha orientadora Prof.a Dr.a Rosane Christine Hahn, por aceitar o desafio de me auxiliar nesta jornada acadêmica, pela paciência demonstrada nos momentos de instrução e pela sabedoria não apenas científica que me transmitiu.

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Agradecimentos

Agradeço a YHWH que cumpre Sua palavra quando promete: “se algum de vocês tem falta de sabedoria, peça-a a Deus, que a todos dá livremente, de boa vontade; e lhe será concedida” (Tiago 1:5), me auxiliando a assimilar muitos novos conhecimentos durante o mestrado. À minha mãe, Fátima Cristina Hoffmann, por dedicar sua vida para que eu tivesse a minha, pois enfrentando inúmeras adversidades decidiu doar parte de si com o propósito de me dar o que ela não teve. Ao meu pai Nivaldo Miguel dos Santos pelos exemplos que serviram para que eu não errasse o caminho. Ao meu avô materno, Egon Aury Hoffmann (in memoriam), que certamente ficaria feliz ao ver que seu incentivo pelo estudo e amor à ciência começaram a dar bons frutos. Minha esperança é que um dia iremos nos reencontrar, tenho fé como isso ocorrerá (1Ts 4:13-18). Ao meu tio Aury A. Hoffmann pelos muitos conselhos, como de pai para filho, e pelas várias horas de debates filosóficos. A minha tia Jane E. Hoffmann por sempre me apoiar no que devia ser apoiado e corrigir no que devia ser corrigido. Ao meu tio Emerson Hoffmann por seu exemplo de vida e vitória, sempre com um coração abnegado. A minha vó que eu amo demais, Diná Dias Ferreira, pelo cuidado especial que sempre teve comigo, demonstrando amor em cada detalhe. Ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da UFMT pela oportunidade de fazer parte deste tão respeitado e desejado mestrado. Bem como a todos os professores das disciplinas ministradas, por todo empenho e conhecimento transmitido que em muito contribuiu para meu crescimento acadêmico.

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Ao Hospital Universitário Júlio Muller, e todas as pessoas que contribuíram direta ou indiretamente na elaboração desta pesquisa, também ao Dr. Francisco Kennedy S.F. de Azevedo e, de forma muito especial, à Enf. Cyntia da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, pelo apoio, paciência e por ceder parte dos dados analisados aqui. Ao Hospital Geral Universitário por permitir o acesso as informações, sem as quais este trabalho não teria sido realizado, especialmente à equipe da CCIH deste hospital. Ao Dr. Jorge de Araújo Lafetá Neto, mais do alguém em um nível hierárquico superior sempre foi um amigo e incentivador de mudanças e melhorias, sem ele certamente não teria chego aqui. A Marciley Mendes, a Maria Anselma, ao Enfermeiro Jonas Arruda, a Enfermeira Christiely Duarte, meus amigos e companheiros de luta durante os bons anos que passei no Pronto Socorro de Várzea Grande. Aos meus amigos do LABORATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO – MICOLOGIA MÉDICA: Mariana Anzai, Terumi Takahara por terem me recebido muito bem, Luciana Basili por compartilhar seu conhecimento, Walquirya Borges por me ensinar coisas que um mestrado não ensinaria, Edimar e Gevanil pelos bons momentos de conversa e apoio, Olívia avalessa por sua amizade, Nilson Botelho pelas boas horas de papo filosófico e sabedoria de vida que compartilhou comigo e Renato de Lucca que nunca hesitou em compartilhar o seu conhecimento comigo. Ao Diniz Pereira Leite Jr. por ajudar-me a possuir uma visão microscópica mais crítica e, com isso, identificar fenotípica e bioquimicamente as maravilhosas leveduras do gênero Candida. Ao Hélcio Bianchi pelos bons momentos de discussão e estudo sobre epidemiologia. A Ana Paula Feuser pelo apoio e força em momentos cruciais. De forma toda especial a Tomoko Tadano pelo constante auxílio no ambulatório de doenças infecciosas do HUJM e também com as informações laboratoriais desta pesquisa.

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SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS ......................................................................................................................11 LISTA DE FIGURAS ......................................................................................................................12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS .......................................................................................13 1. RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA ............................................................................................16 1.1. Objetivo Geral .....................................................................................................................19 1.2. Objetivos Específicos .........................................................................................................19 2. REVISÃO DA LITERATURA.....................................................................................................20 2.1. Infecções relacionadas à assistência à saúde em corrente sanguínea.........................20 2.2. Epidemiologia das candidemias ........................................................................................21 2.2.1. No mundo .....................................................................................................................22 2.2.2. No Brasil .......................................................................................................................25 2.2.3. No Centro-Oeste ..........................................................................................................27 2.2.4. No Mato Grosso ...........................................................................................................28 2.3. Reservatório e modo de transmissão ...............................................................................29 2.4. População e fatores de risco .............................................................................................29 2.4.1. Cateter venoso central ................................................................................................30 2.4.2. Nutrição parenteral ......................................................................................................31 2.4.3. Corticoterapia ...............................................................................................................31 2.4.4. Bloqueadores H2 .........................................................................................................32 2.4.5. Antimicrobianos............................................................................................................33 2.4.6. Prematuridade..............................................................................................................34 2.4.7. Ventilação mecânica....................................................................................................35 2.4.8. Neutropenia ..................................................................................................................35 2.4.9. Tempo de internação ...................................................................................................36 2.5. Etiologia das candidemias .................................................................................................37 3. MATERIAL E MÉTODOS ..........................................................................................................39 3.1. Delineamento do estudo ....................................................................................................39 3.2. População, período e local de estudo...............................................................................39 3.2.1. Critérios de inclusão ....................................................................................................39 3.2.2. Critérios de exclusão ...................................................................................................40 3.2.3. Aspectos éticos ............................................................................................................40

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3.3. Levantamento dos dados ...................................................................................................40 3.4. Análise dos dados...............................................................................................................41 3.5. Detecção e isolamento das leveduras do gênero Candida.............................................41 3.6. Identificação das espécies .................................................................................................42 3.6.1. Avaliação quanto à pureza..........................................................................................42 3.6.2. Pesquisa em tubo germinativo ...................................................................................43 3.6.3. Microcultivo...................................................................................................................43 3.6.4. Provas bioquímicas .....................................................................................................46 3.6.4.1. Zimograma ................................................................................................................46 3.6.4.2. Auxanograma ............................................................................................................47 4. RESULTADOS ...........................................................................................................................50 4.1. Perfil epidemiológico...........................................................................................................50 4.2. Perfil demográfico ...............................................................................................................51 4.3. Fatores de risco à candidemia...........................................................................................53 5. DISCUSSÃO ..............................................................................................................................61 6. CONCLUSÕES ..........................................................................................................................78 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................................79 ANEXOS .........................................................................................................................................93

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Incidências de candidemia por 1.000 pacientes-dia em relação ao país de origem........................................................................

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Tabela 2. Características macro e micromorfológicas das espécies de leveduras do gênero Candida.....................................................

44

Tabela 3. Perfil epidemiológico por grupos de pacientes com candidemia nos hospitais universitários de Cuiabá/MT: 2006-2011..............

49

Tabela 4. Distribuição dos casos de candidemia por faixa etária nos hospitais universitários de Cuiabá/MT: 2006-2011.....................

51

Tabela 5. Distribuição dos casos de candidemia por tempo de internação (dias) nos hospitais universitários de Cuiabá/MT: 2006-2011....

52

Tabela 6. Distribuição das exposições de risco por grupos de pacientes nos

hospitais

universitários

de

Cuiabá/MT:

2006-

2011..............................................................................................

53

Tabela 7. Associação das exposições de risco por óbito nos hospitais universitários de Cuiabá/MT: 2006-2011....................................

55

Tabela 8. Resultado estatisticamente significante da análise multivariada de fatores de risco em relação ao óbito em pacientes com candidemia em dois hospitais terciários universitários de Cuiabá/MT: 2006-2011................................................................

56

Tabela 9. Associação de características da população com espécies de leveduras do gênero Candida nos hospitais universitários de Cuiabá/MT: 2006-2011................................................................

58

Tabela 10. Distribuição das espécies de leveduras do gênero Candida por unidade

de

internação

nos

hospitais

universitários

de

Cuiabá/MT: 2006-2011................................................................

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12

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Evolução anual da prevalência de candidemia nos dois hospitais terciários universitários de Cuiabá/MT: 2006-2011.....

49

Figura 2. Distribuição dos casos de candidemia de acordo com o sexo dos pacientes nos hospitais universitários de Cuiabá/MT: 2006-2011...................................................................................

50

Figura 3. Casos de candidemia de acordo com a unidade de internação dos pacientes nos hospitais universitários de Cuiabá/MT: 2006-2011...................................................................................

51

Figura 4. Casos de candidemia de acordo com o antifúngico utilizado nos hospitais universitários de Cuiabá/MT: 2006-2011..............

54

Figura 5. Leveduras do gênero Candida isoladas de hemoculturas de pacientes

internados

nos

hospitais

universitários

de

Cuiabá/MT: 2006-2011................................................................

54

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIDS

Síndrome da Imunodeficiência Humana

AMB

Anfotericina B

ANVISA

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

APHA

American Public Health Association

Azóis

Grupo de drogas antifúngicas sintéticas

Cels/mm3 Células por milímetros cúbicos CCIH

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CEP

Comitê de Ética e Pesquisa

CIM

Concentração Inibitória Mínima

CVC

Cateter Venoso Central

DP

Desvio Padrão

ICS

Infecção de Corrente Sanguínea

IC95%

Intervalo de Confiança a 95%

IH

Infecção Hospitalar

IPCS

Infecção Primária de Corrente Sanguínea

IrAS

Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

ITU

Infecção do Trato Urinário

NNIS

National Nosocomial Infection Surveillance System

OR

Odds ratio

TGI

Trato Gastrintestinal

UTI

Unidade de Terapia Intensiva

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RESUMO As infecções por leveduras do gênero Candida estão entre as principais causas de infecções de corrente sanguínea em hospitais e apresentam altas taxas de letalidade. Foi realizado um estudo seccional, de base laboratorial e análise de dados secundários (prontuários e outros registros médicos) no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2011 em dois hospitais universitários terciários de Cuiabá/MT. 130 episódios de candidemia em 124 pacientes apresentaram confirmação clínica e microbiológica de um total de 72.767 pacientes atendidos no período. A prevalência de candidemias nos dois hospitais foi igual a 1,8 casos por 1.000 admissões, a taxa de mortalidade igual a 0,9 a cada 1.000 admissões e a letalidade igual a 49,2%. Do total de pacientes, 58,5% pertenceram ao sexo feminino e 41,5% ao masculino. Destes, 61,5% eram adultos, 13,1% pediátricos e 25,4% neonatos. As unidades de terapia intensiva receberam 69,2% dos pacientes avaliados. O tempo médio de internação hospitalar em pacientes com candidemia foi igual 53,5 dias (DP=45,5; IC95%=45,6-61,4). As principais exposições de risco observadas foram: antifúngicos (85,4%), permanência hospitalar ≥ 21 dias (82,3%), cateter venoso central (77,7%), bloqueadores H2 (71,5%), nutrição parenteral (70,8%) e ventilação mecânica (63,8%). Os antifúngicos mais utilizados foram: fluconazol (50,4%) e anfotericina B (47,3%). Candida parapsilosis (38,5%), C. albicans (34,6%) e C. tropicalis (18,5%) foram os agentes etiológicos mais prevalentes. Das variáveis que apresentaram significância estatística na análise univariada, somente cateter venoso central, idade e nutrição parenteral demonstraram ser exposições independentes (análise multivariada pelo método stepwise) e ainda relacionadas ao desfecho óbito. Através do mesmo método, mas avaliando a associação entre as exposições de risco e as espécies isoladas, percebeu-se que os pacientes neutropênicos possuíram maior chance apresentar episódios de candidemia por C. albicans (p=0,05; OR=2,4), isso também foi observado entre sexo e C. parapsilosis (p Acesso em: 24 nov. 2011. MELLO, MJG. Infecção hospitalar em unidade de terapia intensiva pediátrica. 2007. 143 f. Tese (Doutorado em Medicina Tropical) – Centro de Ciências de Saúde, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2007. Disponível em: < http://www.dominiopublico.gov.br/download/texto/cp095142.pdf> Acesso em: 01 set. 2011. MESIANO, ERAB; MERCHÁN-HAMANN, E. Bloodstream infections among patients using central venous catheters in intensive care units. Rev. Lat. Amer. Enf., v. 15, n. 3, p. 453-459, mai.-jun., 2007. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15n3/v15n3a14.pdf> Acesso em: 21 set. 2011.

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ANEXOS I. Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa – CEP/HUJM