Pistas deslizantes: uma alternativa terapêutica para pacientes com disfunção temporomandibular

RELATO DE CASO

Pistas deslizantes: uma alternativa terapêutica para pacientes com disfunção temporomandibular Sliding Plates: a therapeutical alternative for patients with temporomandibular dysfunction

Wagner Araújo de Negreiros 1 Daniel Filgueiras Ferreira 2 Rafael Leonardo Xediek Consani 3 Marcelo Ferraz Mesquita 4 Manoel Gomes Tróia Júnior 5

Mestrando do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). 2 Doutorando do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). 3 Professor assistente doutor da Área de Prótese Total da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). 4 Professor titular da Área de Prótese Total da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). 5 Professor da Área de Prótese Total do C urso de Odontologia do Centro Universitário Hermínio Ometto (Uniararas). 1

RESUMO: as disfunções temporomandibulares (DTMs) podem ser de origem muscular e/ou articular, e recentes estudos têm comprovado seu caráter etiológico multifatorial e ocorrência cíclica. Dentre as diversas formas de tratamento, as pistas deslizantes, que se constituem em placas acrílicas que substituem as superfícies oclusais de próteses removíveis, têm sido propostas como terapia oclusal para pacientes desdentados totais e portadores de DTM. O presente trabalho tem o objetivo de descrever uma situação clínica na qual uma paciente com desordem muscular crônica foi submetida a um tratamento multidisciplinar, com terapia oclusal através de pistas deslizantes. Os autores concluem que o efeito das pistas deslizantes, quando estas são bem executadas, pode ter uma grande influência na remissão dos sintomas musculares e articulares de pacientes com DTM.

Palavras-chave: síndrome da dor miofascial; pistas deslizantes; reabilitação.

ABSTRACT: temporomandibular disorders (TMD) may be both muscular and/ or joint nature and recent studies have proved its etiologic multifactorial characteristic and cyclic occurrence. Among all the different ways of treatment, sliding plates that are acrylic plates wich substitute oclusal surfaces of the removable dentures, have been indicated as an oclusal therapy for edentulous and TMD patients. The present work has the aim to report a clinical situation in which a chronic TMD muscular patient was submitted to a multidisciplinary intervention with oclusal treatment through sliding plates. The authors conclude that correctly manufactured sliding plates may have an efficient effect on reducing muscular and articular symptoms of TMD patients.

Key words: myofascial pain syndrome; sliding plates; rehabilitation.

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INTRODUÇÃO

de uma dinâmica mandibular extremamente comple-

mostrado efetiva no condicionamento dos músculos mastigatórios e na redução de situações dolorosas intra-articulares sobretudo nos pacientes desdentados totais. O efeito das pistas deslizantes parece ser semelhante ao apresentado pelas placas oclusais no tratamento de pacientes dentados com DTM. O presente trabalho tem o objetivo de descrever um caso clínico no qual a terapia oclusal com pistas deslizantes foi associada a orientações de autocuidados, terapêutica psicológica e fisioterápica para o tratamento de uma paciente desdentada total com sinais e sintomas de

xas, essas desordens podem se estabelecer pelas mais

disfunção temporomandibular.

Disfunção temporomandibular (DTM) é a principal causa não-dental de dor e de limitação nos movimentos mandibulares. As DTMs compreendem uma coleção de condições médicas, dentárias e/ou faciais associadas com anormalidades do sistema estomatognático, que desencadeiam disfunções na articulação temporomandibular (ATM) e tecidos adjacentes (PIOZZI; LOPES, 2002). Diante de estruturas anatômicas e

diversas causas hoje conhecidas: hábitos parafuncionais, desarmonias oclusais, estresse e ansiedade, traumas e microtraumas, instabilidade mandibular, desequilíbrios posturais, condições fisiológicas anormais (obesidade, estado hormonal, doenças articulares, metabólicas e auto-imunes) (FRICTON, 1991; STEENKS; WIJER, 1996). Para tratamento das DTMs, os aparelhos interoclusais, quando acompanhados de medicação e fisioterapia, parecem ser efetivos no controle da dor e no aumento da função. Considerando o caráter multifatorial e cíclico da etiologia das DTMs, devem-se evitar procedimentos clínicos irreversíveis (ajuste oclusal, ortodontia, reabilitações orais) como forma de tratamento inicial (CONTI; RAMOS JR.;MIRANDA, 1998). Pode haver sucesso de 75% até 90% dos casos de DTM com uma abordagem clínica baseada na educação do paciente, dieta leve, eliminação de hábitos orais, fisioterapia caseira, relaxamento muscular, medicações e placas de mordida (SYROP, 2002). A orientação quanto aos autocuidados, as medicações e as placas oclusais são propostos como terapia conservadora, apesar de o fator tempo também atuar beneficamente na redução dos sintomas articulares e na melhora da dinâmica mandibular (MINAKUCHI et al., 2001). Tratamentos com placas protrusivas seguidos de ortodontia ou reabilitação oral também são, por alguns autores, indicados principalmente para redução da sintomatologia dolorosa e para impedir travamento mandibular severo (TALLENTS et al., 1990). A terapia com pistas deslizantes, utilizada por Zuccoloto et al. (1999), que visa à obtenção de uma liberdade de movimentação mandibular, tem-se Investigação – Revista Científica da Universidade de Franca

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DESCRIÇÃO (Relato Clínico) A paciente M.S.G.P., 63 anos, se xo feminino, aposentada, viúva, procurou tratamento na Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), com o objetivo de substituir suas próteses totais e, principalmente, resolver uma condição dolorosa orofacial. Durante a anamnese, foi observado um perfil psicológico caracterizado por um quadro de tensão e ansiedade provavelmente em função de uma rotina atarefada e de uma perda familiar recente. A paciente fazia uso dos fármacos Lexotan e Pamelor para tratamento de depressão, a qual levou a alterações no sono noturno. Afirmou ter consciência do apertamento dental diário e do hábito de uso contínuo de telefone, o qual pode provocar microtraumas nas articulações temporomandibulares. Tratamento fisioterápico anterior para correção de desequilíbrio postural foi também relatado. Ao exame tomográfico linear das articulações nas posições de boca aberta e boca fechada, observaram-se superfícies ósseas articulares saudáveis, mas com leve erosão condilar e condição sugestiva à luxação mandibular durante a abertura máxima. Na avaliação extra-oral, verificou-se grande diminuição da dimensão vertical de oclusão de aproximadamente 5 mm (Figura 1). Foi também identificada dificuldade de abertura bucal, com desvio associado a estalidos articulares em ambos os lados. Relatou sentir dor freqüente e não localizada na face durante a função mastigatória e à palpação, nos músculos masseteres, nas fibras superiores dos músculos trapézios com presença de pontos-gatilho; também sentia dor sev. 6

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vera à palpação na articulação direita, nas costas e dificuldade ao sentar. Ao exame clínico intra-oral, obser vou-se desgaste severo dos dentes artificiais (Figura 2), instabilidade oclusal e desadaptação das bases das próteses durante os movimentos excêntricos, com traumatismos na fibromucosa. Através do registro intra-oral e após obtido o Arco Gótico de Gysi, verificou-se uma dificuldade da paciente na realização dos movimentos látero-protrusivos (Figura 3). Após coletados todos os dados, foi diagnosticada uma desordem muscular do tipo dor miofascial com acometimento compensatório da articulação temporomandibular direita.

Como terapia inicial, a paciente foi conscientizada a respeito de sua condição e da possível influência de seu perfil psicológico no quadro de disfunção. Informações foram enfatizadas a respeito da importância da mudança de hábitos diários quanto aos seguintes aspectos: remissão das parafunções, redução da tensão emocional, melhora da qualidade de sono, correção da postura e indicação de atividade física. Foram propostos também tratamento fisioterápico para postura (Reeducação Postural Global – RPG) e acompanhamento psicológico. Em relação ao componente oclusal, foi indicada a terapia com as pistas deslizantes (ZUCCOLOTTO et al., 1999), antes da reabilitação com próteses totais definitivas. Para a confecção das pistas deslizantes, as próteses antigas da paciente foram modificadas através do restabelecimento da dimensão vertical e da criação das pistas deslizantes nas superfícies oclusais superiores e inferiores (Figura 4). As pistas foram ajustadas com uso de carbono evidenciador para que tocassem entre si em um maior número de pontos (Figura 5). Após instaladas, as “novas” próteses modificadas com as pistas deslizantes foram prescritas para utilização em período integral (Figura 6).

Figura 1 - Aspecto inicial no qual se verifica diminuição da dimensão vertical de oclusão.

Figura 2 - Próteses totais antigas mostrando severo desgaste dos dentes.

Figura 3 - Arco Gótico demonstra dificuldade na movimentação látero-protrusiva.

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Figura 4 - Restabelecimento da dimensão vertical e enceramento das pistas deslizantes.

Figura 5 - Ajuste das pistas deslizantes com carbono evidenciador de contatos.

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tada, torna-se prudente inicialmente a elucidação de aspectos potenciadores e perpetuadores da dor, como a redução do estresse, a eliminação das parafunções, a necessidade de um sono de qualidade, dieta leve, os cuidados com a postura corporal. Já é fato que o fator psicológico exerce grande inf luência na etiologia das DTMs. Os quadros depressivos e somatização estão constantemente relacionados com a dor orofacial crônica (ADRIAN et al., 2004). Importante ressaltar que, nas situações de dor crôFigura 6 - Próteses totais modificadas com pistas deslizantes – aspecto final.

nica, além dos danos aos músculos e às articulações (somáticos), estão presentes os fatores psicossociais

A paciente foi avaliada semanalmente no primei-

que intensificam o sofrimento (PARKER; holmes;

ro mês e mensalmente durante os próximos quatro

terezhalmy, 1993). Assim não basta apenas reali-

meses. A intensidade de dor geral foi avaliada, em

zar tratamento convencional, mas fazer uma aborda-

cada consulta, pela Escala de Análise Visual (EAV),

gem que reintegre o paciente novamente ao convívio

sendo 0 ausência de dor e 10, dor máxima suportada.

social e, por esse motivo, foi solicitado um acompa-

Verificou-se que, pelo tratamento instituído, a dor

nhamento com psicólogo.

nos masseteres se resolveu completamente após 30

O paciente com DTM deve evitar qualquer tipo

dias e a dor na articulação direita passou de severa

de trauma às estruturas moles e duras do aparelho

a leve após esse período. Após 60 dias, observou-se

mastigatório (ZHA NG; ma; gao, 1999). Trauma

a remissão total das dores articulares e musculares,

por contato físico, uso contínuo de telefone ou ou-

com a dor passando de 4 para 0 na Escala de EAV.

tros aparelhos auriculares, má postura ao dormir,

Os movimentos mandibulares cêntricos mostraram

podem contribuir e agravar um quadro de D TM

maior simetria e os excêntricos, maior amplitude e li-

(MITCHELL, 1991). A redução de tais hábitos para-

berdade de movimentação. O tratamento combinado

funcionais, portanto, foi encorajada exaustivamente

com a fisioterapia para recondicionamento postural

junto à paciente como condição fundamental para

diminuiu sensivelmente as dores nas costas e a difi-

redução dos sintomas.

culdade em sentar. A terapia psicológica associada ao

Alterações posturais podem estar presentes em

tratamento medicamentoso com neurologista muito

indivíduos portadores de DTM. As atuais pesquisas

contribuíram para melhora do comportamento e do

procuram investigar se os padrões posturais em que

humor da paciente.

a cabeça está anteriorizada ou retruída em relação ao tronco podem modificar a real posição da mandí-

COMENTÁRIOS

bula em relação ao crânio, causando dor e disfunção

As DTMs compreendem um largo espectro de

na cabeça e no pescoço pelo alongamento ou com-

distúrbios ar ticulares e/ou musculares na região

pressão de estruturas sensíveis (NICOLAKIS; NICO-

orofacial, com caráter etiológico multifatorial e de

LAKIS; PIEHSLINGER, 2000). O paciente com DTM

ocorrência cíclica. Entender a oclusão como único e

deve autocorrigir-se na postura no dia-a-dia (WRI-

preponderante causador de quadros sintomatológicos

GHT; DOMENECH; FISCHER, 2000). A atuação do

complexos como o apresentado acima, é desconhecer

fisioterapeuta através de uma reeducação postural

a verdadeira etiologia das dores orofaciais. Atualmen-

foi, portanto, bastante relevante na prevenção e no

te diversas formas de diagnóstico e de tratamento são

tratamento do desequilíbrio postural apresentado. Os autores deste trabalho acreditam que, como terapia inicial para todos os pacientes com DTM, é condição indispensável repassar as orientações propostas

aplicadas, o que exige, muitas vezes, uma intervenção multidisciplinar. Para o tratamento da situação clínica apresenInvestigação – Revista Científica da Universidade de Franca

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por Carlson, Bertrand e Ehrlich (2001). Esses autores determinaram sete estratégias a serem praticadas pelo próprio paciente para o gerenciamento da disfunção temporomandibular: redução da parafunção muscular, treinamento para melhora da postura da cabeça e do pescoço, melhora do início do sono, relaxamento, atividade física, cuidados com a alimentação e treinamento da respiração.

CONTI, P. C.; RAMOS, J. R. L.; MIRANDA, J. E. S. Placas oclusais reposicionadoras no controle das patologias da ATM. Odonto Pope, v. 2, p. 276-82, 1998.

Para o caso descrito, no qual a paciente apresen-

MINAKUCHI, H.; KUBOKI, T.; MATSUKA, Y.; MAEKA-

FRICTON, J. R. Recent advances in temporomandibular disorders and orofacial pain. J Am Dent Assoc, v. 122, p. 25-32, 1991.

tava próteses totais em péssima condição funcional e

WA, K.; YATANI, H.; YAMASHITA, A. Randomized

bastante desadaptadas aos rebordos residuais, os au-

controlled evaluation of non-surgical treatments for tem-

tores acreditam que o restabelecimento da dimensão

poromandibular joint anterior disk displacement with-

vertical de oclusão, a devolução de uma estabilidade

out reduction. J Dent Res, v. 80, n. 3, p. 924-928, 2001.

oclusal e a promoção de uma liberdade de movimentação mandibular obtidas através das pistas deslizantes contribuíram bastante para a redução da sintomatologia muscular e articular. As pistas não possuem guias de desoclusão e foram confeccionadas com a mesma angulação da guia condilar, que foi individualizada e transferida para o articulador semi-ajustável Dentatus. A paciente precisou de um período de uma semana para se adaptar ao uso das “novas” próteses modificadas (com as pistas), mas, com a crescente remissão do quadro de dor, a utilização transcorreu sem problemas. Os autores concluem que o emprego das pistas deslizantes pode ser uma terapia oclusal muito satisfatória para os pacientes desdentados totais que apresentam disfunção temporomandibular.

MITCHELL, R. J. Etiology of temporomandibular disorders. Curr Opin Dent, v. 1, p. 471-475, 1991. NICOLAKIS, P.; NICOLAKIS, M.; PIEHSLINGER, E. Relationship between craniomandibular disorders and poor posture. Cranio, v. 18, p. 106-112, 2000. PARKER, M. W.; HOLMES, E. K.; TEREZHALMY, G. T. Personality characteristics of patients with temporomandibular disorders: diagnostic and therapeutic implications. J Orofac Pain, v. 7, p. 337-344, 1993. PIOZZI, R.; LOPES, F. C. Desordens Temporomandibulares - Aspectos clínicos e guia para a odontologia e

Agradecimento Os autores agradecem à Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Funcap) pelo relevante apoio e incentivo à Pós-Graduação. REFERÊNCIAS ADRIAN, U. J. Y.; CHUA, E. K.; KESON, B. C. T.; CHAN, Y. H. Relationship between depression / somatization and self-reports of pain and disability. J Orofac Pain, v. 18, p. 220-25, 2004. CARLSON, C. R.; BERTRAND, P. M.; EHRLICH, A. D. Phisical self-regulation training for the management of temporomandibular disorders. J Orofac Pain, v. 15, p. 47-55, 2001. Investigação – Revista Científica da Universidade de Franca

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Avenida Limeira 901, C.P. 52 Bairro Areião Piracicaba – SP

ZHANG, Z. K.; MA, X. C.; GAO, S. Studies on contributing factors in temporomandibular disorders. Chin J Dent Res, v. 2, p. 7-20, 1999.

CEP: 13414-903 Telefone: (19) 3412-5296 E-mail: [email protected]

ZUCCOLOTTO, M. C. C.; NÓBILO, K. A.; NUNES, L. J.; HOTTA, T. H. Sliding plates on complete dentures as a treatment of temporomandibular disorder: a case report. Cranio, v. 17, n. 4, p. 289-292, 1999.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Wagner Araújo de Negreiros Rua Santa Cruz 1213, apto. 84 Bairro Alto Piracicaba – SP CEP: 13419-030 Telefone: (19) 34351233 E-mail: [email protected]

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