relato de caso
Pneumomediastino secundário a tratamento dentário Pneumomediastinum after dental treatment
José Marcelo Farfel1, Renato Santos de Oliveira Filho2, Jamil Ribeiro Cade3, Andre Renato Cruz Santos4, Mauro Iervolino5, Marcelo Henrique Wood Faulhaber6
RESUMO Pneumomediastino é uma complicação rara e potencialmente fatal, podendo ocorrer após a realização de procedimentos dentários. Relatamos um caso de enfisema subcutâneo agudo após tratamento de canal e uso de compressor de ar. O diagnóstico precoce dessa complicação e a administração imediata de antibióticos profiláticos são de suma importância para reduzir a mortalidade associada a esse quadro. Descritores: Enfisema mediastínico/etiologia; Tratamento do canal radicular/efeitos adversos; Tratamento do canal radicular/métodos; Relatos de casos
ABSTRACT Pneumomediastinum is a rare and life-threatening complication that may occur following dental procedures. We report a case of acute subcutaneous emphysema that extended through the superior mediastinum, after a root canal treatment and air syringe use. Awareness of such complication and prompt prophylactic antibiotic therapy are extremely important and can save lives. Keywords: Mediastinal emphysema/etiology; Root canal therapy/ adverse effects; Root canal therapy/methods; Case reports
INTRODUÇÃO O desenvolvimento de enfisema cervicofacial após tratamento dentário é uma complicação rara e ocasionalmente relatada na literatura. Em geral, restringe-se a edema e dor local(1). Porém, a disseminação de maiores
quantidades de ar pode levar a conseqüências graves, que incluem obstrução de vias aéreas por acúmulo de ar no espaço retrofaríngeo e dissecção de espaços mais profundos, atingindo o mediastino. Porém, o uso de maiores quantidades de ar pode levar a conseqüências graves, que incluem obstrução de vias aéreas por acúmulo de ar no espaço retrofaríngeo e dissecção de espaços mais profundos, atingindo o mediastino. O pneumomediastino é um evento grave com risco de vida que pode ser causado por ruptura das membranas dos alvéolos dentários ou do canal durante procedimentos odontológicos, como tratamento endodôntico, extrações dentárias, restaurações e cirurgias para implantes dentários. O uso de seringas de ar, de canetas de alta rotação ou a combinação de ambos, aumenta o risco de enfisema subcutâneo e suas complicações(2-4). Descrevemos o caso de uma paciente que apresentou pneumomediastino secundário a tratamento de canal, em que foi utilizado compressor de ar com resfriamento de água a alta velocidade.
RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, branca, 55 anos, foi encaminhada ao setor de emergência por uma clínica odontológica, apresentando dispnéia aguda, dor cervicofacial com irradiação ao peito e edema súbito de lábios e face. Duas horas antes, foi submetida a tratamento parcial de
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MD, Médico da Unidade Avançada Ibirapuera do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
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MD, Médico do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
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MD, Médico da Unidade Avançada Ibirapuera do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
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MD, Médico da Unidade Avançada Ibirapuera do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
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Coordenador Clínico da Unidade Avançada Ibirapuera do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
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Gerente da Unidade Avançada Ibirapuera do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Marcelo Henrique Wood Faulhaber – Avenida República do Líbano, 501 – Ibirapuera – CEP 04501-000 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 2151-4841 – e-mail:
[email protected] Data de submissão: 4/7/2007 – Data de aceite: 24/1/2008
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Farfel JM, Filho RSO, Cade JR, Santos ARC, Iervolino M, Faulhaber MHW
relato de caso
Figura 1. Tomografia computadorizada (corte coronal) mostra a extensão do enfisema subcutâneo
Figura 2. Tomografia computadorizada – reconstrução em cores
canal do segundo molar inferior com uso de compressor com resfriamento de água a alta velocidade. Como anestésicos locais, foram administrados 2,0 ml de cloridrato de prilocaína – adrenalina a 3%. A paciente não tinha história pregressa de eventos cardíacos ou pulmonares, mas relatou anafilaxia com rash cutâneo após uso de codeína, dois anos antes desse procedimento. Um dia antes da cirurgia dentária, havia sido submetida a microinjeções de toxina botulínica tipo A. O exame físico revelou edema moderado, disfonia e crepitação que se estendia da face inferior, próximo aos lábios, até o pescoço e tórax. Não havia evidências de obstrução de vias aéreas ou de insuficiência respiratória. Por ocasião da internação, seus sinais vitais eram: pressão arterial de 150/75 mmHg, freqüência cardíaca de 110 batimentos por minuto, freqüência respiratória de 20 respirações por minuto e temperatura de 36,4 oC. Na internação, a saturação de oxihemoglobina era de 99%. Seu leucograma demonstrava leucocitose e neutrofilia (22.500 células, 88% eram neutrófilos). A tomografia computadorizada de pescoço e tórax revelou enfisema subcutâneo de tecidos moles em área submandibular, região parafaríngea, retrofaríngea “de risco”, carótida, espaços esquerdos anteriores e posteriores, além do mediastino superior (Figuras 1 e 2). Foi adotada uma conduta conservadora, sem alimentação enteral e foi instituído tratamento empírico com 600 mg de clindamicina, a cada oito horas e 400 mg de ciproflaxina, a cada 12 horas. Nos dias seguintes, a paciente permaneceu estável, edema e crepitação desapareceram gradualmente e o leucograma normalizou. A paciente teve alta após três dias.
DISCUSSÃO A maioria dos pacientes que apresenta enfisema subcutâneo após procedimento odontológico, apenas apresenta edema local leve a moderado com resolução espontânea. No entanto, complicações graves com risco de vida podem ocorrer em até 35% dos casos, incluindo pneumomediastino e envolvimento das vias aéreas, devido ao acúmulo de ar no espaço de risco na retrofaringe(1). Portanto, o reconhecimento precoce do problema pelo dentista e pela equipe da emergência é de máxima importância, podendo salvar vidas. O diagnóstico de enfisema subcutâneo grave pode ser difícil, quando ocorre após procedimento odontológico. O principal diagnóstico diferencial é o angioedema, especialmente em pacientes com história de anafilaxia, como no presente caso(4). Outros diagnósticos diferenciais são: hematoma em pacientes que usam anticoagulantes ou inibidores de plaquetas que não interromperam o uso antes do procedimento e infecções de tecidos moles. O exame físico revelando crepitações típicas à palpação e radiografia de tórax excluem outros diagnósticos diferenciais. Enfisema subcutâneo grave com pneumomediastino exige atendimento imediato. Administração de oxigênio em altas concentrações por máscara deveria ser considerada, já que o oxigênio tem absorção mais rápida do que o ar, podendo acelerar a resolução do processo(2). Há risco de mediastinite e de septicemia, já que a flora bacteriana pode se disseminar pelas áreas com enfisema e atingir o mediastino. Relatos de casos semelhantes recomendam tratamento profilático com antibióticos. Não há consenso sobre o tipo de antibiótico a ser administrado.
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A maioria dos autores recomenda o uso de amoxacilina associada ao ácido clavulínico; outros preferem o uso de clindamicina associada à quinolona ou a um aminoglicosídeo, em geral gentamicina(3,5). A duração da profilaxia com antibióticos é também controversa. Embora a resolução completa do enfisema ocorra em 14 dias, na maioria dos casos relatados, o tratamento com os antibióticos mencionados foi administrado apenas na primeira semana, durante a hospitalização dos pacientes.
CONCLUSÃO O pneumomediastino pode ser uma complicação grave, associada a procedimentos odontológicos e ao uso de compressor de ar e de seringas de alta velocidade. O diagnóstico precoce pelo dentista e a prescrição profi-
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lática de antibióticos pela equipe da emergência são de extrema importância, podendo salvar vidas.
REFERÊNCIAS 1. Heyman SN, Babayof I. Emphysematous complications in dentistry, 19601993: an illustrative case and review of the literature. Quintessence Int. 1995;26(8):535-43. 2. Davies DE. Pneumomediastinum after dental surgery. Anaesth Intensive Care. 2001;29(6):638-41. 3. Torres-Melero J, Arias-Diaz J, Balibrea JL. Pneumomediastinum secondary to use of a high speed air turbine drill during a dental extraction. Thorax. 1996;51(3):339-40; discussion 340-1. 4. Frühauf J, Weinke R, Pilger U, Kerl H, Müllegger RR. Soft tissue cervicofacial emphysema after dental treatment: report of 2 cases with emphasis on the differential diagnosis of angioedema. Arch Dermatol. 2005;141(11):1437-40. 5. Reznick JB, Ardary WC. Cervicofacial subcutaneous air emphysema after dental extraction. J Am Dent Assoc. 1990;120(4):417-9.
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