Presidente: Luis Vila Pillado Vicepresidente: Ramón Area Carracedo Secretaría: Alexandre García Caballero Vicesecretario: Javier González Hermida Tesoureiro: Jorge García Fernández Directora de Publicacións: Chus Gómez Rodríguez Vocais Isidro Gómez Pérez Sara Covadonga Granda Mariño Marina Albelda Martínez Nuria García Gonzalo Comité de Publicacións Directora: Chus Gómez Rodríguez Vocais Santiago Lamas Crego Fe Lacruz Pardo David Simón Lorda Fidel Vidal Pérez Francisco Javier Rodríguez Navarrete Francisco Moreno Tovar Soledad Filgueira Bouza Comisión de control e garantías Coordinador: Tiburcio Angosto Saura Arturo Rey Rodríguez Mª Dolores Domínguez Adolfo Bobadilla Pardo Raimundo Mateos Soledad López Ares Sección Psicoanálisis Aplicado Coordinador: J.R. Eiras Sección Infanto-Xuvenil Coordinador: J. Mazaira SISO/SAÚDE, Nº 42 - Verano 2005
Boletín da Asociación Galega de Saúde Mental Congrega, S.L. C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda. 15004 A Coruña Correo electrónico:
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Sección de Rehabilitación Coordinador: E. Paz Silva Comisión de Docencia e Investigación Coordinadora: Mª José Recimil Vocais Mª Jesús Vázquez Carreira Margarita Pena Puentes Isabel García Lado Victor Rodríguez Pérez Pilar Abades Rodríguez Isabel González Lado Jesús Alberdi Sudupe Comisión de Asistencia e Lexislación Coordinador: Antonio Nuñez Rodríguez Vocais Victor Pedreira Crespo Mª Jesús Suárez Sueiro Mª Jesús García Álvarez Ana Mosquera Vázquez Santiago Lago Canzobre
Sumario Editorial 7
Discurso presentación candidatura AGSM Luis Vila Pillado
Originales y revisiones 13
El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un exilio interior David Simón Lorda
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Idea sobrevalorada e idea delirante Notas de psicopatología González Domínguez -Viguera, L.; Area Carracedo, R.; Reguillo Calero, P.; Sánchez Cao, E.; Vila Pillado, L.; Rodríguez Álvarez, M.; Gómez Pérez, I.; Neira Rodríguez, M.
31
Metáfora, neurosis, psicosis Ramón Area Carracedo, Luis González Domínguez-Viguera, Luis Vila Pillado, Alexandre García Caballero, María José Recimil López, Isabel García Lado
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Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas Gonzalo Martínez Sande, Rosa Maldonado Rojo, Hipólito Merino Madrid, Mª Jesús García Álvarez
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¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? Francisco Moreno Tovar, Purificación Sevilla, David Simon, Ignacio Gómez Reino, Pilar Gayoso, Mª Carmen Sierra, Germán Gómez, Paula Cores, Jorge Rodríguez, Rubén Touriño
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¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Autores Francisco Moreno Tovar.* Purificación Sevilla. * * (Jefe De Servicio) David Simon.* Ignacio Gómez Reino. Pilar Gayoso. Mª Carmen Sierra * (F.E.A.S.). Germán Gómez. Paula Cores. Jorge Rodríguez. Rubén Touriño***. (Residentes) Grupo investigador del C.H.OU. Resumen En este articulo nos planteamos el diagnóstico de las llamadas Psicosis Cicloides. Primero analizamos una cuestión lingüística formal: Presentamos el de- como el lenguaje designa, en castellano, una sarrollo de un diferencia con respecto a la psicosis. proyecto de investigación para la iden- Después hacemos un recorrido histórico del concepto tificación de las Psi- de Psicosis Cicloide. Planteamos recuperar este cosis Cicloide en la diagnostico a la luz de las nuevas técnicas provincia de diagnosticas: onda P300, RMN, ESPECT, test de Orense. Proyecto deterioro. becado por la Xunta Presentamos el desarrollo de un proyecto de de Galicia. investigación para la identificación de las Psicosis Cicloide en la provincia de Orense. Proyecto becado por la Xunta de Galicia nº: PGIDITO5SA04PR. Al final exponemos dos ejemplos de este particular modo de enfermar psicótico, analizando las características propias y las diferencias con la PMD, y las esquizofrenias. Abstract I in this articulate thought about the diagnosis of the calls Cicloides Psychosis. First we analyzed a question formal linguistics: how the language designates, in Spanish, a distinction with regard to the psychosis. Later we make a traveled historical of the concept of Cicloide Psychosis. We expounded recover this diagnose to the light of the new technical you diagnose: wave P300, RMN, ESPECT, test of deterioration. We presented the development of a project of investigation for the identification of the Cicloide Psychosis in the county of Orenset. Project granted a scholarship
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by the Xunta of Galicia nº: PGIDITO5SA04PR. We to the end expose two examples of this matter way of making sick psychosis, analyzing the same characteristics and the differences with the PMD, and the schizophrenia.
Una cuestión lingüística preliminar La pregunta sobre si la psicosis es una forma de ser, o una manera de estar nos ha acompañado desde los primeros años de la residencia. Desde entonces los dos verbos se usaban y aún se usan de forma similar para referirnos a las psicosis, y no es lo mismo ser psicótico que estar psicótico. La pregunta sigue estando presente, en cuanto está presente en el lenguaje con que designamos a los pacientes. Este paciente está psicótico o es un psicótico. Esta pregunta la hemos formulado en múltiples foros y a los más diversos colegas sin encontrar respuesta. Para Colodrón (comunicación personal, conferencia en Colegio de Médicos Orense en 2001) la pregunta carece de sentido ya que esta diferencia sólo era posible en castellano. Ni en lengua inglesa, o alemana es posible aplicarla; no lo es en francés o italiano... Sin embargo, en castellano, es una distinción que hacemos de forma Usamos el verbo escotidiana, sin apenas darnos cuenta de la diferencia tar de forma mas común cuando la fundamental que hay entre ambos verbos. enfermedad tiene El verbo Ser no es solamente un verbo copulativo, carácter mas tranpues no se limita a unir sujeto y predicado, sino que sitorio, porque «essubsume el predicado en el sujeto de tal modo que el tar« implica un essujeto adquiere el carácter global que le da el tado pasajero y el ser es una situación predicado. permanente.
Se usa el ser diciendo «soy un enfermo» para dar a entender que se es un enfermo incurable, o que la enfermedad adquiere cierto carácter fuera de lo circunstancial. Usamos el verbo estar de forma mas común cuando la enfermedad tiene carácter mas transitorio, porque «estar» implica un estado pasajero y el ser es una situación permanente. En medicina hablamos de los pacientes usando el verbo ser para expresar afirmaciones como: es un diabético, es hipertenso, es ciego, es un leproso, es tuberculoso, es un esquizofrénico etc. Sin embargo para referirnos a otras enfermedades usamos el verbo estar: está resfriado, tiene una úlcera, tiene un infarto, tiene una neumonía, está psicótico, está como loco, etc.
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Parece por tanto que el ser se aplica cuando la enfermedad nos acompaña y forma parte de nuestra vida modificándola y adaptándonos con ella y por ella a nuestra nueva condición de todo lo que conlleva ser… lo que sea. Maravillosos ejemplos de estas transformaciones humanas por la enfermedad, las encontramos en las descripciones que hace el Dr. Oliver Sacks en sus libros de pacientes. Y usamos el estar para esos procesos, esas enfermedades que no dejan huella, que son pasajeras y que no representan ningún cambio adaptativo a largo plazo. La confusión sobre esa cuestión del ser y estar se hunde en la nosología de la misma definición de demencia precoz, posterior esquizofrenia y en los cuadros marginales cercanos a las PMD. Tal y como fue descrita la demencia precoz, la presencia de deterioro era una condición para el diagnostico, había construido el armazón de la nosología psiquiátrica, este armazón aún nos constituye. Parecía entonces claro que la esquizofrenia era una manera de ser una enfermedad que se enraizaba en el individuo y transformaba al sujeto y su destino, al cual solo quedaba adaptarse. Una vez aparecida la enfermedad, se es esquizofrénico. Maravillosos ejemplos de estas transformaciones humanas por la enfermedad, las encontramos en las descripciones que hace el Dr. Oliver Sacks en sus libros de pacientes.
Pero la realidad clínica es algo diferente, diversos autores a lo largo de primeros de siglo XX, han ido describiendo cuadros con determinadas características, que cursan como psicóticos, a veces indistinguible en un primer momento de la esquizofrenia, pero que evolucionaban por fases como los cuadros afectivos endógenos, y a diferencia de las esquizofrenias curaban con retitutio ad íntegrun. Se trataba por tanto de pacientes que estaban psicóticos pero no eran psicóticos: estos cuadros son las psicosis cicloides descritas por Leonhard y refrendadas recientemente por los criterios operativos de Perris y Brockington, y Pull y Pichot en Francia. Por tanto la respuesta a nuestra pregunta inicial: - En la esquizofrenia: se es psicótico. - En la psicosis cicloides: se está psicótico, pero no se es.
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POR QUÉ HABLAR HOY DE PSICOSIS CICLOIDES 1. Por ser una realidad clínica cotidiana, presente a lo largo de la historia. Hay una generación de psiquiatras que nos formamos con los criterios diagnósticos internacionales. La DSM III se publica por primera vez en el 1980 y en castellano en 1983. De todos es sabido que CIE-I0 y las sucesivas DSM han unificado criterios diagnósticos, si bien ganamos en entendimiento, perdimos en profundidad diagnóstica por incluir dentro del grupo de las Esquizofrenias a las Psicosis Cicloides, que como entidad propia, han desaparecido de los manuales diagnósticos de tal forma que por el DSM IV es imposible de diferenciar de la esquizofrenia, y en la CIE 10, de una forma forzada, se podrían incluir como trastornó psicótico agudo polimorfo con, o sin síntomas de esquizofrenia. (F23.0 y F23.1). Pero no como Psicosis Cicloide. Las características clínicas, epidemiológicas, patogénicas, evolutivas, y de pronóstico de las Psicosis Cicloides son radicalmente diferentes de las esquizofrenias y de los trastornos afectivos con quienes actualmente Las características comparten diagnóstico. clínicas, epidemioLas psicosis cicloides representa la mayoría de las lógicas, patogénipsicosis puerperales, las bouffées delirantes y gran cas, evolutivas, y de parte de las psicosis epilépticas. pronóstico de las Evolución histórica de las psicosis cicloides La historia de la psiquiatría es la historia de los diferentes nombres que se le ha dado a la locura.
Psicosis Cicloides son radicalmente diferentes de las esquizofrenias y de los trastornos afectivos.
Philippe Pinel (1745-1826): director de La Salpêtrière, en París en 1795 liberó a los enfermos mentales de las cadenas que los retenían. En su «Tratado de la Insanía» clasificó las enfermedades mentales en cuatro tipos: manía, melancolía, idiocia y demencia. Emil Kraepelin (1856 - 1926) Introdujo el criterio de evolución para la clasificación de las enfermedades. Describió por primera vez la dementia praecox y la psicosis maníaco-depresiva, dividiendo así en dos bloques las psicosis endógenas.
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En 1883 publicó la primera edición de su Lehrbuch der Psychiatrie, alcanzando la novena edición en 1927. Kraepelin agrupó bajo el término dementia praecox varios cuadros clínicos que hasta entonces habían sido considerados como enfermedades diferentes. La idea que unifica la demencia precoz fue la convergencia hacia un deterioro funcional en que el «Verblödung» pérdida del afecto y de la volición constituye el síntoma fundamental (Kraepelin, 1919). Las implicaciones teóricas de Kraepelin sobre la de la dementia praecox son: a) Entidad unitaria. b) Mala evolución. c) Síntomas negativos, que son los más característicos y confieren a la enfermedad el carácter de entidad unitaria y d) La subdivisión de la dementia praecox en los subtipos: Paranoide, Hebefrénico y Catatónico. Sin embargo su armazón teórico tan solidamente constituido nunca le convenció por completo e hizo una valiente autocrítica, en muchos aspectos, en su 8ª edición de su tratado (1910).
La idea que unifica la demencia precoz fue la convergencia hacia un deterioro funcional en que el «Verblödung« –pérdida del afecto y de la volición constituye el síntoma fundamental (Kraepelin, 1919).
Había escrito: «Bajo la denominación de demencias (Verblödungen) endógenas, son reunidas aquí, con la finalidad de comprensión puramente provisional, una serie de cuadros morbosos cuyas relaciones clínicas recíprocas son aún poco claras». En un 13% de casos diagnosticados como demencia precoz, la evolución era fásica, y tenían un buen pronóstico y… un 47% de las catatonías, (incluidas como subforma de la demencia precoz) cursaban con cuadros depresivos y evolucionaban favorablemente en la mayoría de los casos. La realidad clínica abría la posibilidad de una tercera forma de Psicosis Endógena eran pacientes que difícilmente podían entrar en una de las dos grandes psicosis endógenas y se caracterizan por los siguientes hechos: - El carácter endógeno y hereditario. - La concurrencia de síntomas pertenecientes a la esquizofrenia y a la psicosis maniaco depresiva. - Curso de evolución periódica. - La no existencia del característico defecto (Verblöung) esquizofrénico.
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Éstas eran y, son, las características de las hoy llamadas Psicosis Cicloides. Eugen Bleuler (1857 - 1939) Sustituyó con éxito el concepto de dementia praecox por el de Esquizofrenia en su famosa obra de 1911 Demencia precoz o grupo de las esquizofrenias. Bleuler insistió en la desorganización como características fundamental de la enfermedad, y no los síntomas negativos. Para Bleuler, la «pérdida de la asociación» en los procesos del pensamiento es el síntoma primario y fundamental de la esquizofrenia. Creó asimismo un sistema para diagnosticar la esquizofrenia, basado en la presencia de los síntomas fundamentales, las famosas cuatro «AES»: Asociación, Autismo, Ambivalencia y Afecto. Amplió los límites de la enfermedad al incluir trastornos psicóticos con sintomatología afectiva y una forma leve de esquizofrenia (Esquizofrenia símplex). La enfermedad se caracteriza por una gran variabilidad en la edad y forma de comienzo, ajuste premórbido, síntomas, respuesta al tratamiento y evolución. Estableció que no era necesario el deterioro de la personalidad, advirtió además que el curso era muy variable y en ocasiones fásico. Parece que en este párrafo se pueden intuir los pacientes cicloides. M. Bleuler 1974
Para Bleuler, la «pérdida de la asociación« en los procesos del pensamiento es el síntoma primario y fundamental de la esquizofrenia. Creó asimismo un sistema para diagnosticar la esquizofrenia.
Su hijo M. Bleuler en 1974, publicó su estudio de seguimiento de las esquizofrenias y advirtió la posibilidad de la existencia de esquizofrenias de curso periódico y completa recuperación (Welenfjrmigleilurlg), lo que ocurría entre un 23 y un 35% de los casos seguidos durante más de 20 años. Estos hechos llevaron a considerar la existencia entre las psicosis endógenas de tres tipos de psicosis. Añadiendo cuadros en donde se advertía la mezcla de síntomas esquizofrénicos y maniacodepresivos, de curso periódico y de buen pronóstico.
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Kasanin 1933 Kasanin en 1933 acuñó el término Psicosis Esquizoafectivas. El termino se refería al cuadro observado en nueve pacientes, jóvenes adultos, que se caracterizaba esencialmente por la presencia de una intensa labilidad (turnoil) emocional, mezcla de síntomas esquizofrénicos y afectivos, grave distorsión de la percepción del mundo exterior y presencia de impresiones sensoriales falsas. Estos enfermos se recuperaban completamente del cuadro psicótico en pocas semanas, aunque había una clara tendencia a la repetición. El término Esquizoafectivas tuvo fortuna, y hoy se incluye en los manuales (CIE-I0 y DSM-IV), pero las características que hoy se exigen para su diagnóstico se apartan de los rasgos descritos por Kasanin los cuales se corresponden exactamente con los criterios del diagnóstico de las psicosis cicloides (Perris, 1974; Zaudig, l990; Barcia, 1995). Dr. Demetrio Barcia Salorio La historia de estos hechos es compleja y el Dr. Demetrio Barcia Salorio, la ha analizado en numerosas ocasiones. Ha publicado infinidad de trabajos, desde los años 70, dando cuenta de la independencia de este grupo de psicosis, al cual El término Esquizo- ha dedicado gran parte de su trabajo intelectual. afectivas tuvo fortu- Nos dice: «Esta complejidad dio lugar a la na, y hoy se incluye en los manuales descripción de numerosos cuadros descritos por (CIE-I0 y DSM-IV). distintos autores (hasta 41 según nuestras pesquisas) Pero las caracterís- (Barcia, 1982), lo cual evidentemente trajo problemas ticas que hoy se exi- y confusión nosológica». gen para su diagnóstico se apartan de los rasgos descritos por Kasanin
Sinonimia de las psicosis atípicas En la tabla 1 recogemos treinta y dos términos, tomados de PERRIS (1974) y de WELNER y cols. (1974) a los que todavía pueden añadirse algunos como: Holodisfrenia
(BARAHONA FERNÁNDEZ)
Pseudoesquizofrenia
(RUMKE)
1. Psicosis de la Degeneración
(MOREL, MAGNAN)
2. Manía de Bell
(BELL)
3. Autopsicosis expansiva
(WERNICKE)
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4. Psicosis de la motilidad
(WERNICKE)
5. Pánico homosexual
(KEMPF)
6. Psicosis mixtas
(GAUPP)
7. Psicosis metabólicas
(SCHROEDER)
8. Estupor benigno
(HOCH)
9. Psicosis marginales, de la degeneración, Fasofrenias
(KLEIST)
10. Psicosis esquizoafectivas (Psicosis atípicas)
(KASANIN)
11. Psicosis cicloides
(LEONHARD)
12. Psicosis esquizofreniforme
(LANGFELD)
13. Psicosis aguda exhaustiva
(ADLAND)
14. ONEIROFRENIA
(MEDUNA, MAYER, GROSS)
15. (Legierungspsychosen)
(KRETSCHMER, HOFFMAN, ARNOLD)
16. Esquizomanía
(CLAUDE)
17. Bouffées delirantes
(MAGNAN, EY)
18. Psicosis de la emoción
(LABHARD,STORRING, BOETERS)
19. Psicosis atípicas
(MlTSUDA, ASANO, KALT, PAULEIKHOFF)
20. Psicosis psicógenas
(ELSOSSER)
21. Ps. Atípicas fásicas familiares
(FAERGEMANN, STROMGREN)
22. Esquizofrenia Periódica (recurrente)
(SHNESHNEWSKY)
23. Esquizotrema no procesual
(Mc CABE, VAILLANT)
24. Catatonía periódica
(GJESSING, E.)
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25. Esquizofrenia de buen pronóstico
(Mc CABE, VAILLANT)
26. Psicosis confusionales
(LEONHARD)
27. Esquizofrenia atípica
(LEONHARD)
28. Esquizofrenia aguda
(HOLMBOE y ASTRUP)
29. Parafrenias afectivas
(LEONHARD)
30. Psicosis de excitación-ansiedad
(LEONHARD)
31. Estados crepusculares
(E. BLEULER)
32. Psicosis timofrénicas
(HUNT y APEL)
En Francia Magnan y Legrain Magnan a finales del siglo XIX, junto con su discípulo Legrain, describieron unas psicosis agudas que denominaron Después de un pe- Bouffées délirantes. riodo de silencio la psiquiatría francesa renueva la noción de Bouffée délirante gracias al impulso dado por H. Ey a partir de 1950
Rasgos esenciales de las bouffée délirantes
Comienzo repentino, sin factor desencadenante. Semiología delirante polimorfa e inestable. Variación importante del estado de conciencia. Ausencia de síntomas físicos. Remisión rápida con restitutio ad integrum. Normalidad intercrítica. Las bouffée délirantes contienen todos los elementos que caracterizarán las posteriores psicosis cicloides.
H. EY: Después de un periodo de silencio la psiquiatría francesa renueva la noción de bouffée délirante gracias al impulso dado por H. Ey a partir de 1950, quien aporta la excelente hipótesis etiopatogénica de la «desintegración de la conciencia». Este concepto recibió el respaldo definitivo cuando en 1968, las bouffées délirantes son aceptadas en la clasificación oficial de la psiquiatría francesa (INSERM), que las divide en tres cuadros:
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1. Bouffée délirantes agudas, descripción de Magnan y Legrain; 2. Una variante reactiva; y 3. Episodios delirantes agudos esquizofrénicos. En Francia el término bouffée délirante se vio refrendada en su autonomía e independencia con la aparición de los Criterios Operativos De Pull y Pichot. Pull y Pichot (1987). Criterios operativos A. El delirio es de aparición brusca (menos de 48 horas), polimorfo y sin tema prevalente. B. Hay alteración psíquica sin desorientación temporo-espacial con, al menos, tres de los siguientes criterios: - Cambios repentinos de reacción emocional (por ejemplo de angustia a cólera). - Cambios repentinos de humor (por ejemplo de euforia a depresión). - Cambios repentinos de comportamiento (por ejemplo de agitación a postración). - Despersonalización y/o desrealización. - Alucinaciones o percepciones inhabituales de cualquier tipo. C. Desaparición de los síntomas A y B con retorno completo al estado anterior en menos de dos meses. D. Ausencia de antecedentes personales psiquiátricos salvo uno o dos episodios similares anteriores.
El origen alemán de las Psicosis Cicloides se inicia con la investigación de Wernicke quien había descrito una serie de cuadros.
E. Cuadro no secundario a trastormo mental orgánico, alcoholismo o toxicomanía En Alemania. Wernicke (1984, 1905) y Kleist. Wernicke (1984, 1905) El origen alemán de las Psicosis Cicloides se inicia con la investigación de Wernicke quien había descrito una serie de cuadros: «Psicosis de la motilidad», «Autopsicosis expansiva con ideas autóctonas», «Psicosis de angustia», etc.
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Kleist Con estas influencias, Kleist elaboró la noción de "Psicosis Marginales" (randpsychsen). Que llamó así porque tenían relaciones prácticamente con todas las psicosis endógenas de la clasificación de Kraepelin, pero sólo por lo que se refiere a la sintomatología, ya que estableció que eran psicosis autóctonas e independientes y estableció los hechos básicos que serían posteriormente utilizados por Leonhard. Kleist distinguió cinco grupos: 1. Psicosis cicloides: Psicosis de la motilidad. Psicosis confusionales. 2. Psicosis del Yo: Psicosis hipocondríaca. Confabulosis aguda expansiva. 3. Psicosis paranoides: Alucinosis persecutoria aguda. Psicosis aguda expansiva de inspiración
Nosotros resumimos estas psicosis con el nombre de psicosis cicloides, que corresponden a las psicosis marginales de Kleist, próximas parientes a la psicosis maniaco depresiva o psicosis cíclica.
4. Psicosis epileptoides: Estados confusionales episódicos. Fenómenos de modificación de conciencia 5. Psicosis de la cualidad de relación o psicosis de referencia aguda: Psicosis aguda de relación. Psicosis de extrañamiento.
Leonhard (1959) Leonhard hizo la descripción Psicosis cicloides intentando ordenar y unificar este caos nosológico. Nosotros resumimos estas psicosis con el nombre de psicosis cicloides, que corresponden a las psicosis marginales de Kleist, próximas parientes a la psicosis maniaco depresiva o psicosis cíclica. Leonhard clasifica estas psicosis en tres grupos: - Psicosis de angustia-felicidad. - Psicosis confusional. (incoherente-estuporosa) - Psicosis de la motilidad. (acinética e hipercinética).
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Ordenación seguida por la mayoría de los autores que aceptan estos cuadros. Lo usual es la mezcla de los síndromes, a veces se ven aislados cuadros con limpieza sintomatológica. Pero según Leonhard, hay que insistir, lo característico es el cambio: de un cuadro a otro, el estado de labilidad, pasando de la exaltación al retraso y la mezcla sindrómica tanto dentro de la misma fase (labilidad intrafásica) como de una fase a otra (labilidad interfásica). «Aunque todas las mezclas son posibles, se puede observar una secuencia temporal de los síndromes básicos, existiendo cambios polares en el sentido de alternar cuadros de exaltación con retardo y este cambio tiende a seguir tres patrones de síndromes completos, lo que podría llamarse «áreas de síndromes bipolares cicloides» (Bräuning, 1990): - Paso de un síndrome de excitación eufórica, pasándose a un síndrome de ansiedad paranoide. - Cambio desde un síndrome de excitación confusa hacia un cuadro de perplejidad, retardo y estupor. - Cambio de hipermotricidad a hipomotricidad. Estos cuadros han estado, y siguen estando presentes en nuestro quehacer clínico diario, se reconozca o no su existencia de forma «oficial». Los manuales diagnósticos más usados DSM-IV y CIE 10 no reconocen su existencia, como lleva denunciando el Dr. Barcia Salorio a quien debemos su enseñanza. Este grupo diagnóstico se ha visto refrendado con los criterios operativos de Peris y Brokington, actualmente en vigor, así como los de Pull y Pichot.
Este grupo diagnóstico se ha visto refrendado con los criterios operativos de Peris y Brokington, actualmente en vigor, así como los de Pull y Pichot.
C. diagnósticos. P. Cicloides. Perris y Brockington, 1981) 1. Psicosis aguda entre los 15 y 50 años. 2. Comienzo repentino en horas o pocos días. 3. Cuatro de los síntomas siguientes: Confusión o perplejidad. Delirios (más persecutorios) Alucinaciones. Ansiedad intensa.
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Sentimientos de felicidad o éxtasis. Alteraciones de la motilidad. Preocupación por la muerte. Cambios de humor. No hay una constelación sintomatológica fija, por el contrario, los síntomas pueden cambiar frecuentemente en el curso del mismo episodio, mostrando características bipolares. 2. Por tener el cuadro clínico características clínicas diferenciales de las dos grandes psicosis endógenas Leonhard destacó la importancia de: la labilidad y de la bipolaridad, para caracterizar a las p. cicloides. Leonhard. Síntomas característicos de estas psicosis son: - Panansiedad paranoide. - Preocupación por el tema de la muerte. - Frecuencia de ideas religiosas y las intenciones altruistas. - Problemas del lenguaje, mutismo, estupor o la fuga de ideas. - Agitación, trastornos psicomotores. - Alucinaciones de todo tipo, visuales muy En la recuperación características. del episodio agudo, - Delirios con ánimo congruente. las vivencias, aun las delirantes, son vividas por el paciente como «distantes y extrañas al Yo«, con un sentimiento de enfermedad mucho más clara que en la esquizofrenia.
E. Bleuler
En el cicloide existe siempre «buen rapport» lo cual lo diferencia claramente del esquizofrénico (mal contacto y la sensación de alejamiento afectivo). Es lo que no aparece en el psicótico cicloide, un hecho difícil de explicar, pero que el clínico avezado capta y es un dato importante para el diagnóstico. En la recuperación del episodio agudo, las vivencias, aun las delirantes, son vividas por el paciente como «distantes y extrañas al Yo», con un sentimiento de enfermedad mucho más clara que en la esquizofrenia. El cicloide tiene una buena adaptación a la familia, al trabajo y la sociedad. Características de las psicosis cicloides según Barcia Polimorfismo. Alteración global de la vida psíquica. Agudeza en la aparición de los síntomas.
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Insomnio total tres días antes de la aparición de los síntomas. Labilidad intra e interepisódica. Tendencia a la alternancia (estructura polar). Tendencia a la repetición de los episodios. Remisión completa de los episodios (fases). Buen pronóstico a largo plazo (no deterioro). 3. Por existir factores patogénicos diferenciales de las dos grandes psicosis endógenas: La aparición en sujetos jóvenes de 30 años de media, más mujeres, hecho que contrasta con lo observado en la esquizofrenia en donde el porcentaje de hombres es mucho más elevado. No existe una personalidad definida. Es frecuente que exista un factor precipitante, sobre todo en los primeros episodios. Hay alta incidencia de psicosis homónimas y bajas respecto a la esquizofrenia y la psicosis maníaco depresiva. De todos estos estudios puede concluirse que el factor hereditario es importante, pero que no puede establecerse el modo de transmisión. Un hecho interesante es la alta incidencia de epilepsia en la familia. 4. Por responder de forma específica y diferencial a determinadas pruebas biológicas. Referencia bibliográfica Nº 3. Potenciales evocados P 300 y psicosis
De todos estos estudios puede concluirse que el factor hereditario es importante, pero que no puede establecerse el modo de transmisión.
Las respuestas obtenidas con potenciales evocados P 300 varían según la patología psiquiátrica que estemos estudiando: Así, mientras en la esquizofrenia se produce una disminución de la amplitud y asimetría topográfica en la respuesta evocada, en pacientes diagnosticados de Psicosis cicloide, se produce un aumento en las amplitudes de las respuestas (manteniéndose normales la topografía y la latencia). Psicosis cicloide y variaciones en neuroimagen (TAC)
El resultado que arroja el estudio, al que hacemos referencia en bibliografía dice: «No hay diferencias significativas entre casos de psicosis cicloide y controles, ni entre los casos de psicosis cicloide de varios años de evolución (16,6 años) y controles.
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Mientras que los controles y los casos de psicosis cicloide se diferencian claramente de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia, incluso tras el primer episodio psicótico, las alteraciones observadas tras varios años de evolución de la psicosis cicloide no se distinguen de los cambios producidos en las personas sanas y que son producto de la edad». SPECT Podemos observar que la distribución del marcador en las estructuras cerebrales, indicativo de los niveles de funcionamientos metabólicos, son sustancialmente distintos en las Psicosis Cicloides en relación con las Esquizofrenias sistemáticas. El deterioro cognitivo y social, es posible cuantificarlo con test Podemos cuantificar y medir si efectivamente existe un deterioro en cualquier patología y también la ausencia deterioro con las diversos pruebas neuropsicológicas. El deterioro es cuantificable y podríamos confirmar o desmentir si existe o no deterioro en la evolución de estas psicosis. Los clínicos diagnosticamos esquizofrenia cuando el deterioro del paciente es evidente tanto a nivel cognitivo como social. La esquizofrenia es una enfermedad que cursa con defecto.
5. Por tener en marcha un Proyecto de investigación. Becado por la consejería de Innovación industria y comercio Dirección de investigación de la xunta. Código: PGIDIT05SAN04PR. IDENTIFICACIÓN Y PREVALENCIA DE LAS PSICOSIS CICLOIDES EN ORENSE
Resumen Pretendemos diferenciar las Psicosis Cicloides, de las esquizofrenias y de los trastornos afectivos, con quienes comparten diagnóstico. La ausencia del deterioro que la esquizofrenia sí produce, justifica todos los esfuerzos que se hagan por delimitar estas psicosis. El diagnóstico de esquizofrenia no es puntual sino evolutivo. Los clínicos diagnosticamos esquizofrenia cuando el deterioro del paciente es evidente tanto a nivel cognitivo como social. La esquizofrenia es una enfermedad que cursa con defecto.
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Sin embargo la clínica, nos muestra pacientes que aún sufriendo sucesivos brotes psicóticos, de características muy peculiares, evolucionan sin defecto ni cognitivo, ni social, conservando además una notable riqueza afectiva y que sin embargo sólo podemos diagnosticarlos de esquizofrenia, con los manuales al uso. Hipótesis La hipótesis de trabajo de la que partimos, es que entre el 10 y el 20% (según diversos autores) de los primeros episodios psicóticos que ingresan en una Unidad de agudos de psiquiatría son psicosis cicloides, el 3%. Pretendemos revisar nuestros diagnósticos en los últimos años, buscando los pacientes de «diagnóstico difícil» a fin de identificar los posibles Cicloides con las ventajas de tratamiento y de pronóstico que ello representa. Objetivos 1. Queremos conocer la prevalencia y el % de estos pacientes en la provincia de Orense. 2. Pretendemos identificar todas las psicosis cicloides atendidas en la unidad de agudos de Orense, desde su Pretendemos deapertura. mostrar la factibili3. Pretendemos demostrar la factibilidad del dad del diagnostico diagnostico de P. Cicloide mediante La aplicación de de P. Cicloide melos criterios diagnósticos de Perris y Brockington. diante La Aplicación De Los Crite4. Una vez obtenido el censo, se elaboraría un rios Diagnósticos protocolo donde poder incluir los nuevos pacientes De Perris y Brocque surgirán en la provincia y que servirá de base de kington. datos para posteriores estudios. PLAN DE TRABAJO Primera fase Solicitamos al servicio de documentación clínica, listados de pacientes que cumplan los siguientes criterios: • Hombres o mujeres. • Mayores de 15 años y menores de 60. • Dados de alta de la unidad desde enero del 1996, año de inauguración de la unidad con un diagnostico de (CIE10): cualquier T. Psicótico, T. Afectivo o T. Esquizoide.
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Segunda fase Reunión del servicio para descartar pacientes muy conocidos por todos que no serán objeto de duda diagnóstica y aplicar criterios de exclusión a las historias clínicas. Aplicar criterios de exclusión • Edad más de 50 años en el primer episodio psicótico. • Exclusión de la Psicosis en relación directa con el consumo de tóxicos o con el consumo de alcohol, por causa orgánica, y las psicosis injertadas en un retraso mental. • Exclusión de la psicosis con grave evolución defectual. • Exclusión de los casos de P. M. D. puras que se presenten por fases sin sintomatología psicótica concomitante diferente de la propia del estado de ánimo. Tercera fase Aplicar criterios de inclusión
Luego caímos en la cuenta que durante años habíamos seguido la evolución de unos pacientes «peculiares« cuyo diagnóstico no nos dejaba satisfechos.
En esta fase dos investigadores principales aplicarán los criterios diagnósticos de Perris y Brockington de forma aleatoria e independiente al conjunto de pacientes del grupo anterior. Cuarta fase El servicio de investigación y docencia del C.H.OU cruzaran los datos para encontrar el índice de concordancia o índice kappa que nos dará la confirmación diagnóstica.
Quinta fase El investigador principal elabora el protocolo de inclusión en la base de datos de los nuevos cicloides se diagnostiquen. Se completará la base de datos a recoger de los primeros pacientes que hayan sido diagnosticados de psicosis cicloides. Este estudio es la base de un proyecto de seguimiento longitudinal a largo plazo de las psicosis cicloides Este trabajo se lo debemos a un paciente, Pedro, que cuestionó nuestro saber, con un cuadro clínico que no acertábamos a diagnosticar. Luego caímos en la cuenta que durante años habíamos seguido la evolución de unos pacientes «peculiares» cuyo
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diagnóstico no nos dejaba satisfechos. Repasando sus historias, hoy no nos queda duda de que eran pacientes cicloides. A ellos le debemos el renovado entusiasmo que con el abordamos la clínica de estas psicosis. Por supuesto seria una falta de honestidad el no reconocer que gran parte de este trabajo no es mas que un humilde resumen del magnifico libro del Dr. Demetrio Barcia a quien queremos agradecerle su constancia y valentía al defender, en esta época reduccionista, la independencia de este grupo de psicosis.
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Bibliografía 1. Barcia Salorio, D.: Características De Los Cuadros Delirantes De Las Psicosis Cicloides en Anales de psiquiatría (Madrid) Vol. 18 Nº 9 PP 389 397. 2002. Demetrio Barcia Salorio de Psicosis cicloides. Madrid: ED. Triacastela, 1998. 2. Cabaleiro Goas, M. Separata Las psicosis marginales y atípicas endógenas. El concepto de psicosis mixtas y los síndromes esquizofreniformes maniformes y pseudo depresivos. En D. Barcia Esquizofrenia, cuadros afines y cuadros delirantes. ED. Aran deposito legal m-43423-1996. 3. Alberto Semper, L.; Escobar, S. C.; Illa, L.; Malina, L.; Boris, T. En http://www.psiquiatria.com. Correlaciones neuropsicobiológicas de las psicosis cicloides. Fuente: Interpsiquis. 2005; (2005) La importancia de éste trabajo reside en que demuestra, mediante SPECT las diferencias cerebrales existentes entre las diferentes formas de enfermar psicóticas. En este trabajo el colabora el Jefe del servicio de Medicina Nuclear Sanatorio Otamendi y el Dr. Benedicto Crespo Facorro experto en neuroimagen. Este trabajo ha sido reconocido con el cuarto premio al mejor trabajo científico publicado en Internet 4. Strik, W. K.; Fallgatter, A. J.; Stoeber, G.; Franzek, E.; Beckmann. Acta Psychiatrica Scandinavica (C) 1997 Munksgaard International Publishers Ltd. Volume 95 (1) January 1997 pp 67-72. Specific P300 Features in Patients with Cycloid Psychosis. Original Articles. H. Department of Psychiatry, University of Wurzburg, Wurzburg, Germany. Accepted for publication June 6, 1996. W. K. Strik, Department of Psychiatry, University Hospital, Fuechsleinstr. 15, 97080 Wurzburg, Germany. Potenciales evocados P300 Y psicosis. 5. Peralta, V.; Manuel J. Cycloid Psichosis: A Clinical and Nosological Study. Cuesta Fron the Psychiatric Unit, Virgen del Camino Hospital. Pamplona. Spain. Psychological Medicme. 2003, 33, 443-453. © 2003 Cambridge Universa Press DOI 10 1017/0033291702007055 Printed in the United Kingdom. 6. Perris C,; Brockington, I.F. Cycloid psychoses and their relation to the major psychoses. In : Perris, C. et al. Biological psychiatry, Ámsterdam: Elsevier 1981: 447- 450. • Debemos a estos autores el unificar los criterios operativos internacionales para diagnosticar estas psicosis.
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Caso Trinidad Motivo de ingreso actual. Ingreso diciembre 2004 Trinidad, de 44 años de edad es derivada para ingreso, por su psiquiatra de referencia por una descompensación maniforme del cuadro esquizoafectivo del que está diagnosticada, y a tratamiento con eutimizantes y neurolepticos. Esa mañana salió de casa, descalza y sin abrigo. Estamos en pleno invierno. Notas de urgencias: La paciente presenta una cierta de perplejidad con verborrea. Consciente, orientada, poco colaboradora, se niega a sentarse durante la entrevista. Minimiza clínica, mutista, aunque inquieta, desconfiada, insomnio importante, se muestra tranquila (se le administró neuroléptico inyectable en USM). Pruebas complementarias Hemograma y Bioquímica normal 19.12.04. Test embarazo: negativo. Orina: sedimento de 5 a 7 leucocitos/campo, bacteriuria, abundantes células de descamación. Screening drogas de abuso en orina: positivo a Trinidad, de 44 benzodiazepinas. años de edad es deAntecedentes personales
rivada para ingreso, por su psiquiatra de referencia por una descompensación maniforme del cuadro esquizoafectivo del que está diagnosticada.
Somáticos: No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Hipomelanosis cutánea ideopática. Ectopia de cuello uterino en 1994 tratada con electrocoagulación. Hace años (1988) tuvo un accidente de tráfico con pérdida de conciencia y lesiones en la columna cervical y lumbar. Antecedentes de episodio hipomaniaco previo, ingreso en Toen en 1995 siendo diagnosticada al alta de Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo. La paciente informa que sufría de anorexia nerviosa y de depresión. A partir de octubre de 1995 es seguido por psiquiatra privado que la trata con neurolépticos. TAC craneal sin contraste de febrero 2003: normal. Los días que estuvo en Urgencias, desde el 17 hasta el 20, sufrió un proceso febril con vómitos que a la exploración neurológica y meníngea fue negativo y remitió a las 24 horas. Ya el día 20, antes de subir a planta, hacía crítica de lo sucedido.
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Ingresa en planta unidad de agudos el 21-12-04 La paciente se adapta rápidamente a planta y nos hace un relato biográfico: Sus primeros datos patobiográficos datan 1995. Entonces tenía 34 años, estaba casada hacía 10 años, no tenía hijos y trabajaba como auxiliar administrativa. En junio del 95 consulta en USM. Cuenta que desde hace un año tiene pérdida de apetito, vómitos, sensación de estrés muy importante, se siente muy agobiada. Está estudiando segundo curso de inglés en la escuela de idiomas y está muy muy angustiada. Dedica gran parte del día a estudiar, mostrándose muy preocupada por su futuro en el curso. En junio del 95, un sábado: Ese día se dedicó a hacer limpieza general en la casa, revolviendo absolutamente todo y haciendo paquetes con todas sus cosas, decidió salir de casa a las 10:30 de la noche para permanecer hasta las 2 de la tarde del domingo en la calle, en la puerta de casa. Pasa toda la noche apoyada en un coche, a las 2 de la tarde sube a su piso, come y duerme unas horas para bajar nuevamente la calle en donde permanece desde las 6 de la tarde del domingo hasta la 1 de la Allí dice encontrar- madrugada, que la encontró su marido en la calle, se muy estresada, se aprecia disparidad esperando un taxi para irse de casa con un amigo, de opiniones entre momento en el que es obligada a trasladarse hasta el la madre, la pacien- H. de Toén. te, y el marido. Durante la consulta habla de imposiciones sufridas por parte de la madre
Allí dice encontrarse muy estresada, se aprecia disparidad de opiniones entre la madre, la paciente, y el marido. Durante la consulta habla de imposiciones sufridas por parte de la madre y de la necesidad de libertad que tiene respecto a imposiciones del marido. En ese momento sólo se apreció una problemática conyugal como juicio diagnostico y se cita para valoración en USM. Tras su visita en Toén regresó a casa en donde se acostó y el lunes por la mañana volvió a la calle. Ya por la tarde, su marido la encuentra en el portal de la casa llena de aceite Jhonson por todo el cuerpo, incluido el cabello. Su indumentaria era muy vistosa, llamativa, mezclando la ropa. El marido la sube a casa y allí empezó a hablar en inglés. Se la ve en consulta y se hace un juicio diagnostico de cuadro hipomaníaco, es entonces cuando ingresa en Toén.
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Ingreso en Toén Del informe de alta señalamos: ingresa en junio durante 27 días. En la exploración, la paciente presentaba alucinaciones auditivas de carácter impositivo y alucinaciones olfativas, ideas delirantes, pensaba que la iba a venir a buscar su nuevo marido, conductas bizarras secundarias a éste, pasa horas esperando a su nuevo marido en el portal de casa, presentaba también una percepción incrementada de los olores y los sonidos, percibía los olores y oía mejor, sensación de haber visto o haber vivido ya esa situación antes. Exploración psicopatológica: Al ingreso, orientada en tiempo y espacio, actitud colaboradora, habla de lo que le pasa como si estuviera contando una película, (nos dice es algo como si estuviera viviendo la película Bailando con lobos). Mantiene buen contacto afectivo, con un lenguaje fluido y coherente, no hay fuga de ideas. Ideación delirante poco sistematizada con alguna duda sobre la realidad de lo que cuenta. Dice: «serán alucinaciones mías». Igualmente parece que existen alucinaciones auditivas y visuales, Se hace un diagnóstico de Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo y se pone tratamiento neuroléptico. Al alta seguimiento por USM Primeras anotaciones al alta: Por aquel entonces estaba muy delgada, había perdido casi diez kilos, llegando a pesar 49 kilos. El pensamiento en ese momento durante la entrevista era bastante desestructurado pensando que el terapeuta era Dios, porque trataba de curarla y habla empleando frases religiosas; cree haberlo conocido hace quince años a través del pensamiento, físicamente no sabe cómo será.
Ingresa en junio durante 27 días. En la exploración la paciente presentaba alucinaciones auditivas de carácter impositivo y alucinaciones olfativas, ideas delirantes.
Días más tarde hablando con el marido le comenta un accidente de tráfico que no había sucedido, ya que Dios «que era su marido», se lo había dicho a ella. En septiembre del 95 ha mejorado, sigue con «sonrisa vacua», no se observa ningún cambio subjetivo, salvo enlentecimiento generalizado, probablemente secundario a efectos de la medicación. Destaca una cierta puerilidad durante toda la entrevista una vez que es valorada en USM. TAC diciembre 95: normal. EEG con actividad temporal focal izquierda, se plantea la
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posibilidad de tratar con anticomiciales. En el 2001, consulta de nuevo en su USM por un cuadro más depresivo: no hacía nada, estaba metida en casa, apenas dormía etc. No había alucinaciones, no oía voces. Depresión Mayor Más adelante la atendió otro psiquiatra que la continua viendo en la actualidad. Atención en urgencias a mediados de diciembre 2001 Hacía un mes que se había retirado el tratamiento neuroléptico, se había mantenido compensada hasta que bruscamente parece haber experimentado un presentimiento: le ha sucedido un accidente a su hermana, su cuñada y su sobrino. Desde este presentimiento empezó a mostrarse inquieta, muy angustiada, con un temor indefinible, no durmió más de tres horas hasta el dia que acude a urgencias. En urgencias, está consciente, orientada, colaboradora, abordable, actitud hipervigilante, no quiso coger un taxi porque estaba asustada, se resistía a dormir en su casa, prefería quedarse sentada en una silla, refiere sentir miedo inexplicable e indefinido, sospecha de nuevo que podría aproximarse El pensamiento en el fin del mundo, insomnio global, discurso coherente, ese momento durante la entrevista no se aprecia otra psicopatología. era bastante desestructurado pensando que el terapeuta era Dios porque trataba de curarla y habla empleando frases religiosas.
Se hace juicio diagnóstico de probable inicio de descompensación psicótica, se inicia tratamiento de nuevo con neurolépticos. Urgencias en mayo 2002
Consulta en urgencias en mayo 2002 por alteraciones perceptivas: la paciente dice ver a Dios y que creyó que la casa se le caía encima. Según parece hizo la maleta y salió de casa por miedo a que se derrumbara la casa encima, ve a Dios, lo presiente. Dice que se le rebajó el neuroléptico hace dos meses y presentó empeoramiento. Según la exploración del psiquiatra que la atiende: el afecto está aplanado con alteraciones perceptivas e ideación delirante de tipo místico-religioso, ausencia de conciencia de enfermedad, rituales etc. Impresiona de defectual. Se diagnostica de Trastorno Psicótico.
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Unidad de agudos. Ingreso diciembre 2004 Según nos dice enfermó por primera vez en 1995, según ella, de anorexia nerviosa y depresión. Por lo que nos cuenta, parece que la paciente sufrió algún tipo de psicosis breve y curiosamente, hacía cosas parecidas a lo que realizó esta vez: recogió todas las cosas de casa y las tenía guardadas y empaquetadas, muy bien ordenadas. Parece que escuchaba algún tipo de ¿voz que se le imponía? Este cuadro psicótico se desencadena en relación con la separación matrimonial. Según palabras de la madre, el marido era bastante maniático y parte del problema anoréxico es que él no quería que engordara, y la obligaba a hacer un régimen estricto. Por lo que nos cuenta la madre el marido debía sufrir algún tipo de cuadro obsesivo, por el cual había que lavar las cosas de determinada manera, en determinada cantidad. etc. La paciente, desde aquel episodio, siguió tratamiento. Es la mayor de tres hermanos, estudió FP hasta segundo grado, aprobó la oposición de Aux. Administrativo y trabaja como funcionaria. La paciente esta divorciada desde el año 2001 aunque lleva separada y viviendo con la madre desde 1996. No tiene hijos. Estuvo 16 años casada, pero durante mucho tiempo no hacían ya vida en común. Tiene dos hermanos: un Según palabras de varón soltero y una hermana casada, con una sobrina. la madre, el marido La madre es igualmente divorciada y, según nos era bastante maniárefiere, por haber tenido malos tratos. tico y parte del proEn el episodio actual (dic 2004) nos cuenta la paciente blema anoréxico es que él no quería que que escuchaba una voz que le decía lo que tenía que engordara, y la oblihacer. Dice que la voz es «como una idea que se gaba a hacer un résiente, pero que la siente ella y que nadie más puede gimen estricto. sentirla». Se señala la cabeza para indicar el origen. Siguiendo estas órdenes, o indicaciones, se puso a guardar todas las cosas de casa: recogió las alfombras, las sillas, figuras, etc. y las fue guardando cada una en su sitio. Con esta acción, lo que pretendía era protegerse del demonio. Aunque días más tarde, en la entrevista dice que ya no piensa lo mismo, nos informa que se sentía muy contenta, que fue a misa, se sentía relajada, animada, alegre, con confianza en sí misma... La clínica aparece desde el 13 al 17 que ingresa en Urgencias (en espera de cama) el día 20 empezaba ya a hacer crítica de lo que le pasaba. Al día siguiente del ingreso en planta la paciente hace crítica abierta de lo sucedido, se muestra sonriente, está mejor y más contenta, se empieza a hablar de permisos y del alta cercana, sin que haya alteración afectiva.
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Se mantuvieron numerosas entrevistas, destacando únicamente un tono pueril de la paciente y una queja por parte de la madre de esa misma actitud, aunque parece que ésa es la actitud general de la paciente. Reflexión diagnóstica Tenemos una paciente que debuta a los 34 años con un cuadro de ansiedad intensa, insomnio importante, con conductas extrañas y con un acontecimiento precipitante o en relación con la separación matrimonial; llevan tiempo sin vivir juntos y ella «se va al portal a esperar un nuevo marido». El cuadro alucinatorio abarca a todos los sentidos: voces, visiones, con una percepción incrementada de los olores (algo que ya hemos escuchado en otros cicloides) y con una cierta conciencia fluctuante de enfermedad. Además en el mismo cuadro hay una alternancia pasando del mutismo a la verborrea y de la perplejidad a la agitación En otras descompensaciones (generalmente en invierno) aparece una ideación delirante de tipo místico religioso y de fin del mundo, de inicio y terminación brusca, y de El cuadro alucina- unos días de duración. torio abarca a todos los sentidos: voces, Por otra parte, es una paciente que a pesar de haber visiones, con una sufrido cuatro episodios psicóticos y algún claro percepción incre- episodio depresivo, mantiene un alto grado de mentada de los olo- efectividad laboral y personal sin que se vea ningún res y con una cierta deterioro notable en el sentido de defecto conciencia fluctuante de enferme- esquizofrénico, manteniendo la paciente un buen contacto afectivo. dad. Por todo esto pensamos que cumple los criterios diagnósticos de Psicosis Cicloide.
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