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Amigo, Silvia (1999). Clínica de los fracasos del fantasma. Ed. Homo Sapiens: Buenos Aires.
Heinrich, Haydee (1997). Los Borde(r)s de la neurosis. Ed. Homo Sapiens: Buenos Aires.
Resulta esclarecedor a este respecto como define los casos de borde Silvia Amigo en su artículo Análisis en los bordes: apuntes estructurales y clínicos: "¿Cómo se presentan estos pacientes? Por un lado, con relaciones calificables de "locas" con su propio cuerpo: Comen peligrosamente de más o de menos, ingieren sustancias -alcohol o drogas- en dosis apenas tolerables en términos fisiológicos, padecen enfermedades de causa misteriosa para el orden médico, atentan contra su vida en forma reiterada. Es frecuente también que hagan de su cuerpo una suerte de letra portátil a utilizar en los escenarios que, de acting out en acting out, montan para mostrar obstinadamente lo que no termina de inscribirse con eficacia para ellos". (…)Del Otro llegan formas muy variables de sellamiento de esta primera matriz yoica. Podemos aceptar al "His majesty the baby" freudiano, como enunciado normativo que diseña el lugar de la primera captación dado que contiene un grado aproximadamente adecuado de engaño amoroso, velando necesariamente el hecho de que esa primera matriz yoica está destinada a ser objeto de la pulsión en la "vuelta contra sí mismo". La frase parental -His majesty...- debiera velar, bien-dicha, la cara real, de objeto, que configura en principio el yo. Pero hay casos en que esta frase no se dice bien, más bien se dice mal, maldice al niño en una atribución primera injuriante".


COLEGIO DE PSICÓLOGOS
DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES DISTRITO XV
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ESCUELA DE FORMACIÓN
EN PSICOANÁLISIS
Dirección: Darío Groel – Ricardo Mauro
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Práctica Clínica

Coordinador: Osvaldo Álvarez


Martín Soria – 2do cuatrimestre 2016

Se dice acerca de las presentaciones subjetivas en la clínica actual que ya no son las neurosis "lindas", "de manual" que describía Freud en sus historiales. Se habla de "neurosis graves", de casos "complicados" en la jerga "psi" más descontracturada para referirse a aquellas donde la presentación clínica principal no se hace a través de las formaciones del inconsciente –según términos de Silvia Amigo- o, dicho de otro modo, los casos bordes de la neurosis, como Haydee Heinrich titula su libro. Algo de lo limítrofe se plantea con respecto a una clínica que podríamos llamar de lo esperable –o deseable- por parte del analista.
Sin pretender reducir la complejidad que esta clínica presenta, cabe desplazar el acento puesto generalmente en interrogar las presentaciones subjetivas hacia la cuestión de la complejidad en sí. Interrogación que no comporta nada de ingenuo, sino que conlleva con ella una hipótesis: ¿acaso esta mencionada complejidad no lo es sino ante una pretendida simplicidad? ¿Será que justamente el carácter de nuevo o actual que la convierte en una clínica incómoda? ¿Contrastando con qué? No con las neurosis "lindas", sino con las pretensiones de comodidad que se hallan cuestionadas por un real. ¿Acaso los casos de histerias clásicas a los que Freud se enfrentó estuvieron para él exentos de incomodidades? Sus historiales clínicos desmienten esta fantasía e incluso podríamos pensar que sus desarrollos teóricos no hubieran sido posibles sin aquellos obstáculos con los que se vio interpelado una y otra vez.
En su texto Locura no psicótica. Los dioses deben estar locos, Elida Fernández plantea lo fast, lo serial, como la clínica estandarizada que comporta cierta relación con la función de la prisa y como aquello que puede ser pensado como un pasaje precipitado hacia el momento de concluir –de cerrar- en un gesto de no querer saber por parte del "analista", puesto entre comillas ya que, estrictamente hablando, analista es justamente, como la autora propone, quien desea: haciéndose semblant de a, alojando la inhibición, el síntoma, la angustia. El analista aloja la angustia. ¿De la angustia de quién se trata?
La respuesta primera, y obvia es la ya mencionada más arriba: el analista aloja, en primer término, la angustia de quien consulta (paciente, médico, familiar). Eric Laurent propone hablar de "desangustiar": "se trata a la vez de introducir una pregunta sobre el deseo e interpretar el deseo que está en juego. […]Esta interpretación inaugural es aislada por Lacan como rectificación subjetiva. En este sentido, "desangustiar" es coherente con la orientación dada en la Dirección de la cura [y los principios de su poder]" (LAURENT, 2003, 21-23).
Pero en segundo lugar, y en un mismo movimiento simultáneo el analista opera con un saber hacer con su propia angustia: con su incertidumbre, con el malestar o la incomodidad que pudiera suscitar en su propia persona aquello que el consultante trae, pues si decimos que el analista opera en tanto objeto a y por medio de su deseo, estamos sosteniendo que éste opera pues con su propia castración. Lacan en El tiempo lógico y el aserto de certidumbre anticipada plantea un segundo tiempo lógico entre el instante de ver de la urgencia y el momento de concluir hacia el cual se precipita: el tiempo de comprender. "Se trata de un pasaje de un saber sabido y que resulta evidente hacia un tiempo subjetivo, diacrónico, en el que los acontecimientos cuentan. Es un tiempo de elaboración y de espera que transcurre en la indeterminación subjetiva. (…) Aquí se trata de un saber no sabido, a descifrar, es decir que supone la introducción del inconsciente" (SOTELO, 2015, 102).
El planteo es que el discurso del analista, que Lacan formula en el Seminario 17, no solo sostiene la introducción del sujeto barrado en su indeterminación y la posibilidad de elaboración a partir de lo diacrónico del consultante; sino que también implica sostener una apuesta fundada en un movimiento deseante por parte del analista –condición de posibilidad para la interpretación. Quizás es algo de esto lo que Freud planteaba en el punto f de sus Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico cuando escribe que el analista debe "(…) volver hacia el inconsciente emisor del enfermo su propio inconsciente como órgano receptor, acomodarse al analizado como el auricular del teléfono se acomoda al micrófono. (…) Lo inconsciente del médico se habilita para restablecer, desde los retoños a él comunicados de lo inconsciente, esto inconsciente mismo que ha determinado las ocurrencias del enfermo". Por otro lado Lacan, en La dirección de la cura y los principios de su poder, plantea que "la resistencia es engendrada en la práctica, (…) que no hay otra resistencia al análisis sino la del analista mismo" (LACAN, 2002, 568).
Discurso del Analista

Siguiendo la teoría de los discursos que Lacan propone en su seminario, el discurso psicoanalítico funda una relación del sujeto con el saber a partir los límites reales del mismo denunciando la imposibilidad fantasmática del discurso del "todo saber" propio del discurso universitario o del amo moderno y, por consiguiente, cuestionando la autoridad científica que pretende un saber total que permitiría el acceso a La verdad. De allí que el psicoanálisis ocupa un lugar que "es marginal y (…) extra-territorial" con respecto a la medicina. "Es marginal por el hecho de la posición de la medicina respecto del psicoanálisis, al que admite como una especie de ayuda externa, comparable a la de los psicólogos y otros diferentes asistentes terapéuticos. Es extra-territorial por el hecho de los psicoanalistas, quienes, sin duda, tienen sus razones para querer conservar esta extra-territorialidad" (LACAN, 1966). El discurso médico se correspondería al discurso universitario en tanto implica la adquisición de conocimientos para curar. El problema se plantea en el límite que encuentra cuando la medicina supone que con su discurso puede abarcar todo el campo de lo humano confundiendo el conocimiento con el saber y el saber-hacer. Se da cuenta de dicho límite en la medida en que la dimensión de lo subjetivo queda forcluida.
Discurso Universitario
No es de sorprenderse que en determinadas ocasiones para la medicina, a la figura del psicólogo, y del psicoanalista aún más, se le presuponga un cierto grado de charlatanería justamente en la medida en que éste, lejos de obturar el no saber (del paciente y suyo con respecto al paciente), lo pone a trabajar. La medicina del capitalismo tardío se nutre de la tecnología y sustenta su práctica en la ciencia: dividiéndose en especialidades, la noción del sujeto es excluida constituyendo su discurso como un saber sobre la patología y no sobre el enfermo. Este saber que muchas veces se ubica más del lado de la ingeniera –recursos sofisticados, nuevos medicamentos, protocolización- que de la aprehensión de la persona que consulta.
¿Qué hacer con lo que la ciencia no puede medir? Allí es cuando aparece la interconsulta con Salud Mental en un intento de completar el vacío de saber, de calmar angustias que le suscita al médico un cuadro se le escapa por fuera de los marcos de contención de la ciencia (no tan) todopoderosa. El equipo médico convoca al psicoanalista cuando se queda sin respuesta científica frente al padecimiento de una persona, cuando no encuentra causa aparente, ni respuesta de mejoría ante la intervención del fármaco. Frente al límite propio del discurso médico, aparece la angustia de los médicos que se encuentran con un paciente que no quiere mejorar, que no quiere hacer los tratamientos indicados o que tienen síntomas que no responden a una causa orgánica, que temen acerca de los actos que pudiera cometer. Encuentro con el cuerpo como sustancia gozante, que la medicina, instrumento de la ciencia, desconoce.
Pensar la interconsulta como el lugar donde dos discursos se cruzan es generalmente percibido, y siguiendo la línea que viene desarrollándose, como un pedido de ayuda de la medicina allí donde hace agua su saber. Una direccionalidad, con un pedido, y la ilusión de un saber –proveniente de otro campo- que restituya la ilusoria completud del saber con respecto a la ilusoria unidad de la personalidad. Podríamos pensar aquí como un intento de reconstruir la unidad mediante una búsqueda que podríamos caracterizarla como exogámica: buscar Otro saber. Pero sucede también que este entrecruzamiento discursivo se dé por cuestión de fuerzas mayores. Se produce entonces una búsqueda que excluye un saber Otro. Se plantea un no querer saber motivado por el carácter amenazante que se le atribuye al psicoanálisis en tanto, lejos de pretender colmar con su saber las ignorancias de la medicina como si éstas fueran fortuitas, las problematiza como desconocimientos, olvidos a propósito, obstáculos epistemológicos sistemáticos y estructurantes del discurso médico que señalan los límites del saber y poder médicos.
A continuación me referiré a una situación acontecida en un hospital zonal de agudos del conurbano bonaerense al cual asistí como pasante durante alrededor de seis meses en los dispositivos de admisión e interconsulta. El interés de la situación particular que evoco es doble: del lado del paciente en cuestión cabe interrogarse acerca de las nuevas presentaciones subjetivas, mientras que del lado del dispositivo de interconsulta resulta interesante para pensar el entrecruzamiento de discursos que allí se da. Sin embargo existe un punto en común de estas dos vertientes de análisis: el quehacer del analista en el malestar de la época, malestar cuyas incidencias se pueden ver tanto en una vertiente de la reflexión como en la otra. Retornando a las formulaciones iniciales del presente trabajo: se propone interrogar el punto de incomodidad que la novedad presenta y el lugar que el discurso psicoanalítico puede darle a la incomodad que de lo nuevo resulta.
Nos encontramos, luego de una admisión, en un box del servicio de Salud Mental de un hospital zonal de agudos del conurbano bonaerense, charlando del caso que acabamos de presenciar: haciendo circular la palabra, escuchando las diferentes escuchas, resonando, arriesgando lecturas. De repente, una médica irrumpe e interrumpe con vehemencia. Imperativamente pide por un psiquiatra para evaluar el riesgo suicida de una interna que ingresó la noche anterior con cortes en su antebrazo. Pese a su urgencia –la de la m dica- en ese momento ningún psiquiatra se encuentra disponible para atender a su pedido. Afortunadamente las admisiones previstas para aquel día ya habían sido realizadas y una psicóloga del equipo explica que los psicólogos tienen la potestad para evaluar la situación. Fortuna que, lejos de aportarle algo de alivio parece enfurecerla: la médica explica quejándose, se queja explicando que no pidió por una psicóloga, sino por un psiquiatra. Su pedido así queda recortado: pide la opinión de otro médico y la supuesta evaluación con la que se había presentado en un primer momento.
Pero lo real de la situación se impone a pesar de sus enérgicas quejas: no hay psiquiatras disponibles. Finalmente, de mala gana, acepta que la paciente en cuestión sea evaluada por el equipo de psicología. La interconsulta no se alinea en una demanda acerca de la preocupación del equipo médico en relación al padecimiento subjetivo del paciente sino acerca de una pretendida objetividad que respalde el preconcepto despectivo con el que viene, eludir que recaiga sobre ella toda la responsabilidad y riesgo que según ella implica de darle el alta a una paciente que se cortó.
Lisa llegó la noche previa a la guardia del hospital por sus propios medios con el antebrazo izquierdo lleno de cortes superficiales. Llega lúcida, a pesar de haberse tomado, según refiere 10 comprimidos de Alprazolam. "Vine sola, tranquila" - dice pausadamente. Ni bien entramos en el box de la guardia se disculpa por su estado e intenta explicarse: "tuve una crisis ayer… bah, ya es costumbre". Lisa dice que se hace esos cortes ante un sentimiento de vacío luego de que la psicóloga le marque que, si es costumbre entonces no es crisis. Lisa comienza a desplegar asociaciones: "quizás todo esto es porque empecé a hacer el duelo por la muerte de mi hermana". Arroja otra línea diciendo que ella siempre fue la rebelde, que se hacía daño a sí misma por medio del alcohol y de una vida que denomina como poco moral. Agrega que lo que buscaba era llamar la atención de los padres. Se queda pensando un rato. La psicóloga le pregunta si consiguió llamar la atención de estos responde con un "no" seco. Luego de un silencio agrega: "Siempre tuve la obsesión por llamar la atención de ellos. Quedo en segundo lugar porque mis padres están pendientes de mi hermana. Siempre quise morir para que me vean y se den cuenta de que me pasaba algo, ¡necesitaba la aceptación de ellos!". Pero cuenta que su papá siempre fue muy rígido, "más rígido que la religión", que cuando la echaron de la congregación le dejó de hablar.
Lisa comienza a asociar, historizar ante una escucha que la aloja. Entonces se le pregunta por los cortes y ella que ver sangre la alivia, que le causa en cierto modo satisfacción aunque sea un problema: tiene un hijo de 13 años y se prometió no cortarse más porque él le ve las marcas. ¿Y entonces qué pasó? Comenzó a tomar pastillas. Primero fueron 3, y después 4. Pese a que había buscado anteriormente en internet cómo caer en coma, dice que no fue planificado. Simplemente no podía parar. Y dice: "Algo cambió. Esta vez vine para acá. Antes me cortaba y me quedaba en casa". "¿Disfrutándolo sola?", interviene la psicóloga. Lisa asiente con cierta vergüenza, comenta que se lo merece pero no su hijo y cuenta que se corta alrededor de una vez por mes, generalmente los domingos y muchas veces después de alguna discusión.
"Ayer fui a lo de una amiga. Por obligación. Para salir. Estaba tomando mates y ella pone música. Todos temas melancólicos. Yo pensaba: llego a mi casa y me corto. O tomo la medicación". Lisa está en tratamiento psicológico en otro hospital y está medicada por lo que refiere ser ataques de pánico. Continúa: "no lo pensé y decidí cortarme". Acerca de la música que denomina como melancólica comenta que le hacen sentir su inexistencia, su soledad. E inmediatamente agrega que para su madre si no se habla de su hermana es como si no se la recordara. Se queda pensando y dice que cuando escucha esos temas melancólicos se le aparece la hermana.
La psicóloga le hace notar que ante esos temas se manifiesta la existencia de su hermana muerta y a la vez, como otra cara de la misma moneda, su propia inexistencia a pesar de estar viva. Se produce un largo silencio que es interrumpido para preguntarle a Lisa acerca de qué le gustaría para su vida, a lo que contesta: "Sentirme capacitada". "¿Te sentís discapacitada?", pregunta la psicóloga. "Si, –contesta- por ejemplo, cuando preparo mate me tiemblan las manos, me pongo nerviosa por si el otro no me acepta, si lo preparo mal…"
La entrevista se ve súbitamente interrumpida al ingresar al box la médica que pidió la interconsulta. Al ver que Lisa se había quitado el suero, la médica comienza a insultarla, ante lo cual la paciente responde. La situación entra entonces una escalada de insultos y amenazas que la psicóloga se ve obligada a cortar para preservar el espacio. Intervención con la médica: le menciona que si ella pidió la interconsulta, ahora debe respetar que el equipo de Salud Mental cumpla con aquello para lo que se lo llamó. Le exige que nos deje trabajar y que respete nuestro trabajo y a la paciente. Ambas salen del box, mientras Lisa se queda diciéndose a sí misma: "No jodí a nadie en toda la noche, ¿por qué ahora me tratan así?" Pese a la interrupción no calculada me parece interesante ver los efectos de dicho corte donde en una frase se anuda la culpa de joder a los demás en relación su merecidas cortaduras y una pregunta que podemos pensar, apunta más allá del maltrato de la médica, en relación al reconocimiento de un Otro rígido que la reta con desprecio y que se ve interrogado por quien le exige lo que ella pareciera no poder: respeto.
El interés de la viñeta recientemente citada no estiba únicamente en ejemplificar cómo la escucha analítica puede no solo alojar la angustia sino que además cómo, desde una actitud deseante, el analista puede encausar el trabajo del paciente, aun cuando éste –y sobre todo teniendo en cuenta las dificultades que el dispositivo de interconsulta conlleva en cuanto a demanda, encuadre, tiempos- presenta un cuadro de riesgo dentro de lo podríamos clasificar como un caso de borde. Por otro lado ilustra también la tensión entre saber y verdad, la incomodidad que implica adentrarse en un terreno extraño, y como dicha tensión, es obstáculo y vehículo a la vez para que el psicoanálisis pueda ser susceptible de tener alcance tanto en la relación médico-paciente como en el dispositivo asistencial.
Se plantea entonces, con este trabajo, una cuestión de discursos, esto es una cuestión de época. Debemos considerar que los padecimientos son siempre de época, productos resultantes del discurso imperante. Como contrapartida se hace necesario pensar el lugar del psicoanálisis como interlocutor e interrogador. La época actual está signada por la caída de los grandes ideales.

El discurso amo del positivismo filosófico moderno que sostuvo las grandes utopías fue reemplazado por el pragmatismo de un discurso tecno-científico capitalista posmoderno caracterizado por un mandato de goce sin límites de objetos de consumo que acentúa un individualismo extremo. Esto no puede ser sin efectos: lo esperable –y sorprende que sorprenda- es la asunción de nuevas configuraciones del síntoma, como son la toxicomanía, la anorexia, la bulimia, las automutilaciones: una clínica relacionada a goces en solitario, sin límites, de la época del consumo. El psicoanálisis adquiere valor político, más allá de la clínica, en la medida que en tanto discurso que introduce la problematización. Los analistas no sólo escuchan, sino que también transmiten la particularidad que está en juego, incidiendo sobre el respeto, condición de base para que pueda haber tratamiento del paciente, del dispositivo de interconsulta, de la sociedad.


Bibliografía
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