Pretensão judicial à dispensação de Carbonato de Cálcio 1,2g + Vitamina D3 400UI (120 cápsulas), Metotrexato 20mg (9 cápsulas) e fórmula manipulada de Hidrocloroquina 400mg + Famotidina 60mg + Amitriplina 30mg + Meloxicam 10mg + Ácido Fólico 5mg + Prednisona 5mg (60 cápsulas)

Apelação Cível - Turma Espec. III - Administrativo e Cível Nº CNJ : 0013959-29.2010.4.02.5001 (2010.50.01.013959-0) RELATOR : Desembargador Federal RICARDO PERLINGEIRO APELANTE : GILMAR SANTOS DE FREITAS DEFENSOR PUBLICO : DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO APELADO : ESTADO DO ESPÍRITO SANTO E OUTRO PROCURADOR : PROCURADOR DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO E OUTRO ORIGEM : 5ª Vara Federal Cível (00139592920104025001)             EMENTA     APELAÇÃO CÍVEL. ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. MEDICAMENTO MANIPULADO. REQUISITOS LEGAIS E EXCEPCIONALIDADE. ÔNUS PROBATÓRIO DO DEMANDANTE. 1.  Apelação  interposta  contra  sentença  que,  em  ação  ordinária,  julgou  improcedente  o  pedido  de fornecimento de Carbonato de Cálcio 1,2g + Vitamina D3 400UI (120 cápsulas), Metotrexato 20mg (9 cápsulas) e fórmula manipulada de Hidrocloroquina 400mg + Famotidina 60mg + Amitriplina 30mg + Meloxicam 10mg + Ácido Fólico 5mg + Prednisona 5mg (60 cápsulas). 2.  Não  deve  ser  conhecido  o  agravo  retido,  ante  a  inexistência  de  pedido  de  análise  em  sede  de contrarrazões, consoante disposto no art. 522, §1º, CPC/73 (vigente ao tempo da propositura do referido recurso). 3. É necessária a análise dos requisitos da efetividade, eficiência, segurança e custo-efetividade do medicamento  pleiteado,  sendo  aconselhável  ao  magistrado  exigir  a  apresentação  de  documentos relacionados com o caso, bem como proceder à oitiva prévia do médico responsável pela prescrição e, inclusive, dos gestores (Reunião “Judicialização da Saúde Pública”, da Escola da Magistratura Regional da 2ª  Região  –  EMARF,  de  15  de  agosto  de  2014  –  Conclusões  4,  5,  6,  7,  8,  disponível  em:   http://ssrn.com/abstract=2487841). 4. Carbonato de Cálcio + Vitamina D3, Metotrexato encontram-se padronizados na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e disponíveis para pronto fornecimento no SUS, entretanto, em quantidade diversa da pleiteada. 5. O fato de o medicamento com fórmula magistral possuir utilização específica e intransferível, bem como validade  reduzida,  não  serve  como  argumento  inequívoco  ao  seu  não  fornecimento.  A  segurança  e fiscalização  empendidas  em  sua  dispensação  deverão  ser  as  mesmas  utilizadas  na  dispensação  de medicamentos já incorporados à lista do SUS. 6.  Uma prescrição  médica sem o  devido  detalhamento  é insuficiente para autorizar  a concessão  de medicamento e sua incorporação indireta junto ao SUS. Recai sobre o demandante o ônus de provar o atendimento  aos  requisitos  do  art.  19-O,  parágrafo  único,  da  Lei  nº  8.080/90,  bem  como  a imprescindibilidade do pleiteado. 7. Apelação não provida.   ACÓRDÃO     Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima indicadas, decide a 5ª Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região, por unanimidade, negar provimento à apelação do demandante e não conhecer do agravo retido, na forma do relatório e do voto, constantes dos autos, que ficam fazendo parte do presente julgado.    Rio de Janeiro, 26 de abril de 2016.       RICARDO PERLINGEIRO   Desembargador Federal  

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Apelação Cível - Turma Espec. III - Administrativo e Cível Nº CNJ : 0013959-29.2010.4.02.5001 (2010.50.01.013959-0) RELATOR : Desembargador Federal RICARDO PERLINGEIRO APELANTE : GILMAR SANTOS DE FREITAS DEFENSOR PUBLICO : DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO APELADO : ESTADO DO ESPÍRITO SANTO E OUTRO PROCURADOR : PROCURADOR DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO E OUTRO ORIGEM : 5ª Vara Federal Cível (00139592920104025001)    

   

R E L A T  Ó R I O   Cuida-se, na origem, de ação ordinária ajuizada por GILMAR SANTOS DE FREITAS em face da UNIÃO FEDERAL, ESTADO  DO ESPÍRITO SANTO e MUNICÍPIO DE SERRA.  O demandante sustenta que é portador de “artrite remautoide não especifificada (CID10 – M 06.0)” há mais de um ano, estando impossibilitado para exercer sua profissão e simples atividades diárias. Para tanto, consoante orientação médica, requer a dispensação de Carbonato de Cálcio 1,2g + Vitamina D3 400UI (120 cápsulas), Metotrexato 20mg (9 cápsulas) e fórmula manipulada de Hidrocloroquina 400mg + Famotidina 60mg + Amitriplina 30mg + Meloxicam 10mg + Ácido Fólico 5mg + Prednisona 5mg (60 cápsulas).   Foram acostados aos autos receituários médicos, indicando a patologia e os medicamentos necessários para seu tratamento (fls. 11, 12 e 15).   A Defensoria Pública da União emitiu ofício ao Secretário Estadual de Saúde, solicitando os referidos medicamentos (fls. 16/20). Em resposta, declarou que “Metotrexato 20mg” está padronizado na Relação Estadual dos Medicamentos Essenciais e Excepcionais (REMEME) na dosagem de 2,5mg comprimidos e solução injetável 25mg/ml, disponível nas Farmácias de Medicamentos Excepcionais. Quanto ao “Carbonato de Cálcio 1,2g + Vitamina D3 400UI”, retratou que está padronizado na REMEME e sua dispensação é de competência municipal por se tratar de patologia cujo acompanhamento se dá em nível de atenção primária de saúde. Já em relação à fórmula manipulada, os componentes “Famotidina 60mg”, “Meloxicam 15mg” não se encontram padronizados na REMEME e, ainda assim, os serviços públicos de saúde não adquirem medicamentos manipulados, pois não poderiam garantir sua segurança e efetividade, além de ferir o princípio da equidade no atendimento aos pacientes (fls. 17/18).   O juízo a quo emitiu despacho determinando a expedição de ofício à Gerência de Assistência Farmacêutica (GEAF), órgão da Secretaria Estadual de Saúde, para se manifestar acerca do pedido de dispensação formulado, da existência dos medicamentos em lista estadual e da atribuição de lista que contivesse medicamentos da mesma espécie do pleiteado (fl. 22).   Novo despacho foi emitido diante da inércia da GEAF e da existência de manifestação prévia do órgão (fls. 17/18), determinando ao demandante que esclarecesse se diligenciou junto ao médico prescritor a possibilidade de receitar os medicamentos de forma individualizada, e não em fórmula magistral composta (fl. 26).   A  Secretaria  de  Estado  de  Saúde  emitiu  ofício  reiterando  os  temas  já  retratados  (fls.  17/18)  e  oferecendo  alternativas  aos medicamentos não padronizados (fls. 30/32).   O magistrado proferiu decisão indeferindo a tutela antecipada por falta de verossimilhança das alegações, com fundamento na regulamentação do fornecimento de apenas parte dos medicamentos pleiteados, bem como na inexistência de prova nos autos aptas a atestar que somente as fórmulas magistrais serviriam ao tratamento eficaz da enfermidade (fls. 35/39).   A União Federal apresentou contestação, alegando, em síntese: a) sua ilegitimidade passiva na demanda, pois não lhe compete a dispensação de medicamentos, mas tão somente o planejamento global e financeiro do SUS; b) a competência dos municípios e estados para promover a execução das ações e serviços de saúde (fls. 44/51).   O demandante manifestou-se requerendo a intervenção judicial para agendamento de consulta com a finalidade de obtenção de laudos atualizados, tendo em vista a demora de 1 (um) ano para agendamento de consulta médica (fl. 57). O pedido foi indeferido ao argumento de burla à lista de espera existente no SUS, bem como de inexistência da verossimilhança do pleiteado (fl. 58).   O Estado do Espírito Santo ofereceu resposta, sustentando: a) a ausência do interesse de agir em face de pedido de dispensação de medicamentos já padronizados na REMEME; b) a sua ilegitimidade passiva quanto ao fornecimento de medicamentos de competência das Secretarias Municipais de Saúde; c) existência de medicamento regulamentado que produz o mesmo efeito do pretendido, não havendo prova nos autos atinentes à sua ineficácia (fls. 59/65).   O Município de Serra apresentou contestação, alegando: a) ausência de interesse processual, em razão de “Metotrexato 20mg” e “Hidrocloroquina 400mg” serem mais elaborados, configurando competência de outro ente conforme Termo de Compromisso de Gestão; b) disponibilidade, em todas as unidades de saúde do município, de “Carbonato de Cálcio 1,2g + Vitamina D3 400UI”, “Ácido Fólico 5g comprimido”, “Amitriplina 25mg comprimido”, apenas de forma industrializada, não manipulada (fls. 70/80).

 

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O demandante apresentou réplica, aduzindo dificuldades operacionais em adquirir o receituário médico, reiterando o pedido inicial e  a legitimidade dos demandados na causa (fls. 91/93). Nova decisão foi proferida, em que restaram afastadas: a) as preliminares de ilegitimidade passiva frente à responsabilidade solidária existente entre os entes; b) as preliminares de ausência de interesse de agir, por versar a demanda sobre medicamento manipulado de forma individualizada. No mais, evidenciou como ponto controvertido se os medicamentos prescritos como fórmulas magistrais seriam os únicos viáveis para o tratamento da enfermidade que acomete o demandante, designando, para tanto, produção de prova pericial por médico reumatologista (fls. 94/99).   A União Federal interpôs recurso de Agravo Retido, sustentando: a) ilegitimidade passiva frente à existência de competência interna entre os entes nas questões referentes à saúde; b) que a responsabilidade solidária entre os entes aplica-se tão somente na formulação e organização do serviço público de saúde, não em sua execução direta (fls. 106/113).   A perita designada apresentou resposta, afirmando que a perícia médica não pôde ser realizada em razão da ausência do demandante no local agendado (fl. 128).   O juízo a quo emitiu despacho intimando o autor para que, no prazo de cinco dias, se manifestasse acerca das informações apresentadas pela perita, o qual alertara que a designação de nova data para realização da perícia dependeria de justificativa fundada sobre sua ausência (fl. 130). Posteriormente, exarou novo despacho intimando a perita para apresentar laudo pericial em 30 dias, com base nos laudos médicos e demais documentos constantes nos autos, não obstante a possibilidade de nova ausência do demandante (fl. 135).   Resposta da perita aos requisitos informando que todas as perguntas restaram prejudicadas diante do não comparecimento do autor às datas marcadas para realização da perícia médica (fls. 146/148).   A Defensoria Pública da União manifestou-se alegando que enviou três telegramas para os endereços informados pelo demandante, bem como tentou efetuar contato telefônico, sem sucesso (fl. 154).   O magistrado proferiu sentença julgando improcedente a pretensão autoral com fundamento na possibilidade de violação aos princípios da equidade e universalidade na prestação dos serviços de saúde frente à dispensação de medicamentos manipulados, bem como na insuficiência probatória dos laudos médicos constantes dos autos e na inexistência de análise clínica inequívoca do demandante (fls. 161/167).   O demandante interpôs recurso de apelação, alegando, em síntese: a) situação de hipossuficiência que restringiu suas condições de contato; b) violação ao devido processo legal por desconsideração do receituário médico acostado aos autos. Requer a dispensação dos medicamentos solicitados na petição inicial e, subsidiariamente, a nulidade da sentença proferida ou a extinção do feito sem análise de mérito (fls. 171/174).   O recurso foi recebido em seu duplo efeito (fl. 176).   A União Federal (fls. 180/183), o Estado do Espírito Santo (fls. 185/ 189) e o Município de Serra (fls. 191/199) ofereceram contrarrazões, nas quais todos sustentam o desinteresse do demandante na lide frente ao seu não comparecimento, por duas vezes, nas perícias designadas pelo juízo, configurando seu ônus provar fato constitutivo de seu próprio direito.   Parecer do Ministério Público Federal pelo não provimento do recurso de apelação interposto (fls. 209/210).  

 

É o relatório. Peço dia para julgamento.  

 

  RICARDO PERLINGEIRO   Desembargador Federal

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Apelação Cível - Turma Espec. III - Administrativo e Cível Nº CNJ : 0013959-29.2010.4.02.5001 (2010.50.01.013959-0) RELATOR : Desembargador Federal RICARDO PERLINGEIRO APELANTE : GILMAR SANTOS DE FREITAS DEFENSOR PUBLICO : DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO APELADO : ESTADO DO ESPÍRITO SANTO E OUTRO PROCURADOR : PROCURADOR DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO E OUTRO ORIGEM : 5ª Vara Federal Cível (00139592920104025001)    VOTO   O EXMO. SR. DESEMBARGADOR FEDERAL RICARDO PERLINGEIRO: (RELATOR) Consoante retratado, trata-se de apelação interposta por GILMAR SANTOS DE FREITAS em face de sentença que, em ação ordinária, julgou improcedente o pedido de fornecimento de Carbonato de Cálcio 1,2g + Vitamina D3 400UI (120 cápsulas), Metotrexato 20mg (9 cápsulas) e fórmula manipulada de Hidrocloroquina 400mg + Famotidina 60mg + Amitriplina 30mg + Meloxicam 10mg + Ácido Fólico 5mg + Prednisona 5mg (60 cápsulas). Inicialmente, não conheço do agravo retido interposto pela União Federal (fls. 106/113), pois reputada sua renúncia pela inexistência de pedido de análise em sede de contrarrazões, consoante disposto no art. 522, §1º, CPC/73 (vigente ao tempo da propositura do referido recurso). Superada a questão, passo à análise do mérito da apelação. O demandante sustenta violação ao seu direito de defesa por não terem os laudos médicos sido considerados na convicção do juízo a quo, bem como requer a dispensação dos medicamentos ora referidos. Em relação ao “Carbonato de Cálcio 1,2g + Vitamina D3 400UI”, observo que a referida associação química está padronizada na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), bem como incluída na lista de Assistência Farmacêutica do SUS pela Portaria GM/MS nº 1.555, entretanto, tão somente na forma de comprimidos de “500mg + 200UI” ou “500mg + 400UI”. A seu turno, “Metotrexato 20mg” também se encontra padronizado na RENAME e incluído na lista Assistência Farmacêutica do SUS pela Portaria nº 100/2013, todavia, tão somente na forma de comprimidos de 2,5mg ou solução injetável de 200mg e 1.000mg. No entanto, a questão mostra-se diversa frente ao pedido de fornecimento de fórmula magistral ou manipulada, principalmente por nem todos os seus componentes estarem incorporados à lista do SUS. É necessário compreender que o nível de gravidade da doença acometida não leva, necessariamente, à dispensação de um medicamento ou produto de saúde pelo Poder Público. Faz-se mister a análise dos requisitos da eficácia, efetividade, segurança e custoefetividade, devendo o medicamento requerido ser a melhor escolha dentre as demais possíveis e, inclusive, oferecidas pela lista do SUS. Por isso, é aconselhável ao magistrado exigir a apresentação dos documentos relacionados com o caso do paciente, bem como proceder à oitiva prévia do médico responsável pela prescrição e, inclusive, dos gestores responsáveis e aptos a sugerir alternativas terapêuticas à demanda apresentada, consoante lição extraída das Conclusões 4, 5, 6, 7, 8 da Reunião “Judicialização da Saúde Pública”, da Escola da Magistratura Regional da 2ª Região – EMARF, de 15 de agosto de 2014 (disponível em: http://ssrn.com/abstract=2487841). De fato, tais fórmulas possuem curto prazo de validade e não podem ser repassadas a outros pacientes em razão de sua elaboração especial, restando parcialmente prejudicados os requisitos da eficiência e custo-efetividade. Entretanto, tal argumento não poderá servir como empecilho absoluto apto a impedir a dispensação de medicamentos manipulados. Isto, principalmente, porque seriam dispensados para determinada pessoa, e não para terceiros outros, devendo o paciente ser constantemente acompanhado em seu tratamento e fornecer os devidos laudos médicos que atestem a necessidade de continuidade do fornecimento dos medicamentos, sob risco de verdadeiro prejuízo ao erário. Por conseguinte, é ônus do demandante comprovar a real necessidade do medicamento pleiteado e o preenchimento dos requisitos do art. 19-O, parágrafo único, da Lei nº 8.080/90. Nesse sentido, em aplicação de precedente na modalidade overstatement (caso concreto com teor fático diverso, mas com a mesma essência), o Supremo Tribunal Federal manifestou-se do seguinte modo: Dessa forma, podemos concluir que, em geral, deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente. Essa conclusão não afasta, contudo, a possibilidade de o Poder Judiciário, ou de a própria Administração, decidir que medida diferente da custeada pelo SUS deve ser fornecida a determinada pessoa que, por razões específicas do seu organismo, comprove que o tratamento fornecido não é eficaz no seu caso (STF, S.T.A.: 244 PR, Rel. Min. GILMAR MENDES, DJe 24.09.2009)

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As mesmas segurança e fiscalização empendidas no fornecimento e controle de medicamentos já incorporados à lista do SUS também deveriam ser empregadas para o fornecimento de fórmulas magistrais. Ressalta-se, ainda, que o princípio da igualdade a ser observado pela Administração não serve de justificativa para negar direitos subjetivos. Realmente, conceder a um cidadão um direito que também poderia ser estendido a todos os que estivessem na mesma situação, sem efetivamente estendê-lo, rompe com a ideia de igualdade. Porém, o erro está na Administração não estender esse benefício e não no Judiciário reconhecer o direito. Com efeito, ao autor cumpre provar o fato constitutivo de seu direito, consoante art. 373, I, do CPC/2015, trazendo aos autos o máximo de informações e documentos possíveis que atestem a real necessidade e indispensabilidade do medicamento, bem como o atendimento aos requisitos estabelecidos no art. 19-O, parágrafo único, da Lei nº 8.080/90. Frente à omissão e inércia quanto ao fornecimento de provas técnicas, além de demonstrar a desídia com seu próprio direito, a intensidade da sindicabilidade judicial será proporcional à capacidade cognitiva do Judiciário para avaliar a prova correspondente, restando sua fundamentação e motivação limitadas. Da leitura dos autos depreende-se que diante da dificuldade do demandante em agendar consulta médica para emissão de laudo que comprovasse a real necessidade de fornecimento dos medicamentos, foram marcadas duas perícias para a análise de sua condição de saúde. Entretanto, manteve-se ausente em ambas as perícias agendadas, o que resultou na emissão de laudo pericial infrutífero e com todos os questionamentos prejudicados pela ausência do conteúdo a ser analisado (fls. 146/148). Por isso, frente à falta de provas suficientes a comprovar a real efetividade, eficiência, segurança e custo-efetividade dos medicamentos, a análise referente aos argumentos autorais deverá se restringir aos laudos presentes nas fls. 11, 12, 15. Os referidos relatórios prestam-se apenas a indicar a patologia que acomete o demandante e a receitar os medicamentos ora pleiteados, não havendo qualquer liame de certeza que ateste a real necessidade para resguardar seu direito à saúde em situação excepcional, urgente e imprescindível. Em contrapartida, os demandados apresentaram, como alternativas terapêuticas ao tratamento objetivado pelo demandante, medicamentos padronizados pela Relação Estadual de Medicamentos (REMEME) e incorporados à lista do SUS com eficácia semelhante (fls. 30/32). Destarte, não há que se falar em violação ao devido processo legal por afronta ao contraditório substancial (possibilidade de influência na formação do convencimento do magistrado), pois ao juiz compete analisar as questões fáticas oferecidas pelas partes, questões estas que delimitarão o mérito da causa. O demandante trouxe aos autos as provas que compreendeu necessárias para fundamentar seu direito, as quais foram devidamente analisadas e entendidas como insuficientes a demonstrar a imprescindibilidade do medicamento pretendido. Em conclusão, deve ser mantida a sentença impugnada que julgou improcedente o pedido de fornecimento de Carbonato de Cálcio 1,2g + Vitamina D3 400UI (120 cápsulas), Metotrexato 20mg (9 cápsulas) e fórmula manipulada de Hidrocloroquina 400mg + Famotidina 60mg + Amitriplina 30mg + Meloxicam 10mg + Ácido Fólico 5mg + Prednisona 5mg (60 cápsulas). Pelo exposto, NÃO CONHEÇO DO AGRAVO RETIDO E NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO. É como voto.

RICARDO PERLINGEIRO Desembargador Federal

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