Prevenção das disfunções do pavimento pélvico

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O preço do bipedismo…

Prevenção das disfunções do pavimento pélvico Pedro Vieira Baptista Maputo 16 de Maio de 2015

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O preço do bipedismo…

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O preço do bipedismo…

Espinhas isquiáticas viradas medialmente para aumentar o suporte dos órgãos pélvicos…

Interferência com o parto!

Suporte de peso Suporte da cauda Controlo de esfíncteres

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O preço do bipedismo

Disfunções do pavimento pélvico n 

Prolapsos – 5-10% n 

n 

Libertação dos membros superiores

n 

Menor consumo energético

n 

Favoreceu o aumento de volume do cérebro

n  n 

Aumento do ângulo de visão Menor exposição solar

n 

n 

Elevada taxa de mortalidade no parto (conflito bacia/ cabeça)

n 

n 

Prolapso dos órgãos pélvicos

n 

Incontinência urinária – 25-45%

n 

Incontinência

n 

Incontinência anal – 11-15%

n 

Obstipação

n 

Alterações sensitivas e no esvaziamento vesical e intestinal

n 

Hemorróidas

n 

Dor crónica

n 

Alteração do centro de gravidade na gravidez

n  n 

n  n 

n 

Trevathan W, 2010

Cistocele Histerocele Rectocele Prolapso da cúpula vaginal Enterocele

Desvantagens

Vantagens

Vulvodinia (?) Síndrome da bexiga dolorosa (?)

Disfunção sexual

Abrams P et al. Incontinence. Paris: ICI; 2009

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Factores de risco n 

Obesidade

n 

Idade

n 

Menopausa/hipoestrogenismo

n 

Gravidez/parto

n 

Exercícios de elevado impacto

n 

Infecções urinárias

n 

Tabaco

n 

Obstipação

n 

Levantamento de pesos

n 

História familiar

n 

Factores raciais

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Factores de risco n 

Mulheres operárias e com menores rendimentos têm maior risco de prolapso de 3º grau. (Woodman PJ et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006) n 

n 

Independente de outros factores (raça, tabaco, IMC)

Levantamento habitual de >10 Kg aumenta o risco de POP. (Miedel A et al. Obstet Gynecol. 2009) n 

OR 2.0, 95% CI 1.1-3.6

Newman DK et al. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013

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Factores de risco n 

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Exercício físico moderado e contínuo reduz o risco de IUU e IUE, contrariamente ao intenso. (Townsend MK et al J Urology, 2008) n 

Factores de risco n 

História familiar (Miedel A et al. Obstet Gynecol. 2009): n 

Papel na manutenção do IMC?

n  n 

n 

Clin North Am, 2010) n 

Especialmente ginástica, basquetebol, saltos e atletismo. 80% nas trampolinistas. (Eliasson K et al. Scand J Med Science in Sports,

n  n  n  n  n 

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IUE e via de parto

3 meses

n 

Obstipação (Miedel A et al. Obstet Gynecol. 2009): n  n 

+

Cesariana

30%

15%

12 meses

23%

10%

72 meses

24-26%

14-16%

Hazard ratio de cirurgia de correcção de IU em mulheres com parto vaginal é 3.1 (95 % CI 2.5 – 3.8). (Leijonhufvud A et al. Am J Obstet Gynecol 2011)

Prevalência muito inferior na raça negra (OR 0.4, 95% CI 0.2-0.8).

A própria obstipação pode já ser o resultado de uma disfunção do pavimento pélvico; OR de POP 2.1, 95% CI 1.4-3.3.

Gravidez e parto Incontinência urinária de esforço n 

Parto vaginal

Thom DH et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2010 Press JZ et al. Birth 2007 MacArthur C et al. BJOG 2006 Rortveit G et al. N Engl J Med 2003

n 

Factores raciais (Rortveit G et al. Obstet Gynecol. 2007) n 

Esqui e ténis também associados a IU. Associação de: hipoestrogenismo, impacto e aumento da pressão abdominal. 25% das jovens atletas de alta competição nulíparas com IU! Factor de risco para IU no futuro! (Bø K et al. Scand J Med Sci Sports, 2010)

Incontinência urinária de esforço

n 

n 

2002)

Gravidez e parto n 

n 

Exercício de competição associado a IU. (Greydanus DE et al. Pediatr

Associado a defeitos do colagénio; “Fraqueza” do tecido conectivo e fáscias; Hemorróidas, hérnias e varizes : OR de POP 1.8, 95% CI 1.2-2.8; História familiar de POP: OR de POP 3.3, 95% CI 1.7-6.4.

Incontinência urinária na gravidez aumenta o risco de IU subsequente. (Glazener CM et al. BJOG 2006) n 

n 

Mas a cesariana não diminui esse risco. (Wesnes SL et al. BJOG 2009)

Gravidez parece ter maior influência que a via de parto. (Lal et al. Obst Gynec 2003)

n 

IUE em 65% das grávidas e 30% no primeiro ano após o parto. (Thakar R et al. BMJ, 2000 )

Cesariana protege contra a IU, mas esse efeito perde-se a partir dos 50 anos. (Rørtveit G et al. Tidsskr Nor Laegeforen. 2014)

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Gravidez e parto

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Incontinência anal

Gravidez e parto Prolapso de órgãos pélvicos Meta-análise de 2014: (Rørtveit G et al. Tidsskr Nor Laegeforen. 2014)

n 

n 

n 

Meta-análise de 2014: (Rørtveit G et al. Tidsskr Nor Laegeforen. 2014) n 

Lesão esfincteriana no parto aumenta o risco de incontinência anal (17-38%).

Risco de prolapso é duplo após parto vaginal quando comparado com a cesariana após um parto apenas. (Gyhagen M et al.

n 

n 

Int Urogynecol J. 2015; Gyhagen M et al. BJOG. 2013)

Gravidez parece ter maior influência que a via de parto. (Lal et al. Obst Gynec 2003) n 

O número de POPs aumenta com o número de partos vaginais (cesariana odds ratio 0,11; 95 % CI 0,03 – 0,38).

Prevalência de incontinência anal idêntica em primíparas, independentemente da via de parto.

n 

Efeito “protector” da cesariana mantém-se no caso de cesariana em trabalho de parto. (Gyhagen M et al. BJOG. 2013)

n 

Risco aumenta com o aumento do IMC materno (3% por cada unidade) e com o peso fetal (3% por cada 100 g). (Gyhagen M et al. BJOG. 2013)

+

Gravidez e parto

+

Disfunções do pavimento pélvico n 

Disfunções do pavimento pélvico

Mulheres com apenas um parto (vaginal vs. cesariana) (n=5236):

n 

DPP (IU/IF/POP): 46,5% (31,7% apenas uma forma isolada); Risco de duas disfunções (quaisquer): 17,1% após parto vaginal vs. 8,4% após cesariana (adjOR 2.26; 95 % CI 1.84-2.79); Risco de três disfunções: parto vaginal com adjOR 5.20 (95 % CI 2.73-9.91); Risco de IU+POP: adjOR 3.38 (95 % CI 2.24-5.10).

n 

Ventosa e episiotomia não alteraram o risco

n 

História familiar: OR 2.03; 95 % CI 1.73-2.34 Laceração perineal >1º grau: OR 1.78; 95 % CI 1.24-2.55

n  n  n 

n 

Gravidez e parto

n 

Parto eutócico vs. instrumentado (Schaal JP et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2008):

n 

Risco idêntico a longo prazo em termos de prolapsos e IU;

n 

Maior risco de lacerações do esfíncter anal e incontinência anal com uso de fórceps.

Gyhagen M et al. Int Urogynecol J. 2015

Gravidez e parto Disfunções do pavimento pélvico n 

Primeiro parto tardio e um parto isolado parecem ser factores de risco. (Groutz A et al. Neurourol Urodyn 2007; Rortveit G et al Obstet Gynecol 2001)

+

Gravidez e parto Taxa de cesarianas e DPP 38 36 34 32

n 

Factores não modificáveis e que podem estar associados com disfunção do pavimento pélvico: n  n 

Perímetro cefálico; Apresentação/variedade. (Bozkurt M et al. Taiwan J Obstet Gynecol. 2014)

30 28 26 24 22 13

12

20

11

20

10

20

09

20

08

20

07

20

06

20

05

20

04

20

03

20

02

20

01

20

20

00

20 99

Se todos os partos de uma mulher forem por cesariana pode conferir alguma protecção. (MacArthur C et al. BJOG 2011)

20

n 

19

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Taxa de cesarianas em Portugal INE | DGS/MS, PORDATA

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Gravidez e parto

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Gravidez e parto

Pedro Vieira Baptista

Função do pavimento pélvico

Idade (anos) DeLancey JO et al. Am J Obstet Gynecol 2008

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Vulvodinia – disfunção do pavimento pélvico?

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Vulvodinia – disfunção do pavimento pélvico?

n 

Prevalência em Portugal: 6,5%

n 

Vulvodinia deverá ser vista como um sintoma e não uma síndrome.

n 

Excluída associação com factores obstétricos (via de parto, parto instrumentado e episiotomia) e incontinência urinária.

n 

Várias vias para os mesmos sintomas:

n 

Histerectomia associada a um OR de 3.70 (1.45–9.40) n 

1. 

Inflamações locais repetidas

2. 

Susceptibilidade generalizada à dor

3. 

Interferência com os nervos pélvicos

Apenas uma minoria de casos terá relação com disfunções do pavimento pélvico!

Vieira-Baptista P et al. Int J Gynaecol Obstet. 2014

Vieira-Baptista P et al. Int J Gynaecol Obstet. 2014

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Histerectomia e DPP

Histerectomia e DPP n 

IU e histerectomia subtotal vs. total: n  n 

n 

Risco de cirurgia de IU após histerectomia duplica. (Altman D et al. Lancet 2007)

IU: 33% vs. 20% (p=0,035) (Andersern LL et al. Am J Obstet Gynecol. 2014 ) IU: 30,1% vs. 17,6 (p=0,026) (Andersen L et al. BJOG. 2014)

n 

Risco de cirurgia por prolapso após histerectomia 3,2% vs. 2,0% em mulheres não histerectomizadas. (Altman D et al. Am J Obstet Gynecol. 2008 )

n 

Histerectomia vaginal não aumenta o risco de POP subsequente. (Dällenbach P et al. Obstet Gynecol. 2007)

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Medidas de prevenção?

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Medidas de prevenção? Cesariana n 

Protege contra a IU, mas esse efeito perde-se a partir dos 50 anos.

n 

Se IU durante a gravidez, não diminui o risco de que esta se mantenha.

(Rørtveit G et al. Tidsskr Nor Laegeforen. 2014)

n 

Cesariana

n 

Episiotomia

n 

Exercícios de Kegel

n 

Estrogénios

(Wesnes SL et al. BJOG 2009)

n 

Não diminui o risco de incontinência anal.

n 

Diminuição do risco de POPs?

n 

Alguma protecção global se todos os partos por cesariana.

(Lal et al. Obst Gynec 2003)

(MacArthur C et al. BJOG 2011)

A nível populacional, o papel da cesariana na prevenção das disfunções do pavimento pélvico é muito limitado!

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Medidas de prevenção?

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Episiotomia n 

Exercícios de Kegel

Episiotomia n 

n 

n 

Medidas de prevenção? n 

Na década de 30 considerou-se que protegia a função do pavimento pélvico. (Aldridge AH et al. J Obstet Gynecol. 1935) Os dados mais recentes mostraram aumento do risco (Tegerstedt G nulo (Gyhagen M et al. BJOG. 2013)

Exercícios de fortalecimento do pavimento pélvico durante a gravidez (Kegel).

et al. Am J Obstet Gynecol. 2006) ou

n 

Papel incerto – não realizar por rotina! (Hartmann K et al. JAMA. 2005)

n 

Reduzem a IU pós parto (RR 0.71, 95% CI 0.54 to 0.95). (Harvey MA et al. J Obstet Gynaecol Can. 2003; Boyle R et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012) Reduzem a IU e fecal durante a gravidez e pós-parto. (Park SH et al. J Korean Acad Nurs. 2013)

n 

Melhoria da função sexual e força muscular. (Mohktar MS et al. Med Sci Monit. 2013 )

Episiotomia não deve ser realizada com o intuito de prevenir as disfunções do pavimento pélvico!

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Medidas de prevenção? Exercícios de Kegel n 

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Medidas de prevenção? Estrogénios

Recomendar exercícios de Kegel na gravidez, especialmente se: n 

Primigestas;

n 

Hipermobilidade do colo vesical no início da gravidez;

n 

Feto macrossómico.

n 

Pouca evidência e de fraca qualidade. n 

n 

Alívio dos sintomas de urgência em mulheres menopáusicas.

Papel muito controverso no tratamento e prevenção da IUE. (Quinn SD et al. Climacteric. 2009)

n 

Imediamente após o parto se: n 

Fórceps

n 

Laceração esfincteriana?

Boyle R et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Chin K et al. Clin Colon Rectal Surg. 2014 Reilly ET et al. BJOG. 2002

Os exercícios de Kegel, especialmente na gravidez, podem ter algum papel na prevenção das DPP.

n 

Ausência de estudos a suportar um papel na prevenção!

Apesar do papel do hipoestrogenismo nas DPP, o seu papel é muito limitado no tratamento e prevenção das mesmas.

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Conclusões n 

A cesariana não pode ser considerada um modo de prevenção.

n 

Sem evidência que permita recomendar a episiotomia por rotina.

n 

Factores modificáveis: cessação tabágica, perda ponderal, realização de exercício físico moderado e cuidado no levantamento de pesos.

n 

Exercícos de Kegel.

n 

Evitar histerectomias sem clara indicação.

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