PROCESSO DE TRABALHO EM SAUDE

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PROCESSO DE TRABALHO EM SAUDE Thereza Christina Bahia Coelho Doutora em Saúde Coletiva - Professora do Departamento de Saúde Universidade Estadual de Feira de Santana

RESUMO Este artigo procura analisar o processo de trabalho em saúde a partir dos seus elementos constitutivos: o agente, o objeto e os meios. Através de relações sociais e técnicas, desenvolvidas no âmbito de práticas institucionais tecnologicamente distintas, os sujeitos envolvidos transformam o trabalho propriamente dito em atividades de saúde, lingüisticamente mediadas e articuladas ao conjunto das práticas sociais. Esse processo historicamente determinado adquire certas características políticas tanto da formação social que o engendra, quanto do espaço que o institui tributário de uma "ideologia do favor", em conflito com uma racionalidade econômica pretensamente neutra e "eficienticista". Desse encontro, emerge um objeto-usuário que se finge de morto para sobreviver - o paciente e um agente convidado a tornar-se sujeito de verdade na fidelidade à sua trajetória.

ABSTRACT This article focuses the health work process discussing these constitutive moments: the agent, the object and the instruments. Through the social e technical relations developed in the sphere of institutional practices and different technologies, the subject transforms the work as labor in wealth activities culture mediated and articulated with the union of sociaIs practices. This historical determinated process get some political characteristics as the social formation as well of the space which "institute" itself, a "favor ideology" tributary and conflicted with a pretense neutral and "eficienticist" economic rationality. From this meeting emerge a object-client who simules to survive - the and a agent invited to get a subject of truth on the fidelity in your route. o processo de construção da Saúde no Brasil vem se desenvolvendo, se olharmos a partir de um plano macro, na tensão de projetos tecnológicos e político-ideológicos distintos: o médico assistencial e o da Reforma Sanitária. A formulação e implementação das políticas que têm orientado a organização do Sistema Único de Saúde e regulamentado as relações entre os serviços públicos e privados, nos vários âmbitos de gestão - nacional, estadual e municipal- desembocam na produção de ações de saúde que vão gerar maior ou menor impacto na população. Com a ampliação do conceito de saúde, incorporado pela Constituição de 88 e os princípios e diretrizes que se articulam e apoiam essa concepção eqüidade, gratuidade, integralidade - se estabelece toda uma discussão sobre modelo assistencial e de gestão. Ou ainda, de que características deve se revestir a atenção para dar conta das necessidades de saúde das comunidades onde se inserem esses serviços? Assim, quando falamos de assistência, de cuidado, de ações de saúde, estamos falando de processo do trabalho, do qual esses produtos são resultantes. Processo de trabalho assistencial e também de gestão. Porém, vamos nos deter no plano mais operacional, mais "finalístico", aquele que se exerce na ponta do sistema, no embate diário do trabalhador de saúde com o usuário, que convencionamos chamar "doente" ou "paciente". No plano acadêmico, embora se tenha alcançado maior compreensão sobre a intervenção assistencial a partir de uma

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aproximação entre o contexto econômico-político e a ação técnica, sua efetiva expansão conceitual dá-se sobretudo por referência à face gerencial do trabalho em saúde.(...) porque nossos atuais questionamentos não atingem o 'núcleo duro' da técnica, qual seja, o momento em que afinalidade da intervenção é tecnicamente construída e sua teleologia de ação útil, ação transformadora, efetivamente se cumpre (SCHRAIBER,1995,p.64). De acordo com a teoria sistêmica, "processo" pode ser definido como o momento no qual se articulam todos os elementos da ação para sua produção: o agente, os meios e o objeto, dentro de um espaço apropriado e anteriormente definido. Por ser o processo de trabalho uma prática social (MENDEs GONÇALVES,1979), responde às determinações econômicas, políticas e ideológicas da própria estrutura social em que serealiza (DONÂNGELO;PEREIRA, 1976). De forma esquemática podemos visualizar. logo abaixo. a produção no interior de uma organização, sendo que no caso da saúde o produto mais imediato da ação termina coincidindo com o próprio processo, pela sua característica de produção de serviço. O resultado (outcome), aquilo que tem um valor, que é um bem, no caso, a saúde (restituída, protegida ou promovida), se encontra, muitas vezes, por conta dos desdobramentos, localizado em um tempo mais distante no encadeamento dos fatos e, não raro, fora do espaço da intervenção institucional.

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Os elementos constitutivos, pois, de um processo de trabalho. se articulam através das relações sociais e técnicas desenvolvidas através de práticas institucionais tecnologicamente distintas, constituindo-se em atividades de saúde, linguisticamente (culturalmente) mediadas, ou seja, de natureza também simbólica, atada, portanto, ao conjunto das práticas sociais. As práticas em saúde, e dessas a prática médica tem sido a mais estudada, são também trabalho pois representam uma carência externa que se define em si mesma, no objetivo de alterar um estado de coisas e na obtenção do resultado de Resultado (output)

Escravismo colonial

Para Marx (MAZZEO, 1997), o processo de desenvolvimento social é dimensionado pelas potencialidades que a obra humana realiza porque o homem é um ser que responde: histórica, objetiva e positivamente às suas necessidades sociais. Assim, na perspectiva ontológica posta pelo materialismo dialético, se o modo de produção está determinado pelo conhecimento acumulado que o trabalho põe e repõe, num processo que em si contém, ontológica e teleologicamente um constante transformar a quantidade em qualidade, a partir de saltos de ruptura e continuidade dialética, o modo de produção promove um tipo de desenvolvimento cujas representações aparecem vinculadas hnpacto (imnact) ao processo de trabalho. Cada modo de produção representa e expressa um determinado grau de desenvolvimento dasforças produtivas, acumuladas mesmo no seu processo de identificação, isto é, seu processo de autoreprodução, pressupõe um constante conflito consigo mesmo, onde as formas antigas são concomitantemente negadoras e afirmadoras, sempre como potencialidades para a inovação (MAZZEO, 1997, p.32). ]

outros trabalhos.

É portanto trabalho à medida que através dessa interiorização de necessidades articula-se ao conjunto da divisão do trabalho social, isto é, redefine-se como atividade produtora que, ao mesmo tempo em que estabelece aforma básica de socialidade de seus agentes, ofaz exatamente através de uma relação de alteridade, com isto subordinando o seu conteúdo técnico às exigências daquela articulação social. É trabalho por fim porque visa a obtenção de determinadosefeito (MENDESGONÇALVES,1994,p.57).

Divisão técnica e social do trabalho Olhando agora para o segundo elemento da categoria "processo de trabalho", observamos ser necessário ao entendimento mais completo do seu significado o uso de outros conceitos mais amplos como "estrutura social", "modo de produção", "formações sociais". Modo de produção é uma articulação das relações de produção com as forças produtivas, em um certo nível e organização que lhes correspondem. Está articulado, não apenas à estrutura econômica da sociedade que produz e é produzido, mas também à estrutura jurídico-poütica (aparelho de Estado e Leis), ou mais precisamente, a toda a superestrutura que ideologicamente o constitui e suporta. Vejamos portanto o processo histórico geral e como ele se articula com o brasileiro:

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Portanto, o processo que engendra o capitalismo é aquele que dissolve a relação entre o trabalhador e a propriedade sobre as condições do seu trabalho, convertendo os meios sociais de vida e de produção em capital, e os produtores diretos em trabalhadores assalariados. Essa acumulação originária forma, na verdade, a pré-história do capital e do regime capitalista de produção. Ou seja: O processo de trabalho subsume-se ao capital (é o próprio processo) e o capitalista está nele como dirigente, condutor; para este é, ao mesmo tempo, de maneira direta, um processo de exploração de trabalho alheio. É isto o que denomino subsunção formal do trabalho ao capital" (MARX apudMAZZEO, 1997,p.35) Voltando ao modo de produção, poderemos entender, ao examinar mais detidamente o processo histórico e poütico do nosso país, que o colonialismo manteve a unificação cultural e territorial do Brasil, determinado, através da metrópole colonialista, reflexo da identidade entre o Estado português e sua colônia. E que seu processo de emancipação resulta da própria crise do sistema colonial. Uma vez que não existiam condições históricas para o surgimento de uma burguesia re-

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volucionária no Brasil, as idéias liberais difundidas aqui pelo mercantilismo ilustrado português resultaram na preservação da estrutura econômica colonial do país e das suas relações sociais, em uma unidade reformada do passado colonial onde a burguesia agroexportadora articula-se à burguesia industrial britânica, cedendo seu poder econômico para manter o poder político. Essa espécie de "bonapartismo colonial" consolida uma sociedade autocrática, hegemonicamente mantida e comandada por uma "burguesia débil" e subordinada aos pólos centrais do capitalismo mundial, traduzindo-se no plano concreto da formação social de origem escravagista, a "ideologia do favor", como seu elemento mais contundente de dominação, a ser exercido principalmente a partir do aparato de Estado, gerado à imagem e semelhança de uma estrutura social que manteve intacta as relações de exploração que a constituiu, deixando à margem do cenário político tanto os escravos como os "homens livres". Dessa forma, as práticas de saúde no Brasil guardam estreita relação com o modo de produção que é resultante desse processo histórico singular aludido, e com as formas mais gerais do capitalismo, na atualidade, financeiro e globalizado. Enquanto resultante, os processos de trabalho que emergem dessas relações se articulam também a outras formas de dominação existentes na nossa sociedade, como do produtor sobre o trabalhador, do homem sobre a mulher, do médico sobre os outros profissionais, dos profissionais sobre os pacientes! usuários. Os processos de trabalho na saúde têm uma história profundamente marcada pelas visões das sociedades, do que é "normal", do que é doença, do que precisa de atenção e em especial do que seja do domínio da atenção oficial, que é a atenção biomédica. Essa separação entre o normal e o patológico vai ser definida no encontro do biológico com o não-biológico a nível do corpo, onde não se separam: Se existem nonnas biológicas, é porque a vida, sendo não apenas submissão ao meio mas também instituição de seu meio próprio, estabelece, por isso mesmo, valores, não apenas no meio, mas também no próprio organismo. É o que chamamos de nonnatividade biológica.(...) Não é a ausência de normalidade que constitui o anonnal. Não existe absolutamente vida sem nonnas de vida, e o estado mórbido é sempre uma certa maneira de viver (CANGUll..HEM, 1995, p.187). Essa normatividade extra-biológica possui portanto um caráter de "historicidade" e de variabilidade correspondente às estruturas culturais amplas onde é elaborada, mas também de certas especificidades inerentes aos "modos de andar a vida" dos grupos. Por isso, para pensar a determinação em última instância como sendo dada pelas condições objetivas de existência material, será necessário fazer uma inversão: tratar-se-á, não de diversificação de padrões culturais genéricos, mas de eventuais homo-geneizações de padrões culturais diversos(MENDESGONÇALVES,1994,p.59). RevistadeSaúdeColetimda

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Se a estrutura econômica constitui a base de determinação social, será pois nesse nível que se deverá procurar os determinantes dos padrões de saúde e doença, assim como é no plano dos condicionantes político-ideológicos que poderão ser identificados os processos culturais e nas relações societárias, em geral, que determinam por sua vez a infra-estrutura, em uma relação sempre dialética. . Isto significa que as repetições ou mudanças nas técnicas empregadas no setor da saúde vão responder, portanto, às necessidades sociais mais gerais e às que se vão conformando no núcleo interno do trabalho, criando novas relações, conformando "normatividades". Por outro lado, existem certas práticas que trazem dentro de si, no seu próprio modo de realização, a natureza de subordinação. Isso ocorre quando o método descola-se do trabalhador para o trabalho, triunfando o trabalho morto sobre o vivo. A lei da vida funda-se no Estado capitalista sobre a "acumulação" que o excedente proporciona. Esse processo re-valoração inverte a relação entre o sujeito e o objeto. "Dessa forma, o indivíduo já não vale'quase nada" (WEIL,1991,p.137). O primeiro momento, em que as determinações externas se interiorizam ao processo de trabalho, é constituído pela apreensão do objeto, quando o agente identifica as características que permitem a visualização do produto final, antevisto nas finalidades do trabalho. O objeto não se impõe em nenhum caso naturalmente, mas corresponde já a um olhar enviesado que nele discrimina a potencialidade do produto (MENDESGONÇALVES,1994,p.62). Através então do olhar impregnado de um saber anterior, histórico e socialmente determinado, se realiza no trabalho do profissional de saúde a apreensão do seu objeto e mais ainda a produção deste para o trabalho.

o Paciente-Objetoe o espaço da produção Ainda que o objeto da constituição seja a saúde, a ênfase do cuidado segue o caminho da negatividade: o evento "deflagrador" da ação não é a busca da saúde plena, mas da saúde perdida, ou doença. E o porta-dor, aquele que demanda, o dono da queixa, do pedido, é o mesmo que se c,?nfunde com sua falta. Ele é em si e para si o próprio sofrimento. Em primeiro lugar temos essa tensão gerada por dois pólos. Um mais concreto ou objetivo, que se refere ao sujeitoobjeto que se apresenta, ao agente da prática, com uma demanda específica. Outro, mais virtual ou subjetivo, que surge como produto intelectivo de um saber e de uma práxis. Outro nível de tensão se indentifica no próprio interior do conhecimento, enquanto saber médico e biológico. Se na medicina, em geral, o objeto é o corpo doente, na medicina moderna, tecnologicamente especializada, o objeto é uma parte, um órgão, ou até uma função específica desse órgão. Esse objeto do trabalho em saúde, termina aSsumindo também, certas características a depender do lugar de onde fala, e onde enuncia seu pedido ou queixa. Ou seja, se é paciente particular, convepiado ou do SUS, se está sendo atendido em um serviço público próprio, público conveniado ou 123

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privado. Pois essas modalidades de inserção do objeto lhe proporcionam poderes contratuais distintos. Poder aquisitivo reduzido, baixa escolaridade e o fato de se estar em uma instituição pública são fatores que se potencializam na produção de um pequeno poder contratual (LEAL, 1984). O desconhecimento dos mais elementares direitos faz com que o atendimento seja percebido como um "favor"(SIT-VEIRA,1996). Por outro lado, as "teorias populares" se fundam a partir das experiências de vida concretas, e se recriam no contato, tanto da medicina "oficial", como de todos os sistemas alternativos". Marcado por uma condição de classe, o conjunto das visões de mundo dos diversos segmentos "se integra, ainda que de forma contraditória, à cosmovisão da sociedade dominante" (MINAYO, 1988.) O sistema explicativo com referência à causa das doenças faz parte de esquemas de pensamento mais abrangentes, relativos à dor, à vida e à morte. São formas de expressão diferenciadas, ainda que marcadas por uma condição de classe, mas solidárias com a sociedade em geral. Integra, portanto, quatro níveis com diferentes dimensões interligadas, intercambiantes e não contraditórias: de ordem natural, psicossocial, socioeconômico e sobrenatural (MINAYO, 1988). Sendo assim, embora reconheça a eficácia do sistema biomédico, a população utiliza os vários tratamentos disponíveis médicos, religiosos, naturais - ao seu modo, legitimando a medicina oficialapenas parcialmente (MINAYO,1988). Ao penetrar, entretanto, em todas as áreas e grupos sociais, o sistema biomédico desenvolve um padrão diferenciado de assistência, cabendo às classes operárias e marginais um atendimento massivo, impessoal, com ênfase no biológico, sem atentar para o contexto sócio-cultural e a história pessoal dos clientes, através de intervenções predominantemente medicamentosas ou cirúrgicas, fora do domínio dos pacientes (MINAYO,1988). Apreendido enquanto objeto também coletivo, o indíviduo singular se afasta das suas condições de vida concreta, perdendo-se nos estereótipos dos grupos sociais.

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A representação que o médico faz do seu objeto de prática passa de uma relação direta pessoal para relação mediada pela instituição, e o que era meu paciente, será o paciente de, e essa passagem irá operar como mecanismo despersonificador da relação, pelos vínculos impessoais que produz. (...) Tudo isso, em síntese, irá abalar os próprios fundamentos originais da relação médico-paciente como relação interindividual, subvertendo-a enquanto expectativa de ideal de prática, como também enquanto espaço de participação do doente na consulta (SCHRAIBER, 1993, p.206). Nesse processo de medicalização da sociedade (DONÂNGELO;PEREIRA, 1976),o hospitalperde o privilégio de lugar terapêutico, mas se mantém como espaço fundamental de desenvolvimento da tecnologia médica, no qual se realizam as pesquisas voltadas para as ciências básicas e as técnicas sofisticadas de intervenção clínica (BIRMAM, 1980). Ao discutirmos, entretanto, o objeto da clínica, nos depa124

ramos com uma outra perspectiva que a mudançado paradigma em saúde nos obriga, enquanto saúde não apenas de indivíduos, mas de indivíduos socialmente organizados em coletivos. Assim, cada modelo de intervenção engendra seus objetos. E o objeto que deve tratar o modelo plural do processo SUS, herdeiro do movimentoda Reforma Sanitária,é um objeto em construção. Ao mesmo tempo, o indivíduo portador de cidadania, de necessidade, é também repleto de demandas sociais variadas. É "problema" que pode se traduzir em "risco", em "agravo", ou nos meios de enfrentá-Io. É comunidade, população-alvo, é "consciência sanitária", é cidade saudável. É pois o produto do trabalho de outros seres também multi-facetados.

o agente: sujeito sujeitado ou sujeito instituinte? O agente das práticas em saúde, quer seja médico ou outro profissional de nível superior, normalmente vem de um estrato social mais alto que seus pacientes, é portador de um saber médico-biológico que lhe dá poderes sobre o corpo (MENDESGONÇALVES,1994),e dos saberesqueo singularizam como especialista, como funcionário de um serviço público, ou de uma organização terceirizada, caso pertença ao SUS. Quase sempre é desse lugar no imaginário, que ele fala. Lugar de quem sabe, lugar de quem pode. É fazendo coincidir o objeto do trabalho médico

Muitas das questões referentes às condições de trabalho terminam remetidas à problemática da qualidade do ensino médico, ou para a esfera pessoal, da formação moral do médico. A prática médica é então representada como intervenção dependente da competência pessoal do agente que deverá por sua vez desenvolver critérios e mecanismos de autoregulação possibilitados pela ampla autonomia conquistada pela profissão. As várias estratégias para manutenção da autonomia ganham portanto complexidade, e geram contradições sentidas às vezes a nível do sistema quando se constitui como capacidade de auto-regulação enquanto profissão em confronto com o Estado, as organizações de classe e profissionais.

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ça em um corpo, com sua finalidade social- corpo doente a ser transformado, que a medicina torna-se ciência e arte. Ciência enquanto saber sobre a doença e arte de curar o doente (MENDES GONÇALVES 1994). Dessa maneira, o agente torna-se um componente nuclear na prática, aos quais os outros se subordinam. Na noção de profissão, portanto, a concepção do processo de trabalho o reduz quase totalmente às dimensões do agente, dada a dominância dessas no controle do trabalho.(...) ...diferentemente da maior parte dos demais trabalhadores (entre os quais estão incluídos outros trabalhadores intelectuais, tais como engenheiros ou administradores, cujo 'talento' pessoal é relativizado no trabalho) a qualidade do trabalho do médico, isto é, o 'bom cuidado médico' articula-se diretamente à qualidade da figura pessoal desse agente (SCHRAIBER, 1993,p.155).

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A homogeneidade da categoria profissional perde-se, relativamente, com a especialização, pois alteram-se as posições na estrutura social dos diversos agentes de trabalho, ao dividir-se este trabalho e assim gerar posições mais ou menos intelectuais. Essa redistribuição implicará necessariamente perda de parcelas de poder; isto é, possibilidades distintas de participação: os médicos irão dividir-se em agentes mais ou menos mentores da modalidade de desenvolvimento das forças produtivas do seu trabalho, uma vez que essa participação escapa progressivamente ao âmbito do plano pessoal, passando para os planos tidos como exteriores ao núcleo técnico de suas práticas" (SCHRAIBER,1993, p.195). As novas formas de inserção do médico e da clientela dentro do mercado de serviços da saúde, vistas anteriormente como reflexo das políticas governamentais de saúde, trouxeram mudanças na autonomia. De forma que, com a intermediação entre médico e clientela, seja pelo Estado, pelas empresas médicas ou seguro-saúde, resultará não só em perda do controle sobre esta clientela, como em subordinação às condições de remuneração e operacionalização do ato médico. Isso implica também perda total ou parcial da posse dos instrumentos, para a instituição que organiza a produção de seu trabalho. A transformação do modelo da prática se dá então através da "institucionalização das diferenças e das desigualdades, formalizando os mecanismos de diversificação da produção dos serviços e legitimando a constituição de práticas distintas" (SCHRAIBER, 1993,p.199). O exercício de práticas diferenciadas e simultaneamente, como requer a coexistência de vários

empregos

em instância

diversas

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pública, au-

tônoma, torna o profissional enquanto agente e ator fragmentado. E enquanto sujeito, ideologicamente comprometido com a prática que a instituição lhe possibilita.

o trabalho em si: saber técnico, operante, arte de produção de outros sujeitos Concebimos el trabajo bajo una forma en Ia cual pertenece exclusivamente ai hombre. Una aranã ejecuta operaciones que recuerdan Ias dei tejedor; y una abeja avergonzaría, por Ia construccíon de sus celdillas de su panal, a más de un maestro albanil. Pero 10 que distingue ventajosamente ai peor maestro albanil de Ia mejor abeja es que el primero ha modelado Ia celdilla en su cabeza antes de construiria en Ia cera. AI consumarse el proceso de trabajo surge un resultado que antes dei comienzo de aquél ya existía em Ia imaginación dei obrero, o sea idealmente. EI obrero no sólo efectúa un cambio de forma de 10 natural; en 10 natural, ai mismo tiempo, efectiviza su proprio objetivo, objetivo que él sabe que determina, como una ley, el modo y manera de su accionar y ai que tiene que subordinar su voluntad" (KARLMARXapudCAMPANÃ, 1995). O trabalho em saúde, em sua forma mais típica, se estrutura simultaneamente em bases técnicas e éticas. Dentro de um

processo de homogeneização de práticas distintas, todo um ideário profissional foi construído em cima dos pressupostos de liberdade, autonomia e responsabilidade. Com a presença então de um saber historicamente construído e legitimado, a técnica vincula-se à ciência, situando-se na esfera do 'mundo natural' e suas questões. O aspecto ético desse trabalho, diz respeito à intervenção de um homem sobre outro. Invasão permitida do corpo, da privacidade, que se remete ao aspecto das relações, dos valores e dos juízos sociais (SCHRAmER, 1993). Por esse motivo pode-se dizer que o trabalho médico necessita usar uma técnica moral-dependente. Ou seja, ainda que se apresente como prática relativamente segura, ancorada no saber científico, ela se depara no momento da ação com a singularidade de um caso - cada caso é um caso - tornandose dessa maneira ato também inseguro, incerto, com a possibilidade de insucesso sempre inscrita, mas a exigir responsabilidade(SCHRAIBER,1993). Então temos que o saber que conduz à ação, enquanto ato objetivante, guiado por uma intencionalidade, já traz no seu bojo uma noção de valor. No modo de produção capitalista, a separação profunda entre os produtores diretos da riqueza e os proprietários dos meios, modifica o valor de uso, no caso do trabalhador, da força de trabalho, que deve ceder espaço para os objetos que intermediam essa relação, e que possuem dessa maneira um valor de troca. Nesse sentido, poderemos dizer que esse processo de abstração contido na ampliação do capital, provoca uma espécie de feitichização, de perversão dos valores, onde o significante (representação) triunfa sobre a coisa forjando acumulações extra-ordinárias e até surpreendentes. Da mesma forma que a produção assume valores diferenciados, compreendendo-se atividades do setor primário, secundário e terciário (serviços), estas atividades também sofrem diferenciações internas a depender das suas articulações com os planos ideológicos e políticos das classes nas quais se inserem essas relações de subordinação e mando, hegemonia e contra-hegemonia. Ao examinar as ações sociais, WEBER (1999) procurou fazer uma distinção entre a ação voltada para o cumprimento de fins a Racionalidade Finalística Pura (mede-se pela eficácia na produção de estado de coisas no mundo objetivo e pela eficiência na normatização técnica dos meio) e a ação voltada

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Esta última supõe a escolha dos fins entre as alternativas possíveis, orientada por valores previamente definidos pelos atores. Para Weber, ainda que a escolha dos fins a partir dos valores possa se dar de forma objetiva, a escolha última é basicamente subjetiva porque a realidade apresenta uma pluralidade de interesses e portanto de valores que respondem a um "querer" não fundamentável, o que ele chamou "decisionismo"(WEBER, 1999). Habermas (1994) critica esta posição (de que a finalidade se encontra em um plano subjetivo, carecendo em si de racionalidade) que para ele representa uma "ética dos fins últimos" e não uma "ética da responsabilidade". Assim o que

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seria racionalizável é a forma como os sujeitos justificam suas preferências, contendo, portanto, esta posição, para esse autor, um "déficit" de racionalidade. Desta forma, tanto a ação instrumental (não social), como a ação estratégica (social) estariam voltadas para o êxito, enquanto a ação comunicativa estaria orientada para o entendimento (HABERMAS, 1994). Marcuse, entretanto, chega à conclusão de que "o conceito de razão técnica é talvez também em si ideologia. Não só a sua aplicação, mas já a própria técnicaé dominação metódica, científica, calculada e calculante (sobrea naturezae o homem)" (MARCUSEapudHABERMAS, 1994,p.46) Quer estejam orientadas, em última instância por fins ou valores, para o êxito ou para o entendimento, as ações em saúde se encontram normalmente vinculadas a saberes (e estes a ideologias) que podem ser definidos como racionalidades, presentes no processo de decisão, quer seja de natureza técnica, administrativa ou política, onde um outro elemento, o "não-racional", também se insere: (...) a decisão racional exige um sistema de decisão ou um processo organizacional para se alcançar osfins desejados. Esse processo decisório e não a racionalidade de decidir é que se retrata de ilógico ou irracional, porque funciona como obstáculo para o melhor alcance da racionalidade dosfins. Por isso não se pode entender o processo decisório sem entender as organizações. No estudo da decisão organizacional, o processo acaba por ser tão importante comoofim (MOTTA,1999,p.68). Muitas atividades visam manter um grau mínimo de coesão intra-organizacional garantindo dessa forma a sobrevivência do sistema como um todo, sobrepondo-se às diversas racionalidades individuais ou grupais. O processo decisório portanto termina se caracterizando por uma mistura de racionalidades. No caso das organizações de saúde, podem ser identificados subconjuntos de racionalidades que influenciariam as ações: a econômica, a administrativa, a política, a médico-assistencial e a técnico-sanitária (pAIM, 2000). Ao revelar a dimensão técnica do trabalho em saúde, suas racionalidades e múltiplas determinações, ou seja, como prática social, terá que se examinar este processo nas suas relações com a sociedade e com as estruturas de poder mais amplas, comprometendo-se não apenas com o estudo dos "objetos meios" (recursos financeiros, materiais, comuni-cacionais etc.), mas também dos "objetos-fins" (intervenção, acolhida, cuidado, etc.) (PAIM,2000). Quando pensamos, por outro lado, nas organizações enquanto estruturas de poder, uma vez que "o manejo dos recursos gera opções sociais e econômicas, e, portanto, possue grande capacidade de influência sobre o destino das pessoas" (MOITA, 1999, p.58), observamos que o poder toma-se um fim em si mesmo, tendendo a se concentrar nos níveis hierárquicos mais superiores, mas sendo também objeto de um jogo de micro-poderes onde se defrontam os objetivos das coalizões de poder presentes nas organizações.

A Instituição e as relações técnicas e sociais O dilema das organizações para Habermas existe porque

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dentro da perspectiva sistêmica o mundo da vida é visto de forma indiferente, como um ingrediente do entorno. As organizações são âmbitos de ação com formas de interação vazias de conteúdo normativo, autônomas em relação ao mundo da vida e regulamentadas por um Direito formal desprovido de eticidade. O papel de "membro" funciona como amortizador entre o sistema e a pessoa, e a "neutralidade ideológica" proclamada rompe com a as tradições vivas do sujeito - a cultura.Assim os comportamentos dos sujeitos deixam de obedecer a normas linguisticamente formuladas e passam a ser regulados juridicamente em termos formais, levando os membros a atuar com reservas comunicativas (RIVERA, 1995,p.115). Para Durkheim a instituição é sinônimo de regulação social, coerção através principalmente de interiorização de normas, pois as representações mentais dos indivíduos são representações coletivas. Dessa forma, a continuidade é assegurada por formas institucionais muito diferentes, capazes de morrer e renascer. Esse autor distingue ainda a solidariedade. orgânica, que é sinal de isonomia, reciprocidade de interesses e ações, da solidariedade mecânica (LOVRAU, 1978). Dessa forma, a divisão do trabalho pode ser anômica ou isonômica, originando normas, instituições, só quando permite e favorece a solidariedade orgânica. Só que a instituição de novas formas sociais, como no caso da grande planta industrial, introduz ~udanças nas relações que os indivíduos mantinham entre si e com a instituição. O estado de anomia institucional aparece quando os órgãos não mantém contato suficiente e prolongado e o trabalhador é tratado como uma máquina. Diferentemente de Marx esse autor não vê a origem da anomia em uma sobredeterminação da divisão técnica do trabalho, pela sua divisão social. O resultado disto é que a solidariedade do trabalhador não se manifesta em relação à empresa ou instituição e sim à uma "pertença" de classe. Na solidariedade mecânica, portanto, o vínculo social é roto sem cessar, originando conflitos entre a ordem estabelecida e a ordem social, como ocorre nas situações de violência, inclusive contra si mesmo, que é o caso do suicídio (LOVRAU, 1978). Um dos equívocos que geram críticas, designa no conceito de instituição alternativamente ou simultaneamente o instituinte e o instituído. Para a ideologia dominante a instituição é a coisa estabelecida, o instituído. A duração, a repetição do estado de fato servem para legitimar a instituição e por isso a teoria marxista rejeita e denuncia o conceito de instituição acusando-o de servir de fachada, de máscara ideológica para a realidade ideológica das relações de produção. Então não seria melhor admitir que a instituição pertence ao instituído e ao instituinte? Oscilando entre a racionalidade permitida pela organização burocrática, "indispensável para o atendimento das necessidades da administração de massa" e o temor a um superestado, que significaria a extensão da autoridade burocrática a todas as áreas sociais ou a ditadura da burocracia, Max Weber (1966) assume que a questão fundamental é saber quem controla a máquina burocrática existente. A administração burocrática significa o exercício da dominação baseado no saber. Esse é o traço que a torna

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, especificamente racional. (...) Por outro lado, deve-se considerar que as organizações burocráticas, ou os detentores do poder que dela se servem, tendem a tornar-se mais poderosos ainda pelo conhecimento proveniente da prática que adquirem no serviço. Através da atividade no cargo ganham um conhecimento especial dosfatos e dispõem de uma bagagem de material documentário, exclusiva deles. Embora não exista apenas nas organizações burocráticas, o conceito de 'segredo profissional' é típico delas. Está para o conhecimento técnico assim como o segredo comercial está para o preparo tecnológico. Ele é um produto da luta pelo poder (WEBER,1%6). Os principais resultados, portanto, de uma "dominação burocrática", para esse autor, são: o nivelamento na qualificação profissional, a tendência à plutocratização no interesse de uma fonnação profissional a mais longa possível e a predominância, por sua vez, de um espírito de impessoalidade fonnalista, onde as nonnas são consideradas como dever estrito, sem atenção para as considerações pessoais (WEBER,1999). Mesmo no caso de hospitais e universidades, onde predominam uma espécie de "burocracia profissional", onde a hierarquia se apresenta mais achatada e é maior a autonomia técnica, essas considerações ainda se fazem pertinentes, pois é mais difícil mudar a burocracia enquanto fonna de

pensar. A máscara da neutralidade técnica se adequa com perfeição à camuflagem estratégica da racionalidade política, responsável pela "reserva comunicativa" identificada por Habennas, pelo sigilo, pelo trato contraditório com a infonnação(HABERMAS,1989;SILVEIRA,2001; A noção de "sujeito", entretanto, reconstitui em uma totalidade integrada os elementos das práticas sociais em saúde que fundamentam cada processo de trabalho específico. É no espaço histórico de cada instituição que sujeitos se relacionam e se recriam produzindo trajetórias de vida e de luta. Compreender o sujeito fragmentado da profissão, em permanente ânsia por competências, domínio tecnológico, aptidão comunicacional, "produtividade", em busca de acordos e alianças ou em dissidência, significa situá-Io em uma perspectiva de fidelidade aos eventos que produz (BADIOU, 1994). Eventos que testemunham para si e para outrem a sua natureza supra animal, a sua imortalidade, ratificando ou negando os valores pessoais e dos grupos a que pertence (pertença). Ao se assumir como sujeito instituinte de um processo de trabalho, no conjunto das suas implicações e do que isto resulta para os projetos coletivos da saúde, estará este ser efetuando aquele salto, acrobático, que nos deixa, enquanto platéia, maravilhado, em suspensão, a pensar: então é possível!

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