Arch.argent.pediatr
2002;
100(6)
456
/
Artículo original
Programa de pesquisa neonatal de hipotiroidismo congénito de la provincia de Buenos Aires # Dres. Zulma Santucci*, María Ansaldi*, Jorgelina Pattin*, Norma Spécola*, María Apezteguía** y Gustavo Borrajo*** E q u i p o d e c o l a b o r a d o r e s : María Adam***, Viviana Balbi*, Ana Balán*, Patricia Castillo***, César Di Carlo***, Celia
Ferrari*,
Serodino*,
Fabián
Andrea
Gómez***,
Tournier*,
Verónica
Daniel
González*,
Resumen En
1995
se
implementó
en
de Buenos Aires el Programa de hipotiroidismo congénito, destinado a y
tratamiento
Argentina
y
Fundación
la
Endocrinología, Nutrición Infantil apoyo la
provincia
pesquisa del la detección
económico
para del
programa.
“Sor La
Niños
María
Ludovica”.
* * Comisión de Investigaciones provincia
de
la Buenos
Argentina.
Zulma Santucci. de Endocrinología
Crecimiento. Hospital “Sor
de
María
del
los
the
age of
for
the
sample
years
and
el
niños.
days), the time of analysis (2 days) and the time between
Resultados. De 287 casos que requirieron derivación se confirmaron 245, con una incidencia de 1: 2.373 y
family notification and the confirmatory result (3 days) remained invariable during the analyzed period.
un
Conclusion . Screening
de
valor
1995-1999
predictivo del
se
positivo
programa
evaluaron
del
581.603
86,3%. el
En
1999,
61,3%
de
la
screening
program
los
nificant
contribution
nacimientos de toda la provincia y el 97,5 % de los
Buenos
Aires
ocurridos provincial.
nicipal and private institutions, efficiency in private institutions
en La
alcanzó
the
hospitales del Ministerio de edad mediana global para la
Salud obten-
ción de la muestra y para el comienzo del tratamien-
Key
to fue: 3 y 16,5 días en hospitales provinciales, 3 y 19
roidism,
to
success
prevent
province.
between
the
respectively.
to
time
period at
collection
arrival
the
and
hospitals,
período
Overall,
five
collection
La estrategia de pesqui-
Niños Ludovica”.
privado, respectivamente. población, permanecieron
todo
el
período
estudiado,
means
mental
Program’s
sample
laboratory
a
disability
coverage
in
(6
sigin mu-
as well as screening need to be improved.
w o r d s : neonatal screening, congenital hypothymental
retardation,
program.
Argentina.
tiempos
INTRODUCCIÓN El
transcurri-
hipotiroidismo
congénito
(HC)
es
laboratorio
procesa-
retardo mental. Trabajos clásicos demos-
miento de las muestras (2 días) y entre la citación del paciente y su confirmación (3 días).
de
pesquisa
traron que, si el tratamiento se inicia pre-
Conclusión.
con-
cozmente, puede evitarse el daño neuro-
retardo
lógico y el retardo mental característico
embar-
de esta enfermedad. 1 P a r a l o g r a r e s t e o b -
go queda planteado el desafío de mejorar la cobertura en los ámbitos municipal y privado, así como la
jetivo, el tratamiento debe iniciarse lo an-
eficiencia
tes posible, idealmente durante la prime-
El
éxito
del
significativa en
la
días),
los
programa
a
provincia
del
(6
la de
programa
del
implica
prevención Buenos
en
las
una
del
Aires.
Sin
instituciones
de
este
ra semana de la vida; cada día de demora
sector. retardo
mental.
Summary Introduction.
en del
Neonatal
screening
program
for
con-
su
comienzo
riesgo
de
implica
retardo
mente,
el
comienzo
miento
se
vincula
un
incremento
m e n t a l .2 , 3
oportuno
Cierta-
del
directamente
trata-
con
el
province
diagnóstico temprano. Sin embargo, éste
began in 1995. Its aim is the early detection and y treatment (before 22 days of age) of infants with this
no puede basarse solamente en la evalua-
genital
hypothyroidism
disease.
The
surement
of
The
in
screening TSH
in
of
this
objective
581,603 firmation
materials
children tests
dried
&
was
evaluated;
245
were
based
mea-
the
pro-
nos
results
out-
dad durante el primer mes de la vida. 4 E s
de los niños afectados no presentan sig-
report the
From 287
ción clínica, debido a que la gran mayoría
in
spot. to
analyze
methods.
Aires
is
blood
paper
were and
Buenos
procedure
Population,
[email protected]
los
una de las pocas causas prevenibles de
Provincia
Buenos
Para el conjunto invariables, duran-
dos entre la obtención de la muestra y su llegada al
gram organization and to come in the first 5 years.
Aires.
pro-
gram in 1999 reached 61.3% of all newborns and 97.5% of those born in hospitals dependent of province’s
sa se basó en la medición de TSH en sangre seca. En
Calle 14, Nº1631. (1900) La Plata. de
positive the
tals dependent of province’s ministry, 3 and 19 days for municipal hospitals and 7.5 and 21 days for private
génito,
Fundación
Correspondencia: Dra. Sala
the of
en
organización
P a l a b r a s c l a v e : pesquisa neonatal, hipotiroidismo con-
* * *Laboratorio de Detección de Errores Bioquímica
and
coverage
beginning of treatment were 3 and 16.5 days for hospi-
último
Aires.
Congénitos.
2,373
The
progra-
mental
de
1:
del
tribución
Plata.
Científicas
was
86.3%.
time
la
los
was
global
presentar
de
incidence
value
at
es
(antes
The
predictive
Median
te
brindaron
de
Silvia
analyzed
sector de la
y
implementación
* Hospital
Pistaccio***,
días en hospitales municipales y 7,5 y 21 días en el
de
Crecimiento
Luis
ministry.
cobertura
Bioquímica
Milman*,
22
Población, material y métodos.
Fundación
Perla
días de vida) de niños con esta afección. El objetivo trabajo
oportuno
la
ma y analizar la evolución de sus resultados primeros 5 años de funcionamiento.
# Aclaración de intereses: La
Lanz***,
Results.
Introducción.
neonatal
Mario
Vogliolo*.
1995
to
1999,
required
con-
confirmed.
que
permitan
presumir
la
enferme-
por ello, que los programas de pesquisa neonatal se han constituido en el único medio eficaz para alcanzar la detección
Programa de pesquisa neonatal de hipotiroidismo congénito de la provincia de Buenos Aires /
temprana cuente
de
esta
enfermedad
tratamiento
y
su
conse-
oportuno.
En
los
efectuar,
pacientes además,
con
una
HC,
457
corresponde
segunda
evaluación
Los progresos en las técnicas de laborato-
con interrupción de tratamiento, cuando el
rio alcanzados en las últimas tres décadas,
niño haya alcanzado una edad en la que tal
permitieron implementar en 1974 en la pro-
interrupción
vincia de Quebec (Canadá) el primer progra-
desarrollo neurológico. Esta reevaluación se
ma
conoce
de
pesquisa
neonatal
de
HC
mediante
terapéutica
como
no
comprometa
reconfirmación
diagnóstica
el y
determinaciones hormonales en gotas de san-
está dirigida a diferenciar las formas defini-
gre seca obtenidas en papel de filtro.5 , 6 En los
tivas de HC de las transitorias, en las que el
años
paciente ha normalizado su función tiroidea.
siguientes,
esta
modalidad
diagnóstica
se extendió a la mayoría de los países del mundo, aunque con distintos grados de orga-
Organización de la pesquisa neonatal
nización.7-15 En nuestro país, Iorcansky y cola-
en la provincia de Buenos Aires
boradores fueron los primeros en implementar un sistema de pesquisa de HC en 1978.16-18
En el año 1994, el Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires (MSBA) creó el
En el año 1990 se sancionó la ley nacional
Programa de Diagnóstico y Tratamiento de
Nº 23.874, como modificación de la ley Nº
Enfermedades Congénitas (PRODYTEC), con
23.413/86, que estableció la obligatoriedad
una estructura común para la pesquisa del
de realizar “pruebas de rastreo para la detec-
HC y la fenilcetonuria.
ción de la fenilcetonuria y el HC en los niños
Para
la
implementación
del
PRODYTEC
recién nacidos”. Previamente, en el año 1986,
se constituyó una comisión coordinadora res-
la provincia de Buenos Aires había sanciona-
ponsable del diseño operativo y de la puesta
do la ley Nº 10.429 mediante la que se esta-
en marcha. La estrategia de trabajo de esta
blecía la investigación neonatal obligatoria
comisión se apoyó en la siguiente informa-
de las enfermedades referidas en todos los
ción
niños nacidos en su territorio, así como el
blanco promedio anual de 227.896 RN en la
tratamiento de los casos confirmados.
provincia (34% de los nacimientos de todo el
El objetivo del presente trabajo consistió
y
criterios
de
base:
a)
una
población
país). 20,21 b) La distribución de los nacimientos
en describir la organización del programa de
en
pesquisa
de
hospitales dependientes del MSBA, y los dos
Buenos Aires y analizar la evolución de los
tercios restantes repartidos entre las materni-
resultados obtenidos durante los primeros 5
dades del ámbito municipal y privado. c) La
años
mayor concentración de los nacimientos en el
implementado
de
en
la
provincia
funcionamiento.
tres
sectores
asistenciales:
un
tercio
área geográfica que rodea a la C i u d a d CONCEPTOS Y
en
de
B u e n o s A i r e s.22 d) Las recomendaciones for-
GENERALES
ANTECEDENTES
muladas por los comités internacionales de
Concepto de pesquisa
pesquisa, en relación con las estrategias orga -
Los términos pesquisa y diagnóstico im-
nizativas
y
el
número
óptimo
de
muestras
plican conceptos diferentes: pesquisa es “la
anuales que debe analizar cada laboratorio
detección
para
en
una
población
de
individuos
probablemente sanos (con métodos sencillos y
aceptables
población)
de
relación
costo/beneficio
indivi-
Con esta información, la comisión tomó las siguientes decisiones operativas: a) definió la
tico es “la caracterización de la enfermedad
conveniencia de establecer un único laborato-
con miras a efectuar un tratamiento”. De esto
rio de pesquisa; para ello designó al laboratorio
se deduce que los niños seleccionados por un
preexistente de Detección de Errores Congéni-
determinado método de pesquisa deben ser
tos de la Fundación Bioquímica Argentina y se
sometidos
eligió como único centro especializado para
probablemente
la
una
Diagnós-
duos
para
mantener
a p r o p i a d a . 2,23-25
enfermos”. 19
posteriormente
dientes
procedimientos
permitan
confirmar
la
a
los
correspon-
diagnósticos
que
enfermedad.
realizar la confirmación diagnóstica y el tratamiento de todos los pacientes detectados al
En un programa de pesquisa neonatal, los
Hospital Interzonal Especializado en Pediatría
recién nacidos (RN) deben ser sometidos a la
“Superiora Sor María Ludovica”, ambos de la
evaluación
ciudad
inicial,
para
realizar
luego
los
de
La
Plata.
Esta
última
institución
estudios de confirmación en los casos que
participó a través de las Salas de Endocrinolo-
resulten
gía y Crecimiento y de Laboratorio Especiali-
positivos.
458
Arch.argent.pediatr
2002;
100(6)
/
Artículo
original
zado de Estudios Hormonales, de los Servicios
s i g u i e n t e s p a u t a s d e f u n c i o n a m i e n t o : 2,23-25
de Medicina por Imágenes, Servicio Social y del de Psicopatología.
b) Decidió que el pro-
Recolección de muestras
grama se iniciara en los hospitales del MSBA
Se decidió que la obtención de la mues-
ubicados en el área geográfica que rodea a la
tra de sangre para la pesquisa debía efec-
Ciudad de Buenos Aires, por la conveniencia
tuarse antes del alta de la maternidad, pre-
de comenzar las acciones en zonas próximas al
ferentemente entre las 48 horas y el quinto
laboratorio de pesquisa y al centro especializa-
día de vida del RN. Si el alta fuera otorgada
do, y por la alta concentración de nacimientos
antes de ese tiempo, la muestra debía obte-
registrados en esa zona. El propósito fue gene-
nerse
rar
institución.
una
detectar
estructura
dinámica
rápidamente
permitiera
antes
También
del
se
egreso
de
establecieron
la las
pro-
excepciones en las que estos plazos admitirían modificaciones y se normatizó su rea-
mayor facilidad. c) Estableció como estrategia
lización en esas situaciones, como trasla-
para la expansión del programa, la incorpora-
dos
ción
asistenciales, práctica de transfusiones de
de
inconvenientes
igualmente
pios de las primeras etapas y corregirlos con
progresiva
los
que
todos
los
hospitales
del
MSBA en los 9 meses siguientes al inicio. d) Designó
durante
el
proceso
de
de
sangre
pacientes y
partos
graves
a
otros
centros
domiciliarios.
implementa-
Por otra parte, se estableció que las mues-
ción del PRODYTEC, un responsable en cada
tras debían recolectarse en tarjetas de papel
una de las instituciones que se fueron incorpo-
de filtro Schleicher & Schuell # 903, diseña-
rando.
das
A los efectos de dejar formalizada la inclu-
específicamente
para
tal
fin,
impreg-
nando cinco círculos de 13 mm de diámetro
sión de cada hospital, la Comisión Coordina-
con
dora realizó una visita inicial a cada uno de
punción del talón. En el diseño de esta tarjeta
ellos, con el fin de comunicar los objetivos del
se incluyó un espacio destinado al registro
programa y de entregar instructivos sobre los
de los datos de identificación del paciente, de
métodos de trabajo y material de difusión.
su madre, del centro asistencial de origen
Por otra parte, la Comisión Coordinadora definió los siguientes objetivos para los pri-
sangre
obtenida,
preferentemente,
por
donde se produjo el nacimiento e información de interés médico.
meros 5 años del programa: a) lograr que el tratamiento de los niños con HC se iniciara
Transporte de muestras
antes de los 22 días del nacimiento; b) exten-
Se programó que el traslado de las mues-
der la cobertura de la pesquisa a todos los RN
tras desde el lugar del nacimiento al labora-
de los hospitales dependientes del MSBA; c)
torio de pesquisa debía efectuarse dos veces
promover la implementación de la pesquisa
por semana. En el caso del sector público se
en
Asimis-
utilizó un sistema de transporte preexistente
mo, estableció entre sus obligaciones, la rea-
perteneciente al Ministerio de Gobierno, el
lización de un análisis periódico del progra-
cual debía recoger el material en cada uno de
ma
los
el
ámbito
para
municipal
conocer
su
y
privado.
situación
funcional
y
para instrumentar, a partir de sus resultados, las
modificaciones
organizativas
hospitales
participantes
o
en
sitios
de
referencia de cada ciudad.
necesarias
para mejorar su eficacia. 26-28
Pruebas de pesquisa
El programa comenzó el 1º de abril de
Se programó que el procesamiento de las
1995 y durante el primer año sólo fue obliga-
muestras
torio para los hospitales del MSBA, brindan-
tres veces por semana. Se llevó a cabo de este
do
a
los
sectores
municipal
y
privado
debía
efectuarse,
como
mínimo,
la
modo hasta mayo de 1996, momento en que
posibilidad de su incorporación opcional. A
el procesamiento comenzó a realizarse dia-
partir de marzo de 1996, la reglamentación
riamente.
de la ley 10.429 extendió la obligatoriedad de la pesquisa a este último grupo de institucio-
Comunicación de resultados normales
nes, ofreciéndoles el acceso a la estructura
en la pesquisa
funcional del área ministerial.
Se
programó
el
envío
periódico
de
los
resultados normales de la pesquisa al centro Normas
de
funcionamiento
La Comisión Coordinadora estableció las
asistencial donde ocurrió el nacimiento, para su posterior entrega a los padres.
Programa de pesquisa neonatal de hipotiroidismo congénito de la provincia de Buenos Aires /
459
Localización de los RN con resultados
los 3 años de edad en el centro especializado,
de pesquisa anormales
previa
La localización y traslado para la confir-
interrupción
del
tratamiento
durante
30 días. Se eligió esta edad por considerar
mación diagnóstica de los niños con resultado
que
positivo en la pesquisa se organizó por un
central ha concluido su etapa crítica de creci-
doble sistema. Por un lado, el laboratorio de
miento y desarrollo y por ello, no se vería
pesquisa
afectado con la suspensión del tratamiento.
debía
encargarse
de
la
comunica-
en
ese
momento
el
sistema
nervioso
ción de cada resultado anormal al responsable del programa en la institución donde ocu-
Incumplimiento o abandono del tratamiento
rrió el nacimiento por vía telefónica y al Servi-
En las situaciones en que se produjera
cio Social del Hospital Interzonal de Pediatría
incumplimiento,
“Sor María Ludovica” de La Plata, por fax. P o r
del paciente para su confirmación inicial o en
ya
sea
en
la
concurrencia
otra parte, una red constituida por trabajadores
los controles posteriores de tratamiento, se
sociales pertenecientes a los diferentes hospita-
previó la denuncia al juez de menores bajo la
les intervinientes, dirigida por un coordinador
figura de abandono de menor en riesgo.
con sede en el centro especializado, debía ocuparse de localizar a la familia del RN en su
Métodos de estudio de los pacientes
domicilio y de facilitarle su traslado. En el sector
Pesquisa neonatal
privado, esta responsabilidad debía quedar a cargo del coordinador antes mencionado.
La estrategia utilizada en la pesquisa consistió en la medición primaria de tirotrofina h i p o f i s a r i a ( T S H ) 6,7 m e d i a n t e u n m é t o d o i n -
Pruebas de confirmación
munofluorométrico.
Se planificó que los resultados de los estudios
de
laboratorio
para
la
confirmación
diagnóstica debían obtenerse en el día. De
se
empleó
de julio de 1997, el AutoDELFIA Neonatal hTSH, ambos de Wallac, Oy.
esta manera, coincidían el momento de la confirmación y del inicio del tratamiento.
Inicialmente
el equipo DELFIA Neonatal hTSH, y a partir
El desempeño de los métodos utilizados por
el
laboratorio
de
pesquisa
se
controló
mediante un control de calidad interno y por Comunicación de resultados de confirmación
la participación en tres programas internacio-
Una vez confirmada o descartada la enfer-
nales de control de calidad externo:
Newborn
medad en el centro especializado, se acordó
Screening Quality Assurance Program, del Center
que debía efectuarse el envío de un informe al
for Disease Control and Prevention de Estados
centro asistencial donde ocurrió el nacimien-
Unidos, Deutsche Gesellschaft für Klinische Che-
to para que fuera adjuntado a la ficha de
mie, de Alemania y
atención
Australasia, Newborn Screening Quality Assu -
neonatal.
Igual
información
debía
remitirse al pediatra de cabecera. Se planeó que esta actividad debía realizarse por una doble vía: por fax y a través de la familia.
Human Genetic Society of
rance Program d e N u e v a Z e l a n d a . Para la interpretación de los resultados se emplearon dos valores de corte. El primero de ellos
(valor
de
corte
1)
permitió
definir
la
solicitud de una segunda muestra recolectada
Tratamiento y seguimiento Para todos los casos confirmados se es-
en papel de filtro para repetir la medición de
tableció que el tratamiento debía iniciarse
TSH en el laboratorio de pesquisa. El segundo
y controlarse en el centro especializado. Se
(valor de corte 2) permitió definir los RN que
contempló la posibilidad de planear la des-
requirieron una derivación inmediata al cen-
centralización
tro especializado para su confirmación.
del
seguimiento
una
vez
cumplidos los primeros 5 años del progra-
Los valores de corte utilizados, así como
ma. Se evaluó la conveniencia de organizar
el algoritmo de interpretación actual se des-
esa nueva etapa con la experiencia acumu-
criben en la T a b l a 1 y el G r á f i c o 1, respectiva-
lada por la Comisión Coordinadora duran-
mente. Como puede observarse en la T a b l a 1,
te la fase inicial.
el valor de corte 1 sufrió modificaciones en dos ocasiones. El primer ajuste respondió a una
Reevaluación diagnóstica Se acordó que todos los niños con diagnóstico
de
HC
debían
reevaluarse
para
la
reconfirmación de su diagnóstico a partir de
reevaluación
de
la
distribución
pobla-
cional, en tanto la segunda modificación se realizó en respuesta a las aseveraciones de algunos
autores
sobre
la
conveniencia
de
460
Arch.argent.pediatr
2002;
100(6)
/
Artículo
original
disminuir los valores de corte, a fin de detec-
programarse un seguimiento clínico sin inter-
tar los casos de HC originados por defectos
vención terapéutica. Finalmente, los que en el
en la hormonogénesis y evitar de este modo
seguimiento
de
potenciales resultados falsos negativos. 29,30
valores
tratamiento,
sin
laboratorio
normalizaran
debían
sus
categorizarse
como niños normales con elevaciones transitorias de la TSH.
Pruebas de laboratorio confirmatorias La confirmación diagnóstica se basó en los dosajes en sangre venosa de TSH y tiroxina
Otras pruebas confirmatorias y tratamiento
(T4) por quimioluminiscencia. Se interpreta-
Se estableció que en los casos confirmados
ron como resultados normales para el primer
de HC debían realizarse u n a e v a l u a c i ó n c l í n i -
mes de vida, valores de TSH
≤1 0
µU/ml y de
ca, una centellografía de la glándula tiroides
T4 ž10 µg/dl. Para la confirmación de HC, se
con tecnecio 99, una ecografía de la glándula
definieron concentraciones de TSH ž30 µU/
tiroides, una radiografía de rodillas e iniciar el
ml y de T4 10 µU/ml y
