Propostas para uma graduação médica contemporânea

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea Modelo PUC-Rio

Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro – 2011 Reitor Pe. Josafá Carlos de Siqueira, S.J. Vice-Reitor Pe. Francisco Ivern Simó, S.J. Vice-Reitor para Assuntos Acadêmicos Prof. José Ricardo Bergmann Vice-Reitor para Assuntos Administrativos Prof. Luiz Carlos Scavarda do Carmo Vice-Reitor para Assuntos Comunitários Prof. Augusto Luiz Duarte Sampaio Vice-Reitor para Assuntos de Desenvolvimento Prof. Sergio Bruni Decanos Prof. Paulo Fernando Carneiro de Andrade (CTCH) Prof. Luiz Roberto A. Cunha (CCS) Prof. Reinaldo Calixto de Campos (CTC) Prof. Hilton Augusto Koch (CCBM)

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea Modelo PUC-Rio

Idealização – Hilton Augusto Koch Coordenação – Renata Aranha

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea Idealização Hilton Augusto Koch Coordenação Renata Aranha Coordenação do Plano de Negócios Marcus Pinho Revisão Geral Juliana Matos Autores Anna Christina Pinho Diogo Valente Helena Carvalho Hilton Koch Jorge Biolchini Jorge Ernesto Sérgio Zepeda Juliana Arruda de Matos Marcus Pinho Renata Aranha Coautores de capítulos Ana Lúcia Silva e Souza André Volschan Caroline Azevedo Martins Cristina Clare Davi Kaptzki Lia Silveira Mary Rangel Monica Muller Taulois Pedro Coscarelli Sergio Teixeira Colaboradores Albanita Viana Álcio Luiz Gomes Alexandre Mathias Alexandre Montauri André Melgaço André Paes Beatriz Meurer Bruna Provenzano Bruno Lobo Brandão Bruno Rodrigues Rosa Charles Souleyman Claudia Soares

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Claudio Zaltzman Claudio Freitas Magalhães Cristiane Simonato Conde Cynda Ann Johnson David Azulay Delta Madureira Danilo Marcondes Denise Santos Eliana Claudia Ribeiro Elisabeth Jazbik Faila Miranda Fernanda Oliveira Eduardo Rocha Flavio Nunes Flavio Wittlin Francisco Amarante Neto Guilherme Gutman Gustavo Lutterbach Hans Dohmann Hans Vink Hildoberto Oliveira Janeth Grant José Ricardo Bergmann José Alberto Aranha Julio Lutterbach Letícia Maria Sicuro Corrêa Luiza Helena Nunes Ermel Luiz Carlos Scavarda Luiz A. R. da Silva Mello Lucia Barbosa de Oliveira Luciana Gomes Brandão Lygia Magacho Luiz Cézar Póvoa Luiz Roberto Londres Karla Santa Cruz Coelho

Marcelo Lemgruber Marcelo Rivas Márcia Marinho Marcio José Borges Marcos Junqueira do Lago Maria Cristina Araújo Maya Maria Cristina Gutierres Maria Elizabeth Ribeiro Maria Fernandes Lemos Maria Helena Ornellas Mauro Pena Milene Couras Monica Calafiori Freire Nelson Mesquita Paula Gaudenzi Pedro Luiz Tibúrcio Plínio Rocha Raul Almeida Nunes Renato Luna Rejan Guedes Bruni Ricardo Melos Ricardo Zorron Roberto Lourenço Rosa Marina Meyer Rosana Alves Rosana Lopes Cardoso Rui Haddad Sandra Impagliazzo Sergio de Cunha Simone Cotrim Susan Ely Thomas Shaak Waldemiro Romanha Wilian Rodrigues Lannes Zenaide Olivetti

Agradecimentos Pe. Jesus Hortal Sánchez, S.J. Pe. Josafá Carlos de Siqueira, S.J. Prof. Sergio Bruni Dr. Edson Bueno

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Carta de Apresentação O Centro de Ciências Biológicas e de Medicina (CCBM) foi criado com os outros três Centros em 1968, momento da reforma universitária, agregando a Escola Médica de Pós-Graduação (criada em 1953 por um grupo de médicos ilustres, entre os quais o prof. Rubem Amarante), o Instituto de Odontologia (criado em 1965 sob a direção do prof. Orandino Prado Filho) e a Escola de Enfermagem Luiza de Marilac (já extinta). Em 2010, o CCBM passou a contar também com o curso de graduação em Biologia, inovadoramente voltado para tratar de assuntos ligados ao meio ambiente, idealizado pelo pe. Josafá Carlos de Siqueira, S.J., biólogo e atual reitor da PUC-Rio, e coordenado pela prof.ª Rejan Bruni. A Escola Médica de Pós-Graduação oferece atualmente 38 cursos de especialização, e foi a primeira com curso na área clínica no Brasil – o mestrado em Gastroenterologia, em 1970. Cinco anos depois lançou o mestrado em Cardiologia, também o primeiro do país, e logo em seguida os mestrados em Endocrinologia e Otorrinolaringologia, cursos estes que não resistiram às exigências da CAPES à época. Atualmente, a Escola Médica é dirigida pelo prof. David Azulay. O Instituto de Odontologia é dirigido pelo prof. Ricardo Fischer. Entre 2005 e 2008, quando diretor da Escola Médica de Pós-Graduação, busquei uma aproximação maior com a estrutura da Universidade, já iniciada pelo prof. Mauro Pena, que me precedeu na direção da Escola, com as Semanas de Saúde sob os pilotis. Participei das reuniões dos diretores mesmo sendo o único diretor de pós-graduação. Coincidiu que a mostra PUC daquele ano tinha como tema a medicina no trabalho e fomos chamados para participar com consultas e miniconferências. Nossa visibilidade aumentava. O paradigma de que éramos professores da PUC, mas não estávamos na PUC, começava a ser quebrado: estávamos sendo da PUC. Um desejo antigo dos professores da Escola Médica era a Graduação em Medicina. Com autorização do então reitor, pe. Jesus Hortal Sánchez, S.J., organizei um seminário para discutir um curso de graduação, convidando diretores e coordenadores de ensino de graduação de faculdades que tinham propostas de cursos modernos. Foi o início... Percebi que sem um trabalho profissional não teria uma Faculdade de Medicina na PUC-Rio. Em 2004 tive um primeiro encontro com Renata Aranha, articulado pelo prof. Raul Nunes, assessor direto do pe. Francisco Ivern, vice-reitor de Desenvolvimento na época. Em 2010 nos reencontramos e voltamos a conversar sobre a proposta do curso de graduação em Medicina. Ela se interessou, e um mês depois me apresentou um pré-projeto. 7

O pré-projeto foi apresentado na sala do Conselho Universitário para os professores da Escola Médica de Pós-Graduação, vice-reitores, além de alguns outros convidados. Teve uma boa aceitação e, apesar de algumas considerações de dúvidas e incertezas, resolvi que iríamos adiante. Consegui o financiamento com a interveniência da dra. Márcia Marinho. Em 2010 Renata Aranha e eu nos reencontramos e voltamos a conversar sobre a proposta do curso de graduação em Medicina. Por sua vez, Renata Aranha, conjuntamente com Marcus Pinho, criou a Empresa Koan e convidou um grupo especial de pessoas que com muito, mas muito carinho e competência, ouvindo a todos, com respeito às ideias e opiniões, criou o PROJETO para a Faculdade de Medicina da PUC-Rio, com o pensamento de que somos a melhor universidade privada do país no ensino e na pesquisa e que um projeto para um novo curso deveria estar dentro das premissas da Universidade e da sua competência para formar jovens em diversas áreas de atuação. Após a entrega do PROJETO ao magnífico reitor da PUC-Rio, pe. Josafá Carlos de Siqueira, S.J, e sua autorização, teremos um longo caminho para a construção, sem um tempo definido, até que fique tudo pronto para começar. Agradeço a todos que contribuíram para o sucesso deste PROJETO. Hilton Augusto Koch, decano do CCBM

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Prefácio Há cerca de sete anos, fui convidada pelo prof. Hilton Koch para participar de uma série de encontros cujo objetivo era a criação de um modelo de curso de graduação em Medicina para a Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Grande idealizador, de espírito incansável, o prof. Hilton desde então desejava realizar um curso médico inovador e moderno. A satisfação de contribuir para a construção de um novo capítulo da história da PUC-Rio e da própria sociedade carioca esteve sempre acompanhada da responsabilidade de alcançar o nível de qualidade da Instituição. Assumi a coordenação do projeto em março de 2010, comprometida com o duplo desafio de buscar uma identidade própria e a renovação das tradicionais metodologias do ensino médico e, ao mesmo tempo, propor um meio de viabilização financeira. Para esta última tarefa, contei com a presença fundamental de Marcus Pinho, meu sócio nos projetos da Koan Consultoria, sem o qual eu não poderia ter aceitado o desafio de desenvolver esse curso e seu plano de negócios de forma integrada.  Antes de serem iniciados os trabalhos nessa nova fase, o prof. Hilton compartilhou comigo suas ideias, as contribuições dos ilustres professores dos cursos de especialização do Centro de Ciências Biológicas e de Medicina da PUC-Rio, e também as de outros profissionais da área da Saúde que o auxiliaram nessa trajetória do pensar a escola médica. O futuro projeto somente ganharia forma com o trabalho coletivo, no decorrer de um longo processo de debates e de contribuições individuais. No entanto, a conjugação da inovação com a consciência social, da tecnologia com a humanização, da visão gerencial com a ética aplicada foram metas estabelecidas desde o início.  Meu primeiro desafio foi formar uma equipe capaz de se comprometer com os valores almejados para o novo curso médico. Mais do que isso, encontrei duas parceiras, engajadas e prontas a me auxiliar a vencer todos os obstáculos que se apresentaram ao longo da trajetória: as professoras Juliana Matos, cujas eficiência e inquieta dedicação marcaram cada mínima parte deste projeto, e Helena Carvalho, militante do princípio da autoaprendizagem, com rica vivência como professora do curso médico, recém-criado, na universidade americana Virginia Tech. Ao brilhantismo dessas duas parceiras de vida e trabalho, juntaram-se o pragmatismo e a experiência da prof.ª Christina Pinho e a visão discente de Diogo Valente. Este grupo, juntamente com Marcus Pinho e eu, tornou-se o núcleo da equipe que, desde o anteprojeto, assina este projeto. No decorrer do processo, incorporaram-se ao núcleo da equipe dois grandes pensadores, comprometidos com a permanente evolução do ensino: o prof. Jorge Biolchini, representante da virtuosidade acadêmica, e o prof. Jorge Zepeda, um 9

defensor atuante da renovação conceitual. A estes seguiram-se participações muito importantes para a produção deste livro: Ana Silva e Souza, André Paes, André Volschan, Caroline Martins, Cristina Clare, Davi Kaptzki, Mônica Taulois, Pedro Coscarelli, Sergio Teixeira, dentre muitos outros colaboradores, pesquisadores e colegas. Formamos uma equipe diversificada, multidisciplinar, composta por pessoas com experiências de trabalho em diversas universidades e que residiam em diferentes estados e países, e com muitas afinidades, sendo, a maior delas, a persistência e o desejo de construir um curso de Medicina singular. Partimos de nossos próprios conhecimentos, experiências, titulações e estudos à procura do novo, porém, percebemos o quão presos estávamos aos nossos modelos de formação. Foi necessária uma transformação conjunta, uma desconstrução do nosso conhecimento; foi preciso remodelá-lo, refazê-lo, num contínuo processo de ação-reflexão-ação. Esta obra é resultado do trabalho desta grande equipe. A mim, coube reunir as pessoas certas, criar um ambiente propício à troca de ideias, direcionar as competências para as áreas corretas de atuação e coordenar as fases do processo até a confecção final do projeto. Neste livro são apresentados os princípios sobre os quais baseamos o ensino médico e que devem reger a atuação do profissional da área. Durante o curso, prioriza-se a formação de um médico com visão ampliada do seu papel, uma perspectiva que ultrapassa a técnica médica. Este profissional de Saúde terá análise crítica da área no cenário nacional e internacional; caracterizar-se-á pelo compromisso socioambiental e pela responsabilidade ética; será mais eficiente na ponderação das melhores evidências disponíveis, junto ao paciente, para a tomada de decisão; e será responsável pelo próprio aprendizado. Para tanto, serão utilizadas metodologias pedagógicas diversas, com ênfase nas ativas; avaliações sistemáticas, que assegurarão uma constante atualização e reformulação do curso; ambientes protegidos para o desenvolvimento de competências, como os laboratórios de habilidades e simulação; parcerias efetivas com a rede de Saúde do entorno da Instituição; e um corpo docente engajado. Ao longo dos últimos 18 meses vivenciamos a gestação desse sonho e, agora, temos a oportunidade de apresentar a primeira versão deste ambicioso projeto. Em seus detalhes, descrevemos uma nova forma de transformar adolescentes em médicos mais comprometidos com a sociedade e cientes de sua função como profissionais de Saúde. Por meio desta publicação, entregamos à PUC-Rio o sonho transformado em projeto, vislumbrando um novo sonho que do primeiro nasceu: o de ver o presente trabalho transformado em realidade. Muito obrigada a todos que colaboraram e confiaram em mim e na minha equipe. Renata Aranha

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Sumário 1 Introdução 1.1 Histórico do ensino médico no Brasil e no mundo 1.2 Século XXI – aspectos demográficos, econômicos, sociais e ambientais 1.3 Nova Era – mudanças na morbimortalidade e na dimensão do conhecimento 1.4 O entorno

19 19 22

2 2.1

33 33

2.2

24 26

Modelo de Saúde MedPUC Modelo de determinação social e ambiental de saúde – o modelo de saúde MedPUC Princípios do modelo de saúde MedPUC

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3 Filosofia do Curso 3.1 Objetivos 3.2 Identidade 3.3 Perfil do aluno que ingressa no MedPUC 3.4 Perfil do egresso

43 43 43 48 50

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

Concepção Pedagógica do Curso Características gerais Organização curricular Modelo do processo de desenvolvimento de competências Caracterização dos eixos de desenvolvimento das competências Princípios da prática em serviço e o gradiente crescente de autonomia Justificativa para o desenho curricular proposto

63 63 64 69 71 73 76

5 5.1 5.2

Estratégias de Ensino e Aprendizagem Metodologias de ensino Capacitação para desenvolvimento de habilidades e atitudes

81 81 89

6 6.1 6.2 6.3 6.4

Integração Ensino e Serviço Diretrizes gerais do modelo de integração docente assistencial Cenários de assistência: primária, secundária e terciária Unidades hospitalares de ensino e complexo assistencial Hospitais próprios ou conveniados

101 103 104 105 106

7 Corpo Docente 7.1 Perfil e seleção docente 7.2 Capacitação docente 7.3 Preceptores 7.4 Estratégias de capacitação e apoio aos preceptores 7.5 Coordenadores 7.6 Núcleo Docente Estruturante (NDE) 7.7 Colegiado

111 111 113 114 115 116 118 118

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8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

Processo de Avaliação Avaliação externa – SINAES Avaliação institucional Avaliação do curso Avaliação docente Avaliação discente

123 123 123 124 126 128

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Pesquisa e Extensão

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10 Escola da Pessoa 10.1 Rede de suporte tutorial nivelar 10.2 Atividades extracurriculares 10.2.1 Monitoria 10.2.2 Iniciação científica 10.2.3 Atividades de extensão 10.2.4 Atividades complementares 10.3 Internacionalização 10.4 Núcleo de Cuidado e Educação Permanente – NUCEP

153 154 156 157 157 158 158 159 162

11 11.1 11.1.1

169 169 170

Detalhamento do Curso Disciplinas longitudinais Estágio Longitudinal em Atenção Primária (ELAP) e Secundária (ELAPS) Educação Médica Baseada em Simulação (EMBS) Ciclo 1 Bloco Saúde da Pessoa (BSP) Bloco Saúde Coletiva (BSC) Educação Médica Baseada em Simulação (EMBS) Estágio Longitudinal Atenção Primária (ELAP) Semana padrão do Ciclo 1 Ciclo 2 Clínica Baseada em Demandas (CLIBADE) Componente não estruturado do Ciclo 2 Orientação para Monografia Semana padrão do Ciclo 2 Ciclo 3: internato Rodízio do internato Aulas/Provas preparatórias para concurso

11.1.2 11.2 11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.2.4 11.2.5 11.3 11.3.1 11.3.2 11.3.3 11.3.4 11.4 11.4.1 11.5

174 176 178 186 191 191 191 192 193 200 201 201 201 202 206

12 Uma Visão do Mercado 12.1 Oportunidade 12.2 Concorrência – qualidade das instituições 12.3 Demanda – vestibular e mercado de trabalho 12.4 Valor da mensalidade 12.5 Lucro e academia

213 213 214 215 215 217

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Considerações Finais

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ANEXO Anexo A Perfis Intermediários de Competências ao final do Ciclo 1 (PIC 1) e Ciclo 2 (PIC 2) e Perfil Geral de Competências (PGC) do egresso Anexo B Síntese da proposta de integração ensino-serviço Anexo C Categorias de avaliação do MedPUC Anexo D Proposta de instrumentos de avaliação por conceito Anexo E Currículo MedPUC Anexo F Atividades da disciplina Educação Médica Baseada em Simulação – EMBS Anexo G Exemplo de ementa do Bloco de Saúde da Pessoa (BSP – I) Anexo H Exemplo de ementa do Bloco de Saúde Coletiva (BSC – I) Anexo I Painel de conteúdos da disciplina Clínica Baseada em Demandas — CLIBADE Anexo J Infraestrutura: áreas físicas Anexo K Construção do projeto: ferramentas de auxílio Anexo L Questionário para auxiliar a construção de ementas de forma integrada

229 230

237 238 240 241 242 251 254 256 265 266 268

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Lista de Quadros Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6 Quadro 7 Quadro 8 Quadro 9 Quadro 10

Perfil do egresso do MedPUC: os sete papéis essenciais Objetivos gerais e específicos dos ciclos Integração entre BSP e BSC Semana padrão do Ciclo 1 Exemplo de estrutura do conteúdo de uma demanda do CLIBADE Semana padrão do Ciclo 2 Escolha da ordem dos módulos do internato por um determinado aluno (exemplo) Exemplo da grade do internato de um determinado aluno Detalhamento do trimestre 9B do aluno acima, no módulo Especialidades Objetivos específicos por disciplina, atividades e papel e respectivas avaliações

Lista de Tabelas e Gráfico Tabela 1 Tabela 2 Gráfico 1

Composição do corpo docente MedPUC para nota máxima – avaliação SINAES (2011) Cursos de Medicina do Rio de Janeiro: avaliações do MEC, vagas e valores das mensalidades Comparação da carga horária total de cursos da PUC-Rio com o novo curso médico

Lista de Figuras Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 14

Mapa da Área Programática 2.1 (AP 2.1) Modelo de determinação social e ambiental de saúde – modelo de saúde MedPUC Representação gráfica do perfil do egresso do MedPUC Macroestrutura do curso de graduação em Medicina da PUC-Rio Modelo do processo de desenvolvimento de competências Comparação entre modelos curriculares: tradicional, modular e do MedPUC Metodologias pedagógicas utilizadas nas diferentes etapas da Pirâmide de Miller Desenho da rede assistencial do MedPUC Metodologias de avaliação utilizadas nas diferentes etapas da Pirâmide de Miller Rede nivelar de tutoria Modelo de determinação social da saúde (Dahlgren e Whitehead, 1991) Mapa conceitual do Bloco de Saúde Coletiva

52 67 190 192 199 201 204 204 205 207

112 218 216

27 34 56 64 70 78 90 106 129 155 177 187

Lista de Abreviaturas ABC ABP ABS AP APS ASS ATS BSC BSP CASSI CAPES CCCI CCBM CLIBADE CMS CONAES CPC DATASUS DCN DM DPC DPOC DSS EAD ELAP ELAPS EMBS EP ESF FSMB HAS IBGE IAM ICC IDD IDH IDS IDSA IES IGC

Aprendizagem Baseada em Casos Aprendizagem Baseada em Problemas Aprendizagem Baseada em Simulação Áreas Programáticas ou Áreas de Planejamento Atenção Primária em Saúde Atenção Secundária em Saúde Atenção Terciária em Saúde Bloco Saúde Coletiva Bloco Saúde da Pessoa Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil Centros de Atenção Psicossocial Coordenação Central de Cooperação Internacional Centro de Ciências Biológicas e Medicina Clínica Baseada em Demanda Centros Municipais de Saúde Comissão Nacional de Avaliação Superior Conceito Preliminar de Curso Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde Diretrizes Curriculares Nacionais Diabetes Mellitus Desenvolvimento Profissional Continuado Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Determinantes Sociais de Saúde Educação a Distância Estágio Longitudinal de Atenção Primária Estágio Longitudinal de Atenção Primária e Secundária Educação Médica Baseada em Simulação Educação Permanente Equipe de Saúde de Família Federation of State Medical Boards (Federação dos Comitês Médicos dos Estados – EUA) Hipertensão Arterial Sistêmica Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Infarto Agudo do Miocárdio Insuficiência Cardíaca Congestiva Indicador de Diferença entre o Desempenho Observado e Esperado Índice de Desenvolvimento Humano Índice de Desenvolvimento Social Infectious Diseases Society of America Instituição de Ensino Superior Índice Geral de Cursos da Instituição 15

LHS MBE MEC MedPUC MINICEX MME NASF NDE NIMA NUCEP OMS OPAS OSCE PA PDI PIB PIBIC PIC PGC PNUD POGIL PPP PUC-Rio RA RSTN RUTE SINAES SMSDC SUS SRA SRP TCC TFC TIC TDAH USMLE UNFPA UPA UTI

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Laboratório de Habilidades e Simulação Medicina Baseada em Evidências Ministério da Educação Curso de Graduação em Medicina da PUC-Rio Miniexercício Clínico Avaliativo Múltiplas Minientrevistas Núcleos de Apoio à Saúde da Família Núclo Docente Estruturante Núcleo Interdisciplinar de Meio Ambiente Núcleo de Cuidado e Educação Permanente Organização Mundial de Saúde Organização Pan-Americana de Saúde Objective Structured Clinical Examination (Exame Clínico Estruturado Objetivo) Pressão Arterial Plano de Ensino e Desenvolvimento Produto Interno Bruto Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica Perfil Intermediário de Competências Perfil Geral de Competências Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento Process Oriented Guided Inquiry Learning (Processo de Aprendizagem Guiado pelo Inquérito) Projeto Político Pedagógico Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro Regiões Administrativas Rede de Suporte Tutorial Nivelar Rede Universitária de Telemedicina Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior Secretaria Municipal da Saúde e Defesa Civil (Rio de Janeiro) Sistema Único de Saúde Sistema de Resposta de Audiência Sistema de Resposta Pessoal Teste de Crescimento Cognitivo Teste de Final de Ciclo Tecnologias de Informação e Comunicação Transtorno e Déficit de Atenção United States Medical Licensing Examination (Exame de Licenciamento Médico dos Estados Unidos) Fundo de População das Nações Unidas Unidades de Pronto Atendimento Unidade de Terapia Intensiva

Introdução "Educar é impregnar de sentido o que fazemos a cada instante." Paulo Freire

Davi Kaptzki Diogo Valente Juliana Arruda de Matos Renata Aranha

1. Introdução A história do desenvolvimento da humanidade, da medicina e do ensino médico é indissociável. A cada grande transformação no pensamento e tecnologia humana corresponde uma mudança de paradigma, o que influencia todas as áreas do conhecimento, incluindo a medicina. Assim sendo, no planejamento de um novo curso de Medicina, faz-se necessária uma análise tanto da perspectiva histórica quanto do presente, de modo que se possa aprender com os erros e acertos do passado, compreender o contexto da atualidade e antever as tendências que precisam ser contempladas para a concepção de um curso contemporâneo. Ao mesmo tempo que devemos compreender essa dimensão histórica global, é importante também considerar as particularidades regionais, que configuram a cada vez mais valorizada diversidade humana. É com vistas às necessidades oriundas das peculiaridades da região onde a instituição de ensino superior se insere que se deve planejar e executar o projeto de um novo curso de Medicina.

1.1 Histórico do ensino médico no Brasil e no mundo Uma série de atos expedidos por dom João em 1808, ano de transferência da corte lusitana para sua colônia na América, foram responsáveis pela fundação dos alicerces das instituições que ensejariam o desenvolvimento social, econômico e cultural no Brasil. Entre as primeiras e mais importantes ações, consta a fundação da primeira escola de medicina do país, pela percepção do monarca das circunstâncias insalubres da sociedade colonial. A escola de medicina foi, conjuntamente com a abertura dos portos e a liberação da imprensa, essencial no processo de formação da nação. Nesse período, a prática médica científica já havia sofrido profundas modificações em relação ao modelo hipocrático. Os movimentos renascentista e iluminista dos séculos XV, XVI e XVII promoveram avanços no conhecimento da anatomia, bem como nas práticas e no pensamento científicos como um todo. Introduzindo inicialmente o empirismo como abordagem epistemológica da construção do conhecimento, fundamentada na observação de elementos do mundo natural e não mais fruto da especulação, os cientistas evoluíram posteriormente para o início do experimentalismo, incorporando elementos de controle nas atividades de observação e de intervenção na

Introdução

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natureza. Na medida em que as atividades médicas são, por si mesmas, formas de intervenção sobre a vida, essas mudanças de práxis e pensamento exerceram influências sobre as formas de educação médica então adotadas. Contudo, a verdadeira revolução estrutural no ensino da Medicina ocorreu com a publicação do Relatório Flexner (1910) sobre a situação das escolas médicas nos Estados Unidos e Canadá, no qual o cientista americano Abraham Flexner propunha um modelo de compreensão do conceito de saúde e doença baseado em aspectos anatomobiológicos. As principais características do modelo flexneriano de ensino são: a predominância de aulas teóricas, enfocando as doenças; o conhecimento fragmentado do indivíduo a partir do estudo dos diversos órgãos e sistemas; a centralização do modelo ensino-aprendizagem no professor e da relação médico-paciente no médico. Esse modelo estava em sintonia com o modelo de determinação biológica de saúde, ou paradigma bacteriológico, nascido a partir das pequisas de Louis Pasteur e Robert Koch, que levaram à descoberta da origem microbiológica de várias doenças, o que revolucionou a compreensão dos mecanismos de saúde-doença no final do século XIX (BUSS e FILHO, 2007). Apesar de ter representado um grande progresso para o ensino médico em seu tempo, o modelo flexneriano acabou levando à ênfase progressiva na especialização precoce do profissional, dificultando a formação do médico generalista (LAMBERT, 2002). A tendência à especialização se intensificou durante o século XX. O sistema anatômico, o órgão e a célula tornaram-se os centros de organização do conhecimento e interesse acadêmico e, correspondentemente, os principais temas de ensino, em detrimento do estudo do indivíduo em sua una complexidade biológica, psíquica e social. Com isso, a medicina passou a se concentrar no curar as doenças, mas não no cuidar dos doentes. Nota-se, a partir de então, o ato médico como estreitamente vinculado ao cientificismo, aos aspectos técnicos, segundo os quais a qualidade humana das subjetivas relações interpessoais não tem relevância para o trabalho do médico. Com insensibilidade e distanciamento exagerados, enfraqueceu-se progressivamente a relação médico-paciente, comprometendo, por conseguinte, a qualidade da assistência médica e a própria eficácia da terapia, já que um bom relacionamento entre o médico e o paciente, fundamentado em credibilidade e confiança, é responsável por uma grande parte do sucesso terapêutico (SCHARAIBER, 1993). Após um século de utilização e exploração do modelo flexneriano, a medicina contemporânea depara-se com o desafio de desenvolver o "médico total", o terapeuta científico, aquele capaz de reunir qualidades técnicas e científicas mais abrangentes, para tratar do doente em toda sua complexidade e unidade, não meramente da manifestação da doença em particular (BOUDREAU et al., 2007). O objetivo atual é a verificação da existência de um sujeito e não de um objeto, a mudança da impessoalidade para o respeito às subjetividades individuais (CAMARGO, 1996). Para Cassel (1991),

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Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

a tarefa da medicina no século XXI será a descoberta da pessoa – encontrar as origens da doença e do sofrimento, e revelar o poder da própria pessoa, assim como nos séculos XIX e XX foi revelado o poder do corpo. Saúde, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é o "bem estar biológico, psicológico, social e espiritual", um conceito que evidencia o desejo da instituição de reduzir o tecnicismo ainda vigente na área. Diante disso, a OMS e a Organização PanAmericana de Saúde (OPAS) propõem a construção de novos modelos de educação em saúde orientados à comunidade, privilegiando a metodologia da Aprendizagem Baseada em Casos (ABC), a interdisciplinaridade, a interação docência-assistência-pesquisa e, com destaque, uma formação generalista que, simultaneamente, fundamente e auxilie a constituição de especialistas (ALMEIDA, 2001). Surge, dessa forma, um novo paradigma curricular, no qual o modelo tradicional, ou biomédico, de características flexnerianas e hospitalocêntrico, é sucedido por um modelo de integração e de equilíbrio entre excelência técnica e relevância social, com enfoque na promoção da saúde e na prevenção da doença (NEVES, 2006). Trata-se da redefinição do perfil do profissional médico, cuja formação deve ser generalista, com uma visão humanista, crítica e reflexiva, capaz de atuar pautado em princípios éticos, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da salubridade integral do ser humano (ALMEIDA, 2005). Esse novo modelo, denominado "paradigma da integralidade", determina como pontos importantes: a) enfatizar, no processo saúde-doença, mais a saúde do que a doença (a promoção, a preservação e a recuperação da saúde, sendo a doença compreendida como um desvio, uma incoerência da saúde, que deve ser evitada e, quando diagnosticada, eliminada em qualquer estágio evolutivo em que se encontre, com o restabelecimento da saúde); b) centralizar o processo ensino-aprendizagem no aluno e em seu papel ativo na própria formação; c) ensinar a prática no sistema de saúde existente, em graus crescentes de complexidade, dentro de uma visão intersetorial de seus determinantes e da importância das referências entre os níveis de ação; d) voltar-se a capacitação docente para a competência didádico-pedagógica e para a participação e comprometimento com o sistema público de saúde; e) acompanhar a dinâmica do mercado de trabalho médico, orientado pela reflexão e discussão crítica dos aspectos de saúde e de suas implicações éticas (LAMBERT, 2002). Apesar dos avanços do ensino médico possibilitados pela aplicação de algumas das diretrizes do paradigma da integralidade, não é possível afirmar que, nas escolas médicas brasileiras, a prática hospitalocêntrica tenha sido superada. O momento presente representa uma fase de transição, cujo êxito depende de uma revolução institucional acadêmica, no sentido de resgatar, trabalhar e valorizar os elementos subjetivos da comunicação entre médicos e pacientes. O atendimento médico do indivíduo de forma

Introdução

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integral, apoiado no modelo centrado no paciente, ainda é um desafio, pois pressupõe a implantação de estratégias de ensino efetivas, que requerem integração e inter-relação de todos os componentes da escola médica, o que é particularmente dificultado nas Instituições de Ensino Superior (IES) tradicionais, que possuem uma estrutura ainda configurada pela forma de organização flexneriana (BALLESTER et al., 2010).

1.2 Século XXI – aspectos demográficos, econômicos, sociais e ambientais O século XXI desponta com a promessa de profundas mudanças em todos os segmentos da sociedade. A medicina, desta forma, precisa se inserir neste contexto e se atualizar de acordo com as novas demandas do mercado, dos padrões de saúde e doença e dos aspectos relacionados à saúde da população. De acordo com o Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA), a população mundial chegará a 7 bilhões em outubro de 2011. No Brasil, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) calcula uma população de 190.775.799 habitantes em 2010, dos quais aproximadamente 84% vivem em área urbana. Estes números traduzem mudanças significativas na população brasileira em pouco mais de 50 anos, relacionadas à chamada transição demográfica. Os eventos mais marcantes desse processo incluem a industrialização do país, o êxodo rural e a revolução sanitária, que foi responsável pela redução da mortalidade, com o controle das doenças infectoparasitárias. A consequência inicial foi o crescimento populacional, tanto pelo aumento das taxas de natalidade e fecundidade quanto pela redução das taxas de mortalidade. Contudo, o perfil demográfico não demorou a tomar um novo rumo. Com a inserção da mulher no mercado de trabalho, o aumento da escolaridade, a inflação galopante dos anos subsequentes e alguns outros fatores, o crescimento populacional começou a declinar, alcançando hoje a margem de 1,17% ao ano. Entretanto, não foi apenas o número de habitantes que mudou. A população, que antes era predominantemente composta por crianças e adultos jovens, agora conta com uma maior participação de idosos e um aumento da expectativa de vida. Tal perfil influencia diretamente as políticas públicas, principalmente na área da Saúde, devido ao aumento das doenças crônicodegenerativas, o que reflete em maiores gastos com medicação, hospitalização e profissionais habilitados. Com isso, a medicina cada vez mais deixará de ser sinônimo quase exclusivo de prática curativa e assumirá um papel mais ativo na área preventiva e paliativa (CNDSS, 2008). Assim como as características populacionais, o perfil econômico brasileiro também se modificou nos últimos anos. O Brasil tem hoje um Produto Interno Bruto (PIB) de 1.571.799 milhões, com renda per capita de 8.144 dólares americanos, uma realidade bem diferente daquela de meados do século passado, quando o PIB per capita girava

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em torno de 2.060 dólares americanos. Contudo, o crescimento, infelizmente, não foi homogêneo. Embora supere todos os países da América Latina em PIB, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do Brasil é inferior ao de países como Argentina, Chile e Uruguai. O IDH leva consideração além da renda per capita, dados a respeito da educação e expectativa de vida ao nascer. Mais desapontador ainda é o desempenho brasileiro segundo o Índice de Gini, que avalia o grau de concentração de renda. Em 40 anos, o índice brasileiro cresceu de 0,50 para 0,61 (COSTA RIBEIRO, 2007). Com base no Índice de Gini de 2003 (0,57), o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) de 2007 situa o país em 11.º lugar numa escala decrescente de desigualdade social. Atualmente, iniciativas governamentais objetivam atenuar esta realidade, mas os avanços acontecem a passos vagarosos. Tal quadro é mais um obstáculo a ser enfrentado pela saúde no Brasil. Os aspectos econômicos, somados à questão social e às condições culturais e ambientais, geram, automaticamente, uma estratificação dos indivíduos e das sociedades, conferindo posições distintas que provocam diferenças na saúde. Diversos estudos mostram a associação entre esta estratificação segundo renda, escolaridade, gênero, cor da pele e local de moradia com resultados de saúde, destacando as iniquidades derivadas dos diferenciais de exposição, vulnerabilidade e consequências dos eventos adversos em saúde, de acordo com a posição social ocupada por indivíduos e grupos da população (CNDSS, 2008). A percepção da influência crucial desses determinantes sociais nos desfechos de saúde das populações, aliada à constatação da insuficiência do paradigma biológico de saúde para explicar toda a rede de causalidade desses mesmos fenômenos, culminou na (re) emergência, no final do século XX e início do XXI, do paradigma de determinação social de saúde, com consequente (re)valorização das medidas de impacto social para a melhoria das condições globais de saúde por diversos especialistas, governos e entidades, incluindo a OMS (BUSS e FILHO, 2007; OMS, 2010). Além dos aspectos sociais, econômicos e demográficos, cabe ressaltar a influência dos aspectos ambientais na saúde humana. Ao longo dos séculos, a humanidade vem modificando bruscamente o meio ambiente, o que se intensificou a partir do final do século XIX, com o uso maciço dos combustíveis fósseis, com o descontrolado desmatamento e com o aumento demográfico já mencionado, resultando no aquecimento global e em inúmeros desastres naturais. A consciência crescente do risco de extinção da vida humana na Terra, em decorrência dessas alterações ambientais, levou ao fortalecimento dos movimentos ecológicos. Em um primeiro momento, ecologia e desenvolvimento pareciam se contrapor, já que as opções identificadas eram: o abandono total das conquistas do mundo desenvolvido ou a continuidade do ritmo acelerado de desenvolvimento; esta esgotaria totalmente os recursos naturais, aquela levaria à queda generalizada da qualidade de vida, presente e futura, especialmente

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nos países ainda em desenvolvimento (VON SCHIRNDING, 2002). No decorrer do século XX, no entanto, começou a ganhar força a ideia de que desenvolvimento e consciência ecológica seriam conciliáveis. Na Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento, realizada no Rio de Janeiro em 1992 (ECO-92), surgiu um novo conceito, o desenvolvimento sustentável, segundo o qual é possível atender as necessidades da geração atual sem o comprometimento daquelas da geração futura (KLIGERMAN et al., 2007; ONU, 1993). Estabeleceu-se o chamado paradigma da sustentabilidade, com repercussão nas diversas áreas do conhecimento humano, tais como na política, na economia, na produção de novas tecnologias e na ética (MARQUES, 2010). Na medicina, a adesão a esse paradigma tem se restringido a subáreas específicas, como a medicina ambiental, a criação de hospitais sustentáveis e a adoção do rótulo "medicina sustentável" por outros saberes terapêuticos, como a fitoterapia. No entanto, a medicina ocidental pouco incorporou a sustentabilidade na sua essência e fundamentação, tanto no conceito quanto na prática, o que se configura em um desafio para a medicina e o ensino médico no século XXI.

1.3 Nova Era – mudanças na morbimortalidade e na dimensão do conhecimento Ao longo do tempo, as formas como o homem se relaciona consigo e com o meio, e como se comporta, se alteraram, trazendo inúmeras mudanças no perfil de morbimortalidade. Por outro lado, o desenvolvimento tecnológico exponencial das últimas décadas, com o estabelecimento da era digital, modificou completamente a forma como o homem lida com as informações, com implicações diretas na medicina. A lógica imperiosa da sociedade globalizada exige praticidade, agilidade e condena veementemente a perda de tempo. Uma exigência cega, de estar sempre conectado, envolvido com o trabalho e com os afazeres. Além disso, contraditoriamente, a conectividade do mundo torna as relações humanas mais superficiais, mais distantes. Todo esse cenário traz à tona doenças como depressão e estresse, com consequências amplas e diversificadas sobre a saúde. Da mesma forma, o reinado do fast-food, dos enlatados e das comidas congeladas sustentam um grave problema de saúde pública – a obesidade – com todas as complicações a ela associadas, como diabetes e doenças cardiovasculares. O sedentarismo também se soma a essa fileira de fatores que influenciam negativamente a qualidade de vida da sociedade moderna, aumentando a incidência de doenças cardiovasculares e osteoarticulares, entre inúmeras outras. Com o envelhecimento da população brasileira, doenças antes consideradas menos comuns, como as demências, em especial a doença de Alzheimer, passaram a representar um importante problema de saúde pública (SCAZUFCA, 2002). As doenças cardiovasculares, que hoje são a principal causa de mortalidade no mundo ocidental,

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serão ultrapassadas, segundo dados da OMS, pelas neoplasias. Até 2030, estima-se que 26,4 milhões de pessoas tenham o diagnóstico de câncer, das quais 17 milhões irão morrer da doença. Com o advento da AIDS, a partir dos anos 1980, as doenças infecciosas ganharam novamente destaque, o que foi ocasionado também pelo aumento dos conglomerados urbanos e da aglomeração de pessoas, muitas vezes vivendo em condições insalubres, o que facilita a transmissão de vírus, bactérias e fungos. Além disso, graças à facilidade de locomoção e às viagens internacionais, as doenças infectocontagiosas hoje se difundem rapidamente pelo mundo (OMS, 2007). Nesse contexto, as nações pobres são e serão exportadoras de epidemias que, direta ou indiretamente, atingirão os que se consideram protegidos, a exemplo da AIDS e da encefalite do oeste do Nilo, epidemias originárias da África e que se expandiram para regiões ricas do mundo (UJVARI, 2003). Esse é apenas um dos aspectos relativos ao paradigma da determinação social de saúde e de desigualdades em saúde, e que ilustra sua aplicabilidade até mesmo em nível planetário, e não apenas entre diferentes classes sociais de um país ou sociedade. A industrialização e a urbanização modificaram a composição do ar atmosférico, aumentando as doenças respiratórias e as alergias, além da poluição das águas e do solo. Já os desmatamentos, decorrentes tanto da expansão da fronteira agrícola quanto do aumento das áreas urbanas, trazem como consequência o aumento de algumas doenças relacionadas a vetores infecciosos, como é o caso da dengue e da febre amarela. O uso indiscriminado de antibióticos, não só na medicina mas principalmente na agropecuária, contribuiu para a emergência de resistência entre as bactérias patogênicas para o homem (RAPHAEL, 2011). Todos esses fatos revelam a interdependência entre a promoção da saúde humana e o desenvolvimento sustentável (OMS, 2010). O presente avanço tecnológico, aliado à transição do paradigma biomédico para o da integralidade, permite antever que a medicina do futuro se voltará para a assistência aplicada a cada pessoa, integrando todas as suas dimensões, levando em consideração a diversidade humana, e a singularidade do indivíduo (BOUDREAU, 2007). Métodos diagnósticos e tratamentos específicos para cada pessoa serão criados por meio da análise da subjetividade do indivíduo, das influências dos fatores psicossociais, educacionais e culturais, da valorização das narrativas pessoais e dos aspectos genético e molecular próprios. Em relação à subjetividade do indivíduo, uma prática em expansão, com grande sustentação acadêmica, é a narrativa em Medicina (KOTTOW, 2002). Como narrativa define-se a forma linguística caracterizada por: uma sequência finita e longitudinal do tempo; a suposição da existência de um narrador e de um ouvinte; a preocupação com a troca dos sentimentos entre os indivíduos envolvidos; o engajamento do ouvinte e o convite a uma interpretação (GROSSMAN e CARDOSO, 2006). Da singularidade

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de cada narrativa depreende-se a singularidade de cada caso, o que exige competência profissional e preparo voltado para a compreensão da linguagem simbólica e do significado das histórias. Por outro lado, os novos conhecimentos da ciência médica direcionam a singularidade para o foco microscópico, onde a nanotecnologia e a biologia molecular se destacam tanto no aspecto diagnóstico quanto terapêutico. O aspecto diagnóstico estará na detecção da alteração em nível molecular, responsável pela fisiopatologia da doença, e o terapêutico, em usar nanofocos e alvos moleculares que façam as devidas correções, como as terapias já em uso para as doenças neoplásicas. Assim, esses assuntos, que hoje são quase que exclusivamente debatidos no contexto das pesquisas científicas, passarão a fazer parte do conhecimento médico básico, tal qual a anatomia e a semiologia o são. Os avanços na genética vislumbram a possibilidade de um mundo pré-moldado, tentando-se eliminar "imperfeições" presentes na humanidade. Com todas as questões éticas envolvidas, esse assunto torna-se cada vez mais presente. É o profissional médico que estará à frente dessas questões e, para tal, uma formação crítica e reflexiva, calcada na ética, faz-se tão necessária quanto uma formação eminentemente técnica, constituindo portanto mais um desafio para a educação médica. A Medicina é ramo do conhecimento fundamental para a melhoria da qualidade de vida contemporânea e futura. No entanto, para lidar com todas essas questões relativas ao processo de globalização, à necessidade de incorporação dos paradigmas de determinação social de saúde e de sustentabilidade e à perspectiva da singularidade da pessoa sob seus cuidados, faz-se necessária uma reformulação não só do ensino médico, mas da própria concepção de Medicina.

1.4 O entorno O Rio de Janeiro é uma cidade na qual padrões de luxo e riqueza coexistem com baixas condições sócio-econômicas, de forma que já se considera a desigualdade como sendo parte integrante do cenário carioca. De fato, a composição socioeconômica do Rio de Janeiro é tão heterogênea quanto sua geografia. Obviamente, esta heterogeneidade também se reflete no perfil de morbi-mortalidade e na assistência à saúde desta população. Novamente, temos áreas de complexos hospitalares dignos de países da Europa Ocidental e, a poucos metros de distância, outras realidades se apresentam como equivalentes aos países da África Subsaariana. Tendo em vista a multiplicidade de realidades, a Secretaria Municipal de Saúde organiza os dados de acordo com Áreas Programáticas ou Áreas de Planejamento (AP) do Sistema Único de Saúde (SUS). De modo geral, a principal causa de mortalidade segundo o DATASUS é composta pelas doenças cardiovasculares, seguida pelas

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causas externas. A AP 2.1 engloba toda a zona sul e apresenta resultados semelhantes aos encontrados no município (Figura 1). Contudo, quando a análise recai sobre a comunidade da Rocinha, o perfil é nitidamente diferente. Assim, a diversidade populacional de cada região implica uma multiplicidade de demanda por serviços públicos e por infraestrutura, o que aumenta, simultaneamente, as oportunidades mercadológicas de desenvolvimento das atividades econômicas e os desafios para as políticas governamentais de atendimento às necessidades dos cidadãos. Destaca-se, dentre esses desafios, a busca da concessão plena da assistência médico-hospitalar, cuja demanda, em permanente expansão, está intrinsicamente relacionada com o direito da população à saúde e a melhores condições de vida.

Figura 1 Mapa da Área Programática 2.1 (AP 2.1)

Alguns desses desafios na área da Saúde são notados por meio de uma análise mais apurada do contexto da região. Um deles refere-se à diferença entre a oferta ideal de serviços de saúde e o que é efetivamente oferecido. O crescimento econômico e a melhor distribuição da renda, com a recente expansão da classe média brasileira, decorrente da ascensão das faixas sociais C e D, criaram um novo grupo de "consumidores

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em saúde", aumentando a demanda por serviços médicos em clínicas e outros locais de atendimento, configurando uma deficiência em termos não somente qualitativo, mas também quantitativo. Nos hospitais privados, embora dotados de razoável número de leitos, a problemática é de outra natureza. Com a escassez de profissionais capacitados no mercado, há dificuldade em se conseguir montar uma equipe de gerência administrativo-estrutural, de médicos com capacitação tecnológica para integrar as equipes hospitalares dos hospitais de atendimento das classes A e B e de profissionais de Saúde com a excelência técnica exigida que atendam às certificações de qualidade. Outro problema que merece destaque é a baixa quantidade de pesquisas, na área da Saúde, voltadas para a solução de problemas peculiares dos serviços e das demandas da realidade carioca. A assistência às comunidades ainda é insuficiente, pois as iniciativas nessa área são incipientes, concentradas em alguns projetos de universidades públicas. O conjunto das características socioeconômicas da AP 2.1, em especial as Regiões Administrativas VI (Lagoa: envolvendo os bairros Ipanema, Leblon, Jardim Botânico, Lagoa, Gávea e São Conrado) e XXIII (Rocinha), somadas aos problemas da rede médico-hospitalar apresentados indicam a necessidade de ações nas áreas de Educação, Saúde e Pesquisa que coordenem as iniciativas pública e privada visando à modificação dessa situação. A instituição com condições de conjugar esses fatores com eficiência para modificar seu entorno é a universidade, no caso, a PUC-Rio, cuja sede está na região abordada. Nesse contexto, a criação do MedPuc apresenta-se como uma oportunidade fundamental para modificar o entorno da própria universidade e, conjuntamente, a situação atual de sua rede pública e privada de saúde. O MedPUC representará a inserção de médicos, diferenciados por sua qualidade, para atender às necessidades do SUS, das comunidades do entorno da PUC e das redes de atendimento particular, gerando o aumento do número de pacientes atendidos e da qualidade dos serviços. Em resumo, de Hipócrates a Abraham Flexner, e deste ao paradigma da integralidade, a realidade social, a metodologia de ensino e o conhecimento médico estiveram integrados. No momento histórico atual, de intensas transformações sociais e tecnológicas, é latente a necessidade de mais uma revolução que englobe esses três aspectos fundamentais para a promoção da saúde. Os cursos de Medicina das universidades contemporâneas devem cumprir a mesma função da escola fundada por dom João, a de instituições de ensino e de formação de profissionais de defesa da melhoria da vida presente e de construção dos alicerces para um futuro melhor. Não basta serem centros de pesquisa científica, de descoberta e de desenvolvimento de novas soluções para os problemas de saúde. Assim sendo, o MedPUC surge com a proposta de promover a aproximação da PUC-Rio com a comunidade e propor as melhorias necessárias ao sistema de saúde vigente. Uma instituição científica e humanista,

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comprometida com o conhecimento e com o ser humano, com a sociedade e o bem-estar. Uma instituição dedicada à promoção da saúde, no sentido lato.

Referências

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Modelo de saúde MedPUC "A educação é um ato de amor e, por isso, um ato de coragem. Não pode temer o debate. A análise da realidade. Não pode fugir à discussão criadora, sob pena de ser uma farsa." Paulo Freire

Helena Carvalho Juliana Arruda de Matos Pedro Coscarelli Renata Aranha

2. Modelo de Saúde MedPUC Buscando incorporar os paradigmas de determinação social da saúde e o da sustentabilidade na formação do egresso do MedPUC, foram analisados e incorporados conceitos de diversos modelos de saúde. Como resultado, foi elaborado um modelo de determinação social e ambiental de saúde – o modelo de saúde MedPUC. Esse modelo busca unir, de forma bastante esquemática, como num olhar a distância, alguns conceitos dos modelos de sustentabilidade e de determinação social e desigualdades em saúde da OMS, usando como matriz o modelo de determinação de saúde de Dahlgren e Whitehead (VON SCHIRDNDING, 2002; CDSS, 2010). O modelo de saúde MedPUC inspira-se ainda no conceito de ecologia profunda, segundo o qual o mundo pode ser definido como uma rede de fenômenos fundamentalmente interconectados e interdependentes (ARANHA, 2009, p. 30).

2.1 Modelo de determinação social e ambiental de saúde – o modelo de saúde MedPUC No modelo de saúde MedPUC, estão representados quatro níveis de um sistema de múltiplos níveis: a pessoa, a comunidade, a antroposfera e o ecossistema global. O nível acima comporta os níveis abaixo, de tal forma que o conjunto de várias pessoas forma uma comunidade, diferentes comunidades formam a antroposfera, e a antroposfera, junto com as demais esferas (lito, hidro, atmo e biosfera), formam o ecossistema do planeta Terra. Cada um desses níveis, por si só, representa um sistema, com diferentes componentes, que interagem entre si. Na pessoa, por exemplo, interagem sua genética, sua microbiota, seu modo de pensar, seus hábitos de vida, os nutrientes que ela ingere, seu metabolismo etc. Os componentes dos diferentes níveis também interagem com os componentes dos níveis acima e abaixo. Todas as interações são do tipo ação-reação, sendo representadas por setas duplas, à guisa de alças de retorno (feedback). Assim, o ecossistema pode afetar a pessoa diretamente, através de uma catástrofe natural, como uma enchente, contra a qual a pessoa reagirá construindo barreiras, por exemplo. O ecossistema pode ainda afetar a pessoa através da reação à agressão imposta

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pela antroposfera sobre o ecossistema (aquecimento global e gases do efeito estufa, respectivamente). A partir dessa concepção ecológica, na qual a sociedade humana e a natureza interagem dentro de um sistema único e interligado, podemos definir diferentes conceitos e princípios aplicáveis ao ensino e à prática da medicina (Figura 2).

Figura 2 Modelo de determinação social e ambiental de saúde – modelo de saúde MedPUC

Um primeiro conceito seria o de saúde, entendida aqui como o equilíbrio dinâmico autossustentável da integração entre os diferentes componentes do sistema. Esse conceito pressupõe a capacidade de autorregulação, ou adaptação (sempre no sentido dinâmico), desse todo integrador de seus componentes às alterações impostas, a partir de qualquer um dos níveis, com manutenção funcional do sistema. Portanto, quando o sistema é capaz de se manter em equilíbrio de sua dimensão funcional, se adaptando a diferentes mudanças, dizemos que ele é saudável. Esse conceito vem ao encontro da concepção de saúde como sendo a combinação de bem-estar e autonomia, de Boudreau (2007), assim como do conceito de saúde de Canguilhem, de capacidade normativa ou normatividade do ser vivo, que pode ser expresso, em linhas gerais, por equilibração e adaptabilidade (BONETTI, 2004). Saúde, portanto, não é definida por negatividade semântica, como sinônimo de "ausência de doença". Deste modo, uma pessoa que apresente uma doença crônica, ou uma sequela de algum agravo, pode ser considerada

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saudável, desde que consiga se readaptar à nova condição, mantendo um estado de bem-zestar e autonomia para suas (novas) funções. Neste mesmo sentido, uma pessoa ter uma doença não a faz ser uma pessoa doente, na medida em que o valor de presença de um seu atributo não a qualifica no todo, como sujeito. Doença é entendida como processo, e produto, da mesma capacidade normativa do ser vivo, como uma das configurações possíveis de sua adaptabilidade, um desvio limitador no espectro de gradiência de suas possibilidades de autonormatividade. Um segundo conceito seria o de foco e campo de atuação médica, definido em função da unidade da escala sistêmica sobre a qual se realiza primariamente o ato profissional. No campo de atuação médica individualizada, o foco é o paciente, a pessoa, e/ou sua família. O produto a ser desenvolvido pelo profissional é um plano diagnóstico e/ou terapêutico individual ou familiar. No campo de atuação da saúde coletiva, o foco é a saúde das comunidades e das sociedades como um todo. Os produtos desse tipo de atuação são medidas de saúde pública, aplicadas coletivamente, e não para uma pessoa em particular. Evidentemente, as medidas de saúde pública vão impactar a saúde dos indivíduos, em maior ou menor grau, direta ou indiretamente. É importante ressaltar que não tivemos a pretensão de criar um modelo capaz de subsidiar políticas públicas de saúde, tais como os da OMS. O modelo de saúde proposto tem como objetivo orientar a criação e estruturação do Projeto Político Pedagógico (PPP) do MedPUC, para que os alunos sejam formados segundo os paradigmas da determinação social da saúde e da sustentabilidade, e, portanto naturalmente sensibilizados para a causa da redução das desigualdades em saúde e a do desenvolvimento sustentável. Assim, espera-se que esses alunos tornem-se, mais do que bons médicos, cidadãos comprometidos com a melhoria das condições de vida do homem e com o equilíbrio do planeta.

2.2 Princípios do modelo de saúde MedPUC Partindo da concepção do modelo, e dos conceitos de saúde e de foco de atuação dele derivados, podemos definir quatro princípios que devem reger a atuação médica: a preservação, a singularidade, a corresponsabilidade e o uso racional de tecnologia. Esses princípios deverão ser incorporados por toda a equipe docente, e irão ajudar a compor a coesão ideológica do MedPUC.

Preservação – o princípio do fazer A preservação refere-se ao objetivo maior da atuação médica: o da preservação da saúde. Nesse sentido, a atuação médica, seja individualizada ou coletiva, deve ter como meta contribuir para o equilíbrio sustentável dos sistemas, ciente o profissional de que

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sua ação também pode causar desequilíbrios. Esse princípio, assim posto, traz implícitos alguns conceitos. O primeiro é que o alcance da atuação médica, ou do sistema de saúde como um todo, nos desfechos globais de saúde de uma pessoa ou de uma comunidade é, isoladamente, limitado, já que "as bases da saúde […] se encontram fora do setor saúde, sendo formadas social e economicamente" (OMS, 2010). Cabe ao médico contribuir com a sua parte para que a saúde do seu foco de atuação seja preservada. Cabe a ele também a função de atuar como um porta-voz da questão da saúde, mobilizando os demais membros da sociedade, dos quais a saúde depende, para esta causa. Outro conceito implícito no princípio da preservação da saúde é o fato de que a atuação médica, e o sistema de saúde de um modo geral, são por si só um determinante de saúde. Desta maneira, a atuação médica deve se dar de forma responsável e racional, de modo a contribuir positivamente para a saúde daquele indivíduo e dos sistemas como um todo, e não o contrário. Esse conceito é coerente com o princípio clássico da medicina hipocrática primum non nocere (antes de tudo, não cause dano) e com o conceito de prevenção quaternária, de Marc Jamoule (KUEHLEIN et al., 2010) (vide capítulo 4 – Eixo sistêmico). Um terceiro conceito que podemos depreender, não só do princípio da preservação, mas da própria definição de saúde do modelo aqui adotado, descrita anteriormente, é que a atuação médica, para atingir seu objetivo, deve contemplar medidas de promoção, prevenção, recuperação, reabilitação e paliação, pois todas essas medidas servem ao mesmo propósito – contribuir para que o paciente restabeleça e preserve dinamicamente seu equilíbrio (bem-estar e autonomia), dentro das suas possibilidades autonormativas. Esse conceito é compatível com o princípio de integralidade do cuidado, orientador do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 1990).

Singularidade – o princípio do ser Consiste em compreender cada um dos níveis descritos no modelo como singular. Por singular entende-se duas características complementares: • Inteiro: as fronteiras não existem, são um artifício da mente humana para poder lidar com problemas complexos; o que afeta uma "parte" afeta o todo, porque o que existe é o todo (conceito de integralidade); • Único: insubstituível, especial; reúne uma combinação única de características e exerce uma função específica num sistema hierarquicamente mais complexo (conceito de diversidade). O princípio da singularidade aplica-se ao indivíduo (tanto o médico quanto o paciente), às comunidades, ao planeta. Divisões como cientista e artista, no caso do médico, doenças do corpo (somáticas) e da alma (psicogênicas), no caso dos pacientes,

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estratos sociais e países, no caso dos coletivos humanos, na realidade são artificiais e/ ou arbitrárias. São frutos dos limites da inteligibilidade e da comunicabilidade humanas, resultados paradoxais dos processos de conexão que podemos estabelecer com o Universo, no caso da primeira, e com os pares humanos, no caso da segunda, e que ao mesmo tempo em que permitem aprofundar tais conexões, as podem limitar em função dos próprios signos utilizados para esses processos. Os sistemas (ou os níveis do modelo) vão funcionar/atuar tanto melhor quanto mais usarem, de forma racional e sustentável, os seus próprios recursos, aquilo que lhes é natural e saudável. Tomemos como exemplos um profissional atuando numa área que seja do seu agrado, respeitando seus valores éticos e suas necessidades de repouso, lazer e segurança laboral, ou uma comunidade que consuma os alimentos produzidos localmente, de acordo com a safra. Ambos estarão exercendo o princípio da singularidade. Este princípio dialoga diretamente com o conceito, descrito no Capítulo 1, de medicina da singularidade, que trata da visão da singularidade do paciente. Dialoga também com os conceitos de globalização e de aldeia global, e sua repercussão na saúde: o que afeta um país acaba afetando todo o planeta. Em 2002, por exemplo, a pandemia de Síndrome Respiratória Aguda Grave, iniciada na província chinesa de Guangdong, acometeu 8.096 pessoas, das quais 774 evoluíram a óbito, em 26 países, incluindo o Canadá (251 casos e 43 óbitos) (OMS, 2004).

Corresponsabilidade – o princípio do conviver O princípio da corresponsabilildade está ligado ao conceito da interdependência das relações. Esta ocorre quando duas ou mais pessoas, ou sistemas de um modo geral, têm um objetivo comum. Nesse caso, todos se tornam interdependentes – o objetivo só será alcançado se todos trabalharem para isso, ou seja, o sucesso de um depende do sucesso dos demais. No nível do planeta: a perpetuação da vida humana na Terra é um objetivo comum a todas as sociedades, todos os seres humanos; depreende-se que todos são corresponsáveis por adotar um comportamento em prol do desenvolvimento humano sustentável, já que o sucesso dessa empreitada depende de um esforço coletivo. No caso da relação médico-paciente ou, de modo mais amplo, profissionais de saúde-paciente, ou ainda entre diferentes profissionais de saúde, o objetivo comum é a preservação da saúde do paciente. Assim sendo, todos aqueles direta ou indiretamente envolvidos nesse cuidado, incluindo o paciente e seus familiares, apresentam uma relação de interdependência em relação aos demais. Em se tratando de indivíduos autônomos (adultos e em pleno gozo de suas faculdades mentais), a relação deve se estabelecer num patamar de negociação pautada na corresponsabilidade. No caso da relação médico-paciente, tanto o médico quanto o paciente são responsáveis pelo desfecho do planejamento diagnóstico e terapêutico: o médico, pelo

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aspecto da técnica, e o paciente, pelo aspecto da adesão. Isso implica a necessidade de incluir na discussão, a respeito do plano diagnóstico e terapêutico, a perspectiva do paciente (BALLESTER, 2010). É importante mencionar que o conceito de corresponsabilidade engloba o conceito de compartilhamento de decisões diagnósticas e terapêuticas, um dos componentes do método clínico centrado na pessoa associado à satisfação do paciente com a consulta, à maior adesão do paciente ao plano diagnóstico-terapêutico e a melhores desfechos em saúde (LITTLE et al, 2001b; BALLESTER, 2010). Ao contrário do compartilhamento de decisões diagnóstico-terapêuticas, no entanto, o conceito de corresponsabilidade é mais amplo, incluindo o primeiro e, simultaneamente, não entrando em choque com a preferência de alguns grupos de pacientes pelo método clínico tradicional, no qual o médico adota as condutas de acordo com seu julgamento técnico-científico, sem a participação ativa do paciente. Little e cols. observaram que os idosos optavam em sua maioria por não participar ativamente da decisão sobre qual o melhor tratamento, preferindo as condutas prescritivas às compartilhadas (LITTLE et al, 2001a). Ainda assim, segundo o princípio da corresponsabilidade, estes pacientes tiveram sua perspectiva incluída na conduta e foram corresponsáveis pelo desfecho, ao optarem por depositar sua confiança no julgamento do médico e abster-se do envolvimento direto na decisão clínica. O importante aqui é a negociação das responsabilidades, das expectativas, dos saberes entre médico e paciente. A opinião do médico não deve ser imposta, seja a opinião técnica, seja a própria conduta de compartilhar todas as decisões terapêuticas, conduta esta que não deve ser confundida com transferência de responsabilidade para o paciente. Igualmente importante, portanto, é registrar que a opinião do médico não deve ser omitida; já foi demonstrado que uma abordagem segura e positiva por parte do médico acerca do diagnóstico e das opções terapêuticas está relacionada a melhores desfechos clínicos (LITTLE et al., 2001b). O princípio da corresponsabilidade também se aplica aos diversos sistemas sociais (de saúde, de governo, de produção etc.), em relação às medidas de saúde pública e ao combate às desigualdades em saúde (OMS, 2010). Relaciona-se ainda aos princípios do SUS, de preservação da autonomia e de direito à informação, no nível de atenção individualizada, e à participação da comunidade, no âmbito da saúde pública (BRASIL, 1990).

Uso racional de tecnologia – o princípio do conhecer A tecnologia é definida como o "conjunto de conhecimentos, [...] princípios científicos, que se aplicam a um determinado ramo de atividade [...]" (FERREIRA, 1999). A tecnologia médica, como toda tecnologia, deve ser entendida como um produto historicamente construído e em constante evolução. O conjunto de conhecimentos num dado momento pode ser entendido como "verdades transitórias", passíveis de caducidade, conforme novas evidências vão surgindo, e de acordo com os diferentes

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contextos históricos. Além disso, ela trata sempre, necessariamente, dos mecanismos gerais de ação e reação, passíveis de conceituação científica, que operam nos focos de atuação médica (pessoa, comunidade), nunca do foco em si, singular, com sua combinação única de características. Portanto, a tecnologia médica, objetivada sob forma de evidências científicas, não deve servir como o único referencial para justificar adoção de medidas ativas ou passivas pelo médico sobre o foco de sua atuação, mas sim ser integrada a um conjunto de referenciais para orientar o seu agir profissional (SMITH, 2003). Essa ponderação, presente nos guias e diretrizes de orientações práticas (practice guidelines) em medicina, não impede, no entanto, que essas orientações muitas vezes sejam levadas "ao pé da letra" pelos defensores mais radicais do modelo de medicina baseada em evidências (MBE) (COHEN, 2010). O uso de expressões como medicina "orientada pela melhor evidência disponível", no lugar de "baseada em evidência" simplificadamente, poderia contribuir para evitar essas distorções de compreensão e uso das informações científicas e tecnológicas, por refletir com mais clareza essas ideias para o estudante e o profissional de Medicina (MCQUAY, 2011). A avaliação crítica das tecnologias, incluindo as mais modernas, é fundamental para que o profissional médico possa aplicá-las adequadamente, incorporando à sua prática aquilo que, de fato, contribui sistemicamente para a preservação da saúde. É fundamental ainda, para o diagnóstico da adequabilidade da tecnologia, a existência de oportunidades realísticas de aprimoramento da mesma (evolução), permitindo que o médico possa contribuir para a melhoria da saúde com a sua experiência da aplicabilidade tecnológica, através do engajamento integrado na pesquisa científica. Assim, o profissional estará exercitando a sua capacidade de inovação, definida por Aranha como "a capacidade de transferir conhecimento em produtos e serviços para a sociedade" (ARANHA, 2009, p. 13). O uso racional de tecnologia, ou do conhecimento médico, relaciona-se diretamente com o princípio do uso racional de recursos, um dos princípios fundamentais do paradigma da sustentabilidade (ou desenvolvimento sustentável), assim como o critério de precaução, segundo o qual a ausência de evidências científicas não deve justificar a omissão em relação às medidas para se preservar o meio ambiente (ONU, 1993). Ecoando Carl Sagan, "ausência de evidência não é evidência de ausência" (SAGAN, 1996). Nesta perspectiva, todos os princípios serão extensamente trabalhados no processo de capacitação dos docentes do MedPUC e deverão constar de forma sistemática nos processos de desenvolvimento das competências médicas e de avaliação dos

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discentes, de modo que o egresso incorpore estes princípios na sua prática médica cotidiana.

Referências ARANHA, J.A.S. Interfaces: a chave para compreender as pessoas e suas relações em um ambiente de inovação. São Paulo, Saraiva, 2009. BALLESTER, D.; et al. A inclusão da perspectiva do paciente na consulta médica: um desafio na formação do médico. In: Rev. Bras. Educ. Med. Rio de Janeiro, v. 34, n. 4, pp. 598-606, 2010. BONETTI, A. O ser doente: uma reflexão à luz de Georges Canguilhem. In: Revista Pensar a Prática, v. 7, n. 1, 2004. Disponível em Acesso em 20 ago 2011. BOUDREAU, J.D.; CASSEL, E.; FUCKS, A. A Healing Curriculum. In: Med Educ. v. 41, n. 12, pp. 1193202, 2007. BRASIL. Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Disponível em . Acesso em 25 ago 2011. CDSS. Redução das desigualdades no período de uma geração. Igualdade na saúde através da acção sobre os seus determinantes sociais. Relatório Final da Comissão para os Determinantes Sociais da Saúde. Portugal, OMS, 2010. COHEN, S.H. et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium Difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). In: Infection Control and Hospital Epidemiology. v. 31, n. 5, 2010. KUEHLEIN, T. et al. Prevenção quaternária, uma tarefa do clínico geral. Tradução de Gustavo Gusso. In: Primary Care, v. 1, n. 18, 2010. LITTLE, P. et al. Preferences of Patients for Patient Centred Approach to Consultation in Primary Care: Observational Study. In: BMJ, v. 322, n. 7284, pp. 1-7, 2001a. ______. Observational Study of Effect of Patient Centredness and Positive Approach on Outcomes of General Practice Consultations. In: BMJ, v. 323, n. 7318, pp. 908–911, 2001b. MCQUAY, H. Evidence-based Medicine: What is the Evidence that It Has Made a Difference? In: Palliat Med, v. 25, n. 5, pp. 394-397, 2011. OMS. Guidelines for the Global Surveillance of SARS Updated Recommendations, 2004. ______. Declaração de Adelaide sobre a saúde em todas as políticas: no caminho de uma governança compartilhada, em prol da saúde e do bem-estar. OMS, 2010. ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS - Agenda 21: Earth Summit - The United Nations Programme of Action from Rio. ONU, 1993. SAGAN, C. O mundo assombrado pelos demônios: a ciência vista como uma vela no escuro. São Paulo, Companhia das Letras, 1996. SMITH, G.C.S.; PELL, J.P. Parachute Use to Prevent Death and Major Trauma Related to Gravitational Challenge: Systematic Review of Randomised Controlled Trials. In: BMJ. v. 327, n. 7429, pp. 1459-1461, 2003. VON SCHIRNDING, Y. Health in Sustainable Development Planning: the Role of Indicators. OMS, 2002. Disponível no endereço: . Acesso em 13 ago 2011.

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Filosofia do Curso "Não é no silêncio que os homens se fazem, mas na palavra, no trabalho, na ação-reflexão." Paulo Freire

Helena Carvalho Hilton Koch Jorge Biolchini Juliana Arruda de Matos Renata Aranha

3. Filosofia do Curso Este capítulo inicia com a descrição dos objetivos e os conceitos-chave do curso, seguidos pela análise do perfil dos alunos que deverão ingressar no MedPUC e as implicações daí derivadas. Em seguida, é definido o perfil do egresso do curso, com a descrição dos papéis a serem por ele desempenhados e das relações entre esses papéis e os princípios do modelo de saúde MedPUC.

3.1 Objetivos

Os objetivos do curso de graduação em Medicina da PUC-Rio podem ser assim resumidos: • Formar médicos de excelência, segundo os princípios da preservação da saúde, da singularidade, da corresponsabilidade e do uso racional de tecnologia; • Formar médicos contemporâneos, com capacidade de se adaptar aos avanços tecnológicos e às particularidades de seu campo de atuação; • Formar médicos com pensamento global, capazes de manter uma visão panorâmica da medicina, tanto do ponto de vista histórico quanto espacial; • Formar médicos com compromisso social, conscientes de seu papel na defesa da saúde tanto dos indivíduos quanto das populações, sob seus cuidados e como um todo; • Gerar impacto no sistema de saúde, ampliando a assistência e incrementando a promoção da saúde para a população da comunidade local, contribuindo para seu desenvolvimento sustentável; • Integrar de fato ensino, pesquisa, extensão e os serviços de saúde (assistência), constituindo um ambiente propício para a geração e aplicação de conhecimento, assim como para o desenvolvimento e qualificação de forma continuada dos profissionais e gestores da rede de saúde conveniada.

3.2 Identidade A identidade do curso de graduação em Medicina da PUC-Rio é composta por oito conceitos-chave:

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Visão ampliada do papel do médico; Compromisso social e ambiental; Responsabilização profissional precoce; Estruturação da aprendizagem por competências; Ênfase nas metodologias ativas de aprendizagem e na prática reflexiva; Estímulo ao desenvolvimento do pensamento crítico; Estímulo à construção do conhecimento e à produção científica discente; Estímulo ao desenvolvimento pessoal e profissional do aluno.

Visão ampliada do papel do médico. O primeiro conceito diz respeito à concepção, expressa no modelo de saúde MedPUC, de que o objetivo da medicina, ou seja, a preservação da saúde, é complexo e multidimensional; a atuação do médico, por conseguinte, deve ser mais abrangente, estendendo-se para além do papel assistencial. A atuação do médico formado pelo MedPUC deverá englobar competências adicionais àquelas específicas do profissional médico técnico, ou seja, as relativas ao estabelecimento do diagnóstico, à prescrição de tratamento farmacológico e execução de determinados procedimentos. Apesar da competência para prestar esses cuidados de assistência médica, no sentido estrito, ser central à prática médica, e requerer uma grande carga de conhecimento teórico-prático, é necessário que o profissional médico desenvolva outras competências igualmente importantes, ou seja, que não somente aprimore as suas competências médicas estritas, específicas, mas que amplie a abrangência e o alcance de sua atuação. São exemplos as competências que habilitam esse médico a atuar como gestor em saúde e como defensor da saúde, entre outras que compõem o perfil geral do egresso do MedPUC (vide Item 3.4). Compromisso social e ambiental. O segundo conceito do curso de graduação em Medicina da PUC-Rio é o compromisso institucional com a atuação nos territórios do entorno da universidade. Referimo-nos à concepção sociopolítica de território, considerando-o "como resultado de uma acumulação de situações históricas, ambientais e sociais que promovem condições particulares para a produção de doenças" (BARCELLOS, 2002 apud GONDIM et al., 2008). Colocamos o foco das atividades acadêmicas no conceito e na prática da territorialização, uma vez que o território tem "importância estratégica para as políticas sociais [...] para o enfrentamento de problemas e necessidades da população que o habita e o produz socialmente" (GONDIM et al., 2008). Assim como o médico egresso do MedPUC deverá ter compromisso profissional e ético com os pacientes e comunidades sob sua assistência, numa relação pautada na corresponsabilidade, o MedPUC em si, para servir ao propósito de melhorar

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as condições de saúde e promover a equidade em saúde da população do território onde ele está inserido, deve ter suas atividades pactuadas com os atores sociais (serviços de saúde, gestores, usuários) deste território. Dessa maneira, as atividades de ensino, pesquisa e extensão do MedPUC terão esse entorno não apenas como um "cenário" para intervenções erráticas, mas sim como foco de atuação contínua e integrada aos serviços de saúde existentes, num sistema de parceria com contribuição e contrapartida de todas as partes envolvidas (vide capítulo 6). A adoção desse objetivo comum é o primeiro e essencial passo para a integração efetiva entre ensino, pesquisa, extensão e serviço. Responsabilização profissional precoce. Um terceiro conceito é a responsabilização do aluno dentro dos cenários de aprendizagem. Este aluno deve atuar como membro integrante da equipe de saúde, tendo atribuições específicas e compatíveis com seu estágio de desenvolvimento cognitivo/comportamental. Fazer parte de uma equipe e ter responsabilidade desde o início (atuando como educadores em saúde, realizando visitas domiciliares para diagnóstico de necessidades em saúde ou prestando alguns cuidados básicos, por exemplo) é fundamental para a integração de conteúdos e o desenvolvimento de habilidades e atitudes, entre elas a competência de trabalhar em equipe. Esse processo de responsabilização, que nos cursos médicos tradicionais normalmente se inicia apenas na fase final, no internato, se dará de forma mais precoce, desde o primeiro período, e será acompanhado por momentos de reflexão e discussão das práticas, conduzidas em grupos. Estruturação da aprendizagem por competências. Um quarto conceito é a estruturação do curso a partir das competências esperadas dos alunos ao final do curso, isto é, do conjunto de conhecimentos, habilidades e atitudes que compõem o perfil do egresso. Nos modelos tradicionais de ensino, os conteúdos teóricos das disciplinas biomédicas são oferecidos inicialmente, no chamado "ciclo básico", sendo este seguido pelo "ciclo clínico", onde são introduzidas e trabalhadas a semiologia, a propedêutica e os conhecimentos teóricos mais voltados à prática médica, aliados ao treinamento em algumas habilidades específicas em ambiente hospitalar (AGUIAR e RIBEIRO, 2010). Nesse modelo orientado por conteúdo, as atividades didáticas são programadas visando à transmissão de conhecimento, de forma descontextualizada da sua aplicação (prática), geralmente privilegiando-se o conteúdo acadêmico das ciências biomédicas, produzido no ambiente de pesquisa "básica" (ou seja, entendida como diferente e separada da "aplicada"), e o conteúdo particularizado e segmentado das especialidades médicas. A avaliação, coerentemente, busca mensurar o quanto desse conhecimento transmitido foi assimilado pelo aluno. Assim sendo, o aluno

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com boa capacidade de retenção de conhecimento pode se formar, obtendo excelente conceito, sem que tenha desenvolvido as competências esperadas de um médico generalista, de acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do Ministério da Educação (MEC). Já num curso estruturado por competências, como o MedPUC, todo o desenvolvimento do currículo, e consequentemente o planejamento das atividades didáticas e de avaliação, se dá a partir precisamente das competências que o aluno deverá desenvolver até o término de sua graduação. A seleção do conteúdo a ser trabalhado se dá pelo critério de aplicabilidade à prática médica, o que evita distorções entre a aprendizagem de teoria e de prática, e o treinamento em habilidades e atitudes recebe atenção especial, já que são elementos fundamentais na composição e estruturantes na formação das competências médicas. No MedPUC o currículo foi planejado de modo a permitir o desenvolvimento de competências cumulativas, progressivamente mais complexas, num gradiente crescente de autonomia do aluno em relação à prática médica (vide Item 4.5 – Princípios da prática em serviço e o gradiente crescente de autonomia). Ênfase nas metodologias ativas de aprendizagem e na prática reflexiva. Outro conceito do curso de graduação em Medicina da PUC-Rio é o uso de diversas metodologias de ensino, privilegiando as metodologias ativas, sempre dentro da lógica da prática reflexiva, com avaliação integrada ao processo de ensino e aprendizagem. Essa lógica de aquisição e desenvolvimento de competências parte da ação, ou seja, de uma situação que problematiza a realidade e demanda uma intervenção por parte do aluno, seguida da reflexão acerca do problema e do posterior retorno à ação (ciclo ação-reflexão-ação). As estratégias didáticas serão planejadas de modo a incorporar essa lógica, com momentos reservados para sua prática previstos em carga horária, e com treinamento específico de todo o corpo docente para sua devida execução. Espera-se com isso que o aluno se aproprie dessa ferramenta, útil não somente para desenvolver e aprimorar as competências profissionais necessárias ao exercício da medicina, mas para lidar com as experiências de vida, podendo, portanto, ser utilizada tanto pelos alunos como pelos professores, dentro e fora da escola. Serão utilizadas diversas metodologias de ensino e aprendizagem, além de diferentes atividades integradoras dos conhecimentos e experiências, tanto no campo da atuação individualizada quanto no da saúde coletiva. Tal diversidade de metodologias vem ao encontro da preferência do estudante de Medicina pelo uso de variados recursos didáticos (LUJAN E DICARLO, 2006), servindo portanto como um fator estimulante para a aprendizagem.

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A lógica da prática reflexiva favorece o autoaprendizado, levando à progressiva responsabilização do aluno pelo seu próprio processo de aprendizagem, preparando-o para o hábito e a atitude da educação permanente, e promovendo um aprendizado significativo, adaptável e sustentável (vide Item 5.1 – Metodologias de ensino). Estímulo ao desenvolvimento do pensamento crítico. O sexto conceito é a necessidade de desenvolvimento de uma visão crítica, por parte do aluno, sobre o processo de construção do saber médico, assim como do sistema de saúde e das formas de se praticar a medicina, tanto no Brasil quanto no mundo. Essa visão crítica é fundamental para que o médico formado pela PUC-Rio seja um agente transformador da realidade à sua volta, além de favorecer o uso racional da tecnologia, a educação permanente de qualidade e a adaptação a diferentes cenários de prática e contextos. Para tanto serão trabalhados ao longo do curso conteúdos referentes a: história da medicina e racionalidades médicas; organização dos sistemas de saúde e dos processos de inovação em saúde no Brasil e no mundo; ética profissional, ética em pesquisa e bioética; relação com as indústrias farmacêutica e de produtos médicos; construção do conhecimento na medicina e na saúde pública; princípios de gestão e empreendedorismo (como gerir a própria carreira, os recursos, liderar equipes e realizar articulações intersetoriais) etc. Os princípios da Medicina baseada em evidências, ou da Medicina orientada pela melhor evidência disponível, estarão presentes ao longo de todo o curso, guiando o treinamento em habilidades e a seleção de fontes de literatura para abordagem dos conteúdos a serem trabalhados (vide capítulo 2 – Modelo de Saúde MedPUC). O estímulo para a avaliação da realidade, para o debate de ideias e para a busca de soluções também deverá ocorrer de forma sistemática, pelas discussões em pequenos grupos, pelo fomento à criação e desenvolvimento de atividades de pesquisa e extensão, pela promoção de fóruns sobre assuntos polêmico-emergentes, honrando a tradição e excelência da PUC-Rio em ações de empreendedorismo e posicionamento na vanguarda do pensamento. Estímulo à construção do conhecimento e à produção científica discente. Visando ao desenvolvimento pelos alunos do pensamento científico e do espírito de inovação, será estimulada desde o início do curso a produção científica discente. Esse processo é uma consequência natural da adoção dos conceitos de aprendizado ativo e prática reflexiva como metodologia de ensino, assim como do estímulo ao pensamento crítico e do compromisso social e ambiental. O aluno encontrará nas atividades de ensino e aprendizagem do MedPUC e no corpo docente do curso as ferramentas, o apoio e a orientação necessários para desenvolver suas pesquisas, baseadas no método científico, na medida do logisticamente possível e economicamente viável. Essas atividades darão origem

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às monografias, item obrigatório na avaliação do discente. Assim sendo, estão previstas atividades práticas para o preparo do aluno para condução de estudos científicos, tais como capacitação para problematização, fundamentação da questão, formulação da pergunta do estudo, estruturação metodológica, seleção e/ou desenvolvimento de instrumentos de coleta de informação, montagem de base de dados, análises qualitativa e quantitativa (epidemiológica e estatística) dos dados, organização de referências, técnicas de redação e confecção de artigos científicos, processos de comunicação científica, além de incentivos para condução do ciclo de desenvolvimento científico e tecnológico, tais como edição de periódico eletrônico e organização de eventos científicos, além do incentivo à construção de uma base de informações sobre saúde na internet e de uma enciclopédia eletrônica em formato wiki pelos próprios alunos. Nas palavras de Samuel Pessoa, ilustre parasitologista e pesquisador brasileiro do século XX: "A verdade é que não teremos realmente uma Universidade, se ao lado das investigações do corpo docente não forem evidenciadas as pesquisas do corpo discente" (PESSOA, 1978). Estímulo ao desenvolvimento pessoal e profissional do aluno. O oitavo conceito refere-se ao estímulo constante e estruturado, empregado pelo MedPUC, para o desenvolvimento pessoal e profissional do estudante. Tal esforço é fruto da compreensão da perspectiva ecológica do exercício da singularidade do indivíduo, como forma de uso racional de recursos, e da perspectiva humana, do direito à felicidade pessoal, assim como da consciência do impacto na relação médico-paciente, e interpessoais de um modo geral, que a realização pessoal e profissional do estudante/médico acarreta. Assim sendo, é prevista no currículo, com carga horária mínima pré-definida, a realização de atividades extracurriculares e disciplinas eletivas e optativas. Outros elementos que ilustram este conceito-chave é a concepção de uma rede de tutoria, a Rede de Suporte Tutorial Nivelar, através do qual estudantes novatos, experientes e docentes interagem mutuamente, numa troca informal de experiências de vida; o Núcleo de cuidado e educação permanente (NUCEP), responsável pelo suporte psicopedagógico aos docentes e discentes do curso; e as iniciativas em prol da internacionalização da formação do estudante, tais como os convênios para intercâmbio e o apoio, logístico e acadêmico, aos alunos que desejarem continuar ou complementar seus estudos fora do país.

3.3 Perfil do aluno que ingressa no MedPUC Para transformar o aluno que ingressa no MedPUC no egresso desejado é preciso compreender quem são esses alunos que chegam; este é o primeiro passo para se engendrar uma estratégia de ensino eficaz, pois é ilógico adotar um modelo que não compreenda o conjunto de valores e expectativas deste grupo. Para tanto, a caracterização de gerações, conceito oriundo da sociologia, é bastante útil.

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A Geração do Milênio, ou Geração Y, refere-se aos nascidos entre a década de 1980 e meados da década de 1990. Este grupo é, dentre as gerações já caracterizadas, o mais próximo à geração dos alunos que irá compor o quadro de alunos da PUC-Rio. A Geração do Milênio desenvolveu-se numa era de prosperidade econômica à luz dos conceitos neoliberais, da revolução tecnológica e do avanço do processo de globalização. Cresceu rodeada de atenções, presentes, tarefas e vontades, vivendo em ação e fazendo tarefas múltiplas. Um público liberal no consumo e um pouco conservador no aspecto social, que busca sempre estar tecnologicamente atualizado, e se organiza em comunidades através de símbolos. Cresceram informados de que eram especiais (crianças-troféu), o que resulta numa falsa sensação de direito supremo, e vivem imersos em computadores, relacionando-se com o mundo através da tecnologia midiática, o que os leva a serem impacientes e esperarem uma gratificação instantânea (ao click do botão), além de cultivarem o pensamento de que podem ter tudo (espaços globalizados de consumo de bens). São também preocupados com questões sociais e ambientais, e ao mesmo tempo, contraditoriamente, caracterizam-se por extremo individualismo e competitividade. A capacidade de adaptação é outra característica intrínseca desses jovens, que desde muito novos frequentam creches, praticam esportes de equipe e inúmeras outras atividades. A metodologia tradicional não se enquadra nos valores e nas atitudes desses jovens. Desta forma, um curso que pretenda formar os médicos que irão atuar no século XXI deverá ser capaz de atrair e manter estimulado esse público e, ao mesmo tempo, transmitir de maneira eficaz princípios, valores e conceitos que por vezes entram em choque com aqueles que caracterizam esta geração. Deve estar claro, portanto, ao candidato que pleiteia uma vaga no MedPUC os conceitos do curso no qual ele pretende se inserir. Para tal, será realizado um trabalho de divulgação das principais características do curso, utilizando-se para isso diversas mídias, especialmente as veiculadas pela internet. Intenciona-se ainda realizar visitas a escolas do ensino médio, para divulgação direta do MedPUC aos futuros candidatos. O perfil do médico egresso do MedPUC se compõe de valores subjetivos que ultrapassam o conhecimento teórico. Para preparar este médico devemos selecionar estudantes que apresentam um perfil proativo e que sejam mais afeitos aos princípios e conceitos do curso. O sistema de vestibular usado no Brasil não contempla tais características, sendo limitado a selecionar estudantes pela capacidade de fazer provas e pelo conhecimento teórico de assuntos específicos. Desta forma optou-se por incorporar um sistema inovador de entrevistas que valoriza o pensamento crítico, a responsabilidade e o comprometimento com o crescimento profissional no processo de seleção para o MedPUC. Trata-se das múltiplas minientrevistas (MME), que deverão ser realizadas pelos alunos aprovados na primeira fase do vestibular da PUC.

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A metodologia das MME, desenvolvida na universidade de McMaster em 2002, consiste em uma série de curtas entrevistas com perguntas independentes e dispostas em um circuito cronometrado. Neste circuito, cada aluno tem dois minutos para a leitura de um cenário e oito minutos para apresentar seu ponto de vista para o entrevistador. Este processo se repete 8 vezes com diferente cenários. Cada entrevistador avalia a mesma pergunta para todos os candidatos que percorrem o circuito visitando os diversos entrevistadores. As perguntas referem-se a tópicos gerais relativos à atitude do candidato e suas ponderações sobre como tomar decisões acerca dos problemas de saúde da comunidade. Essa metodologia se presta, portanto, para avaliar a inteligência emocional do candidato e seus valores éticos (EVA et al., 2004). Os dados obtidos nessa análise inicial, aliados aos dados da avaliação cognitiva e comportamental a ser feita ao longo e ao final do curso, permitirão ainda delinear claramente o impacto das atividades educativas na formação global, e não apenas técnica, desses alunos.

3.4 Perfil do egresso Segundo as Diretrizes Curriculares Nacionais de Graduação em Medicina (DCN), o perfil profissional do egresso dos cursos de graduação em Medicina deve ser o médico "[...] com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano" (CONSELHO NACIONAL DE EDUCAÇÃO, 2001). Esse médico deve ser formado sob o prisma das necessidades de saúde dos indivíduos e das populações, referidas pelo usuário e identificadas pelo setor saúde, respectivamente, da região onde a escola está inserida. Esse conceito é coerente com a ideia de que o médico deve ser capaz de atender às demandas de seu foco de atuação, atentando para as particularidades da sua clientela. Ao mesmo tempo, é desejável que esse profissional tenha uma visão global da saúde, não só no que diz respeito às particularidades da epidemiologia das doenças no mundo, mas também com relação às diferentes concepções de medicina, formas de atuação e sistemas de saúde ao redor do planeta. Apesar de aparentemente contraditórias, essas duas características são conciliáveis e complementares, especialmente no mundo globalizado de hoje, onde as doenças não respeitam fronteiras. Por fim, considerando a característica altamente dinâmica do conhecimento médico, é fundamental que esse profissional seja capaz de se manter atualizado, se responsabilizando por seu processo de educação continuada. Assim sendo, poderíamos definir esse médico egresso ideal como um médico contemporâneo, com pensamento global e comprometido com ação local. 50

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O MedPUC utilizou como referências para a elaboração do perfil de seu egresso as seguintes fontes: • As competências gerais e específicas descritas nas DCN (CONSELHO NACIONAL DE EDUCAÇÃO, 2001); • As competências estruturais do Projeto CanMEDS, do Royal College of Physicians and Surgeons do Canadá, amplamente utilizado por formuladores de currículos médicos de graduação e pós-graduação de todo o mundo (FRANK e JABOUR, 2005); • As competências descritas na Agenda Educativa da Academia Europeia de Professores em Medicina Geral (EURACT) (EURACT, 2006); • As tarefas médicas e os princípios gerais de conteúdo descritos no documento de informações gerais da etapa 3 do Exame de Licenciamento Médico dos EUA de 2011 (FSMB e NBME®, 2010). O perfil do egresso do MedPUC é composto por sete papéis essenciais do médico: perito médico, comunicador, colaborador, defensor da saúde, gestor, estudioso e profissional. Esses papéis foram inspirados no projeto CanMEDS, que parte de sete papéis que todos os clínicos devem conhecer bem, por corresponderem às necessidades da sociedade (EURACT, 2006). No entanto, a definição do perfil de cada um desses papéis, suas competências gerais e específicas, assim como as relações entre os papéis, foram revistas e adaptadas à luz das demais referências citadas, e de acordo com o modelo de saúde MedPUC, dando origem a um novo modelo de formação médica. Cada papel reúne um grupo de competências afins, representando portanto diferentes coleções de ferramentas que o aluno deve aprender a utilizar durante sua formação: os "kits básicos", que todo médico precisa ter. É importante mencionar, no entanto, que no exercício diário da profissão, o médico lança mão de diferentes combinações de competências, ou ferramentas, para a resolução das diversas situações com as quais ele se depara; ele nunca "interpreta" cada papel de maneira isolada, na medida em que os papéis fazem sentido através de suas mútuas interações, de modo singularmente contextualizado. Portanto, essa divisão em papéis, tal como apresentada no presente texto, deve ser entendida como um sistema referencial de recursos para ajudar a orientar a composição das diferentes atividades do currículo do MedPUC, e não como uma classificação estanque das competências médicas. Neste modelo, o papel do perito médico representa o papel central, pois reúne as competências específicas do profissional médico, isto é, aquelas que os distinguem dos demais profissionais da área da Saúde. É importante mencionar que a expressão "perito médico" aqui tem a conotação de conhecedor, habilidoso ou experto em medicina (medical expert, no original em inglês). No dicionário Aurélio, as palavras

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"experto" e "perito" apresentam diversas definições; aquela à qual nos referimos é "aquele que é sabedor ou especialista em determinado assunto" (FERREIRA, 1999). O uso do termo perito, no presente contexto, não se refere, portanto, ao profissional que exerce a especialidade, definida pelo Conselho Federal de Medicina, de "perícia médica". Os demais papéis reúnem competências desejáveis em todos os profissionais de Saúde, incluindo o médico. Os conceitos-chave desses papéis inespecíficos são generalizáveis para toda a área da Saúde; o treinamento multiprofissional em temas referentes a esses papéis, presente em diversos cursos de pós-graduação no Brasil e no exterior, ilustra essa ideia. São exemplos os cursos sobre biossegurança (papel do defensor), gestão em saúde (papel do gestor), comunicação de notícias difíceis (papel do comunicador), trabalho em equipe (papel do colaborador), bioética (papel do profissional) e epidemiologia e bioestatística (papel do estudioso), frequentados por profissionais com formações diversas, dentro e até mesmo fora da área da Saúde, tais como médicos, enfermeiros, nutricionistas, administradores, estatísticos, entre outros. Os papéis são descritos sucintamente no quadro abaixo, e mais detalhadamente a seguir. Quadro 1 Perfil do egresso do MedPUC: os sete papéis essenciais PERITO MÉDICO

Aplica conhecimentos, habilidades clínicas e atitudes profissionais na provisão de cuidado médico centrado no paciente.

DEFENSOR DA SAÚDE

Influencia o avanço da saúde e do bem-estar de pacientes, comunidades e populações, contribuindo para a diminuição das iniquidades em saúde.

GESTOR

Participa na organização de cuidados de saúde e contribui para a efetividade do sistema de saúde.

COMUNICADOR

Possui habilidades de comunicação efetivas, facilitando o estabelecimento de relações sadias com pacientes, familiares e colegas.

COLABORADOR

Garante ótimo cuidado médico através de trabalho efetivo em uma equipe de saúde.

ESTUDIOSO

Demonstra compromisso vitalício com o aprendizado reflexivo, bem como com a criação, disseminação, aplicação e tradução de conhecimento médico.

PROFISSIONAL

Exerce prática ética e sustentável, sendo coerente com seus valores pessoais e contribuindo para a regulação profissional.

Perito médico: reúne as competências específicas que habilitam o aluno ao exercício da profissão médica. Diz respeito aos conhecimentos, habilidades e atitudes necessários para coleta e interpretação de informação visando à tomada de decisões clínicas a respeito das intervenções diagnósticas e terapêuticas mais apropriadas para cada paciente e comunidade.

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Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

Defensor da saúde: reúne as competências relacionadas ao acolhimento integral e antecipação às necessidades gerais dos pacientes e comunidades sob cuidado médico, e à defesa da saúde das populações, como um todo. Segundo o MS, acolhimento é "[…] uma postura ética: não pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, implica [...] ‘abrigar e agasalhar’ outrem em suas demandas, com responsabilidade e resolutividade sinalizada pelo caso em questão" (BRASIL, 2006). Assim sendo, o médico deve estar atento a todas as intervenções necessárias para a resolução das demandas trazidas pelo paciente/comunidade, incluindo aquelas para as quais ele não possui autonomia, dentro e fora do sistema de saúde. Ele deve orientar o paciente dentro do serviço ou sistema de saúde, de modo que ele possa ter sua necessidade suprida; deve atentar ainda para os determinantes de saúde e de desigualdade em saúde, atuando, individual e coletivamente, como um porta-voz especialmente habilitado a divulgar essas necessidades e exigir as providências cabíveis. Já a antecipação às demandas em saúde (intervenções sobre demandas não referidas pelo usuário) diz respeito às competências necessárias ao exercício da biossegurança, num conceito amplo do termo. Essa visão ampliada da biossegurança é compartilhada pelo MS, que a define como "a condição de segurança alcançada por um conjunto de ações destinadas a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar riscos inerentes às atividades que possam comprometer a saúde humana, animal e vegetal e o meio ambiente" (BRASIL, 2004 apud KLIGERMAN, 2007). Gestor: o papel de gestor refere-se ao engajamento do médico nos processos de tomada de decisão dos sistemas de saúde em que ele esteja inserido. Ele agrega competências relacionadas à organização e à gestão dos recursos materiais e humanos existentes, de modo a otimizar a tarefa de prevenção em saúde, tarefa esta que pode estar a cargo de um único profissional (no caso da gestão da própria carreira) ou de vários profissionais (no caso da gestão de um serviço ou sistema de saúde, seja no nível local, regional ou nacional). O exercício do papel do gestor pressupõe, portanto, a capacidade de liderança, administração e gerenciamento. Comunicador: reúne as competências para realizar uma comunicação eficiente e com potencial terapêutico, utilizando de forma apropriada as ferramentas de compartilhamento de decisões terapêuticas e interações dinâmicas com parentes, familiares, cuidadores e, outros profissionais. Essas competências são fundamentais para o estabelecimento da confiança, formulação de diagnóstico, obtenção e fornecimento de informações, compreensão mútua e formulação de plano de cuidado compartilhado. Inclui também as competências para comunicação verbal, oral e escrita, e não verbal,

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assim como o domínio de pelo menos uma língua estrangeira escrita, além de proficiência no idioma português. Colaborador: o trabalho multiprofissional é cada vez mais valorizado e compreendido como um pré-requisito para o cuidado apropriado centrado na pessoa, objetivo final compartilhado pelos diversos profissionais envolvidos na assistência ao paciente. Dessa maneira, é importante que os profissionais de Saúde aprendam a trabalhar em conjunto, de uma forma colaborativa e transdisciplinar. A transdisciplinaridade, segundo Rocha, "envolve os elos [...] entre as disciplinas, os espaços de conhecimento que consubstanciam esses elos, ultrapassando-as com o objetivo de construir um conhecimento integral, unificado e significativo" (ROCHA FILHO, 2007, p. 37). É essencial portanto que o médico desenvolva competência para o trabalho efetivo em equipe, de modo a otimizar a assistência ao paciente, favorecer o aprendizado coletivo, através da troca saudável de saberes e experiências, e diminuir oportunidades de erros e omissões na assistência. Estudioso: o papel do estudioso refere-se à necessidade de o médico se engajar num processo contínuo de aprimoramento da sua expertise, através da prática reflexiva e da educação continuada. Como aprendiz, o médico deve contribuir para a criação, disseminação, aplicação e tradução do conhecimento em medicina, além de servir de modelo para outras pessoas. Como professor, ele deve favorecer a educação dos pacientes, familiares, estudantes, colegas, gestores e outros atores sociais. Profissional: reúne as competências necessárias para o exercício ético da profissão, a manutenção de atitude e comportamento adequados, o compromisso com a competência clínica, com a integridade, com a promoção do bem-estar público. Esse compromisso é a parte que cabe ao médico no seu contrato com a sociedade, que em contrapartida garante ao mesmo o exercício de uma profissão autorregulada, a partir do entendimento de que os médicos são responsáveis por aqueles sob seus cuidados. O papel do profissional refere-se ainda ao compromisso do médico com seu próprio bem-estar, seus talentos e aptidões, sua realização e crescimento pessoal; refere-se ainda à autopreservação, com adoção de medidas proativas visando à prevenção de burnout (síndrome do esgotamento) e outras patologias associadas ao exercício da profissão e à atuação médica.

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Representação gráfica do perfil do egresso O perfil do egresso do curso de graduação em Medicina da PUC-Rio pode ser concebido graficamente sob a forma de um poliedro, composto por sete pontos distribuídos no espaço, cada um dos quais representando um dos sete papéis componentes do perfil do egresso. Vale ressaltar que a ideia de representar visualmente cada papel por um ponto no espaço indica o conceito de que cada um dos papéis é uma região de singularidade, ensejando, portanto, a especificidade que lhe é própria. Ao mesmo tempo, no sistema como um todo, cada ponto indica sua função referencial nas distintas regiões do espaço do conhecimento a ser desenvolvido pelo aluno. Desta maneira, a representação gráfica do perfil do egresso pode adquirir esquematicamente o formato de um octaedro, composto por seis vértices periféricos e um ponto central. Este último corresponde ao perfil do perito médico, enquanto os primeiros seis encontram-se relacionados aos demais seis papéis. Por tratar-se de um octaedro inscrito em sua circunsfera, as arestas foram substituídas por aros de interligação. No processo de desenvolvimento global do egresso, todos os vértices do modelo, correspondentes aos papéis, intercomunicam-se. No processo de aprendizagem, assim como no exercício da prática médica, a cada situação-problema uma combinação específica de papéis é acionada e necessária, correspondendo ao desenvolvimento e ao exercício de distintos aros da figura, adequadas a cada contexto específico que se apresenta diante do aluno e do profissional. Deste modo, de maneira programada, todas as possibilidades espaciais do modelo octaédrico utilizado, ou seja, todas as combinações de papéis profissionais podem ir sendo moldadas e exercitadas ao longo do curso, permitindo assim que o futuro médico desenvolva todas as facetas do conhecimento e da prática e, consequentemente, ampliando suas capacidades de adaptação à diversificação da realidade. Outro aspecto a ser considerado é que as distintas regiões espaciais representadas no modelo do perfil do egresso adquirem consistência na medida direta em que são estimuladas cognitivo-comportamentalmente. Assim como regiões de energia-matéria no mundo físico, no universo cognitivo a carga-massa de conhecimento apresenta propriedades dinâmicas, tanto de natureza trófica, relativas a quantidade e densidade, quanto trópica, de afinidade, atração, coesão. Ao analisar esta última modalidade, perceber-se a existência de três elos de maior conexão entre os seis papéis que se situam no espaço periférico do perfil. Cada um desses três elos interliga um conjunto de dois papéis distintos, constituindo então os seguintes pares: ComunicadorColaborador, Gestor-Defensor, Estudioso-Profissional. Os elos compostos por esses pares de papéis são formados por uma afinidade maior de suas propriedades, estando o primeiro vinculado ao campo das relações humanas, o segundo ao das relações com os sistemas socioambientais, e o terceiro ao campo das relações do médico

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consigo. Seguindo esse raciocínio, o sétimo papel, de perito médico, pode ser entendido como representante da relação do egresso como o conhecimento médico (vide Item a seguir). Certamente no modelo do perfil em sua unidade, todos os seis papéis do espaço periférico estão relacionados ao espaço central, do perito médico, apresentando, no entanto, regiões de conexão diferenciada, correspondentes aos três elos, com maior grau de homogeneidade, e às demais interrelações. O conjunto representa, enfim, o egresso do curso em si, com sua expertise para atuar de forma ampla e integral na área da Saúde. Uma representação esquemática do perfil do egresso é mostrada na Figura 3.

Figura 3 Representação gráfica do perfil do egresso do MedPUC

Eixos de interação: os eixos de desenvolvimento de competências médicas Conforme mencionado acima, os papéis que compõem o perfil do egresso podem ser entendidos como as formas com as quais o indivíduo se relaciona profissionalmente dentro de quatro tipos de interação, ou de relacionamento: a interação do 56

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médico com os sistemas (defensor e gestor), com o outro (comunicador e colaborador), consigo (estudioso e profissional) e com o conhecimento médico (perito médico). Todos esses tipos de interação, e consequentemente as competências de todos os papéis, serão trabalhadas e desenvolvidas ao longo de todo o curso, configurando os quatro eixos de desenvolvimento das competências médicas: sistêmico, interpessoal, pessoal e tecnológico. Eixo sistêmico: os papéis de gestor e de defensor dizem respeito à relação do médico com os sistemas, ou níveis do modelo de saúde MedPUC, e os mecanismos gerais de ação e reação que operam dentro deles. Também são os papéis responsáveis pela ampliação do papel do médico para além da relação direta com seu foco de atuação, seja a pessoa ou a comunidade sob seus cuidados. O papel do defensor está associado aos conceitos de acolhimento e biossegurança e ao exercício da cidadania em prol da proteção da saúde, enquanto o do gestor refere-se ao engajamento na administração e ao compromisso com a melhoria dos sistemas de saúde. Estes papéis estão especialmente associados à visão sistêmica, ou ecológica, de saúde, e ao princípio que rege a atuação médica (preservação da saúde). Eixo interpessoal: os papéis de comunicador e colaborador concentram as competências necessárias para a adequada interação do profissional médico com as pessoas, sendo as habilidades de comunicador mais gerais, porém com o foco principal na relação com o paciente e seus familiares, e as de colaborador um pouco mais específicas, já que voltadas para a relação com os demais membros da equipe de saúde. Estes papéis foram delineados de acordo com os conceitos da interdependência das relações humanas e da transdisciplinaridade, e estão intimamente relacionados ao princípio da corresponsabilidade. Eixo pessoal: os papéis de estudioso e profissional expressam dois aspectos complementares da relação do médico consigo. O papel do profissional agrega competências relacionadas mais especificamente ao respeito do médico por seus valores, e dialoga com os conceitos da ética e autopreservação. Já o papel do estudioso está mais relacionado com o compromisso do médico em se manter atualizado, dialogando portanto com o conceito de educação continuada e prática reflexiva. Estes papéis estão mais diretamente associados ao princípio da singularidade. Eixo tecnológico: o papel do perito médico reflete a relação que o profissional médico desenvolve com o conhecimento específico da sua área de atuação. Engloba as competências necessárias para o exercício da medicina orientada pela melhor

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evidência disponível, diferenciando o uso mecânico da tecnologia da sua utilização crítica, racional. Esse eixo está intimamente relacionado ao princípio do uso e incorporação racional da tecnologia médica. É importante mencionar que os quatro princípios do modelo de saúde MedPUC estão presentes no processo de desenvolvimento e aprimoramento das competências dos papéis de todos os eixos, e não somente do eixo ao qual o princípio está mais intimamente relacionado. No exercício da medicina, todos esses elementos interagem entre si, gerando um profissional com características únicas. As competências específicas do médico (perito médico) são influenciadas por todos os princípios – não há como realizar uma consulta médica, por exemplo, sem conjugar simultaneamente os princípios da preservação da saúde, da singularidade, da corresponsabilidade e do uso racional da tecnologia. Similarmente, a expressão das competências de cada um dos papéis inespecíficos se dará de forma diferenciada, de acordo com as especificidades de cada profissão, ou ainda das subespecialidades dentro dessas profissões: a atuação de um médico como defensor da saúde é diferente da atuação de um enfermeiro ou de um fisioterapeuta; do mesmo modo, as competências de comunicador variam entre um pediatra e um oncologista. A associação entre papéis, eixos e princípios acima descrita busca apenas chamar a atenção para certas semelhanças entre essas diferentes formas de entender a atuação médica. A intenção é corroborar a pertinência da análise, e não forjar uma divisão, em partes distintas e dissociadas, de algo que é inteiro: o exercício da medicina. O curso de graduação em Medicina da PUC-Rio foi planejado, portanto, para fornecer ao aluno, de forma equilibrada, integrada e ampliada, ferramentas para o desenvolvimento das diferentes competências essenciais em todo médico, de modo a permitir que o egresso continue seu processo de formação a partir de uma base sólida e variada, e possa exercer a medicina de acordo com todas as suas potencialidades.

Referências AGUIAR, A.C.; Ribeiro, E.C.O. Conceito e avaliação de habilidades e competência na educação médica: percepções atuais dos especialistas. In: Rev. Bras. Educ. Med., Rio de Janeiro, v. 34, n. 3, 2010. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Acolhimento nas práticas de produção de saúde – 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 44 p. : il. color. – (Série B. Textos Básicos de Saúde). CONSELHO NACIONAL DE EDUCAÇÃO. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/CES nº 04/2001. Diário Oficial da União, Brasília, 9 de novembro de 2001. Seção 1, p. 38. Disponível em: . Acesso em: 25 ago 2011.

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Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

EURACT - Academia Europeia de Professores em Medicina Geral. Introdução à Agenda Educativa do European Academy of Teachers in General Practice (EURACT) - Versão portuguesa: Luís Filipe R.A. Gomes. / Versão brasileira: Marcelo Marcos Piva Demarzo. In: Rev. Bras. Med. Fam. e Com., Supl. 1, 2006. EVA, K.W.; REITER, H.I.; ROSENFELD, J.; NORMAN, G.R. The Relationship between Interviewers’ Characteristics and Ratings Assigned during a Multiple Mini-Interview. In: Acad Med, 79: 602- 609, 2004. FERREIRA, A.B.H. Aurélio século XXI: o dicionário da Língua Portuguesa. 3. ed. rev. e ampl., Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1999. FRANK, J.R. et al. Report of the CanMEDS Phase IV Working Groups. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, 2005. FSMB (Federação dos Comitês Médicos dos Estados); NBME® (Comitê Nacional de Examinadores Médicos®) The United States Medical Licensing Examination® (USMLE®) 2011 Step 3 Content Description and General Information. EUA, 2010. Disponível em: . Acesso em 24 ago 2011. GONDIM, G.M.M. et al. O território da saúde: a organização do sistema de saúde e a territorialização. In: Barcellos, C.; Carvalho, A.; Monken, M. e Moreira, J. (org.). In: Território, Ambiente e Saúde. Ed. Fiocruz, 2008. KLIGERMAN, D.C. et al. Sistemas de indicadores de saúde e ambiente em instituições de saúde. In: Ciência e Saúde Coletiva, v. 12, n. 1, pp. 199-211, 2007. LUJAN, H.L.; DICARLO, S.E. First-year Medical Students Prefer Multiple Learning Styles. In: Adv Physiol Educ, v. 40, n. 1, pp. 13-16, 2006. PESSOA, S.B. Ensaios médico-sociais. Organização e prefácio de José Ruben Ferreira de Alcântara Bonfim, David Capistrano da Costa Filho. 2. ed. São Paulo: Hucitec: Centro Brasileiro de Estudos em Saúde, 1978. ROCHA FILHO, J.B. Transdisciplinaridade: a natureza íntima da educação científica. Porto Alegre: EPIPUCRS, 2007.

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Concepção Pedagógica do Curso "Sem a curiosidade que me move, que me inquieta, que me insere na busca, não aprendo nem ensino." Paulo Freire

Jorge Ernesto Zepeda Juliana Arruda de Matos Renata Aranha

4. Concepção Pedagógica do Curso Neste capítulo serão descritos alguns aspectos gerais da organização curricular do MedPUC, sua macroestrutura, o perfil geral de competências a ser desenvolvido ao final do curso e os perfis intermediários de competências. A seguir serão descritos o modelo geral de desenvolvimento de competências e os eixos longitudinais de conteúdos e habilidades a serem trabalhados/desenvolvidos ao longo do curso, traçando-se um paralelo com as disciplinas tradicionais e outros referenciais teóricos. O capítulo se encerra com a discussão sobre os princípios de formação em serviço, a construção do gradiente crescente de autonomia do aluno e, por fim, uma análise global do modelo de ensino do MedPUC.

4.1 Características gerais O curso de graduação em Medicina da PUC-Rio tem duração mínima de seis anos e máxima de dez anos, em tempo integral. O planejamento do número de alunos ponderou algumas variáveis como número de leitos/salas de ambulatórios em serviços e otimização de professores e salas de pequenos grupos, mantendo os padrões de excelência exigidos pelo MEC. Dessa forma, na abertura do curso serão oferecidas 36 vagas; após dois anos o número será estendido para 48 vagas e, após mais dois anos, será atingido então o número de vagas ideal para o funcionamento do curso: 60 vagas por semestre. Essa estratégia permitirá um crescimento de forma sistemática e planejada e suficientemente vagarosa para fazer os ajustes necessários de um novo curso. No final do processo serão duas entradas por ano, uma por semestre, com o ingresso de 120 alunos por ano e um total de 720 alunos no curso em seu pleno funcionamento. Até o reconhecimento do curso não será permitida transferência de outros alunos para o MedPUC. Esse assunto será discutido, com cautela, após a fase de implementação.

Concepção Pedagógica do Curso

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4.2 Organização curricular O Perfil Geral de Competências (PGC) reúne as competências gerais e específicas de todos os papéis que compõem o perfil do egresso. O PGC é a referência para distribuição e organização das atividades de aprendizagem ao longo dos seis anos do curso, de acordo com o conceito-chave de orientação por competências. O PGC, por sua vez, foi desmembrado em dois estágios ou etapas de desenvolvimento prévio, os Perfis Intermediários de Competências (PIC). Os PICs englobam as competências esperadas do aluno ao final do 2.º ano (PIC 1) e do 4.º ano (PIC 2), definindo portanto três ciclos de aprendizagem de dois anos cada. O Ciclo 1 (1.º e 2.º anos) corresponde à capacitação para o exercício das competências médicas elementares; o Ciclo 2 (3.º e 4.º anos) corresponde à capacitação para o exercício das competências médicas essenciais; e o Ciclo 3 (5.º e 6.º anos – internato) corresponde ao aprimoramento das competências essenciais, com aquisição de autonomia plena para o exercício das mesmas. No Ciclo 3 também será realizada a capacitação inicial em competências específicas das especialidades médicas, de acordo com a preferência do aluno. O PIC 1 e o PIC 2 são as referências para a elaboração do conteúdo didático dos Ciclos 1 e 2, respectivamente, orientando o desenho mais detalhado da estrutura interna destes ciclos (vide Anexo A). Os ciclos de aprendizagem do MedPUC, do ponto de vista da organização do conteúdo das atividades didáticas, são formados por dois componentes: estruturado e não estruturado. O componente estruturado contém um ou mais blocos, que são por sua vez divididos em módulos (Figura 4). Figura 4 Macroestrutura do curso de graduação em Medicina da PUC-Rio

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Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

O componente estruturado consiste em atividades previamente programadas e tem a função de garantir que os conteúdos mínimos, assim como as habilidades essenciais e alguns princípios norteadores das atitudes, sejam trabalhados da forma mais homogênea possível, com todos os alunos do curso. Já o componente não estruturado corresponde à vivência no serviço de saúde. É o "inesperado planejado", que permite uma construção individual de competências de acordo com a experiência de cada um dentro dos serviços. Ela favorece não só a integração natural de conteúdos, como leva ao desenvolvimento de habilidades e atitudes, tanto as aprendidas/discutidas previamente nos laboratórios de habilidades, quanto outras, não abordadas sistematicamente no curso. É o espaço de exercício da singularidade do aluno, em que ele poderá desenvolver e aprimorar seu jeito peculiar de ser médico. A carga horária desses componentes diferirão entre os ciclos, com aumento progressivo do componente não estruturado ao longo do curso, de modo a, de um lado, se aproximar progressivamente do universo real da prática e, de outro, a facilitar o aumento gradual da autonomia do aluno em termos de construção do conhecimento. O curso encontra-se ainda dividido em dois grandes focos de abordagem: a atenção médica da pessoa e a atenção médica da coletividade. Apesar de intimamente relacionadas, visto serem as comunidades compostas por indivíduos, e ao mesmo tempo serem um produto destes, os seguintes argumentos justificam a adoção desses dois focos complementares na construção do entendimento da medicina pelo estudante da PUC-Rio: as peculiaridades na abordagem dos problemas de saúde no nível individual e no coletivo, com a exigência de competências específicas para cada um; os objetivos, por vezes diversos ou até mesmo aparentemente contraditórios, dessas duas abordagens (ex.: definição de prioridade para alocação de recursos; política de uso de quimioterápicos, antimicrobianos e outras drogas de alto custo ou que causem impacto ambiental); e as estratégias de estudo e inferências de resultados diferenciados (ex.: ensaios clínicos versus estudos ecológicos; falácia ecológica). Assim sendo, o primeiro ciclo terá seu componente estruturado composto por atividades que privilegiarão um ou outro foco, agrupadas em dois blocos: Saúde da Pessoa e Saúde Coletiva. A partir do segundo ciclo, o foco na atenção médica individualizada passa a predominar nas atividades estruturadas e não estruturadas, porém o foco em saúde coletiva continuará a ser trabalhado pelos alunos nas atividades de pesquisa e extensão.

Concepção Pedagógica do Curso

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Ciclo 1 As atividades didáticas do Ciclo 1 têm como objetivos levar o aluno a: compreender a estrutura e o funcionamento normal do corpo humano; iniciar a compreensão de alterações patológicas, assim como os princípios da terapêutica; entender os determinantes sociais dos processos de saúde e doença; iniciar a capacitação nas competências médicas essenciais para o trabalho com o paciente e em equipe. Bloco Saúde Coletiva (BSC): neste bloco serão abordados os princípios e diretrizes orientadores do SUS, os determinantes de saúde, as ações de promoção e educação em saúde, noções de epidemiologia e estatística (ex.: inquéritos de prevalência, desenhos de estudo, medidas de resumo e de associação etc.). As atividades disparadoras do processo de ensino e aprendizagem serão problemas de saúde pública, consistindo tanto de vivências dentro do sistema de atenção primária – clínicas da família/ centros municipais de saúde, e seus respectivos territórios de abrangência, quanto de dados de boletins epidemiológicos e relatos referidos pela rede de saúde (detalhes sobre o Bloco Saúde Coletiva podem ser encontrados no item 11.2.2). Bloco Saúde da Pessoa (BSP): neste bloco serão discutidos os conteúdos referentes aos aspectos biológicos do ser humano, integrados aos aspectos relativos ao estilo de vida do paciente e a discussões éticas pertinentes. A ênfase será nos mecanismos psico e fisiopatológicos; princípios da propedêutica médica, do uso de métodos diagnósticos e os princípios de terapêutica também serão abordados. A discussão se dará prioritariamente em torno de situações clínicas abordáveis no nível primário de assistência e de casos de doenças prevalentes (vide Item 11.2.1). Educação Médica Baseada em Simulação (EMBS): nesta disciplina será iniciada a capacitação, em ambiente protegido (laboratórios de habilidades e simulação – LHS), nas habilidades e atitudes para comunicação efetiva com pacientes e equipe de saúde, e para a realização de procedimentos invasivos e não invasivos. O componente não estruturado do Ciclo 1 corresponde à vivência nas unidades de atenção primária do município, compreendendo Estágio Longitudinal em Atenção Primária (ELAP) (vide Item 11.1.1).

Ciclo 2 O Ciclo 2 dará continuidade ao processo de aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes específicos, já com maior nível de complexidade. Nessa fase o processo de ensino e aprendizagem se dará predominantemente por meio do contato direto com pacientes, porém ainda precedido pela capacitação em habilidades e atitudes nos LHS (EMBS); o conhecimento será construído/sistematizado a partir de casos complexos, 66

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

organizados segundo demandas dos serviços de saúde (queixas/síndromes) (Clínica Baseada em Demandas – CLIBADE). A discussão nesta etapa envolve: abordagem diagnóstica e terapêutica, com consequente aumento progressivo da autonomia do aluno. Nesse ciclo o estudante será introduzido ao nível secundário de atenção à saúde (Estágio Longitudinal de Atenção Primária e Secundária – ELAPS). Ao final desse ciclo será complementada ainda a capacitação, iniciada no BSC, em competências essenciais para a realização de pesquisas na área da Saúde (Orientação para Monografia).

Ciclo 3 - Internato Os últimos dois anos serão dedicados à formação em serviço praticamente exclusiva, sob supervisão, visando a aquisição de autonomia na abordagem diagnóstica e terapêutica da maior parte das demandas do nível primário e de algumas do nível secundário de atenção à saúde. É esperado ainda que o aluno tenha autonomia para reconhecer e prestar a assistência às principais urgências e emergências, além de ser capaz de executar as manobras e condutas do suporte avançado de vida. Paralelamente serão discutidas, em maior profundidade do que nos ciclos anteriores, as situações clínicas que necessitam de assistência no nível terciário. Todos os alunos serão treinados em seis áreas: clínica médica; pediatria; cirurgia geral; ginecologia e obstetrícia; terapia intensiva/urgências e emergências; e saúde coletiva. O treinamento nas demais especialidades médicas se dará também nessa fase. O internato eletivo permitirá o contato do aluno com outros serviços e Instituições de Ensino Superior (IES) ou ainda com a especialidade de sua preferência. Será realizado ainda o treinamento específico para a realização de concursos médicos. A descrição dos objetivos gerais dos três ciclos de aprendizagem do MedPUC, assim como dos objetivos específicos e sua correlação com as disciplinas, encontra-se no Quadro 2. Quadro 2 Objetivos gerais e específicos dos ciclos CICLO 1 Objetivo geral: desenvolvimento de competências médicas elementares Objetivos específicos

Disciplinas

• Aprendizagem de conhecimentos médicos com enfoque nos mecanismos fisio e psicopatológicos e na atuação médica individualizada • Capacitação inicial na técnica de raciocínio clínico

BSP

• Aprendizagem de conhecimentos médicos com enfoque nos mecanismos de determinação social e ambiental de saúde e na atuação médica coletiva; • Capacitação em habilidades elementares de pesquisa

BSC continua

Concepção Pedagógica do Curso

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continuação • Capacitação em habilidades de comunicação elementares • Capacitação em procedimentos invasivos e não invasivos elementares • Qualificação para realizar anamnese e manobras essenciais de exame físico

EMBS

• Vivência em serviço de atenção primária em saúde (AP) • Aquisição de autonomia para execução de competências médicas elementares na AP

ELAP

CICLO 2 Objetivo geral: desenvolvimento de competências médicas essenciais Objetivos específicos

Disciplinas

• Aprendizagem de conhecimentos médicos com enfoque em condutas diagnóstica e terapêutica racionais • Capacitação avançada na técnica de raciocínio clínico com uso de ferramentas de epidemiologia clínica à beira do leito

CLIBADE

• Produção de conhecimentos médicos com enfoque em problemas específicos de saúde coletiva • Qualificação para realizar pesquisas de pequeno porte em saúde

OPM

• Capacitação em habilidades de comunicação essenciais • Capacitação em procedimentos invasivos e não invasivos essenciais • Qualificação para realizar manobras avançadas de exame físico

EMBS

• Vivência em serviços de AP e secundária (AS) em saúde • Aquisição de autonomia para resolução de demandas de complexidade intermediária na AP; autonomia para execução de competências médicas elementares na AS

ELAPS

CICLO 3 Objetivo geral: aprimoramento de competências médicas essenciais e desenvolvimento de competências específicas Objetivos específicos • Capacitação para realizar atendimentos de urgência/emergência essenciais sob situação de estresse • Capacitação em habilidades de comunicação avançadas • Qualificação para execução do método clínico centrado na pessoa e exercício da medicina orientada pela melhor evidência disponível • Vivência em serviços de AP, AS e terciária (AT) em saúde • Aquisição de autonomia para resolução da maioria das demandas da AP; autonomia para resolução de demandas de complexidade intermediária na AS; execução de competências médicas essenciais na AT • Capacitação em procedimentos invasivos e não invasivos específicos (estágios eletivos) • Capacitação para realização de concursos médicos

Disciplina

Estágio Supervisionado

BSP: Bloco Saúde da Pessoa; BSC: Bloco Saúde Coletiva; EMBS: Educação Médica Baseada em Simulação; ELAP: Estágio Longitudinal em Atenção Primária; CLIBADE: Clínica Baseada em Demandas; ELAPS: Estágio Longitudinal em Atenção Primária e Secundária; OPM: Orientação para Monografia.

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4.3 Modelo do processo de desenvolvimento de competências A Metodologia escolhida para o modelo de desenvolvimento das competências do MedPUC é uma adaptação da Pedagogia da Problematização ou Método do Arco, proposta por Charles Mangarez. Essa metodologia parte da observação de um aspecto selecionado da realidade, sob a forma de um caso clínico, um problema de saúde pública ou uma vivência em serviço (situação-problema), quando então os alunos expressam suas percepções pessoais, numa leitura inicial, mais imatura, da questão. Num segundo momento os alunos são levados a identificar os pontos-chave da situação problema. Na etapa seguinte, de instrumentalização, os alunos se perguntam o porquê dos fatos observados, o que os leva a buscar as respostas nas diversas fontes de conhecimento, assim como a desenvolver as habilidades e atitudes que os habilitarão à resolução da situação. Após a instrumentalização, na quarta etapa o aluno formula algumas hipóteses de solução. A última etapa corresponde, enfim, à aplicação da solução aventada, objetivando transformar a realidade. Nesse momento ele aprende também a generalizar o conhecimento que foi aprendido para utilizá-lo em outras situações similares (PEREIRA, 2003). Nesse processo, a prática, ou uma aproximação da prática, antecede à teoria e a sucede, formando uma cadeia nos moldes da cadeia de ação-reflexão-ação que caracteriza a prática reflexiva (DIAS, 1999). A prática reflexiva, por sua vez, é o meio pelo qual os profissionais podem desenvolver um alto nível de consciência sobre a natureza e o impacto de sua atuação, consciência essa que cria oportunidades para crescimento e desenvolvimento profissional (OSTERMAN e KOTTKAMP, 1993). Espera-se que, com o uso continuado da prática reflexiva no processo de desenvolvimento de competências, o aluno possa incorporar esse método na sua vida profissional, adotando-o no seu processo de educação permanente. Faz parte ainda do processo de desenvolvimento de competências o exercício do retorno, ou feedback, a respeito das atividades didáticas, de forma cotidiana como parte da avaliação formativa, visando à deflagração do processo reflexivo, não apenas sobre o conteúdo discutido, mas também sobre a forma como o conteúdo foi abordado no curso. Esse processo corresponde ao nível de desenvolvimento do conhecimento denominado metacognição, a qual, apoiada no exercício da reflexão sobre a própria aprendizagem, permite a consolidação do conhecimento assimilado e das formas de adquiri-lo. A metacognição permite ainda o desenvolvimento pessoal do aluno em relação a estratégias de facilitação e de aprimoramento da sua própria aprendizagem, contribuindo para a sua autonomia como estudante e como futuro médico, na inter-relação de reforço positivo entre o papel de estudioso e os demais papéis.

Concepção Pedagógica do Curso

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Todo o processo de abordagem da situação problema e do desenvolvimento de competências deverá ocorrer à luz dos princípios do modelo de medicina adotado no curso: preservação, singularidade, corresponsabilidade e uso racional de tecnologia (vide Capítulo 2). Esse modelo de desenvolvimento de competências do curso de Medicina da PUC-Rio é ilustrado na Figura 5, na qual o processo de aprendizagem é representado graficamente por um globo com quatro espirais esféricas. A situação-problema, elemento que centraliza o processo de desenvolvimento de competências, é o eixo central da figura. A partir de um dos polos desse eixo (núcleo) é desencadeado o processo de reflexão e aprendizagem, norteado pelos quatro princípios do modelo de medicina do MedPUC; estes são representados na figura pelas espirais. Essas espirais voltam a confluir em torno do eixo central, no polo oposto ao inicial, simbolizando sua síntese e a nova etapa de ação sobre a situação-problema em questão.

Figura 5 Modelo do processo de desenvolvimento de competências

O fato de o processo se iniciar em um polo e "terminar" em outro, num modelo de representação tridimensional, e não no mesmo ponto, como nos modelos cíclicos bidimensionais, permite incorporar a noção de que, nesse processo, nem o "objeto" de aprendizagem/assistência nem o sujeito do aluno/profissional são os mesmos, e se modificam entre o ponto de origem e o de destino da trajetória do conhecer. "Terminar" é posto assim, entre aspas, pois na verdade esse é um processo contínuo, sendo nesse caso o segundo polo uma etapa de confluência, de ação, que deve gerar um novo ciclo de ação-reflexão-ação. Como na célebre frase de Heráclito, filósofo

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considerado o pensador dialético mais radical da Grécia antiga: "Um homem não toma banho duas vezes no mesmo rio, porque nem o homem nem o rio serão os mesmos." Na Grécia antiga, a dialética era considerada a arte de argumentar no diálogo. Atualmente, é considerada como o modo de pensar a realidade, de compreendê-la como essencialmente contraditória e em permanente transformação. O método dialético, em total coerência com a prática reflexiva e com o conceito de constante mutabilidade dos conhecimentos que constituem a medicina, é representado tradicionalmente pela espiral, o que confere uma força simbólica especial ao modelo acima descrito.

4.4 Caracterização dos eixos de desenvolvimento das competências Aqui descrevemos em linhas gerais as características e principais referenciais teóricos dos quatro eixos de desenvolvimento das competências médicas, mencionados no Capítulo 2, e que perpassam todo o currículo do MedPUC.

Eixo sistêmico Nesse eixo serão trabalhadas as estratégias gerais que contribuem para a preservação da saúde. Para tanto é necessário conjugar a compreensão de mecanismos de ação-reação, que operam dentro e entre os diversos sistemas descritos no modelo de saúde MedPUC, com o conhecimento sobre os tipos de intervenções disponíveis. Isso aplica-se para os diversos tipos de agentes etiológicos, sejam eles biológicos, químicos, físicos ou socioculturais. Assim sendo, os conteúdos referentes aos mecanismos fisio e psicopatológicos, às características dos agentes etiológicos, aos mecanismos de determinação social e ambiental de saúde, assim como os princípios da terapêutica e da gestão, nos níveis de atenção médica individualizada e coletiva, serão discutidos dentro do contexto apropriado e à luz do princípio da preservação da saúde. Esses conteúdos correspondem, grosseiramente, aos conteúdos abordados nos modelos tradicionais de ensino médico pelas disciplinas de Biologia Celular, Histologia, Bioquímica, Biofísica, Patologia, Psicopatologia, Microbiologia, Parasitologia, Farmacologia Básica, Medicina Social (princípios do SUS), Infectologia e Oncologia. Sua organização, no entanto, é distinta dos modelos curriculares clássicos, na medida em que não se mantêm fixos e determinados pelas fronteiras disciplinares. Os conteúdos referentes a Gestão em Saúde, Biossegurança e Medicina Ambiental, usualmente ausentes dos currículos tradicionais, também serão trabalhados nesse eixo, assim como as atitudes relativas ao acolhimento adequado das demandas dos pacientes. O modelo relacional de prevenção de Marc Jamoule, que classifica a atuação médica em quatro tipos de prevenção (primária, secundária, terciária e quaternária) e os modelos de gestão baseados em planejamento estratégico serão os principais referenciais teóricos para o desenvolvimento desse eixo (KUEHLEIN, 2010).

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Eixo interpessoal No eixo interpessoal serão trabalhados os conteúdos, habilidades e atitudes que favoreçam o entendimento da singularidade da pessoa ou comunidade sob seu cuidado, e que permitam o estabelecimento de relações saudáveis e eficazes entre o médico e pacientes, familiares e colegas, pautadas na corresponsabilidade. Os conteúdos desse eixo correspondem, mas não se restringem, aos conteúdos abordados tradicionalmente nas disciplinas de Genética, Anatomia, Psicologia Médica, Medicina Social, Semiologia, Clínica Médica e outras grandes áreas médicas. Serão trabalhados ainda conteúdos, habilidades e atitudes pouco exercitadas nos currículos tradicionais, como o conceito de transdisciplinaridade e as habilidades de comunicação, incluindo comunicação de notícias difíceis e mediação de situações de conflito. O método clínico centrado na pessoa será o principal referencial teórico-prático desse eixo.

Eixo pessoal No eixo pessoal serão abordados os conceitos de ética (clínica, em pesquisa, ambiental), de saúde/doença, vida e morte, o papel do médico na sociedade e os mitos e a realidade da profissão. Em virtude do entendimento de que o aluno somente será um bom profissional se estiver exercendo sua profissão de acordo com seus próprios valores, talentos e planos pessoais, ou seja, se estiver vivendo de acordo com sua ética pessoal, será também estimulado pelo curso o aspecto singular, personalizado da formação, por meio da oferta de disciplinas eletivas e optativas, do estímulo e reconhecimento de atividades extracurriculares, do apoio psicopedagógico e orientação vocacional, do internato eletivo, do apoio à iniciativa para estudo no exterior (vide Capítulo 10), além de treinamento específico para concurso de residência médica. Faz parte ainda desse eixo o estímulo ao desenvolvimento de aspectos relacionados ao profissionalismo e compromisso com o aprendizado ativo e contínuo, através da valorização e avaliação longitudinal de atributos como pontualidade, assiduidade, responsabilidade, participação em atividades coletivas, exercício da prática reflexiva e responsabilização pelo próprio estudo. Um outro aspecto abordado refere-se à segurança do paciente – conceitos como aprendizado com os próprios erros, análise de causa raiz, e outros conceitos relativos à gerência de riscos. Por fim, serão abordadas ainda as medidas relativas à autopreservação do médico, como o equilíbrio entre vida pessoal e profissional, entre empatia e distanciamento, além de conteúdos relativos aos aspectos legais e de regulação da profissão (BENSON, 2005). O conteúdo desse eixo é pouco trabalhado

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em currículos tradicionais e relaciona-se com os conteúdos de disciplinas como Ética Médica, Medicina Legal e Psicologia Médica. Os referenciais teóricos são o código de ética médica, textos sobre ética em geral, filosofia médica, psicologia, e o projeto "Aliança Mundial pela Segurança do Paciente", lançado em 2004, pela OMS (OMS, 2008).

Eixo tecnológico Neste eixo serão trabalhadas as competências que habilitam o aluno ao exercício racional do ato médico e a compreender o conceito de transitoriedade da "verdade" em medicina. Serão trabalhados: as competências para a utilização racional das ferramentas da telemedicina e de softwares que facilitam o diagnóstico diferencial e armazenamento de dados; treinamento em consulta bibliográfica e uso da internet; avaliação crítica das tecnologias existentes e estímulo para desenvolver novas tecnologias, tanto as "pesadas" (equipamentos para diagnóstico e tratamento, medicamentos) quanto as "leves" (protocolos de tratamento, modelos de atendimento, questionários estruturados para diagnóstico e estadiamento de agravos etc.) na área da Saúde; análise de fatores econômicos, políticos, culturais e a influência dos diferentes atores sociais (políticos, formadores de opinião, gestores, usuários, fornecedores de insumos, entre outros) na construção do conhecimento médico. Os conteúdos desse eixo correspondem, mas não se restringem, aos geralmente abordados nas disciplinas de Epidemiologia, Bioestatística, Informática Médica, Patologia Clínica e Radiologia, além dos conteúdos das grandes áreas médicas, das especialidades clínicas e cirúrgicas e de farmacologia aplicada. Conteúdos usualmente não abordados, ou pouco abordados, nos currículos tradicionais, como História da Medicina, outros saberes terapêuticos (práticas integrativas e complementares), Filosofia da Medicina, assim como o treinamento prático em habilidades de pesquisa médica também serão trabalhados nesse eixo. O principal referencial teórico do eixo tecnológico é a medicina baseada em evidências, com as devidas ressalvas e sua ressignificação em medicina orientada pela melhor evidência disponível.

4.5 Princípios da prática em serviço e o gradiente crescente de autonomia A inserção dos alunos nos diferentes níveis do sistema de atenção à saúde, no componente não estruturado do curso, se dará de forma paulatina e cumulativa, partindo do nível primário de atenção, seguido pelo secundário e pelo terciário. Além disso, como já mencionado, os ciclos de aprendizagem são estruturados de modo a permitir ao estudante o desenvolvimento de competências segundo um gradiente crescente de autonomia, dentro de cada um dos níveis de atenção à saúde.

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O Ciclo 1 será focado na atenção primária e diagnóstico de comunidade, com introdução à semiologia. Depois, no Ciclo 2, o aluno deverá ser exposto à atenção secundária em ambulatório, onde aprofundará as habilidades de anamnese e exame físico. Por que ensinar semiologia no ambulatório? Para construir esse aprendizado com o paciente "em pé", muitas vezes ainda sem diagnóstico definido e estando em grau inicial ou intermediário da doença. Este corresponde a um paciente não moldado (ou pouco moldado) pelo sistema de saúde. Essa lógica é oposta ao modelo dos currículos tradicionais, hospitalocêntrico, que apresenta pelo menos duas desvantagens em relação ao ambulatorial: muitas vezes o paciente já sabe o diagnóstico e até "fornece" a anamnese; inverte a lógica da história natural das doenças, cristalizando no aluno o protótipo do doente grave, que não representa a totalidade do espectro da doença nem sua mais prevalente expressão. Além de não apresentar esses inconvenientes do modelo hospitalocêntrico, o modelo de treinamento em serviço do MedPUC, concentrado nos níveis primário e secundário, apresenta as seguintes justificativas: • a maior parte da atuação médica se dá nos níveis primário e secundário; • o investimento na atenção primária é o meio mais eficiente para se atingir a melhoria das condições de saúde da população; • a política do Ministério da Saúde de estruturar o SUS em redes coordenadas a partir da atenção primária gerou maior demanda de profissionais médicos aptos a atuar, com resolutividade, nesse nível de assistência. O modelo de treinamento em serviço do MedPUC favorece ainda o cumprimento à orientação das DCN de formar médicos generalistas; evita o desequilíbrio que normalmente se vê no modelo tradicional, no qual se enfatiza o aspecto "corretivo" em detrimento do aspecto preventivo da atuação médica; e reflete a coerência entre discurso e prática. A estratégia do curso, portanto, prioriza a atenção primária, já que sua abordagem se iniciará no, mas não se restringirá ao, ciclo inicial do curso. Por exemplo: no Ciclo 1 serão abordados casos de fácil resolução no nível primário de assistência – pacientes com baixa complexidade de atendimento, pois requerem habilidades elementares de comunicação, e também com queixas clínicas que requerem poucos recursos do sistema de saúde para sua resolução. No Ciclo 2 será feita a introdução a casos abordáveis no nível secundário, no componente estruturado, e treinamento para desenvolvimento de competências para resolução de casos de complexidade intermediária no nível primário. Já no internato, enquanto no seu componente estruturado serão abordados pacientes graves, com uma ou várias condições clínicas em estágios avançados, necessitando de atendimento em unidades de atenção 74

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terciária, o aluno estará aprimorando suas competências em atendimento às demandas mais complexas do nível primário de atenção à saúde, aquelas que exigem habilidades mais sofisticadas de comunicação ou de raciocínio clínico mais elaborado, culminando com a aquisição de autonomia para o atendimento da maioria das demandas deste nível de atenção. Assim sendo, as camadas de saber vão se sobrepondo, e não se alternando, compondo com o passar do tempo ao longo do curso uma visão cada vez mais completa tanto da estrutura do sistema de saúde quanto dos processos de saúde/doença. O aprendizado acerca das principais doenças sistêmicas servirá para ilustrar de forma ainda mais nítida o gradiente de complexidade crescente entre os níveis de atenção à saúde, já que na medida em que o paciente tem seu estado de saúde agravado, dentro da história natural dessas doenças, a demanda por procedimentos de maior complexidade também aumenta. Assim sendo, no componente estruturado do curso, a discussão de casos de doenças sistêmicas mais prevalentes e/ou graves será realizada em diferentes momentos, seguindo as histórias naturais dessas doenças. Um exemplo: hipertensão arterial sistêmica (HAS). No Ciclo 1 será discutido o caso de um paciente hipertenso leve, sem lesão de órgão alvo. Nessa fase, serão abordados os seguintes aspectos: • determinantes sociais e biológicos, e relevância epidemiológica; • aferição de pressão arterial (PA), exame cardiológico normal, educação em saúde e inquérito de prevalência; • fisiopatogenia, causas, manejo não farmacológico e monoterapia, habilidades de comunicação focadas em negociação (ex.: fazer algumas concessões agora, em termos de alterações de hábito de vida, para evitar consequências futuras); • uma abordagem de olho no futuro: acenar com as consequências, mas trabalhar o presente – o paciente está bem. O foco se concentra na prevenção primária e secundária em saúde. No Ciclo 2 o mesmo paciente será novamente discutido, já com alguns sinais de lesão de órgãos-alvo: • exame cardiovascular anormal, seleção de medidas preventivas e diagnóstico de condições associadas; • prescrição racional, entrevista motivacional e acompanhamento básico; • acompanhamento conjunto com especialistas focais, atendimento de urgências e emergências; • relembrar e aprofundar a fisiopatogenia, já focada nas primeiras complicações; • abordar tratamento farmacológico combinado e manejo das primeiras complicações;

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• uma abordagem com um olho no passado e outro no futuro: lembrar o paciente que foi discutido no ciclo anterior, acenar com as complicações futuras. O foco se dirige para a prevenção terciária. No Ciclo 3 a discussão se dará com o doente já grave, com sequelas irreversíveis, necessitando de tratamento de alta complexidade ou reabilitação: • trabalhar habilidades de comunicação focada em notícias difíceis; • discutir os tratamentos complexos e altamente especializados (transplante, diálise); • trabalhar o presente, mas com olho no passado: lembrar que tudo começou com um paciente que estava bem. Enfoque em prevenção terciária, medicina paliativa e reabilitação. Já o gradiente crescente de complexidade das competências requeridas dentro de cada um dos níveis de atenção à saúde será trabalhado simultaneamente nos componentes estruturado e não estruturado do curso. No componente estruturado: treinamento em habilidades de comunicação cada vez mais sofisticadas no laboratório de habilidades; acúmulo progressivo e reprocessamento contínuo de saberes dentro da lógica da aprendizagem significativa, que vai ocorrendo naturalmente ao longo do tempo. No componente não estruturado: responsabilização progressiva do aluno no nível primário, já desde o Ciclo 1, e no nível secundário, a partir do Ciclo 2, com aumento também progressivo de sua autonomia, o que deverá não só ser monitorado/supervisionado, mas encorajado pelo curso.

4.6 Justificativa para o desenho curricular proposto Ao reconhecer o benefício da relativa repetição de conteúdo, vista no sistema tradicional, no qual se estudava cada disciplina separadamente (ex.: estudo do aparelho cardiovascular na Anatomia, depois na Histologia, na Fisiologia, na Patologia, e finalmente na Cardiologia) e também a vantagem do sistema modular, com a integração das diferentes áreas do conhecimento (ex.: estudo simultâneo da Anatomia, Histologia, Fisiologia, Patologia do coração e vasos sanguíneos e a Cardiologia propriamente dita no módulo Cardiovascular), concebemos o modelo curricular exposto acima. Essa estruturação do currículo privilegia a aquisição do conhecimento já aglutinado de uma forma mais aproximada da sua utilização prática, em detrimento da aglutinação tradicional em disciplinas. Nesse ponto fazemos um paralelo analógico entre o processo de construção do conhecimento médico e a estrutura de DNA. As situações clínicas, ou problemas de saúde coletiva, teriam como paralelo correspondente 76

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os genes. Para a compreensão dessas situações e sua adequada abordagem faz-se necessário combinar conhecimentos de diferentes disciplinas. Da mesma forma, os genes (situações-problema) são formados por diferentes combinações de bases nitrogenadas (conteúdos disciplinares). Tradicionalmente, os alunos são expostos aos conhecimentos das disciplinas de forma isolada, fora do contexto da atuação clínica, ou ainda utilizando essas situações como "exemplos de aplicação", citadas durante ou ao final de aulas teóricas expositivas. Muitas vezes essa suposta "correlação clínica" faz pouco ou nenhum sentido para quem está sendo exposto a uma enxurrada de conhecimentos teóricos, dentro de uma sala de aula; o aluno frequentemente acaba enxergando esses "exemplos" como mais um conteúdo a ser memorizado. Além disso, o modelo tradicional por vezes hipertrofia os conteúdos das chamadas ciências biomédicas, pelo viés introduzido por docentes envolvidos quase ou exclusivamente com pesquisa básica. Nesse modelo, espera-se que os alunos façam a integração desses diferentes conhecimentos numa fase mais avançada do curso ou até mesmo na sua vida profissional; muitas vezes, no entanto, esse aluno ou profissional falha nessa tarefa de resgatar conteúdos aos quais fora exposto numa fase muito precoce de sua formação, e de forma descontextualizada. É como se aos alunos fossem entregues vasilhas contendo um punhado de bases nitrogenadas, e eles tivessem que montar uma fita de DNA, muito tempo depois, combinando essas bases de modo a formar genes funcionais, porém sem ter uma fita molde como exemplo. A estrutura do curso de Medicina da PUC-Rio se propõe a discutir o mesmo conteúdo dos currículos tradicionais, com as desejáveis adaptações, porém sobre um molde que faça sentido para o aluno, de modo que ele vá encaixando as peças sob orientação, e movidos pela motivação de conhecer e compreender situações da realidade, e nelas poder atuar e modificar para melhor, permitindo um aprendizado significativo, mais integrado entre os campos do conhecimento e entre os níveis do seu ser, e portanto mais duradouro e profundo (Figura 6).

Concepção Pedagógica do Curso

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Figura 6 Comparação entre modelos curriculares: tradicional, modular e do MedPUC.

Referências

BENSON, J.; MAGRAITH, K. Compassion Fatigue and Burnout: the Role of Balint Groups. Australian Family Physician, v. 34, n. 6, pp. 497- 498, 2005. DIAS, F.R.G. PROUNO – Projeto UNOPAR: Ação-Reflexão-Ação. Disponível em: - Acessado em 21 ago 2011. KUEHLEIN, T. et al. Prevenção quaternária, uma tarefa do clínico geral. Tradução de Gustavo Gusso. In: Primary Care, v. 10, n. 18, 2010. OMS. Patient Safety Workshop Learning from Error. Genebra, OMS: 2008. Disponível em: . Acesso em: 27 ago 2011. OSTERMAN, K; KOTTKAMP, R.B. Reflective Practice for Educators Improving Schooling Through Professional Development. 1993. PEREIRA, A.L.F. As tendências pedagógicas e a prática educativa nas ciências da saúde. In: Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 19, n. 5, 2003.

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Estratégias de Ensino e Aprendizagem "Ninguém educa ninguém, ninguém educa a si mesmo, os homens se educam entre si, mediatizados pelo mundo." Paulo Freire

Anna Christina Pinho Diogo Valente Helena Carvalho Juliana de Arruda Matos Renata Aranha

5. Estratégias de Ensino e Aprendizagem Faz parte da concepção do curso de graduação em Medicina da PUC-Rio a diversidade de metodologias de ensino-aprendizagem, com foco nas metodologias ativas (vide Item 3.2 – Identidade). O uso dessas metodologias, centradas no aluno, foi motivado pelo reconhecimento das falhas dos métodos do ensino tradicional e pela emergência de uma compreensão mais profunda do ato de aprender (National Research Council, 2000). As metodologias ativas têm como alicerces principais os princípios do construtivismo e da autonomia, ambos apoiados na propriedade dos seres vivos de autopoiese (Do grego auto: próprio, poiesis: criação). Aplicada ao conhecimento e seus processos, centra-se na capacidade do sujeito em dar ativamente origem às estruturas e aos processos que determinam suas transformações. Deste modo, a autonomia deve ser buscada, resultando no aprender a aprender, o qual compreende: aprender a conhecer, aprender a fazer, aprender a conviver e aprender a ser (DELORS, 1999). Observando as limitações e vantagens de cada metodologia, o curso de graduação MedPuc incorpora o melhor de cada uma destas formas de ensinar-aprender, possibilitando aos alunos se beneficiar da efetividade e integração de distintas abordagens pedagógicas e do estímulo proporcionado pela variedade de estilos de aprendizagem (LUJAN; DICARLO, 2006).

5.1 Metodologias de ensino Entender um pouco cada uma das diversas metodologias de ensino e aprendizagem utilizadas na educação superior é primordial para a concretização do presente Projeto Político Pedagógico (PPP). A seguir, apresentamos sucintamente algumas das experiências didáticas mais conhecidas, assim como suas principais inserções no curso de graduação em Medicina da PUC-Rio. Aulas teóricas ou palestras. Essa metodologia exerce um papel central na educação tradicional e é utilizada há gerações para apresentar informações e ensinar assuntos específicos. As maiores críticas ao seu uso residem no fato de ser um método

Estratégias de Ensino e Aprendizagem

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unidirecional de comunicação e de não envolver a participação da plateia, sendo considerada "aprendizagem passiva". No mesmo sentido, a aula teórica se apoia em uma concepção do conhecimento como sendo uma espécie de material ou carga a ser transferida, sob a perspectiva metafórica da transmissão do conhecimento como transporte de mercadoria, do professor (fonte) para o aluno (destino). Por outro lado, é uma forma rápida, de baixo custo e, por vezes, eficiente de introduzir um grande número de estudantes a um campo particular de estudo, o que justificou sua sobrevivência no meio acadêmico. Na PUC-Rio, a proposta é incluir um número reduzido de aulas teóricas (em formato de exposição dialogada), em momentos estratégicos, com o objetivo de auxiliar na compreensão de conceitos fundamentais e organizar conhecimentos já acumulados pelos alunos em outras atividades. Como forma de engajar os alunos e propiciar a participação ativa, será utilizado o sistema de resposta da audiência (MAYER et al., 2009) O sistema de resposta da audiência (SRA), ou sistema de resposta pessoal (SRP), permite que grandes grupos de alunos votem em um tópico ou respondam a uma pergunta de múltipla-escolha. Tipicamente, os resultados são imediatamente disponibilizados aos participantes através de um gráfico de barras. Desta forma o professor mensura o grau de aprendizado no início ou durante as aulas e pode, em tempo real, corrigir erros e enfatizar pontos que não foram esclarecidos. Essa tecnologia possibilita ao aluno, portanto, a introdução de um processo ativo, e interativo, em uma atividade inerentemente passiva, e o exercício da prática reflexiva no contexto das aulas teóricas. Educação a Distância. A Educação a Distância (EAD) é definida como "[...] modalidade educacional na qual a mediação didático-pedagógica nos processos de ensino e aprendizagem ocorre com a utilização de meios e tecnologias de informação e comunicação, com estudantes e professores desenvolvendo atividades educativas em lugares ou tempos diversos" (BRASIL, 2005). Considera-se que seu marco inicial ocorreu em 1728, quando a gazeta de Boston ofereceu material para ensino e tutoria por correspondência; o rádio foi utilizado como meio de comunicação para EAD pela primeira vez em 1935, e a televisão, em 1956. Já a primeira Universidade a Distância, a Universidade de Sudáfrica, surgiu em 1951 (GOUVÊA e OLIVEIRA, 2006). A EAD na atualidade engloba o, mas não se restringe ao, e-learning, nome pelo qual se define o emprego de sistemas eletrônicos de informação e comunicação, seja em rede ou não, os quais servem como dispositivos tecnológicos específicos para implementar o processo de aprendizagem. E-learning é essencialmente a transferência de habilidade e de conhecimento via computador, o que pode ocorrer tanto dentro como fora da sala de aula. Neste último caso, quando os processos de educação 82

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se realizam pela superação das barreiras de distância espacial, o ensino-aprendizagem pode ser realizado de forma síncrona (com presença simultânea dos atores sociais envolvidos: aluno-professor, aluno-aluno) ou assíncrona (com presença temporal sequencial e não simultânea dos atores). Quanto ao andamento temporal, esta forma de aprendizado pode ocorrer na velocidade do indivíduo aprendiz ou ser guiado por um instrutor. Quanto à natureza dos materiais veiculados, pode incluir conteúdos na forma de texto, animação, fotografia, desenho, gráfico, vídeo e áudio. Diversos avanços continuam a ocorrer no que diz respeito a dispositivos eletrônicos e recursos por eles proporcionados, determinando influências na estrutura e no formato do currículo. A EAD é uma ferramenta didática muito poderosa, porém não deve substituir e sim complementar as demais, já que para o aprendizado das competências em Medicina a presença do aluno se faz necessária. Apresenta como vantagens: a capacidade de vencer barreiras geográficas, aumentando sua abrangência, e temporais, permitindo o autogerenciamento do tempo e das escolhas, favorecendo a responsabilização do aluno pelo seu aprendizado. Ela permite ainda a produção e divulgação de conhecimentos em rede, favorecendo a disseminação dos mesmos, bem como o trabalho colaborativo em equipe; o uso das ferramentas de EAD ajuda ainda a preparar o aluno para o exercício da medicina a distância. Telemedicina, segundo a OMS, compreende a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde usando tecnologias de informação e comunicação (TICs) para o intercâmbio de informações válidas para diagnóstico, prevenção e tratamento de doenças, e a contínua educação de prestadores de serviço em saúde, assim como para fins de pesquisa e avaliações (MINISTÉRIO DA CIÊNCIA E TECNOLOGIA, 2011). Como desvantagem da EAD , podemos citar a distância entre aluno e professor (GOUVÊA; OLIVEIRA, 2006). Existem diversos modelos de EAD adotados no ensino superior (PETERS, 2004). No curso de graduação em Medicina da PUC-Rio, a utilização da EAD será feita primordialmente para as seguintes finalidades: 1. Preparação para exames: consiste em uma plataforma interativa com questões clássicas de concursos e outras criadas pelo corpo docente, a qual, ao fornecer em tempo real as respostas corretas e comentários a respeito das erradas, permite ao aluno identificar as matérias de maior dificuldade, além de sugerir links e outras referências para o aprimoramento desses conteúdos. Essa plataforma será utilizada para ensino/revisão de conteúdos, visando ao treinamento específico para provas de concursos, como os Exames de Licenciamento Médico dos Estados Unidos (USMLE, do inglês United States Medical License Examination) e, no internato, para a prova de residência médica.

Estratégias de Ensino e Aprendizagem

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2. Aprendizagem baseada em rede: será elaborado um portal eletrônico através do qual o aluno terá acesso a programas didáticos (ex.: Histologia e Anatomia), materiais didáticos utilizados em outras atividades do curso, artigos científicos, links com informações relevantes, palestras disponíveis etc. Além disso, será estimulada a construção, no modelo Wiki, de uma enciclopédia eletrônica de conhecimento compartilhado, visando a estimular e valorizar o conhecimento produzido pelos próprios alunos (revisão de aprendizados, relatos de experiências, demonstração de práticas, apresentações nas sessões de casos ou problemas, trabalhos científicos), com uso de vídeos, fotos e textos escritos, de uma forma fluente e natural, familiar ao estudante. Essas ferramentas serão utilizadas ao longo de todo o curso. 3. Ensino em sala de aula estendido tecnologicamente: o professor ministra aula em uma sala e esta é transmitida "ao vivo" para outras universidades do Brasil e de outros países, e vice-versa. O mesmo aplica-se para apresentação e discussão de casos clínicos, conferências, cirurgias, possibilitando interação com outros especialistas, serviços e IES. A proposta é a inserção da PUC-Rio na Rede Universitária de Telemedicina (RUTE), por meio da parceria com o hospital-escola conveniado. RUTE é uma iniciativa do Ministério da Ciência e Tecnologia que visa a apoiar o desenvolvimento de projetos de telemedicina e incentivar os trabalhos interinstitucionais (MINISTÉRIO DA CIÊNCIA E TECNOLOGIA, 2011). Este recurso será utilizado prioritariamente no internato. A EAD poderá ser utilizada ainda na forma de modelos híbridos, combinando aprendizagem em ambiente informatizado e discussões presenciais em pequenos grupos. Aprendizagem por observação. Também conhecida como aprendizagem social, ou modelagem, é uma metodologia que consiste em observar, manter e replicar o comportamento de profissionais mais experientes. Seus defensores destacam como aspecto positivo o reforço ou repetição, que tem o efeito de promover a aquisição do aprendizado, especialmente quando já há conhecimento prévio e, principalmente, dúvidas do aluno sobre o objeto de aprendizagem. Por outro lado, essa metodologia é limitada por ser excelente em reforçar hábitos, nem sempre virtuosos, o que aumenta a importância da seleção, capacitação e educação continuada do corpo docente e dos preceptores, para garantir seu alinhamento com os princípios norteadores do curso. O presente PPP inclui a aprendizagem por observação durante as atividades vivenciais nos serviços de saúde, sempre associada a alguma atividade que envolva a responsabilização do aluno (componente não estruturado do curso).

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Aprendizagem baseada em casos (ABC). Também conhecida como Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP), sendo ambas variantes de uma mesma perspectiva de metodologia pedagógica, a ABC é uma metodologia centrada nos alunos, que aprendem sobre um assunto no contexto de problemas complexos ou casos clínicos, de forma multifacetada e realista. Nela, um caso clínico é paulatinamente apresentado a um número reduzido de alunos que, trabalhando em grupos, identificam o que sabem, o que precisam saber e como e onde acessar novas informações que possam levar à resolução do problema. Esta metodologia requer a participação de um instrutor que facilite a aprendizagem, porém este não deve dar explicações ou responder às dúvidas dos alunos. O facilitador (instrutor) tem o papel de estimular a curiosidade, fazendo perguntas de sondagem, e observar o profissionalismo do estudante, sem servir de fonte do conhecimento. Nas ciências da saúde, a McMaster University foi pioneira no uso deste modelo no final dos anos 1960, seguida por outras escolas de Medicina (BARROWS, 1996). Ao contrário da instrução tradicional, a ABC promove o engajamento do futuro profissional na construção do conhecimento e, desta forma, resolve vários dos déficits da aula expositiva tradicional. Permite também a criação de situações clínicas nas quais podem, e devem, ser incorporadas questões éticas, políticas e sociais. O aluno tem a oportunidade de exercitar a comunicação com seus pares e a resolução de problemas em um ambiente protegido. Para Mitre e colaboradores, podem ser pontuados como principais aspectos da ABC: 1) a aprendizagem significativa; 2) a indissociabilidade entre teoria e prática; 3) o respeito à autonomia do estudante; 4) o trabalho em pequeno grupo; 5) a educação permanente; e 6) a avaliação formativa. Uma outra consequência dessa metodologia é o aumento da capacidade do discente em atuar como agente de transformação social, detectando problemas reais e buscando por soluções originais. Marcada pela dimensão política da educação e da sociedade, procura mobilizar o potencial social, político e ético do estudante para que atue não só como um bom profissional, mas, antes de tudo, como um cidadão. Um potencial problema é o custo desta atividade. Enquanto o ensino tradicional, baseado na aula teórica, tem uma proporção de um profissional para cem ou mais estudantes, a ABC requer um facilitador para cada pequeno grupo de alunos. Por outro lado, na aula tradicional é necessária a presença do especialista, como fonte transmissora do conhecimento, ao passo que na ABC não há necessidade desta figura, posto que o professor é um facilitador da construção do conhecimento pelo estudante. No curso de graduação em Medicina da PUC-Rio grande parte do conteúdo do Bloco Saúde da Pessoa (BSP), no Ciclo 1, será aprendido nas sessões de ABC. A mesma metodologia será adaptada e incorporada como uma das metodologias utilizadas na disciplina Clínica Baseada em Demandas (CLIBADE), no Ciclo 2.

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Mapas conceituais. O mapeamento conceitual é uma técnica muito flexível e pode ser usado em diversas situações: instrumento de análise do currículo, técnica didática, recurso de aprendizagem, meio de avaliação (MOREIRA; BUCHWEITZ, 1993, apud MOREIRA, 1997). Esta técnica foi desenvolvida por Joseph D. Novak e sua equipe de pesquisa da Universidade de Cornell, na década de 1970, como um meio de promover a aprendizagem significativa em ciências. Aprendizagem significativa, por sua vez, é um conceito básico da teoria cognitiva de aprendizagem, desenvolvida por David Ausubel (AUSUBEL et al., 1978, apud MOREIRA, 1997). A aprendizagem é dita significativa quando uma nova informação adquire significados para o aprendiz ao se ancorar em "subsunçores", isto é, conceitos já existentes em sua estrutura de conhecimento com determinado grau de clareza, estabilidade e diferenciação. Nesse processo de interação entre as informações novas e antigas, não apenas os conceitos recém-incorporados são modificados, como os subsunçores em si também se modificam, tornando-se ainda mais diferenciados e estáveis. Portanto, aprender significativamente implica atribuir significados, e estes têm sempre componentes pessoais (MOREIRA, 1997). Um mapa conceitual é uma forma de representar as relações significativas entre conceitos, expressos por ideias, imagens ou palavras. Nos mapas deve ficar claro quais são os conceitos mais importantes, geralmente colocados no topo do mapa, e quais os secundários ou específicos. Esses conceitos são ligados uns aos outros através de linhas, sobre as quais se escreve uma ou duas palavras-chave para explicitar a natureza dessa relação. Os dois conceitos interligados mais as palavras-chave de sua conexão formam uma proposição, e esta evidencia o significado da relação conceitual (MOREIRA, 1997). Ao explicitar as conexões entre diversos conceitos, os alunos passam a entender como as ideias individuais formam um todo maior e desenvolvem o pensamento lógico e habilidades de estudo. Embora possam ser usados para dar uma visão geral do tema a ser estudado, é preferível usá-los quando os alunos já têm uma certa familiaridade com o assunto (MOREIRA, 1980, apud MOREIRA, 1997). Essa metodologia será aplicada no Ciclo 2, em algumas aulas teóricas, e no Ciclo 1, no Bloco Saúde Coletiva (BSC), para organizar as relações entre conteúdos já trabalhados nos módulos, funcionando então tanto como ferramenta de aprendizagem quanto de avaliação. Processo de aprendizagem guiado pelo inquérito (tradução livre do inglês: POGIL – Process Oriented Guided Inquiry Learning). É um método pedagógico baseado em investigação concebido para ensinar habilidades de processo (ex.: colaboração e expressão escrita) e conteúdo. Ele foi originalmente descrito por professores do Franklin & Marshall College e da Universidade do Estado de Nova Iorque para uso em ensino 86

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de química geral. As atividades POGIL seguem a estrutura do ciclo de aprendizagem de exploração e têm forte base no construtivismo (ABRAHAM, 2005). Em uma sala de aula POGIL, os estudantes trabalham juntos em grupos de 3 ou 4. A cada aluno é atribuído um papel, por exemplo, líder, moderador, porta-voz e escrevente. Tipicamente se iniciam as atividades com uma coleção de dados ou informação. Esses dados podem ser na forma de gráfico, mapa ou mesmo uma imagem. Uma série de perguntas são propostas aos alunos, que após um debate acabam por chegar a uma conclusão com base nos dados. A seguir, o facilitador fornece novas informações, às quais os alunos aplicam as conclusões anteriores, aproximando-se paulatinamente do conceito a ser aprendido. No entanto, não espera-se que eles cheguem a uma resposta de consenso para cada questão da atividade. Em seguida, eles devem ser capazes de comunicar a resposta na forma escrita ou oral. A cada etapa do processo os alunos se revezam nos papéis atribuídos anteriormente, dando oportunidade a cada aluno de desenvolver liderança, habilidade escrita e oral. Esta estrutura cria uma interdependência positiva entre os alunos, reforçando a participação e a aprendizagem individual. Essa metodologia, portanto, contribui para o desenvolvimento das competências para o trabalho em equipe, e deverá ser explorada principalmente no Ciclo 1, no BSC. Atividades em grupo. Ao longo de todo o curso, os alunos serão estimulados a trabalhar em equipes, dividindo tarefas e permitindo a construção coletiva do conhecimento. Estas atividades incluem a apresentação de seminários, júri, grupos de discussão, entre inúmeros outros. Os seminários representam o exemplo mais comum de trabalhos em grupo. Um determinado tópico da matéria é apresentado pelos discentes (ANDERSON et al., 2011) que transmitem o conhecimento adquirido durante a preparação do seminário para os demais alunos. Nas atividades de júri dois grupos se embatem, como num tribunal, a respeito de um assunto, geralmente polêmico: um a favor de um determinado ponto de vista, e o outro contra. Ambos tentam argumentar diante dos demais alunos que funcionam como um júri, dando o veredicto. Desta forma, trabalhos em grupo são capazes de melhorar o desempenho do indivíduo quando a tarefa requer múltiplas habilidades, experiência e julgamentos, uma vez que permite o somatório de características entre os alunos que compõem o grupo. Possibilitam a construção social do aluno, que aprende a conviver com as diferenças de opiniões e pensamentos, preparando-o para o mercado de trabalho atual que exige a interdisciplinaridade e a capacidade de trabalhar em equipe. Melhoram também as habilidades sociais como a comunicação, favorecem a quebra de barreiras como timidez, estimulam o diálogo e a capacidade de incluir todos os integrantes

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e de ser um participante ativo. As atividades em grupo serão utilizadas ao longo de todo o curso, nas diversas disciplinas, especialmente nos Ciclos 1 e 2. Aulas Práticas. Sempre que possível, o conteúdo referente aos aspectos morfofuncionais do ser humano será abordado através da experimentação, com a realização de atividades práticas e utilização de recursos que contemplam as diferentes formas de aprendizado: visual, auditivo e tátil. Essas aulas práticas podem ter diferentes abordagens, tais como aulas demonstrativas, computadorizadas, uso de manipulativos (KRONTIRIS-LITOWITZ, 2003, 2008), simulações (LEPARD, 2005), dramatizações (CARVALHO, 2011), uso de manequins e modelos (CHAN et al., 1996), entre outras. No modelo tradicional de ensino, predominam as aulas práticas do tipo demonstrativas, nas quais o aluno não participa efetivamente do exercício, devendo apenas fazer anotações dos passos do experimento, realizado pelo professor ou monitor, e descrever os resultados obtidos. No curso de graduação em Medicina da PUC-Rio será dada pouca ênfase a esta metodologia puramente demonstrativa, sendo priorizadas as atividades que estimulem o engajamento do estudante, tais como as que utilizam recursos tecnológicos ou manipulativos. A participação ativa do aluno favorece o aprendizado reflexivo quando existe a oportunidade de refletir ou prever o resultado do experimento antes da realização da atividade, o que se mostrou eficiente na promoção do aprendizado de longa duração (MODELLl, 2000). O uso de computadores tem sido amplamente empregado em laboratório de aulas práticas, com indiscutível benefício. Diversos softwares foram desenvolvidos para a aplicação em cursos na área da Saúde, como o BioPac®, que promove a participação do aluno em atividades práticas de Fisiologia. Nestas atividades os alunos interagem entre si e mensuram os próprios sinais vitais, inclusive observando as variações fisiológicas no exercício e simulações patológicas. Tais atividades são um progresso quando comparadas às aulas demonstrativas, porém um aspecto negativo é a limitação do pensamento crítico. Para que o software responda de forma correta é necessário que o aluno siga as instruções passo a passo; qualquer variação de procedimento impede o funcionamento correto do equipamento. É necessário exercer cautela para evitar que o manual de instruções torne-se um simples livro de receitas (CARVALHO; WEST 2011; CARVALHO 2009). Computadores também têm sido utilizados como simuladores virtuais, como o Nephron X®, que simula a função do néfron; o Endocal®, que permite ao aluno diagnosticar problemas em endocrinologia; o Primal Pictures Anatomy and Physiology Online®, que usa recursos em 3D para o estudo de estruturas anatômicas, slides clínicos, dissecção e animações. No curso de graduação em Medicina da PUC-Rio serão utilizados diversos softwares que permitem a interação do aluno, estimulando a curiosidade e facilitando o aprendizado visual. 88

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Outra utilidade dos computadores para atividades práticas é no treinamento em habilidades de pesquisa. Para tanto são utilizados programas de gerenciamento e análise de dados, como Excel®, Epiinfo® e Stata®, com a discussão simultânea de conteúdos de epidemiologia e estatística e análise dos dados propriamente ditos, aliada a instruções práticas sobre o uso dos softwares. Essas dinâmicas permitem também a exploração dos recursos de informática pelos próprios alunos, com troca de experiências entre eles. O uso de manipulativos (KRONTIRIS-LITOWITZ, 2003, 2008) para o ensino de ciências oferece o cenário ideal para exercer a criatividade e ao mesmo tempo favorece o aprendizado de longa duração (aprendizagem significativa). Ao manipular o material, o aluno interage e modifica o resultado da experiência. Esta estratégia facilita o aprendizado cinestésico. As aulas práticas terão lugar no MedPUC, durante o Ciclo 1, nos laboratórios de Autoaprendizado, como ferramenta de ensino do BSP, e no laboratório de informática, no BSC. O treinamento para desenvolvimento de habilidades e atitudes em laboratórios de habilidade e de simulação, apesar de configurar um tipo de aula prática, apresenta maior complexidade, e devido a seu papel central na formação do estudante de medicina será abordado num item a parte, a seguir.

5.2 Capacitação para desenvolvimento de habilidades e atitudes Apesar dos avanços tecnológicos, as habilidades para realizar anamnese e exame físico, assim como para se comunicar com o paciente de forma eficaz e realizar certos procedimentos invasivos, continuam as mais importantes e efetivas ferramentas diagnósticas e terapêuticas. No entanto, muitos alunos terminam o curso médico com deficiências nessas habilidades essenciais. Tal constatação reforça a necessidade de que o aprendizado das competências clínicas ocorra de forma mais abrangente, incluindo não somente os conhecimentos necessários, mas também as habilidades técnicas e de comunicação, empatia, propedêutica e raciocínio clínico (AMARAL, 2007). A trajetória de aprendizado de competências em Medicina pode ser entendida como uma sucessão de etapas, nas quais a apreensão e o desenvolvimento do conhecimento, de habilidades e atitudes necessários vai ocorrendo de forma progressiva, ao longo de um gradiente no qual ele inicia como "novato" e termina como um "experto". Esse processo pode ser representado, de forma esquemática, pela pirâmide de Miller, originalmente proposta em 1990 como um sistema de hierarquização de metodologias de avaliação das competências médicas (AMARAL, 2007). Esta figura ressalta dois componentes das competências: o cognitivo e o comportamental (Figura 7). Dessa maneira, para desenvolver uma competência, o aluno transita da fase em que conhece o referencial teórico que subsidia a competência, quando então é capaz de provar que "sabe", evoluindo em seguida para a etapa em que é capaz de entender a aplicação daquele

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conhecimento, o contexto onde a competência é necessária, demonstrando então que "sabe como fazer". Nessas duas fases são necessárias apenas habilidades cognitivas. Um terceiro estágio é aquele no qual o aluno domina tanto o referencial teórico quanto as habilidades e atitudes em si, já incorporando portanto um aspecto prático, comportamental: ele "mostra que sabe como fazer", porém em situações simuladas, ou sob orientação. O quarto estágio é aquele em que o aluno já é considerado um experto, por ser capaz de executar a competência em situações reais ("faz").

Figura 7 Metodologias pedagógicas utilizadas nas diferentes etapas da Pirâmide de Miller

Adaptado de Miller GE, Acd. Med., 1990 65(9) 63-67.

Nos currículos tradicionais, a ênfase do ensino, e consequentemente da avaliação, sempre foi no conhecimento, no "saber", com grande parte da carga horária do curso dedicada a aulas teóricas, com treinamento prático em habilidades e atitudes muito limitado. Como consequência, ao ingressarem na prática clínica, muitos alunos se sentem frustrados pela dificuldade de recordarem conhecimentos adquiridos previamente e por serem incapazes de aplicá-los no problema médico em questão. Os docentes, por sua vez, ficam surpresos com a pequena retenção de conhecimento por parte dos alunos. O problema talvez esteja na expectativa pouco realista de que o aluno seja capaz de transitar da etapa do "sabe" diretamente para a etapa do "faz", sem passar pelo treinamento adequado, que deve incluir treinamento específico nas etapas intermediárias ("sabe como fazer" e "mostra que sabe como fazer").

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Nos cursos de graduação em Medicina que adotam o modelo tradicional de ensino, o treinamento para habilidades de comunicação e para realização de procedimentos não invasivos (exame físico) e invasivos é iniciado apenas no ciclo clínico, ou seja, geralmente a partir do 3.º ano. O aprendizado específico em habilidades de comunicação baseia-se parcial ou, o que é mais frequente, totalmente na observação de outros colegas mais experientes ou dos docentes/preceptores. Essa metodologia é precedida pela discussão teórica sobre a técnica de estruturação de anamnese, e seguida pela realização de anamnese com diferentes pacientes, geralmente já previamente internados, com o objetivo exclusivo de treinar. Para o aprendizado de exame físico, tradicionalmente se utiliza como metodologia a observação do procedimento realizado por um docente/preceptor/aluno mais graduado, seguida pela repetição, sob supervisão destes, do mesmo procedimento pelo(s) aluno(s). Esse modelo é criticado por usar o paciente como mero objeto neste processo (PEZZI; PESSANHA NETO, 2008). Já com relação aos procedimentos invasivos, é muito frequente o treinamento ser feito diretamente em pacientes vivos, sob supervisão, após uma explicação teórica sobre a técnica a ser empregada e, às vezes, treinamento anterior em pacientes falecidos recentemente. Nesse caso, as críticas recaem sobre os aspectos ético-legais de se realizar procedimentos em cadáveres, além dos riscos a que os pacientes são expostos ao serem submetidos a procedimentos realizados por alunos com muito pouca perícia, devido ao parco ou inexistente treinamento. Ainda hoje, na maioria das faculdades de Medicina do Brasil, os alunos iniciam seus aprendizados em habilidades e atitudes nos próprios pacientes. Tal prática é desumana e desigual, já que muitas vezes os pacientes, especialmente os de menor status socioeconômico, se sentem coagidos a se submeter a procedimentos e atendimentos cansativos e desnecessários, como um "pagamento" pela atenção médica recebida no hospital escola. Por outro lado, o estudante muitas vezes se sente constrangido, inseguro para atuar ou desenvolve uma relação utilitária com o paciente, já que seu primeiro contato com o mesmo não é como profissional, para prestar um serviço de assistência, e sim para "usá-lo como cobaia", como muitas vezes é expresso pelos próprios pacientes. O treinamento de procedimentos em doente recém-falecido também faz parte da realidade de muitas emergências e Unidades de Terapia Intensiva (UTI) do país, especialmente dos hospitais públicos, sendo frequentemente a única alternativa de treinamento prático para o estudante. O curso de graduação em Medicina da PUC-Rio nasce com uma proposta diferenciada: promover o aprendizado de habilidades gerais e de comunicação, assim como de atitudes, de forma estruturada, segundo o modelo de medicina centrado na pessoa, contrapondo-se ao modelo de ensino tradicional, que é predominantemente

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feito por observação. Portanto, a proposta do presente PPP inclui diferentes atividades, a serem desenvolvidas nos laboratórios de habilidades e de simulação. Da mesma forma que um piloto ganha experiências em simuladores de voo, esse tipo de atividade é de fundamental importância para o treinamento do futuro médico e deve ser valorizado por uma instituição de ensino preocupada com a formação de um profissional contextualizado e apto a atuar eficientemente na sociedade. Treinamento em habilidades de comunicação. A comunicação é necessária para construir e negociar realidades sociais. Na prática médica, seu principal objetivo é permitir que o profissional entenda as histórias e as vidas de seus pacientes para poder de fato cuidar (BOUDREAU, 2007). A comunicação deve ser ainda desenvolvida e trabalhada entre equipes, entre os alunos de um grupo, entre aluno-professor, profissional e familiares, e toda e qualquer relação interpessoal relevante para o sucesso do plano diagnóstico e terapêutico. Em se tratando de padrões de comunicação, são muitos os problemas que surgem na relação médico-paciente: 1) incompreensão, por parte do médico, das palavras usadas pelo paciente para expressar seu sofrimento; 2) falta ou dificuldades de transmitir a informação adequada ao paciente; 3) dificuldade do paciente na adesão ao tratamento. O modelo de medicina centrado na pessoa busca responder a essa demanda, pois incorpora ao modelo tradicional, baseado exclusivamente na perspectiva do médico, a perspectiva do paciente, por meio da valorização da experiência particular de adoecimento de cada paciente, do contexto psicossocial e do compartilhamento de decisões clínicas (EPSTEIN, 2000). A ideia fundamental do modelo centrado na pessoa é que para curar/cuidar é necessário conhecer a pessoa de quem estamos cuidando, e não apenas diagnosticar a doença que ela apresenta. São inúmeras as evidências de que a abordagem centrada na pessoa se correlaciona com melhores desfechos em saúde (EPSTEIN, 2000). Este modelo, que começou a ser desenvolvido a partir da década de 1970, vem tendo seus conteúdos sistematizados e organizados por diversos grupos de pesquisadores, de modo que ele possa ser ensinado, aprendido e aplicado na prática médica (BALLESTER et al., 2010). Um exemplo de sistematização é o modelo do grupo de Pendleton (Oxford), segundo o qual o profissional deve cumprir as seguintes tarefas durante a consulta médica: 1) entender as razões do paciente para a consulta; 2) conversar, utilizando a linguagem do paciente, para atingir um entendimento conjunto do problema; 3) capacitar o paciente para escolher uma ação apropriada para cada problema de saúde; 4) capacitar o paciente para manejar o problema; 5) considerar outros problemas; 6) usar o tempo apropriadamente; e 7) estabelecer e manter a relação médico-paciente para atingir as outras tarefas (BALLESTER et al., 2010).

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Estudos mostram que o treinamento em habilidades de comunicação melhora significativamente o desempenho dos médicos (KAPLAN et al., 1995), obtendo-se assim melhores informações para o diagnóstico (MAGUIRE,1986). Este mesmo treinamento melhora a qualidade da explicação que o médico dá aos pacientes e a utilidade daquilo que estes contam ao médico (PUTNAM, 1988). O treinamento em habilidades de comunicação pode ser realizado por meio do uso de diversos métodos, dos quais os mais eficazes são os que vão além de material escrito (BAILE et al., 2000). Tais métodos incluem debate de artigos sobre o tema, discussão de consultas gravadas em pequenos grupos, dramatização e consultas com pacientes atores (simulações), seguidas por debriefing – discussão com os colegas e o professor (BOUDREAU et al., 2007). As melhores estratégias estão em participar de simulações de situações clínicas, com objetivo de entender a aplicabilidade na vida real. Estas atividades são oportunidades para praticar novas habilidades, ampliar a visão sobre assuntos polêmicos e situações de conflito, com as quais os profissionais de saúde frequentemente se deparam, e receber retorno (feedback). As simulações nas quais atores, especialmente treinados, atuam como pacientes e familiares são reproduções de diferentes situações clínicas que propiciam o treinamento de diversas habilidades de comunicação, já que para diferentes situações necessita-se de diferentes tipos de comunicação. Essas simulações permitem que o aluno possa elaborar e aprimorar sua capacidade de atuar em momentos de estresse, tais como ameaça física, agressividade e descontrole emocional, com atenção à afetividade, dentro de um ambiente protegido. O treinamento em ambiente protegido é importante para que os alunos possam lidar com suas próprias emoções, valores, influências, compreender os significados e suas obrigações de uma forma mais confortável, possibilitando a reflexão sobre a prática médica necessária para o aprendizado significativo. As simulações possibilitam também a incorporação da perspectiva dos pacientes como ferramenta de avaliação, através do feedback desses atores-pacientes (EPSTEIN, 2000; STEWART et al., 2000). A simulação deve, portanto, suplementar o ensino clínico, ser uma ponte entre o "saber" e o "fazer", trazer os casos do papel para a vida e ajudar a estruturar competências. Contudo há alguns cuidados que devem ser considerados: 1) as habilidades e atitudes demonstradas nas simulações é apenas uma aproximação do que acontece na vida real, porque o comportamento "é aquilo que sobra quando saem as câmeras e não há ninguém olhando"; 2) o treinamento em cenários artificiais pode gerar uma pseudoempatia e dificultar o futuro médico a encontrar ou sentir a empatia autêntica; 3) ao criar emoções, poderá trazer à tona sentimentos pessoais em quem representa e em quem está exposto. É necessário suporte e feedback, sem o qual não há aprendizado (HANNA; FINS, 2006).

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Outra metodologia comprovadamente eficaz é a utilização dos grupos Balint, como instrumento de treino e aperfeiçoamento da relação médico-paciente, com o objetivo de trabalhar as dificuldades e escolhas com as quais os profissionais se deparam na prática médica, dentro dos diversos contextos sociais e de prestação de cuidados de saúde (BRANDÃO, 2007). Grupos Balint são grupos formados por estudantes ou profissionais da área da Saúde, geralmente facilitados por um profissional com treinamento em psicologia ou psicanálise, que discutem situações clínicas reais, com foco na relação com o paciente, e promovem o suporte mútuo (BENSON ; MAGRAITH, 2005). Turner e Malm (2004) demonstraram que após nove meses de participação num grupo Balint, estudantes americanos apresentaram melhoria de aptidões comportamentais necessárias para ao exercício da medicina quando comparados com um controle. Esses grupos permitem que o médico valorize o vínculo emocional e verifique que ele é terapêutico, diminuindo-se a ansiedade e a impotência que podem levar a prejuízos na relação e à iatrogenia, além de prevenir a síndrome do esgotamento (burnout), ou seja, a perda da vontade, do idealismo, da alegria e do entusiasmo em relação à atividade profissional e também à própria esfera pessoal. Trata-se de evitar um problema de exaustão emocional, com sentimentos de inutilidade. Esse esgotamento pode ser o resultando de uma interação sistêmica negativa entre os intervenientes nesta relação, nomeadamente o médico, o paciente e o sistema de saúde que os enquadra (ADDISON, 2005 apud BRANDÃO, 2007). Concluindo, o treinamento em habilidades de comunicação será realizado ao longo de todo o curso de graduação em Medicina da PUC-Rio, principalmente por meio de simulação com atores e discussão em grupos Balint, com predomínio da primeira no começo do curso e da segunda no final, já que o treinamento longitudinal dessas habilidades é comprovadamente mais eficaz que os treinamentos concentrados (VAN DALEN et al., 2002). Treinamento em habilidades de exame físico e procedimentos. O treinamento em habilidades para realização de procedimentos não invasivos (exame físico) e invasivos também pode ser feito por meio de diversas metodologias, e deverá iniciar no Ciclo 1. Essas metodologias incluem: treinamento prático entre alunos, com atores, em manequins simples e complexos; discussões sobre correlação dos achados de exame físico com conceitos de fisiologia, fisiopatologia e anatomia patológica; debate sobre o referencial teórico e as técnicas para a realização do procedimento, discussão de simulações gravadas com os colegas e o professor, entre outras.

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Laboratórios de habilidades e de simulação realística (LHS). Segundo Pezzi e Pessanha Neto, "o Laboratório de Habilidades representa uma alternativa de apoio pedagógico, atuando como uma atividade antecipatória das práticas de treinamento de habilidades e atitudes com o paciente, preparando o estudante para o exercício técnico e intelectual de sua futura profissão, pautado nos preceitos da bioética" (PEZZI; PESSANHA NETO, 2008). É, antes de tudo, o ambiente seguro que permite o desenvolvimento de atitudes, habilidades de comunicação, e encontra-se preparado para realização de procedimentos invasivos e não invasivos, sem gerar risco para o paciente ou ansiedade por parte do aprendiz. Consiste em um conjunto de salas que mimetizam consultórios médicos, com uma parede de vidro espelhado através do qual o aluno sob treinamento, dentro da sala, pode ser observado por colegas e instrutores. Nesses espaços o aluno recebe treinamento pela interação com pacientes simulados (atores, treinados especificamente para esse fim, ou mesmo outros colegas) e também pelo uso de manequins simples e outros recursos. As salas geralmente são temáticas, contendo número limitado de manequins/recursos, visando ao treinamento em habilidades específicas. São exemplos: sala de antropometria (contém balanças, fitas métricas e outros instrumentos utilizados para aferição de medidas antropométricas); sala de saúde da mulher (reproduz o ambiente de um consultório de ginecologia, com manequins para treinamento de exame de mamas e toque vaginal); sala de biossegurança (com os insumos necessários para realização de higiene das mãos, treinamento para descarte correto de material perfurocortante, uso correto de máscara, capote e outros equipamentos de proteção individual); sala de vias aéreas (com manequim para treinamento de ventilação por máscara facial e intubação orotraqueal). Da mesma forma, o laboratório de simulação realística permite o desenvolvimento e aprimoramento tanto de habilidades gerais quanto de comunicação, porém ele se diferencia do laboratório de habilidades por simular cenários de níveis de atenção mais complexos (emergência, enfermaria, UTI) e incluir manequins complexos, capazes de reagir aos procedimentos realizados pelos alunos, mimetizando as reações fisiológicas de pacientes reais. Nas simulações realísticas, pretende-se reproduzir situações clínicas complexas, tais como parada cardiorrespiratória e atendimento inicial de paciente politraumatizado. No treinamento realizado nesse laboratório, portanto, é necessário conjugar simultaneamente várias habilidades e atitudes, tais como habilidades de trabalho em equipe, comunicação com o paciente e familiares (interpretados por atores que podem irromper na cena, provocando a necessidade de uma reação adequada dos alunos), realização de procedimentos invasivos e não invasivos, conhecimento sobre protocolos de atendimento, uso de ferramentas diagnósticas (interpretação de dados de monitorização contínua, gasometria arterial) e terapêuticas etc.

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Referências

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Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

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Estratégias de Ensino e Aprendizagem

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Integração Ensino e Serviço "Se a educação sozinha não transforma a sociedade, sem ela, tampouco, a sociedade muda." Paulo Freire

Jorge Ernesto Zepeda Juliana Arruda de Matos Marcus Pinho Renata Aranha

6. Integração Ensino e Serviço A organização dos serviços de saúde, no Brasil, tem passado por importantes mudanças desde a criação do SUS e, mais especificamente, desde a criação do Programa de Saúde da Família e sua posterior definição como Estratégia para implantação de um sistema centrado na atenção primária à saúde (BRASIL, 2006). Os cenários de formação médica têm acompanhado estas mudanças, o que se reflete nas recomendações do Ministério da Educação de que a formação prática dos médicos deve contemplar o sistema de saúde vigente no país e enfatizar competências para atuação nos níveis primário e secundário do sistema (CONSELHO NACIONAL DE EDUCAÇÃO, 2001). A Atenção Primária em Saúde (APS) pode ser definida como o componente do sistema de saúde que oferece atenção de primeiro contato, ao longo do tempo, de forma continuada e integral para populações definidas, com orientação para a família e a comunidade e adequação cultural. No Brasil, o modelo de organização prioritário para a atenção primária é a Estratégia de Saúde da Família; seu papel de coordenadora das redes de atenção à saúde, com serviços de todos os níveis de complexidade, tem sido enfatizado nas recomendações dos organismos internacionais e do Ministério da Saúde (ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD, 2008). A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a APS se constitua como a base dos sistemas nacionais de saúde, por ser a melhor estratégia para responder aos desafios de qualidade, custos e complexidade dos sistemas de saúde no mundo contemporâneo, produzir melhoras sustentáveis na saúde das populações e reduzir as iniquidades em saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2008). O próprio mercado privado de saúde tem utilizado médicos com formação ou experiência em atenção primária como reguladores de acesso aos especialistas, com melhores resultados em saúde, utilização mais racional dos recursos e maior satisfação dos associados. Nesse sentido, merece destaque a experiência e o pioneirismo da Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) na implantação da atenção primária na saúde suplementar. Há evidências de que são necessários não só mudanças na organização do sistema, mas também profissionais com competências específicas para o cenário da atenção

Integração Ensino e Serviço

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primária, para se alcançar melhores resultados nos sistemas de saúde. O número de profissionais com este perfil nas Américas é insuficiente para as necessidades dos sistemas de saúde, o que pode ser considerado um dos fatores que impede um maior impacto desta estratégia nos indicadores de saúde da população (HARZEIN, 2008). No Brasil, a expansão da APS através da Estratégia de Saúde da Família é componente central da agenda de saúde brasileira, como expresso na Política Nacional da Atenção Básica desde 2006. Especificamente no Rio de Janeiro, a Secretaria Municipal da Saúde e Defesa Civil (SMSDC) tem trabalhado desde 2009 na expansão da APS – que tinha uma cobertura incipiente e organização fragmentada –, principalmente através da abertura das Clínicas da Família, que trabalham com equipes de saúde da família e população definida (RIO DE JANEIRO, 2009). Para o sucesso destas estratégias, torna-se imperativa a formação, em níveis de graduação e pós-graduação, de médicos com competências para atuar em diversos pontos do sistema, liderar equipes, gerir seu próprio desenvolvimento profissional, exercer uma clínica ampliada e cuidar de pessoas e coletivos de maneira longitudinal, num sistema de saúde organizado a partir da APS. O ensino de Medicina na graduação no Brasil e no mundo ainda é hospitalocêntrico, apesar de estudos clássicos apontarem que o atendimento da maior parte das enfermidades ocorre fora dos hospitais (GREEN, 2001). O sistema de saúde e a prática médica têm se reorganizado em uma tendência progressiva de desospitalização, já que grande parte das ações de saúde pode se desenvolver em cenários ambulatoriais e comunitários com qualidade, menores custos e maior satisfação dos usuários. Os cenários de formação também precisam se diversificar, com a mudança dos mesmos possibilitando aumento da experiência dos estudantes diante de doenças e situações mais prevalentes e o contato com uma distribuição epidemiológica mais próxima da realidade. Algumas contribuições da formação em cenários extra-hospitalares, principalmente de atenção primária, para a graduação em medicina são listadas a seguir: • desenvolvimento das habilidades para lidar com diferentes aspectos da vida e com seus ciclos, contextualizando as pessoas em seu território e complexidade clínica e cultural; • possibilidade de atuação no sistema de saúde de forma integrada, longitudinal e contextualizada na realidade sanitária e social local, além do conhecimento da rede intersetorial de atenção e apoio; • aumento da resolubilidade clínica ao lidar com problemas complexos e singulares de forma contínua; • integração de saberes e práticas das diferentes áreas do conhecimento (ciências básicas, saúde coletiva e especialidades clínicas) e aquisição de competências culturais e habilidades de comunicação.

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Faz-se necessário garantir a qualidade estrutural mínima para a formação médica, principalmente a qualidade dos docentes e tutores, bem como a qualidade da assistência, nestes cenários. A seguir serão apresentadas diretrizes e definições práticas para integração entre o ensino e os cenários de formação para o curso de graduação em Medicina da PUC-Rio.

6.1 Diretrizes gerais do modelo de integração docente assistencial O objetivo do modelo de integração docente assistencial é formar um profissional médico com perfil generalista, de excelência, capacitado para atuação efetiva na APS. A integração dos alunos a cenários extra-hospitalares de formação se dará em um sistema integrado de forma vertical e horizontal, com base territorial definida. Isso possibilita a compreensão do sistema como um todo e a vivência dos fluxos que os usuários percorrem para a satisfação de suas necessidades de saúde. A adoção de unidades de saúde de uma mesma Área Programática (AP), como espaços de formação prática e reflexão teórica, deve ser considerada como o cenário ideal. Os próprios docentes e alunos do curso de Medicina poderão funcionar como elementos de ligação neste subsistema, contribuindo para maior integração da rede de atenção no município e qualificação dos cenários de formação. Como componente estruturante do curso de graduação em Medicina da PUC-Rio, haverá contratação de responsabilidades mútuas entre o curso e as unidades assistenciais, através da elaboração de convênio entre a SMSDC do Rio de Janeiro e a PUC-Rio. Além disso, cada docente e seus alunos realizarão contratos ou projetos de integração com os gestores locais e equipes onde se realizarão as práticas, especificando objetivos de aprendizagem e os compromissos compartilhados. Também na rede privada de saúde os convênios deverão ser feitos com os mesmos objetivos, e devem obedecer às mesmas regras de credenciamento para que sejam incluídos junto ao MEC nas aferições de qualidade do Curso. A rede privada tem uma contribuição ao aluno diferenciada, quando permite o acesso direto a uma outra realidade de atendimento, como um todo, e do próprio mercado de trabalho para este futuro profissional. Aprender a atuar em um sistema de saúde com outros referenciais de gestão, disponibilidade de recursos físicos e pessoais, dentre tantas outras marcantes diferenças, permitirá que seja feito um paralelo com a rede pública, tornando ainda mais rica esta experiência e valorizando a importância das duas redes. Os preceptores, ou supervisores locais, assumem um papel fundamental de treinamento prático e modelagem para os alunos, devendo para isso serem qualificados e comprometidos, e receberem apoio contínuo da PUC-Rio. Os docentes, preceptores e tutores de cada módulo de aprendizagem devem funcionar como equipes docentes integradas, ainda que com responsabilidades diferentes. Para isso, deverá haver

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participação regular dos docentes nas reuniões de reflexão teórica entre preceptores e alunos de cada serviço (vide Item 7.4), bem como garantia da participação regular dos preceptores em reuniões de cogestão dos estágios na universidade, com as finalidades de apoio pedagógico, educação permanente, avaliação do processo de integração dos estudantes e resolução de problemas. Estes espaços de cogestão são fundamentais para garantir a circulação de questões locais entre o sistema de saúde e a universidade, não devendo se restringir aos momentos de entrada de novos estudantes nos estágios. O MedPUC deverá oferecer oportunidades de desenvolvimento profissional continuado para os docentes, preceptores e demais profissionais envolvidos no ensino em serviço, através de discussão de casos e problemas oriundos da experiência docente-assistencial, além de treinamento de habilidades e formação complementar. Estas atividades deverão envolver docentes e alunos de níveis assistenciais e unidades diferentes, contribuindo para a integração, interdisciplinaridade e construção de vínculos na rede assistencial. Encontra-se um quadro síntese da proposta de integração ensino–serviço no Anexo B.

6.2 Cenários de assistência: primária, secundária e terciária As atividades teórico-práticas seguirão o modelo assistencial definido pela SMSDC para a rede de atenção, centrado na atenção primária e com integração hierarquizada entre os níveis de atenção. O curso de graduação em Medicina da PUC-Rio deverá agir como promotor do desenvolvimento de redes integradas de atenção à saúde em seus territórios de aprendizagem (Figura 8). Atenção primária. Primeiro nível de atenção e contato preferencial da população com o sistema. No Rio de Janeiro, na rede pública de saúde, a atenção primária é composta principalmente por: clínicas da família, onde atuam as Equipes de Saúde da Família (ESF); Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), compostos por profissionais especializados que apoiam essas ESF; Centros Municipais de Saúde (CMS), que oferecem atendimento em algumas especialidades básicas; e unidades mistas, com mais de um modelo de atenção. O município do Rio de Janeiro está passando por uma mudança importante de modelo assistencial na saúde, com conversão de unidades de atenção primária sem população definida em Clínicas da Família ou outros modelos de transição com território e/ou população definidos. Os cenários de formação em atenção primária deverão acompanhar esta transição, bem como levar em conta a consolidação das novas unidades em seus territórios, buscando evitar mudanças excessivas de cenário ou enfoque durante a formação.

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Os estudantes serão distribuídos entre Clínicas da Família, CMS e unidades mistas da AP 2.1, a depender da estrutura disponível no momento de implantação do curso. Atenção secundária. Nível onde estão as especialidades médicas e o atendimento a urgências e emergências. Composta por Unidades de Pronto Atendimento (UPA), Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), ambulatórios especializados e policlínicas. Os CMS podem ser considerados unidades intermediárias entre os níveis primário e secundário de atenção, pois atendem populações específicas em áreas básicas como clínica médica e pediatria, mas também oferecem especialidades como infectologia e dermatologia para populações mais abrangentes. Está prevista ainda a construção de um ambulatório de especialidades como parte do projeto do curso de graduação em Medicina da PUC Rio. Os principais cenários de formação serão UPAs, ambulatórios de especialidades e policlínicas municipais (inclusive ambulatórios dos CMS) da AP 2.1, além do futuro Ambulatório da PUC-Rio. Atenção terciária. Componente do sistema de saúde com alta concentração tecnológica e usuários selecionados pela complexidade e/ou gravidade, com acesso normalmente mediado por unidades dos outros dois níveis de atenção. Compreende os hospitais e centros de referência para reabilitação. Mesmo em currículos inovadores, ainda concentra parte importante da formação médica. Os principais cenários de formação serão os hospitais gerais do município e hospitais privados conveniados, sendo sugeridas unidades de referência da mesma Área Programática dos cenários de atenção primária e secundária (AP 2.1), como os hospitais Miguel Couto e da Lagoa.

6.3 Unidades hospitalares de ensino e complexo assistencial As atividades vivenciais e os estágios supervisionados serão realizados em diversos cenários: comunidades, clínicas da família, ambulatório, emergência e enfermarias. Estudos sobre aprendizagem de adultos têm demonstrado que, para uma ideia ou conceito ser apreendido é melhor que esteja contextualizado e ajustado à especificidade do meio no qual o sujeito atua. A aplicação do conceito em si já modifica o conhecimento, assim como o sujeito, de tal modo que cada contexto significa uma aprendizagem. Seguindo o mesmo raciocínio, a habilidade de aplicar um conhecimento num contexto não significa habilidade em aplicá-lo em um contexto diverso (AGUIAR; REBELO, 2010). Deste fato depreende-se a importância da diversificação de cenários para de fato promover uma aprendizagem abrangente e desenvolver a capacidade de adaptação a diferentes realidades.

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Figura 8 Desenho da rede assistencial do MedPUC

6.4 Hospitais próprios ou conveniados? As escolas médicas da rede pública, que de um modo geral vêm formando bons profissionais, em sua maioria possuem hospitais de ensino próprios. Os chamados hospitais universitários normalmente são centros de alta complexidade, funcionando como referência para a rede assistencial em problemas complexos e realizando pesquisas. Como tal, são também pouco permeáveis ao atendimento da população em geral, com clientela altamente selecionada. Esta opção ficou marcada como uma espécie de "receita de sucesso", com a qualidade e complexidade do hospital sendo associadas à qualidade e competência geral dos egressos do curso médico. Quando comparamos escolas médicas particulares com hospitais próprios e conveniados, vemos que esta relação nem sempre é linear. Os quatro cursos médicos particulares do Rio de Janeiro com hospitais próprios, em conjunto, apresentam uma nota média de 1,54 na avaliação do MEC (CPC–MEC, 2010), enquanto a nota média dos cursos que optaram por hospitais conveniados é de 2,04. O último curso aberto com hospital próprio no Rio de Janeiro foi o do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO), em Teresópolis, em 1970. Desde então, os novos cursos têm

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optado por convênios, muitas vezes com hospitais de referência para atendimento da população local. Sem dúvida há vantagens de ordem administrativa e pedagógica na operação de um curso em cenário de treinamento altamente estruturado. O grau de integração entre hospital e escola, com corpo docente e administrativo comum, facilita o planejamento das atividades de formação e a implementação de rotinas e programas. Por outro lado, a clientela altamente selecionada e o baixo grau de integração com o restante da rede assistencial oferecem um cenário bastante específico, limitando a maior parte da formação médica ao manejo de problemas raros, diferenciados e com forte influência da própria organização do cuidado em saúde em sua forma de apresentação. A opção por hospitais conveniados, além de não estar necessariamente ligada a uma queda na qualidade do ensino, pode trazer diferenciais importantes à formação médica. Um hospital menos especializado, mais "aberto", com um maior leque de situações comuns e organicamente integrado à rede municipal, permite ao aluno uma percepção mais realista do funcionamento do sistema de saúde, com experiências mais próximas àquelas que o profissional irá encontrar no futuro. Por outro lado, a presença de um curso de Medicina pode contribuir para a melhoria do sistema local de saúde, funcionando como um fator de desenvolvimento e qualificação das práticas, seja pelas discussões clínicas e observância constante de padrões de atendimento, seja pela contribuição do curso à estruturação dos serviços e dos fluxos de atenção. A opção por trabalhar com o sistema municipal de saúde como cenário integral de formação também está em acordo com os princípios do curso de graduação em Medicina da PUC-Rio, como a sustentabilidade e o compromisso local. Apesar das conhecidas dificuldades estruturais do SUS, como o acesso da população e o seguimento do cuidado na rede de atenção, a solução para o Rio de Janeiro não passa pela construção de um novo hospital de grande porte na Zona Sul (o MEC exige uma proporção de cinco leitos por vaga oferecida por ano, o que representaria um hospital de 600 leitos). Outras questões, como a garantia de financiamento adequado, a qualificação da gestão, a fixação de profissionais e o fortalecimento da atenção primária em seu papel de coordenação da atenção estão na ordem do dia dos gestores da saúde. O MEC confere a nota máxima tanto para cursos com hospital de ensino próprio, quanto para aqueles com hospitais conveniados, desde que cumpram alguns requisitos: o contrato deve prever dez anos de convênio, e o hospital deve oferecer formação em todas as áreas básicas, ser referência há pelo menos dois anos e ser certificado pelo MEC como hospital de ensino, além de possuir corpo de residentes nas especialidades qualificadas no hospital de ensino. A região do entorno da PUC-Rio possui bons hospitais municipais, onde ocorre formação complementar de estudantes de Medicina de outros cursos. Assim, para o curso de Medicina da PUC-Rio, a opção mais

Integração Ensino e Serviço

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razoável, tanto do ponto de vista de custo-efetividade quanto de qualidade, parece ser o convênio com hospitais da rede municipal, a exemplo do que já será feito para o treinamento em níveis primário e secundário.

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Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

Corpo Docente "Transformar a experiência educativa em puro treinamento técnico é amesquinhar o que há de fundamentalmente humano no exercício educativo: seu caráter formador." Paulo Freire

Anna Christina Pinho Diogo Valente Juliana Arruda de Matos Mary Rangel Renata Aranha

7. Corpo Docente O MedPUC contará com um grupo de professores comprometidos, criteriosamente selecionados, assim como facilitadores dos grupos de discussão, supervisores locais (ou preceptores) das atividades práticas e colaboradores. Estes profissionais devem ser aptos a lidar com o perfil de formação do médico da PUC-Rio, contextualizados com as demandas da população, capazes de atuar em diversos cenários da prática profissional, sob os preceitos da medicina centrada na pessoa, e aptos a trabalhar com metodologias ativas de ensino. Neste capítulo, apresentaremos como será constituído o corpo docente, os critérios de seleção, a atuação dos órgãos coordenadores e reguladores e a inserção de preceptores e colaboradores nas atividades de ensino.

7.1 Perfil e seleção docente O perfil do docente tem, como ocorre com todos os profissionais da educação, uma premissa essencial: o engajamento e o compromisso institucional. A partir dessa premissa, o docente assume e/ou desenvolve competências para o exercício de suas funções. Essas competências certamente serão ampliadas na dinâmica do processo acadêmico e das necessidades que surgem no tempo e contextos de sua evolução. Assim, os traços do perfil e as competências que constituem o seu contorno correspondem ao que se espera e deseja no Curso, no interesse de contribuições essenciais à sua qualidade acadêmica e social (RANGEL, 2010). A partir dessas considerações, as competências que caracterizam o perfil docente são: (1) domínio de conteúdo; (2) domínio de métodos e técnicas de ensino apropriados ao conteúdo e ao aluno; (3) competência de estudo e atualização do conhecimento, tanto o específico do conteúdo, como o de fundamentos e princípios didáticos orientadores de métodos de ensino eficazes, que favorecem e estimulam a aprendizagem dos alunos e dinamizam as aulas; (4) competência para trabalho em equipe, com a disposição de ouvir, dialogar, aceitar opiniões divergentes, privilegiando o propósito comum do trabalho; (5) competência para estabelecer relações positivas com alunos, colegas, funcionários, pacientes, comunidade social; (6) competência para implementar pesquisas e formar pesqui-

Corpo Docente

111

sadores, com atenção à iniciação científica; (7) competência para desenvolver atividades de extensão e formar extensionistas, com visão e ação na perspectiva integrada e mutuamente recorrente do ensino, da pesquisa e da extensão; (8) competência para perceber, acompanhar e atender a novas competências requeridas pelo trabalho acadêmico. As prerrogativas enumeradas pelo Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (SINAES, instrumento de avaliação e autorização de cursos de Medicina) serão um norteador relevante na busca de um corpo docente de excelência para o curso de graduação em Medicina da PUC-Rio. O objetivo é constituir um corpo docente com a composição demonstrada na Tabela 1, que reflete a pontuação máxima, nas orientações atuais, do SINAES para o item corpo docente. Tabela 1 Composição do corpo docente MedPUC para nota máxima – avaliação SINAES (2011) INDICADOR

CRITÉRIO

MÍNIMO

PARÂMETROS

2.6

Titulação

40% 40% 20%

doutorado mestrado outros

2.7

Regime de trabalho

40% 40% 20%

tempo integral tempo parcial outros

2.8

Experiência profissional

70% 30%

5 anos ou mais outros

2.9

Experiência de magistério

70% 30%

5 anos ou mais outros

2.1

Produção científica

80% 20%

12 produções nos últimos 3 anos outros

2.12

Responsabilidade na assistência médica

63% 27% 10%

assistência assistência e serviço outros

A seleção será realizada em 3 etapas: 1. Apresentação do currículo e avaliação dos critérios objetivos como: titulações, publicações, responsabilidade pela assistência no local de ensino, tempo de experiência profissional e de magistério superior e possibilidade de trabalho em regime de tempo parcial ou integral (Tabela 1); nessa etapa, também serão observados o potencial para a realização de pesquisas e trabalhos na extensão universitária. 2. Preenchimento de questionário estruturado, entrevista pela banca do Núcleo Docente Estruturante (NDE) e participação em dinâmicas de grupo realizadas pelo Núcleo de Cuidado e Educação Permanente (NUCEP) para avaliar as características do candidato quanto a: • afinidades com os princípios do MedPUC (preservação da saúde, singularidade, 112

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

corresponsabilidade, uso racional de tecnologia), pois o professor é o modelo de conduta e sua atuação profissional, como professor e médico, é um estímulo constante para o exercício destes princípios; • habilidade de comunicação e de trabalhar com metodologias ativas de ensino; • postura frente à abordagem da pessoa. 3. Prova dissertativa ou oral com sorteio de questões, para avaliar o conteúdo da área temática e o emprego do raciocínio clínico.

7.2 Capacitação docente A capacitação docente é requerida, tanto em nível de formação inicial, como em nível de formação continuada, ou formação em serviço, ou formação permanente. Os cursos de formação habilitam para a docência e para sua compreensão no ensino superior, integrada à pesquisa e à extensão. Com o mesmo propósito, a formação docente continuada oferece a oportunidade de atualizar conhecimentos que se aplicam ao ensino e fundamentam a pesquisa e as atividades extensionistas. A formação docente continuada poderá se realizar em início de cada semestre letivo, reunindo professores, pesquisadores e extensionistas de todos os cursos, para estudo de temas comuns de interesse da atualização do conhecimento necessário. A atualização de ensino recomenda estudos sobre educação, métodos e técnicas de ensino, princípios, processos, propósitos de avaliação, distinções entre avaliação e medida, assim como entre avaliação emancipadora, construtiva, formativa e avaliação discriminatória, elitista, compreendendo-se também a verificação suplementar como meio de recuperação do conhecimento. Ressaltam-se também, como fatores de qualidade do processo de ensino-aprendizagem e da dinâmica das aulas, princípios e procedimentos que orientam relações positivas entre professores e alunos. A atualização do conhecimento sobre pesquisa inclui temas como a sua natureza, os seus tipos, concepções de autores de epistemologia sobre a finalidade da pesquisa, pesquisa qualitativa, quantitativa e quali-quantitativa, redação de trabalhos acadêmicos e elaboração de originais para revistas acadêmicas. A atualização do conhecimento sobre o extensionismo inclui sua concepção, propósito a que se destina, os fatores do contexto social, as interfaces e recorrências mútuas entre ensino, pesquisa e extensão, a evolução do conhecimento, das práticas, dos projetos, associado aos apelos que a comunidade vai acrescentando. Ainda como parte significativa da capacitação docente, destaca-se a participação em congressos, seminários, videoconferências, e outros fóruns que propiciam o acompanhamento de pesquisas e o contato com pesquisadores e grupos de estudos.

Corpo Docente

113

Essas e outras formas e objetos de capacitação docente são geradas pela evolução da ciência e da tecnologia que impulsiona o conhecimento e requer sua atualização.

7.3 Preceptores O aluno será inserido desde o primeiro momento nas diversas realidades da população e dos cenários de assistência. Para supervisão, contaremos com parcerias na qual o próprio médico local é o supervisor do aluno, o chamado preceptor. Segundo Aguiar "a formação deve assentar-se desde o início em práticas em contextos reais, articuladas com a educação permanente e continuada de profissionais formados e em pleno exercício profissional" (AGUIAR; RIBEIRO, 2010). Os docentes (supervisores acadêmicos) atuam em parceria com os preceptores (supervisores locais) nas discussões clínicas, preparação de seminários e casos, planejamento e avaliação dos alunos e contribuem com preceptores e alunos em atividades de educação permanente dirigidas para necessidades detectadas durante o aprendizado. As atribuições dos supervisores acadêmicos envolvem: • prover aos alunos supervisões que garantam a excelência acadêmica na área em questão; • promover o trabalho transdisciplinar; • acompanhar in loco as atividades de capacitação da sua área profissional; • acompanhar atividades coletivas dos estudantes; • proceder à avaliação de desempenho individual e coletivo dos estudantes; • avaliar o desempenho individual e coletivo dos supervisores locais; • participar da supervisão em grupo. Estes docentes devem estar presentes de forma regular no cotidiano da equipe de saúde, e não apenas no planejamento e avaliação de atividades, para acompanhar o processo de ensino-aprendizagem. Os supervisores locais (preceptores) são médicos dos locais de estágio e suas atribuições envolvem: • prover aos estudantes acompanhamento direto e presencial que garanta educação no trabalho, predominantemente prática, no contexto específico de sua área e numa perspectiva transdisciplinar; • prover modelos de comportamentos e atitudes na relação com os pacientes e demais profissionais da equipe de saúde; • planejar e acompanhar in loco as atividades individuais e coletivas dos estudantes;

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Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

• participar da supervisão acadêmica e de grupo, dos seminários de situações especiais e outras atividades didático-pedagógicas; • contribuir no processo de avaliação acadêmica. Todos os profissionais envolvidos na supervisão de atividades nos cenários de formação prática deverão ser selecionados, qualificados e acompanhados pela PUCRio. Deve ser viabilizada a adesão de profissionais das equipes locais às funções de preceptoria e outras relacionadas ao processo ensino-aprendizagem. Os estudantes podem ser acompanhados em suas atividades por outros profissionais de saúde integrantes da rede SUS, de forma complementar, principalmente nos primeiros dois anos. Estes são os colaboradores e deverão preferencialmente ter formação em Saúde Coletiva ou Saúde da Família e as atividades serão desenvolvidas com a ciência dos preceptores e docentes e como parte de um plano de aprendizagem.

7.4 Estratégias de capacitação e apoio aos preceptores Visando à integração ensino-serviço e à otimização do processo ensino-aprendizagem, os preceptores terão pelo menos dois turnos por mês de atividades de supervisão acadêmica na escola médica, sendo uma reunião de caráter didático-pedagógico e uma sessão de discussão de casos clínicos ou sanitários, preparados pelos alunos a partir de situações vivenciadas. Além disso, os médicos dos serviços (preceptores) serão incluídos no programa de educação permanente para a docência (vide acima) que será desenvolvido pelo MedPUC em conjunto com a SMSDC. O preceptor deve ter agenda compatível com as atividades de ensino e assistência, sendo esta uma forma de incentivo para o desempenho da função. Alguns estudos mostram que um preceptor gasta um pouco mais de uma hora por dia com o aluno, e este tempo será levado em conta na estruturação da agenda, diminuindo o número de atendimentos por dia e/ou buscando-se relações equipe-população mais adequadas para a atividade docente-assistencial. Os médicos preceptores deverão passar obrigatoriamente por um curso introdutório de 40 horas, com metodologias ativas voltadas para facilitação da aprendizagem de adultos e gestão de problemas no processo de ensino-aprendizagem, adaptado para cada local de estágio (unidade de atenção primária, ambulatório, hospital). Cada preceptor terá um ou mais docentes de referência (pelo menos um por módulo de aprendizagem), com quem deverá combinar o planejamento das atividades docente-assistenciais, os seminários e discussões de casos e a avaliação dos alunos. Entendemos ser essa uma contrapartida da universidade para a rede de assistência, que qualifica e é qualificada ao se constituir como cenário de formação profissional.

Corpo Docente

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O ensino de Medicina na atenção primária, no que tange à abordagem individual (consultas e visitas médicas), será sempre realizado por médico especialista em Medicina de Família, em especial nos anos intermediários do curso (3.º e 4.º) e no internato. Caso não exista este especialista, a PUC-Rio deve pactuar com o sistema de saúde a especialização deste profissional médico. As tarefas e responsabilidades adicionais também demandam a previsão de alguma forma de pagamento adicional aos preceptores. Este sistema de remuneração deve ser parte integrante de convênio a ser firmado entre a SMSDC e a PUC-Rio. O melhor cenário seria a incorporação da função docente-assistencial a um plano municipal de cargos, carreiras e salários, com vinculação dos trabalhadores à SMSDC. Como forma de contrapartida pela utilização dos serviços de saúde, além da qualificação prevista pela introdução de discussões acadêmicas nos serviços e viabilização de formação complementar, deve-se trabalhar com a possibilidade de transferência de recursos financeiros da universidade para a Prefeitura Municipal através de convênio, para viabilização de adicional aos trabalhadores envolvidos com a função docente.

7.5 Coordenadores "Co-ordenar" significa "ordenar (organizar) em comum" os processos que são objeto da Coordenação (RANGEL, 2010). Por isso, os traços que delineiam o perfil dos coordenadores são aqueles que expressam seu interesse e disposição de assumi-la, tendo como premissa básica o engajamento e compromisso institucional, bem como as competências que se traduzem em habilidades necessárias a essa função. A Coordenação se incumbe da "organização comum" do processo acadêmico do curso, ou seja, dos princípios comuns que orientam sua implementação e identificam sua proposta e suas metas (RANGEL, 2011). Da mesma forma, espera-se que os coordenadores tenham as competências descritas a seguir (RANGEL, 2010). • Compreensão ampla, contextualizada e integrada do processo acadêmico, entendendo-o em sua multidimensionalidade (científica e curricular, didática, humana, sociopolítica, ética e cultural) e na inter-relação de seus elementos. • Promoção da integração dos princípios que orientam o curso, das práticas assistenciais, do ensino, pesquisa e extensão. • Disposição e condições de estimular o estudo e produção de conhecimento, que é substância e compromisso da missão universitária. O estudo propicia não só a atualização docente, requerida pela evolução do conhecimento e pela formação de profissionais nas circunstâncias de globalização e informatização da sociedade contemporânea, como o aprofundamento teórico e a consolidação de princípios e valores que fundamentam o ensino superior e suas contribuições à vida cidadã.

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• Habilidades de liderança compartilhada, que propiciam condições de estímulo e mobilização do corpo docente no sentido de sua participação responsável nas decisões e ações coordenadoras e na definição conjunta de princípios que asseguram a coerência, a consistência e a integração das práticas. Assim, favorece o envolvimento do corpo docente na construção dos planos e projetos institucionais, nos quais os fundamentos e parâmetros comuns de implementação do processo acadêmico se definem e se constituem como referências de estudo e atualização coletiva, a exemplo do Projeto Político-Pedagógico Institucional, do Plano de Desenvolvimento Institucional e dos Projetos Pedagógicos dos Cursos. • Habilidades de supervisão, que favorecem as condições de visão sobre o processo acadêmico, suas interfaces e intercorrências, assim como sobre os níveis intermediários e central (Departamentos, Centros, Reitoria) de decisões e interferências. Com esse sentido e proposta, a supervisão não se confunde com controle, inspeção, posição hierárquica ou chefia e, ao contrário, contribui às habilidades de liderança partilhada. • Habilidade de orientação pedagógica favorecendo o diálogo com professores e alunos, receptividades às suas dúvidas e indagações, disponibilidade e interesse do Coordenador em buscar fontes e formas de respostas e orientações. A habilidade de orientação pedagógica é também requerida do coordenador em casos de possíveis dificuldades e problemas que envolvem questões relativas ao ensino, à aprendizagem, à avaliação, à implementação de pesquisas, de atividades de extensão e, de modo especial, à relação entre professores e alunos. A coordenação do curso é composta pelo coordenador geral e os coordenadores estruturais. São dez coordenadores estruturais: do Ciclo 1; do Ciclo 2; do Ciclo 3; do Laboratório de Habilidades; do estágio em atenção primária; da atualização curricular; do processo de avaliação; da capacitação docente e de preceptores; do NUCEP; e da Pesquisa e Extensão. Cada coordenador terá sua comissão e realizará suas comunicações internas e reuniões, com periodicidade a ser estabelecida. Ao Coordenador Geral cabe liderar o grupo das pessoas envolvidas com o processo do ensino; representar a Instituição e o curso de graduação em Medicina da PUC-Rio externamente; atuar no equilíbrio das relações humanas internas, promovendo e conduzindo diálogos. Ele deve ter ainda a capacidade de agregar pessoas e ideias, motivar a equipe, identificar talentos para otimizar recursos humanos e aumentar a satisfação com o trabalho. O coordenador geral também será definido de acordo com os atributos especificados pelo MEC (SINAES): (1) possuir experiência profissional, de magistério superior e de gestão acadêmica, somadas, maior ou igual a 10 anos sendo, no mínimo, 1 ano de magistério superior; (2) regime de trabalho previsto/implantado maior ou igual a 25 horas semanais dedicadas totalmente à coordenação.

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Ao finalizar (sem concluir) o conjunto de habilidades que definem o perfil do Coordenador, acrescenta-se a observação de que suas competências poderão incluir outras habilidades requeridas pela própria dinâmica de implementação do processo acadêmico e suas solicitações (RANGEL, 2010).

7.6 Núcleo Docente Estruturante (NDE) A Comissão Nacional de Avaliação Superior (CONAES) normatizou em 17 de junho de 2010 o Núcleo Docente Estruturante. Esse núcleo é "o responsável pela formulação do Projeto Pedagógico do curso, sua implementação e desenvolvimento" (art. 2.º e 3.º, da Portaria nº 147/2007). A orientação é que esse núcleo seja composto por professores com as seguintes características: (1) titulação em nível de pós-graduação stricto sensu; (2) contratos em regime de trabalho que assegurem, preferencialmente, dedicação plena ao curso e (3) experiência docente. O núcleo é constituído por 30% dos docentes previstos para os primeiros 3 anos, e todos possuem contratos de trabalho com a IES. Idealmente, o NDE será composto pelo coordenador geral e pelos dez coordenadores estruturais. Esse grupo realizará reuniões semanais para compartilhar ideias e dificuldades de cada área de coordenação.

7.7 Colegiado O colegiado do MedPUC é responsável pela coordenação pedagógica do curso. Esta atividade é exercida por uma comissão executiva composta pelo coordenador geral, pelos coordenadores estruturais, por um representante docente de cada período do curso e representantes discentes encaminhados pelo Centro Acadêmico. Cabe ao colegiado garantir a execução do Projeto Político Pedagógico (PPP), assim como propor ao NDE modificações pertinentes. Decisões acadêmicas ou administrativas que não estejam sendo contempladas nas demais regras do curso deverão ser revisadas pelo colegiado. Conforme a urgência, a decisão poderá ser tomada por votação em reunião ordinária e, se necessário, em reunião extraordinária, independente de ser uma reunião propositiva ou deliberativa. Também faz parte das atividades desse grupo a elaboração de currículos diferenciados para atender a alunos com necessidades especiais, assim como as atividades acadêmicas complementares. Os encontros da Comissão Executiva iniciarão após a chegada da metade mais um dos membros do colegiado, e suas deliberações serão tomadas pelo voto majoritário dos presentes. A ausência ou falta de determinada classe de representantes não impedirá a realização do encontro. As reuniões serão mensais e as atas encaminhadas para subsidiar as mudanças na reavaliação curricular, anual do PPP do Curso, realizada pelo NDE.

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Referências AGUIAR, A.C.; RIBEIRO, E.C.O. Conceito e avaliação de habilidades e competências na educação médica: percepções atuais dos especialistas. In: Rev. Bras. Educ. Med., Rio de Janeiro, v. 34, n. 3, set 2010. BRASIL. Ministério da Educação e Cultura. Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (SINAES). Bases para uma nova proposta de avaliação da educação superior. ago 2003. RANGEL, M. (org.). Dinâmicas de leitura para sala de aula. 24. ed. Petrópolis, RJ: Vozes, 2011. _______. Educação superior: avanços e práticas. Niterói, RJ: Intertexto, 2010. _______; FREIRE, W. (orgs.). Ensino aprendizagem e comunicação. Rio de Janeiro: WAK, 2010. _______. Métodos de ensino para a aprendizagem e a dinamização das aulas. 6. ed. Campinas, SP: Papirus, 2010. _______. Supervisão e gestão na escola: conceitos e práticas de mediação. 3. ed. Campinas, SP: Papirus, 2011. _______. Supervisão escolar: avanços de conceitos e processos. Rio de Janeiro: WAK, 2010. _______. Supervisão pedagógica: princípios e práticas. 10. ed. Campinas, SP: Papirus, 2010.

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Anna Christina Pinho Helena Carvalho Jorge Ernesto Zepeda Juliana Arruda de Matos Renata Aranha

8. Processo de Avaliação As avaliações de cursos de graduação, de um modo geral, incluem quatro diferentes processos, que podem ser conduzidos por avaliadores internos e externos: avaliação institucional, do curso propriamente dito, do docente e do discente. A avaliação do curso pode ser ainda dividida em dois momentos distintos: a fase de implementação, que se estende da inauguração até o credenciamento pelo Ministério da Educação (MEC), e as avaliações periódicas, após o credenciamento. Neste capítulo serão descritos os processos de avaliação externa, realizados pelo Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (SINAES), e os de avaliação interna (institucional, do curso, docente e discente) do MedPUC.

8.1 Avaliação externa – SINAES Em abril do ano de 2004, o Governo Federal instituiu o SINAES. Esse sistema constitui-se de três processos diferenciados: a avaliação das Instituições de Educação Superior (IES), a avaliação dos cursos de graduação e o Exame Nacional do Desempenho dos Estudantes (ENADE). O objetivo do SINAES é avaliar "os aspectos que giram em torno desses três eixos: o ensino, a pesquisa, a extensão, buscando a responsabilidade social, o desempenho dos alunos, a gestão da instituição, o corpo docente, as instalações e vários outros aspectos". Para o processo de avaliação externa do curso propriamente dito, tanto na fase de implementação quanto nas avaliações periódicas, o MEC/SINAES utiliza um instrumento padronizado com foco em três dimensões: organização didático-pedagógica, corpo docente e infraestrutura. Na fase de implementação, a avaliação do MEC tem como principal objetivo o credenciamento do curso, sendo concedidos pesos diferenciados para as dimensões, em relação às avaliações periódicas, com ênfase na infraestrutura.

8.2 Avaliação institucional No primeiro semestre de 2006, foi realizada a primeira avaliação interna da PUCRio, numa tentativa de incorporar as Diretrizes Curriculares do MEC às práticas de

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planejamento e avaliação. O projeto envolveu alunos, professores, funcionários e usuários de serviços oferecidos pela instituição. Ao longo de 2007, os resultados dessa avaliação foram divulgados e contribuíram para a definição de diferentes estratégias de planejamento. Uma vez trabalhadas as informações obtidas, e identificadas as potencialidades e fragilidades, metas e linhas de ação foram definidas pelas diferentes instâncias da PUC-Rio. Em 2008, a universidade realizou a sua segunda avaliação interna. Um cuidadoso relatório foi feito com os resultados dessa segunda avaliação e está disponível no site da universidade na página http://www.puc-rio.br/sobrepuc/ depto/ccpa/cpa/docs/AVALIACAO-INTERNA-PUCRIO-2008.pdf. Todo esse movimento teve como seu principal objetivo fornecer os insumos básicos para a elaboração do Plano de Ensino e Desenvolvimento (PDI) 2008-2012.

8.3 Avaliação do curso A avaliação do curso deve ser um momento de reflexão coletiva e produção de mudanças e melhorias. No MedPUC, serão instituídos espaços regulares de autoavaliação, orquestrados pelo Núcleo Docente Estruturante (NDE). O principal foco dessa avaliação é a melhoria do curso, visando a aproximar o curso real do curso ideal e, ao mesmo tempo, ajustar os objetivos do curso em função da prática de sua implementação e de novas necessidades. O Projeto Político Pedagógico (PPP) do curso foi construído com base no instrumento de avaliação de cursos do MEC/SINAES, visando à adequação às normas vigentes no Brasil, e será utilizado como principal referência nos processos de autoavaliação do curso, servindo de base para as mudanças futuras desse PPP, que passarão a contar então com as informações obtidas nessa avaliação interna. As DCN explicitam as dimensões das diferentes competências, habilidades e conteúdos que devem ser trabalhadas e avaliadas, sem especificar de que maneira cada curso deverá realizar essa avaliação, ficando clara a autonomia de cada IES em estabelecer seus próprios caminhos (CONSELHO NACIONAL DE EDUCAÇÃO, 2001).

Integrantes De acordo com as DCN, tomar a rede assistencial como cenário de prática, como maneira de integrar a academia e o sistema de saúde, obriga a inclusão não apenas dos alunos, docentes e funcionários na avaliação, mas também dos parceiros dos cenários de prática (incluindo os que não estejam exercendo papéis de docentes ou preceptores) e dos usuários dos serviços. Essa diversidade de integrantes facilitará a orientação dos eventuais ajustes necessários ao curso. Como forma de ampliar o escopo da avaliação, os egressos do curso serão incluídos. Segundo Meira (2009), o egresso enfrenta no seu cotidiano de trabalho situações

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complexas, como as requeridas no exercício profissional, que o levam a confrontar as competências desenvolvidas durante o curso. Podemos a partir da perspectiva do egresso avaliar a adequação da estrutura pedagógica do curso que foi vivenciado, assim como a produção de conhecimento e as competências obtidas para desenvolver sua expertise em lidar com os problemas e as situações que se apresentam nos cenários da prática profissional, bem como os aspectos intervenientes no processo de formação acadêmica. Certamente, esse olhar um pouco mais distante, capaz de agregar novos valores, e ao mesmo tempo tão conhecedor de todo o MedPUC, poderá contribuir de forma significativa na avaliação do curso.

Instrumentos e periodicidade A avaliação do curso, e consequentemente a revisão de seu PPP, será realizada de duas maneiras: ordinária e extraordinária. A avaliação ordinária do curso ocorrerá de forma anual, e será fruto do trabalho de vigilância, e do processo de ação-reflexão-ação, que se dará de forma constante nas atividades do Colegiado e do NDE (vide Itens 7.6 e 7.7). As avaliações extraordinárias, por sua vez, consistem em um processo mais amplo e direcionado, com envolvimento ativo de diversos atores, utilização de instrumentos diferenciados e com promoção de fóruns e debates especificamente voltados para a avaliação do curso. Esse tipo de avaliação, em especial nos primeiros seis anos de funcionamento do curso, será focada na análise da implantação e na verificação da consistência interna e aplicabilidade do PPP em sua relação com o contexto. Serão utilizadas abordagens participativas, incluindo todos os atores sociais envolvidos no curso, podendo ser agregados avaliadores externos, como consultores do processo. Nessa primeira fase o curso de Medicina deverá ser avaliado a cada dois anos, preferencialmente, para que os primeiros alunos do curso possam participar mais de uma vez do processo, fornecendo um panorama longitunial mais completo do desenvolvimento inicial do curso. Além disso, essa tripla avaliação durante a fase de implementação permitirá realizar um ajuste mais preciso das modificações necessárias, com um período de tempo menor entre elas. Após a fase de implementação do curso, as avaliações extraordinárias deverão seguir a periodicidade das avaliações institucionais da PUC-Rio, ou seja, aproximadamente a cada quatro anos.

Ações decorrentes Os principais objetivos da avaliação do curso de Medicina estão diretamente relacionados às ações necessárias para a promoção de alterações no próprio curso. As diferentes avaliações a que será submetido o curso de Medicina permitem a coleta de evidências que subsidiam o diagnóstico das suas potencialidades e fragilidades.

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O NDE, que é a estrutura de gestão acadêmica do curso, sendo esse grupo corresponsável pela elaboração, implementação, atualização e consolidação do PPP, reúne os atores fundamentais no processo de conduzir as avaliações, interpretar os resultados e liderar as ações de mudança e aprimoramento buscando novas estratégias junto à comunidade acadêmica (vide Itens 7.5 e 7.6). É importante enfatizar que as ações decorrentes, como a educação permanente, só serão efetivas se realmente todos os indivíduos integrantes desse processo de construção coletiva tiverem oportunidade e disposição de participar como membros ativos nesse movimento de reflexão e mudança.

8.4 Avaliação docente Assim como os alunos, o docente precisa saber como está realizando o seu trabalho, ter seus caminhos revistos e ajustados de acordo com as orientações das DCN, do PPP e das necessidades dos seus alunos.

Integrantes A participação discente é fundamental e será obrigatória, acontecendo regularmente ao final dos módulos das disciplinas, ou mesmo mais de uma vez ao longo do módulo, quando aplicável, possibilitando aos docentes ajustes na condução de suas atividades no próprio semestre vigente. Apesar de necessária, a participação dos discentes traz alguns vieses que precisam ser foco de crítica constante. A popularidade e a simpatia do docente, assim como a média alta de aprovações de sua disciplina, precisam ser consideradas. Uma disciplina igualmente cobradora dos deveres acadêmicos, mas que trabalha com conteúdos identificados pelo grupo como sendo de maior complexidade, pode ter uma avaliação mais negativa, sem que na realidade o trabalho docente propriamente dito tenha sido de fato pior ou melhor. Se um professor foi contratado para dar aula em determinada disciplina, acredita-se que ele domine o conteúdo a ser trabalhado com os alunos. Mas será que o aluno tem capacidade real de crítica para avaliar a trajetória de construção de conhecimento proposto por aquele docente? Consegue o estudante perceber se a correlação entre a teoria e a prática está sendo feita adequadamente? Metodologias, mesmo que ativas, estão sendo utilizadas corretamente? Questões como essas justificam a inclusão dos pares nessa avaliação, com a inclusão de docentes de outros cursos da PUC-Rio e, sempre que possível, de avaliadores externos. A avaliação externa minimiza os vieses referentes ao corporativismo, existente em qualquer ambiente de trabalho, além de trazer ao grupo sugestões de abordagem aos docentes e maneiras com que esse material avaliativo obtido possa ser melhor aproveitado. Cabe ao NDE garantir a implementação adequada, e de maneira periódica, de todo o processo de avaliação docente.

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Instrumentos A avaliação dos docentes deve ser feita com instrumento padronizado, de amplo conhecimento dos mesmos desde antes do início do semestre. Dessa maneira, cada docente poderá incluir ou melhorar algum item no seu plano de ensino, na sua metodologia e na sua avaliação discente. As avaliações pelos discentes serão realizadas de maneira anônima, podendo acontecer ao final da disciplina ou módulo, sob forma de questionários contendo perguntas padronizadas, acrescidas de itens específicos para cada atividade. Os docentes envolvidos na avaliação de seus pares deverão, além de analisar os questionários dos alunos, assistir às atividades acadêmicas dos colegas, independentemente do cenário, assim como avaliar o conteúdo e a forma de suas avaliações no curso. A avaliação da qualificação docente deve ser estimulada e valorizada sempre. Ela não apenas contribui para a tradução imediata em um conceito melhor nesse indicador específico do SINAES, mas favorece a possibilidade de trabalho em constante crescimento com melhoria de qualidade associada. Um professor curioso, envolvido em projetos de pesquisa, é o mesmo que gostará de ter ao seu lado alunos monitores, alunos integrantes de ligas acadêmicas, jovens pesquisadores. A avaliação dessa qualificação específica se faz necessária para a busca constante da excelência acadêmica do corpo docente e do curso; portanto, a produção docente deve ser regularmente acompanhada ao longo dos anos.

Ações decorrentes Uma vez dispondo dos resultados, o NDE deverá promover o debate entre os alunos e docentes, tentando construir soluções possíveis para as necessidades explicitadas, acelerar processos de crescimento em andamento ou mesmo viabilizar novos projetos que surjam como demanda do grupo. Especificamente em relação à avaliação docente realizada pelos pares ou avaliadores externos, uma explicitação das críticas, sejam positivas ou negativas, deverá acontecer em ambiente acolhedor, com o objetivo de promover o crescimento, e jamais de punir. Da mesma maneira como as avaliações dos alunos devem servir para o seu benefício, os professores precisam encarar as suas próprias avaliações como uma oportunidade de desenvolvimento, pessoal, profissional e do curso. É nesse momento que cabe a realização da autoavaliação do docente, incorporando esse instrumento à discussão nesse pequeno grupo. Ações possíveis propostas pelo NDE incluem a oferta de oportunidade de Desenvolvimento Profissional Continuado (DPC), maior suporte pedagógico com equipe especializada e focada ao problema explicitado, estímulo à formação específica em docência superior (um limitador dentro das escolas médicas em geral), ou mesmo readaptação em funções diferentes de acordo com as vocações percebidas.

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Por fim, o acompanhamento do crescimento da qualificação por parte do docente poderá, com a ajuda do NDE, se traduzir em política de estímulo à formação pós-graduada, vinculada a Plano de Carreira, Cargos e Salários, ou política de estímulo à publicação científica, associada a benefícios diretos ou indiretos a partir de cada produção realizada.

8.5 Avaliação discente Para entender se o processo de ensino-aprendizagem está se desenvolvendo de forma adequada, e atingindo seus objetivos, é preciso promover o processo de avaliação discente. Para tanto, diferentes práticas de avaliação podem e devem ser consideradas, desde que em consonância com o objetivo daquela avaliação e com a capacidade do aluno em trabalhar com o instrumento proposto. Toda avaliação discente tem o potencial de estabelecer um diagnóstico, mais ou menos preciso, sobre o processo de ensino-aprendizagem. Esse diagnóstico deve ser utilizado para duas funções básicas: formativa e somativa. As provas com função apenas formativa são aquelas realizadas com o objetivo exclusivo de produzir melhorias no processo, por meio do retorno (feedback), que permite a reflexão tanto do aluno quanto de professores. As avaliações com função exclusivamente somativa servem para subsidiar a decisão quanto à progressão ou não do aluno no curso, porém contemplam pouca oportunidade para reflexão, contribuindo em menor grau para as melhorias do processo. As avaliações do tipo mista são aquelas que se prestam às duas funções: geram nota (foco no resultado) e discussão com feedback (foco no processo). A avaliação pode ainda ter função simplesmente diagnóstica, quando é realizada para determinar o nível de conhecimento dos alunos antes do início de um curso ou atividade (pré-teste), visando a instrumentalizar o docente para o planejamento pedagógica. Uma avaliação meramente diagnóstica, ou seja, que não tenha propósito nem de gerar nota (função somativa) nem de promover melhorias no processo por meio do feedback e da reflexão (função formativa), realizada após uma atividade didática (pós-teste) não é recomendável, não devendo ser realizada, sob pena de acarretar custos e desgaste tanto dos discentes quanto dos docentes. Nas escolas tradicionais em geral as principais avaliações são as somativas. Nos dias atuais não se concebe ser esse o único tipo de avaliação, pois o diagnóstico estabelecido é muito limitado e geralmente tardio, já que ela é realizada frequentemente ao final de disciplinas ou módulos, tendo alguma utilidade apenas para subsidiar mudanças para a turma seguinte. Há muito se conhece a avaliação formativa, que apresenta as seguintes vantagens, nas palavras de Halen e James (1997):

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[...] leva em conta o progresso individual, o esforço nele colocado e outros aspectos não especificados no currículo; em outras palavras, não é inteiramente baseada em critérios; [...] capacidades e ideias que, na avaliação somativa, poderiam ser classificadas como "erros" fornecem informações diagnósticas; [...] os alunos exercem papel central [...]; eles progredirão se compreenderem suas próprias fragilidades e se souberem como se relacionar com elas.

Outra maneira de se classificar as avaliações é segundo o referencial utilizado para subsidiar as ações decorrentes: norma e critério (RODRIGUES JÚNIOR, 2009). A avaliação baseada em critério é aquela em que se estipula um determinado valor numérico ou um conceito mínimo para aprovação; os alunos que não atingem esse valor são reprovados, sendo a avaliação, portanto, de caráter eliminatório. Por outro lado, a avaliação normativa tem um caráter classificatório, distribuindo o grupo em primeiro, segundo, até o último colocado (idem). O teste referente à norma é estruturado para orientar a posição do grupo diante do que está sendo avaliado. Ele "valoriza a posição do indivíduo com relação aos outros, usando como base a curva de Gauss" (DEPRESBITERIS, 2001). Em relação aos métodos de avaliação utilizados no ensino médico, uma classificação bastante citada é a proposta por Miller. Esse sistema de hierarquização classifica os instrumentos de avaliação de acordo com a capacidade de avaliar competências em diferentes níveis (cognitivo e comportamental) e estágios ("Sabe", "Sabe como", "Mostra" e "Faz") (AMARAL, 2007). A Figura 9 mostra a Pirâmide de Miller já adaptada ao modelo de avaliação do curso de graduação em Medicina da PUC-Rio. Uma descrição mais detalhada da Pirâmide de Miller pode ser encontrada no Item 5.2. Figura 9 Metodologias de avaliação utilizadas nas diferentes etapas da Pirâmide de Miller

Adaptado de Miller, G.E.; Acd. Med., 1990 65(9) 63-67. Processo de Avaliação

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Integrantes As avaliações dos discentes do MedPUC serão de responsabilidade do corpo docente e dos preceptores. No entanto, informações obtidas de pacientes-atores, dos pacientes, e de colaboradores dos serviços de saúde conveniados acerca do desempenho do aluno também serão consideradas neste processo avaliativo em momentos específicos do curso.

Instrumentos Celso Antunes (2010) afirma, em seu livro, que existem inteligências múltiplas e que cada uma delas se expressa de uma forma diferente, se responsabilizando pela solução específica de um problema. Se é possível entender nos dias de hoje a existência de múltiplas inteligências, não é difícil perceber a necessidade da utilização de diferentes instrumentos de avaliação num curso tão rico e diversificado quanto o de Medicina. No texto que se segue são descritas as metodologias de avaliação que serão utilizadas no MedPUC. Todas as metodologias serão utilizadas com função mista (formativa e somativa), exceto quando indicado. O Quadro 10, no capítulo 11, apresenta os objetivos específicos por papéis, a metodologia de ensino e o instrumento de avaliação a ser utilizado em cada atividade do curso, fornecendo um resumo das informações abaixo. Prova teórica. Este instrumento tem como principal função a avaliação de habilidades cognitivas, ou seja, o quanto o aluno sabe sobre o conteúdo ("Sabe"), associado ou não à sua aplicação prática ("Sabe fazer") (Figura 9). A prova teórica pode ser de vários formatos: objetiva ou discursiva, com ou sem consulta, e ainda oral ou escrita. 1. Prova objetiva: embora com muitas limitações, esta avaliação composta apenas por questões de múltipla escolha tem o seu valor, pois permite a inclusão de um grande número de questões com complexidades variadas e diferentes conteúdos, permitindo um diagnóstico e feedback rápidos, devido à facilidade de sua aplicação e correção. 2. Prova discursiva: esta prova com questões discursivas é geralmente de mais fácil elaboração, porém acarreta maior tempo e esforço de correção. Nesse tipo de avaliação, a elaboração de questões inteligentes, que estimulem a reflexão, a organização, o poder de síntese do aluno, análise e utilização dos conteúdos, deve ser privilegiada. 3. Prova criativa: sendo mais conhecida como prova de livro aberto ou prova com consulta de fontes, é um recurso que permite ao aluno fazer a busca da sua resposta no momento da avaliação sem, no entanto, transcrever o material consultado. As questões devem prestigiar aqueles que de fato estudaram os conteúdos propostos; 130

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a busca das respostas deve apenas limitar a necessidade de memorização, jamais diminuir a necessidade de reflexão, elaboração de conceitos e a interpretação do tema estudado. A prova com consulta é uma maneira um pouco diferente de se aplicar a prova teórica, mais adaptada à realidade atual, pois existe hoje uma crescente facilidade de acesso a informações médicas, como a consulta a sites especializados da internet via celular. Esses recursos são e devem ser utilizados em algumas circunstâncias, como durante uma consulta médica, se for necessário. O que antes precisava ser memorizado, hoje é amplamente acessível, com um mínimo de treinamento específico. Recursos desse tipo não podem ser ignorados pelo grupo docente. 4. Prova oral: apesar de o formato desta prova se prestar à avaliação cognitiva, como prova teórica, este recurso tem sua maior utilidade nas avaliações com componente comportamental associado, conforme descrito no item "Avaliação Observacional Estruturada: Caso Longo Estruturado (OSLER) e Mini-EX". 5. Pré e pós-testes: Ao longo de todo o curso as provas objetivas serão utilizadas antes e após as aulas teóricas, com função diagnóstica e formativa, já que permitem a correção e o retorno automáticos para os alunos por meio do uso de Sistema de Respostas da Audiência (Item 5.1). Os pré-testes serão utilizados ainda, com função formativa e somativa, em algumas outras atividades didáticas, como indicador para estudo prévio de um conteúdo pré-estabelecido. Os pós-testes com questões dissertativas ou objetivas serão usados como avaliações pequenas com função formativa ou mista, realizados imediatamente ao final de uma atividade didática. Estes possibilitam um diagnóstico rápido, favorecendo uma intervenção específica no processo ensino-aprendizagem, e acontecerão com grande frequência ao longo dos módulos, especialmente nas atividades em pequenos grupos no Ciclo 1. Mapa conceitual. Segundo Barboza, os mapas conceituais são mais frequentemente utilizados como instrumento de aprendizagem significativa do que como instrumento de avaliação (BARBOZA, 2008). O mapa conceitual pode ser um recurso na avaliação diagnóstica, funcionando como um pré-teste, ou na avaliação formativa, como pós-teste, sendo aplicado após a conclusão do trabalho em sala e a pesquisa extraclasse sobre o tema proposto. A formulação de mapas conceituais exige a integração de diferentes conteúdos e organização do pensamento, prestando-se à avaliação cognitiva do conteúdo associado à sua aplicação prática (Figura 9). A ênfase ao uso dos mapas conceituais acontece na avaliação das atividades de pequenos grupos do Bloco Saúde Coletiva (BSC), no Ciclo 1, e nos módulos do Ciclo 2, principalmente para conjuntos de conteúdos integrados de forma complexa.

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Avaliação de habilidades psicomotoras – OSCE e outras possibilidades. Na prática avaliativa, muito se tem caminhado na avaliação dos domínios cognitivos. Mas a formação médica precisa incluir no seu leque de instrumentos alguns capazes de avaliar também as habilidades psicomotoras, ou seja, aqueles que "[...] demandam os órgãos do sentido e a efetuação neuromuscular para o desempenho de tarefas específicas." (TROCON, 1996). Em 1979, Ronald M. Harden introduziu na academia um novo instrumento de avaliação de competências: o Exame Clínico Objetivo Estruturado (OSCE, do inglês "Objective Structured Clinical Examination"). Nesta modalidade de avaliação, são criadas várias estações, em que o aluno realiza uma manobra semiológica em um manequim, ou paciente-ator, faz uma anamnese sucinta, avalia um resultado de exame complementar, ou faz uma prescrição, sob supervisão imediata. Questões ou tarefas escritas podem ser acrescentadas, de modo a permitir a avaliação dos aspectos cognitivos específicos, inerentes ao raciocínio clínico. Todos os alunos envolvidos passam pelo mesmo circuito de estações. O aluno aqui é capaz de mostrar as competências já desenvolvidas (Figura 9). A proximidade do professor na hora da atuação do estudante, de maneira individualizada, permite um julgamento mais adequado do aluno, aumentando a validade de todo o processo. O OSCE, como recurso de avaliação, será utilizado nos componentes estruturados dos Ciclos 2 e 3 (Quadro 10). Outros recursos podem ser utilizados buscando a avaliação das habilidades e atitudes necessárias a um profissional de medicina. Intenciona-se incluir, a partir do quinto período, a avaliação prática com pacientes atores. Essa avaliação poderá acontecer nas mesmas salas onde os alunos realizarão os atendimentos supervisionados, ou seja, nas salas espelhadas do Laboratório de Habilidades. A função de paciente pode ser exercida por um ator profissional ou não, pois pode ser realizada por qualquer pessoa com um bom treinamento embasado no que os docentes acreditam ser adequado quanto à complexidade dos quadros clínicos apresentados a cada período (TROCON, 2007). O recurso da sala espelhada possibilita a correção de eventual equívoco no atendimento de forma imediata. Uma alternativa pertinente às avaliações práticas de exame físico são as demonstrações em manequins, os mesmos previamente utilizados como recurso de aprendizagem, aqui com a função de evitar possíveis situações de constrangimento causadas pelo exame físico propriamente dito ou pela necessidade de repetição de uma determinada manobra. Avaliação observacional estruturada – caso longo estruturado (OSLER) e Mini-CEX. As avaliações observacionais estruturadas tem por objetivo a avaliação não só de conteúdo e habilidades, mas também de atitudes. Apesar de poderem gerar um produto por escrito (relato de anamnese e exame físico), elas são essencialmente exames orais (SILVA, 2010).

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Numa tentativa de uniformização, a prova oral poderá ser feita no formato de caso longo (OSLER), ou seja, o aluno realiza a anamnese e o exame físico a princípio sem ser interrompido, com ou sem supervisão direta, não necessariamente com um paciente. Assistir a um vídeo de um atendimento real é um recurso igualmente cabível. Em um segundo momento, o aluno fica 20-30 minutos disponível para uma banca com pelo menos dois professores examinadores, que poderão solicitar que o aluno não apenas descreva seu raciocínio clínico e responda a perguntas direcionadas mas também demonstre algumas habilidades por meio de exame em manequins. Na tentativa de deixar essa segunda etapa menos subjetiva, é proposto por Wass (2004) que a estruturação direta da abordagem aos estudantes seja padronizada entre os docentes. A possibilidade de ser fazer mais de um atendimento, mesmo que em datas distintas, aumenta a validade do OSLER. Essa proposta de avaliação se aplica principalmente ao aluno dos Ciclos 2 e 3, e destina-se a avaliar a capacidade do aluno em mostrar as competências desenvolvidas. O Miniexercício Clínico Avaliativo (Mini-CEX) é um "instrumento de avaliação de competências clínicas que consiste na observação feita pelo professor em uma consulta com paciente real, realizada pelo interno, no ambiente de trabalho. Ao final da consulta, o docente conversa com o estudante sobre suas falhas e acertos, configurando a avaliação formativa (MEGALE, 2009)". Através desse instrumento, pode-se avaliar o aluno quanto à construção dos conteúdos teóricos, habilidade para realizar exame físico ou pequenos procedimentos, além de sua atitude perante o paciente e seus acompanhantes. Caberá ao professor responsável pela organização das provas determinar o grau de complexidade que se objetiva com cada uma, pois o grupo docente deverá trabalhar da maneira mais homogênea possível nesses processos. Esta modalidade permite avaliar a atuação prática do aluno (etapa "Faz" da pirâmide de Miller, vide Figura 9), sendo utilizada na avaliação de competências desenvolvidas nos serviços em saúde nos 3 ciclos do curso. Retorno de diversas fontes (Multi-Source Feedback). este instrumento de avaliação se utiliza de diferentes fontes de retorno, ou feedback, para avaliar o desempenho do aluno. A incorporação do retorno do paciente é especialmente valioso, já que, segundo Epstein (2007): [...] o paciente é o melhor árbitro da abordagem centrada na pessoa. Como apenas ele é capaz de dizer se foi compreendido ou se foi adequadamente envolvido na elaboração do plano terapêutico, não é surpresa que sua visão se correlacione melhor com os desfechos terapêuticos do que qualquer medida objetiva de conteúdo verbal (da consulta médica). Processo de Avaliação

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O aluno assim tem a oportunidade de fazer o que aprendeu, incluindo conteúdos, habilidades e atitudes, e ter a sua avaliação realizada por sujeitos diferentes dos seus docentes. Outra fonte importante de feedback é a auto-observação, através do uso de videogravações das consultas realizadas pelo próprio aluno. Essa ferramenta, aliada à discussão com pares e facilitadores, favorece a reflexão acerca de aspectos da atuação do aluno que muitas vezes não são percebidos por ele. Essa metodologia de avaliação será utilizada principalmente nas atividades do componente não estruturado dos Ciclos 2 e 3. Portfólio. Segundo Alvarenga (2001), o Portfólio: [...] é uma compilação dos trabalhos realizados pelo aluno em um determinado período de tempo pré-definido. Todas as atividades devem ser ali registradas, sempre se deve ter em mente que essas tarefas podem permitir ao aluno a discussão de como uma experiência no curso ou disciplina mudou sua vida, seus hábitos de estudo e/ou comportamento. Nele há como tendência a centralização da reflexão sobre a prática, acreditando que seja essa a referência para a construção do conhecimento.

Com o Portfólio, o professor ou comitê responsável pela correção do material produzido pode acompanhar de que maneira o aluno vem trabalhando a construção do seu conhecimento, avaliar habilidades específicas, competências e valores do aluno e fornecer feedback qualitativo sobre seu desempenho. Assim como outras práticas avaliativas, o Portfólio se adaptou ao mundo atual. Os conceitos, arquivos e relatos podem ser organizados de maneira digital e o aluno é capaz de produzir o seu portfólio eletrônico. Dessa maneira, "oficializam-se" os diferentes instrumentos de busca e armazenamento, sem criar um problema de acúmulo de papéis e uso inadequado de espaços. Araújo (2011) propõe a criação de um blog para cada aluno, mantendo assim a autonomia do estudante na escolha dos seus melhores trabalhos e possibilitando um acesso facilitado ao material produzido não apenas pelos docentes, mas também pelos colegas de grupo. Uma entre várias possibilidades de inovação é a possibilidade de confeccionar um vídeo simples com uma filmadora de celular durante uma atividade assistencial, desde que respeitados os cuidados com o paciente (ex.: evitar a exposição excessiva; solicitar o consentimento informado para produção e uso do material). Nenhuma explicação de texto, por mais detalhada e cuidadosa que seja, substitui, por exemplo, a visualização de um sinal de Babinski. Feito isso, buscar a explicação para o que foi visto na

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literatura, e anexá-la a essa imagem de alguma maneira, será uma consequência natural à exposição dessa imagem. A participação desse instrumento de avaliação será utilizada predominantemente na parte não estruturada dos Ciclos 1, 2 e 3, objetivando a avaliação nas etapas "Mostra" e "Faz" de desenvolvimento das competências. Avaliação de atividade em grupo. O estudante de Medicina deve ser estimulado, ao longo do curso, a desenvolver suas competências de relacionamento interpessoal, o que também é extensivo às práticas de avaliação. Um exemplo é a avaliação dos trabalhos em grupo. Nesse tipo de atividade, a divisão de tarefas é sempre um fator a ser considerado, assim como o envolvimento desigual dos estudantes. Uma maneira de estimular e avaliar o enfrentamento dessa situação pelos alunos consiste na atribuição, pelo docente, de uma nota ao trabalho produzido e apresentado pelo grupo. Isso feito, esse valor deve ser multiplicado pelo número de discentes daquele grupo. O valor numérico resultante dessa multiplicação deverá ser dividido pelos integrantes do grupo de acordo com o entendimento da equipe do que é justo para cada um, ou seja, com valores diferentes dentro do mesmo grupo. A ética será exercitada, assim como a habilidade de negociação. Aqueles que participaram mais efetivamente na produção final da tarefa serão merecedores de valores maiores nas notas, enquanto aqueles que pouco fizeram arcarão com as consequências de um conceito inferior. Ao final da negociação deverá ser redigido um pequeno relatório sobre os bastidores da realização do trabalho, justificando a distribuição de pontos obtida. Esta estratégia difere da simples atribuição de uma nota numérica ou de conceito, e justifica a inclusão dos trabalhos em grupo não somente como metodologia de ensino, mas também como metodologia de avaliação. Embora seja capaz de avaliar as competências específicas do médico na etapa do "Sabe como", esta forma de avaliação permite mensurar as competências dos papéis de comunicador e colaborador já na etapa final, do "Faz", não sendo, portanto, incluída na Figura 9. Essa ferramenta será utilizada principalmente no primeiro ciclo do curso. Monografia e miniartigos. Transformar as práticas avaliativas em produção real pode ser uma maneira eficaz de incluir os alunos no universo da literatura específica. Trabalhar com avaliação num formato de artigo científico, que aqui será chamado de miniartigo, é uma estratégia de ganho secundário à avaliação, pois o aluno precisará criar uma pergunta, seu objetivo, fazer a busca de referências na internet, selecionar o que é pertinente ao seu futuro texto, aprender a estruturar um texto segundo regras pré-estabelecidas e citar referências bibliográficas de maneira ética. Certamente, não será cobrado aos estudantes a publicação de todo o material produzido, mas, com o olhar atento dos docentes, parte do material produzido poderá ser incrementado e

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encaminhado para revistas específicas, pleiteando-se a sua publicação. Os miniartigos serão utilizados no Bloco de Saúde da Pessoa, para reportar as atividades desenvolvidas nos Laboratórios de Autoaprendizado, e no Bloco de Saúde Coletiva. Ao iniciar no segundo ciclo do curso de Medicina, o discente será estimulado a escolher um assunto do seu interesse e, de maneira assistida, iniciará o desenvolvimento de sua monografia. Esse instrumento, sob formato de artigo científico, é o produto final de pesquisa sobre um único assunto que, a princípio, tenha relevância clínica e/ou epidemiológica e traga algum acréscimo relevante à literatura já existente. A conclusão desse material deverá acontecer antes da entrada do aluno no internato, permitindo que ele tenha uma maior liberdade diante do seu tempo no último ciclo do curso. Avaliação por conceito. Durante todo o curso de Medicina o aluno participará de diversas atividades onde o conhecimento teórico não será o único ou o principal foco da avaliação. Diferente de uma prova de conhecimentos, onde não há grande dificuldade em se estabelecer uma nota a determinada resposta, a avaliação das habilidades e, principalmente, de atitudes, através da atribuição de um conceito, ainda é um desafio. Um primeiro desafio é a necessidade de ampliação da abrangência do método, de modo a incluir atributos além de itens como pontualidade, educação, socialização. Em 2001, Aranha e cols. propuseram critérios que podem ser agregados à avaliação por conceito do estudante de medicina: • Capacidade de lidar com todo o ciclo de vida do conhecimento: difusão, uso, compartilhamento e produção de novo conhecimento. • Habilidade em variáveis como: relacionamento, criatividade, percepção do outro, comportamento na adversidade e responsabilidade pelos resultados. • Competência relacional nas suas dimensões profissional, ideológica e emocional: capacidade de estabelecer empatia, flexibilizar posicionamentos, obter credibilidade, manter princípios éticos, operar em ecossistemas e sonhar. Outro desafio em relação à avaliação por conceito é a padronização do método. Numa tentativa de uniformizar essa estratégia de avaliação, que estará presente ao longo de todo o curso, deverão ser desenvolvidos pelo corpo docente instrumentos padronizados. A utilização da escala de Likert, com atribuição de valores numéricos de 1 a 5, sendo o valor 1 equivalente a discordo muito e o valor 5 para concordo muito, será um dos diferentes recursos adaptados para este fim. Uma proposta preliminar de padronização dos instrumentos de avaliação por conceito é apresentada no Anexo D.

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Instrumentos de avaliação múltipla. Estes se prestam à avaliação, formativa exclusiva, não só do discente individualmente, mas também do curso como um todo. São eles o Teste de Final de Ciclo (TFC) e Teste de Crescimento Cognitivo (TCC) ou teste de progresso. O MedPUC intenciona realizar os TFCs, num formato de prova objetiva, incluindo todo o conteúdo trabalhado naquele ciclo, sendo as provas ao final dos Ciclos 1, 2 e 3. O objetivo dessas provas é avaliar o conhecimento residual do conteúdo programático desenvolvido até aquele momento pelo aluno e compará-lo com os demais colegas que, teoricamente, estão no mesmo patamar de saberes. A intenção não é expor o aluno diante de seus colegas, pois o resultado será sigiloso e o aluno terá acesso apenas à sua classificação, ao valor da maior e menor nota e à média do grupo. Além disso, será feito um boletim pelos docentes envolvidos naquela prova, ajudando o aluno a perceber suas dificuldades e exaltando seus sucessos. Essa avaliação normativa tem por finalidade, além da avaliação do conteúdo cognitivo e/ou comportamental do aluno, explicitar os problemas do curso, podendo ser vista também como uma autoavaliação do curso. Quanto ao teste de progresso intenciona-se realizá-lo no MedPUC a cada dois anos, de forma alternada com o TFC, ou seja, ao final dos 1.º, 3.º e 5.º anos. Trata-se de uma prova de múltipla escolha cujo objetivo é avaliar a cinética de aprendizado ao longo do curso (FACCIN, 2005). Por tratar-se de uma prova comum para todas as turmas do curso (avaliação longitudinal), o que se espera é que a percentagem de acertos aumente progressivamente em cada turma, sendo maior a percentagem nas mais antigas. A participação será, a princípio, voluntária, mas os que fizerem a prova receberão um certificado que poderá ser utilizado no Curriculum Vitae. Assim como o teste de final de ciclo, esse teste, além de avaliar o aluno, também é um instrumento de avaliação do curso propriamente dito.

Ações decorrentes As ações decorrentes da avaliação discente são o ajuste das atividades pedagógicas do curso e feedback ao aluno (componente formativo) e a determinação da progressão do aluno no curso (componente somativo). Os critérios para aprovação em cada tipo de disciplina, de acordo com os ciclos, são apresentados no Anexo C. O aluno que não obtiver média mínima de 6,0 estará reprovado em todos os módulos da disciplina. Não é permitido o acréscimo de qualquer outro tipo de avaliação suplementar para aqueles que não obtiveram a média mínima de 6,0 ao final do semestre. Os alunos que estiverem doentes ou diante de outras situações, previstas pelo estatuto da PUC-Rio, que os impossibilite de frequentar as aulas nos seus diferentes cenários, deverão preencher um requerimento à Diretoria de Admissão e Registro

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(DAR) da universidade solicitando acompanhamento especial e aguardar sua avaliação pela gestão maior do curso. O acompanhamento especial não contempla as atividades práticas das diferentes disciplinas, nem mesmo em caso de gravidez.

Referências

ALVARENGA, G. M. Portfólio: o que é e a que serve? In: Olho Mágico, v. 8, n. 1, jan/abr 2001. AMARAL, E.; DOMINGUES, R.C.L.; BICUDO-ZEFERINO, A.M. Avaliando competência clínica: o método de avaliação estruturada observacional. In: Rev. Bras. Educ. Med., v. 31, n. 3, pp.287-290, 2007. ANTUNES, Celso. As inteligências múltiplas e seus estímulos. 16. ed. Campinas, São Paulo: Editora Papirus, 2010. ARANHA, J.A.; OHAYON, P; DIB, S. KORMAN. Avaliação do capital conhecimento em programa de formação de empreendedores. Trabalho apresentado na WCBI, Anprotec, Brasília, 2001. ARAÚJO, I.A. Avaliação formativa: Práticas inovadoras/ Benigna Maria de Freitas Villas Boas (org). Campinas, São Paulo: Papirus, 2011. BARBOZA, A.R.A. Utilizando mapas conceituais na graduação médica uma experiência de aprendizado em neurologia pediátrica. 2008. Tese (Mestrado em Neurologia) – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2008. BRASIL. Ministério da Educação e Cultura. Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (SINAES). Bases para uma nova proposta de avaliação da educação superior. ago 2003. CONSELHO NACIONAL DE EDUCAÇÃO. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/CES nº 04/2001. Diário Oficial da União, Brasília, 9 de novembro de 2001. Seção 1, p. 38. Disponível em: . Acesso em: 25 ago 2011. DEPRESBITERIS, L. Avaliação educacional em três atos. 2. ed. São Paulo: Editora SENAC, 2001. ______. In: SOUZA, Clarilza Prado (org). Avaliação do rendimento escolar. 9. ed. Campinas, São Paulo: Papirus, 2001. FACCIN, M.F. O teste do progresso como instrumento de avaliação da aquisição do conhecimento na graduação médica. 2005. 139f. Tese (Doutorado Medicina Interna e Terapêutica) - Escola Paulista de Medicina, Apresentada a Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2005. HARDEN, R.N. What is an OSCE? Med Teach, 10(1), pp. 19-22, 1988. Appud. STURPE, D.A. Objective Structured Clinical Examinations in Doctor of Pharmacy Programs in the United States American Journal of Pharmaceutical Education; 74 (8) Article 148, 2010. HARLEN, W.; James, M. Assessment and Learning: Differences and Relationship between Formative and Summative Assessment. Assessment in Education: Principles, Policy and Practice, Reino Unido, vol. 4, n. 3, nov., pp. 365-379. Appud VILLAS BOAS, M.F. Avaliação formativa: práticas inovadoras – Campinas, SP: Papirus, pp. 7-42, 2011. LUCKESI, C.C. Avaliação da aprendizagem escolar: estudos e proposições. 14. ed. São Paulo: Cortez, p. 173, 2005. MEGALE, L.; Gontijo, E.D.; Motta, J.A.C. Avaliação de competência clínica em estudantes de medicina pelo Miniexercício Clínico Avaliativo (Miniex). In: Rev. Bras. Educ. Med. v. 33, n. 2. Rio de Janeiro, abr./jun, 2009. MEIRA, M.D.D.; Kurcgant, P. Avaliação de curso de graduação segundo egressos. In: Rev. Esc. Enferm. USP v. 43, n. 2. São Paulo, jun, 2009. MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO. Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior – SINAES, Lei nº. 10861, de 14 abril de 2004. Diário Oficial da União, Brasília, p. 3, 2004.

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Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

RODRIGUES JÚNIOR, J.F. Avaliação do estudante universitário. Brasília: Editora SENAC, 2009. SAKAI, Marcia Hiromi; Olavo Franco Ferreira Filho; Márcio José de Almeida; Denise Akemi Mashima; Maurício de Castro Marchese. Teste de progresso e avaliação do curso: dez anos de experiência da medicina da Universidade Estadual de Londrina. In: Rev. Bras. Educ. Med. v. 32, n. 2, Rio de Janeiro Apr./June, 2008. SILVA, F.A.B. Capítulo 7 do RODRIGUES JÚNIOR, J. F. Avaliação do estudante universitário. Brasília: SENAC, 2009. TRONCON, L. Utilização de pacientes simulados no ensino e na avaliação de habilidades clínicas. In: Medicina Ribeirão Preto, v. 40, n.2, pp. 180-91, 2007. ______. Avaliação do estudante de medicina. In: Medicina Ribeirão Preto, v. 29, n. 4, pp. 429439, 1996. WASS, V. The Long Case. In: C Med Educ. Nov, 38(11): 1176-80, 2004.

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Pesquisa e Extensão "Não há saber mais ou saber menos: há saberes diferentes." Paulo Freire

Jorge Biolchini Juliana Arruda de Matos Renata Aranha

9. Pesquisa e Extensão

A participação do estudante de Medicina em atividades de pesquisa, durante o processo de sua formação profissional, tem adquirido cada vez mais importância para o desenvolvimento da qualidade da sua aprendizagem. Prover o estímulo, bem como as condições, para a construção de um espírito crítico e investigativo do formando na área Médica constitui-se em um pilar de capital relevância para o cultivo de um amplo conjunto de competências e habilidades. A existência de oportunidades de aprendizagem de uma capacitação em pesquisa científica permite gerar um diferencial no resultado final do egresso, entre um profissional com capacidades de execução técnica e um profissional médico mais completo. A sociedade da informação do mundo contemporâneo, facilitando a disponibilização exponencialmente crescente de informação, através de meios eletrônicos de acesso, reunidos na vasta rede da internet, tem trazido duas grandes consequências ao cenário da formação profissional. A evidente facilitação e universalização do acesso constitui sua face positiva. A banalização e "pasteurização" de conteúdos têm se revelado como aspectos potencialmente negativos, permitindo uma ênfase crescente no volume de informação em detrimento de sua qualidade, assim como o risco ao estímulo de comportamentos não científicos, tais como a aceitação acrítica de conteúdos veiculados, e antiéticos, tais como o plágio autoral. Uma das evidências desse fenômeno compreende a indiferenciação entre as atividades de busca (search) e de pesquisa (research) propriamente dita. Pode-se identificar neste único exemplo, bastante prevalente entre os usuários da internet, um conjunto significativo e diversificado de vieses, abrangendo as dimensões epistemológica, metodológica e tecnológica. A formação de um médico competente, ético, e continuamente estudioso, implica no desenvolvimento de conhecimentos e competências de natureza crítica. Vale ressaltar que, etimologicamente, o vocábulo "crítica" deriva da palavra de origem grega krinein, cujo significado é peneirar, filtrar. Desta forma, em conformidade com a sua raiz semântico-histórica, o desenvolvimento de um médico crítico, profissionalmente competente na aquisição, utilização e atualização de seus conhecimentos, depende

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de condições para construção e aprimoramento da capacidade de investigação, julgamento, avaliação e tomada de decisão apoiada em informações fundamentadas e consideradas em sua fidedignidade, validade, confiabilidade, utilidade, aplicabilidade, viabilidade, além de outros requisitos e parâmetros de qualidade. O objetivo fundamental da formação médica contemporânea é o desenvolvimento no estudante de um espírito crítico, reflexivo, inquiridor, abrangente, fundamentado e evolutivo. A realização de atividades de pesquisa durante o curso de graduação em Medicina da PUC-Rio contribuirá para o desenvolvimento dos diferentes papéis essenciais do perfil do egresso. De modo mais diretamente vinculado às competências próprias do pesquisador, os papéis do perito médico e do estudioso são os que mais se beneficiam. De modo mais indireto e com menos abrangência, no entanto, todos os demais são beneficiados em seu desenvolvimento. Tais relações ficam evidenciadas pelas competências específicas de cada papel do perfil do egresso, conforme expostas no Anexo A. A participação do estudante de Medicina em atividades de extensão tem sido crescentemente valorizada, sendo fomentada pela orientação do MEC (CONSELHO NACIONAL DE EDUCAÇÃO, 2001). O envolvimento do aluno de graduação médica com atividades de extensão contribui de maneira significativa para o desenvolvimento consistente e abrangente de todos os sete papéis constituintes do perfil do egresso. A aprendizagem realizada nos ambientes extra-muros, em cenários distintos daqueles da formação, em íntima relação com a comunidade, cria condições fortemente favoráveis para a troca de experiências, construção e o aprimoramento de inúmeras competências e habilidades. Dessa maneira, cria-se um espaço para desenvolver novos processos de atuação em saúde, mais próximos das reais demandas sociais. As atividades de pesquisa e extensão apresentam entre si uma estreita e fundamental vinculação. De modo crescente, a valorização das atividades de pesquisa tem incluído em seus componentes um peso mais significativo em relação à sua efetiva contribuição para a melhoria das condições da vida humana. Particularmente, há uma tendência em se considerar cada vez mais a importância do valor agregado da pesquisa, como forma de retorno para a sociedade do investimento realizado pelas agências de fomento. O desenvolvimento da pesquisa vinculado a atividades de extensão contribui nesta direção, permitindo trazer aportes diretos e indiretos aos grupos populacionais envolvidos com essas iniciativas. Para o estudante, o benefício é também múltiplo, na medida em que possibilita que o mesmo desenvolva suas habilidades e conhecimentos de forma aplicada à realidade. A pesquisa contribui, desta maneira, para a sua formação profissional nas dimensões científica, ética e política, tendo em conta que esta última, preservado o sentido de sua raiz etimológica, se refere às ações humanas voltadas para muitos beneficiários.

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Outro aspecto a ser destacado no Programa Político Pedagógico (PPP) se refere à vinculação entre atividades de ensino-pesquisa e de produção científica. Os projetos nos quais os estudantes participam determinam o desenvolvimento de trabalhos de redação e comunicação científica, na forma de relatórios e artigos, além do desenvolvimento escrito dos próprios projetos. Um instrumento a ser empregado, tanto com finalidades pedagógicas quanto de avaliação, compreende o desenvolvimento e execução de um projeto de pesquisa pelo aluno, acompanhado de formas de comunicação oral e escrita ao final do Ciclo 2. As competências a serem trabalhadas durante o desenvolvimento deste recurso pedagógico e avaliativo apresentam um grau de complexidade crescente, estabelecida em correlação com os conteúdos e competências próprios de cada etapa do curso de graduação. Esses conteúdos, com foco em epidemiologia e estatística, será apresentado ao longo dos quatro primeiros anos do curso, notadamente nas disciplinas Bloco Saúde Coletiva e Orientação para Monografia, de modo que os alunos estruturem um projeto de pesquisa que culmine em uma monografia, em forma de artigo científico, que deverá ser submetida a uma banca formada por professores da escola para avaliação e aprovação. A ênfase na capacitação do corpo discente para a realização de pesquisa, presente no PPP do MedPUC, vem ao encontro da premente necessidade de formação de pesquisadores na área da Saúde, em virtude do déficit crônico desses profissionais no Brasil. Uma das causas, há muito tempo diagnosticada, para tal déficit é parca atenção prestada ao tema da pesquisa na graduação, momento em que deve ser iniciada e fomentada a formação científica, cuja responsabilidade cabe à Universidade (PESSOA, 1978). O aluno pode ter acesso a diferentes formas de engajamento em atividades de pesquisa, incluindo-se aqui desde a sua participação em projetos existentes, realizados por docentes e pesquisadores da universidade, até a criação e o desenvolvimento de novos projetos, realizados individualmente ou em grupo com colegas e supervisionados pelos docentes. Diferentes formas de apoio às atividades de pesquisa estão previstas durante o processo de formação, compreendidas por bolsas de iniciação científica, através de programas específicos, tais como Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC), incentivos de natureza acadêmica, além de formas de premiação pelas realizações e seus resultados. A participação em projetos existentes na PUC-Rio inclui a própria área Médica e a grande área da Saúde em geral, assim como áreas do conhecimento afins e com as quais a medicina estabelece relações interdisciplinares, ampliando desta maneira não somente as oportunidades de engajamento do aluno em atividades e projetos de pesquisa, como contribuindo para o estímulo ao desenvolvimento de iniciativas e projetos interdisciplinares dentro da própria universidade, com consequências benéficas para os corpos discente e docente, para o setor de ciência e tecnologia, assim como para a sociedade.

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A integração da área de conhecimento da Medicina com outras áreas da PUC-Rio vem sendo conduzida através de iniciativas de desenvolvimento científico e tecnológico, baseadas na perspectiva da interdisciplinaridade e oriundas de parcerias interdepartamentais e intersetoriais. Algumas dessas iniciativas podem indicar seu potencial nos setores de ciência, tecnologia e inovação. A este respeito, podem ser citados, como exemplos: os projetos que são desenvolvidos pela área de Robótica, para a construção de sensores de sinais eletroencefalográficos que possam permitir a comunicação e a autonomia de pessoas com deficiências motoras; pela área de Letras, através do Laboratório de Psicolinguística e Aquisição de Linguagem, no qual se desenvolvem projetos voltados para estudos e melhorias sobre problemas infantis de déficit de linguagem; pela área de Design, com projetos voltados para desenvolvimento de sensores vitais para terceira idade e de dispositivos inovadores para o fomento à amamentação infantil; bem como pela área de Psicologia, no campo de problemas de natureza psicossomáticos, relativos à psicologia em saúde (CORRÊA et al., 2011; SANTOS, 1984). A integração, a criação e o desenvolvimento de linhas de pesquisa interdisciplinares com a área da Saúde têm crescido dentro da PUC-Rio nos últimos anos, mais recentemente estimulados pelo desenvolvimento de um Programa de Promoção da Saúde, voltado para as comunidades da população circunvizinha da universidade, incluindo a Rocinha, o Vidigal, assim como Vila Canoa, em São Conrado, bem como direcionado para a população da própria universidade. Entre outros resultados, o desenvolvimento deste programa possibilitou a constituição de um Grupo de Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) certificado pelo CCBM. Este grupo de pesquisa tem integrado docentes e pesquisadores de diferentes áreas do conhecimento, em torno de projetos de pesquisa e extensão, desenvolvidos no âmbito do Programa de Promoção da Saúde acima citado. Na medida em que algumas das iniciativas deste programa têm permitido a disponibilização de conteúdos informacionais em saúde, para comunicação e divulgação científica através da internet, a abrangência das populações beneficiárias amplia-se sobremaneira. Vale ressaltar que algumas das iniciativas deste programa têm sido desenvolvidas através de parcerias interinstitucionais, com cooperação profissional junto à Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil (SMSDC), à Secretaria Municipal de Assistência Social, bem como ao Instituto Brasileiro de Informação em Ciência e Tecnologia – IBICT – do Ministério de Ciência e Tecnologia. No âmbito do curso de graduação em Medicina, algumas linhas de pesquisa podem vir a ser fomentadas, de modo a contemplar dimensões específicas do exercício da profissão médica, em suas diversas esferas de atuação. Neste sentido, deverão ser desenvolvidas pesquisas articuladas entre as instituições, voltadas para a resolução de problemas na rede e segundo critérios epidemiológicos, levando-se em conta a capacidade de execução das unidades de saúde e da SMSDC. Como forma de contrapartida pela

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utilização dos cenários de aprendizagem, a PUC-Rio poderá colaborar em pesquisas voltadas para o desenvolvimento e aprimoramento da rede de atenção e para solução de problemas sanitários locais, contribuindo ao mesmo tempo para o aprimoramento de seus cenários de prática como territórios de aprendizagem. O Ciclo 1 é um território especialmente fértil para a realização de pesquisas em serviço, com a possibilidade de realização de inquéritos quantitativos, intervenções comunitárias, estudos de seguimento, pesquisas participantes e outras, já que nessa fase os alunos estarão cursando os dois primeiros anos do Estágio Longitudinal em Atenção Primária (ELAP), onde viverão as experiências em campo, em paralelo ao Bloco Saúde Coletiva, onde serão discutidos os conceitos de epidemiologia e estatística. Este tipo de pesquisa facilita a compreensão dos alunos sobre como se dá a produção de conhecimento na área da Saúde e, ao mesmo tempo, contribui para a ampliação do conhecimento das equipes de atenção primária sobre aspectos de sua população. Um exemplo prático seria um projeto para o mapeamento das demandas da rede de saúde, voltado para orientar os conteúdos do curso, bem como para promover o aprimoramento da assistência e dos serviços de saúde conveniados referentes ao território de sua alçada. Na esfera da educação médica, está previsto o desenvolvimento de projetos de pesquisa relacionados às metodologias de aprendizagem e de avaliação implementadas, assim como investigações sobre a possível adoção e implantação de novas metodologias, além de estudos relacionados à própria avaliação de adequação do PPP e também aqueles relativos aos perfis dos alunos que ingressam e se formam no curso. No âmbito da extensão, podem vir a ser efetuados estudos voltados para a avaliação do contexto e das necessidades das populações-alvo, referentes ao momento pré-atividade, bem como pesquisas relativas ao impacto das ações e intervenções, no momento pós-atividade. Com objetivos de fomento, registro e comunicação científica, encontra-se prevista a realização de um evento anual, realizado na PUC-Rio, direcionado para apresentação dos trabalhos de pesquisa conduzidos pelos estudantes através de suas atividades de iniciação científica. Neste evento, criam-se oportunidades para que os estudantes se capacitem a exercer diferentes funções profissionais de produção e realização de eventos científicos, englobando a própria produção científica, assim como a organização, a divulgação e a promoção do evento. Paralelamente, os estudantes serão estimulados a participar ativamente de eventos realizados externamente à universidade, para apresentação de trabalhos de pesquisa por eles conduzidos. Face às mudanças de paradigma na esfera da publicação e comunicação científicas, encontra-se previsto também o fomento à participação dos alunos no desenvolvimento de um periódico eletrônico, voltado para a publicação dos trabalhos de pesquisa por eles realizados. Da mesma forma que na realização do evento científico anual, o periódico eletrônico pode permitir o desenvolvimento de habilidades relativas a

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diferentes aspectos de sua produção e implementação, estimulando de forma prática o cultivo de atitudes e comportamentos éticos e científicos para uma adequada fundamentação e consequente aprimoramento do exercício das atividades profissionais. Do mesmo modo que no campo da pesquisa, estão previstas diferentes formas de engajamento dos alunos da graduação em atividades de extensão, compreendendo distintos espaços de sua realização, de modo que permita englobar os três níveis de atenção à saúde. Representando uma interface entre as atividades de pesquisa, acima descritas, e aquelas de ensino e extensão, está previsto também o estímulo ao desenvolvimento, pelos alunos, de uma enciclopédia eletrônica de conteúdos relativos à área da Saúde. Esse sítio eletrônico, aos moldes da Wikipédia, deverá ser construído pelos alunos de forma conjunta, e agregará informações oriundas tanto das atividades de ensino-aprendizagem, como revisões de literatura, resenhas de artigos científicos, quanto relatos de experiências extensionistas e de casos clínicos, além de achados de pesquisas originais. Idealmente, nesse espaço poderão ser incorporadas diferentes mídias, não apenas textos e fotos, mas também áudios e videogravações. Por ser uma construção coletiva, aberta ao público geral, e em formato wiki, essa enciclopédia eletrônica poderá ser considerada uma contribuição genuína do corpo discente do MedPUC para a educação em saúde, não apenas na esfera acadêmica, mas também na comunidade. Na esfera das metodologias de avaliação da aprendizagem, a participação em atividades de pesquisa e de extensão poderá ser incorporada ao desenvolvimento do Portfólio de cada estudante, registrando e evidenciando suas realizações ao longo do curso. Encontra-se já constituído um Comitê de Ética e Pesquisa na PUC-Rio, responsável pela avaliação e aprovação de projetos de pesquisa na área da Saúde. O fortalecimento de convênios interinstitucionais existentes, bem como a criação de novos, para fins de pesquisa e extensão, serão realizados como consequência do desenvolvimento das atividades nessas esferas, promovendo o aprimoramento das instituições participantes e ampliando o escopo dos projetos, das ações e iniciativas, trazendo benefícios para os estudantes e profissionais envolvidos, bem como para o desenvolvimento e a inovação científicos, tecnológicos e sociais.

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Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

Referências

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Pesquisa e Extensão

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Escola da Pessoa "O homem deve ser o sujeito de sua própria educação. Não pode ser o objeto dela. Por isso, ninguém educa ninguém." Paulo Freire

Lia Silveira Jorge Biolchini Juliana Arruda de Matos Renata Aranha

10. Escola da Pessoa A escola é um espaço coletivo, cuja organização de estruturas e processos grupais tende a se sobressair em relação às dimensões da singularidade dos sujeitos que a ela pertencem. A vida de cada aluno e professor, no entanto, se constitui de uma trajetória pessoal única, através da qual cada indivíduo constrói sua história singular de vivências e experiências de aprendizagem. Essa trajetória é composta de conquistas e percalços, facilidades e dificuldades, esforços e vicissitudes, sucessos e fracassos. Os processos positivos dessa trajetória individual podem ser maximizados, bem como os processos negativos minimizados e transformados, caso sejam proporcionados ao aluno o suporte adequado para lidar com as diferentes etapas. A gestão sobre a construção e o direcionamento do futuro pessoal do aluno constitui-se em aprendizagem a ser por ele exercitada, para garantir a obtenção de maior qualidade, tanto de vida quanto profissional. Despertar no estudante a importância do planejamento consciente de seu processo de vida é o elemento primordial para desenvolver suas capacidades de auto--organização e auditoria no próprio desempenho, de modo a prosseguir na atitude de direcionamento pessoal no longo período que se seguirá após o término da sua graduação, compreendido pelos desdobramentos da sua carreira profissional. A personalização da trajetória escolar implica necessariamente o planejamento, paulatinamente construído e ajustado, dos processos relativos aos desenvolvimentos específicos das distintas atividades curriculares, abrangendo o conjunto das disciplinas regulares obrigatórias, assim como o conjunto das disciplinas de natureza eletiva e optativa e as atividades extracurriculares que cada aluno vai incluindo como parte integrante da sua trajetória educacional singular. Esses diferentes momentos e as escolhas que os norteiam constituem complexos de elementos, de diferentes ordens, que possuem e dão sentido à configuração específica e única que se constitui na biografia acadêmica de cada aluno em particular. Neste capítulo serão descritos os instrumentos propostos pelo MedPUC como espaços de expressão e desenvolvimento da singularidade do aluno, tais como os diferentes tipos de atividades extracurriculares, as ferramentas de suporte e orientação

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ao estudante, como a rede de tutoria e o Núcleo de Cuidado e Educação Permanente (NUCEP), e as iniciativas relativas à internacionalização da formação médica, como os convênios de intercâmbio.

10.1 Rede de suporte tutorial nivelar A tutoria é um processo antigo de desenvolvimento da aprendizagem, denominada em inglês pelo vocábulo mentoring. As raízes dessa prática pedagógica remontam à Antiguidade. O primeiro registro identificado na literatura localiza-se na obra de Homero, a Odisseia, na qual o personagem Mentor dá origem à denominação do conceito. Representado por um homem de idade avançada, Athena toma sua forma, para guiar o jovem Telemachus a enfrentar uma época de dificuldade. A tutoria corresponde, neste sentido da alegoria etária, a uma modalidade pedagógica na qual a diferença de experiência entre sujeitos, obtida através do distinto grau de vivência pessoal, se constitui em um vetor facilitador da aprendizagem do menos experiente, através de sua interação com o mais experiente. Na acepção oriunda do latim (tutor: protetor), o tutor de uma instituição de ensino observa e acompanha o desenvolvimento dos mais jovens e iniciantes, no intuito de colaborar na resolução dos problemas que possam vir a ocorrer ao longo do processo. A relação de tutoria pode ser conduzida de maneira sistemática, permitindo tanto a programação da interação entre os sujeitos nela envolvidos e das ações executadas por ambas as partes, quanto a avaliação da eficácia e da eficiência das mesmas. O acompanhamento deve ser feito com uma frequência regular, através de interações pontuais e focalizadas, de caráter mais informal, de forma a facilitar a compreensão e a assimilação da experiência do tutor. As intervenções realizadas incluem desde questionamentos e reflexões centradas na pessoa do estudante tutorado, até a definição de objetivos, metas e prazos, relativos ao seu processo de aprendizagem e seu desenvolvimento pessoal e profissional. O termo tutor é também adotado para se referir às hastes de apoio auxiliares ao adequado crescimento de uma planta. O tutor acadêmico, no âmbito da graduação, pode se constituir em um apoio importante para o crescimento do aluno, amparando-o e orientando-o em momentos e situações difíceis e críticos. Além de poder ser conduzida pelo docente, a relação de tutoria pode ser exercida também por um estudante mais avançado. Em função da sua maior experiência e conhecimento, e tendo já passado pelo processo no qual o estudante mais jovem ainda se encontra, o aluno que está adiante no percurso da graduação possibilita uma proximidade vivencial do aluno menos graduado e uma identificação interpessoal em relação ao processo experienciado. Tendo atravessado dificuldades semelhantes, o aluno mais experiente pode estabelecer uma relação de empatia e emprestar ao iniciante sua experiência, apoiada nas formas que desenvolveu para superar as adversidades.

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A relação de tutoria interdiscente é um processo benéfico para ambos os alunos envolvidos, na medida em que se torna, para o estudante mais experiente, uma oportunidade de "estar do lado de lá". Além de poder desenvolver habilidades de empatia e compaixão, permite uma reflexão sobre as próprias experiências vividas, e o correspondente desenvolvimento da metacognição, bem como de habilidades de facilitação do crescimento de colegas e do exercício produtivo e saudável de liderança. O desenvolvimento desse conjunto de habilidades corresponde, respectivamente, aos papéis do Comunicador e do Colaborador, do Estudioso e do Gestor. A proposta de tutoria do PPP consiste no desenvolvimento de uma rede multinivelar de interações, a Rede de Suporte Tutorial Nivelar (RSTN), composta pela interação integrada do aluno com colegas de níveis mais avançados de graduação, juntamente com profissionais do corpo docente. Desta forma, os estudantes do Ciclo 1 são triplamente tutorados, por alunos dos Ciclos 2 e 3 e por docentes; os estudantes do Ciclo 2 são duplamente tutorados, por colegas do Ciclo 3 e por docentes, ao mesmo tempo em que exercem tutoria de estudantes do Ciclo 1; enquanto que os alunos do Ciclo 3 são tutorados por docentes, além de exercerem tutoria de estudantes dos Ciclos 1 e 2. Enquanto vivenciam ambos os lados da interação de apoio, os alunos do curso de Medicina acumulam ao longo do processo da graduação nove experiências únicas, como base pessoal para o exercício de suas habilidades futuras. Através desse processo, os alunos ganham progressivamente uma maior autonomia de desenvolvimento dos seus processos pessoais e profissionais, através de um tripé de interações diferenciadas, mutáveis e dinâmicas, cuja estrutura é demonstrada pela Figura 10.

Figura 10 Rede de Suporte Tutorial Nivelar (RSTN)

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O desenvolvimento dessa RSTN contribui para que cada aluno construa o planejamento de sua vida acadêmica, de modo multifacetado e sob diferentes perspectivas. Esse processo implica o desenvolvimento da gestão sobre trajetoria profissional, indicando as opções mais adequadas para as diferentes atividades de graduação, as quais envolvem as disciplinas eletivas e optativas. A escolha das mesmas, ao longo da graduação, vai sendo construída pelo próprio aluno, de maneira orientada e individualizada. Ao mesmo tempo em que a construção singularizada do currículo vai se constituindo no desenvolvimento de uma "escola personalizada" para cada aluno, consiste também no desenvolvimento de uma outra dimensão, referente a uma "escola de si". Esta é compreendida pelo processo do desabrochar do sujeito em suas potencialidades, contemplando suas diferentes dimensões. A passagem pela graduação se constitui, desta forma, também um meio formador da constituição do sujeito, contribuindo de forma significativa para o processo de individuação. A expressão perceptível e identificável dessa trajetória se dá na escolha e definição das atividades extracurriculares, cuja flexibilidade na montagem dos componentes educacionais pelo proprio aluno, favorecerá sua formação integral.

10.2 Atividades extracurriculares Definem-se como atividades extracurriculares aquelas que não são concebidas como atividades obrigatórias, mas se encontram sob responsabilidade da Instituição e fazem parte da formação (FIOR; MERCURI, 2003). Estas atividades são desenvolvidas simultaneamente ao currículo oficial, dando uma ideia de paralelismo, o que levou à terminologia de currículo paralelo (VALENÇA, 1999). Diversos estudos têm demonstrado a influência dessas atividades na formação do futuro profissional médico, uma vez que contribuem de forma diferenciada para mudanças pessoais no aluno, as quais se concentram em cinco domínios principais: conhecimentos de habilidades acadêmicas, complexidade cognitiva, competência prática, competência interpessoal e humanitarismo (PEREZ et al., 2006). É uma maneira do estudante adaptar seu processo de formação de acordo com suas preferências pessoais, permitindo que este futuro médico defina de forma mais coerente e precoce sua identidade profissional. Diversos são os motivos que levam os estudantes de medicina a buscar essas atividades. Segundo Vieira et al., algumas dessas razões são: necessidade sentida pelo estudante de aquisição de mais conhecimento e experiências na área de interesse, necessidade e urgência em vivenciar o ser médico e até mesmo questões financeiras (VIEIRA et al., 2004). Um outro motivo é satisfazer a vontade de privilegiar atividades de maior interesse pessoal: ensino, com atividades de monitoria; pesquisa, com iniciação científica; extensão, com a participação em projetos; e assistência, com os estágios complementares.

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O presente PPP valoriza a iniciativa do aluno em realizar essas atividades extracurriculares, fomentando-as por meio de bolsas e contabilização de pontos para progressão no curso, entre outros estímulos. As bolsas serão oferecidas após processo de seleção determinado pelos coordenadores geral e estruturais do curso.

10.2.1 Monitoria As atividades de monitoria são desenvolvidas com o objetivo de auxílio teórico-prático, facilitando a integração discente, favorecendo o desenvolvimento de raciocínio crítico e buscando a otimização do complexo ensino-aprendizado (BROGIN, 1999). A convivência dos alunos com seus monitores cria um ambiente mais igualitário, vencendo as barreiras e a timidez frente aos docentes. Para os monitores, trata-se de uma oportunidade de consolidar competências do perito médico, desenvolver e se aprofundar nas técnicas didáticas e habilidades de comunicação, ou seja, as competências específicas dos papéis de estudioso, comunicador e colaborador, necessárias para o exercício da medicina e da docência. As oportunidades de monitoria deverão constar dos planos de ensino das diversas disciplinas do curso, sendo proporcionais às necessidades didáticas das mesmas, e passíveis de alteração de acordo com a demanda por vagas e futuras modificações curriculares. Os critérios de seleção também irão variar de acordo, e serão estabelecidos e divulgados pelos docentes responsáveis por cada disciplina.

10.2.2 Iniciação científica A importância da pesquisa para o ensino e para a assistência é inegável, sendo portanto fundamental sua presença na formação médica (CARDOSO et al., 2004). A iniciação científica corresponde à introdução do futuro profissional ao meio científico, com aprofundamento de conhecimentos sobre metodologias e pesquisa bibliográfica, além de ser uma oportunidade para realizar atividades de investigação ativa em universos com características diversificadas, como os de bancada e de campo. O objetivo maior é desenvolver uma mentalidade crítica nos estudantes e o raciocínio lógico e sistemático na busca da resolução uma determinada necessidade ou lacuna do conhecimento. Além disso, permite ao aluno se deparar com questões éticas inerentes à pesquisa. Embora preconizada como importante, poucas escolas oferecem essa atividade ao corpo discente. No curso de graduação em Medicina da PUC-Rio as competências mínimas para o exercício das atividades científicas estão incluídas no currículo, culminando com a elaboração da monografia. Para além dessas atividades curriculares, portanto obrigatórias, será oferecida para todos os alunos a oportunidade de se inserir no Programa de Iniciação Científica, de modo que eles possam participar de pesquisas científicas

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de forma ativa e num nível mais aprofundado de relacionamento com a produção do conhecimento, de acordo com seu interesse.

10.2.3 Atividades de extensão A extensão representa o conjunto de atividades que objetivam a interação Universidade-sociedade, determinando uma troca mútua de conhecimentos, vivências e realidades. A sociedade, com isso, ganha produtos efetivamente palpáveis e compatíveis com sua real necessidade, enquanto a Universidade ganha com o desenvolvimento de uma visão crítica, adequada, contextualizada e comprometida com aspectos sociais. Tem como grande diferencial proporcionar a construção do conhecimento através da experiência vivenciada em condições realísticas, dos ambientes sociais que constituirão os tipos de locus do exercício profissional após a finalização da graduação (PONTE et al., 2009). O presente PPP prevê a participação de docentes e discentes em ações extensionistas ao longo de todo o curso, através de programas, projetos, cursos e eventos. Essas atividades serão regulamentadas pelo Centro Comunitário da PUC-Rio e serão realizadas, prioritariamente, no entorno da Universidade, como a comunidade da Rocinha.

10.2.4 Atividades complementares As atividades complementares incluem atividades voluntárias dentro da comunidade, assim como as relacionadas ao centro acadêmico, e as ligas acadêmicas. Também se inserem aqui as oportunidades de aprendizagem de conhecimentos acadêmicos não curriculares, como eventos científicos, cursos de assuntos não cobertos pelo currículo, e atividades decorrentes de ocasiões específicas e eventuais. Os alunos serão estimulados a construir ao longo do curso o seu Curriculum Vitae dentro da Plataforma Lattes, no qual constarão essas e as demais atividades extracurriculares. Dessa forma, a participação dos alunos nas atividades complementares será valorizada, já que eles receberão pontos, úteis para progressão no curso, de acordo com critérios de avaliação quali e quantitativos desse Curriculum Vitae.

Estágio complementar O estágio complementar corresponde às atividades extracurriculares voltadas para a assistência. Ele é classificado em interno e externo. Insere-se na primeira categoria quando as atividades se desenrolam dentro dos serviços de saúde que fazem parte do convênio de integração ensino-serviço estabelecido pela IES; caso contrário, é denominado externo. O estágio externo, por sua vez, pode ser feito tanto em serviços localizados nos arredores da Universidade, sendo portanto compatível com os horários das atividades curriculares, com suas atividades correndo em paralelo ao curso,

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ou pode ser feito em serviços de outras localidades (cidades mais distantes, outros Estados ou países). Nesse último caso, os estágios complementares se configuram como atividade de intercâmbio. Estágio interno complementar. O estágio interno complementar corresponde às atividades que, apesar de ocorrerem nos serviços de saúde conveniados, não são atividades curriculares, ou seja, obrigatórias. Elas podem se desenrolar em quaisquer dos serviços já familiares aos alunos, desde o início do curso, porém têm como principal cenário os serviços que compõem os 37 cursos de especialização em Medicina da Escola Médica de Pós-Graduação da PUC-Rio. Estágio externo complementar. Os plantões em serviços de emergência e de terapia intensiva são objeto de grande procura pelos acadêmicos de medicina, ansiosos por vivenciar a prática e o cotidiano da profissão. Em geral os estudantes buscam estas atividades independentemente da instituição de ensino, através de concursos ou indicações. Apesar da diversidade de opiniões a respeito da medicina, e da exposição a diferentes saberes, ser algo positivo, a participação nessas atividades assistenciais externas numa fase muito precoce do desenvolvimento de competências do aluno pode trazer prejuízos à sua formação, já que muitas vezes ele absorve conteúdos equivocados e desenvolve habilidades e atitudes incompatíveis com as diretrizes do PPP da escola médica que ele frequenta, sem capacidade crítica para o perceber. Desta maneira, o presente PPP propõe que seja feita uma avaliação e cadastramento dos serviços de assistência à saúde, que não façam parte do convênio, mas que tenham interesse em receber os alunos da PUC-Rio para realização de estágio externo complementar, a fim de que seja garantido um mínimo de qualidade e coerência com os princípios do curso. Os alunos interessados em realizar esse tipo de atividade serão estimulados a escolher seu local de estágio entre esses serviços, já que somente nesses casos o estágio será considerado, no Curriculum Vitae, para fins de pontuação.

10.3 Internacionalização Uma verdadeira universidade é aquela que se compreende localmente e internacionalmente. Esta dialética entre o local e o global caracteriza o cerne de instituições de ensino superior que vivem a integração entre ensino, pesquisa e extensão. A Universidade deve estar mergulhada nos desafios e problemas que fazem parte do seu território regional e local, procurando acolher, refletir e devolver à sociedade os aspectos relacionados com a cultura, demandas tecnológicas, construção de saberes, soluções inovadoras, valores éticos e tanto outros aspectos relacionados

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com a formação integral da pessoa humana. Por outro lado, a Universidade não pode e não deve ensimesmar-se nos desafios locais, reprimindo e sufocando a sua vocação de universalidade através de vínculos e laços permanentes com inúmeras instituições localizadas em outros continentes e territórios distintos. A abertura solidária e comprometida com os desafios locais e a comunhão e trocas de experiências internacionais é algo que alimenta e renova a vida acadêmica. Pe. Josafá Siqueira, S.J. – Reitor da PUC-Rio

A PUC-Rio se destaca dentre todas as universidades do estado por seu programa de intercâmbios internacionais. Em 2010, enviou 1.366 e recebeu 969 alunos, das mais diversas localidades. No total são 216 convênios com universidades no exterior, sendo 111 com instituições na Europa, 51 na América do Norte, trinta na América do Sul, nove na Ásia, cinco na América Central, cinco na Oceania, três no Oriente Médio e duas na África. Além desses convênios, conta ainda com programas de dupla titulação atualmente em nove universidades: cinco na França e um nos Estados Unidos, Alemanha, Espanha e Itália. A Coordenação Central de Cooperação Internacional (CCCI) é a entidade dentro da PUC-Rio responsável por distintas etapas desse processo de intercâmbio, desde realizar o convênio de parceria até fornecer suporte ao estudante. Os alunos da PUC-Rio candidatos ao intercâmbio internacional são submetidos a uma banca examinadora, que avalia a capacidade de compreender a língua nas salas de aula da nova universidade, acompanha o CR do aluno (que deve ser igual ou superior a 7,0) e realiza uma série de entrevistas nas quais até mesmo a maturidade do aluno para vivenciar esta experiência é avaliada. O curso de graduação em Medicina da PUC-Rio pretende apresentar-se como um curso inserido no contexto internacional do ensino médico. Para atingir tal objetivo, além de atividades de EAD em parceria com IES de outros países, já mencionadas no Item 4.1, buscará viabilizar o alinhamento do currículo às diretrizes internacionais de cursos de graduação em Medicina, tais como o Exame de Licenciamento Médico dos EUA (USMLE – United States Medical Licensing Examination, popularmente conhecido como Steps), e estabelecer convênios para intercâmbio de alunos e docentes. Todas essas atividades prescindirão de um suporte institucional específico, o que deverá ser estabelecido em parceria com a estrutura já existente na PUC-Rio (CCCI). Alinhamento curricular. O objetivo maior do alinhamento curricular é auxiliar o aluno do MedPUC que deseja estudar ou trabalhar no exterior após concluir o curso. O intuito é fornecer ao aluno a oportunidade de aprendizado dos conteúdos 160

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preconizados pela melhores instituições de ensino médico internacionais. Para isso, foram utilizadas na estruturação do presente PPP, entre outras referências, o material fornecido pelo órgão que regulamenta o exame de licenciamento médico americano (Steps), a agenda EURACTS (órgão europeu que regulamenta a formação de médico de família) e o material do CanMEDS. A proposta não é compatibilizar ementas e currículos com o que é oferecido em cursos de outras universidades, mesmo porque existe enorme variação nas estruturas curriculares dos diferentes cursos de Medicina. A ideia é que, por ocasião do final dos ciclos de aprendizagem, o aluno tenha adquirido conhecimentos suficientes para ter uma boa performance nos Steps 1 e 2 norte-americanos. Os Steps consistem em um conjunto de avaliações, divididos em três etapas, que credenciam o médico a atuar plenamente nos EUA. Algumas dessas avaliações podem ser realizadas no Brasil. O MedPUC pretende auxiliar os alunos que desejam estudar fora estimulando e dando suporte para a realização do Step 1 (primeira avaliação) ao final do Ciclo 1; do Step 2 ao final do Ciclo 2; e do Step 3 após o término do internato. O curso de graduação em Medicina da PUC-Rio também pretende oferecer disciplinas eletivas, que podem ter um formato de curso para alunos que não estudam no MedPUC, para complementar o currículo, com as ementas complementares necessárias ao médico que irá estudar ou tentar a validação de seu diploma no exterior. Estas aulas seriam fora do horário normal do curso: nos sábados ou no período noturno durante a semana, sendo compatível com a vida normal do estudante ou profissional médico. Intercâmbio internacional. Para estabelecer intercâmbio entre duas IES é necessário o cumprimento de determinadas exigências: existência de convênio entre as IES, padronização de critérios para avaliação do aluno de intercâmbio em ambos os cursos, e capacidade do candidato em se comunicar na língua do país onde pretende fazer o intercâmbio. Em relação à parte administrativa vale ressaltar que, enquanto o aluno estiver fora, as mensalidades continuam sendo pagas para a PUC-Rio. Da mesma forma, o aluno do exterior que vem para a PUC-Rio continua realizando seus pagamentos de mensalidades para a universidade de origem. Espera-se que o sujeito que realiza o intercâmbio atue como uma ponte, intercomunicando a instituição de origem e a receptora, possibilitando, dessa forma, a troca efetiva de conhecimentos, experiências e informações entre elas. Assim, o intercâmbio adquire uma dimensão muito maior do que um ganho pessoal. O aluno do MedPUC que desejar realizar intercâmbio durante a sua formação terá a oportunidade de fazê-lo durante o módulo eletivo do internato, de duração de três meses. Os detalhes administrativos referentes ao intercâmbio dependerão das cláusulas dos convênios a serem estabelecidos com as outras IES.

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10.4 Núcleo de Cuidado e Educação Permanente – NUCEP A escolha profissional se dá ao final da adolescência, quando ainda estamos nos constituindo como sujeitos autônomos para o mundo e no mundo. É neste momento, de intensos conflitos e angústias do nosso desenvolvimento, que somos chamados a fazer a escolha profissional. Grande parte das vezes, esse processo se dá sem que se tenha clara a compreensão do porquê da escolha e desconhecendo atributos e funções da profissão escolhida. No que diz respeito à escolha pela Medicina, há uma dupla carga de estresse: a escolha de uma carreira de grande exigência desde a entrada na faculdade e o foco do trabalho, o sofrimento humano. O processo educativo, por si só, também é desafiador, pela complexidade da compreensão e apropriação do conhecimento e pela busca do bom desempenho. Diante disto, muitas vezes o que se constata são alunos em sofrimento explicitado como dificuldade de aprendizagem. Compreendendo que a formação ultrapassa os limites da aquisição de conhecimento, envolvendo, para além deste, a aquisição de atitudes e habilidades com vistas a uma postura ética e responsável, o PPP propõe a criação de um espaço onde seja possível apoiar discentes e docentes na implementação de um processo educativo integral, denominado Núcleo de Cuidado e Educação Permanente – NUCEP. Ao se considerar o decurso da educação de forma integral, contextualizada e integradora de pessoas e saberes, cria-se um ambiente de reconhecimento de limites e desenvolvimento de possibilidades para a superação dos desafios aqui citados. A proposta do NUCEP junta a possibilidade de um acompanhamento longitudinal dos discentes, desde a recepção inicial, com um acolhimento que os integre à instituição e aos colegas, e percorrendo todo o curso, ao espaço de um trabalho conjunto com o corpo docente. A missão desse núcleo é o desenvolvimento de tecnologias educacionais, visando à capacitação pedagógica contínua, em busca da potencialização da proposta pedagógica do currículo. Com base no exposto acima, podem-se definir como objetivos principais deste Núcleo: • Constituir um espaço de cuidado e orientação direcionado aos diferentes sujeitos envolvidos no processo de ensinar e aprender. • Estabelecer um diálogo permanente com discentes e docentes visando a parcerias para implementação e consolidação do processo de formação proposto no PPP da instituição. • Fortalecer a rede de suporte ao estudante de Medicina, visando a ajudá-lo a lidar com os momentos de transição do processo de desenvolvimento acadêmico. • Disponibilizar para o aluno suporte pessoal e educacional, contemplando a necessidade de se considerar e abordar os conflitos, ansiedades e dificuldades emergentes no processo da formação profissional. 162

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• Contribuir para a formação integral do aluno, considerando os aspectos cognitivos, emocionais e relacionais implicados no exercício de sua formação, visando a maximizar seu potencial para que se torne um profissional competente. • Instituir a interlocução e o desenvolvimento pedagógico do corpo docente, para que as questões identificadas como demandantes de cuidado e aprendizagem possam ser debatidas, consensuadas e trabalhadas de modo a promover um processo educativo consistente. • Promover reflexão sistemática por parte dos discentes e docentes, dos conteúdos e práticas que compõem o processo de formação em saúde, assim como da rede de cuidados que integram os diferentes níveis de atenção à saúde. • Contribuir para o aprimoramento dos docentes no uso das tecnologias educacionais que subsidiam aprendizagens significativas, visando ao aperfeiçoamento do cuidado em saúde, norteados pela educação permanente, pelas diretrizes do SUS, pelas diretrizes curriculares nacionais para o ensino de graduação em Medicina e pelo próprio PPP do MedPUC. • Promover e divulgar inovações pedagógicas desenvolvidas na instituição, por meio de eventos, tais como fóruns, seminários, cursos e oficinas.

Metodologia de trabalho Frente às diferentes necessidades, propõem-se diferentes estratégias de atuação: • Atendimento individual ao aluno visando ao diagnóstico situacional, de modo a prestar assistência psicológica e/ou orientação pedagógica. • Grupos de discussão com os alunos, em formato de grupo operativo, onde possam discutir entre si a emergência das situações de dificuldades vividas com relação à sua formação. • Orientação pedagógica a docentes visando a planejamento, implementação e avaliação dos processos pedagógicos, desenvolvendo estratégias de ensino individuais e grupais. • Encontros regulares de educação permanente com grupos de docentes, de modo a instrumentalizá-los a reconstruir, a partir de experiências cotidianas, o processo de ensino e aprendizagem. • Propõe-se também a realização de fóruns, seminários, palestras e debates acerca de temáticas relacionadas com a formação profissional em saúde, criando um espaço de reflexão e construção de conhecimento. As formas de acesso são a demanda espontânea, quando o aluno procura atendimento, ou a solicitação/encaminhamento de um docente que perceba que a proposta de trabalho do Núcleo vai ao encontro da necessidade do aluno naquele momento.

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Se identificada uma questão relacionada ao processo de ensino e aprendizagem, o docente será acessado pelo Núcleo para desenvolver trabalho integrado visando a superá-la. As atividades de Educação Permanente dos docentes, assim como os eventos promovidos pelo NUCEP, deverão ser implementados a partir de avaliação e identificação de necessidades de desenvolvimento pedagógico. Sugere-se que a equipe do Núcleo seja composta por psicólogos, pedagogos e outros profissionais de saúde capacitados para atuar na interface da educação e da saúde. Por fim, propõe-se que o trabalho seja estruturado a partir da disponibilização de local e horários onde discentes e docentes possam ter acesso ao referido Núcleo de trabalho. Considerando que muitas vezes as temáticas trabalhadas exigem confiança e sigilo, orienta-se que o espaço reservado ao Núcleo garanta esses quesitos.

Algumas propostas iniciais de atividades • Realização de uma semana de recepção aos discentes, no início do primeiro ano de curso, visando à ambientação, onde sejam apresentadas questões relativas à carreira profissional e ao funcionamento da Universidade. • Realização de uma jornada de curta duração, de 1 a 2 dias, no início de cada ano subsequente, visando à ambientação para o novo período letivo, concernente aos novos objetivos e atividades. • Entrevistas com os alunos que ingressem no curso de Medicina, visando a desenhar o perfil do estudante de Medicina dessa instituição. • Acompanhamento destes alunos com aplicação de questionários e entrevistas periódicas. • Capacitação pedagógica para todos os docentes após a seleção e discussão sobre as diretrizes do PPP do curso. • Reuniões regulares com docentes, visando ao alinhamento conceitual e à integração entre pares, de modo a implementar e apoiar práticas educativas que consolidem os eixos estruturantes do curso. A criação de um espaço de interlocução entre discentes, docentes e a instituição formadora tem dupla função. Uma é fornecer cuidado e atenção aos alunos que vivem situações de conflito e ansiedade durante o percurso acadêmico. Outra é a possibilidade de um enfoque abrangente e encadeado do processo educacional, que considere toda a sua amplitude e complexidade. Cabe assinalar que a possibilidade de proporcionar aos alunos uma formação profissional integral baseada em desenvolvimento de competências, considerando a aquisição de conhecimentos e o desenvolvimento de habilidades e atitudes,

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assim como a criação de um espaço que institua a cultura de educação permanente dos docentes, está em consonância com os princípios e orientações das Diretrizes Curriculares Nacionais de Graduação em Saúde. Para finalizar, o entendimento que orienta essa proposta se baseia no pensamento de Bleger (1998) onde se lê: "[...] toda aprendizagem bem realizada e toda educação (são) sempre, implicitamente, terapêuticas pois todos os procedimentos pedagógicos tendem sempre a formar e modificar adequadamente a personalidade do educando."

Referências

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Detalhamento do Curso "Os sonhos devem ser ditos para começar a se realizarem. E como todo projeto, precisam de uma estratégia para serem alcançados. O adiamento destes sonhos desaparecerá com o primeiro movimento." Paulo Freire

Ana Lúcia Silva e Souza André Volschan Anna Christina Pinho Caroline Azevedo Martins Cristina Clare Diogo Valente Helena Carvalho Hilton Koch Jorge Ernesto Zepeda Jorge Biolchini Juliana Arruda de Matos Marcus Pinho Monica Muller Taulois Pedro Coscarelli Renata Aranha Sergio Teixeira

11. Detalhamento do Curso Neste capítulo será descrita, de forma mais detalhada, a estrutura do MedPUC, com suas disciplinas longitudinais, seus ciclos, blocos e módulos. Este capítulo inclui apenas a descrição das disciplinas obrigatórias e específicas do curso de Medicina, não sendo descritas aqui, portanto, as demais disciplinas que são oferecidas pela PUC-Rio e integram o currículo (vide Anexo E).

11.1 Disciplinas longitudinais As disciplinas longitudinais perpassam todo o curso: no currículo elas iniciam no 1.º período e vão até o 8.º período, porém suas atividades mantêm-se presentes até o final do curso dentro dos estágios supervisionados do internato. As disciplinas são: Educação Médica Baseada em Simulação (EMBS) e o Estágio Longitudinal em Atenção Primária (ELAP) que progride para o Estágio Longitudinal em Atenção Primária e Secundária (ELAPS). A primeira será desenvolvida no Laboratório de Habilidades e Simulação e tem a função de capacitar o aluno para a atuação médica, através de um ambiente de aprendizagem controlado, portanto, altamente programável, o qual simula elementos e situações da realidade profissional. As atividades

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da segunda disciplina serão desenvolvidas nos serviços de saúde, com a finalidade de qualificar o aluno através do exercício da prática médica em um ambiente real, em contato direto com os sujeitos para os quais se dirigem as ações médicas.

11.1.1 Estágio Longitudinal em Atenção Primária (ELAP) e Secundária (ELAPS) As atividades em atenção primária em saúde que compõem o ELAP e parte do ELAPS formarão, juntamente com o Estágio Supervisionado em Saúde Coletiva, no internato, um continuum. Este estágio em atenção primária, de caráter eminentemente prático, mas ancorado em seminários e discussões teóricas, acontecerá num modelo em espiral crescente de complexidade de atividades, envolvendo as abordagens da comunidade, da família e do indivíduo. Ele articulará conhecimentos, habilidades e atitudes, trabalhados no componente estruturado, com práticas clínicas realizadas nos serviços de saúde. Essas práticas estão voltadas para a saúde do adulto, do idoso, da criança e da mulher, além de áreas complementares, as quais perpassam os segmentos etários e de gênero mencionados, como cirurgia ambulatorial, saúde mental e infectologia. Quanto aos espaços de reflexão teórica, além das atividades do Bloco Saúde Coletiva (BSC), que em grande parte refletem os temas que deverão ser trabalhados nas práticas deste estágio, estão previstos espaços de discussão nos próprios serviços de saúde. Os preceptores deverão organizar reuniões periódicas com os grupos de alunos de cada serviço sobre as experiências de campo destes, propiciando um ciclo de ação-reflexão-ação contínuo. Estes espaços serão de frequência semanal, com cerca de uma hora de duração, alternando discussão de situações encontradas na prática cotidiana dos alunos, como dificuldades nos encontros com população e equipe de saúde, e de temas definidos a partir das necessidades de aprendizagem no estágio. Estas reuniões deverão ser tema constante de discussão entre preceptores, membros das equipes de saúde e docentes. Além deste espaço, em que o estudante é o foco da atenção, será estimulada sua integração orgânica nas unidades de saúde através da participação nas reuniões de planejamento ordinárias de cada equipe. Os preceptores deverão facilitar a integração dos alunos com os outros membros das equipes e promover sua participação ativa, assumindo tarefas relevantes para essa equipe e condizentes com as competências esperadas em cada momento do curso. Apesar de o conteúdo do estágio ser definido pelos problemas de saúde reais, haverá um elenco de conteúdos previamente definidos como foco da aprendizagem de todos os estudantes e que deverão ser abordados ao longo do estágio. Aqui, porém, a ênfase do aprendizado recai sobre técnicas e métodos, que serão objeto de discussão nas reuniões com preceptores nos serviços. Estas técnicas serão aquelas utilizadas no âmbito da saúde individualizada, da família e da saúde coletiva: roteiro de visita

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domiciliar, roteiros de consultas espontâneas e programáticas, instrumentos de registro de informações, genograma e mapa de rede social, avaliação rápida de situação de saúde local, entre outros. Parte desse treinamento teórico se dará no componente estruturado do curso, configurando a integração entre o ELAP/ELAPS e as demais disciplinas, com especial destaque para a EMBS, onde ocorrerá a maior parte da capacitação para o método clínico centrado na pessoa e em habilidades de comunicação voltadas para a prática médica de um modo geral. O ritmo de aprendizado dessas técnicas é determinado e determinante, em grande parte, pelo grau de responsabilização e de autonomia concedidos/atingidos pelo aluno no estágio. Os grupos de alunos nos locais de estágio devem ser pequenos. Nos primeiros dois anos de formação, os grupos poderão ter de dois até seis alunos, dependendo da atividade a ser desenvolvida. A partir do terceiro ano, com o início da formação clínica mais intensa, cada supervisor local trabalhará com grupos pequenos, preferencialmente de até dois alunos, por turno para atividades práticas, propiciando acompanhamento próximo e feedback das atividades observadas. Para cada módulo de aprendizagem, serão definidas habilidades, atitudes e conhecimentos que deverão direcionar e integrar os planos de aprendizagem desenvolvidos nos cenários de formação. Ao final do sexto ano, o aluno deverá ter adquirido competências nas áreas de abordagem comunitária, familiar e individual, conforme se segue: • conhecer e lidar com instrumentos de diagnóstico epidemiológico e sociodemográfico e correlacioná-los com sua prática clínica; • participar de atividades de educação em saúde, compreendendo a existência de diferentes concepções pedagógicas e valorizando o saber popular; • desenvolver noções de vigilância em saúde; • conhecer e lidar com as distintas fases do ciclo vital da família e do indivíduo; • identificar a influência das relações familiares no processo saúde-adoecimento; • relacionar os processos específicos de decisão com a prevalência e a incidência das doenças na comunidade; • gerir as situações que se apresentem precocemente e de forma indiferenciada; • promover a saúde e o bem-estar, aplicando adequadamente as estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças; • lidar com a incerteza e com os instrumentos de decisão clínica e terapêutica no contexto da APS; • conhecer e utilizar a abordagem clínica centrada na pessoa; • gerir o primeiro contato com os pacientes, lidando com problemas não selecionados; • gerir simultaneamente múltiplas queixas e patologias, tanto problemas de saúde agudos como crônicos do indivíduo.

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Detalhamento das atividades do estágio em atenção primária ao longo do curso Ciclo 1. Nos primeiros dois anos, o estágio enfatiza o campo da saúde coletiva, sendo aplicados os conhecimentos trabalhados no BSC a respeito: da construção do saber sobre saúde e práticas sanitárias, das metodologias de educação em saúde, das noções de epidemiologia aplicada a serviços, da gestão e planejamento em saúde, de intervenções comunitárias e intersetoriais. O estudante executará práticas clínicas coletivas gradualmente mais complexas, através de atividades de sala de espera, visitas domiciliares, participação em reuniões de grupos de pacientes, pesquisas e condução de ações educativas na comunidade. No campo da atenção individualizada à saúde, esses alunos terão como atribuição o acolhimento do paciente, através da detecção das necessidades de saúde, no primeiro contato com estes usuários do sistema. Essa atribuição deverá ser executada pelos estudantes mesmo antes do treinamento formal em anamnese e exame físico, e visa ao exercício da escuta, à sensibilização para as necessidades tais como trazidas pelo paciente, e não filtradas pelo olhar do profissional de saúde, favorecendo portanto o processo do acolhimento real e integral desse paciente pela equipe de saúde. À medida em que ocorre a capacitação para o método clínico e pequenos procedimentos, na EMBS, os alunos poderão agregar a essa atividade de escuta a expertise para analisar e sintetizar as demandas, além da execução de procedimentos diagnósticos e terapêuticos simples, tais como aferição de sinais vitais, curativos, suturas simples, orientações individuais sobre tratamentos e mudanças de comportamento. Esse aluno deverá ainda, como parte das suas atribuições, participar da pré-consulta com a enfermagem, da consulta médica (onde terá a oportunidade de transmitir ao médico suas impressões sobre as necessidades de saúde do paciente, assim como observar a extração e organização das informações clínicas pelo profissional). Após essas etapas, o aluno deverá acompanhar o paciente através da unidade, para marcação de exames, consultas com outros profissionais e recebimento de medicações na farmácia, por exemplo. Assim, o aluno aprenderá na prática os fluxos de atendimento, acompanhará de perto a atuação de outros profissionais, e desenvolverá sua própria opinião a respeito do funcionamento da unidade, podendo contribuir com críticas e sugestões (papéis de defensor, gestor e colaborador). Paulatinamente, os alunos poderão passar a orientar os pacientes do próprio consultório, conforme adquiram pleno conhecimento do espaço físico e das rotinas da unidade. Em termos tanto de apreensão quanto de compreensão dos aspectos da realidade, relativos aos processos de saúde-doença, o aluno terá oportunidade e meios de aprendizagem para assimilar duas perspectivas complementares. A primeira corresponde à do sujeito, compreendido ora pela unidade coletiva, a comunidade, ora pela unidade pessoal, o indivíduo, ambas com seus respectivos universos culturais e suas epistemes, com sua visão e vivência de saúde e doença, 172

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com suas necessidades vitais, explícitas ou implícitas, com seus valores, conceitos, desejos, aspirações, preferências. Para o estudante, essa perspectiva inclui, por um lado, a dimensão da experiência em relação ao outro, como terceira pessoa de sua vivência, sujeito-objeto de sua observação e de seu diálogo. Por outro lado, abarca a dimensão da sua própria experiência pessoal, em relação ao universo fenomenológico da vida e da saúde-doença, com sua percepção e memória de fatos vividos e, enquanto primeira pessoa de sua vivência, a reflexão e a ampliação de sua atenção aos cuidados consigo.  A segunda perspectiva corresponde à do profissional, compreendida pelos arcabouços conceitual e instrumental, paulatinamente ofertados pelo desenvolvimento do próprio curso, através de suas diferentes atividades e estruturas. Compreende também as correspondentes experiências de construção do conhecimento proporcionadas pelo currículo, no transcorrer dos primeiros dois anos do curso. Para o aluno, essa perspectiva inclui, por um lado, a gradual assimilação do conhecimento médico acumulado ao longo de séculos da profissão e das ciências que a embasam tecnicamente. Por outro lado, engloba a dimensão crítica sobre o conhecimento humano, científico e tecnológico, a compreensão da transitoriedade de suas verdades e assertivas, a reflexão sobre a fundamentação de suas premissas e consequências, bem como o entendimento da necessidade de uma relação dialógica e não imperativa com outros saberes. Do ponto de vista da escala relativa às unidades de estudo, ao longo do Ciclo 1, a ênfase passa gradualmente da saúde coletiva para a prática clínica, que será o foco principal do Ciclo 2. Ciclo 2. No terceiro e quarto anos, o estágio em atenção primária passa a integrar a disciplina Estágio Longitudinal em Atenção Primária e Secundária (ELAPS). Nesta fase do curso, grande parte do exercício da semiologia e das clínicas básicas acontecerão em cenários de atenção primária. Práticas de puericultura, acompanhamento pré-natal, atendimento de pequenas urgências, infecções comunitárias, aconselhamento em saúde mental, manejo de doenças crônicas comuns do adulto e cirurgia ambulatorial, por exemplo, podem ser desenvolvidos nestes cenários. O aluno também aprimorará as habilidades de comunicação, com ênfase no método clínico centrado na pessoa, e o exame físico orientado, e poderá participar de ações especializadas no âmbito da atenção primária, através do acompanhamento de equipes de apoio matricial e de ambulatórios dos centros municipais de saúde. Nessa fase o aluno se capacitará progressivamente a conduzir a consulta médica, exercitando o raciocínio clínico, empregando as ferramentas da epidemiologia clínica para exercício da medicina orientada pela melhor evidência disponível, de modo a traçar condutas diagnósticas e terapêuticas em algumas situações clínicas de menor complexidade. Nessa fase o aluno também será capaz de executar alguns procedimentos de maior complexidade, como manobras específicas de exame físico e procedimentos

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um pouco mais complexos, como sutura de feridas irregulares. Ao longo do ciclo 2, o aluno se familiarizará com abordagens integrativas e complementares, nas esferas semiológica e terapêutica. A partir de uma perspectiva de integralidade do cuidado, o aluno terá acesso ao estudo relativo a todos os recursos e tecnologias de intervenção disponíveis ao profissional médico, de forma a cumprir eticamente com o princípio de ofertar ao paciente os meios que lhe auxiliem de forma ampla e integral nos processos de saúde-doença. Deste modo, pode se tornar apto a aplicar profissionalmente esse conhecimento, seja através da sua utilização direta, seja através da indicação abalizada de sua utilização, de modo racional e tecnicamente embasado. Ao longo da estrutura curricular, os conhecimentos relativos às abordagens integrativas e complementares dispõem-se de forma integrada aos das demais disciplinas, de acordo com o sistema orgânico abordado ou com a temática clínica correspondente. Ciclo 3. No internato (5.º e 6.º anos), a ênfase do treinamento prático é no aprendizado de habilidades clínicas nos três níveis de atenção. As competências adquiridas ao longo dos anos na atenção primária à saúde (APS) devem ser sedimentadas durante o internato no módulo em Saúde Coletiva, que será composto por atividades realizadas em serviços de APS, ainda sob supervisão, porém com maior autonomia. Nesse estágio o aluno, além de aprimorar competências clínicas e em cirurgia ambulatorial, pode aprofundar a condução de situações complexas, as habilidades de comunicação, o manejo de doenças em estágios indiferenciados e múltiplos problemas simultâneos, além da gestão do cuidado integrado com outros níveis de atenção, como o cuidado compartilhado com apoiadores matriciais.

11.1.2. Educação Médica Baseada em Simulação (EMBS) Os objetivos da EMBS são a capacitação dos alunos para execução do método centrado na pessoa através do exercício em: técnicas de comunicação; anamnese e exame físico; procedimentos invasivos e não invasivos essenciais; e na atuação médica em situações de estresse. Esta disciplina dura os quatro anos iniciais do curso; no internato serão realizadas esporadicamente atividades baseadas em simulação como parte integrante da aprendizagem de cada rodízio. As atividades que compõem a EMBS foram baseadas em um rigoroso planejamento, de acordo com os objetivos de aprendizado previamente estabelecidos, segundo o perfil de competências a serem desenvolvidas pelo aluno em cada ciclo do curso. A partir da competência esperada, foi confeccionada uma matriz de intencionalidade que orienta os roteiros de cada simulação (vide Anexo F). A EMBS está, portanto, integrada perfeitamente com as demais disciplinas estruturadas do curso e com os estágios em serviço de saúde.

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A avaliação é uma questão importante no processo educativo, tanto em sua vertente somativa quanto, em especial, na sua vertente formativa. Assim sendo, o feedback é uma parte imprescindível da simulação e deve estar inserido sobre o pensamento reflexivo e crítico do treinamento realizado, para que este extrapole o ato puramente técnico. Para que a avaliação seja correta, a simulação deve ter critérios de validade e reprodutibilidade, que assegurem que todo o grupo apreenda as mesmas competências. Toda a docência deverá estar envolvida nas atividades da EMBS, no seu planejamento e nas simulações propostas. Os professores responsáveis pelas demais disciplinas deverão estar envolvidos e serão corresponsáveis na definição dos objetivos e instrumentos pedagógicos nas simulações da EMBS que estejam relacionadas às suas disciplinas. As atividades da EMBS serão desenvolvidas no Laboratório de Habilidades e Simulação (LHS). Essa estrutura deverá dispor de equipe responsável por sua limpeza, organização e manutenção, além de pessoal administrativo que assegure o correto funcionamento do mesmo. Em virtude da alta complexidade da infraestrutura necessária, e da íntima relação da mesma com o tipo de atividade desenvolvida, o detalhamento da EMBS e a descrição do LHS serão realizados simultaneamente, no item a seguir.

Laboratório de Habilidades e Simulação (LHS) e tipos de atividades desenvolvidas na EMBS O LHS deverá estar estruturado em um espaço específico, com desenho físico funcional, permitindo a circulação de pessoal, e dispondo de áreas que contemplam os diversos recursos disponibilizados, de acordo com a complexidade técnica e com as diferentes atividades propostas. Estes espaços deverão dispor de características adequadas como o controle de luminosidade, ventilação, isolamento sonoro, sistemas audiovisuais, acesso às tecnologias de informação e comunicação (HORLEY, 2008; VÁZQUEZ, 2007). O LHS terá salas de treinamento e locais com os recursos de simulação, que podem estar divididos em equipamentos para simulações clínicas simples e sofisticados. Os equipamentos simples de simulação clínica correspondem a manequins que simulam alguma parte do organismo humano e permitem o treinamento em habilidades manuais básicas. Os modelos mais sofisticados reproduzem, mediante um software, quadros clínicos diversos onde a "equipe médica" deverá identificar e tratar a patologia diagnosticada. Assim, deverá haver uma área demarcada para simuladores de baixa e alta complexidade técnica. Nos locais determinados para baixa complexidade técnica, serão exercitadas habilidades clínicas e procedimentos básicos, como as punções venosas, toque retal, suturas, punções arteriais, as explorações ginecológicas, urológicas, oftalmológicas, otorrinolaringológicas etc. Também serão incluídos modelos propícios para o aprendizado de técnicas de intubação orotraqueal e de reanimação

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cardiopulmonar. Algumas simulações bastante simples, como prática da punção intramuscular em berinjelas ou laranjas, suturas sobre coxas de frango, exame físico realizado entre os próprios alunos, também serão realizados. A característica deste setor será a praticidade dos modelos utilizados e a sua acessibilidade, tanto aquela relativa à facilidade de manejo quanto a relacionada ao baixo custo. Neste contexto, determinada área reproduzirá o cenário de consultório médico, com mesa, cadeiras e negatoscópio, onde os alunos realizarão as suas primeiras anamneses e treinarão a habilidade de comunicação com atores, que reproduzirão a realidade sociocultural e emocional dos pacientes. Para tanto, foi realizada uma parceria com o diretor do curso de artes cênicas da PUC-Rio por meio da qual os alunos da graduação deste curso realizarão atividades complementares atuando como pacientes-atores no MedPUC. Nestas atividades, os estudantes do MedPUC estarão trabalhando, além de semiologia, os conceitos básicos de ética médica e os princípios que devem reger a atuação médica, segundo o modelo de saúde do curso (preservação, singularidade, corresponsabilidade e uso racional de tecnologia) (CANTRIL, 2009). Nos locais determinados para alta complexidade técnica serão utilizados simuladores realísticos e interativos. São modelos robotizados que, equipados com softwares, permitem simulações de múltiplas situações fisiológicas e patológicas e a vivência de situações clínicas complexas similares à vida real. Dentro desta categoria serão incluídos modelos que simulam o paciente adulto, como METI-HPS, para simulação obstétrica o modelo NOELLE, e modelos pediátricos como Pedia Sim ou Baby Sim (ARGULLÓS; SANCHO, 2010). Os ambientes serão decorados e caracterizados como áreas assistenciais ou de reanimação, aumentando o nível de realismo. Nesses ambientes os alunos serão capacitados, em grupo, a atuar como membros de uma equipe assistencial, com ênfase em habilidades de comunicação, coordenação e liderança em situações críticas. A gravação e a posterior discussão das atuações de um entorno realista permitem ao aluno observar os erros de comportamento que poderiam não ser percebidos por outros métodos. As atividades a serem desenvolvidas na EMBS estão descritas em linhas gerais no anexo F.

11.2 Ciclo 1 O objetivo geral do Ciclo 1 é o desenvolvimento de competências médicas elementares. Este ciclo é formado pelo componente não estruturado (Estágio Longitudinal em Atenção Primária – ELAP) e pelo componente estruturado, composto pela disciplina longitudinal Educação Médica Baseada em Simulação (EMBS) e pelos blocos Saúde da Pessoa (BSP) e Saúde Coletiva (BSC).

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As disciplinas do componente estruturado são divididas em módulos temáticos. No BSP, a divisão de temas será realizada pelas unidades morfofuncionais, ou sistêmico-topográficas, do corpo humano, e o foco é voltado para a atenção médica individualizada. Já no BSC, a divisão será por problemas específicos que têm como unidade de estudo e ação os grupos populacionais, estando o foco, portanto, na atenção médica coletiva. Apesar de abordarem focos distintos, em função de estarem centrados epistemologicamente em unidades escalares diferentes, os dois blocos serão complementares; ou seja, os módulos e temas de um bloco deverão, na medida do possível, se articular àqueles abordados no outro bloco, já que ambos os focos de atenção médica estão intimamente relacionados, como ilustra o modelo de determinação social da saúde da Figura 11. Desta forma, os problemas de saúde coletiva que estiverem associados de forma especial a algum órgão ou sistema deverão ser discutidos no BSC simultaneamente ao módulo que lhe é correspondente no BSP. O mesmo critério ordenador se aplica à sequência de aprendizado de habilidades e atitudes adotada na EMBS. Por exemplo, serão abordados simultaneamente, no terceiro semestre do Ciclo 1, o sistema respiratório do indivíduo, o controle coletivo do tabagismo e o exame físico dos pulmões, respectivamente nas disciplinas BSP, BSC e EMBS. Todas as disciplinas, tanto estruturadas quanto não, se articulam com as atividades desenvolvidas na EMBS, onde serão desenvolvidas as habilidades e atitudes relacionawdas aos temas trabalhados nos blocos e às competências executadas no ELAP.

Figura 11 Modelo de determinação social da saúde (Dahlgren e Whitehead, 1991)

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11.2.1 Bloco Saúde da Pessoa (BSP) O BSP aborda os diversos aspectos associados à saúde do ser humano, ressaltando seu caráter dinâmico, ao relacionar as características morfofuncionais (genética, biologia celular, bioquímica, biofísica, embriologia, anatomia, histologia, fisiologia e psicologia) do estado normal, incluindo as alterações do desenvolvimento e do envelhecimento, bem como do estado patológico, nas diferentes fases da vida. Trabalha-se, assim, em torno de três eixos estruturantes do conhecimento: níveis morfofuncionais, normal-patológico, fases de desenvolvimento. O objetivo principal é explicitar os mecanismos psico e fisiopatológicos subjacentes ao processo saúde-doença, mecanismos esses que são comuns aos diversos distúrbios e suas variadas formas clínicas, de modo a instrumentalizar o aluno para o desenvolvimento do raciocínio clínico necessário para a atenção médica individualizada. Além disso, serão discutidos os conceitos elementares da terapêutica, não farmacológica e farmacológica, ao associar esses mecanismos psico e fisiopatológicos aos mecanismos de ação das principais modalidades de intervenção terapêutica. Como a discussão frequentemente dar-se-á em torno de casos clínicos, esta incluirá considerações sobre os aspectos biológicos, psicológicos, sociais, culturais e ambientais envolvidos, e como tais aspectos e questões interferem na prevenção e no tratamento do problema patológico em estudo. Intencionase com este formato favorecer o desenvolvimento da compreensão e da abordagem integrais do indivíduo que procura a atenção médica, desde o início do curso. A estrutura modular do BSP será orientada essencialmente por órgãos e sistemas, sendo três módulos por semestre, num total de doze módulos em dois anos. Seguindo uma sequência lógica, os módulos focam nas interrelações observadas na unidade multinivelar corpo-mente do ser humano, buscando preservar um gradiente crescente de complexidade dessas inter-relações. A seguir, uma breve descrição da sequência de módulos. 1.º semestre: Bloco Saúde da Pessoa I O estudo do ser humano de fora para dentro: da pele ao osso. Nesse semestre o ser humano será apresentado a partir do aprofundamento espacial topográfico da nossa percepção visual: do visível e externo ao invisível e interno. O eixo de aprendizagem do corpo humano se dará, portanto, por estratos anatômicos, iniciando com a pele, passando pelo estudo dos músculos, até chegar ao esqueleto. Neste e em todos os semestres o aluno será apresentado ao conceito ampliado de saúde, relacionando os aspectos psicossociais ao binômio saúde-doença e à eficácia-efetividade da terapêutica, sendo introduzidos os conceitos elementares de farmacologia relacionados a estes módulos. Neste semestre serão introduzidos ainda os 178

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conceitos de biologia celular, biologia molecular, bioquímica e genética, sempre enfatizando as similaridades e particularidades em relação aos outros sistemas do corpo humano que serão estudados a seguir. Ao longo dos módulos desse semestre serão discutidos os aspectos psicossociais relacionados a vida e morte, ao envelhecimento e à beleza estética. O semestre inicia pelo módulo pele e tecido conectivo, onde serão aprendidas a biologia celular e a genética, incluindo o processo biológico de envelhecimento. A partir da pele será introduzida a microbiologia médica com base no conceito de microbiota anfibiôntica. A próxima camada estudada será o módulo músculo, abordando movimento e metabolismo celular correspondente, incluindo a fisiologia da célula e o consumo de oxigênio. A última camada estudada será o módulo osso, quando serão abordadas as funções de proteção aos órgãos internos, de suporte, de armazenamento de sais minerais, como cálcio, e de produção de células sanguíneas, fazendo a associação com o próximo semestre. No anexo G encontra-se um exemplo de ementa da disciplina BSP, com o módulo 1 (disciplina do primeiro semestre BSP-1). 1.º Módulo: Pele e Tecido Conectivo; 2.º Módulo: Músculo; 3.º Módulo: Osso. 2.º semestre: Bloco Saúde da Pessoa II Sistema sanguíneo, imune e digestivo Dando continuidade ao semestre anterior, serão estudadas inicialmente as características do sangue e suas inter-relações com as defesas naturais e adquiridas do corpo humano: o sistema imune. O trato gastrointestinal, com suas múltiplas funções, será amplamente abordado, desde a sua grande área espacial de interação com o meio externo, onde se inicia uma importante parte dos processos imunólogicos, até a sua estruturação e o seu desenvolvimento funcional nas esferas digestiva e metabólica, incluindo os processos de absorção e ação farmacológica. Além dos tópicos relativos ao estado alterado e ao tratamento, também serão estudados os aspectos psicossociais relacionados a estes sistemas orgânicos (ex.: impacto dos estigmas relacionados à Aids nos pacientes soropositivos para o HIV e seus familiares; distúrbios alimentares). 4.º Módulo: Sistema hematológico; 5.º Módulo: Sistema imune; 6.º Módulo: Sistema gastrointestinal.

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3.º semestre: Bloco Saúde da Pessoa III Grandes sistemas integrados Os 3 módulos neste semestre são intrinsecamente interrelacionados, e seguirão em sequência natural e indissociável. Os sistemas abordados integram-se fisiologicamente em vários aspectos, incluindo o transporte de gases, o equilíbrio ácido-básico e o controle do volume e da pressão sanguínea. Neste semestre, além do estado normal, ou fisiológico, dos sistemas cardiovascular, respiratório e renal/urinário, também serão discutidos o estado patológico, os tipos de intervenção terapêutica, assim como os aspectos psicossociais dos distúrbios nestes três sistemas. 7.º Módulo: Sistema cardiovascular; 8.º Módulo: Sistema respiratório; 9.º Módulo: Sistema renal/urinário. 4º semestre: Bloco Saúde da Pessoa IV Sistemas de reprodução e controle Este semestre completa o Ciclo 1 enfatizando os sistemas de controle (endócrino e nervoso) aos quais todos os sistemas biológicos são claramente interligados. O sistema reprodutivo, por estar fisicamente relacionado ao sistema urinário e ter seu funcionamento mais explicitamente relacionado ao sistema endócrino, foi incluído nesse semestre, representando a ponte entre o terceiro e o quarto semestre. O semestre inicia, portanto, pelo sistema reprodutor, prossegue com o estudo dos hormônios e suas ações nos diferentes órgãos e conclui com o sistema nervoso, onde serão aprofundadas características específicas do sistema nervoso central e periférico, incluindo noções dos aspectos psicossociais dos distúrbios mentais. Ao final do módulo todos os órgãos e sistemas serão revistos e aprofundados de forma integrada sob o controle central. Ao final dos 4 semestres, os alunos serão estimulados a explorar outros tipos de correlação entre os diferentes sistemas orgânicos, além do sequenciamento utilizado na disposição cronológica curricular dos módulos. A partir dessa exploração, terão a oportunidade de desenvolver outras formas de percepção das estruturas e funções orgânicas, e suas múltiplas interações, bem como aumentar o repertório de modelos de topologia estrutural e funcional do organismo humano. Deste modo, os alunos poderão ampliar o conjunto de configurações e ângulos de apreensão dos fenômenos de saúde e doença, e tornar-se mais abertos à diversidade de adoecimento dos pacientes, assim como

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desenvolver diferentes sequenciamentos de abordagem clínica, adaptáveis a diferentes apresentações da realidade. 10.º Módulo: Sistema reprodutivo; 11.º Módulo: Sistema endócrino; 12.º Módulo: Sistema nervoso. As atividades do BSP abordarão os conteúdos relativos às disciplinas ensinadas no ciclo básico do modelo tradicional de educação médica. Porém, ao contrário do que ocorre tradicionalmente, estes conteúdos serão orientados pelas competências necessárias para compreensão e manejo, ainda que num nível inicial de autonomia, do caso clínico em discussão. Desta maneira, o aprendizado dar-se-á na lógica da perspectiva do paciente, no caso clínico, com a abordagem dos aspectos bio-psico-socioculturais de forma integrada, com ênfase em mecanismos fisiopatológicos e psicopatógicos subjacentes ao caso. Além das discussões acerca dos casos clínicos, a leitura de artigos científicos clássicos vai permear todo o curso, permitindo ao aluno a reflexão em torno da descoberta científica. Coerentes com a proposta educacional do MedPUC, as atividades didáticas deste bloco enfatizam o aprendizado reflexivo. Para alcançar esta meta os alunos terão participação efetiva em três grupos de metodologias pedagógicas: 1) atividades em pequenos grupos; 2) atividades práticas nos Laboratórios de Autoaprendizado; e 3) aulas teóricas participativas.

Atividades em pequenos grupos Os pequenos grupos serão formados por 8-12 alunos; a cada módulo um novo grupo de alunos será formado, promovendo a convivência em distintos grupos com diferentes personalidades. Para as atividades em pequenos grupos é necessária a presença de um facilitador por grupo, cuja função é observar o profissionalismo do aluno. Assim sendo, atributos tais como pontualidade, iniciativa, criatividade e responsabilidade serão avaliados, pois o aprendizado de cada aluno depende da participação efetiva de todos os membros do grupo. Ao final do módulo um conceito será conferido pelo facilitador a cada estudante (Anexo D). As atividades em pequenos grupos consistem nas sessões de aprendizado baseado em casos (ABC), na leitura de artigos científicos clássicos e na revisão de temas. Aprendizagem Baseada em Casos (ABC). Nas sessões de ABC o aluno do MedPUC terá a oportunidade de apresentar tópicos relevantes e de participar ativamente de

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discussões de casos clínicos, baseados em pacientes reais, já a partir do 1.º período. O uso de casos clínicos verdadeiros como guia para o autoaprendizado promove a aquisição de conhecimentos ("saber") ao mesmo tempo que ilustra sua aplicação ("saber como"). Os casos que se relacionam ao módulo estudado serão discutidos ao longo da semana em três sessões, na seguinte sequência: 1.a sessão: o facilitador apresenta o caso parte por parte, enquanto os alunos discutem. Por exemplo: paciente chega ao consultório com febre. Os alunos devem discutir as possíveis hipóteses diagnósticas, os achados de exame físico a serem pesquisados e testes diagnósticos a serem feitos. A seguir, o facilitador revela os dados de exame físico e resultados da investigação complementar, e os alunos devem interpretá-los e sugerir o diagnóstico diferencial. Ao longo do processo os alunos percebem sua limitação de conhecimento, e definem os objetos de aprendizado para a próxima sessão. 2.a sessão: cada aluno faz uma apresentação de 15 a 20 minutos dos objetos de aprendizado selecionados na sessão anterior. Podem ser incluídos tópicos apresentados nas aulas teóricas. O facilitador fornece novas informações sobre o caso clínico, que ampliam a discussão e geram novos objetos de aprendizado. Ao final desta sessão os alunos recebem os objetivos de aprendizagem selecionados pelo corpo docente para o caso clínico em questão. 3.a sessão: a sessão inicia com as apresentações e discussões dos alunos nos mesmos pequenos grupos. O encerramento se dá com a participação de um médico especialista e, quando possível, com o próprio paciente do caso. Este encontro ocorre com todos os alunos do período, que interagem com o especialista e seu paciente. A discussão é norteada pelos alunos, que tiram dúvidas relacionadas ao diagnóstico, à terapia, à experiência do paciente e à sua relação com o profissional médico. Nas sessões de ABC o estudante tem a oportunidade de refletir sobre seu papel como médico. O foco no paciente acontece quando o aluno, para entender o estado normal e alterado (relacionado ao caso), também aprende detalhes de diferentes esferas biopatográficas do indivíduo (história familiar, história médica prévia, história fisiológica etc.). A apresentação do caso clínico gera discussão em torno do cuidado, prevenção e tratamento do paciente, assim como aspectos éticos, humanos, relacionais, sociais, científicos, tecnológicos, filosóficos, legais e espirituais. Discussão de artigos científicos clássicos. Para a maioria dos tópicos abordados será apresentado aos alunos um artigo científico recente que comenta a publicação original de descobertas científicas. Muitas vezes estas publicações geraram controvérsias e por fim mudaram o nosso entendimento do conhecimento científico e

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médico. Tais publicações serão utilizadas com diversas funções didáticas: como ferramenta de aprendizagem sobre os tópicos abordados; como forma interativa de introduzir o vocabulário médico da língua inglesa; e para a familiarização do aluno com os processos de construção do pensamento científico. Tópicos de revisão. Frequentemente ocorrerão, antes das aulas teóricas, sessões de revisão, nas quais os alunos apresentam conceitos básicos apropriados para cada tópico (FAVERO, 2011; ANDERSON et al., 2011). Essas sessões pré-téoricas duram no máximo 50 minutos. A cada sessão um novo aluno lidera a discussão. Como exemplo desta atividade citamos alguns conceitos de biofísica, que são necessários para a compreensão de fisiologia aplicada, assim como tópicos em química que se relacionam à bioquímica. Nestas sessões, os alunos são responsáveis por apresentar o conteúdo da revisão e discutir os objetivos de aprendizado associados. Um facilitador estará presente nessas sessões, com o objetivo exclusivo de anotar o profissionalismo dos estudantes individual e coletivamente. Caberá ao professor, e não ao facilitador, aprofundar o conteúdo e fazer a conexão com a clínica, já na aula teórica. A infraestrutura necessária para as atividades em pequenos grupos consiste em pequenas salas que comportem grupos de até 12 alunos. O facilitador tem acesso a um computador com projeção multimídia para utilizar com o grupo. Em uma mesa central deve haver tomadas para carregar os laptops dos alunos; nessas salas deve haver acesso gratuito à internet sem fio.

Atividades práticas nos Laboratórios de Autoaprendizado Em cada módulo serão oferecidas variadas atividades práticas nos Laboratórios de Autoaprendizado, seguindo uma proposta investigativa. Nestes cenários o estudante exercerá a criatividade ao desenvolver atividades didáticas práticas com os próprios colegas. Dentro da proposta de abordagem multivariada, aqui também serão utilizadas diversas modalidades pedagógicas. De acordo com a especificidade de cada tópico, as atividades práticas poderão ser no formato de dissecção de cadáver no laboratório anatômico, experimentação, simulações computadorizadas (Nephron X; BioPac), construção manual de modelos (JITTIVADHNA et al., 2009) ou apresentação, pelo aluno, de artigos científicos clássicos com ou sem reprodução histórica, epistemológica ou metodológica. As peças construídas durante parte destas atividades serão expostas no futuro Museu MedPUC, o que servirá como um estímulo adicional para o engajamento dos alunos na atividade. Sempre que possível o próprio estudante será objeto das atividades práticas, como aferição de sinais vitais e ausculta entre colegas e realização de diversas dinâmicas.

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Como exemplo destas últimas citamos a simulação do ciclo cardíaco, permitindo a discussão não só das fases do mesmo mas também a ação de drogas farmacológicas e a modulação pelo sistema nervoso central (CARVALHO, 2011). Todas as atividades práticas serão relatadas no formato de miniartigo. Este relatório irá preparar o aluno para a escrita científica. As atividades deverão ser descritas com uma breve introdução, que inclui o objetivo da atividade, a metodologia, na qual há uma descrição sucinta da prática, os resultados, preferencialmente na forma de tabela ou gráfico, e a discussão, onde o aluno interpreta os resultados incorporando conhecimento teóricos. Para a realização destas práticas será necessária uma infraestrutura adequada composta pelos Laboratório Anatômico e Laboratório Multidisciplinar. Laboratório Anatômico: demanda um grande salão, com cerca de 80m2, onde os alunos se revezarão em duas turmas de até 30 pessoas. Nas atividades desenvolvidas nesse laboratório, a turma é dividida em grupos de 3 alunos, e cada grupo tem seu próprio objeto de estudo (cadáver completo ou peças anatômicas). O cadáver será previamente tratado e mantido em formol em um contêiner apropriado. Anteriormente ao início da aula o cadáver é posicionado nas macas para ser manipulado pelos estudantes. Também deve haver uma sala para estudo dos ossos, que podem ficar dispostos em prateleiras, como em um museu, sendo importante que estejam ao alcance dos alunos para que possam manipular com facilidade. Neste espaço também será estudada anatomia patológica, com enfoque nas alterações macroscópicas. As peças patológicas, devidamente catalogadas, serão expostas em prateleiras ou estantes específicas e/ou cubas de alvenaria adequada. Laboratório Multidisciplinar: o Laboratório Multidisciplinar é um espaço de integração entre as diversas especialidades da área biomédica abordadas no BSP. Neste cenário serão utilizadas duas tecnologias complementares: 1) sistema computadorizado, com uso de softwares especializados como BioPac®, EndoCal®, Nephron X®, entre outros; e 2) manipulativa, com a construção de modelos manipuláveis pelos alunos. Este laboratório será composto de estações de trabalho. Em cada uma destas estações deve haver uma mesa, cadeiras para grupos de 6-8 alunos e um computador equipado com softwares especializados. Como exemplo, pode ser utilizado o sistema BioPac® (http://www.biopac.com/ Education_Overview.asp), que permite tanto a interação do estudante, usando eletrodos que mensuram os sinais vitais, quanto a manipulação de parâmetros a serem estudados (por exemplo, efeito do exercício).

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O laboratório multidisciplinar será palco das discussões sobre histologia normal e alterações microscópicas relacionadas aos processos patológicos. Será utilizado o ensino tradicional, com a observação de lâminas com cortes histológicos por meio de microscópio binocular, preferencialmente na proporção de um para cada dois alunos. O professor terá acesso a um microscópio acoplado a um telão e computador com acesso à internet para a exposição de conteúdos selecionados. Além do modelo tradicional, será utilizado o software Slide Virtual® (www.olympusamerica.com/ seg_section/ seg_vm.asp). Este tem um custo nulo, pois este software é disponibilizado gratuitamente. Esta opção dispensa o uso de microscópio; o professor seleciona a série de slides, e junto com os alunos manipula as imagens (amplia, seleciona, edita etc.). Neste espaço serão realizadas ainda as atividades manipulativas, quando serão trabalhados, de forma integrada, os conceito de bioquímica, fisiologia, embriologia, entre outras especialidades da área biomédica. Os alunos irão desenvolver e construir modelos manipuláveis que simulam os sistemas orgânicos estudados. Também estarão disponíveis para consulta peças anatômicas de resina ou plastinadas. Para os estudos sobre bioquímica serão utilizados modelos magnéticos que estimulam o aluno a montar proteínas e manipular modelos tridimensionais de moléculas (3D molecular design®; http://www.3dmoleculardesigns.com).

Aulas teóricas participativas O curso também incorpora um pequeno número de aulas teóricas que irão enfatizar as inter-relações do corpo humano. Nas aulas serão usados exemplos clínicos que complementam as informações aprendidas nas sessões ABC e ilustram os fenômenos fisiopatológicos de cada sistema em questão, incluindo os fatores relacionados aos hábitos (saudáveis ou não) de vida. Essa atividade reúne todos os alunos matriculados naquele período. Os professores serão estimulados a usarem modelos gerais (MODELL, 2000) que enfatizam a similaridade entre os sistemas, em contraposição às respectivas diferenças, como muitas vezes é observado no ensino tradicional (FEDER, 2005). O objetivo central das aulas não é esgotar o assunto, mas estimular a curiosidade natural do estudante e, principalmente, estimulá-lo a buscar mais conhecimento fora da sala da aula. O professor deve apontar o caminho e definir a sequência de aprendizado, ao explicar conceitos-chave para a apreensão dos conteúdos pertinentes. Cabe ao aluno a responsabilidade de buscar nas fontes sugeridas o conhecimento, tendo participação ativa no processo de ensino-aprendizagem. Nessas aulas teóricas os alunos serão estimulados a participar, por meio de questionamentos e comentários. Será usado o sistema de resposta de audiência, que amplia o componente participativo da atividade, já que muitas vezes os alunos sentem-se

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desconfortáveis ao se expressar em público ou expor a não compreensão de determinados tópicos da aula, se furtando a fazê-lo (vide Item 5.1). A infraestrutura ideal para as aulas teóricas inclui uma sala de aula com pelo menos 60 cadeiras móveis que permitem flexibilidade de layout. Cada sala deverá ter disponível um sistema de resposta de audiência para todos os alunos. As salas devem ter lousa interativa e integrada com internet (Smartboard), além dos convencionais quadro-negro e quadro-branco.

11.2.2 Bloco Saúde Coletiva O principal objetivo de aprendizagem deste bloco é apresentar o estudante à complexidade dos fenômenos de saúde e às estratégias de intervenção do setor saúde, especialmente no que diz respeito à saúde coletiva, a partir de modelos explicativos multidimensionais, como os de determinação social da saúde e o de sustentabilidade e saúde que deram origem ao modelo de saúde MedPUC. Um segundo objetivo é a capacitação em habilidades elementares de pesquisa. Os temas de aprendizagem foram agrupados de acordo com um mapa conceitual (Figura 12) no qual foram distribuídos os grandes problemas e questões do campo da saúde coletiva, tais como: a construção do saber médico; a determinação dos fenômenos de saúde; as estratégias de intervenção e de organização do sistema de saúde; as noções de risco, vulnerabilidade, resiliência e proteção. Serão selecionadas, ainda, situações-problema para discussão em pequenos grupos, definidas por critérios de prevalência populacional e existência de linhas de cuidado e complementadas por levantamento de problemas locais, realizado junto aos parceiros do sistema de saúde, visando a uma maior adequação da formação às necessidades e aos desafios concretos e atuais do sistema de saúde. Essas situações-problema deverão estar, na medida do possível, relacionadas aos temas discutidos no BSP. Por exemplo: hipertensão arterial, enquanto problema de saúde pública, será discutida paralelamente ao Módulo Cardiovascular do BSP, no início do 3.o semestre. O BSC seguirá a mesma linha metodológica geral do BSP, com algumas adaptações feitas com base na dimensão mais coletiva e populacional dos problemas e na diferença das áreas de conhecimento que informam suas intervenções. Assim, além dos conhecimentos e técnicas das ciências biológicas e da bioética, neste bloco entram os aportes das ciências sociais e humanas, da epidemiologia, da educação, entre outros.

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Figura 12 Mapa conceitual do Bloco de Saúde Coletiva

As atividades do BSC serão compostas por: 1) atividades em pequenos grupos; 2) atividades práticas no Laboratório de Informática; 3) aulas teóricas participativas.

Atividades em pequenos grupos Essas atividades terão como principal metodologia pedagógica uma adaptação do processo de aprendizagem guiado pelo inquérito (POGIL) e da ABC. Os problemas de saúde pública, sob forma de artigos, relatórios epidemiológicos, gráficos, entre outros, serão apresentados aos estudantes em pequenos grupos mediados por facilitador, discutidos e analisados, num processo orientado por perguntas pré-estabelecidas, para construção de necessidades de aprendizagem e planos de intervenção. Serão selecionados problemas comuns na prática médica e com relevância para o sistema de saúde e para a população local. As dimensões e categorias dos modelos de determinação social de saúde, determinação de iniquidades em saúde e sustentabilidade em saúde da OMS serão utilizadas como analisadores dos problemas, gerando compreensão de sua influência nos problemas e necessidades de saúde da população. Na 1.ª sessão, o problema é analisado à luz de seus múltiplos determinantes: culturais, biológicos, socioeconômicos, ambientais, familiares. O sistema de serviços de

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saúde é incluído como parte deste quadro de análise e são levantadas algumas possibilidades de intervenção. Esta problematização vai gerar demanda por conhecimentos, que são organizados e distribuídos, com apoio do facilitador, para apresentação pelos próprios estudantes na sessão seguinte. Como exemplo, podemos citar o caso "escola próxima à unidade de saúde pede ajuda ao médico para problemas com os adolescentes". Na primeira sessão para discussão deste caso serão identificados os principais problemas, na forma de questões ou blocos temáticos (uso de álcool e outras drogas; mudanças na adolescência; consulta do adolescente; abordagem familiar; transtornos mentais), seus determinantes e fatores associados (contexto familiar, influência dos grupos de pares, oferta local de atividades para os adolescentes, criminalidade e mídia), as intervenções já realizadas (palestras em sala de aula, reunião com os pais, consulta de alguns adolescentes com o médico da área), e algumas questões são definidas para aprofundamento (intervenções preventivas para uso de drogas, desenvolvimento normal e vulnerabilidade na adolescência, influência das redes sociais, abordagem familiar pelo médico geral). Na 2.ª sessão os alunos fazem suas apresentações breves sobre os temas identificados, e constroem coletivamente um mapa conceitual do caso, com as dimensões explicativas e possibilidades de intervenção do médico e do sistema de saúde. Nesta sessão são também apresentados os objetivos de aprendizagem selecionados pelo corpo docente, e o facilitador pode introduzir questões que tenham faltado na discussão. Na 3.ª sessão, os temas dos mapas conceituais elaborados pelos alunos são discutidos de forma mais sistemática com todos os alunos do período em um painel com especialistas na área. Estes partilham com os alunos seu conhecimento e sua experiência prática, aproximando a discussão teórica das possibilidades e desafios reais do médico no sistema de saúde. No exemplo citado, sobre problemas com adolescentes, seriam convidados especialistas em educação de adolescentes, em assistência social a usuários de droga e psiquiatras com experiência em tratamento da toxicodependência. O debate poderia incluir aspectos polêmicos e contemporâneos sobre o assunto: um exemplo atual seria a política de internação compulsória para usuários de crack. Um dos objetivos centrais desta dinâmica é oferecer ao futuro médico, desde o período inicial de sua formação, uma noção da multicausalidade dos grandes problemas de saúde, bem como da multidimensionalidade das intervenções necessárias. Nestas sessões serão exercitados o pensamento sistêmico e a reflexão crítica sobre as tendências simplificadoras dos fenômenos de saúde, visando ao aprendizado e à construção de intervenções mais efetivas. Essa lógica se contrapõe ao senso comum, e ao próprio

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pensamento clássico da saúde coletiva, com sua origem no estudo das doenças infectocontagiosas, que tendem a identificar para cada problema uma única causa. Outras modalidades pedagógicas poderão ser utilizadas nessas atividades em pequenos grupos, tais como seminários, debates em formato de júri e discussão sobre filmes, artigos de jornais e revistas e outros textos que abordem problemas de saúde coletivos.

Atividades práticas no Laboratório de Informática No Laboratório de Informática será iniciada a aprendizagem teórico-prática sobre as ferramentas para investigação e intervenção na saúde coletiva, como epidemiologia e estatística, com discussão de seus fundamentos, leitura e análise crítica de artigos científicos, treinamento para uso de softwares, atividades de busca e recuperação, seleção, análise e síntese de informações em bases de dados informatizadas ou o planejamento de inquéritos populacionais. Essas atividades serão complementares ao ELAP e às sessões em pequenos grupos, e têm como objetivos instrumentalizar os alunos para a análise de informações em saúde e o planejamento de intervenções voltadas para a saúde de grupos e populações, e possibilitar uma intervenção mais ativa nas unidades de saúde. Este treinamento também servirá de base para a construção da monografia. O treinamento neste laboratório será feito em articulação com os temas trabalhados nas sessões em pequenos grupos e aulas teóricas do BSC e com algumas atividades de campo programadas realizadas no ELAP (por exemplo, inquéritos populacionais, estudos de demanda, estudos de utilização dos serviços). Ao longo dos semestres, a complexidade das informações e atividades trabalhadas pelos alunos aumentará, conforme ilustrado no Quadro 3. Trata-se de uma proposta de treinamento progressivo em metodologias básicas de investigação e intervenção na saúde coletiva, baseado em problemas reais das equipes de saúde do ELAP, subsidiado por discussões teóricas e práticas em laboratório de informática, e que gera como produtos informações importantes para o trabalho das equipes de saúde. O Laboratório de Informática deverá ser composto por bancadas contendo computadores ligados à rede, na proporção de 1 para cada 1 ou no máximo 2 alunos. Outra possibilidade é o uso de computadores portáteis, com uso de rede de internet e intranet sem fio e de programas livres, gratuitos, com código-fonte aberto, como o programa de análise estatística "R" e os aplicativos do BrOffice. Essa sala deverá contar ainda com recursos para aulas teóricas e demonstrativas, contendo o sistema de resposta de audiência para cada dupla de alunos, quadro negro interativo e integrado com internet (Smartboard) além dos convencionais quadro-negro e quadro-branco.

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Aulas teóricas participativas e painéis A metodologia e os objetivos das aulas teóricas são semelhantes ao que foi descrito acima para o BSP, guardadas as diferenças inerentes aos temas de cada bloco. A temática seguirá o mapa conceitual já descrito na Figura 12. Quadro 3 Integração entre BSP e BSC MÓDULO BSC PERÍODO 15 SEMANAS

MÓDULO BSP

PROBLEMAS INTEGRADORES

Sessões em Pequenos Grupos Determinação social da saúde.

1.º semestre

2.º semestre

3.º semestre

4.º semestre

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Pele e Tecido Conectivo Músculo Osso

Hematológico Imune Gastrointestinal

Cardiovascular Respiratório Renal / Urinário

Reprodutor Endócrino Nervoso Revisão

Morte Trauma Beleza

Sustentabilidade e abordagem ecossistêmica. Racionalidades terapêuticas e práticas de cuidado.

Câncer Aids Obesidade

Hipertensão arterial Tabagismo Estresse

Atenção materno-infantil Diabetes Demência

História natural das doenças e estratégias de prevenção. Promoção da saúde e articulação intersetorial. Demandas, acesso e utilização dos serviços. Necessidades individuais e coletivas. Priorização de ações e planejamento local. Organização do acesso e da atenção à saúde.

Aulas Teóricas

Laboratório de Informática

Definições de saúde. Normalidade e doença. Construção social da ciência.

Medidas de frequência, tendência central e dispersão. Noções de estatística. Indicadores de saúde. Estudos ecológicos. Diagnóstico de saúde de comunidade.

Risco, vulnerabilidade e proteção. Medicalização da vida.

Medidas de associação e de impacto. Risco e causalidade. Análise de dados secundários. Estudos transversais.

Influência da mídia e da indústria farmacêutica Estresse crônico e adoecimento.

Erros aleatórios e sistemáticos. Validade e confiabilidade. Avaliação de testes Estudos de corte e caso controle.

Ciclo de vida familiar. Desenvolvimento e relações precoces. Redes sociais e comunitárias.

Avaliação de medidas de saúde pública. Epidemiologia clínica Análise crítica de evidências.

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Neste bloco serão utilizados também os painéis, atividades de exposição e debate em que duas ou mais pessoas (docentes ou especialistas convidados) expõem aspectos ou enfoques diferentes sobre um tema complexo ou polêmico, com espaço previsto para discussão com a turma de alunos. Os objetivos de aprendizagem definidos para cada atividade poderão ser utilizados como guia adicional para o debate, complementando as dúvidas e curiosidades dos alunos. Esta metodologia será utilizada na abordagem de temas como: racionalidades terapêuticas, saúde de gênero, intervenções para o uso de álcool e outras drogas, estratégias de organização dos sistemas de saúde no Brasil e no mundo, entre outros. No Anexo H encontra-se um exemplo de ementa da disciplina BSC, no primeiro semestre (BSC-1). A infraestrutura necessária é a mesma das aulas teóricas do BSP.

11.2.3 Educação Médica Baseada em Simulação (EMBS) As atividades práticas que compõem a EMBS durante o Ciclo 1 complementarão as atividades desenvolvidas no BSP e no BSC, demonstrando os conceitos trabalhados com uso de outras linguagens e exercitando técnicas. Um maior detalhamento destas atividades pode ser encontrado no Item 11.1.2 e no Anexo F.

11.2.4 Estágio Longitudinal Atenção Primária (ELAP) No Ciclo 1, o componente não estruturado corresponde às atividades práticas nos cenários de atenção primária que compõem o ELAP. Estas atividades, construídas e desenvolvidas de forma integrada com as equipes de saúde e a população, acontecem nos serviços e territórios de atenção primária abrangidos pelo convênio entre a PUC-Rio e o sistema de saúde (vide Item 11.1.1).

11.2.5 Semana padrão do Ciclo 1 As atividades pedagógicas do Ciclo 1, descritas acima, serão distribuídas ao longo da semana conforme o Quadro 4.

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Quadro 4 Semana padrão do Ciclo 1 2.ª feira

3.ª feira

4.ª feira

5.ª feira

6.ª feira

2 tempos

Pequeno Grupo (BSP)

LAA

ELAP

Teórica (BSP)

Pequeno Grupo (BSP)

2 tempos

Teórica (BSP)

Pequeno Grupo (BSP)

ELAP

LAA

Teórica (BSP)

2 tempos

EMBS

Pequeno Grupo (BSC)

LAA

2 tempos

EMBS

Teórica (BSC)

Lab. de Informática

Manhã

Tarde

ELAP: Estágio Longitudinal de Atenção Primária; LAA: Laboratórios de Autoaprendizado; BSP: Bloco Saúde da Pessoa; BSC: Bloco Saúde Coletiva; EMBS: Educação Médica Baseada em Simulação

11.3 Ciclo 2 O objetivo geral do Ciclo 2 é o desenvolvimento de competências médicas essenciais. Este ciclo é formado pelo componente não estruturado (Estágio Longitudinal em Atenção Primária e Secundária – ELAPS) e pelo componente estruturado, composto pela disciplina longitudinal Educação Médica Baseada em Simulação (EMBS), pela disciplina Orientação para Monografia e pelo bloco Clínica Baseada em Demandas (CLIBADE). No CLIBADE a divisão em módulos será realizada por demandas/queixas e também algumas doenças sistêmicas de alta prevalência, aglutinadas por pilares com referências a idade e gênero: Saúde da Criança e do Adolescente, Saúde do Adulto e do Idoso e Saúde de Gênero. Esses pilares correrão de forma paralela ao longo dos quatro períodos do Ciclo 2. Assim sendo, em diversos momentos teremos a oportunidade de discutir a abordagem das demandas nas diferentes fases da vida, ressaltando tanto as semelhanças quanto as particularidades de cada fase. Essa estrutura não somente oferecerá uma oportunidade de integração de conteúdos que estão naturalmente aglutinados na prática médica (doenças com aglomeração familiar, sejam as hereditárias, as transmissíveis ou as decorrentes dos hábitos de vida em comum) como otimizará o tempo para discussão dos aspectos semelhantes nessas fases, podendo trazer o foco para as peculiaridades e promovendo maior motivação para os alunos. A aglutinação de temas por pilares também buscou garantir um equilíbrio de carga horária entre essas grandes áreas no processo de elaboração dos módulos temáticos do CLIBADE. As atividades desenvolvidas na EMBS, a exemplo do que ocorre no Ciclo 1, deverão acompanhar na medida do possível os temas discutidos no CLIBADE. Assim, enquanto no CLIBADE, por exemplo, se discute a abordagem de pacientes que chegam à emergência em insuficiência

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respiratória, será feito o treinamento em acesso invasivo às vias aéreas superiores (intubação oro e nasotraqueal, cricotomia) e ventilação mecânica, na EMBS. Conforme observado no Ciclo 1, no Ciclo 2 as atividades desenvolvidas na EMBS estarão articuladas não só ao CLIBADE, como exposto acima, mas também às competências exercidas no ELAPS, visto que no Ciclo 2 serão trabalhadas na EMBS competências para executar procedimentos tipicamente realizados no nível secundário de assistência, além de serem aprofundadas habilidades utilizadas em todos os níveis de assistência, como as de comunicação.

11.3.1 Clínica Baseada em Demandas (CLIBADE) O CLIBADE tem como objetivos promover a aprendizagem de conhecimentos médicos, com enfoque em condutas diagnóstica e terapêutica racionais, e a capacitação avançada na técnica de raciocínio clínico, com uso de ferramentas de epidemiologia clínica à beira do leito. Antes de iniciar a descrição da disciplina, faz-se necessária a definição de alguns termos. Demanda: corresponde ao motivo de consulta ao serviço de saúde. Inclui desde sinais e/ou sintomas clínicos ("queixa") até resultados de exames, consultas programáticas (pré-natal, puericultura), realização de procedimentos (aferição de pressão arterial, vacinas), e consultas por razões burocráticas (renovação de receitas médicas, "pegar atestado"). No CLIBADE geralmente a demanda é descrita com termos não técnicos. Grande tema: trata-se, em muitos casos, da "tradução" da demanda para os termos técnicos utilizados em medicina. Refere-se, portanto, a sintomas, sinais, síndromes, doenças prevalentes, que levam os pacientes à procurar assistência médica. A expressão "grande tema" pode fazer menção ainda a um grupo de doenças relacionadas entre si por um mesmo mecanismo fisiopatológico, e que por isso são tradicionalmente estudadas coletivamente, apesar de terem manifestações clínicas muito distintas (ex.: parasitoses). Doença: entidade nosológica com etiologia definida. O CLIBADE será estruturado em unidades de duração de uma semana, onde uma ou mais demandas prevalentes serão abordadas, desde o acolhimento, incluindo abordagem diagnóstica, até a terapêutica das doenças mais relevantes associadas à demanda em questão. Este formato difere do currículo tradicional por não corresponder a uma lista de doenças agregadas pelo sistema acometido, ou seja, organizadas segundo as especialidades médicas e ensinadas sequencialmente. O novo formato permitirá um paralelo entre o conteúdo ensinado e a prática assistencial. Por sua vez, o ensino dos mecanismos fisiopatológicos será naturalmente aprofundado, pois seguirá o dinamismo do raciocínio clínico, além de estar apoiado em uma motivação de aprendizagem ampliada por parte do aluno, por estar o tópico centrado em situações diretamente vinculadas ao exercício da prática.

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Desse modo, serão exploradas as competências técnicas necessárias para essa prática clínica (papel do perito médico). Certamente, em todas as semanas serão abordadas situações que necessitam de todas as demais competências do médico. Entretanto, cada uma delas será abordada mais extensamente conforme surjam situações em que aquela competência se sobressaia. Por exemplo, o trabalho multiprofissional transdisciplinar, um dos tópicos do "colaborador", será discutido mais profundamente na semana em que o tema será dor crônica, uma demanda na qual esta competência é fundamental para a abordagem terapêutica adequada. Para dar forma à sequência de tópicos abordados, as queixas foram alinhadas nos três pilares já mencionados: Saúde da Criança e do Adolescente, Saúde do Adulto e do Idoso, e Saúde de Gênero. De maneira geral, esses pilares correspondem, em um currículo tradicional, respectivamente, à Pediatria, à Clínica Médica e à Ginecologia/ Obstetrícia (saúde da mulher); os tópicos específicos relacionados a saúde do homem encontram-se na Urologia ou dispersos em diversas disciplinas. Os temas habitualmente presentes nas disciplinas cirúrgicas foram associados às respectivas demandas que, ao final da avaliação, demonstram ter abordagem cirúrgica. Esse formato aproxima-se muito mais da lógica relativa à prática assistencial, onde a propedêutica de um sintoma leva em conta a participação conjunta de clínicos e cirurgiões. Da mesma forma, os temas pertinentes à medicina de emergência e medicina intensiva, frequentemente excluídos ou pouco trabalhados nos currículos médicos tradicionais, foram incorporados ao CLIBADE, incluindo a abordagem clínica e cirúrgica dessas demandas. A separação entre a saúde mental e as demais práticas clínicas, que tradicionalmente leva a uma abordagem discriminatória dos transtornos mentais, também foi evitada. É comum, e inadmissível, a falta de conhecimento e experiência de médicos generalistas a respeito de transtornos mentais de altíssima prevalência como depressão maior e transtornos de ansiedade. Assim, acabam relegando o tratamento aos especialistas da área, o que é inviável em virtude do grande número de pacientes. Esses tópicos foram, portanto, incluídos nos três pilares descritos, de acordo com a pertinência do assunto (ex.: depressão pós-parto no pilar de Saúde de Gênero). Em toda a elaboração do Ciclo 2, e não somente no CLIBADE, as demandas serão exploradas em todos os cenários em que aparecem. Por exemplo, dor abdominal pode aparecer como um quadro agudo na Emergência, em um paciente durante a visita domiciliar da equipe de saúde da família, ou em ambulatório de especialidade. A abordagem das demandas varia de acordo com esses cenários e, na respectiva semana do Ciclo 2, todos eles serão discutidos e exercitados. Nesse processo, a integração com a EMBS será fundamental para a capacitação em Emergência e Terapia Intensiva (Anexo F).

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Na elaboração do CLIBADE foram adotados três gradientes: a prevalência e gravidade das doenças elencadas para discussão em cada demanda, a necessidade do exercício de competências específicas de múltiplos papéis e a extensão do diagnóstico diferencial dos casos clínicos elaborados. De um modo geral, demandas e doenças mais prevalentes e/ou mais graves surgem primeiramente no curso. Nem sempre será possível respeitar as duas regras (prevalência e gravidade) simultaneamente. Além disso, a prevalência de uma demanda para a saúde da criança e do adolescente nem sempre é a mesma quando levamos em conta a saúde do adulto e do idoso. Por exemplo, esquecimento é uma queixa comum entre os idosos, mas rara em crianças. Portanto, na semana em que será abordado "esquecimento", foi introduzida como demanda pediátrica a dificuldade no aprendizado escolar. Ambas as demandas tem como grande tema em comum o hipotireoidismo. O hipotireoidismo não se apresenta como uma demanda ou queixa específica (quase sempre são queixas inespecíficas), é causa comum e reversível de esquecimento em idosos, e é uma causa de déficit cognitivo em crianças. No entanto, como a ênfase nessa semana é o esquecimento, no caso pediátrico o diagnóstico final, e portanto a ênfase na discussão, será a respeito de transtorno e déficit de atenção (TDAH), enquanto nos casos de adulto serão hipotireoidismo e Síndrome de Alzheimer. Desta forma podemos otimizar a distribuição dos assuntos e demonstrar suas inter-relações com temas que perpassam todos os tópicos. Outro critério adotado para a eleição da ordem de discussão de temas foi o gradiente crescente da necessidade de competências de múltiplos papéis. Um exemplo são as demandas que referem-se ao tema do atraso de desenvolvimento e são abordadas de maneira semelhante. Por definição, é uma queixa infantil; entretanto, há uma abordagem específica para os portadores de retardo mental – a consequência do atraso de desenvolvimento que se mostra irreversível, em adultos. É comum, mas complexo; a abordagem, em qualquer faixa etária, necessita de múltiplos profissionais trabalhando juntos (papel do colaborador), e de múltiplas outras competências conjugadas simultaneamente: o defensor da saúde, o gestor, o estudioso etc. Sendo assim, o atraso de desenvolvimento em crianças e o retardo mental em adultos serão tratados numa mesma semana mais ao final do Ciclo 2. Por fim, os casos discutidos no início do Ciclo 2 apresentarão uma menor gama de diagnósticos etiológicos possíveis, sendo portanto casos mais "fechados", sobre os quais serão fornecidas mais informações, em dinâmicas mais semelhantes à ABC. Já ao final do curso serão discutidos casos mais "abertos", sobre os quais serão fornecidas poucas informações inicialmente (muitas vezes apenas a queixa principal), e com diagnóstico diferencial mais amplo, tanto quantitativamente (múltiplas doenças, incluindo aquelas raras), quanto qualitativamente (hipóteses diagnósticas mais dispersas). Nessa fase dinâmicas diferentes da ABC serão privilegiadas (vide Item abaixo).

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Seguindo esse raciocínio, o conteúdo principal do Ciclo 2 foi organizado em um quadro (vide Anexo I). Esse quadro foi construído para facilitar o estabelecimento da correspondência entre os assuntos abordados pelo modelo baseado em demandas e os currículos tradicionais. É possível que a prática pedagógica sugira alterações na sequência de demandas durante a implementação do curso. Será a busca incessante pela aproximação do aprendizado com a prática clínica que continuará ditando o rumo. Conforme mencionado anteriormente, os temas abordados no bloco CLIBADE serão tratados sob a perspectiva da integralidade do cuidado. Desta forma, os conteúdos relativos a diferentes campos do conhecimento médico, incluindo as abordagens integrativas e complementares, estarão integrados ao longo dos núcleos temáticos, de modo a instrumentalizar o aluno com todos os recursos clínicos disponíveis. Para cada demanda, grande tema e doenças correspondentes, o aluno terá acesso aos conhecimentos e à literatura que facilitarão a sua capacitação para o emprego dos conceitos e abordagens e sua incorporação na prática clínica.

Estrutura e metodologia do CLIBADE O semestre será composto, em média, por 14 módulos; cada módulo corresponderá aproximadamente a uma semana, podendo ser abordada mais de uma demanda por semana. Tal situação poderá ocorrer por dois motivos: demandas relacionadas entre si e com superposição da propedêutica; e demandas cuja propedêutica é relativamente pequena, deixando tempo para discussão de outras temáticas. Por outro lado, demandas com extenso diagnóstico diferencial e grande importância clínica poderão exigir mais do que uma semana de discussão. A exemplo do que foi exposto para as demais disciplinas do MedPUC, no CLIBADE serão utilizadas diversas metodologias que privilegiam o aprendizado ativo e reflexivo. Além da já mencionada discussão de casos nas sessões em pequenos grupos, nos moldes da ABC do Ciclo 1, serão utilizados também: 1) ambientes virtuais de aprendizado, com uso de ferramentas semelhantes ao programa de simulação de casos baseado em computador, utilizado no Exame de Licenciamento Médico dos Estados Unidos (a ser desenvolvido); 2) seminários, nos quais alguns alunos improvisam no papel dos pacientes e os demais "colhem" a anamnese, "fazem" o exame físico e "solicitam" exames para realizar o diagnóstico; 3) construção de casos clínicos complexos pelos próprios alunos a partir de uma lista de problemas de saúde, visando exercitar a operação inversa do raciocínio clínico; 4) condução de casos clínicos na EMBS com auxílio de pacientes atores. Esta acontecerá numa espécie de gincana médica, na qual os alunos, em grupo, deverão conduzir o caso ao longo da semana, colhendo os dados, solicitando exames, adotando condutas terapêuticas. A evolução do caso,

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a partir das condutas adotadas pelos alunos, será elaborada pela equipe docente, de acordo com o conhecimento prévio do diagnóstico correto do caso, e de acordo com as probabilidades de evolução. Ao final da semana será discutido, não somente se o grupo chegou ao diagnóstico correto, mas também se a conduta diagnóstica e terapêutica foi a mais adequada de acordo com a medicina orientada pela melhor evidência disponível. Essas quatro dinâmicas permitirão que os alunos trabalhem um maior número de dados e exercitem o raciocínio clínico, em três delas em tempo real, mimetizando o que ocorre na prática clínica. Além dessas atividades, haverá ainda aulas teóricas participativas, onde será discutido o estado-da-arte para abordagem das demandas, ou das principais doenças, que foram temas daquela semana. Discussão de casos nas sessões em pequenos grupos. Para cada demanda, ou queixa principal, haverá mais de um caso clínico, cada um correspondendo a um leque de doenças relacionadas entre si, e que compõem o diagnóstico diferencial do caso. Esses casos serão discutidos, nos moldes do exposto no item 11.2.1, Aprendizagem Baseada em Casos (ABC), em duas sessões: na primeira, o caso será discutido até o ponto de indefinição diagnóstica, onde serão levantadas, pelos alunos, as hipóteses sobre os diferentes diagnósticos etiológicos mais prováveis para o caso. Serão estabelecidos então os objetos de aprendizado para a adequada condução diagnóstica e terapêutica a partir deste ponto. Na segunda sessão, os alunos apresentarão os objetos de aprendizado da sessão anterior, e o caso será encerrado com a discussão sobre as probabilidades diagnósticas e evidências disponíveis para conduta terapêutica, lançando mão das ferramentas de epidemiologia clínica à beira do leito e dos princípios da medicina orientada pela melhor evidência disponível. Em cada caso serão trabalhadas de 3 a 5 hipóteses diagnósticas. Ao final da discussão correspondente à demanda do módulo, e que pode ser composta por 1, 2 ou 3 casos, cada um ocupando 2 sessões de pequenos grupos, será construído um mapa conceitual, buscando refletir a linha de raciocínio clínico desenvolvido ao longo do módulo para abordagem da demanda. Para tornar mais dinâmico o aprendizado, além do(s) caso(s) base da discussão, diversos outros pequenos casos serão apresentados. Estes terão os seguintes objetivos: aumentar o número de "casos" acompanhados pelos alunos, tal qual na prática real, onde o aprendizado se dá pela repetição; oferecer alternativas diagnósticas para o caso base da semana; expandir os cenários possíveis em que a queixa aparece; discutir doenças menos comuns nas quais a queixa é a mesma, ou manifestações raras de doenças comuns; por fim, retornar a assuntos já vistos em semanas anteriores e que tenham, ou não, associação com a demanda da semana. A discussão do pequeno caso se dá em uma única

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sessão de pequeno grupo, ou ainda na aula teórica, e não em duas sessões de pequenos grupos, como os casos principais, tendo, portanto, um caráter mais ilustrativo. Além dos casos clínicos padrão, serão construídos ainda casos clínicos complexos, aos moldes dos utilizados pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade no seu programa didático "Casos complexos", para discutir mais de uma demanda, num contexto familiar, e também conjugar aspectos referentes à organização do serviço de saúde (SBMFC, 2011). Exemplos da execução do CLIBADE. Na primeira semana serão abordadas a gestação normal e assistência pré-natal. Na segunda semana será dada atenção para a puericultura e a Saúde do Adolescente, na perspectiva da promoção de saúde e do desenvolvimento normal. Por definição, nesses dois contextos os pacientes não apresentam doenças. Essas duas semanas servirão, portanto, para o estudo de pessoas saudáveis recebendo orientações para promoção de saúde, dentro da lógica de consultas programáticas. O crescimento e o desenvolvimento normal será detalhado, incluindo a gravidez e o período intraútero. Serão revistas ainda as bases racionais do rastreamento e detecção precoce de doenças. É importante ressaltar que a ausência de doenças não significa ausência de demanda assistencial. A partir da terceira semana começarão os módulos baseados em demandas propriamente ditas ("queixas"). Nesta semana está prevista a abordagem da demanda "falta de ar". Trata-se de uma demanda de grande relevância na prática clínica, tanto do ponto de vista de frequência quanto de gravidade. No pilar saúde do adulto e idoso serão discutidas causas cardiogênicas e pulmonares de dispneia, enquanto no pilar saúde da criança e do adolescente a ênfase será dada às causas relacionadas ao broncoespasmo. Assim sendo, serão discutidos dois casos de pacientes adultos: um idoso acamado com dispneia, o que elicitará o diagnóstico diferencial entre Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC, incluindo doença orovalvar como possível etiologia), tromboembolismo e pneumonia comunitária grave. O segundo caso a ser discutido será um paciente mais jovem, tabagista; neste caso as doenças a serem discutidas em maior profundidade serão pneumocistose pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica, traqueobronquite e transtorno de ansiedade. O terceiro caso da semana será o de uma criança de cerca de 2 anos, o que permitirá a discussão de bronquiolite, asma e fibrose cística. A discussão de cada caso ocupará duas sessões de pequenos grupos cada. As aulas teóricas versarão sobre a abordagem de pacientes adultos e crianças com dispneia, com ênfase no estado da arte para a abordagem dos diagnósticos finais dos três casos clínicos. Como exemplos de pequenos casos a serem citados como ilustração de outras situações nas quais a dispneia é a queixa principal teremos os casos da gestante com cardiopatia (pilar saúde de gênero), paciente jovem com pneumotórax espontâneo, paciente 198

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

com ICC secundária a doença de Chagas, e um caso de pneumoconiose. A abordagem do paciente com transtorno de ansiedade na emergência servirá para desencadear uma discussão sobre ética, ressaltando as competências relacionadas ao papel do profissional. Similarmente, a integração com os profissionais da fisioterapia, na abordagem transdisciplinar do paciente com dispneia, será enfatizada (papel do colaborador). Em algumas demandas haverá uma abordagem integrativa, com o objetivo de ampliar o conhecimento do aluno no uso de práticas complementares na medicina. A estrutura de conteúdo da demanda "falta de ar" acima descrita, assim como os aspectos a serem discutidos referentes à revisão dos temas debatidos no Ciclo 1, a fisiopatologia e aos exames complementares, encontra-se ilustrada no Quadro 5. Os demais módulos que compõem o CLIBADE foram desenvolvidos seguindo a mesma lógica. Um painel geral, porém menos detalhado, da estrutura do CLIBADE é apresentado no Anexo I. Nesse anexo estão ilustradas as demandas semana a semana, o pilar ao qual a demanda está mais diretamente associada, e as doenças que comporão o diagnóstico diferencial dos casos elaborados para discussão em pequenos grupos. Quadro 5 Exemplo de estrutura do conteúdo de uma demanda do CLIBADE Demanda Grandes temas

Falta de ar Dispneia Saúde do Adulto e do Idoso

Doenças abordadas

ICC; doença orovalvar; tromboembolismo; pneumonia comunitária grave; DPOC; pneumocistose pulmonar; traqueobronquite

Revisão do Ciclo 1

relação estrutura função do sistema circulatório; controle central e periférico da circulação sanguínea; circulação pulmonar, dinâmica capilares pulmonares e alterações edema e derrame pulmonar; hipertensão pulmonar; histologia do coração; histologia do pulmão; etiologia das pneumonias

Fisiopatologia 

mecanismos da dispneia; insuficiência cardíaca

Semiologia 

bulhas cardíacas acessórias, ictus palpável e demais achados compatíveis com ICC; estertores crepitantes vs. bolhosos; tórax em tonel, roncos, sibilos e demais achados compatíveis com DPOC

Exames complementares

radiografia de tórax; ECG normal; ECG hipertrofias cavitárias

Anatomia patológica 

insuficiência cardíaca; congestão pulmonar

Terapêutica 

Inotrópicos, diuréticos e outros agentes utilizados para tratamento da insuficiência cardíaca; Antibioticoterapia: pneumonia comunitária grave, pneumocistose, exacerbação de DPOC

Pequenos casos

doença de chagas; pneumoconiose Saúde da Criança e do Adolescente

Doenças abordadas

broncoespasmo; asma / bronquiolite; pneumonia; fibrose cística continua

Detalhamento do Curso

199

continuação Fisiopatologia e Semiologia

broncoespasmo; sibilos e outros achados compatíveis com broncoespasmo; avaliação de gravidade em crianças

Exames complementares

radiografia de tórax; provas de função pulmonar

Anatomia Patológica terapêutica

fibrose cística; broncodilatadores; outros medicamentos para asma e broncoespasmo Saúde de Gênero

Pequenos casos

dispneia da gravidez Cirurgia

Pequenos casos

drenagem torácica; jovem com pneumotórax espontâneo Saúde Mental transtornos de ansiedade

Pequenos casos

jovem com dispneia e critérios para ataque de pânico Abordagem Integrativa

Semiologia integrativa

anamnese biopatográfica; modalização sintomatológica

Terapêutica integrativa

excessos e deficiências; pulsologia e glossologia; medicamentos diatésicos e constitucionais; isoterápicos e bioterápicos; medicamentos de traqueobronquites, bronquites, dispneia; tonificação e sedação; medicamentos de traqueobronquites, bronquites, dispneia; tonificação e sedação; pontos principais e pontos secundários; pontos sistêmicos e tópicos; tonificação e sedação Emergência e CTI

Pequenos casos

abordagem do paciente em insuficiencia respiratória (introdução) Papéis

Comunicador Colaborador

integração com profissionais da fisioterapia

Gestor Defensor da saúde Estudioso Profissional

abordagem ética do paciente com transtorno de ansiedade na emergência

11.3.2 Componente não estruturado do Ciclo 2 No componente não estruturado do Ciclo 2 será introduzido o treinamento no nível secundário de atenção à saúde. Além disso, será dada continuidade ao treinamento no âmbito da atenção primária, compondo, portanto, a disciplina Estágio Longitudinal em Atenção Primária e Secundária (ELAPS). O treinamento em atenção primária nessa fase já foi descrito no item 11.1.1. O treinamento em atenção secundária será composto por atividades realizadas em 200

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

ambulatórios de atenção secundária, assim como em estágio em emergência. O objetivo é o exercício do raciocínio clínico e o treinamento prático, de acordo com as especificidades de cada cenário.

11.3.3 Orientação para Monografia No 8.º período do curso será reservado um turno por semana para a Orientação para Monografia. O objetivo desta disciplina, e da monografia em si, é a produção de conhecimentos médicos através da qualificação para realizar pesquisas de pequeno porte em saúde. Assim sendo, nessa disciplina estão previstas revisões e aprofundamentos de temas de epidemiologia e estatística, apresentações de versões preliminares dos resultados das pesquisas de campo para discussão entre docentes e alunos, além de sessões no Laboratório de Informática para orientação in loco dos alunos em técnicas de análise de dados. No final desse período os alunos irão realizar a defesa de suas monografias.

11.3.4 Semana padrão do Ciclo 2 As atividades pedagógicas do Ciclo 2 descritas acima serão distribuídas ao longo da semana conforme o quadro abaixo. Quadro 6 Semana padrão do Ciclo 2

Manhã

Tarde

2.ª feira

3.ª feira

4.ª feira

5.ª feira

6.ª feira

2 tempos

Teoria

ELAPS

EMBS

ELAPS

Pequeno Grupo

2 tempos

Pequeno Grupo

ELAPS

EMBS

ELAPS

Teoria

2 tempos

Pequeno Grupo

ELAPS

Pequeno Grupo

2 tempos

Pequeno Grupo

ELAPS

Pequeno Grupo

ELAPS: Estágio Longitudinal de Atenção Primária e Secundária; EMBS: Educação Médica Baseada em Simulação.

11.4 Ciclo 3: internato Segundo as diretrizes curriculares nacionais (CONSELHO NACIONAL DE EDUCAÇÃO, 2001): A formação do médico incluirá, como etapa integrante da graduação, estágio curricular obrigatório de treinamento em serviço, em regime de internato, em serviços próprios ou conveniados, e sob supervisão direta dos docentes da própria Escola/Faculdade. A carga horária mínima do estágio curricular deverá atingir 35% (trinta e cinco por cento) da carga horária total do curso de graduação em Medicina proposto […]. O estágio curricular obrigatório de treinamento em serviço incluirá necessariamente

Detalhamento do Curso

201

aspectos essenciais nas áreas de Clínica Médica, Cirurgia, Ginecologia-Obstetrícia, Pediatria e Saúde Coletiva, devendo incluir atividades no primeiro, segundo e terceiro níveis de atenção em cada área.

O Internato da Medicina da PUC-Rio acontecerá no terceiro e último ciclo de aprendizagem do curso de Medicina, ou seja, nos seus dois últimos anos. Nessa etapa as atividades pedagógicas dar-se-ão quase exclusivamente em serviços de saúde, sempre sob supervisão, não sendo permitido que a carga horária de aulas teóricas seja maior que 25% do tempo total de cada módulo (CONSELHO NACIONAL DE EDUCAÇÃO, 2001). Essa prática visa à aquisição de autonomia, pelo aluno, na abordagem diagnóstica, terapêutica e de reabilitação em grande parte das demandas do nível de atenção primária da saúde, e algumas do nível secundário. Paralelamente, serão discutidas e vivenciadas situações clínicas de alta complexidade do nível terciário de assistência à saúde. As atividades práticas acontecerão nos cenários conveniados da rede de saúde do SUS e da rede privada, de acordo com a complexidade proposta para cada atividade. A exposição do aluno a cenários diversificados é desejável pela possibilidade de desenvolver e aprimorar as competências médicas em diferentes realidades. Ao início de cada módulo, os alunos serão apresentados aos objetivos gerais e específicos de cada estágio em serviço que irão cursar. Nesse momento eles também passarão por uma avaliação diagnóstica, que orientará as atividades de cada grupo, identificando os conteúdos bem assimilados previamente e os que precisam ser mais desenvolvidos. A opção por trabalhar dentro de um currículo parcialmente não estruturado poderá resultar em eventuais lacunas que serão ajustadas com o auxílio dessa avaliação.

11.4.1 Rodízio do internato O internato será realizado em dois anos, divididos em quatro semestres (A a D), compostos por dois módulos cada: A1 e A2; B1 e B2; C1 e C2; e D1 e D2. Optou-se pela duração trimestral para os módulos de modo que o aluno possa permanecer em cada serviço o tempo suficiente para estabelecer vínculos, construir competências na área e formar uma equipe de trabalho dentro de seu estágio. A única exceção é, a princípio, o módulo especialidades, dentro do semestre A; este módulo apresenta rodízio interno, permitindo a permanência mensal do aluno em três diferentes especialidades. Os semestres que compõem o internato, com suas respectivas duplas de módulos (estágios em serviço), correspondem a:

202

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

A-1) CTI/Emergência (centros de terapia intensiva ou unidades de assistência intermediária e plantão de emergência); A-2) Especialidades (dermatologia, cirurgia urológica, cirurgia vascular, oftalmologia, otorrinolaringologia e ortopedia); B-1) Ginecologia e Obstetrícia (ambulatório ginecologia, ambulatório pré-natal e plantão de obstetrícia); B-2) Cirurgia (ambulatório, enfermaria e centro cirúrgico, incluindo anestesiologia).; C-1) Saúde Coletiva (centros de saúde da família ou internato rural); C-2) Clínica Médica (ambulatório e enfermaria); D-1) Eletivo; D-2) Pediatria (ambulatório e enfermaria de pediatria, e neonatologia). Ao término do Ciclo 2 o aluno defende sua monografia acadêmica e escolhe a sequência dos semestres obrigatórios de seus estágios em serviço; essa escolha inclui o serviço onde o aluno deverá cursar o módulo eletivo (D-1). Os critérios que definem quais alunos iniciam a escolha da ordem dos semestres que desejam cursar serão definidos posteriormente. Nesse momento, cada turma se reúne, e na ordem estabelecida, cada aluno faz a escolha de um semestre de cada vez, dentre as vagas disponíveis, até completar toda grade de seu internato. Após a escolha da ordem dos semestres, o aluno pode escolher qual dos módulos que compõem cada semestre será cursado inicialmente (ex.: no semestre A o aluno pode optar por cursar primeiro CTI/Emergência e depois Especialidades, ou o contrário). A prioridade na escolha da ordem dos módulos dentro de cada semestre seguirá os mesmos critérios de prioridade utilizados na escolha do rodízio semestral. Dessa forma, os 60 alunos que estão ingressando no Ciclo 3 se dividem para ocupar as vagas dos quatro semestres. Nesse modelo de rodízio os alunos do 9.°, 10.°, 11.° e 12.° períodos trabalham juntos em cada módulo, com cerca de 7 pessoas de cada período no mesmo módulo. Esse tipo de rodízio é positivo por gerar maior flexibilidade e autonomia para o aluno no planejamento de seus estágios e, também, por promover um contato entre alunos de diferentes períodos, com transmissão natural de conhecimento e experiência entre eles. No Quadro 7 exemplificamos um aluno que escolhe a ordem dos seus 4 semestres, e respectivos módulos, dessa forma: B (gineco-obstetrícia – B1 e cirurgia – B2), D (pediatria – D2 e eletiva – D1), A (especialidades – A2 e emergência/CTI – A1) e C (saúde coletiva – C1 e clínica médica – C2). A cada trimestre haverá uma combinação diferente dos 30 alunos em cada módulo, porém com no máximo 10 alunos em cada atividade/cenário. Esses alunos deverão ser divididos internamente no serviço entre os dias das atividades propostas (Quadro 8). No módulo especialidades há um rodízio entre as diversas especialidades, o que está exemplificado no Quadro 9.

Detalhamento do Curso

203

Quadro 7 Escolha da ordem dos módulos do internato por um determinado aluno (exemplo) A-1 cti / emergência A-2 especialidades B-1 gineco obstetrícia B-2 cirurgia geral C-1 saúde coletiva C-2 clínica médica D-1 eletivas D-2 pediatria

1.º tri 2.º tri 3.º tri 4.º tri 1.º tri 2.º tri

1.º sem 5.º ano 2.º sem 1.º sem 6.º ano 2.º sem

A1 A1 A1 A1 A1 A1

A2 A2 A2 A2 A2 A2

B1 B1 B1 B1 B1 B1

B2 B2 B2 B2 B2 B2

C1 C1 C1 C1 C1 C1

3.º tri

A1

4.º tri

A1

C2 C2 C2 C2 C2 C2

D1 D1 D1 D1 D1 D1

A2

B1

B2

A2

B1

B2

D2 D2 D2 D2 D2 D2

C1

C2

D1

D2

C1

C2

D1

D2

Quadro 8 Exemplo da grade do internato de um determinado aluno Módulos

Segunda

Terça

Quarta

Quinta

Sexta

amb. gineco

amb. gineco

GINECO-OBSTETRÍCIA 9.º Período B1

Manhã

amb. gineco

plant. obstet.

Tarde

pré-natal

plant. obstet.

amb. gineco

CIRURGIA 9.º Período B2

Manhã

enf. cir. geral

Tarde

amb. cirurgia

enf. cir. geral

enf. cir. geral

enf. cir. geral

enf. cir. ped.

enf. pediátr.

neonatologia

amb. cirurgia

PEDIATRIA 10.º Período D2

10.º Período D1

11.º Período A2

Manhã

enf. pediátr.

Tarde

amb. pediátr.

enf. pediátr.

enf. pediátr. amb. pediátr.

ELETIVA Manhã

xx

xx

xx

xx

Tarde

xx

xx

Manhã

emergência

especialidade

Tarde

emergência

especialidade especialidade especialidade

ESPECIALIDADES especialidade

CTI/EMERGÊNCIA 11.º Período A1

12.º Período C1

Manhã

emergência

amb. adolescente

CTI

Tarde

emergência

amb. geriátrico

CTI

saúde colet.

saúde colet.

saúde colet.

saúde colet.

saúde colet.

CTI

SAÚDE COLETIVA Manhã

saúde colet.

Tarde

saúde colet.

continua

204

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

continuação

CLÍNICA 12.º Período C2

Manhã

enf. clín. méd.

enf. clín. méd.

Tarde

amb. clín. méd.

amb. clín. méd.

enf. clín. méd.

enf. clín. méd. enf. clín. méd.

Quadro 9 Detalhamento do Trimestre 9B do aluno acima, no módulo Especialidades Especialidades

Segunda

Terça

Quarta

Quinta

Sexta

ortopedia ortopedia

ortopedia

ortopedia ortopedia

oftalmo oftalmo

vascular

otorrino otorrino

Mês 1 Manhã Tarde

emergência emergência

Manhã Tarde

emergência emergência

Manhã

emergência

dermatologia

Tarde

emergência

dermatologia

Mês 2

Mês 3 urologia dermatologia

urologia

No módulo CTI e emergência haverá também atividades em ambulatórios de geriatria e de adolescentes, ampliando o contato com conteúdos da clínica e pediatria, com suas especificidades; os plantões de emergência serão supervisionados, com duração de oito horas por semana, durante o dia, por pelo menos um semestre; os alunos permanecerão em dia fixo, com a mesma equipe de plantão, durante o tempo do seu estágio. O módulo de Saúde Coletiva privilegia as atividades nas Unidades Básicas de Assistência, com foco na atenção primária à saúde, e permite que o interno retorne a esse cenário com autonomia para realizar um atendimento médico completo e sozinho, tendo agora apenas a supervisão do preceptor. O módulo eletivo tem como proposta estimular o aluno a sair dos cenários conveniados, e até mesmo do Rio de Janeiro, e conhecer outras realidades, dentro ou fora do Brasil, desde que façam parte de serviços parceiros da PUC-Rio. O que se deseja é que o aluno vá não apenas aprender a rotina de um outro serviço, mas conviva com outros valores, hábitos, posturas, e que adquira outros conhecimentos que vão além do conteúdo teórico. Dentro deste raciocínio, o aluno poderá também, no módulo eletivo, frequentar os cenários que já conhece, porém novas funções deverão ser a ele atribuídas, para que se caracterize um momento distinto de aprendizagem. Este módulo também é importante pela possibilidade de o aluno vivenciar a prática médica da especialidade na qual pretende seguir com seus estudos e, assim, poder tomar sua decisão e planejar sua carreira profissional e pessoal com maior conhecimento da realidade. Tomou-se o cuidado de manter três turnos sem atividades obrigatórias por semana durante todos os períodos desse ciclo, para que o aluno possa gerenciar seu Detalhamento do Curso

205

tempo de estudo. Essa medida intenciona promover o estudo do aluno e permitir que ele se sinta tranquilo para se dedicar na íntegra às atividades práticas propostas nesse programa. No Ciclo 3 o aluno retorna pontualmente ao Laboratório de Habilidades e Simulação para trabalhar os conteúdos teóricos e práticos relacionados à execução e condutas do suporte avançado de vida. Outros conteúdos poderão ser trabalhados nesse mesmo espaço, desde que seja percebida essa eventual necessidade pelo grupo ou pelos docentes. Por fim, a avaliação no internato deverá ser feita respeitando o que foi proposto no Capítulo 8 e detalhado no anexo C.

11.5 Aulas/Provas preparatórias para concurso Outro diferencial da MedPUC será a utilização de provas de concursos nacionais e internacionais como estratégia de ensino. Assim, o aluno estará apto a enfrentar provas para acadêmico estagiário, de residência e Exame de Licenciamento Médico dos EUA (USMLE, do inglês United States Medical Licensing Examination) sem precisar se valer dos tradicionais cursinhos preparatórios, que disputam a atenção dos estudantes da quase totalidade das universidades do Brasil. Valendo-se de uma metodologia que prioriza a memorização, esses cursinhos representam um lucrativo e atraente mercado, que mobiliza fortemente os estudantes, ansiosos pela aprovação. Desta forma, o ensino nas universidades e, principalmente, a prática do internato (momentos antes da prova de residência) acabam por ser deixados em segundo plano. Diante deste cenário, a MedPUC assume o papel não de atuar como um preparatório para esses concursos, mas de fornecer aos seus alunos uma formação que contemple essa realidade da formação médica. Para tal, objetiva-se ao longo da graduação criar momentos nos quais questões sejam discutidas e comentadas pelos docentes, utilizando o interesse dos alunos para a consolidação do aprendizado verdadeiro. Esta estratégia estará presente em todos os ciclos do curso de Medicina da PUC-Rio. Nos dois primeiros ciclos, as questões destes concursos serão aplicadas ao longo das aulas das disciplinas, através do sistema de resposta de audiência, evocando e sedimentando o conhecimento adquirido e fornecendo feedback ao professor, através dos padrões de resposta obtidos. Durante o internato, momento no qual os estudantes estão ansiosos pelas provas de residência, esse modelo será substituído por simulados comentados, possibilitando a monitorização do tempo necessário para a realização destas, de acordo com suas diferentes formas de organização. Esses simulados também serão utilizados ao longo dos ciclos do MedPUC com o conteúdo necessário para a preparação das provas do USMLE.

206

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

No Quadro 10, a seguir, são apresentados os objetivos específicos por papéis, a metodologia de ensino e o instrumento de avaliação a ser utilizado em cada atividade das disciplinas acima descritas.

Blocos do Currículo

Componente

Quadro 10 Objetivos específicos por disciplina, atividades e papel e respectivas avaliações

Atividades

Objetivos específicos, por papéis, esperados ao final de cada ciclo

Avaliação

CICLO 1

Saúde da Pessoa

Estruturado

Aulas Teóricas

Pequenos grupos (ABC e trabalhos em grupo)

Lab. Auto aprendizado (LAA)

Saúde Coletiva

Lab. Habilidades (EMBS)

Pequenos Grupos (ABC e trabalhos em grupo)

PERITO: adquirir conhecimentos relativos às estruturas e funcionamento do corpo do indivíduo e aos principais mecanismos fisiopatogênicos, com introdução à terapêutica. PERITO: desenvolver conhecimentos teóricos em situações clínicas. COMUNICADOR: desenvolver habilidade de argumentação e apresentação (comunicação verbal). GESTOR: negociar regras com os colegas e exercer liderança. ESTUDIOSO: assumir responsabilidade pelo próprio aprendizado. PROFISSIONAL: ter uma postura responsável com tarefas e colegas. ESTUDIOSO: desenvolver o olhar científico e relatar a experiência; praticar a criatividade e desenvolver pensamento crítico. PERITO: realizar exame físico normal; suporte básico de vida (BLS); primeiros socorros. COMUNICADOR: desenvolver técnicas de sensibilização para mudanças de hábitos. PERITO: realizar técnica operatória básica: sutura; drenagem abscesso; cuidados com feridas; redução de fraturas simples. PERITO: elaborar plano de intervenção baseado no diagnóstico da necessidade familiar. GESTOR: identificar e mapear o território, incluindo as redes sociais, em que está inserida a sua prática médica. ESTUDIOSO: selecionar fontes confiáveis na internet; conhecer os tipos de estudos epidemiológicos.

Prova teórica baseada em conteúdo e caso clínico

Conceito, trabalho em grupo

Miniartigo científico

OSCE

Mapa conceitual e conceito

Não Estruturado

PERITO: identificar as necessidades das famílias. COMUNICADOR: orientar medidas de promoção de saúde e prevenção de doenças nos níveis individual e coletivo. ELAP

COLABORADOR: portar-se de maneira adequada dentro de uma equipe de saúde, procurando compreender seu papel e o papel dos demais membros na prestação da assistência à saúde.

Portfólio, conceito, avaliação observacional estruturada

continua

Detalhamento do Curso

207

Todo Ciclo

continuação

Em todas Atividades

DEFENSOR DA SAÚDE: compreender a influência dos determinantes sociais na saúde individual e coletiva; compreender a sua importância como crítico e multiplicador de saúde para o indivíduo e dentro da sociedade, e o potencial transformador da atuação médica. ESTUDIOSO: incorporar o método de ação-reflexão-ação na prática cotidiana de estudo e atuação; Exercitar o pensamento crítico. PROFISSIONAL: atuar de forma ética e compromissada; conhecer e exercitar os requisitos de um bom profissional (pontualidade, iniciativa, criatividade, responsabilidade).

Conceito

CICLO 2

Módulos por Clínica Baseada em Demandas

Estruturado

Aulas Teóricas

Pequenos Grupos

Lab. Habilidades (EMBS) Laboratório Simulação (EMBS)

GESTOR: conhecer alguns modelos de gestão em saúde e Provas teóricas, os principais mecanismos de gestão de equipes de atentrabalho em ção primária. grupo, mapa conceitual PROFISSIONAL: conhecer o código de ética médica PERITO: discutir abordagem diagnóstica individual (anamnese e exame físico completo, resultando em elaboração Provas de diagnóstico sindrômico e diferencial, planejamento de teóricas investigação diagnóstica complementar); baseadas ESTUDIOSO: montar banco de dados simples e executar em caso análises descritivas e bivariadas; conhecer os diferentes ticlínico, pos de estudo e grau de força de evidência, que dão subsíconceito, dio à medicina baseada em evidência; Selecionar informamapa ção adequada para responder a dúvidas clínicas simples conceitual, do cotidiano. trabalho em grupo. PROFISSIONAL: saber utilizar os principais documentos médicos: atestados de óbito, de saúde, de doença etc. COMUNICADOR: incorporar a técnica narrativa na formulação da anamnese; desenvolver a capacidade de síntese ao relatar e descrever o caso, selecionando as informações mais relevantes; conhecer o método clínico centrado na pessoa e suas técnicas de desenvolvimento de habilidaOSCE des de comunicação. PERITO: atuar em assistência emergencial.

Não Estruturado

ELAPS

Todo o Ciclo

PERITO: realizar abordagem diagnóstica individual; elaborar plano de intervenção terapêutica geral, em situações clínicas de pequena e média complexidade (atenção primária e secundária).

Todas as Atividadves

COLABORADOR: coordenar a elaboração de planos de ação em equipes multiprofissionais. DEFENSOR DA SAÚDE: conhecer os direitos básicos do cidadão portador de doenças crônicas e/ou agudas, atentando para as necessidades de cunho social durante o atendimento e dando encaminhamento adequado, em parceria com assistentes sociais. DEFENSOR DA SAÚDE: analisar questões polêmicas ou que tenham impacto na saúde por diversos ângulos, não se prendendo a um único ponto de vista ou se furtando ao debate e ao diálogo.

Mapa conceitual, portfólio, avaliação observacional estruturada e retorno de diversas fontes

Conceito

continua

208

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

continuação

Não Estruturado

Estruturado

CICLO 3

Teórica

PERITO: sistematizar conteúdos.

Prova teórica (modelo Residência Médica e ENADE)

Pequenos Grupos

PERITO: discutir casos clínicos que necessitam de assistência no nível terciário.

Conceito

Lab. Simulação

PERITO: ser capaz de executar as manobras e condutas do suporte avançado de vida.

OSCE

PERITO: aplicar conhecimentos, habilidades clínicas e atitudes profissionais na provisão de cuidado médico centrado no paciente, com autonomia no nível primário e em algumas demandas do nível secundário. Reconhecer e prestar a assistência médica inicial às principais urgências e emergências. Serviço

COMUNICADOR: possuir habilidades de comunicação efetivas, facilitando o estabelecimento de relações sadias com pacientes, familiares e colegas. GESTOR: participar na organização de cuidados de saúde e contribuir para a efetividade do sistema de saúde.

Avaliação observacional estruturada, retorno de diversas fontes

COLABORADOR: garantir ótimo cuidado médico através de trabalho efetivo em uma equipe de saúde.

Todo o Ciclo

DEFENSOR DA SAÚDE: influenciar no avanço da saúde e do bem-estar de pacientes, comunidades e populações, contribuindo para a diminuição das iniquidades em saúde. Todas as Atividades

ESTUDIOSO: demonstrar compromisso vitalício com o aprendizado reflexivo, bem como com a criação, disseminação, aplicação e tradução de conhecimento médico.

Conceito

PROFISSIONAL: exercer prática ética e sustentável, sendo coerente com seus valores pessoais e contribuindo para a regulação profissional.

Referências

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Detalhamento do Curso

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210

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

Uma Visão do Mercado "Não basta saber ler que Eva viu a uva. É preciso compreender qual a posição que Eva ocupa no seu contexto social, quem trabalha para produzir a uva e quem lucra com esse trabalho." Paulo Freire

Marcus Pinho

12. Uma Visão do Mercado Este capítulo é apenas uma parte do que foi desenvolvido para a PUC-Rio, a fim de reunir informações que tornariam mais fácil a decisão sobre a oportunidade de ser aberto um curso de Medicina. Realizado um extenso trabalho, contendo uma base de cálculos que respaldam várias percepções próprias da viabilidade financeira de um projeto, entendemos que seriam valores restritos à direção da PUC-Rio, inerentes ao seu projeto e, portanto, optamos pela não divulgação destes. Em seguida a esta resolução, percebemos também que havíamos recolhido inúmeras informações e ponderações que em nada necessitavam de números para se justificarem ou se fazerem presentes quando falarmos de um curso de Medicina. Seguem-se, então, algumas de nossas reflexões, mesmo que de forma resumida, ainda tratando sobre a oportunidade de ser aberto o curso de Medicina da PUC-Rio.

12.1 Oportunidade Há mil anos, quando na Europa as primeiras universidades foram criadas, passou a existir "curso de Medicina". A relação do mestre com o aprendiz era de longo convívio, em laboratórios e salas de estudo, no exercício da profissão. O ensino por meio da prática, entretanto, se transformou ao longo dos tempos e optou-se pela otimização das aulas com a concentração de um número maior de alunos para cada mestre. Atualmente, no ensino médico, a antiga proximidade do professor com o aluno mostra-se fundamental. Professores ministram para poucos alunos, acompanham-nos em laboratórios e em ambulatórios e, inclusive, seguem orientando-os nos primeiros anos do exercício da profissão. Como consequência, o ensino da medicina nestes moldes tornou-se mais custoso e desafiador: ao longo de seis anos busca-se criar um médico com profundo conhecimento técnico, noções éticas claras e as devidas habilidades complementares. Os conhecimentos, as experiências e os valores transmitidos na relação quase pessoal entre o professor e o aluno proporcionam ganhos incomensuráveis. No entanto, para fins mercadológicos, que aqui tratamos agora, é possível estabelecer alguns parâmetros como a quantidade de tempo dispensada, o volume de informação

Uma Visão do Mercado

213

ministrada, a infraestrutura necessária e a qualidade dos professores, e transformá-los em valores monetários para aferir o custo do ensino a uma turma de alunos. Não calculamos portanto o ganho que o aluno tem com a sua profissão adquirida, mas o custo do ensino. Desta forma, ele não será cobrado pelo diploma, e sim pelo ensino de Medicina que receberá no padrão mais alto que entendemos ser possível. No que concerne à viabilidade financeira dos cursos privados, pode-se afirmar que esse custo, de manutenção de cada uma das turmas, após sua repartição entre os alunos, resulta em valores inferiores aos cobrados nas mensalidades. Algumas instituições de ensino chegam a quitar parte dos débitos de outros cursos com saldos da mensalidade dos alunos da área Médica, o que comprova sua alta lucratividade. A possibilidade de cobrança de mensalidades caras decorre da imensa demanda por vagas em escolas médicas, a tal ponto que se percebe não haver relação entre os valores cobrados e a qualidade do ensino oferecida. Cada escola médica é autônoma e única, o que estimula uma saudável competição por boa parte do mercado, a qual acaba por derivar numa competição dentre estas pelo aluno, ou pelos melhores alunos. A qualidade do futuro egresso será uma fundamental variável e tem relação com o perfil da escola escolhida por ele, sendo o resultado desta escolha, na prática, o principal diferencial entre os resultados de qualidade dos cursos de Medicina. No caso da PUC-Rio, sua marca ocupa posição de destaque, além de estar em primeiro lugar entre as instituições de ensino superior da cidade. É a universidade privada de melhor qualidade no Brasil. Consequentemente, o MedPuc assimilará os valores de imagem da própria PUC-Rio e, efetivamente, as qualidade peculiares aos cursos da instituição, na competição pelos alunos do mercado.

12.2 Concorrência – qualidade das instituições As faculdades de Medicina do ensino público, atualmente, no Rio de Janeiro, têm altas avaliações de qualidade, tanto pelos critérios do MEC quanto pelo mercado de trabalho com suas distinções de empregabilidade. Por outro lado, as escolas de ensino privado do Rio de Janeiro, nesse ranking de qualidade, não ocupam sequer as primeiras 70 posições entre as 180 existentes, portanto, iniciam suas marcas na média da qualidade do país e seguem daí para baixo, sendo algumas entre as piores colocadas. Nos últimos resultados do Enade, dos 15 cursos de Medicina, públicos e privados, do Rio de Janeiro, sete foram classificados como insatisfatórios (conceito igual ou inferior a dois, em um máximo de cinco). Isto nos oferece um panorama do atual mercado em que a PUC-Rio estará competindo, com 63% dos cursos privados abaixo do limite mínimo permitido pelo órgão regulador. Apesar disso, pressionados pela distorcida demanda por vagas de Medicina, muitos alunos ingressam nos seus cursos

214

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

resignados com projetos pedagógicos defasados entre proposta e realidade, instalações inadequadas, corpo docente desatualizado e mensalidades altas. A faculdade de Medicina da PUC concorrerá, principalmente, com as instituições de ensino público do Estado do Rio de Janeiro. Disputará, portanto, a preferência destes alunos que obtêm melhores marcas nos exames de vestibular. Como os parâmetros de qualidade aplicados ao curso da escola médica atendem ou superam os melhores cursos do país, públicos ou privados, a MedPuc disputará seu espaço no mercado, por meio do enfoque na qualidade do ensino, e buscará um perfil de excelência do egresso.

12.3 Demanda – vestibular e mercado de trabalho No Rio de Janeiro há vestibulares que superam a marca de 60 candidatos para cada vaga ofertada. Indiferentemente a tendências e carreiras da moda, a Medicina é sempre a que tem a maior procura. Confirmando a demanda, todos os cursos existentes no país têm suas vagas preenchidas na totalidade. Independentemente da localização, da qualidade oferecida e do valor cobrado, incluindo os 25% dos cursos privados de Medicina no Brasil, que cobram mensalidades acima de sete salários mínimos. Entre as profissões, a médica tem a maior carga horária de trabalho (em horas semanais), e é a que tem os melhores salários do país (fonte: FGV, 2009). Segundo censo do IBGE, no ano 2000, 98,44% dos médicos estavam empregados. Desde então, o Brasil teve um crescimento econômico expressivo, e elevou-se o consumo, em geral, de todas as classes sociais. Tal fenômeno repercutiu no aumento da demanda pelos serviços de saúde: hospitais, remédios, exames, planos de saúde e, também, de médicos. Nessa avaliação do crescimento da demanda médica, devem ser considerados ainda dois outros aspectos: a elevação da expectativa média de vida da população, com uma maior quantidade de idosos, justamente o grupo que mais utiliza os serviços de saúde, e a facilitação do acesso, em larga escala, aos serviços médicos (pelo SUS e também pelos planos de saúde privados). Outro ponto a ser considerado são as especialidades que, em conjunto, apontam as novas perspectivas da medicina: a assimilação da telessaúde, a popularização das medicinas ligadas a estética e, por fim, a genética, a robótica e a medicina desportiva.

12.4 Valor da mensalidade Em todo o mundo, o curso de Medicina é, acentuadamente, mais caro do que os outros, mesmo não incluindo nas contas os custos dos cenários (hospitais, ambulatórios, postos de saúde etc.). O maior motivo é a alta carga horária (Gráfico 1). Desde o primeiro período, as aulas são em tempo integral, o que significa mais horas-aula de professores a serem pagas.

Uma Visão do Mercado

215

Em uma universidade do porte da PUC-Rio, cerca de 70% do total das despesas está na folha de pagamento. Portanto, no ensino superior, o custo com professores é o que mais pesa. Na faculdade de Medicina a relação professor-aluno é diferente de todos os outros cursos. Nos quatro primeiros anos, na maior parte do tempo, a turma prevista com 60 alunos ficará dividida em cinco grupos, com 12 alunos cada. Nos dois últimos anos, esta relação ainda se modifica, tornando-se mais cara, com cada professor (preceptor), supervisionando apenas cinco alunos. Inúmeros coordenadores são acrescidos ao número inicial de professores, cada um deles voltados para cuidados específicos.

Gráfico 1 Comparação da carga horária total de cursos da PUC-Rio com o novo curso médico Fontes: e-MEC e PUC-Rio

Além do valor diferenciado do gasto com o corpo docente, as instalações também possuem um alto custo, desde a construção e montagem como também de manutenção. Compreendem laboratórios com equipamentos sofisticados e especificações técnicas, que vão desde ambientes idênticos a centros cirúrgicos, até cuidados extraordinários, como eliminação de lixo com material contaminado. A manutenção de equipamentos e peças (eventualmente vivas) demandam técnicos de laboratórios especializados para seu pleno funcionamento. Detalhamento sobre dimensionamento de instalações e áreas disponíveis no Anexo J.

216

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

Um curso com o valor da mensalidade elevado, em princípio, impõe um distanciamento social a muitos alunos que estariam aptos a ingressar se consideradas apenas seus saberes e competências. Para equacionar melhor esta questão existem alguns planos de apoio ao custeio, com verbas que acabam saindo da própria PUC-Rio e também de outras fontes, todas no sentido de viabilizar este acesso as vagas para estudantes que, em outras condições, não teriam como cursar medicina na PUC. Planos que financiam, total ou parcialmente, com ou sem pagamento após o término dos estudos, que rompem esta barreira social e são hoje uma realidade. Teremos portanto também o acesso de alunos desfavorecidos financeiramente no curso de Medicina, que trarão seu esforço e seus conhecimentos para melhorar a média do profissional médico ao final do Curso.

12.5 Lucro e academia Para o curso de Medicina da PUC-Rio ser implantado é necessário que este seja financeiramente viável. Outros cursos privados indicam que é possível, respeitadas as peculiaridades de cada instituição e da própria proposta do curso, a manutenção por meio das mensalidades. Algumas razões desta viabilidade são a baixa evasão e a estabilidade que a frequência do curso possui. Ser viável significa dizer que, com o arrecadado por meio das mensalidades dos alunos, será custeada toda a estrutura de ensino, seja com as instalações e a infraestrutura, seja com parte do salário do professor-pesquisador, além de uma parte das pesquisas. Não foram considerados, portanto, eventual aporte externo via patrocínios públicos e/ou privados, ou ainda qualquer venda de serviços prestados pela própria PUC-Rio. É importante destacar que não se trata somente de ter saldo permanentemente positivo, mas de estar confortável financeiramente para eventuais despesas não contempladas, por serem demandas novas do ensino da Medicina ou por permitir mudanças em algumas premissas de custeio antes imaginado. Garantidas as premissas da estabilidade financeira, voltamos para a questão maior que seria dispor, a qualquer tempo, de autonomia para que o curso de Medicina seja reavaliado e remodelado ao longo do tempo, tanto material quanto intelectualmente. Para tanto, é necessária independência administrativa, pedagógica e financeira. O gestor deve poder avaliar, com serenidade, a relação entre valores monetários e acadêmicos, em cujo equilíbrio encontra-se a viabilidade financeira do curso de Medicina da PUC-Rio.

Uma Visão do Mercado

217

218

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

1808

1912

1926

1936

1965

1967

1967

1968

1968

1969

1970

1971

UFRJ (RJ)

UNIRIO

UFF

UERJ

Gama Filho – UGF

Petrópolis – FMP

Campos – FMC

Volta Redonda – Unifoa

Valença – CESVA

Vassouras – USS

Teresópolis – FESO

Souza Marques – EMSM

Início

255

210

201

191

251

217

223

238

330

344

326

395

IGC

3

2

2

2

2

3

3

2

5

-

3

4

ENADE

2,55

1,50

1,45

1,25

1,44

2,11

2,23

1,86

3,83

-

2,50

4,02

CPC

4

2

2

2

2

3

3

3

-

-

3

5

IDD

192

144

80

60

80

80

110

80

94

160

140

192

vagas/ano

9,1%

6,9%

3,8%

2,9%

3,8%

3,8%

5,2%

3,8%

4,5%

7,6%

6,7%

9,1%

% no mercado

Tabela 2 Cursos de Medicina, Rio 2011: avaliações do MEC, vagas e valores das mensalidades

3.300,00

3.105,00

4.212,00

4.047,00

3.928,00

3.209,00

3.064,00

2.749,00

0,00

0,00

0,00

0,00

R$ / MÊS

continua

Uma Visão do Mercado

219

-

-

Média públicas RJ

Média geral RJ

257

349

219

395

256

165

199

256

165

IGC

2,6

3,0

2,4

4

3

1

3

3

1

ENADE

2,3

3,5

1,9

5,00

-

0,79

2,534

2,47

1,18

CPC

2,9

4,0

2,7

-

-

-

240

4

1

IDD

123

147

114

90

110

60

11,4%

110

80

vagas/ano

-

-

-

4,3%

5,2%

9%

3.300,00

5,2%

3,8%

% no mercado

2.407,11

-

3.374,64

0,00

3.000,00

3.207,00

insuficiência cardíaca

3.000,00

3.207,00

R$ / MÊS

*1 IGC - Índice Geral de Cursos da Instituição: mede a qualidade dos cursos de graduação e de pós-graduação (mestrado e doutorado). O resultado final está em valores contínuos (que vão de 0 a 500) e em faixas (de 1 a 5). ENADE - prova de âmbito nacional, que afere conhecimento dos alunos em dois momentos de seus cursos. CPC - Conceito Preliminar de Curso: mede a qualidade do curso, independentemente da Instituição a que pertence. IDD - Indicador de Diferença entre os Desempenhos Observado e Esperado: mede o quanto o curso contribui para a evolução do aluno, não importando se é um bom aluno ou não, mas como entrou e como saiu do Curso. *2 Esta tabela ordena os cursos por data de início de suas atividades.

-

Média privadas RJ

2009

1997

Unig * (Itaperuna)

UFRJ (Macaé)

1997

Estácio – UNESA

2007

1997

Unigranrio (D. de Caxias)

Unigranrio (B. da Tijuca)

1977

Início

Unig (N. Iguaçu)

continuação

Considerações Finais "Mudar é difícil, mas é possível." Paulo Freire

Hilton Koch Juliana Arruda de Matos Marcus Pinho Renata Aranha

13. Considerações Finais O presente projeto apresenta diversos elementos que permitem caracterizá-lo como inovador no panorama do ensino médico. O fato de partir de um modelo de Medicina que incorpora fundamentos dos modelos de desenvolvimento sustentável, de determinação social de saúde, além de eleger como princípios norteadores conceitos inspirados em diversas áreas do conhecimento humano, tais como a psicologia e a ecologia, demonstra desde o início a abertura ao novo, ao desejo de ampliar horizontes e incorporar novas ideias. O perfil do egresso do curso, como uma consequência natural do modelo de saúde proposto, também surge como uma ampliação de conceitos mais tradicionais de atuação médica, com a incorporação de diferentes papéis, com suas competências e atributos, indo muito além, e de forma concreta, da questão puramente técnica. A adoção de um modelo menos fragmentado de saber, com integração estrutural dos conteúdos de modo bastante semelhante ao que se observa na prática médica e com forte ênfase na transdisciplinaridade, encontra-se em sintonia com as tendências atuais de educação, em geral, e de educação médica, em particular; o formato de algumas disciplinas, como o CLIBADE, no entanto, representa uma estratégia inovadora mesmo dentro dessa perspectiva contemporânea. A ênfase na produção científica discente, com treinamento prático integrado aos conceitos teóricos essenciais, às experiências de campo e a um sistema de avaliação que reproduz dinâmicas geralmente só vistas em cursos de pós-graduação, configura-se um desafio e, ao mesmo tempo, uma possibilidade de revolução conceitual no que diz respeito à formação de médicos pesquisadores. Outro aspecto inovador, não tanto em termos nacionais mas sem dúvida no Rio de Janeiro, é a proposta de integração entre o curso e o sistema de saúde como um todo, dentro do conceito de territorialização; uma integração orgânica entre a Instituição de Ensino Superior (IES), as diferentes unidades de atenção à saúde locais e a população que habita o entorno da IES, cujo bem-estar e melhoria de qualidade de vida deve ser o objetivo maior tanto da sistema de saúde quanto da IES. Ainda dentro desse tópico, a perspectiva de integração não apenas com a rede pública de saúde, mas também com as unidades da rede privada, incorpora, de forma curricular, uma demanda real na formação médica usualmente

Considerações Finais

223

só atendida por iniciativa dos próprios alunos, extracurricularmente: a da capacitação para o exercício da Medicina nos diferentes cenários de atuação profissional. A formação acadêmica nesses diferentes cenários favorecerá não somente esse aspecto prático como também permitirá, por meio do contato com as diferentes realidades sociodemográficas tão características da realidade brasileira, a fomentação do debate acerca da diminuição das desigualdades em saúde, conforme preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). A inovação, em qualquer área da atuação humana, é algo absolutamente imprescindível, não somente para a evolução da humanidade, mas até mesmo para sua subsistência, já que só o que muda dura, e a mudança é um dos fatores básicos da inovação (ARANHA, 2009, p. 266). E para que as mudanças ocorram é fundamental a existência de um ambiente propício à inovação. Nesse sentido, a criação de um novo curso de Medicina que incorpora desde seus primórdios ideias inovadoras, e sediado numa IES que intrinsecamente as valoriza, configura-se um terreno bastante fértil para que tais mudanças realmente floresçam e frutifiquem. Paradoxalmente, entretanto, mudar é difícil. Apesar de essencial, a "lei natural" é ficar imóvel, é a inércia, ou equilíbrio termodinâmico, no qual existe movimentação e troca de energia, porém com balanço zero. Mudanças, ao contrário, exigem um aporte de energia externa. No entanto, conforme mencionado por Aranha, "um dos motivos para se gastar essa energia [...] está no segredo encontrado sobre as empresas que sobreviveram por mais de 75 anos [...]: instinto de sobrevivência apurado, adaptação às mudanças e capacidade em fazer "experimentos à margem" – simulações que aceleraram o aprendizado" (GEUS, 1997 apud ARANHA, 2009 p. 267). No caso do projeto do MedPUC, são vários os desafios específicos em se implementar as mudanças propostas. O primeiro deles é a seleção e a capacitação da equipe docente. Os membros da equipe responsável pela elaboração deste projeto precisaram de um período de preparação com leituras, debates e reflexão, para flexibilizar alguns conceitos da própria formação médica, o que gerou inúmeras versões preliminares até chegar à presente versão do projeto. Da mesma maneira, os profissionais que estarão envolvidos diretamente na implementação e na execução do MedPUC necessitarão passar por um processo semelhante para de fato incorporar, na prática, tantos conceitos novos, pois estes, tanto quanto aqueles, serão em sua maioria formados nos modelos tradicionais de ensino médico. Será necessário portanto a seleção de profissionais que não só primem pela excelência técnica, mas que também tenham uma atitude pessoal aberta a mudanças, e sejam engajados no ideal da transformação do ensino médico e no curso de Medicina em si. Outro desafio é transformar esse projeto em realidade, haja vista que, nas palavras da colaboradora Lia Silveira, "no papel, tudo cabe". Nesse sentido, a divulgação do

224

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

projeto, sob forma de livro e de apresentação em fóruns de educação médica, amplia de forma considerável o debate sobre as ideias propostas, antes mesmo da implementação do curso, o que sem dúvida contribuirá para seu enriquecimento e aprimoramento. Essa abertura ao debate de ideias esteve no cerne da formulação do projeto desde o início, em virtude da diversidade de experiências e competências específicas da equipe responsável pelo mesmo, e da linha de trabalho adotada para sua elaboração (Anexos K e L). O estabelecimento de parcerias efetivas para a concretização da proposta de integração ensino-serviço é também um desafio, pois envolve inúmeros aspectos de ordem não somente técnica, prática, e até econômica, mas também a questão filosófica de se envolver inúmeros atores essenciais para o sucesso do projeto. Esses atores necessariamente levarão a uma reformulação do projeto, pois por definição eles são sujeitos, e não objeto, desse mesmo projeto. Nota-se, portanto, que a abertura à mudança, à qual se refere o presente capítulo, não diz respeito somente às mudanças no modelo tradicional de ensino, mas também no próprio projeto MedPUC. Um quarto desafio, talvez específico da realidade do ensino médico carioca, é o estigma de que as escolas médicas particulares são de pior qualidade do que as públicas. Com isso, ocorre uma migração dos melhores alunos para as escolas médicas públicas, o que naturalmente leva a um reforço do estigma, não necessariamente, ou exclusivamente, pela melhor qualidade da formação oferecida pela escola, mas (também) pela maior capacidade intelectual dos alunos que nelas ingressam. Desconstruir esse estigma será algo que demandará tempo, e será consequência não somente da qualidade da formação atingida pelo curso, mas também da divulgação do curso para a sociedade, conforme mencionado no Item 3.3. Ao analisar os desafios acima descritos, é nítida a constatação de que, em todos os casos, o caminho para a sua superação passa pelo diálogo. E para que haja diálogo, faz-se necessário não somente o falar, o expor as ideias, mas também o ouvir, o que por si só é um desafio. Nas palavras de Alberto Caeiro: "Não é bastante ter ouvidos para se ouvir o que é dito. É preciso também que haja silêncio dentro da alma." Esta habilidade em escutar, em estar aberto ao que vem de si e ao que vem do outro, acaba por se traduzir na habilidade de refletir, de compartilhar, de se adaptar. Esses atributos são desejáveis numa era em que mais importante do que acumular informações é a capacidade de processá-las, reagrupá-las, enxergar conexões e, consequentemente, gerar novas informações, novas ideias (era do conhecimento). Portanto, selecionar pessoas com esse perfil para atuar como docentes, preceptores, parceiros nas redes de saúde, e discentes do MedPUC é uma passo importante para a implementação e sucesso desse curso. Para isso foram incorporados nos modelos de seleção de docentes e alunos que ingressam no curso metodologias que avaliam as

Considerações Finais

225

atitudes dos candidatos. Mais do que selecionar, no entanto, é importante fomentar essa postura inovadora, criativa, proativa e crítica, dentro e fora dos muros da IES. Essa é mais uma missão do curso que se inicia. No presente projeto, o compromisso com essa missão fica explícito na eleição da preservação, singularidade, corresponsabilidade e uso racional de tecnologia como princípios norteadores do curso; na adoção de metodologias ativas de ensino-aprendizagem; na valorização do feedback como ferramenta de avaliação e aprimoramento contínuo; no fomento ao debate de questões relevantes para a saúde, dentro e fora do setor saúde, com o consequente desenvolvimento da consciência crítica do alunado; e nas iniciativas descritas no Capítulo 10 – Escola da Pessoa. Em 2011 a Organização das Nações Unidas (ONU) aprovou uma resolução que reconhece a busca da felicidade como "um objetivo humano fundamental" (ONU, 2011). Segundo Aranha, "No plano pessoal e na área profissional, são mais bem-sucedidos aqueles que escutam sua voz interior e atendem às próprias vocações [...]. No campo empresarial, as pessoas mais realizadas e felizes são aquelas que se abrem à compreensão do outro" (ARANHA, 2009 p. 267). Portanto, o estabelecimento desse ambiente onde a habilidade de escutar a si próprio e ao outro é estimulada e valorizada não só favorecerá o crescimento e aprimoramento do curso, como promoverá a melhoria da qualidade de vida de todos os envolvidos, o que só reforça a justificativa para a ênfase dada a esses aspectos do presente projeto. Espera-se que todo o esforço empregado nos últimos anos, desde que o curso foi inicialmente idealizado, e mais especificamente nos últimos 18 meses, quando se deu o processo de desenvolvimento do projeto apresentado neste livro, seja recompensado pelos desdobramentos que já podemos vislumbrar, ainda que haja um longo e árduo caminho pela frente até a concretização do curso. E é justamente a presença dessa perspectiva no horizonte que serve de impulso para que se continue nessa caminhada. Acredita-se que o surgimento de um novo curso de Medicina, com as características aqui descritas, deverá aquecer os debates, que já duram algumas décadas, sobre o ensino médico no Rio de Janeiro, com consequente melhoria na qualidade das escolas já existentes. A entrada no mercado de médicos com o perfil aqui delineado (contemporâneo, com pensamento global e comprometido com ação local), com autonomia para atuar no nível primário de assistência, com habilidades de gestão, pesquisa e trabalho em equipe, sem dúvida virá ao encontro das necessidades atuais do mercado, gerando um aumento na competitividade por vagas não somente nos cursos de residência mas também no mercado de empregos na medicina pública e privada. Esses mesmos egressos, por terem uma formação toda voltada para a educação continuada e autônoma, tendo seu espírito crítico e empreendedor desde o início

226

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea

estimulado, deverão tornar-se líderes naturais e formadores de opinião, aquecendo os debates na classe médica sobre diversos assuntos, entre eles a regulação da profissão. O estabelecimento desse curso de graduação em Medicina deverá gerar diversas melhorias na assistência médica, e consequentemente na qualidade de vida da população assistida, no entorno da PUC-Rio. Nesse sentido, o MedPUC representará um novo instrumento para o exercício da missão dessa instituição, que sempre teve como princípio o compromisso social. Outro atributo importante do MedPUC, e da PUC-Rio de um modo geral, é a responsabilidade ambiental, expressa não somente nos projetos de construção arquitetônica e funcionamento predial, a serem desenvolvidos segundo o que é preconizado pelo Núcleo Interdisciplinar de Meio Ambiente (NIMA) da PUC-Rio, mas também pela própria filosofia do curso, impregnada com os princípios da sustentabilidade. Além do compromisso social e ambiental, são características da PUC-Rio presentes no MedPUC o estímulo ao estabelecimento de parcerias com diferentes IES do Brasil e do exterior, com incentivos ao intercâmbio de alunos, convênios de pesquisa e ensino e iniciativas de capacitação por meio de ensino a distância. Com isso, espera-se que os egressos do curso tenham a capacidade não somente de atuar localmente, onde quer que eles venham a exercer a profissão, como possam também atuar a distância, não só por estarem familiarizados com as peculiaridades desse tipo de abordagem, como por possuírem uma visão global da saúde e uma grande capacidade de adaptação a diferentes realidades. Por fim, é fundamental ressaltar que a proposta presente neste livro é tão somente um passo, ainda que importante, num processo contínuo de ação-reflexão-ação cujo objetivo maior é a excelência acadêmico-institucional do curso de graduação em Medicina da PUC-Rio. Nesse sentido, os processos de avaliação e reavaliação institucional, do curso, dos docentes e dos discentes, com a devida reflexão a respeito dos resultados obtidos e a implementação de mudanças oportunas, aliadas à abertura a novas ideias, nascidas dentro e fora da universidade, promoverão as condições para que esse ideal seja incansavelmente buscado.

Referências

ARANHA, J.A.S. Interfaces: a chave para compreender as pessoas e suas relações em um ambiente de inovação. São Paulo, Saraiva, 2009. ONU. Happiness: Towards a Holistic Approach to Development. Resolução da Assembleia Geral das Nações Unidas de 13 julho de 2011. Disponível em: http://www.gnhusa.org/wp-content/uploads/2011/07/UN-Resolution-on-Happiness-Measures-7-13-2011.pdf. Acesso em: 31 out 2011.

Considerações Finais

227

Proposta para uma Graduação Médica Contemporânea Modelo PUC-Rio

ANEXO

Anexo A Perfis Intermediários de Competências ao final do Ciclo 1 (PIC 1) e Ciclo 2 (PIC 2) e Perfil Geral de Competências (PGC) do egresso  PARÂMETROS 1

Níveis de atenção à saúde.

 PERITO MÉDICO  PIC 2 Atuar no nível primário Atuar no nível primário e secundário de atenção de atenção à saúde. à saúde, com ênfase no primeiro. PIC 1

2

Graus de abrangência e profundidade do cuidado médico.

Prover cuidado médico básico, exercendo responsabilidades e funções auxiliares de atenção em equipes de saúde.

3

Avaliação do paciente, valorizando o método clínico.

Conhecer os princípios de uma avaliação abrangente do paciente, relacionando a distintos determinantes de saúde.

4

Procedimentos para diagnóstico de problemas de saúde, relativos ao binômio doença-doente.

Conhecer procedimentos básicos de diagnóstico das doenças mais prevalentes nos cenários de atuação em atenção primária.

5

Intervenções, para tratamento, reabilitação e acompanhamento dos problemas de saúde.

Usar intervenções básicas, para reabilitação e acompanhamento dos problemas mais prevalentes de saúde.

6

Intervenções, para proteção e promoção da saúde, e prevenção de doenças e problemas de saúde.

Usar intervenções básicas, para proteção e promoção da saúde, e prevenção de doenças e problemas mais prevalentes de saúde.

PGC Atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde, com ênfase nos níveis primário e secundário. Prover cuidado médico de excelência, exercendo Prover cuidado médico responsabilidades e funções satisfatório, exercendo plenas de atenção em responsabilidades e funções equipes de saúde, com intermediárias de atenção em autonomia profissional e equipes de saúde. liderança de equipes de saúde. Realizar uma avaliação Realizar uma avaliação completa e contextualizada relevante e apropriada do paciente e seus do paciente e seus determinantes de saúde, determinantes de saúde, otimizando o uso dos incorporando o uso dos recursos propedêuticos recursos propedêuticos relativos aos diferentes relativos aos diferentes sistemas orgânicos. sistemas orgânicos. Demonstrar conhecimento dos procedimentos Demonstrar proficiência diagnósticos e suas no uso de procedimentos indicações apropriadas para diagnósticos, nos cenários de diferentes sistemas orgânicos, atuação em atenção primária, nos cenários de atuação secundária e terciária. em atenção primária e secundária. Usar intervenções Usar intervenções especializadas, com especializadas, com conhecimento básico efetividade e eficiência, para de sua efetividade, para tratamento, reabilitação tratamento, reabilitação e acompanhamento dos e acompanhamento dos problemas de saúde, bem problemas de saúde dos como acompanhamento diferentes sistemas orgânicos. familiar do processo de morte. Usar intervenções Usar intervenções especializadas, com especializadas, com efetividade e eficiência, conhecimento de sua para proteção e promoção efetividade, para proteção da saúde, e prevenção e promoção da saúde, e de doenças e problemas prevenção de doenças e de saúde em diferentes problemas de saúde dos ambientes de prática diferentes sistemas orgânicos. profissional. continua

230

continuação  PARÂMETROS

 COMUNICADOR PIC 1 PIC 2 Perceber e identificar Possuir habilidades de as características e comunicação verbal e não as diferenças nas verbal, nos contextos e habilidades de situações mais comuns da comunicação verbal e prática, identificando suas não verbal. diferenças. Possuir habilidades de Possuir habilidades de escrita escrita e leitura, com a e leitura, com a capacidade de capacidade de ler em, ler e escrever em, pelo menos, pelo menos, uma língua uma língua estrangeira. estrangeira. Possuir habilidades Possuir habilidades básicas de tecnologias avançadas de tecnologias de de comunicação e comunicação e informação. informação. Demonstrar empatia, Conhecer os confiança e ética nas relações fundamentos de terapêuticas com pacientes empatia, confiança e ética nas relações e famílias, nos contextos e terapêuticas com situações mais comuns da pacientes e famílias. prática.

PGC Possuir habilidades de comunicação verbal e não verbal, de forma fundamentada, e adaptativa a diferentes contextos e situações da prática.

1

Habilidades de comunicação verbal e não verbal.

2

Habilidades de escrita e leitura, e domínio de língua estrangeira.

3

Habilidades em tecnologias de comunicação e informação.

4

Empatia, confiança e ética nas relações terapêuticas com pacientes e famílias.

5

Informações sobre as perspectivas dos pacientes, famílias, colegas e outros profissionais.

Captar e identificar informações sobre as perspectivas dos pacientes, famílias, colegas e outros profissionais.

Captar e avaliar informações relevantes sobre as perspectivas dos pacientes, famílias, colegas e outros profissionais de forma acurada.

6

Informações e explicações para pacientes, famílias, colegas, outros profissionais e público em geral.

Identificar informações e explicações relevantes para pacientes, famílias, colegas, outros profissionais e público em geral.

Avaliar a disponibilização adequada de informações e explicações relevantes para pacientes, famílias, colegas, outros profissionais e público em geral, observando o princípio da confidencialidade.

Disponibilizar proativamente de forma acurada e adequada informações e explicações relevantes para pacientes, famílias, colegas, outros profissionais e público em geral.

7

Informação oral e escrita sobre atendimentos médicos.

Identificar as formas de informação oral e escrita sobre atendimentos médicos.

Avaliar a acurácia e a efetividade da informação oral e escrita sobre atendimentos médicos.

Disponibilizar de forma acurada, efetiva e adequada informação oral e escrita efetiva sobre atendimentos médicos.

Planos de cuidados compartilhados com pacientes, famílias, colegas e outros profissionais de saúde.

Identificar questões, problemas e possibilidades de ação com pacientes, famílias, colegas e outros profissionais para desenvolver planos de cuidados compartilhados.

Avaliar os aspectos mais relevantes para um entendimento comum de questões, problemas e possibilidades de ação com pacientes, famílias, colegas e outros profissionais para desenvolver planos de cuidados compartilhados.

Desenvolver proativamente um entendimento comum de questões, problemas e possibilidades de ação com pacientes, famílias, colegas e outros profissionais para desenvolver planos de cuidados compartilhados.

8

Possuir habilidades de escrita e leitura, com o domínio de, pelo menos, uma língua estrangeira. Possuir o domínio de tecnologias de comunicação e informação. Demonstrar empatia, confiança e ética nas relações terapêuticas com pacientes e famílias, em contextos e situações mais complexos e específicos da prática. Captar, avaliar e sintetizar informações relevantes sobre as perspectivas dos pacientes, famílias, colegas e outros profissionais de forma acurada, e integrá-las a um plano de atuação.

continua

231

continuação  PARÂMETROS

1

Participação em equipes de saúde multiprofissionais.

2

Prevenção, negociação e resolução de conflitos interprofissionais.

3

4

5

Consultoria de/a outros profissionais de saúde.

 COLABORADOR  PIC 2 Demonstrar formas de Conhecer as formas participação apropriada de participação em em equipes de saúde equipes de saúde multiprofissionais, de acordo multiprofissionais. com suas responsabilidades e funções. Conhecer tipos Demonstrar eficácia e de conflitos respeito na forma de trabalhar interprofissionais nos com outros profissionais ambientes de trabalho de saúde, e disposição em em saúde para identificar contribuir para prevenir, formas de prevenir, negociar e resolver conflitos negociar e resolver os interprofissionais. mesmos. PIC 1

Buscar consultoria abrangente de outros profissionais de saúde, reconhecendo os limites de seus conhecimentos e habilidades.

Conhecer as bases do sistema Atuação e contribuição hierarquizado de saúde, para o sistema familiarizando-se com hierarquizado de os princípios técnicos saúde. e éticos de referência e contrarreferência. Participação na Apoiar formação formação profissional profissional de colegas de colegas de períodos de mesmo período do anteriores do curso de curso de graduação graduação médica. médica.

PGC Participar proativa, efetiva e apropriadamente de equipes de saúde multiprofissionais.

Demonstrar eficácia, respeito e harmonia na forma de trabalhar com outros profissionais de saúde, e proatividade para prevenir, negociar e resolver conflitos interprofissionais.

Buscar consultoria apropriada de outros profissionais de saúde, criando oportunidades para desenvolver seus conhecimentos e aprimorar suas habilidades.

Buscar e prestar consultoria apropriada de/a outros profissionais de saúde, criando oportunidades para transmitir seus conhecimentos e usar suas habilidades.

Participar de algumas ações no sistema hierarquizado de saúde, obedecendo aos princípios técnicos e éticos de referência e contrarreferência.

Atuar e contribuir proativamente para o sistema hierarquizado de saúde, obedecendo aos princípios técnicos e éticos de referência e contrarreferência.

Apoiar formação profissional de colegas de mesmo período e do Ciclo 1 do curso de graduação médica.

Apoiar formação profissional de colegas de mesmo período e dos Ciclos 1 e 2 do curso de graduação médica. continua

232

continuação PARÂMETROS

 GESTOR PIC 1 PIC 2 Conhecer os ambientes Demonstrar habilidades profissionais, existentes de gerenciamento e em desenvolvimento, de suas atividades e bem como as responsabilidades responsabilidades acadêmicas. profissionais envolvidas.

1

Ambientes e responsabilidades profissionais.

2

Trajetória e carreira profissional.

Demonstrar planejamento de suas atividades acadêmicas do Ciclo 2.

3

Contato primário e secundário com os pacientes.

Gerir o contato primário com os pacientes, lidando com problemas selecionados.

4

Recursos de saúde, eficácia, segurança e custo-efetividade, de recursos humanos, de medicamentos, de equipamentos, de procedimentos e de práticas.

Listar e caracterizar recursos potenciais de saúde, segundo sua natureza, de acordo com os problemas mais prevalentes de saúde.

Selecionar recursos de saúde, avaliando eficácia, segurança e custo-efetividade, de acordo com características dos problemas de saúde.

5

Ações de liderança e funções administrativas.

Conhecer a existência e as características das ações de liderança e das funções administrativas.

Demonstrar disponibilidade e dedicação no exercício de ações de liderança e de funções administrativas, nos ambientes de prática.

6

Impacto do ambiente e das condições laborais do próprio médico sobre a qualidade do cuidado.

Conhecer e identificar fatores de influência do ambiente e das condições laborais do próprio médico sobre a qualidade do cuidado.

7

Funcionamento das organizações e dos sistemas de saúde.

Conhecer atividades que contribuem para o bom funcionamento das organizações e dos sistemas de saúde, na atenção primária.

PGC Gerenciar adequadamente os fatores dos seus ambientes profissionais sob sua responsabilidade.

Demonstrar planejamento Demonstrar planejamento de adequado de sua carreira, relativa aos 6 (seis) anos suas atividades acadêmicas subsequentes ao término da do Ciclo 3. graduação. Demonstrar proficiência em Gerir o contato primário com gerir o contato primário e os pacientes, lidando com secundário com os pacientes, problemas não selecionados. lidando com problemas não selecionados. Planejar a gestão de recursos de saúde de maneira apropriada, otimizando eficácia, segurança e custoefetividade, para o manejo de diferentes problemas de saúde.

Demonstrar ações de liderança adequadas e proficiência no exercício de funções administrativas, nos ambientes de prática. Demonstrar ações Avaliar o impacto do promotoras de mudanças no ambiente e das condições ambiente e nas condições laborais do próprio médico laborais do próprio médico, sobre a qualidade do cuidado. para melhorar a qualidade do cuidado. Conhecer formas de Gerir atividades que planejamento de atividades contribuem para o bom que contribuem para o funcionamento das bom funcionamento das organizações e dos sistemas organizações e dos sistemas de saúde, na atenção primária de saúde, na atenção primária secundária e terciária. e secundária. continua

233

continuação

1

2

3

4

5

 DEFENSOR DA SAÚDE PIC 2

 PARÂMETROS

PIC 1

Saúde como direito, nas diferentes esferas da atuação médica dos três níveis de atenção à saúde.

Reconhecer a saúde como direito, no nível primário de atenção à saúde.

Conhecer formas de defesa da saúde de pessoas e comunidades, nos níveis primário e secundário de atenção à saúde.

Identificar necessidades de saúde e questões singulares, como parte do cuidado de sujeitos e comunidades.

Conhecer formas de atuar sobre necessidades e questões singulares, como parte do cuidado de sujeitos e comunidades.

Responder proativamente a necessidades e questões singulares, como parte do cuidado de sujeitos e comunidades.

Conhecer formas de promover a saúde de pacientes individuais e comunidades.

Demonstrar conhecimento e ações capazes de promover a saúde de pacientes individuais e comunidades.

Esferas do exercício da cidadania, em prol da promoção da saúde.

Exercer ações de cidadania em prol da promoção da saúde, na esfera de suas relações com os corpos docente e discente.

Exercer a cidadania em prol da promoção da saúde, na esfera de suas relações com os corpos docente e discente, e com os sujeitos e comunidades estudados.

Iniquidade em saúde.

Conhecer formas de atuação, direta e indireta, em processos que visem à diminuição da iniquidade em saúde.

Demonstrar ações, diretas e indiretas, em processos que visem à diminuição da iniquidade em saúde.

Planejar e demonstrar ações para promover a saúde de pacientes individuais, comunidades e populações. Exercer a cidadania em prol da promoção da saúde, em todas as esferas, gerando oportunidades para debater e transformar questões direta ou indiretamente relacionadas à saúde da sociedade. Responder proativamente a contextos e situações, em processos que visem à diminuição da iniquidade em saúde.

Saúde sob a perspectiva das necessidades e questões singulares, como parte do cuidado de sujeitos e comunidades. Promoção da saúde de pacientes individuais, comunidades e populações.

PGC Demonstrar ações promotoras de defesa da saúde de pessoas e comunidades, nos níveis primário, secundário e terciário de atenção à saúde.

continua

234

continuação  PARÂMETROS

1

2

3

4

5

6

7

Aperfeiçoamento das atividades profissionais.

 ESTUDIOSO  PIC 1 PIC 2 Conhecer formas Demonstrar habilidades de planejamento de planejamento e de atividades que gerenciamento de suas contribuem para atividades de aprendizagem, autoavaliação e para o aprimoramento da desenvolvimento de metacognição. metacognição. Conhecer formas, Demonstrar habilidades recursos e processos de busca, avaliação crítica para buscar, avaliar criticamente e e sistematização de sistematizar informações informações e suas fontes. e suas fontes. Conhecer diferentes Identificar os principais processos de tomada de processos de tomada decisão prática em saúde, de decisão prática em e os tipos de informação e conhecimento aplicáveis aos saúde. mesmos.

PGC Demonstrar atitudes e ações de planejamento, gerenciamento e metacognição, de forma consistente e continuada.

Demonstrar ações de utilização de habilidades de busca, avaliação crítica e sistematização de informações, em diferentes contextos clínicos. Demonstrar habilidades para aplicar apropriadamente Aplicação apropriada informação e conhecimento a de informações a diferentes etapas do processo decisões práticas. de tomada de decisão prática, em diferentes contextos. Proporcionar condições Identificar condições Proporcionar condições para para o benefício mútuo promotoras de benefício o benefício mútuo entre entre colegas e profissionais Benefício mútuo e mútuo entre colegas, e colegas, de diferentes ciclos de saúde, e contribuir na cooperação científica e contribuir na formação e da graduação, e contribuir na formação e manutenção de profissional. manutenção de grupos formação e manutenção de grupos e redes cooperativas e redes cooperativas grupos e redes cooperativas locais, nacionais e locais. locais e nacionais. internacionais. Identificar limites do Conhecer lacunas do Demonstrar habilidades para Lacunas de conhecimento científico conhecimento científico e buscar suprir e lidar com conhecimento e tecnológico e formas tecnológico em diferentes lacunas de conhecimento científico e tecnológico de lidar com o mesmo áreas da Medicina, e suas científico e tecnológico, no no exercício cotidiano no exercício da prática implicações no exercício da exercício cotidiano da prática da prática médica. médica. prática médica. médica. Produção, Conhecer formas de Contribuir proativamente Demonstrar habilidades para comunicação e produção, comunicação para a produção, produção, comunicação e divulgação de e divulgação de comunicação e divulgação de divulgação de conhecimentos conhecimentos e conhecimentos e conhecimentos e práticas em e práticas em Medicina. práticas em Medicina. práticas em Medicina. Medicina. Identificar fatores Conhecer abordagens Contribuir proativamente Aprendizagem dos facilitadores da e métodos para facilitar para a aprendizagem dos pacientes, das famílias, aprendizagem dos a aprendizagem dos pacientes, dos familiares e das das comunidades. pacientes e dos pacientes, dos familiares e das comunidades. familiares. comunidades. Busca, avaliação crítica e sistematização de informações e suas fontes.

continua

235

continuação

1

2

3

4

 PROFISSIONAL  PIC 2

 PARÂMETROS

PIC 1

Compromisso com a prática ética da profissão, em todas os ambientes e esferas, para resolução do problema de saúde.

Conhecer formas de compromisso com os pacientes, colegas e professores, de natureza ética.

Atuar com compromisso com os pacientes, grupos sociais, colegas e professores, através de comportamentos orientados pela ética.

Conhecer fundamentos Aprimoramento da relativos à regulação regulação da profissão dos principais atos da médica. profissão médica. Aprimoramento da Conhecer alguns legislação pertinente aspectos fundamentais à questões sociais da legislação pertinente relativas à saúde à saúde humana. humana. Prática sustentável Conhecer as dimensões do exercício da da responsabilidade profissão, através médica para com uma de compromisso prática sustentável do responsável em todos exercício da profissão. os níveis.

Conhecer diferentes aspectos da regulação da profissão médica, relativos a distintos contextos de prática.

PGC Demonstrar atitudes de compromisso com os pacientes, familiares, colegas, professores, sua profissão e com a sociedade através de uma prática ética, para a resolução dos problemas de saúde. Contribuir proativamente para o aprimoramento da regulação da profissão médica.

Conhecer e avaliar criticamente diferentes aspectos da legislação pertinente à saúde humana.

Manter-se atualizado e atuante no aprimoramento da legislação pertinente à saúde.

Atuar de forma responsável em relação a desenvolver uma prática sustentável do exercício da profissão.

Demonstrar atitudes de compromisso responsável para com a prática sustentável do exercício da profissão.

236

Anexo B Síntese da proposta de integração ensino-serviço Intercâmbios entre escola de medicina e rede de saúde 1. Ofertas • Qualificação e oportunidade de desenvolvimento profissional continuado para os profissionais preceptores através de educação permanente e formação complementar; • Elaboração de pesquisas nos serviços voltadas para a resolução de problemas dos serviços e das populações; • Qualificação das práticas de saúde nas unidades de ensino através da adequação de condutas às melhores evidências científicas; • Apoio na construção de redes locais de saúde com alto grau de integração. 2. Necessidades • Unidades de saúde como cenários de formação em serviço; • Flexibilização do regime de trabalho dos preceptores para participação em atividades docente-assistenciais, educação permanente e formação complementar; • Regulamentação de critérios para credenciamento de unidade docente-assistencial; • Regulamentação de gratificação por exercício de função de preceptor; • Estrutura física adequada nas unidades de ensino para estágios e discussões; • Planejamento e acompanhamento conjuntos das atividades docente-assistenciais. Atores envolvidos 1. Fase de construção do curso (pactuação macropolítica): • PUC-Rio (Reitoria e Decania do CCS); • Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (Superintendência de Atenção Primária, Coordenação da AP 2.1, Direção dos Hospitais Municipais); • Conselho Municipal de Saúde/Conselho Distrital de Saúde AP 2.1; • Entidades financiadoras (Amil Saúde); • Consultoria do Projeto Político Pedagógico (Koan Consultoria). 2. Fase de implantação (inclui pactuação local): • PUC-Rio (Reitoria, Decania do CCS e equipes de direção e pedagógica da Escola de Medicina); • Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (Superintendência de Atenção Primária, Coordenação da AP 2.1, Direção dos Hospitais Municipais e gerentes das demais unidades de saúde); • Conselho Distrital de Saúde AP 2.1. Instrumentos de pactuação e cogestão 1. Convênio entre Prefeitura Municipal e PUC-Rio para formação de rede docente-assistencial, contendo: • Definição de cenários de aprendizagem e funções de docentes e preceptores; • Mecanismos e espaços de regulação e gestão do convênio e das atividades docente-assistenciais; • Financiamento das atividades e dos profissionais envolvidos. 2. Ata de aprovação do projeto do curso de Medicina pelo Conselho Municipal de Saúde 3. Projeto Político Pedagógico do curso de Medicina PUC-Rio 4. Planos locais de ensino e pesquisa, por unidade de saúde, contendo: • Competências esperadas para os alunos ao final de cada estágio ou módulo de aprendizagem; • Definição de responsáveis pelas atividades; • Roteiro de atividades docente-assistenciais por ano. Participação da comunidade O Projeto Político Pedagógico deve ser debatido e revisto pelo gestor da saúde no município e pela universidade, para alinhamento de expectativas e objetivos. A população deve ser envolvida através dos conselhos de saúde, recomendando-se o convite aos conselhos municipal de saúde e distrital de saúde da AP 2.1 para participação nos debates desde a concepção do curso e definição dos cenários de formação. O forte componente de integração com os serviços locais de saúde é um dos diferenciais do curso proposto e justifica ainda mais esta necessidade.

237

Anexo C Categorias de avaliação do MedPUC Legenda G: Grau G1: G do módulo 1 G2: G do módulo 2 G3: G do Módulo 3 GF: G de prova final NF: Nota Final Gm: maior G da avaliação regular Gn: 2.º maior G da avaliação regular Nova Média >= 6,0 (Aprovação) Observações gerais: G1, G2 e G3 são compostas por diferentes notas, sendo apenas o valor final obtido utilizado no cálculo para aprovação. A inclusão das diferentes estratégias de avaliação, assim como o peso de cada uma delas no cálculo final do Grau, pode variar de acordo com o período letivo. Disciplinas Estruturadas Ciclos 1 e 2 (critério PUC 4 e 5 modificado): NF = (G1 + G2 + G3) / 3 Se G1, G2 e G3 >= 7,0 ou NF >= 7,0 então Média = NF (aprovação) Em outros casos o aluno faz GF: Se GF > 3,0, então: Média = (Gm + Gn + GF) / 3 Se GF < 3,0, então: Média = (G1 + G2 + G3 + (GF x 3)) / 6 Observações: • Um mínimo de três diferentes metodologias de avaliação faz parte do cálculo de G1, G2 e G3, sendo elas: Prova Teórica, Portfólio, OSCE, Miniartigo, Trabalho em Grupo, Mapa Conceitual, OSLER e Avaliação por Conceito. • A avaliação responsável pela nota de GF deve ser única e contempla todo o conteúdo teórico trabalhado no semestre. • Os alunos que faltarem a uma das provas teóricas poderão repor sua nota no cálculo do grau incompleto, jamais na sua totalidade, com a realização da GF. Nesses casos, o cálculo será: MÉDIA = (G1 + G2 + G3) / 3 >= 6 (Aprovação) • Não há segunda chamada de OSCE por toda a complexidade envolvida na sua realização. • Caso os alunos com NF >= 7,0 queiram substituir a sua menor nota de G1, G2 e G3 realizando a GF, também poderão fazêla, mas obrigatoriamente a menor nota será substituída pela GF, mesmo que isso diminua a média total da disciplina. A solicitação prévia para realização dessa prova é obrigatória. continua

238

continuação Disciplinas Não Estruturadas Ciclos 1 e 2 (Critério PUC 6 modificado): NF = (G1 + G2) / 2 Se G1 e G2 >= 7,0 ou NF >= 7,0 então Média = NF (Aprovação) Em outros casos o aluno faz GF: Se GF > 3,0 então: MÉDIA = (Gm + GF) / 2 Se GF < 3,0 então: MÉDIA = (G1 + G2 (GF x 2)) / 4 Nova MÉDIA > = 6,0 (Aprovação) Observações: Um mínimo de duas diferentes metodologias de avaliação fazem parte do cálculo de G1 e G2, sendo elas: Portfólio, OSCE, Trabalho em Grupo, Mapa Conceitual, OSLER, Retorno de Diversas Fontes e Avaliação por Conceito. A avaliação responsável pela nota de GF deve ser preferencialmente realizada na forma de OSLER. Ciclo 3 – Componente Estruturado e Não Estruturado (Critério PUC 6 modificado) NF = (G1 + G2) / 2 Sendo: Nota Final: NF Grau: G Módulo 1: G1 Módulo 2: G2 Se G1 e G2 >= 7,0 ou NF >= 7,0 então Média = NF (Aprovação) Em outros casos o aluno faz G3: Se G1 ou G2 < 3,0 ou se NF < 7,0 então: MÉDIA = (Gm + G3) / 2 Sendo Gm a maior nota de G1 e G2 Se G3 < 3,0 então: MÉDIA = (G1 + G2 (G3 x 2)) / 4 Nova Nota Final >= 6,0 (Aprovação) Componente estruturado do Ciclo 3: Observações: Fazem parte das estratégias de avaliação do componente estruturado do Ciclo 3: Prova Teórica, OSCE e Avaliação por Conceito. As notas de conceito não poderão ser revistas após a definição da necessidade de realização da GF. Apenas os alunos com nota >= a 4,0 no OSCE poderão realizá-la novamente ao final do módulo. A Prova Teórica que compõe a GF contempla todo o conteúdo da disciplina trabalhado naquele módulo. Componente não estruturado do Ciclo 3: Observações: Fazem parte das estratégias de avaliação do componente não estruturado do Ciclo 3: Avaliação por Conceito, OSLER, MiniCex, Portfólio, Retorno das Diversas Fontes. As notas de conceito e do Retorno das Diversas Fontes não poderão ser revistas após a definição da necessidade de realização da GF. Apenas os alunos com nota >= a 4,0 no OSLER e Mini-Cex poderão realizá-las novamente ao final do módulo.

239

Anexo D Proposta de instrumentos de avaliação por conceito Conhecimento do aluno

Discordo muito 1

2

3

4

Concordo muito 5

Discordo muito 1

2

3

4

Concordo muito 5

Discordo muito 1

2

3

4

Concordo muito 5

Escolhe de maneira adequada as perguntas que devem ser feitas ao longo da anamnese com paciente/ ator? É capaz de fazer as conexões entre a teoria e a prática que está sendo trabalhada? Consegue fazer perguntas nas discussões que vão além do que está sendo exposto? Traz para o grupo respostas do que foi visto anteriormente após estudo? Costuma compartilhar seus conhecimentos de forma construtiva e agregadora dentro do grupo? Habilidades do aluno É capaz de colher uma anamnese com boa HDA, valorizando os dados relevantes da HPP, HF e HS? Consegue anotar no prontuário de maneira organizada e clara os dados colhidos na anamnese? Realiza o exame físico com a desenvoltura esperada para o período em que se encontra? Percebe a importância e se relaciona bem com os professores, colegas e demais sujeitos do cenário de prática, mesmo em situações adversas? Atitude do aluno Mantém boa atitude diante do paciente e seus acompanhantes? Usa roupas adequadas para o seu cenário de prática? Tem bom asseio pessoal? Estabelece empatia com paciente e acompanhantes durante o atendimento? Percebe a importância de negociar ou mesmo ceder diante de situações de conflito? Consegue ser ético com os pacientes, seus pares, professores e demais sujeitos do cenário de prática? É capaz de operar em ecossistemas durante seus atendimentos e mostrar a sua importância para os pacientes?

240

Anexo E Currículo MedPUC PER

CÓDIGO

NOME

TIPO

1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 8 8 8 8 8 9 10 11 12

MED1101 MED1102 MED1103 MED1104 MED1201 MED1202 MED1203 MED1204 CRE1100 MED1301 MED1302 MED1303 MED1304 CRE0700 MED1401 MED1402 MED1403 MED1404 MED2501 MED2503 MED2504 DIR  MED2601 MED2603 MED2604 CRE1141 MED2701 MED2703 MED2704 MED2801 MED2803 MED2804 CRE MED2805 MED3900 MED3100 MED3110 MED3120    

BLOCO SAÚDE DA PESSOA (BSP) 1 BLOCO SAÚDE COLETIVA (BSC) 1 EST. LONGIT. ATENÇÃO PRIMÁRIA (ELAP) 1 EDUCAÇÃO MÉDICA BASEADA EM SIMULAÇÃO (EMBS) 1 BSP 2 BSC 2 ELAP 2 EMBS 2 O HUMANO E O ESPAÇO RELIGIOSO BSP 3 BSC 3 ELAP 3 EMBS 3 OPTATIVAS DE CRISTIANISMO BSP 4 BSC 4 ELAP 4 EMBS 4 CLÍNICA BASEADA EM DEMANDA - CLIBADE 1 EST. LONG. ATENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA (ELAPS) 1 EMBS 5 MEDICINA LEGAL CLIBADE 2 ELAPS 2 EMBS 6 ÉTICA CRISTÃ CLIBADE 3 ELAPS 3 EMBS 7 CLIBADE 4 ELAPS 4 EMBS 8 ÉTICA PROFISSIONAL ORIENTAÇÃO PARA MONOGRAFIA ESTÁGIO SUPERVISIONADO 1 ESTÁGIO SUPERVISIONADO 2 ESTÁGIO SUPERVISIONADO 3 ESTÁGIO SUPERVISIONADO 4 eletivas livres dentro/fora departamento atividades complementares

OC OC OC OC OC OC OC OC OR OC OC OC OC PR OC OC OC OC OC OC OC   OC OC OC OR OC OC OC OC OC OC OR OC OC OC OC OC EL AC

TOTAL DE CARGA HORÁRIA DO CURSO

CHSEMANAL 12-00-06 06-00-00 00-00-04 00-00-04 12-00-06 06-00-00 00-00-04 00-00-04 00-00-04 12-00-06 06-00-00 00-00-04 00-00-04 04-00-00 12-00-06 06-00-00 00-00-04 00-00-04 16-00-00 02-10-00 00-04-00 02-00-00 16-00-00 00-00-12 00-00-04 02-00-00 16-00-00 00-00-12 00-00-04 16-00-00 00-00-12 00-00-04 02-00-00 00-04-00 06-32-00 08-32-00 08-32-00 08-32-00    

CH-S

CR

270 90 60 60 270 90 60 60 60 270 90 60 60 60 270 90 60 60 240 180 60 30 240 180 60 30 240 180 60 240 180 60 30 60 960 960 960 960 240 240

18 6 4 4 18 6 4 4 4 18 6 4 4 4 18 6 4 4 16 12 4 2 16 12 4 2 16 12 4 16 12 4 2 4 40 40 40 40 16 16

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Anexo F Atividades da disciplina Educação Médica Baseada em Simulação – EMBS 1.º Semestre Introdução Boas-vindas. Apresentação da estrutura física do LHC. Apresentação dos objetivos do aprendizado. Primeiros socorros – parte I Atividades práticas – aspectos legais do socorro, fases do socorro, parada cardiorrespiratória, uso de desfibriladores. 1 Atividades práticas – traumatismo craniano, técnica colocação colar cervical, técnica colocação da prancha. Atividades práticas – trabalho afetividade: cenário PCR em funcionário administrativo da PUC – habilidade de comunicação nas diferentes fases do socorro. Reconhecimento da situação de emergência, sua gravidade e prestação dos primeiros cuidados e autocontrole. Primeiros socorros – parte II Atividades práticas – asfixia por engasgo, sangramento, convulsão, perda do nível consciência, infarto. 2 Atividades práticas – montando uma caixa de primeiros socorros. Atividades práticas – trabalho afetividade: cenário mãe em desespero x criança asfixiada. Habilidade de comunicação nas diferentes fases do socorro. Prestação dos primeiros cuidados e autocontrole. Medidas de Biossegurança Atividades práticas 3 Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação – entrevistas com o funcionário de serviços gerais e com o cirurgião-chefe, ambos, vítimas de acidente pérfuro-cortante. O método clínico – parte I 4 Atividades práticas – a entrevista, a inspeção, a palpação, a percussão. Atividades práticas – o prontuário. Definição. Objetivos do adequado preenchimento. Aspectos médico-legais. O método clínico – parte II 5 Atividades práticas – a ausculta e uso de instrumentos e aparelhos simples. Pele e Tecido conectivo Técnicas básicas I: cuidados com lesões em pele – feridas, úlceras e queimaduras. Atividades práticas – manejo de feridas simples. 1 Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Orientação a dois pacientes: primeiro diagnóstico, úlcera de pressão em calcâneo (cuidados e curativo); segundo diagnóstico (fitofotodermatose) queimadura por limão (cuidados e curativo). Técnicas básicas II: suturas simples Atividades práticas – indicação, material, técnicas. 2 Atividades práticas – trabalho afetividade: orientações: cuidados e curativos em sutura simples associada a acidentes domésticos. 3 Revisão Músculo e osso – 1.ª parte Técnicas básicas III: acesso venoso periférico. Atividades práticas – indicações, objetivos, material utilizado, técnicas, complicações e cuidados. 1 Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação – necessidade de puncionar novo acesso periférico – tentativa número três. Técnicas básicas IV: administração de medicamentos. Atividades práticas: manipulação, vias de administração, intervalos, efeitos adversos. 2 Atividades práticas – como elaborar prescrição de medicamentos e receita médica. Aspectos legais e éticos. Atividades práticas – trabalho afetividade: dificuldades na comunicação – paciente analfabeto Imagenologia convencional e digital – o sistema músculo esquelético. Primeiros socorros – parte III 3 Atividades práticas: avaliação em fraturas, entorses, contusões e luxações. Técnicas de imobilização. Atividades práticas:“Querida, o cachorro me mordeu.”Feridas por animais peçonhentos. continua

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Técnicas básicas V: remoção corpo estranho Atividades práticas – remoção anel, anzol, subungueal, ocular Atividades práticas – trabalho afetividade: remoção de corpo estranho ocular: necessidade de encaminhamento hospitalar e recusa do paciente. Revisão

2.º Semestre Sistema Hematológico Anamnese completa – parte I Atividades práticas – identificação, motivo da consulta (queixa principal) e HDA ,HPP, HF, HS, revisão de sistemas 1 Atividades práticas – medicina baseada em evidência – Rational Clinical Examination (JAMA) – Does This Patient Have a Family History of Cancer? Sinais e sintomas – ênfase hematologia Anamnese completa – parte II Atividades práticas – identificação, motivo da consulta (queixa principal) e HDA ,HPP, HF, HS, revisão de sistemas 2 Atividades práticas – grupo sanguíneo e fator Rh. Atividade extramuros (campanha na PUC). Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação: entrevista triagem doação de sangue e entrevista triagem recusa (más notícias). Sistema Imune Anamnese e Exame físico: sinais vitais, oximetria de pulso e escalas de dor. Medidas antropométricas. Ectoscopia. 1 Atividades práticas – aparelhos e instrumentos simples. Anamnese e Exame físico: cabeça e pescoço parte 1 2 Atividades práticas – olhos, ouvido, nariz e garganta. Utilização aparelhos e instrumentos simples. Sinais e sintomas – ênfase em alterações cabeça e pescoço Anamnese e Exame físico: cabeça e pescoço parte 2 Atividades práticas – palpação tireoide e linfonodos. 3 Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação: orientação calendário vacinal. Esclarecimentos em situações particulares: imunocomprometido, viagem para regiões brasileiras endêmicas de parasitoses tropicais e viagens internacionais. Anamnese e Exame físico: pele e fâneros Atividades práticas – coloração, integridade, textura, temperatura, elasticidade, turgor, sensibilidade e lesões elementares. 4 Sinais e sintomas – ênfase em alterações pele e fâneros Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação: HIV/AIDS e alterações em pele e fâneros. Orientações autocuidados e prevenção de doenças em pele. Atividades práticas – medicina baseada em evidência – Rational Clinical Examination (JAMA) – Mole or melanoma Anamnese e Exame físico: tecido celular subcutâneo, panículo adiposo e musculatura 5 Sinais e sintomas – ênfase em alterações tecido celular subcutâneo, panículo adiposo e musculatura. Atividades práticas – exame físico. Sistema Gastrointestinal Anamnese e Exame físico – abdome parte I Atividades práticas – inspeção, ausculta, palpação e percussão. 1 Sinais e sintomas – ênfase queixas digestórias Atividades práticas – trabalho afetividade – transtornos alimentares: obesidade, anorexia e bulimia. Anamnese e Exame físico – abdome parte II Atividades práticas – avaliação fígado e baço. 2 Atividades práticas – medicina baseada em evidência – Rational Clinical Examination (JAMA) – Does this patient have ascitis? continua

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Primeiros socorros – parte III Acidente de trânsito – sequência de ações: manter a calma, sinalização, pedir socorro, controlar situação, situação da vítima, realizar ação com a vítima. Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Álcool e trânsito – o exame clínico no paciente com suspeita de embriaguez. Inserir questões legais. Drenos, sondas e cateteres – sondagem gastrointestinal Atividades práticas – conceitos, objetivos do procedimento, tipos (descompressão, aspiração etc.), técnica e complicações. Coleta material fezes. Orientações, exames específicos (elementos anormais, parasitológico e coprocultura) Revisão – sistema gastrointestinal

3.º Semestre Sistema Cardiovascular Anamnese e Exame físico – sistema cardiovascular – parte I 1 Atividades práticas – anamnese completa (enfoque doenças cardiovasculares), inspeção, palpação, percussão. Sinais e sintomas – ênfase alterações cardiovasculares. Anamnese e Exame físico – sistema cardiovascular – parte II Atividades práticas – o ciclo cardíaco Atividades práticas: ausculta cardíaca: áreas de ausculta, ciclo cardíaco, bulhas, ritmo e frequência. 2 Atividades práticas – alterações nas bulhas (1.ª, 2.ª, 3.ª e 4.ª), sopros, estalidos, cliques e atrito. Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Jovem jogador de futebol com medo de morte súbita. Anamnese e Exame físico – sistema cardiovascular – parte III 3 Atividades práticas – sistema vascular (vasos e artérias de MMSS e MMII), sinais de insuficiência venosa e arterial Anamnese e Exame físico – sistema cardiovascular – parte IV 4 Atividades práticas – arritmias cardíacas e defeitos orovalvares Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Palpitação e taquicardia. 5 Revisão – sistema cardiovascular Sistema Respiratório Anamnese e Exame físico: tórax (pulmão) – parte I Atividades práticas – anamnese completa (enfoque doenças pulmonares), inspeção, palpação, percussão. Sinais e sintomas 1 Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação e medicina baseada em evidências. Does This Coughing Adolescent or Adult Patient Have Pertussis? Estudante de medicina, 21 anos, acredita ter contraído uma doença reermegente – a coqueluche. Anamnese e Exame físico: tórax (pulmão) – parte II 2 Atividades práticas – ausculta pulmonar: sons e ruídos pleuropulmonares Anamnese e Exame físico: tórax (pulmão) – parte III 3 Atividades práticas – síndromes pleuropulmonares I Coleta material escarro. Orientações, exames específicos (BAAR, GRAM, cultura). Anamnese e Exame físico: tórax (pulmão) – parte III Atividades práticas – síndromes pleuropulmonares II 4 Atividades práticas – medicina baseada em evidência – Rational Clinical Examination (JAMA) Does This Patient Have a Pleural Effusion? Atividades práticas – trabalho afetividade. AIDS e Tuberculose pulmonar 5 Revisão – sistema respiratório continua

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continuação Sistema Renal/Urinário Anamnese e Exame físico: renal/urinário – parte I Atividades práticas – anamnese completa (enfoque doenças renais/urinárias), inspeção, palpação, percussão e ausculta. 1 Sinais e sintomas Correlação anatomia e radiologia convencional/digital. Princípios procedimento biópsia – órgão e tecidos ( exemplo – renal ). Anamnese e Exame físico: renal/urinário – parte II Drenos, sondas e cateteres – sondagem vesical Atividades práticas – conceitos, objetivos do procedimento, tipos, técnica e complicações. 2 Coleta material urina. Atividades práticas – orientações, exames específicos (EAS, cultura, coleta 24 horas) Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Esclarecimentos ao jovem que trabalha coleta de urina 24 horas –“Como assim Doutor?” Anamnese e Exame físico: renal/urinário – parte III Atividades práticas – hipertensão arterial sistêmica e diabetes melitus complicações renais. 3 Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Insuficiência renal terminal – indicação terapia renal substitutiva – diálise peritoneal e hemodiálise. Anamnese e Exame físico: renal/urinário – parte IV Atividades práticas – distúrbios hidroeletrolíticos 4 Atividades práticas – coleta gasometria arterial e venosa. Indicações, técnicas e complicações. Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação – alteração do comportamento e do sensório em distúrbio hidroeletrolítico. 4.º Semestre Sistema Reprodutor Anamnese e Exame físico: órgãos genitais femininos – parte I Atividades práticas – anamnese dirigida e sinais e sintomas. Atividades práticas – exame físico completo (inspeção, palpação, percussão e ausculta). 1 Atividades práticas – instrumental próprio ao exame ginecológico. Atividades práticas – coleta de material do colo uterino. Indicações, técnica e complicações. Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Infecção por papilomavírus humano (HPV) em jovem 26 anos. Anamnese e Exame físico: exame da mama Atividades práticas – anamnese dirigida e sinais e sintomas. Atividades práticas – exame físico completo (inspeção e palpação) 2 Atividades práticas – trabalho afetividade – h bilidade de comunicação – mastite aguda. Atividades práticas – medicina baseada em evidência – Rational Clinical Examination (JAMA) –“Is this patient pregnant?”Can you reliably rule in or rule out early pregnancy by clinical examination? Anamnese e Exame físico: órgãos genitais masculinos. Atividades práticas – anamnese dirigida e sinais e sintomas. 3 Atividades práticas – exame físico completo (inspeção e palpação) Atividades práticas – trabalho afetividade – habilidade de comunicação. Infecção por Treponema pallidum. Anamnese e Exame físico: região anoperineal. Atividades práticas – anamnese dirigida e sinais e sintomas – ênfase doenças da próstata. 4 Atividades práticas – exame físico completo (inspeção e palpação). Palpação digital do canal anal – toque retal. Atividades práticas – trabalho afetividade – habilidade de comunicação. Indicação para realização do toque retal em homem de 50 anos. continua

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continuação Sistema Endócrino Anamnese e Exame físico: alterações do desenvolvimento e do crescimento Atividades práticas – anamnese e exame físico completos (alterações do desenvolvimento e do crescimento). 1 Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Diagnóstico pré-natal – anomalias genéticas ou cromossômicas. Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Polidpsia e poliuria – diabetes insipidus. Anamnese e Exame físico: suprarrenais Atividades práticas – anamnese e exame físico completos. Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Síndrome de Cushing exógeno – uso crônico 2 corticoesteroides. Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Hipertensão arterial – feocromocitoma não diagnosticado precocemente. Anamnese e Exame físico: tireoide 3 Atividades práticas – anamnese completa (enfoque distúrbios da tireoide), inspeção, palpação e ausculta Sinais e sintomas – hipertireoidismo e hipotireoidismo Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Diagnóstico: hipotireoidismo neonatal. 4 Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Diagnóstico: Doença de Basedown – Graves (acometimento familiar): mãe, filha e neta adolescente. Anamnese e Exame físico: paratireoides Atividades práticas – anamnese e exame físicos completos (enfoque distúrbios da paratireoide). Sinais e sintomas – hiperparatireoidismo e hipoparatireoidismo 5 Atividades práticas – avaliação tetania. Atividades práticas – medicina baseada em evidência – Rational Clinical Examination (JAMA) –“Is this patient taking the treatment as prescribed?” Sistema Nervoso / Músculo e Osso – 2.ª parte Anamnese e Exame físico neurológicos – parte I Atividades práticas – anamnese e exame físico. Instrumental propício ao exame neurológico. Grandes síndromes. Atividades práticas – anamnese e exame físico. Pescoço e coluna cervical; coluna lombossacra, nervos raquianos. Avaliação marcha e do equlíbrio estático. 1 Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Alteração do equilíbrio estático em sala de emergência. Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Doenças reemergentes: Mal de Hansen – acometimento neurológica (nervos raquianos). Anamnese e Exame físico neurológicos – parte III Atividades práticas – anamnese e exame físico. Motricidade, força, tono, coordenação, reflexos e sensibilidade. Atividades práticas – peças anatômicas do sistema nervoso e sua representação em imagens radiológicas parte I. 2 Coleta material líquido cefalorraquiano Atividades práticas – orientações, exames específicos (celularidade, bioquímica, culturas etc.) Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. HIV/AIDS - sinais de irritação meníngea. Anamnese e Exame físico neurológicos – parte III Atividades práticas – anamnese e exame físico. Nervos cranianos. Atividades práticas – trabalho afetividade: habilidade de comunicação. Paralisia facial na sala de emergência. 3 Atividades práticas – peças anatômicas do sistema nervoso e sua representação em imagens radiológicas parte II. Atividades práticas – medicina baseada em evidência – Rational Clinical Examination (JAMA).“Does This Patient Have a Hemorrhagic Stroke?”: Clinical Findings Distinguishing Hemorrhagic Stroke From Ischemic Stroke continua

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Anamnese e Exame físico neurológicos – parte IV Atividades práticas – anamnese e exame físico. Alteração do estado mental. Atividades práticas – anamnese e exame físico. Instrumentos para avaliação do estado mental. Atividades práticas – medicina baseada em evidência – Rational Clinical Examination (JAMA). "Does This Patient Have Delirium?": Value of Bedside Instruments Atividades práticas – casos clínicos – revisão. Grandes síndromes. Sistema osteoarticular Anamnese e exame físico (inspeção, palpação). Ênfase artrites e artralgias. Atividades práticas – avaliação das articulações: articulação temporomandibular, coluna vertebral, ombros, cotovelos, punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas, quadris, joelhos, tornozelos e metatarsofalangeanas. Atividades práticas – Representação em imagens radiológicas (convencional e digital). Coleta material líquido sinovial Atividades práticas – Orientações, exames específicos (celularidade, bioquímica, culturas etc) Atividades práticas – casos clínicos. 5.º Semestre Boas-vindas. Apresentação dos objetivos do aprendizado. Entrega aos alunos dos roteiros de simulação. Trabalhando a afetividade: anamnese gestacional. Exame físico completo em manequim simulador de gestante. Manequins obstétricos para treinamento de parto normal. Cuidados com recém-nascido: Apgar, vias aéreas etc. Técnicas básicas na puericultura: cuidados com umbigo, banho, aleitamento materno, alimentação etc. Manequim pediátrico (modelo recém-nascido e pré-escolar) e adulto para treinamento de técnicas em intubação traqueal, acesso venoso central e periférico. Trabalhando a afetividade: anamnese completa em jovem com quadro agudo de dispneia. Exame físico completo em manequim com software instalado, com ausculta respiratória pouco esclarecedora. Procedimentos diagnósticos: escarro, Rx e tomografia de arquivo, toracocentese, broncoscopia. O diagnóstico pode ser pneumonia atípica, EP em trombofilia etc. Distúrbio hidroeletrolíco. Tabalhando a afetividade: anamnese completa em idoso confuso. Reposição hidroeletrolítica: prescrição e preparação das diferentes soluções para adultos, idosos e crianças. Indicação e colocação de SNE. Roteiro de parada cardíaca em adultos – definição das atuações. Manequim adulto para treinamento de técnicas em reanimação cardiorrespiratória, com software apropriado para simulação realística. Roteiro de parada cardíaca em crianças com definição das atuações – PALS. Manequim infantil para treinamento de técnicas em reanimação cardiorrespiratória, com software apropriado para simulação realística PALS. Atuação de atores no cenário: informação de óbito. Trabalhando a afetividade: anamese de jovem com diabetes. No caso, este apresenta negação da doença. Complicações agudas em diabetes: tratar e prescrever a cetoacidose diabética, o coma osmolar e a hipoglicemia. Feedback de procedimentos gravados: discussão. Revisão. Emergências clínicas 1 (8 horas): Insuficiência respiratória aguda, AVCs, Síndromes Glicêmicas – é importante a repetição da informação. Emergências clínicas 2 (8 horas) – intoxicação, sepse, tromboembolismo pulmonar. Emergências clínicas 3: diagnóstico clínico do IAM agudo. Aplicar os protocolos do tratamento de dor torácica. Aplicar protocolos FVTV. Trabalhando a afetividade: anamnese completa em paciente com síndrome consuptiva. Hipótese diagnóstica HIV. Comunicar ao paciente. Feedback de procedimentos gravados: discussão. Revisão. continua

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6.º Semestre Boas-vindas. Apresentação dos objetivos do aprendizado. Entrega aos alunos dos roteiros de simulação (do semestre?). Trabalhando a afetividade: anamese completa em paciente com síndrome consuptiva. Hipótese diagnóstica HIV. Exames do caso: sorologia, RX de tórax e TC de crânio (de arquivo). Procedimento punção lombar. Emergências clínicas 4. Grandes Queimados (8 horas): atendimento inicial ao Grande Queimado, realizar o cálculo de superfície corporal queimada, discutir os métodos de reposição volêmica – fórmula de Parkland, discutir as complicações decorrentes das queimaduras e da inalação de CO. Distúrbio hidroeletrolítico: cálculo de reposição – revisão dos conceitos de concentração: mol, mEq, g%. Preparação das soluções e prescrição nas situações: hipovolemia e hiponatremia, hipervolemia e hiponatremia, hipovolemia e hipernatremia, hipervolemia e hipernatremia. Feedback de procedimentos graves: discussão. Revisão. Emergências clínicas 5 (8 horas): Diagnosticar e tratar o choque hipovolêmico. Diagnosticar e tratar o choque cardiogênico. Diagnosticar e tratar o choque séptico. Discutir aspectos da monitorização hemodinâmica no choque. Trabalhando a afetividade: mãe angustiada com o bebê que respira mal. Manequim infantil com software . Ausculta de sibilos disseminados. Diagnóstico clínico e procedimentos. Síndromes febris na infância: 3 modelos de manequim pediátrico. Exame físico normal, otite média, meningite (é possível?). Procedimentos. Feedback – atividades filmadas: discussão. Trabalhando a afetividade (tema sexualidade): anamnese em mulher com secreção vaginal e homem com secreção uretral. Ambos relacionam-se com múltiplos parceiros sexuais e são negligentes quanto às medidas de prevenção DST. Peça reprodutiva do sistema genitourinário feminino: revisão do exame ginecológico, esfregaço (arquivo), imagens em ginecologia, procedimentos endoscópicos em ginecologia. Colocação de DIU. Trabalhando a afetividade (tema sexualidade): anamnese em paciente com disfunção erétil. Peça reprodutiva do sistema genito urinário masculino: revisão do toque retal, imagens em urologia, procedimentos endoscópicos em urologia. Próteses penianas. Revisão de semiologia neurológica. AVE hemorrágico X AVE isquêmico. Fundoscopia, imagem, revisão novamente técnica de punção lombar, com avaliação pressórica (Dra. Malu Procardíaco). Neuro check, NHI. Comunicação a familiares de morte cerebral (critérios). Doação de órgãos. Síndromes ictéricas: hipertensão porta e insuficiência hepática. Paracenteses diagnóstica e terapêutica. Exames de imagem. Trabalhando a afetividade: anamenese com mãe de criança que sofreu abuso sexual. Abordagem do exame físico em manequim com“maquiagem”. Trabalhando a afetividade: técnica de anamese psiquiátrica. 2 situações: paciente depressiva e paciente com transtorno bipolar. Avaliação cognitivo-comportamental: OBJETIVOS, PROPOSTAS E DIFICULDADES. Síndromes edemigênicas: diagnóstico semiológico. 4 manequins com síndrome edemigênica: contextos clínicos: ICC, insuficiência hepática, síndrome nefrótica (só a ansarca) e insuficiência venosa. Ecocoppler arterial e venoso de MMII. Arteriografia (técnica e imagens de arquivo). Revisão. continua

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7.º Semestre Boas vindas. Apresentação dos objetivos do aprendizado. Revisão: manequim pediátrico e adulto para treinamento de técnicas em intubação traqueal, acesso venoso central e periférico. Trabalho afetividade – o termo de consentimento livre e esclarecido. Neoplasia maligna em mama com metástase a distância. Trabalho afetividade – reações psicológicas à doença. Revisão de exame de mama. Identificação de tumoração. Procedimentos. Imagens em arquivos. Revisão: manequim adulto para treinamento de técnicas em reanimação cardiorrespiratória, com software apropriado para simulação realística. Manejo de complicações de procedimentos – hemotórax, pneumotórax, paracentese, lacerações vasculares, infecção, transfixão de sondas e cateteres.“Cenário – Ih, perdi o cateter.” Revisão: manequins obstétricos para teinamento de parto normal. Partos complicados – uso de fórceps e vácuo extrator. Revisão de semiologia respiratória: manequins com software simulando síndromes respiratórias. Procedimentos em vias aéreas: a via aérea difícil, traqueostomia, cricotireoideotomia. Abordagem do paciente em coma: abordagem inicial. Exame físico. Exame neurológico (padrão pupilar). Padrão respiratório. Escala de Coma de Glasgow. Escala de Coma de Glasgow Pediátrica. Escala de Coma de Jouvet. Degeneração rostro-caudal ou herniação central. Métodos diagnósticos. Prognóstico. Causas estruturais e cirúrgicas de coma. Causas metabólicas e não cirúrgicas de coma. Feedback de procedimentos gravados: revisão e discussão. Estratégia diagnóstica e terapêutica do paciente com: bradiarritmias e taquiarritimias. Trabalho afetividade – o suicídio. Noções de ventilação mecânica. Princípios básicos de monitorização hemodinâmica não invasiva: eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso, temperatura e capnografia. Princípios básicos de monitorização hemodinâmica invasiva: pressão arterial invasiva, pressão venosa central, débito cardíaco, saturação venosa de oxigênio, pressão de artéria pulmonar. Feedback de procedimentos gravados: revisão e discussão. Hemorragia digestiva e choque hipovolêmico: procedimentos. Trabalho afetividade – transtorno de ansiedade. Redução de fraturas e luxações. Cenário de grande acidente: politraumatizados (sinais vitais, escalas de níveis de consciência, avaliação de lesões anatômicas). Cenários diversos – ejeção automóvel, atropelamento, impacto em diferentes velocidades etc. Trabalho afetividade – o paciente violento (a contenção física e o manejo farmacológico). Feedback de procedimentos gravados: revisão e discussão. continua

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8.º Semestre Boas vindas. Apresentação dos objetivos do aprendizado. Suporte avançado de vida em pediatria. Segunda parte – choque. Desastres – emergências químicas parte I. Cenários diversos contemplando níveis crescentes de complexidade de atendimento e de diferentes classes de substâncias tóxicas ( gases, substâncias corrosivas e tóxicas infectantes). Desatres – enchentes e desabamentos. Cenários diversos contemplando situações com vítimas de esmagamento, soterramento ou inundação, sinalizando também as diferenças nos graus de complexidade de atendimento. Trabalho afetividade – más notícias (desaparecimento de familiar). Feedback de procedimentos gravados: revisão e discussão. Revisão de exame ginecológico. Procedimentos ginecológicos: coleta citologia, inserção e retirada de DIU. Desastres – emergências químicas parte II. Cenários diversos com situações envolvendo líquidos e sólidos inflamáveis. Desastres – emergências químicas parte III. Cenário plataforma marítima de petróleo. Cenários diversos incluindo situações clínicas não relacionadas diretamente a substâncias explosivas. Trabalho afetividade – acidente em ambiente de trabalho. Feedback de procedimentos gravados: revisão e discussão. Grandes síndromes clínicas adultos: revisão de procedimentos. Grandes síndromes clínicas crianças: revisão de procedimentos. Grandes síndromes obstétricas: revisão de procedimento.

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Anexo G Exemplo de ementa do Bloco da Saúde da Pessoa (BSP – I) Código: MED 1101

Ementas das disciplinas Nome: Bloco Saúde da Pessoa I Estudo do Ser Humano de fora para dentro: da Pele ao Osso CH: 270 h Período: 1.º semestre

Créditos: 18 Objetivos Apresentar o corpo humano por camadas: iniciando pelo módulo da pele e tecido conectivo, seguido pelo módulo músculo, concluindo o semestre pelo módulo osso. Ao final do semestre o aluno deverá reconhecer a pele como maior órgão do corpo humano; será introduzido aos conceitos de microbiologia médica a partir da pele como porta de entrada. Deverá conhecer os músculos, sua vascularização e inervação, saberá identificar e classificar os ossos humanos. O aluno estará apto a reconhecer o instrumental cirúrgico básico, conhecer os planos anatômicos e realizar dissecções. Terá conhecimento dos princípios fundamentais da aplicação de técnicas tradicionais e modernas de imagens. Aprenderá as bases celulares, moleculares e genéticas, incluindo metabolismo celular. Saberá identificar células, tecidos e órgãos da pele e do sistema músculo-esquelético associando estrutura e função com problemas comuns observados na clínica e será familiarizado com as bases das intervenções terapêuticas. Também reconhecerá o processo biológico normal de envelhecimento e estará apto a discutir os aspectos socioantropológicos e psíquicos relacionados com a questão da beleza, do processo de envelhecimento e questões sobre a vida e a morte. Desenvolverá atenção e cuidado pelo material biológico; respeito pelo doador do cadáver e gratidão à família do doador; postura ética e participativa, assumindo a responsabilidade pelo próprio aprendizado. Conteúdos Aprender sobre a Saúde da Pessoa como um processo em constante mudança introduzindo os conceitos de biologia celular e molecular na medida em que estes tópicos são necessários à compreensão do órgão em questão. Módulo Pele e Tecido Conectivo A pele como o maior órgão do corpo humano e suas implicações. Embriologia do sistema tegumentar (pele e anexos hipoderme). Introduçao à histologia dos quatro tipos de tecidos básicos humanos. A partir das células da pele, inicia o aprendizado das bases celulares: biomoléculas; elementos químicos e a lógica molecular da vida; organização geral das células eucariontes e procariontes; membrana plasmática e compartimento extracelular (bicamadas lipídicas; ácidos graxos; lipídios anfipáticos; fluidez e o papel do colesterol nas membranas). Glicocálice. Estrutura e funções de proteínas. Proteínas transportadoras. Enzimas. Cinética enzimática (michaelliana e alostérica). Inibições enzimáticas. Proteínas e glicoproteínas; proteínas carreadoras e proteínas-canal; transporte; ATPases de membrana. Glicídios e reconhecimento celular; adesão celular. Compartimentos intracelulares: citoesqueleto e endomembranas; contratilidade e migração celular; receptores de adesão; tração e movimento. Contração muscular. Endomembranas e membrana nuclear; estrutura e funções; síntese e endereçamento de proteínas; transporte vesicular; Complexo de Golgi; mecanismos de reconhecimento e transporte vesicular; fusão celular; exocitose e endocitose. Metabolismo celular: bioenergética. Glicólise e Ciclo de Krebs. Sistemas redox. Mitocôndrias. Complexos proteicos e síntese de ATP. Mecanismo quimiosmótico e bombas de prótons. Metabolismo do glicogênio e sua regulação. Metabolismo de lipídios e sua regulação. Degradação oxidativa de aminoácidos. Integração metabólica. Envelhecimento cutâneo normal, papel da etnia e genética. Introdução das Bases Biológicas da Herança; citogenética. Mitose e meiose; gametogênese normal. Cromossomos humanos. Aberrações cromossômicas Numéricas e estruturais. Diferenciação sexual (Cromatina de Barr). Tipo de herança; herança autossômica simples; herança ligada ao sexo; herança poligênica; polialelia; grupos sanguíneos eritrocitários. O ambiente e a expressão gênica; expressividade variável; efeito materno; interação gênica (penetrância, pleiotropia, epistasia); ação do ambiente circundante sobre a expressão gênica; código genético (duplicação, transcrição e síntese de proteínas); bases químicas da mutação; manipulação do material genético. Relação entre a estrutura e função das células e tecidos, incluindo as funções de barreira mecânica e como órgão do sistema imune. Introdução à microbiologia médica com estudo da morfologia e fisiologia bacteriana, tendo com base o conceito de microbiota anfibiôntica e a disseminação de microrganismos através do contato. Mecanismos de controle fisiológicos, físicos e químicos. Introdução à parasitologia através do estudo das infecções transmitidas através da pele, incluindo a participação de vetores e as infestações por ectoparasitas. Função na regulação térmica; como parte do sistema sensorial (introdução a conceitos da percepção do tato, pressão, vibração, dor e temperatura que serão aprofundados no módulo Sistema Nervoso). Participação na formação da vitamina D e na homeostasia: fisiologia das glândulas sudoríparas e introdução ao controle dos sistemas simpático e parassimpático. continua

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continuação Doenças da pele e do tecido conjuntivo: vasculares; degenerativas; congênitas, genéticas; lesões mediadas por trauma, pressão, injúria térmica, química e por radiação. Cicatrização. Doenças neoplásicas. A pele como via de administração farmacológica. Introdução a farmacoterapia e farmacodinâmica. Mecanismos de ação e uso de drogas para tratamento de doenças da pele e do tecido conjuntivo. Diferença entre as formas farmacêuticas: creme e pomada. Efeitos adversos de fármacos sobre a pele e tecido conjuntivo. Módulo Músculo Introdução ao estudo da anatomia por estratos: princípios gerais de construção do corpo humano; termos de posição e direção; planos e eixos do corpo; posição do corpo; posição anatômica; nomenclatura anatômica; visão geral da anatomia: cabeça, pescoço, tórax, membros superiores e inferiores. Relação da embriologia com a anatomia. Conceito de normal, variação, anomalia e monstruosidade. Diferença da anatomia topográfica e sistêmica. Classificação dos músculos e fisiologia do sistema motor associando a estrutura e função. Organização geral do sistema motor. Potencial de ação. Unidade neuromotora e a introdução ao controle do sistema nervoso. Contração muscular: actina e miosina. Plasticidade da célula muscular. Receptores musculares. Características da célula muscular: similaridades e particularidades da célula muscular esquelética, cardíaca e lisa. Exercícios e condicionamento físico; processo de reparo e regeneração; mudanças associadas às fases da vida; fragilidades no idoso. Introdução ao controle da postura e locomoção. Introdução às doenças do sistema muscular, mecanismos de ação de drogas e efeitos adversos induzidos para tratamento de doenças do sistema muscular. Aspectos psicossociais relacionados à aparência física (bulimia, anorexia, vigorexia). Módulo Osso Introdução à composição, características e funções da matriz extracelular (proteínas estruturais, proteínas especializadas, glicosaminoglicanas e proteoglicanas); colágenos (importância, estrutura química, organização, nomenclatura, distribuição e síntese; vitamina C: estrutura, fontes de obtenção, importância biológica e deficiência de ácido ascórbico; degradação de colágeno); elastina (características químicas, estruturais, funções e distribuição tecidual). Tecido conjuntivo especial: cartilagem e osso. Origem, tipos e constituição do osso; estrutura óssea, funções do esqueleto, divisão do esqueleto, classificação dos ossos e principais relevos. Gênese, diferenciação e estrutura microscópia do tecido cartilaginoso. Classificação geral das articulações (fibrosas, cartilaginosas e sinoviais). Homeostasia de cálcio e fósforo (absorção, distribuição, excreção e importância fisiológica de cálcio e fósforo); fatores fisiológicos controladores do metabolismo de cálcio e fósforo (vitamina D (calcitriol): fontes, tecidos e biotransformação; paratormônio e calcitonina; paratireoides-rins-intestino-ossos. Vitamina K. Metabolismo ósseo (estruturação orgânica, mineral e celular dos ossos; principais proteínas constituintes; ossificação e remodelagem óssea); alterações do metabolismo ósseo e fundamentos da correção terapêutica; oligoelemento F. Fragilidade no idoso e senescência. Discussões sobre os aspectos biopsicossociais das alterações associadas. Pré-requisitos: Nenhum. Bibliografia Básica Alberts, B et al. Biologia molecular da célula. 5. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2009. Azulay, R.D.; Azulay, D.R.; Azulay, L. Dermatologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2003. Berne, R.M. et al. Fisiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2009. Bickley, L. S. Bates propedêutica médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan. Braunwald, E. et al. Harrison medicina interna. 17. ed. Mcgraw Hill, 2008. Gonzales, R.F.; Branco, R. A relação com o paciente: teoria, ensino e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Junqueira, L.C.; Carneiro, J. Histologia básica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008. Katzung, B.G. Farmacologia básica e clínica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2010 (edição em português). Kumar, V.; Abbas, A.K.; Fausto, N. Robbins e Cotran: patologia – bases patológicas das doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Moore, K.L.; Dalley, A.F. Anatomia orientada para a clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2011. Murray, P.R.; Rosenthal, K.S.; Kobayashi, G.E.; Pfaller, M.A. Microbiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2010. Nelson, D.L.; Cox, M.M. Princípios da bioquímica de Lehninger. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. Rey, L. Bases da parasitologia médica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2009. Sadler, T.W; Langman. Embriologia médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2010. continua

252

continuação Bibliografia Complementar BREWER, L.; WILLIAMS, D.; MOORE, A. Current and Future Treatment Options in Osteoporosis. In: Eur J Clin Pharmacol. v. 67, n. 4, pp. 321-31, 2011. DAVID, R. Harder Ca-induced Ca release: Lessons Regarding Cell Models. In: Am J Physiol Cell Physiol. v. 287, pp. C1165–C1166, 2004. INGALLS, C.P. Nature vs. Nurture: Can Exercise Really Alter Fiber Type Composition in Human Skeletal Muscle? In: J Appl Physiol. v. 97, pp. 1591-1592, 2004. JITTIVADHNA, K.; RUENWONGSA, P.; PANIJPN, B. Hand-held Model of a Sarcomere to Illustrate the Sliding Filament Mechanism in Muscle Contraction. In: Adv Physiol Edu. v. 33, pp. 297-301, 2009. KO, F.C. The Clinical Care of Frail, Older Adults. In: Clin Geriatr Med. v. 27, n. 1, p. 89-100, 2011. LIU, C.K.; FIELDING, R.A. Exercise as an Intervention for Frailty. Review. In: Clin Geriatr Med. v. 27, n. 1, pp.101-10, 2011. ENDELL, L.M. The Size Principle: a Rule Describing the Recruitment of Motoneurons. In: J Neurophysiol. v. 93, pp. 3024-3026, 2005. RAUDONIS, B.M.; DANIEL, K. Frailty: an Indication for Palliative Care. In: Geriatr Nurs. v. 31, n. 5, pp. 379-84, 2010. ROLLAND, Y. et al. Treatment Strategies for Sarcopenia and Frailty. In: Med Clin North Am. v. 95, n. 3, pp. 427-38, ix. Epub Review Mar 30, 2011. WEISS, C.O. Frailty and Chronic Diseases in Older Adults. In: Clin Geriatr Med. v. 27, n. 1, p. 39-52, 2011. Categoria de Avaliação Critério 4 e 5 PUC, modificado. Atividades Integradas – 1.º semestre – BSP Integração entre módulos: os módulos deste semestre (pele, músculo e osso) são ensinados de forma naturalmente integrada no estudo das características do corpo humano. Para cada módulo serão apresentados os aspectos genéticos, celulares e moleculares pertinentes. Integração com Estágio Longitudinal de Atenção Primária e Laboratório de Habilidades O aluno de Medicina fará atividades de extensão apresentando palestras, nas escolas de Ensino Médio e na comunidade, sobre temas relevantes à saúde. Exemplos de temas sugeridos: Cuidados com a pele e câncer; Exercício físico e saúde. Esta atividade permitirá ao aluno exercer a habilidade de comunicação ao aprender como sensibilizar as pessoas para adotar um estilo de vida saudável. Integração entre os Laboratórios de Autoaprendizado, Laboratório de Habilidades e Estágio Longitudinal em Atenção Primária Os alunos vivenciarão nos laboratórios diferentes atividades relacionadas aos 3 módulos que compõem o semestre. Como exemplo destas atividades citamos: • Construção de Manipulativos do Sarcomero (JITTIVADHNA et al, 2009); • Visualização de slides com uso de microscópio e Slide Virtual; • Uso de equipamentos de imagem tradicionais e modernos; • Manuseio de esqueleto e dissecção em cadáver dos músculos esqueléticos; • Noções de anatomopatologia para o diagnóstico por biopsia; • Uso de equipamentos de imagem tradicionais (raio-X) e modernos (CAT scan, ressonância magnética) • Práticas de coleta de microbiota da mão, leito ungueal e outras áreas para avaliação das diferenças do crescimento de microrganismos e incluir a apresentação de recursos utilizados no diagnóstico microbiológico como a aplicação de meios seletivos e indicadores. As práticas serão avaliadas em formato de miniartigo: breve introdução onde se descreve o objetivo da prática; metodologia utilizada; resultados obtidos no formato de tabela ou gráfico e discussão onde o aluno correlaciona os dados coletados e explica com base nos conhecimentos adquiridos. No BSC serão discutidos os determinantes sociais das doenças que afetam esses sistemas, assim como discussão de medidas de saúde coletiva direcionadas ao controle daquelas. Oficinas Pedagógicas para abordar as questões culturais relacionadas aos critérios e padrão de beleza, assim como as estratégias para lidar com o envelhecimento e seus estigmas, com o papel da cirurgia plástica e com os efeitos estéticos das queimaduras e outras afecções. Também serão abordadas questões de transtornos alimentares (anorexia, bulimia, vigorexia) que se integram a outros módulos (gastrointestinal e nervoso). Sessões em pequenos grupos Nos pequenos grupos serão realizadas diferentes atividades interativas como 1) Leitura de Artigos Científicos Clássicos (ver Bibliografia Complementar), 2) Discussão de Casos Clínicos nas sessões de Aprendizado Baseado em Casos (temas sugeridos: Impetigo; Dermatite actínica; Fotoenvelhecimento; Micoses superficiais; Fratura fechada completa/contusão; Artrite séptica/ bursite traumática) e 3) Revisão de Tópicos com apresentação de seminário pelo aluno.

253

Anexo H Exemplo de ementa do Bloco Saúde Coletiva (BSC – I) Ementas das disciplinas Código: MED 1102 Créditos: 06 Objetivos

Nome: Bloco Saúde Coletiva I CH: 90 h

Período: 1.º semestre

Apresentar o estudante aos principais conceitos, estratégias e metodologias do campo da saúde coletiva, com ênfase nos aspectos referentes às inter-relações entre a saúde e a sociedade, e habilitá-lo para compreensão e manejo básicos dos fenômenos de saúde de grupos e populações. Esta disciplina funciona como o primeiro dos quatro semestres do Bloco Saúde Coletiva (BSC). Conteúdos Módulo 1: Definições de saúde • Conceito de saúde ao longo da história; • Conceito e a prática de saúde integral do indivíduo: dimensões biológica, psicológica, social e ética. • Estudo dos aspectos básicos da estrutura e dinâmica da relação profissional de saúde-paciente e o contexto social. • Concepção de saúde ampliada; • Saúde e sociedade. Módulo 2: Determinação dos fenômenos de saúde • Paradigmas social e biológico do processo saúde e doença; • Definição de Determinantes Sociais em Saúde (DSS): diferença entre DSS e fatores de risco; • Principais modelos explicativos dos fenômenos de saúde: modelo de determinação social da saúde Dahlgren e Whitehead, Modelo de Diderichsen e Hallqvist, modelo de determinação social de saúde e desigualdades em saúde da OMS; • Histórico do conceito de sustentabilidade; sustentabilidade em saúde; modelo de sustentabilidade Força Motriz-PressãoEstado-Exposição-Efeito-Ação (FPEEEA) da OMS; • Limitações dos modelos explicativos unicausais; • Diagnóstico de saúde de comunidade, de território e planejamento local. Módulo 3: Construção social do saber médico e científico • Apresentação crítica da lógica do campo científico; • Medicina e ciência como práticas sociais; • O método científico; • Introdução à discussão da medicalização da sociedade e da vida; conceito de racionalidade terapêutica; • Práticas integrativas e complementares; • Introdução à epidemiologia (medidas de frequência, tendência central e dispersão). Pré-requisitos: Nenhum Bibliografia Básica Material disponível no site: http://www.determinantes.fiocruz.br/ BUSS, P.M.; FILHO, A.P. A saúde e seus determinantes sociais. In: PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 77-93, 2007. Gordis, L. Epidemiologia. 4. ed. Revinter, 2009. Helman, C.G. Cultura, saúde e doença. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. Bibliografia Complementar CDSS (2010). Redução das desigualdades no período de uma geração. Igualdade na saúde através da acção sobre os seus determinantes sociais. Relatório Final da Comissão para os Determinantes Sociais da Saúde. Portugal, OMS. O curso utilizará farta seleção de artigos científicos atuais sobre os temas dos módulos, material institucional sobre as situações de saúde abordadas, ensaios e artigos jornalísticos para problematização, sítios com dados secundários em saúde, como http://www.ripsa.org.br/php/, e softwares para treinamento prático nos laboratórios. Categoria de Avaliação Critério PUC 4 e 5 modificado Atividades Integradas – 1.º semestre – BSC I continua

254

continuação Integração com BSP Os problemas terão correspondência com temas do Bloco de Saúde da Pessoa (por exemplo, pele e tecido conjuntivo no BSP x envelhecimento e beleza no BSC; músculo e osso no BSP x trauma no BSC). O objetivo desta dinâmica é possibilitar uma compreensão sistêmica dos fenômenos de saúde e das intervenções do campo da saúde desde o início do curso médico, evitando a construção pelos estudantes de noções de saúde limitadas apenas ao campo biomédico. Integração com Estágio Longitudinal de Atenção Primária e Laboratorio de Informática Paralelamente às sessões teóricas e reflexivas, os estudantes passarão por treinamento em laboratórios de informática para aquisição de habilidades básicas em bioestatística, epidemiologia, busca de informações em saúde, análise de indicadores e análise de situação de saúde, incluindo noções de territorialização. O objetivo desta dinâmica, complementar às atividades teóricas já descritas, é desenvolver algumas habilidades instrumentais básicas do médico ancoradas em uma reflexão crítica sobre estas mesmas práticas, sempre com base em problemas de saúde reais. Estas habilidades serão também úteis no desenvolvimento das atividades de campo do Estágio Longitudinal em Atenção Primária. Sessões em pequenos grupos Nos pequenos grupos serão realizadas diferentes atividades interativas como 1) Leitura de Artigos Científicos, 2) Discussão de Problemas de Saúde Pública nas sessões de POGIL (temas sugeridos: Medicina Estética e Saúde Pública; Morte Violenta como Problema de Saúde Pública – Acidentes Automobilísticos) e 3) Revisão de Tópicos com apresentação de seminário pelo aluno.

255

Anexo I Painel de conteúdos da disciplina Clínica Baseada em Demandas – CLIBADE SEM 1

DEMANDAS Puericultura

GRANDES TEMAS Promoção de saúde

2

Assistência pré-natal

Gestação normal

3

Falta de ar

Esquecimento

Dispneia

Demência

4

Criança que não aprende

Atraso de desenvolvimento cognitivo

Hipertensão Pressão subindo (caso complexo – SBMFC) Hipertensão 5

6

Quero emagrecer

Obesidade

Glicose está subindo (caso complexo – SBMFC)

Diabetes

DOENÇAS Rotinas e protocolos do pré-natal Vitalidade fetal (interpretação e valor da avaliação) Métodos contraceptivos ICC Doença orovalvar Tromboembolismo Pneumonia 1 Asma/Bronquiolite Fibrose cística Pneumonia 2 Pneumonia 3 (PCP) DPOC 1 Traqueobronquite 1 Transtorno de ansiedade 1 Doenças congênitas e tumores Alzheimer Demência vascular Parkinson Hipotireoidismo Abuso de canabinoides Transtorno depressivo Encefalopatia pelo HIV Hipotireoidismo TDAH Desnutrição Violência doméstica Dislexia Abordagem de HAS em adulto Urgência hipertensiva/Emergência hipertensiva Hipertensão secundária Pré-eclâmpsia/eclâmpsia/HELLP Abordagem de HAS em criança/adolescente GNDA Coartação da aorta Obesidade Síndrome de Cushing Transtornos alimentares: bulimia, anorexia nervosa e binge eating Acromegalia Gigantismo Hipotireoidismo Indicação e cirurgia da obesidade mórbida Abordagem do paciente com hiperglicemia Diabetes na gravidez Coma hiperosmolar Hipoglicemia

PILAR Criança Gênero

Adulto

Criança

Adulto

Adulto

Adulto

Criança

Adulto

Criança

Adulto e Criança

Adulto continua

256

continuação

7

Escolar vomitando muito e cansado

Diabetes DHE

Está chorando muito

Irritabilidade

Está chorando muito e com Irritabilidade com febre febre

8

9

Febre e dor no corpo

Sd. Febril aguda DHE

Febre, tosse e coriza (caso complexo – família)

IVAS

Dor de garganta

Faringite

Dor de ouvido

Otalgia

Dor no peito

Precordialgia

Dor no peito 2

Precordialgia

Dor no peito 3

Precordialgia

Dor no peito 4

Mastalgia/Aumento das mamas

Cetoacidose diabética Intoxicação medicamentosa Gastroenterite aguda Desidratação Abdômen agudo Cólica do lactente/alergia alimentar DRGE Invaginação intestinal Sepse neonatal Meningoencefalite Dengue Dengue Leptospirose Gripe Febre maculosa Malária Hipercalemia Resfriado comum Gripe Pneumonia atípica Faringite viral Faringite bacteriana (incluindo faringite gonocócica) Otite média aguda Otite média crônica Otite externa Sd Coronariana aguda Condrite Herpes-zoster Dismotilidade esofageana Síndrome aórtica aguda Pericardite/derrame pericárdico Pneumotórax Doença arterial coronariana (angina estável) Transtorno de ansiedade Esofagite Úlcera perfurada DRGE Miocardite Derrame pleural Abuso de crack e drogas inalantes Doenças benignas e malignas da mama

Criança

Criança

Criança

Adulto

Adulto

Criança Adulto e Criança

Adulto

Adulto

Criança

Gênero continua

257

continuação

10

Fezes moles e com sangue

Diarreia aguda com sangue DHE

Fezes moles

Diarreia aguda sem sangue

Intestino solto

Diarreia crônica

Sangrando por baixo

Menometrorragia

Meu“saco”está doendo

dor em região escrotal

11

Fraqueza/cansaço

12

Tá branca

Palidez

Tosse com sangue

Hemoptise

Febre, tosse e emagrecimento (caso complexo)

Sintomático respiratório

Tá com pneumonia de novo

Pneumonia de repetição

Gastroenterite bacteriana Colite alérgica Parasitoses APLV Infarto enteromesentérico Enterovirose Parasitose Giárdia Amebíase Diverticuite Doença inflamatória intestinal Sd.“colon irritável” Doença celíaca Neoplasia do trato GI baixo Sangramento uterino disfuncional Adenomiose/Mioma/Pólipo Lesões Precursoras do colo uterino/HPV Câncer de colo uterino Endométrio atrófico Neoplasia de endométrio Sangramentos obstétricos Orquite/torção de testículo Epididimite Hérnia inguinal Hidrocele Varicocele Anemia megalobástica Anemia ferropriva Hiponatremia Hipotireoidismo Síndrome da fadiga crônica Anemia ferropriva Anemia falciforme Talassemia Leucemias Tuberculose 1 ICC Embolia pulmonar Bronquectasia Fibrose cística Tuberculose 2 Histoplasmose Paracocidiodomicose Tuberculose 3 Fibrose cística AIDS Neoplasia de pulmão

Criança

Adulto

Adulto

Gênero

Adulto e Criança

Adulto

Criança

Criança

Adulto Adulto e Criança continua

258

continuação Doença péptica Doença biliopancreática Parasitose Cólica renal 13

Dor na barriga

Dor abdominal

14

Coração Rápido

Palpitação

Desmaiou Ficou tonto

Síncope/Lipotimia Choque DHE

Isquemia mesentérica Sd da artéria mesentérica superior Apendicite Diverticulite Volvo Invaginação Intestinal Taquicardia sinusal Fibrilação/flutter atrial Extrassístole ventricular e supraventricular Hipertireoidismo Abuso de drogas simpaticomiméticas (MDMA, cocaína) Síncope de origem neurogênica Síncope de origem cardiogênica (doença valvar) Choque

Bateu com a cabeça

TCE

TCE: contusão e concussão cerebral

15

16

A pele está toda manchada Cobreiro

Doenças exantemas

17

Creatinina está subindo

Insuficiência renal

Muito nervoso

Ansiedade e angústia

19

Falta de ar respiração ofegante/ arroxeado (criança)

Cianose

20

Tá sempre doente tossindo Coçando todo

Alergia

18

Adulto e Criança

Adulto

Adulto Adulto e Criança

Doença por varicela-zoster, Sarampo Rubeola Parvovirose Ricketsioses Coxsackioses, Dermatofitoses Impetigo Sífilis secundária Urticária Eritema multiforme/Stevens-Johnson Doenças exantemáticas neonatais Farmacodermia Insuficiência renal aguda Insuficiência renal crônica Transtornos de ansiedade Transtornos somatoformes Outros transtornos mentais Uso, abuso e dependência de cocaína/crack Síndrome Pré-Menstrual (Consequências para a mulher no mundo contemporâneo) Cardiopatia congênita SARA Displasia broncopulmonar Obstrução vias aéreas superiores Alergia mediada IgE e não IgE Imunodeficiência Urticária Eritema multiforme

Adulto e Criança

Adulto

Saúde Mental Gênero

Criança

Criança continua

259

continuação

21

22

Vômito

Corrimento

Síndrome emética DHE

DST

23

Barriga Grande

24

Está demorando para andar Atraso no Está indo mal na escola desenvolvimento Ele é especial

25

Ficou amarelo

Icterícia

26

Dor no pé da barriga Criança com múltiplas lesões “Poliqueixa”inespecífica

Dor pélvica

Não estou conseguindo ter relações sexuais “Tô larga”

Dispareunia Disfunção erétil

27

Ascite

“Sai urina quando eu tusso” Incontinência urinária

28

Perna inchada Ferida que não fecha Dói a perna quando eu ando

Edema de membro inferior Claudicação intermitente

Neurológico – tumor, pseudotumor Doença bileopancreática Renais – GNDA, uropatias obstrutivas Toxi-infecção alimentar Gastroenterite aguda Hepatite Pancreatite Intoxicação: medicamentosa, produtos químicos e metais pesados Uso de quimioterápicos Secreção com microbiota normal Candidíase, vaginose bateriana e trichomoníase Úlceras genitais (sífilis, herpes simples, cancro mole, linfogranuloma venéreo e granuloma inguinal) Câncer de vulva Esquistossomose Tuberculose Neoplasias peritoneais Câncer de ovário Hepatopatia crônica ICC Não orgânico/psicossocial Hipotireoidismo Erros inatos do metabolismo Alergia do trato gastrointestinal Doença celíaca Fibrose cística Síndromes genéticas Cardiopatias congênitas ITU de repetição na infância Insuficiência renal crônica Iceterícia neonatal Hepatites virais Outras hepatites Obstrução das vias biliares Neoplasia hepática e das vias biliares Anemias hemolíticas Dor pélvica idiopática/funcional ITU baixa Dismenorreia/Endometriose Doença inflamatória pélvica Violência doméstica Disfunção sexual feminina Distopias genitais Disfunção erétil Outros transtornos sexuais Violência contra a mulher Incontinência urinária de esforço e de urgência. ICC TVP – coagulação e anticoagulação Varizes essenciais e insuficiência venosa crônica Celulite e erisipela Doença arterial periférica

Adulto e Criança

Gênero

Criança Gênero

Criança

Adulto e Criança

Adulto e Criança

Gênero

Gênero Adulto e Criança continua

260

continuação

29

Tosse

Tosse

Nariz está sempre escorrendo Alergia de vias aéreas Está sempre com dor de superiores garganta Estou sempre ficando rouco 30

31

Íngua

Linfoadenopatia

Tristeza

Transtornos afetivos

32

Prisão de ventre

33

Estou sendo perseguido

34

Constipação Obstrução intestinal

Psicose

Febre e dor nas costas Urinando sangue Disúria/Estrangúria/ Dificuldade para urinar (dor, Hematúria ardência)

35

Parou de crescer Não consegue tirar a fralda

Baixa estatura Desnutrição

36

Ela não menstrua Parei de menstruar

Amenorreia

Traqueobronquite Sindr. coqueluchoide Sinusite DRGE Neoplasia de pulmão Pneumonia Broncoaspiração ICC Embolia pulmonar Tuberculose Rinosinusite alérgica Faringite alérgica Laringite alérgica Disfonia associado ao mau uso da voz incluindo ocupacional Linfoadenite aguda Tuberculose ganglionar Linfoma Neoplasia de cabeça e pescoço Paracocidioidomicose Cistos/malformações Histoplasmose Leishmaniose Depressão maior Outros transtornos depressivos Transtorno bipolar Constipação funcional Fecaloma Brida Neoplasia de trato digestivo baixo Volvo e intususcepção de intestino Aganglionose Suboclusão ascaris Bezoares Pseudoobstrução Esquizofrenia Transtorno esquizoafetivo Outros transtornos psicóticos ITU alta – Pielonefrite Urolitíase Tuberculose renal Neoplasia renal e das vias urinárias Infarto renal Glomerulonefrites Marasmo e Kwashiorkor Baixa estatura constitucional/familiar Deficiência GH Raquitismo e osteomalacia outros distúrbios do crescimento ósseo Amenorreia primária (síndromes) Amenorreia secundária Climatério/SOP/Sheehan Andropausa

Adulto e Criança

Gênero

Adulto e Criança

Saúde mental

Adulto e Criança

Saúde mental

Adulto e Criança

Criança

Gênero continua

261

continuação 37

Boca ficou torta Lado parou de mexer Ficou se debatendo

Paresia

Convulsão

38 Dor de cabeça

Cefaleia

39

Queimação no estômago/ azia Está golfando muito (lactente)

40

Dor na junta

Artralgia Monoartrite Poliartrite

Está tudo rodando Caiu sozinho

Vertigem

Zumbido Alteração do teste audiométrico

Hipoacusia

Evacuando sangue

HDB

Pirose e Epigastralgia

41

42

Olho parou de enxergar Exame de vista alterado

Déficit visual

43

Estou vendo dobrado

Neuro-oftalmologia

AVC Doença desmielinizante Convulsões febris Epilepsia Hipoglicemia Hemorragia subaracnoidea Meningoencefalite aguda e crônica Cefaleia tensional Migrânia Dor orofacial e sinusopatias DRGE Doenças pépticas Atresia/anel/prega/estreitamento Estenose hipertrófica piloro Acalasia e outras dismotilidades esofageanas Transtornos alérgicos esofagogástricos incluindo alergia a leite de vaca Osteoartrose Artropatias por depósito de cristais Artrite séptica Febre reumática Lupus Eritematoso Sistêmico Artrite reumatoide Artrite reumatoide juvenil Espondiloartropatias soronegativas Vertigem paroxística benigna Labirintopatias Doença de Meniéré AVC Presbiacusia e otoesclerose Perda auditiva induzida pelo ruído Outros transtornos associados a déficit auditivo Neoplasia de trato digestivo baixo Diverticulose e diverticulite Doença inflamatória intestinal Colite alérgica Divertículo Meckel Varizes hemorroidárias Fissura anal Pólipo retal Hemorroida Retinopatia diabética e hipertensiva Uveítes posteriores Retinopatia em portadores do HIV Descolamento de retina Degeneração macular Hemorragia intravítreo Glaucoma Prolactinoma Outros tumores hipofisários Outras doenças hipofisárias Neurooftalmologia incluindo estrabismo

Adulto

Adulto e Criança

Adulto e Criança

Adulto e Criança

Adulto

Adulto

Adulto e Criança

Adulto e Criança

Adulto e Criança continua

262

continuação

44

45

Dor nas costas

Vômito com sangue

Dorsalgia Lombalgia

HDA

46

Cólica (em gestante)

Parto

47

Febre recorrente (sem outros sintomas)

Febre de origem obscura

48

Barriga grande 2

Sólido

O (membro) parou de mexer dor no (braço ou perna)

Dor em membro superior e ou inferior

49 Ele ronca muito Não consigo dormir direito

50

51

52

Falta de ar 2

Transtornos do Sono

Insuficiência respiratória aguda

(Cenário) Fila do transplante ligou

Dor na perna

Dor no quadril

Dorsalgia aguda e crônica de origem osteomuscular Lombalgia aguda e crônica de origem osteomuscular Discopatia intervertebral Urolitíase Infarto renal Gastropatia por anti-inflamatórios Doença péptica Síndrome de Mallory-Weiss Neoplasia de trato digestivo superior Varizes de esôfago Parto prematuro Amniorrexe Trabalho de parto/Partograma Puerpério Puerpério Patológico (infectado – doença tromboembólica) Aids (transmissão vertical) Etiologias infecciosas (incluindo endocardite e abscesso intra-abdominal) Doenças autoimunes e autoinflamatórias Neoplasia“oculta”Sd. mielodisplásicas Leucemia Esplenomegalia (leishmaniose, policitemia vera, leucemia mieloide crônica, dç. Gaucher) Hepatomegalia Obesidade Tumores Neuropatia periférica Plexopatias Radiculopatia (mono e poli) Dor neuropática e dor complexa regional Síndrome da fadiga crônica Lesão por esforço repetitivo Doenças desmielinizantes Insônia Hipersonias Parasonias Transtorno obstrutivo do sono Outros transtornos do sono Embolia amniótica SARA Acidoses Afogamento

Adulto

Adulto e Criança

Gênero

Adulto e Criança

Adulto e Criança

Adulto e Criança

Adulto

Adulto e Criança

Transplante hepático Imunossupressão

Adulto e Criança

Artrite séptica Deslizamento epífise capital fêmur Legg-Calvé-Perthes Displasia do desenvolvimento do quadril Osteomielite Fraturas Neoplasias

Adulto e Criança

continua

263

continuação

Dor no joelho

53

(Cenário) Grande desastre chuvas com enchentes e desabamentos

Atendimento a múltiplas vitimas

54

Perdendo peso

Sd. Consumptiva

55

56

57

Vou operar

Pré-operatório

Parece que tem areia no olho O olho está ardendo após cair (alguma coisa)

Síndrome do olho vermelho Trauma ocular

Mergulhador com dispneia súbita Ferida que não fecha

58

Revisão

264

Medicina hiperbárica

Doença de Osgood-Schlatter Patologias do menisco Lesão ligamentar Artrite séptica Osteocondrite dissecante Medicina emergência X medicina de desastres Triagem, Tratamento, Transporte Comando, comunicação, controle Teatro de operações START SIDA Neoplasia Tuberculose Infecção crônica Risco cirúrgico Profilaxia de infecção pós-operatória Profilaxia de TVP Termo de consentimento livre e esclarecido Preparo de cólon Conjuntivite Tracoma Glaucoma Uveíte anterior Trauma ocular Doenças descompressivas Infecções de tecidos moles por bactérias necrotizantes, mistas ou anaeróbias Queimaduras térmicas, químicas ou elétricas Osteomielites refratárias Pneumoencéfalo Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos ou ofídios) Processos inflamatórios crônicos com fístulas

Adulto e Criança

Adulto e Criança

Adulto e Criança

Adulto e Criança

Adulto e Criança

Adulto

Anexo J Infraestrutura: áreas físicas

Infraestrutura

Salas e Labs

Convivência

Total

Descrição Diretoria Coordenações Secretaria / Biblioteca Arquivo / Depósito Sala de reunião Sala de professores Copa, Banheiros Subtotal Acesso e circulação Total Infraestrutura Descrição Anfiteatro Sala de Aula normal Sala de Aula pequena Laboratório de Informática Laboratório Morfofisiológico Lab. Técnicas Cirúrgicas Laboratório de Telemedicina Lab. Habilidades Lab. Simulação Banheiros Subtotal Acesso e Circulação Total Salas e Laboratórios Descrição Sala de Estudos Vestiário/Guarda de Material Diretório Acadêmico Cantina Sala de Limpeza e Manutenção Lixeira Banheiros Subtotal Acesso e Circulação Total Área Convivência Descrição Infraestrutura Salas e Laboratórios Convivência Total Geral

Quant.

Unit. m2 1 4 1 1 2 1 1

Total m2 25 10 100 6 10 40 25

25 40 100 6 20 40 25 256 30% 333

reunião com 4 pessoas 12 professores

aproximadamente

1 6 12 1

250 80 15 80

Observação 200 200 alunos 480 60 alunos 180 10 alunos 80

1

120

120

1

200

200

1

80

80

12 1 6

20 25 10

240 25 60 1.665 30% 2.165

Quant.

Total m2

Observação reunião/estar/w.c.

Unit. m2

Quant.

Total m2

Unit. m2

pacientes alunos/atores paciente manequim salas/labs/anfiteatro aproximadamente Observação

1

80

80

2

20

40

1 1

20 20

20 20

1

6

6

1 2

6 10

6 lixo especial – animal vivo 20 192 30% aproximadamente 250 Total m2 333 2.165 250 2.748

265

Anexo K Construção do projeto: ferramentas de auxílio

O ensino a distância tem sido discutido, porém pouco se fala da construção coletiva de projetos a distância. Para escrever o PPP de um curso de graduação em Medicina, reunimos um grupo multidisciplinar, com experiências de trabalho em diversas Universidades. Nos deparamos, no entanto, com o desafio de trabalhar conjuntamente em uma equipe composta por pessoas que residiam em diferentes estados e países.

Para lidar com tal questão, além da realização de reuniões presenciais, precisamos buscar e utilizar determinadas estratégias, que se mostraram de grande utilidade: ferramenta de trabalho na nuvem, website, e skype, este último com conversas múltiplas e simultâneas que ficaram registradas e serviram como grupos focais. A necessidade de compartilhamento de arquivos nos levou ao Google Docs®. Tratase de um programa com documentos de carta, planilhas, formulários para pesquisa e gerenciamento de projetos, disponíveis gratuitamente na internet, de fácil uso e acesso. O documento pode ser compartilhado por inúmeros usuários, que podem alterar e ver as alterações dos outros usuários da equipe de forma imediata e simultânea, em documento único. Todas as alterações ficam registradas no histórico com nome e data de quem as realizou. Ainda há uma janela de “diálogo”, através da qual os membros da equipe que estão utilizando o programa naquele momento podem se comunicar em tempo real. Essa ferramenta foi especialmente útil na elaboração coletiva da estrutrura curricular do aprendizado das competências médicas, de forma integrada e orientada por queixas clínicas, entre o 5.º e o 8.º período do curso. Para tanto, foi criado um grande 266

quadro onde cada coluna representa uma semana de aula. Nas colunas inserimos a queixa clínica que será o tema principal daquela semana e os diversos profissionais preencheram nas linhas os temas referentes àquela queixa dentro de sete grandes áreas de atuação médica (clínica, pediatria, cirurgia, ginecologia e obstetrícia, saúde mental, saúde da família). Como exemplo citamos a semana cujo tema principal será “tosse”, durante a qual a clínica médica irá trabalhar em maior detalhe um caso clínico de sinusite, a pediatria, um caso de refluxo, e a saúde mental, a tosse psicogênica. Essa construção tornou-se viável com o uso da planilha on-line do Google Docs®, que permitiu que diversos profissionais pudessem, dentro de seus horários disponíveis e sem precisar se locomover, interagir dentro dessa proposta única. Outra estratégia foi a realização de um site (www.medpuc.com.br) onde eram continuamente postadas, por todo o grupo, referências bibliográficas, vídeos explicativos para que os novos participantes pudessem se interar, além de fóruns e notícias. Nesse local os colaboradores preenchiam um questionário com opiniões sobre ensino e inseriam o link de seu Currículo Lattes. Assim, foi possível conhecer o perfil dos profissionais que desejavam participar da construção, identificando as áreas de atuação de maior potencialidade. Conclusão: divulgar ferramentas simples de construção coletiva a distância pode auxiliar e estimular o desenvolvimento de novos projetos, com profissionais de múltiplas áreas e de diversas instituições. 

267

Anexo L Questionário para auxiliar a construção de ementas de forma integrada Metodologia Pedagógica e Currículo (integrações) 1. Na sua área, quais são os temas mais prevalentes na prática médica? A ____________________________________________________________ B ____________________________________________________________ C ____________________________________________________________ 2. Alguns temas de saúde poderiam ser ensinados de forma integrada entre especialidades médicas. Por exemplo: infecção urinária é um tema que poderia ser abordado conjuntamente pela ginecologia, nefrologia, infectologia e urologia. Na sua área, quais temas poderiam ser integrados? Quais especialidades se complementam para cada tema? TEMA

ESPECIALIDADES COMPLEMENTARES

3. Alguns temas de saúde também poderiam ser ensinados de forma integrada com outras áreas do saber que não da medicina. Exemplo: violência com menores é um tema que poderia ser abordado pelo médico junto com profissionais do Direito, da Psicologia e também do Serviço Social. Na sua área, quais integrações temáticas com outras áreas do saber não médicas seriam úteis? TEMA

OUTRAS ÁREAS

4. Para os temas mencionados nas questões 3 e 4, quais metodologias de ensino são mais adequadas para garantir a melhor aprendizagem atualmente? Na tabela a seguir, atribua uma nota para cada tipo de metodologia, de acordo com o grau de importância em cada tema. (10 é a mais alta e 1 é a mais baixa) Obs. 1: preencha somente aqueles que você achar pertinentes; Obs. 2: você pode atribuir a mesma nota para mais de uma metodologia, se for o caso: A. aprendizado baseado em problemas (PBL) B. aula expositiva C. discussão de artigos, capítulos de livros, ou outros materiais bibliográficos D. trabalho em pequeno grupo E. pesquisa individual sobre o tema, com apoio de recursos bibliográficos sugeridos F. simulação com atores G. simulação com software H. seminário I. discussão de vídeo J. outras metodologias: ____________________________________________________________ TEMA a. b. c. d. e. f.

268

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

5. Em relação ao mesmo conjunto temático acima, quais as metodologias de avaliação dos alunos você considera que devem ser utilizadas? Novamente atribua as notas na ordem de importância para cada tipo de metodologia, de acordo com o grau de importância em cada tema. (10 é a mais alta e 1 é a mais baixa) Obs. 1: preencha somente aqueles que você achar pertinentes; Obs. 2: você pode atribuir a mesma nota para mais de uma metodologia, se for o caso: A. prova teórica de questões discursivas B. prova teórica de questões de múltipla escolha C. apresentação de seminário D. apresentação de trabalho escrito E. conceito por atividade realizada F. conceito por habilidade demonstrada G. conceito por atitude demonstrada H. autoavaliação I. demonstração prática J. outra metodologia ____________________________________________________________ TEMA a. b. c. d. e. f.

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

6. Quais fórmulas ou conceitos matemáticos da sua especialidade o aluno de medicina precisa aprender? Exemplo: na nefrologia, filtração glomerular (fórmula de depuração, ou“clearance”, de creatinina). 1 ____________________________________________________________ 2 ____________________________________________________________ 3 ____________________________________________________________ 7. Além de Educação Física, obrigatoriamente, na PUC-Rio todos os alunos recebem aulas de religião católica e língua portuguesa. Quais outras matérias, fora do currículo convencional, você entende que seriam úteis para um médico aprender? E com quais disciplinas do currículo convencional você entende que elas estão relacionadas? Dê notas de 1 (nada) até 10 (muito) para cada sugestão: Disciplina não convencional: Disciplina convencional: Nota: Línguas – Inglês / Espanhol ______________________________ ( ) Administração ______________________________ ( ) Direito Médico ______________________________ ( ) Filosofia ______________________________ ( ) Química ______________________________ ( ) Análise Estatística ______________________________ ( ) Empreendedorismo ______________________________ ( ) Informática ______________________________ ( ) ______________________________ ______________________________ ( ) ______________________________ ______________________________ ( ) 8. Dentro da área de Saúde, também existem ensinos em áreas que são pouco contemplados nas Universidades. Avaliando a oportunidade de se ensinar novos temas, quais outras matérias de saúde, fora do currículo convencional, você entende que seriam úteis para um médico aprender? E com quais disciplinas do currículo convencional você entende que elas estão relacionadas? Dê notas de 1 (nada) até 10 (muito) para cada sugestão: Disciplina pouco contemplada: Disciplina convencional: Nota: Acupuntura ______________________________ ( ) Nutrição ______________________________ ( ) Homeopatia ______________________________ ( )

269

Fisioterapia Procedimentos da Enfermagem Geriatria Oncologia ______________________________ ______________________________

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) )

Eixo Tecnológico 9. Qual(is) software(s) você utiliza habitualmente, associados a medicina (sem incluir os convencionais, de uso genérico, ou seja, Word, Excel, Internet Explorer, Mozilla etc.)? Especifique qual a finalidade, e se utiliza durante o atendimento médico ou fora da consulta: Software: Finalidade: Durante: Fora: ______________________________ ______________________________ ( ) ( ) ______________________________ ______________________________ ( ) ( ) ______________________________ ______________________________ ( ) ( ) ______________________________ ______________________________ ( ) ( ) ______________________________ ______________________________ ( ) ( ) 10. Na internet, quais websites (incluindo periódicos científicos) com conteúdo de Medicina você mais utiliza? Especifique qual(is) a(s) finalidade(s) de cada um, se você paga por algum destes acessos, e qual a sua frequência de acesso? Website: Finalidade(s): Pago: Frequência: ______________________________ ______________________________ ( ) ( ) vezes por semana ______________________________ ______________________________ ( ) ( ) vezes por semana ______________________________ ______________________________ ( ) ( ) vezes por semana ______________________________ ______________________________ ( ) ( ) vezes por semana ______________________________ ______________________________ ( ) ( ) vezes por semana 11. Quais são os exames de maior tecnologia que são utilizados na prática cotidiana da sua especialidade? A ____________________________________________________________ B ____________________________________________________________ C ____________________________________________________________ D ____________________________________________________________ 12. Além de projetor multimídia (datashow) e laptops individuais dos alunos, quais outras tecnologias de informação e comunicação existentes você considera que seriam úteis, interessantes, e/ou inovadoras para o ensino da Medicina? A ____________________________________________________________ B ____________________________________________________________ C ____________________________________________________________ Eixo Humanista 13. Na sua área, quais são os temas que geram o maior impacto na vida dos pacientes? A ____________________________________________________________ B ____________________________________________________________ C ____________________________________________________________ 14. Quais são os problemas éticos mais frequentes no cotidiano da prática médica na sua área? Escreva apenas uma frase para cada tema, a qual sintetize a sua ideia: A ____________________________________________________________ B ____________________________________________________________ C ____________________________________________________________ 15. Quais são os dilemas mais difíceis para um profissional na prática médica da sua área? Escreva apenas uma frase para cada tema, a qual sintetize a sua ideia: A ____________________________________________________________ B ____________________________________________________________ C ____________________________________________________________

270

16. Na sua área, o que gera maior dificuldade na comunicação entre médico e paciente, ou médico e familiares? (sucintamente, mencione o que você acha mais relevante na prática) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Eixo Sistêmico 17. Na prática diária, você utiliza conceitos das disciplinas abaixo para tomada de decisões? Biologia Celular ( ) sempre ( ) às vezes ( ) pouco ( ) nunca Genética ( ) sempre ( ) às vezes ( ) pouco ( ) nunca Imunologia ( ) sempre ( ) às vezes ( ) pouco ( ) nunca Parasitologia ( ) sempre ( ) às vezes ( ) pouco ( ) nunca Patologia ( ) sempre ( ) às vezes ( ) pouco ( ) nunca 18. Cite os três conceitos mais relevantes, das disciplinas básicas acima, que você utiliza: Exemplo: cascata de coagulação. A ____________________________________________________________ B ____________________________________________________________ C ____________________________________________________________ Entendendo que o conceito de biossegurança é o conjunto de ações voltadas para a prevenção e proteção do trabalhador, minimização de riscos biológicos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, visando à saúde do homem, dos animais, à preservação do meio ambiente e à qualidade dos resultados, responda às questões abaixo: 19. Se você aplica conceitos de biossegurança na sua prática diária, cite três exemplos: A ____________________________________________________________ B ____________________________________________________________ C ____________________________________________________________ 20. Quais situações/patologias abordadas na sua especialidade acarretam risco biológico? A ____________________________________________________________ B ____________________________________________________________ C ____________________________________________________________ 21. Quais são as três principais situações clínicas (ou patologias) em relação às quais você orienta seus pacientes sobre medidas preventivas de doenças e/ou suas complicações? E qual a principal orientação para cada um dos exemplos? Situação/Patologia: Orientação: A ______________________________ ____________________________________________________________ B ______________________________ ____________________________________________________________ C ______________________________ ____________________________________________________________ 22. Caso queira acrescentar, quais bons exemplos de Faculdades de Medicina – dentro ou fora do Brasil – você conhece? O que as tornam especiais? A ______________________________ ____________________________________________________________

271

Currículo resumido dos autores Renata Nunes Aranha Médica Ginecologista. Doutora em Epidemiologia, IMS-UERJ. Pós-doutoranda em Educação pela UFF. Coordenadora de Extensão e Coordenadora Adjunta de Graduação da FCM- UERJ. Juliana Arruda de Matos Médica Infectologista. Doutoranda em Infectologia pela UFRJ. Pesquisadora Assistente Visitante - School of Public Health - University of California in Berkeley (2009-10). Helena Carvalho Biomédica. Pós-doutora em Fisiologia pela Virginia Commonwealthy University. Professora da Virginia Tech Carilion School of Medicine.  Jorge Calmon de Almeida Biolchini Médico. Doutor em Ciência da Informação pela UFRJ. Pós-doutor pela COPPE/UFRJ. Professor Titular de Homeopatia na EMPG/CCBM/PUC-Rio. Pesquisador do IBICT. Anna Christina Pinho de Oliveira Médica Pneumologista. Mestre em Clínica Médica pela UFRJ. Especialista em Educação Médica pela Faculdade de Medicina de Petrópolis. Jorge Ernesto Sérgio Zepeda Médico de Família e Comunidade. Mestrando em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz. Gerente de Atenção Primária da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis.  Diogo Antonio Valente Ferreira Representante do corpo discente. Coordenador Geral do Diretório das Ligas Acadêmicas da FCM/UERJ. Marcus Pinho de Oliveira Arquiteto. Empresário. MBA em Gestão. Hilton Augusto Koch Decano do CCBM da PUC-Rio. Professor Titular de Radiologia da PUC-Rio e da UFRJ. Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Geral da Santa Casa Rio.

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Copyright © 2011 Koan Editor Renata Aranha Editores Associados Davi Kaptzki Helena Carvalho Juliana Arruda de Matos Marcos Pinho Projeto Gráfico Mary Paz Guillén Revisão Patrícia Sotello Editoração Eletrônica Obliq Press Dados lnternacionais de Catalogação na Publicação (CIP) P9659p Proposta para uma graduação médica contemporânea : modelo MedPUC / Renata Nunes Aranha ... et al. ; ilustradora : Mary Paz Guillén. – Rio de Janeiro : Koan, 2011. 286 p. : il. ; 23 cm. ISBN: 978-85-65270-00-7 1. Capacitação profissional. 2. Diretrizes. 3. Currículo. 4. Escolas médicas. 5. Educação médica. 6. Saúde pública. 7. Política de saúde. I. Aranha, Renata Nunes. II. Guillén, Mary Paz. Ill. Título. Direitos reservados a Koan Consultoria Ltda. www.koanconsultoria.com Foi feito o depósito legal Ilustração da capa: A estrutura em concreto e ferro, em referência aos pilotis da PUC-Rio, representa uma ponte simbolizando a solidez do projeto e sua abertura ao encontro. O reflexo "orgânico" dessa imagem, em forma de árvore, simboliza cada aluno que nessa instituição cresce, se desenvolve e dá frutos. As ramificações e a cor vermelha também representam o corpo humano (pulmões, microcirculação, sinapses), nos remetendo a tudo aquilo que promove as trocas, a circulação de ideias, o conhecimento, a vida.

Este livro foi composto em Myriad Pro 10/7.6 e impresso com miolo sobre papel offset 90g e capa sobre papel cartão 250g, em novembro de 2011.

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